Surveillance de l'hémostase au cours de la transplantation hépatique : apport du thromboélastogramme

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 12:544-551, 1993

ARTICLE ORIGINAL

Surveillance de I'h6mostase au cours de la transplantation h6patique : apport du thromboelastogramme Monitoring of coagulation during liver transplantation" interest of thromboelastography N. GENGENWIN *, A. STEIB *, G. FREYS *, S. LI~VY **, P. WOLF ***, J.C. OI-I-ENI * • Service d'Anesth6sie-R~animation Chirurgicale, ** Laboratoire de S6roh6matologie, *** Service de Transplantation Multivisc6rale, H5pital de Hautepierre, 67200 Strasbourg

RI~SUMI~: La rEalisation de bilans de coagulation r6p6t6s est imp6rative au cours de la transplantation h6patique (TH), afin d'6valuer et de traiter les d6sordres de l'h6mostase. Celle-ci peut 6tre explor6e h l'aide de tests classiques et/ou scion des donn6es plus anciennes mais actualis6es grace au thrombo61astogramme (TEG). Le but de cette 6tude 6tait d'6valuer l'apport du TEG compar6 aux donn6es conventionnelles des tests d'h6mostase chez 89 patients b6n6ficiant d'une TH. Les protocoles anesth6sique et transfusionnel 6taient st6r6otyp6s. Une dose de 5 000 KIU • kg i d'aprotinine a 6t6 inject6e syst6matiquement avant le d6clampage. Les bilans d'h6mostase ont 6t6 r6alis6s au d6but et ~ la fin des phases pr6anh6patique et anh6patique et 5, 30, 60 et 120 rain apr6s le d6clampage. Les r6sultats ont r6v616 une hypocoagulabilit6 apr6s le d6clampage, objectiv6e par un allongement du TCA, du TTD, une augmentation de r + k et une diminution de ct et Am pour le TEG. Am 6tait corr616 aux plaquettes et au fibrinog~ne et l'angle ct au fibrinog6ne ~ tousles temps. Le temps de lyse des euglobulines (TLE) a diminu6 de faqon signifieative h partir du clampage, parall61ement h l'augmentation des PDF, 6voquant une fibrinolyse. Cependant, un aspect typique en fuseau du TEG n'a 6t6 trouv6 que chez 12 patients au moment de la survenue d'un saignement diffus perop6ratoire. Pour trois autres patients, un trac6 d'hyperactivit6 fibrinolytique n'a pas eu de traduction clinique. L'injection d'aprotinine (200 000 600 000 KIU) a permis de normaliser le trac6 et de stopper l'h6morragie dans tous les cas. Ces r6sultats montrent que le TEG offre peu d'int6r6t pour 6valuer les 6tats d'hypoeoagulabilit6 avec d6ficits factoriels, qui requi6rent une analyse discriminatrice par tests classiques. En revanche, le TEG est un 616ment compl6mentaire indispensable de monitorage de la fibrinolyse. Evaluant la balance entre activateurs et inhibiteurs, contrairement au TLE, il affirme le diagnostic et permet d'appr6cier l'efficacit6 du traitement. Sa valeur pr6dictive reste al6atoire, du fait de son caract~re ponctuel et discontinu. Mots-cl6s : C O M P L I C A T I O N S : fibrinolyse, hdmorragie ; T R A N S P L A N T A T I O N nine, fibrinolyse, h~mostase, thrombo~lastogramme.

INTRODUCTION

La t r a n s p l a n t a t i o n h 6 p a t i q u e est d e v e n u e le trait e m e n t officiellement r e c o n n u de n o m b r e u s e s h 6 p a t o p a t h i e s autrefois fatales. Ces d e r n i 6 r e s a n n 6 e s , le p r o n o s t i c vital s'est c o n s i d d r a b l e m e n t am61ior6 grace aux progr6s de la r 6 a n i m a t i o n p e r o p d r a t o i r e . Celle-ci vise n o n s e u l e m e n t h corriger les p e r t u r b a t i o n s m 6 t a b o l i q u e s r 6 s u l t a n t de l'agression chirurgicale mais 6 g a l e m e n t ~ r e c o n n a i tre et maitriser les t r o u b l e s de l ' h d m o s t a s e qui

Re~u le 12 janvier 1993, accept~ apr~s r6vision le 30 juillet 1993.

: foie ; S A N G : aproti-

p e u v e n t r6sulter de plusieurs facteurs c o n n u s : pr6existence de t r o u b l e s de l ' h 6 m o s t a s e , effet de la d i l u t i o n d u e ~ des t r a n s f u s i o n s a b o n d a n t e s et de la remise e n circulation d u greffon [14], d6velopp e m e n t d ' u n e fibrinolyse n o t a m m e n t p e n d a n t la phase d ' a n h 6 p a t i e et lors de la r e v a s c u l a r i s a t i o n du greffon [1, 4, 8, 20]. Ces d6sordres s o u v e n t m a j e u r s r e n d e n t n6cessaire la r6alisation de bilans r6p6t6s, p o u r p e r m e t tre l ' i d e n t i f i c a t i o n du t r o u b l e de l ' h 6 m o s t a s e incrimin6 et son t r a i t e m e n t rapide. L ' h 6 m o s t a s e p e u t

Tires ~ part : A. Stelb.

TEG ET TRANSPLANTATIONHEPATIQUE

6tre explor6e, d'une part h l'aide d'examens <> qui n6cessitent la proximit6 d'un laboratoire d'h6mostase, et d'autre part h l'aide du thrombo61astogramme (TEG), qui peut 6tre r6alis6 en salle d'op6ration. Le T E G , tomb6 en d6su6tude en France depuis une dizaine d'ann6es, connait un regain d'int6r6t aux USA et en Angleterre dans l'6tude de l'6volution de l'h6mostase au cours de la chirurgie cardiovasculaire et de la chirurgie h6patique. MALLETr et Cox [16], dans une revue r6cente de la litt6rature, rapportent le b6n6fice apport6 par la r6alisation de T E G pour 6valuer les 6tats de fibrinolyse ou d'hypercoagulabilit6 perop6ratoires. Sa facilit6 d'emploi est un des arguments d6velopp6s par SAMAMA [23] pour tenter de r6habiliter le T E G en France. Mais peu d'6tudes objectives sont actuellement disponibles en Europe. L'objectif de ce travail a 6t6 d'6valuer l'int6r6t du TEG compar6 aux donn6es de l'exploration conventionnelle de l'h6mostase au cours de la transplantation h6patique.

PATIENTS ET MI~THODES

I1 s'agit d'une 6tude r6trospective incluant 86 adultes et traitant de 89 greffes h6patiques (dont trois retransplantations). Le conditionnement et le monitorage de t o u s l e s malades ont comport6 une surveillance 61ectrocardioscopique, la mise en place de voies veineuses de gros calibre, d'un cath6ter dans l'artbre radiale, d'un cath6ter de Swan-Ganz et la mesure de la temp6rature 0esophagienne. Une d6rivation veinoveineuse porto-f6moro-axillaire a 6t6 utilis6e de faqon syst6matique pendant la phase d'anh6patie pour limiter les modifications h6modynamiques imputables au clampage. Cette d6rivation veinoveineuse fonctionnait sans h6parinisation. Le protocole anesth6sique a comport6 dans tous les cas l'administration de thiopental, fentanyl, pancuronium et isoflurane. Les examens sanguins ont 6t6 r6alis6s de mani6re r6p6t6e ; ils comprenaient un ionogramme, une mesure des gaz du sang art6riel, une num6ration globulaire et un bilan de coagulation associant : 1) les paramdtres classiques : num6ration plaquettaire, temps de c6phaline activ6 (TCA), taux de prothrombine (PT), temps de thrombine dilu6e (TTD), dosage du fibrinog6ne (F), temps de lyse des euglobulines (TLE), dosage des produits de d6gradation de la fibrine et du fibrinogbne ( P D F ) ; 2 ) l e TEG (fig. 1), r6alis6 avec du sang pr61ev6 sans anticoagulant (selon la m6thode pr6conis6e par KANG) [11, 13]. Les param6tres suivants ont 6t6 6valu6s : - - la constante r : elle mesure le temps s6parant l'origine du trac6 de l'instant off les deux branches courbes ont un 6cartement' d'un millim6tre. La

545 /

Fig. 1. -- Aspect classique d'une courbe de thrombo61astogramme avec ses diff6rents param6tres. constante r repr6sente le temps n6cessaire h la thromboplastinoformation, ~ la thrombinoformation et au d6but de la fibrinoformation (valeur normale = 6 ?a 8 min) [11] ; --la constante r + k : elle mesure le temps depuis l'origine jusqu'fi l'instant o/1 les deux branches courbes ont un 6cartement 6gal ?a 20 m m ; r + k repr6sente le temps n6cessaire l'61aboration d'une quantit6 d6finie de fibrine (valeur normale = 10 ~ 12 min) [11]; --l'angle a : c'est l'angle que forme la tangente de la branche courbe avec la ligne horizontale. C'est le reflet de la vitesse de formation du caillot sanguin (valeur normale > 50 °) [11] ; -la constante Am (amplitude maximale) : elle repr6sente l'6cartement maximal des deux branches du diapason. Elle mesure l'intensit6 maximale des propri6t6s dynamiques globales du caillot (valeur normale = 50 ~ 70 mm) [11] ; - - la constante A60 : elle correspond h i'6cartement des branches, 60 min apr6s l'amplitude maximale ; - - (A60/Am) x 100 ; ce rapport traduit l'intensit6 de la r6traction du caillot, 60 min apr6s l'6cartement [12, 18] ; normalement (A60/Am) x 100 > 80 %. Un rapprochement rapide des deux branches (graphique en fuseau) traduit une activit6 fibrinolytique [16, 25]. La valeur seuil est de 80 %. Les bilans ont 6t6 effectuds au laboratoire d'h6mostase situ6 ~ proximit6 du bloc op6ratoire. Les examens ont 6t6 effectu6s ?a des temps bien d6finis : --TO: faisant suite ~ l'induction de l'anesthdsie; il refl6te la coagulation pr6op6ratoire du malade et d6pend de l'6tat du foie de celui-ci ; - - T1 : ~ la fin de la dissection h6patique ; - - T 2 : 3 0 min apr6s le clampage de la veine cave et du p6dicule h6patique, c'est-h-dire apr6s le d6but de la phase d'anh6patie ; --T3: au d6but de l'anastomose de la veine porte, c'est-~-dire en fin de phase anh6patique ; -T4 : 5 min apr6s le d6clampage ; -T5 : 30 min apr6s le d6clampage ; - - T6 : 60 min apr6s le d6clampage ; -T7 : 120 min apr~s le d6clampage. L'h6matocrite a 6t6 maintenu constant ~ 30 % grglce h la transfusion de concentr6s 6rythrocy-

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N. GENGENWlN ET COLL.

taires. Pour 6viter une baisse des facteurs de coagulation par h6modilution, la transfusion de globules rouges a 6t6 accompagn6e de la perfusion de plasma frais d6congel6 (PFC) (ratio 1 : 2). Une perfusion continue de chlorure de calcium a d6but6 au plus tard lors du d6but de la phase anh6patique, son d6bit d6pendant des valeurs mesur6es du calcium ionis6 (celles-ci sont maintenues entre 0,8 et 1,2 mmol • 1-1). Face aux perturbations de l'h6mostase, les mesures suivantes ont 6t6 a d o p t 6 e s : les malades sont compens6s en PFC, si le taux de prothrombine est -< 55 %, en plaquettes s'il existe une thrombop6nie -< 100000 • ixl-~ et en fibrinog~ne pour des valeurs -< 1 g • 1-~. Une injection syst6matique d'aprotinine (par voie intraveineuse) a 6t6 r6alis6e 5 min avant le d6clampage chez t o u s l e s malades, raison de 5 000 K I U . kg -1 (Unit6s Inhibitrices de Kallicr6ine). La survenue ~ n'importe quel autre moment de l'intervention d'un saignement diffus (d6fini comme l'apparition d'un suintement h6morragique touchant la zone op6ratoire, la paroi abdominale et les points de ponction en l'absence de probl~me chirurgical) faisant 6voquer une fibrinolyse, a 6t6 trait6e par l'injection suppl6mentaire d'aprotinine (bolus de 200 000 h 300 000 KIU) jusqu'~t l'arr6t de ce saignement clinique. Pour toutes les variables, les moyennes et les 6cart types ont 6t6 calcul6s aux diff6rents temps op6ratoires. Les corr61ations suivantes ont 6t6 6tudi6es : r - plaquettes, r - TCA, r + k - plaquettes, r + k - T C A , A m - plaquettes, A m - h6moglobine, A m - T L E , A m - fibrinog6ne, a - fibrinog6ne, - plaquettes, (A60/Am) × 100 - T L E , (A60/ Am) × 100 - PDF. L'6tude des corr61ations entre les valeurs du T E G et les tests classiques d'h6mostase a 6t6 faite par un test de r6gression lin6aire chaque temps op6ratoire. Les valeurs sont exprim6es en valeurs moyennes + SD. Une valeur de p < 0,05 a 6t6 consid6r6e comme significative.

R~:SULTATS Les indications de la transplantation 6taient une cirrhose h6patique (65 % des patients), une h6patite fulminante (19 % des patients), un cancer du foie sur foie sain (16 % des patients). Les donn6es biom6triques et la consommation de d6riv6s sanguins sont r6pertori6es darts le tableau I. Tableau I. - - Donn~es rnoyennes + SD.

cliniques

Age (ans) Dur6e de l'op6ration (rain) Concentr6s 6rythrocytaires (unit6s) Plasma frais congel6 (unit6s) Plaquettes (unit6s) Aprotinine - - d o s e inject6e avant le d6clampage (KIU) - - dose totale Apport fibrinog~ne (g)

expnm~es

47,3 551 12,7 20,5 19 311 110

en

+ + + + __+ +

valeurs

9,6 131 8 10,6 10,3 83 670

524 690 + 270 430 2,4 + 2,4

Evolution des param~tres classiques du bilan de coagulation (tableau II) La num6ration des plaquettes a chut6 de mani~re significative h T4 pour rester abaiss6e jusqu'~ la fin de l'intervention. Le temps de c6phaline activ6 (TCA) a augment6 significativement apr6s la revascularisation du greffon. Sa valeur moyenne a doubl6 de T3 h T4 ; elle 6tait maximale ~ T5 puis a diminu6. En fin d'op6ration, le T C A est rest6 sup6rieur h sa valeur initiale. L'6volution du temps de thrombine dilu6e (TTD) a 6t6 identique h celle du TCA. Les variations du taux de prothrombine (PT) ont 6t6 moins spectaculaires, montrant une baisse mod6r6e mais signifi-

Tableau II. - - Evolution des param6tres classiques du bilan de coagulahon (~ _+ SD).

Caz+ (mm01 1-1) Hb (g/100ml) Pla (616mentspar mm3) TCA(malade/t6moln) TYD(malade/t6m0in) PT(%) Fib(g.l-') TEE(mm) PDF(mg 1 ~)

TO

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

1,07 (0,2) 9,8 (1,6) 143 560 ( 95 160) 1,4 (0,5) 1,3 (0,3) 56 ( 20 ) 2,2 (1,1) 125 ( 5 4 ) 85 (147)

0,90* (0,14) 10,8 (1,4) 154 380 ( 85 980) 1,3 (0,3) 1,3 (0,3) 61 ( 15 ) 2,1 (0,8) 100' ( 6 1 ) 77 (112)

0,85* (0,2) 10,4 (1,4) 136 430 ( 67 430) 1,4 (0,3) 1,3 (0,3) 58 ( 14 ) 1,9' (0,7) 72* ( 5 9 ) 98 (155)

0,91' (0,2) 10,7 (1,3) 136 850 ( 64 910) 1,4 (0,3) 1,2 (0,1) 60 ( 13 ) 1,9' (0,6) 48* ( 4 6 ) 135 (208)

1,02' (0,18) 10,5 (1,1) 115 060* ( 51 370) 2,9* (1,0) 2,3* (0,8) 5t* ( 13 ) 1,7' (0,5) 51' ( 5 2 ) 166' (221)

1,10' (0,16) 10,0 (1,2) 107 970 ( 40 540) 3,2* (1,0) 2,3* (0,8) 41' ( 11 ) 1,6' (0,5) 69* ( 5 7 ) 273* (268)

1.13' (0,15) 10,0 (1,2) 120 510' ( 50 060) 2,6* (0,8) 1,9' (0,6) 42* ( 12 ) 1,6' (0,5) 107' ( 6 7 ) 251' (238)

1,11' (0,14) 10,2 (1,3) 116 900* ( 39 430) 2,1' (0,6) 1,6' (0,4) 45* ( 10 ) 1,8~ (0,5) 159' ( 4 6 ) 284* (271)

Ca2+ : calcium ionis6 ; Hb : h6moglobine ; Pla : plaquettes ; TCA : temps de c6phaline activ6 ; TFD : temps de thrombme dilu6e , PT. taux de prothrombine ; Fib fibrinog6ne , TLE. temps de lyse des euglobulines , PDF : produits de d6gradatlon de la fibrme * Valeur significatwement diff6rente de TO.

TEG ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE

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cative a T4. La valeur minimale se situait ~t T5 puis le taux de prothrombine est remont6 mais sans atteindre sa valeur initiale. Le fibrinog~ne a commence h baisser 16gErement h partir de T2 (diffErence significative par rapport tt TO) puis est rest6 significativement diminu6 par rapport h TO jusqu'~ la fin de l'intervention. Le temps de lyse des euglobulines (TLE) a diminu6 significativernent ~ partir de T1, cette diminution continuant jusqu'h T5. I1 est remont6 ta partir de T6. Les produits de degradation de la fibrine (PDF), partir de T3, se sont 61evEs de fa~on significative par rapport h TO; ils sont rest6s augment6s jusqu'~ la fin de l'intervention.

TO

Evolution des paramdtres du TEG (tableau III) La constante r a double de T3 h T4 pour rester 6levEe jusqu'h la fin de l'intervention. L'Evolution de la constante r + k a 6t6 identique h celle de r. L'angle a a diminu6 de faqon brutale et significative de T3 h T4, de mEme que la constante Am. Le rapport A60/Am x 100 a baiss6 de fagon significative h T2 aprEs le clampage (p < 0,05). Corrdlations entre les paramdtres du TEG et de l'h~rnostase Une correlation (p < 0,05) a 6t6 trouvEe ?~ tous les temps opEratoires entre Am et les plaquettes, entre Am et le fibrinog~ne, entre l'angle et et le fibrinog~ne. On a observe une correlation h TO et apr~s le dEclampage entre r et le TCA, de mEme qu'entre r + k et le TCA. Celle-ci est prEsente de TO h T4 entre a et les plaquettes. Toutes les autres correlations sont non significatives.

Fig. 2. - - Evolution peropEratoire du TEG au cours d'une transplantation hEpatique pour orrhose. L'hypocoagulabilitE est discemable au niveau des traces TO et T4 ; le trac6 en fuseau (T2) correspond h une fibrinolyse clinique. L'injection de 200 000 KIU d'aprotinine par voie i.v. a permis d'arrEter le saignement (T3). Les param~tres du TEG correspondant aux diffErents temps et les param~tres classiques du bilan de coagulation concomitants sont rEpertoriEs dans le tableau IV.

Saignement diffus et TEG Douze patients ont dEvelopp6 un saignement diffus au niveau des points de ponction, de la paroi abdominale et dans le champ opEratoire, alors que l'hEmostase chirurgicale 6tait rEalisEe (12/89). La majorit6 de ces patients (11/12) 6tait atteinte de cirrhose hEpatique. Ce saignement est survenu chez cinq malades pendant la phase de dissection, chez quatre autres lots de l'anhEpatie (fig. 2) et dans trois cas apr~s le dEclampage. Les TEG rEalisEs au moment du saignement mon-

traient un aspect en fuseau en faveur d'une fibrinolyse. Le rapport A60/Am x 100 6tait 6gal ~ 0 chez tous ces patients ; le rapprochement des deux branches du diapason s'est fait en 25 ~ 40 min, permettant de poser rapidement le diagnostic d'hyperactivit6 fibrinolytique. Le traitement a consist6 en l'injection intraveineuse de bolus de 200 000 KIU d'aprotinine jusqu'h l'arrEt du saignement. Les doses nEcessaires ont vari6 selon les

Tableau III. - - Evolution des param~tres du TEG (~ _+ SD).

TO r(mm) r + k (min) a(degrEs) Am (mm) A60/Am x 100 (%)

8 14 48 45 88

(3) (8,5) (13) (12) (6 )

T1 7,5 12,5 48 48 86

* Valeur s~gnificativementdiffErente de TO.

(2) (4,5) (12) (11) (17)

T2 6,5* 11,5' 49 47 82'

T3 (2) (4) (13) (11) (25)

7,5 13 48 47 85

(7,5) (9) (12) (10) (23)

T4 16' 30* 25* 34* 93*

10 (13,5) (18) (17) (18)

T5 16' 30* 24* 35* 94

(6) (11,5) (15) (13) (17)

T6 13 215' 32* 41' 95

(6,5) (8,5) (14) (11) (5)

17 11 18 39* 46* 95

(3) (6) (13) (11) (5)

548

N. GENGENWIN ET COLL.

Tableau IV. - - Evolution des param~tres classiques de la coagulation et du thromboelastogramme chez un patient ben6fictant d'une transplantation hepahque pour cirrhose. Le TLE et les PDF n'ont pas varie de fa?on stgnificattve pendant la periode du saignement diffus. Ces donnees correspondent aux aspects des TEG repr6sent6s dans la figure 2. TO Plaquettes (G • 1 1) Prothrombine (%)

76 28

T1 88 49

T2 77 45

T3 71 45

T4 61 50

T5 70 51

T6 201 51

T C A malade/t6moin

1,9

1,5

1,5

1,9

2,5

2,3

T F D malade/t6moin

1,4

1,2

1,4

1,3

1,9

1,7

1,9 1,2

Fib (g • 1-1)

1,45

1,75

1,30

2,50

2,50

2,25

2,30

P D F (mg • 1-1)

24

48

24

24

12

12

12

T L E (min)

80

60

50

60

60

105

110

r + k (rain) (degr6s)

25 24

16,5 34

16 30

18,5 32

27 22

20 34

15,5 52

26

36

25

39

29

37

49

100

94

0

96

98

92

95

A m (ram) A 6 0 / A m x 100 (%)

TCA : temps de c6phahne activ6 ; TTD : temps de thrombme dilu6e ; Fib : fibrinog6ne , PDF : produits de d6gradation de la flbrine ; T L E . temps de lyse des euglobulines.

patients de 200 000 h 600 000 KIU. Les TEG r6alis6s avant le d6but du saignement, de m6me que ceux effectu6s apr6s l'arr6t du saignement, ne montraient pas de signe d'hyperactivit6 fibrinolytique, le rapport A60/Am × 100 6tant sup6rieur 80 %. Enfin, chez trois malades, ta un moment donn6 de l'op6ration, le TEG a montr6 un aspect en fuseau sans saignement concomitant ; leur rapport A 6 0 / A m × 100 6tait compris entre 40 et 55 %. Ces trois patients ont requ une injection intraveineuse <> de 200 000 KIU d'aprotinine. Les TEG des autres malades n'ont jamais montr6 d'aspect en fuseau. DISCUSSION

L'6volution des param~tres du bilan de coagulation classique pendant la transplantation h6patique (TH) est comparable aux r6sultats rapport6s par d'autres auteurs [11, 14]. Apr~s la revascularisation du greffon h6patique, on note une augmentation explosive du TCA et du temps de thrombine dilu6e, pour laquelle on n'a pas encore trouv6 d'explication univoque (lib6ration de substances h6parine-like [2], CIVD [7], fibrinolyse, dilution des facteurs de coagulation [14], troubles m6taboliques [3]). Le fibrinog~ne, les plaquettes et le taux de prothrombine varient peu. Ceci est expliqu6 par la compensation en fibrinog~ne, en plaquettes ou en PFC en cas de diminution de ces param~tres. Les modifications concomitantes du TEG sont comparables ~ celles d6crites par KANG et coll. [11, 12]. Les constantes r, r + k, a et Am deviennent anormales ~ partir du d6clampage, t6moignant d'une hypocoagulabilit6, puis tendent redevenir normales vers la fin de l'op6ration.

La diminution du temps de lyse des euglobulines, l'augmentation des PDF et la diminution du fibrinog~ne (compens6e par Fapport de fibrinog~ne) sont en faveur d'une hyperactivit6 fibrinolytique. Le raccourcissement du temps de lyse des euglobulines pendant la phase d'anh6patie, et tout de suite apr~s la revascularisation du greffon, est rapport6 par tous les auteurs [11, 14, 19], de m6me que l'augmentation progressive des PDF jusqu'~ 30 rain apr~s la revascularisation [8, 11]. De nombreuses 6tudes ont montr6 chez certains patients une augmentation de l'activateur tissulaire du plasminog~ne (tPA) responsable d'une tendance ~ la fibrinolyse au cours de la TH. Cette augmentation est inconstante, son importance et son moment de survenue pendant l'op6ration sont variables [1, 8]. La valeur moyenne de l'activit6 du tPA s'61~ve ~ la fin de la phase de dissection h6patique et devient maximale soit ~ la fin de la phase d'anh6patie, soit imm6diatement apr~s la revascularisation, puis elle s'abaisse [1, 4, 8, 19, 24]. L'activit6 de l'inhibiteur sp6cifique d'action rapide du tPA, le PAI, est basse lorsque le tPA est justement 61ev6, de sorte qu'un d6s6quilibre s'installe en faveur de l'activateur de la fibrinolyse entrainant donc une hyperactivit6 fibrinolytique. Trente minutes apr~s la reperfusion du greffon, l'activit6 du PAi prend le pas sur l'activit6 du tPA, mettant un terme ~ l'hyperactivit6 fibrinolytique [1, 8]. La d6tection de ce d6s6quilibre est importante pour 6viter la constitution d'une fibrinolyse explosive. Or, les param~tres classiques de la coagulation, tels les TLE, PDF et fibrinog~ne, comportent des limites dans le diagnostic biologique de fibrinolyse. Le TLE ne tient compte que des activateurs de la fibrinolyse et ne refl~te donc pas l'6quilibre ou le d6s6quilibre entre activateurs et inhibiteurs de la fibrinolyse [22]. En effet, dans

TEG ET TRANSPLANTATION HI~PATIQUE

cette 6tude, le TLE 6tait nettement raccourci ~ 30 rain) chez 70 % des patients ~ un moment onn6 ; seulement 18 % de ceux-ci ont montr6 un aspect en fuseau sur le TEG. En ce qui concerne les PDF, le traumatisme chirurgical avec ddp6ts de fibrine sur les br6ches vasculaires entra~ne d6j~ par lui-m6me une augmentation des PDF [13]. Enfin, les variations du fibrinog6ne sont 6galement difficiles ~ interpr6ter car une diminution du fibrinog6ne au moment du saignement peut ~tre lide une fibrinolyse ou ?~ une h6modilution [13]. I1 est donc al6atoire de se fonder sur les param6tres classiques de l'h6mostase pour faire le diagnostic de fibrinolyse et pour adapter un traitement antifibrinolytique. Le TEG, au moment des saignements diffus, a montr6 un aspect en fuseau caract6ristique e t a permis de poser le diagnostic de fibrinolyse et d'injecter un antifibrinolytique. En effet, le T E G est un test global in vitro de l'h6mostase ; il permet l'6tude chronom6trique de la coagulation (d61ai d'apparition de la fibrine) et son 6tude dynamique (61asticit6, r6traction du caillot) [5, 21]. Un graphique en fuseau ( A 6 0 / A m ) × 100 < 80 %) traduit une hyperactivit6 fibrinolytique [12, 18]. L'aspect d'un fuseau complet peut se dessiner tr6s rapidement, comme en t6moignent les temps variant entre 25 et 40 min relev6s chez les patients ayant saign6 de fa~on diffuse. La d6termination du rapport ( A 6 0 / A m ) × 100 ne requiert donc pas un d61ai sup6rieur h 60 min pour faire le diagnostic. Le T E G refl6te l'6quilibre entre activateurs et inhibiteurs de la fibrinolyse (tPA et PAi notamment) [13], alors que le T L E ne tient compte, comme cela a 6t6 soulign6 plus haut, que des activateurs. I1 est 6vident que la mani~re la plus sore de d6tecter une fibrinolyse serait de doser l'activit6 du tPA et du PAi mais ces dosages ne sont pas r6alisables en urgence [10]; aussi n'ont-ils pour l'instant qu'un int6r6t scientifique. En attendant de disposer de m6thodes de dosage rapide de l'activit6 du tPA et du PAi, le T E G est l'examen biologique le plus fiable pour d6tecter une fibrinolyse. La surveillance par T E G de l'activit6 fibrinolytique am6ne cependant plusieurs commentaires. La r6alisation d'un T E G en urgence devant un saignement diffus permet un diagnostic rapide dont le d61ai, quoique bref, ne devrait pas retarder l'administration d'un antifibrinolytique. La r6p6tition de cet examen, apr~s l'injection d'un antifibrinolytique, permet de v6rifier l'ad6quation du traitement. Dans ce contexte, le T E G a donc un int6r~t diagnostique et sert de guide ~t la th6rapeutique. Les doses d'aprotinine n6cessaires pour enrayer la fibrinolyse au cours de la TH ont vari6 entre 200 000 et 600 000 KIU. Elles sont bien inf6rieures aux doses pr6conis6es /a titre syst6matique par certains auteurs [6, 9, 15, 17]. La valeur pr6dictive du test reste n6anmoins plus discutable dans cette 6tude ott les bilans ont 6t6 r6alis6s en fonction des

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temps chirurgicaux. La surveillance par T E G pratiqu6s ta intervalles r6guliers pourrait th6oriquement permettre de d6tecter une hyperactivit6 fibrinolytique avant sa traduction clinique et inciter h injecter l'aprotinine /~ ce moment, pour 6viter l'6volution vers une fibrinolyse ~ traduction clinique. Dans cette 6tude incluant 89 transplantations, seuls trois patients ont montr6 une hyperactivit6 fibrinolytique sur le T E G apparaissant avant sa traduction clinique. L'injection de 200 000 KIU d'aprotinine / a c e moment a peut-~tre 6vit6 l'6volution vers une fibrinolyse clinique. Chez les 12 patients qui ont saign6 de faqon diffuse, le TEG pr6c6dant le saignement clinique de 30 ta 60 min ne montrait pas d'aspect en fuseau. Ainsi, un T E G sans hyperactivit6 fibrinolytique ~ un moment donn6 n'exclut pas la survenue d'une fibrinolyse 30 min plus tard. En effet, le T E G refl6te l'6tat de l'h6mostase ~ un moment donn6 mais cet 6tat est susceptible de profondes modifications dans les temps qui suivent. En effet, l'augmentation de l'activateur tissulaire du plasminog6ne (tPA) au cours d'une transplantation h6patique se fait de mani~re inconstante et impr6visible [1, 8]. La r6alisation syst6matique de T E G toutes les 30 min pourrait augmenter les chances de d6tecter une hyperactivit6 fibrinolytique avant sa traduction clinique. Mais ceci requiert l'acc~s h deux thrombo6lastographes h deux pistes. En effet, pour calculer A60/Am x 100, il faut laisser d6filer le T E G pendant 90 rain en g6n6ral. De plus, les hyperactivit6s fibrinolytiques <>, avec un rapport A60/ Am x 100 compris entre 0 et 80 % n6cessitent parfois un d61ai de 60 min pour 6tre diagnostiqu6es, d61ai pendant lequel l'hyperfibrinolyse purement biologique peut avoir 6volu6 vers une fibrinolyse clinique. Ainsi, si la r6alisation de T E G intervalle r6gulier peut th6oriquement permettre de d6tecter une hyperactivit6 fibrinolytique avant sa traduction clinique, l'int6r6t de cette d6tection reste ~ d6montrer. Le dernier aspect qui m6rite d'6tre abord6 est l'int6r6t du TEG dans l'6valuation de l'hypocoagulabilit6 et des facteurs incrimin6s. Trois corr61ations nettes ont 6t6 retenues entre les param~tres du thrombo61astogramme et les tests d'h6mostase habituels pendant la dur6e de l'intervention ; elles regroupent les couples Am et fibrinog~ne, Am et plaquettes, oL et fibrinog6ne. RABY [21] et FOUCrIE et coll. [5], dans des ouvrages datant respectivement de 1965 et de 1972, d6crivent de multiples corr61ations entre le thrombo61astogramme et les tests d'h6mostase. Malheureusement, les auteurs ne citent pas d'6tudes ta l'appui de leurs assertions. ZtJCI~Em~AN et coll. [26], dans une 6tude portant sur 262 patients, ont trouv6 une corr61ation entre k et le fibrinog~ne, entre Am et le fibrinog~ne, entre Am et les plaquettes, et entre ot et l'h6matocrite. KAN6 et coll. [11], dans une 6tude sur les greffes de foie, ont rapport6 une corr61ation entre

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Am et les plaquettes, entre Am et le fibrinog6ne, et entre r et le TCA. Les seules corr61ations qui ont 6t6 trouv6es de mani~re constante par RABY [21], FOUCrIE et coll. [5], ZUCKERMAN et coll. [26], KAN~ et coll. [11] et dans cette 6tude sont les corr61ations entre Am et le fibrinog~ne, et entre Am et les plaquettes. Mais en se fondant uniquement sur le thrombo61astogramme, en cas de diminution de Am, on ne sPit pas s'il convient d'administrer des plaquettes ou plut6t du fibrinog~ne. Ainsi, le thrombo61astogramme permet d'appr6cier la coagulation de mani~re globale mais ne donne aucune indication sur le ou les facteurs d6ficients. Au total, le bilan de coagulation classique est donc indispensable pour rapporter la cause de l'hypocoagulabilit6 h une thrombop6nie ou h un d6ficit factoriel et par voie de cons6quence pour guider le traitement substitutif (transfusion de plaquettes, de fibrinog~ne ou de plasma frais d6congel6). En revanche, il n'a pas d'int6r6t 6vident dans le diagnostic d'hyperfibrinolyse perop6ratoire. Les modifications du TLE ne refl~tent qu'un versant de cette anomalie. Le TEG est un 616ment de surveillance compl6mentaire au cours de la transplantation h6patique, intervention h haut potentiel fibrinolytique. La thrombo61astographie sur sang total, telle qu'elle a 6t6 d6crite par KANG et coll. [11], est ais6ment r6alisable au bloc op6ratoire ou au laboratoire d'h6mostase, ~ condition que le pr61~vement sanguin puisse 6tre 6valu6 avant la 4 e minute. Elle impose 6galement le recours h plusieurs appareils h deux pistes, si l'on souhaite obtenir des trac6s rapproch6s suffisamment longs. Cependant, le TEG ne permet en aucun cas de se substituer au bilan ~ classique ~ ; mais il repr6sente actuellement le seul examen qui permette de faire le diagnostic d'hyperfibrinolyse perop6ratoire en urgence et de guider sa th6rapeutique. Occasionnellement, il peut permettre de d6tecter une hyperactivit6 fibrinolytique avant sa traduction clinlque.

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ABSTRACT: Monitoring of coagulation is mandatory during liver transplantation (LT). Standard coagulation tests may be routinely used. However, they give static information and may be inadequate in case of severe coagulation defect. Interest has been recently focused on thromboelastography (TEG) which could give more suitable and rapid information in these cases. Few studies have evaluated the clinical interest of TEG compared to conventionnal tests. This comparison was the aim of the present study, performed in 89 patients scheduled for LT. The anaesthetic management as well as procedure of transfusion were similar in all patients. Before unclamping, 5000 KUI - kg -~ of aprotinin were injected. Routine tests and TEG were performed at the beginning and end of both preanhepatic and anhepatic phases, and 5, 30, 60, and 120 min after the revascularisation of the new liver. A phase of hypocoagulability was observed after unclamping. Biological signs included an increase in activated thromboplastin time, a reduction of a angle and maximum amplitude on TEG with a lengthening of its r + k component. A strong correlation existed between maximum amplitude and platelets, maximum amplitude and fibrinogen, ct and fibrinogen at each time of the surgical procedure. Euglobulin lysis time decreased significantly after clamping, whereas fibrin degradation products increased at the same time. However, typical fibrinolysis with a clot lysis index (CLI) below 55 % was only observed in 15 patients. Twelve of them had a CLI value reaching 0 %, associated with severe generalized oozing. Aprotinin (200 000 to 600 000 KIU) corrected these abnormalities. These results show that TEG may not be very helpful to determine whether platelets or fibrinogen are involved in the phase of hypocoagulability detected after unclamping. However, TEG allows the actual diagnosis of fibrinolysis and guides therapy. Moreover, it may have a predictive value in some limited cases.