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Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, S398–S404
LA PRISE EN CHARGE DES MÉNOMÉTRORRAGIES
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Surgical therapeutic management for menorrhagia J.-P. Lucot*, C. Coulon, P. Collinet, M. Cosson, D. Vinatier Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, Pôle de gynécologie, 59037 Lille cedex, France.
MOTS CLÉS Ménorragies fonctionnelles ; Traitement chirurgical ; Curetage ; Endométrectomie ; Hystérectomie.
Résumé Chez les patientes présentant des ménorragies liées à une hypertrophie de l’endomètre, une hyperplasie sans atypie, ou sans cause retrouvée (appelées « idiopathiques » ou « fonctionnelles »), le curetage est actuellement la seule technique chirurgicale conservatrice permettant de préserver la fertilité. Son efficacité est cependant limitée (environ 50 % de récidive). En l’absence de désir de grossesse, les techniques d’ablation de l’endomètre sont efficaces avec des niveaux de satisfaction élevés. Les techniques dites de deuxième génération devraient être préférées car elles sont aussi efficaces, plus simples et plus rapides à exécuter, et génèrent moins de complications que les méthodes dites de première génération. Il n’y pas d’indication à un traitement préopératoire systématique pour atrophier l’endomètre. Ces techniques devraient être systématiquement proposées en alternative à l’hystérectomie, car elles offrent certains avantages (durée opératoire moindre, hospitalisation plus courte, convalescence plus rapide, taux de complications opératoires plus faibles), au prix d’un risque de réintervention en cas d’échec. En cas d’hystérectomie, la voie abdominale n’est pas recommandée, et on doit recommander la voie vaginale ou cœlioscopique. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Heavy menstrual bleeding; Dysfunctionnal uterine bleeding; Surgery; Endometrial ablation; Hysterectomy.
Summary In patients with dysfunctionnal uterine bleeding, endometrial hypertrophy or endometrial hyperplasia without atypie, the curettage is the only surgical conservative treatment which allows preservation of fertility. Its efficacy is limited to about 50%. In women without wish for further childbearing, endometrial destruction techniques are effective with high satisfaction levels. Second generation devices should be preferred because they are as effective as first generation techniques, but are easier and faster to perform with less complications. There is no indication for systematic use of pre operative thinning agents. Endometrial destruction techniques are an alternative to hysterectomy that should be offered to women with heavy menstrual bleeding, because there are shorter operation time and hospital stay, earlier recovery and reduced post operative complications. The possibility of further surgery should however be discussed pre-operatively. In case of hysterectomy, abdominal route is not recommended, and vaginal or laparoscopic routes are preferred. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant : [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Le groupe de travail a estimé que les hypertrophies de l’endomètre, les hyperplasies sans atypies, et les ménorragies sans cause retrouvée (« fonctionnelle » ou idiopathique) rentraient dans le même cadre pathologique et relevaient du même traitement.
Description des critères de jugement Les critères de jugement utilisés dans les études sont très nombreux et il existe une réelle difficulté dans leur choix et donc dans l’interprétation des résultats. Ainsi, le critère d’inclusion principal qu’est le caractère anormalement excessif des menstruations reste parfois mal défini, ce qui rend l’interprétation des données difficile. De plus, dans certaines études, l’existence de myomes ou d’autres pathologies organiques n’est pas clairement documentée. La tranche d’âge lors de l’inclusion est souvent très large, et le statut pré-ménopausique n’est pas pris en compte dans l’évaluation des résultats. Les comparaisons portent sur les complications per-opératoires, la durée opératoire, les difficultés opératoires, la durée d’hospitalisation, le délai pour la reprise des activités, le taux d’aménorrhée, l’évaluation du flux menstruel (score de Higham, taux d’Hb, perception par la femme), les symptômes menstruels, la satisfaction, les scores de qualité de vie, le taux de réintervention, le taux d’hystérectomie secondaire et la mortalité. Si tous ces critères sont pertinents pour l’analyse des résultats, il n’y a cependant pas de critère unique de succès du traitement conservateur. Les indices de satisfaction et scores de qualité de vie sont rarement évalués par des questionnaires validés. Les taux d’aménorrhée sont plus objectifs mais ne peuvent pas être considérés comme le but thérapeutique puisque la majorité des patientes sont satisfaites alors qu’elles sont encore réglées. Les taux d’hystérectomie secondaire et de réintervention semblent être les meilleurs marqueurs dans le suivi à long terme, même s’ils peuvent paraître assez imprécis ; par exemple, dans le suivi des patientes, il est exceptionnel que la survenue ultérieure de pathologies organiques soit rapportée.
Traitement conservateur Tout traitement conservateur doit comporter un prélèvement histologique de l’endomètre afin de ne pas méconnaître une lésion maligne ou suspecte. Pour toutes les techniques conservatrices, le taux d’aménorrhée définitive est très variable et ne peut être prédit avant l’intervention. Seule l’hystérectomie totale garantit l’aménorrhée, ce qui peut être le souhait de la patiente. Ces traitements ne doivent être proposés qu’après échec des traitements médicaux, y compris les SIU-LNG (cf. chapitre d’Horace Roman).
Curetage Le principe chirurgical est basé sur l’abrasion de la muqueuse endométriale par voie vaginale à l’aide d’une curette. Différents matériels ont été proposés, mais seule leur pertinence diagnostique a été évaluée.
S399 Le curetage à visée thérapeutique a été peu évalué dans la littérature, et les publications sont assez anciennes. De ce fait, les critères d’inclusion sont mal précisés, et surtout le contenu du bilan préopératoire n’est pas rapporté. Une étude randomisée [1] a comparé l’évolution des hyperplasies endométriales glandulo-kystiques traitées par curetage seul ou en association avec un traitement progestatif. Les curetages étaient répétés à 3, 9, 12 et 24 mois. Le critère de jugement est anatomopathologique (absence de récidive d’hyperplasie). Le taux de succès est de 58 % en cas de curetage seul à 2 ans, et de 100 % à 1 an en association aux progestatifs mais il n’y a pas eu d’analyse statistique (NP2). Dans une étude rétrospective portant sur les causes d’échec des traitements conservateurs des ménométrorragies fonctionnelles avec hyperplasie chez 87 patientes, Wahl rapporte un taux de récidive de 56 % à un an dans un sous-groupe de 63 femmes ayant bénéficié d’un curetage. On note que 48 d’entre elles avaient reçu un traitement hormonal associé [2] (NP4). Haynes décrit une récidive des ménorragies pour « la majorité des patientes » dès le deuxième cycle après curetage. Il s’agit en fait d’une étude portant sur la quantification des saignements chez 66 femmes, au cours de laquelle un curetage a été réalisé dans un sous-groupe de 22 patientes [3]. Cette étude est souvent citée en référence alors que son niveau de preuve est faible (NP4). Concernant les complications du curetage, une revue de littérature avec agrégation de 13 598 patientes à partir de 5 séries publiées rapporte un taux d’hémorragie inférieur à 4 ‰, d’infection de 3 à 5 ‰, de perforation utérine de 6 à 13 ‰ et de nécessité d’une intervention chirurgicale majeure en urgence de 0,3 à 5 ‰. Cette publication semble retrouver moins de complication à l’utilisation du système « Vabra aspiration », mais cette étude n’est pas randomisée et il n’y a pas d’étude statistique [4] (NP4). Dans le domaine de l’urgence, il n’y a pas, à notre connaissance, d’étude publiée évaluant l’utilité thérapeutique du curetage en cas d’hémorragie génitale massive.
Endométrectomie Le principe est de procéder à l’ablation de la totalité de l’endomètre et du myomètre superficiel pour éviter le risque de récidive. Ceci peut être obtenu par destruction ou par résection. Ces interventions sont réalisées par voie vaginale transcervicale sous anesthésie générale ou locale. Différentes techniques ont été proposées et ont fait l’objet de nombreuses évaluations. On distingue les techniques dites de première génération, correspondant aux 3 méthodes les plus anciennement décrites, et les techniques dites de deuxième génération qui permettent une simplification du geste opératoire. Bien que consistant en l’ablation de l’endomètre, ces techniques ne sont pas contraceptives. La survenue d’une grossesse après endométrectomie expose à un risque de complications obstétricales majeures (rupture prématurée des membranes, retard de croissance intra-utérin, prématurité, anomalie de la placentation, rupture utérine) avec mise en jeu du pronostic vital maternel [5, 6, 7]. Ces techniques ne doivent donc être proposées qu’aux femmes n’ayant pas de désir de grossesse ultérieure après information claire sur cette contre-indication. Il est nécessaire de proposer une méthode contraceptive efficace dans les suites de l’intervention. Certaines techniques permettent la
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mise en place concomitante d’implants contraceptifs de type Essure® [8]. La crainte de méconnaître un cancer de l’endomètre impose la réalisation de biopsies avant toute destruction, ce d’autant qu’il existe des métrorragies associées. En cas de réapparition de symptômes après traitement, un nouveau bilan doit être réalisé afin de ne pas méconnaître un cancer.
génération sont apparues dans les années 1990. Celles-ci sont réalisées sans hystéroscopie et ne nécessitent pas de dextérité particulière. Leur objectif est de permettre la réalisation d’ablations endométriales efficaces mais plus rapides et plus sûres. Cependant, le caractère aveugle de ces techniques expose à des complications en cas de perforation utérine méconnue et il est nécessaire que l’opérateur soit habitué à la réalisation de gestes endo-utérins.
Techniques de première génération : (T1G)
Techniques de deuxième génération : (T2G)
Initialement décrite par Laser Nd-yag, l’endométrectomie a ensuite été proposée à l’aide d’une anse (résecteur urologique en courant monopolaire), ou à l’aide d’une boule roulante (Rollerball). Le geste est réalisé sous contrôle hystéroscopique permanent avec utilisation d’un milieu de distension liquide. Il s’agit du glycocolle, qui expose à des complications générales en cas de passage vasculaire important. Plus récemment, l’utilisation du sérum physiologique a été possible du fait du développement de nouvelles techniques de résection avec des anses bipolaires. Le geste de résection expose à des complications essentiellement à type de saignement ou de perforation utérine avec possible lésion des organes de voisinage. Les séries les plus larges [9, 10, 11] rapportent des taux de succès de 70 à 97 %, des taux d’aménorrhée de 10 à 60 %, et des taux de complications de 4 à 7 %. Dans les études randomisées, les taux de réintervention (hystérectomie, deuxième T1G) après résection transcervicale varient de 10 à 38 % pour des durées de suivi allant de 4 mois à 5 ans [12-19].
Différents procédés physiques sont utilisés pour l’ablation endométriale pour les cavités utérines de moins de 12 cm ; il s’agit essentiellement de la chaleur, transmise par sérum chaud (en irrigation libre ou dans un ballonnet), par microondes, par radiofréquence, par électrode bipolaire ou par Laser. Une méthode utilise la cryodestruction par une électrode au froid. Différents dispositifs sont commercialisés et ne doivent être utilisés que pour des hystérométries en deçà de 10 cm pour les ballons, la cryothérapie et la radiofréquence, 10,5 cm pour l’irrigation libre, et 14 cm pour les micro-ondes.
Comparaison curetage et T1G Il n’y a pas d’étude comparant l’efficacité thérapeutique du curetage et les techniques de première génération.
Comparaison entre les différentes T1G Plusieurs études ont comparé les techniques de première génération entre elles, et ont fait l’objet d’une revue de la Cochrane en 2005 [20]. Il en ressort que les différentes méthodes ont la même efficacité thérapeutique avec un taux de satisfaction identique (NP1). Les taux de succès varient de 70 à 97 %, et les taux d’aménorrhée entre 10 et 60 %. Le Rollerball est la technique la plus rapide et la plus sûre. Le Laser a la durée opératoire la plus longue, avec un risque de surcharge volumique plus important. La résection à l’anse expose à un risque de complication plus important (7 % contre 4 % pour le Laser et le Rollerball). Une étude randomisée comparant la technique à l’anse monopolaire avec utilisation de glycocolle et deux types d’anses bipolaires utilisant le sérum physiologique vient d’être publiée ; celle-ci porte sur des résections d’endomètre, mais aussi de myomes et de polypes [21]. L’absorption de glycocolle est moindre (765 ml) que celle du sérum physiologique (1 227 et 1 305 ml) (p < 0,05), mais entraîne plus d’hyponatrémie. En revanche la technique monopolaire est la plus rapide et les auteurs attribuent ce fait à la taille supérieure de l’anse monopolaire. D’ailleurs, il n’y a pas de différence entre l’anse monopolaire et l’anse bipolaire la plus grande. L’évaluation de l’efficacité à long terme est en cours. Bien que ces techniques semblent simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité chirurgicale avec une courbe d’apprentissage importante. Ceci couplé au risque de complication a probablement limité la diffusion de ces méthodes. Afin de limiter les risques, les complications et la durée d’apprentissage, des techniques dites de deuxième
Comparaison entre T1G et T2G Les T1G et T2G ont fait l’objet de plusieurs études comparatives, avec une revue de la Cochrane en 2005. Depuis, plusieurs articles publiés amènent aux mêmes conclusions [20, 22, 23]. Les taux de satisfaction sont excellents et globalement identiques pour les deux générations, aux alentours de 80 à 99 % (NP1). Les taux de réintervention ou d’hystérectomie secondaire sont identiques. Les taux d’aménorrhée sont très variables d’une étude à l’autre, mais globalement identiques. Les faibles différences parfois observées ne semblent pas avoir d’impact clinique en termes de qualité de vie. Les T2G sont plus rapides, sont plus aisément réalisées sous anesthésie locale et/ou sédation, mais sont aussi plus douloureuses à court terme (crampes utérines) (NP1). Le taux de complication des T2G est moins important (NP1).
Comparaison entre les différentes T2G Une seule série randomisée a été publiée, comparant la technique par radiofréquence et le ballonnet intra-utérin au latex (première version), avec évaluation des saignements et des scores de qualité de vie à 1 et 5 ans [24, 25, 26]. À 1 an, les taux d’aménorrhée et de satisfaction sont significativement plus élevés dans le groupe radiofréquence (43 versus 8 % et 90 versus 79 % respectivement), mais ceci n’a pas d’impact sur les scores de qualité de vie qui sont améliorés de façon importante et similaire. À 5 ans, on observe les mêmes conclusions avec des taux d’aménorrhée chiffrés respectivement à 48 et 32 %. Les taux d’hystérectomie secondaire à 5 ans sont moindres pour la radiofréquence (9,8 % contre 12,9 % pour le ballonnet (RR = 1,2 ; [95 % IC = 0,35 – 4]).
Traitement préopératoire Les différentes techniques d’ablation endométriale agissent sur une profondeur de 4 à 6 mm. Afin de s’assurer de l’ablation ou de la destruction de la totalité de l’endomètre, et dans l’hypothèse de meilleurs résultats, il semble souhaitable de réaliser l’intervention alors que l’endomètre mesure moins de 4 mm d’épaisseur par feuillet. La période juste après les règles semble idéale (endomètre d’environ 1 mm d’épaisseur), mais plusieurs molécules ont aussi été proposées pour amincir la muqueuse ou l’atrophier. Ce sujet a fait l’objet d’une méta-analyse de la Cochrane
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles en 2002 [27]. La classe thérapeutique la plus évaluée est celle des analogues de la Gn-RH (principalement la gosereline ; ou la triptoreline et la nafareline) administrée un ou deux mois avant l’intervention. Les comparaisons ont toutes été menées avec des T1G en dehors d’une étude avec ballonnet intra-utérin, et d’une autre étude parue depuis (donc non incluse dans la revue de la Cochrane) à propos de la technique par micro-ondes [28]. L’administration d’analogues de la Gn-RH entraîne un amincissement significatif de l’endomètre par rapport à l’absence de traitement. La durée opératoire est plus courte de 4,8 minutes en moyenne. Le volume de réabsorption du liquide de distension est plus faible, et l’intervention jugée plus facile par l’opérateur, mais le taux de complications opératoires est identique. Le taux d’aménorrhée à un an est significativement plus élevé (OR = 1,6), mais la différence n’est plus observée à 2 ans. Il semble toutefois que les patientes présentent une réduction plus importante du flux menstruel, et que la persistance des symptômes hémorragiques soit moins fréquente (OR = 0,74). Le bénéfice sur la réduction du taux de dysménorrhée n’est pas clairement établi. Il n’y a pas de différence concernant la satisfaction des patientes, et les taux de réintervention à 12 et 24 mois sont identiques mais le nombre de patientes suivies avec ce recul est faible (NP2). Les analogues entraînent des effets indésirables (bouffées de chaleur), dont la fréquence augmente avec la durée d’administration (25 % à un mois, 64 % à deux mois). Il n’y a pas de données sur l’efficacité pour recommander l’administration préopératoire de deux mois plutôt qu’un. L’administration de danazol n’a pas été comparée à un placebo mais uniquement aux analogues. L’atrophie endométriale obtenue semble plus importante avec les analogues, mais cela n’a pas d’impact sur les données périopératoires, le taux d’aménorrhée, la dysménorrhée et la satisfaction des patientes (qui est élevée) et les taux de réintervention à 2 ans (NP1). Huit % (11/139) patientes ont interrompu le traitement par danazol du fait d’effets secondaires. L’évaluation des progestatifs est jugée insuffisante pour pouvoir tirer des conclusions. L’étude de Jack [28] a comparé l’endométrectomie par micro-ondes réalisée après administration de Gosereline (5 semaines avant l’intervention chez 9 % des patientes) ou de danazol (400 mg/j pendant 4 à 5 semaines chez 85 % des cas) ou des deux dans 6 % des cas, à la réalisation du geste en période postmenstruelle immédiate (3e au 10e jour du cycle). L’acceptabilité du geste est plus élevée dans le groupe postmenstruel, mais surtout la tolérance du traitement préopératoire est mauvaise : 56,1 % des femmes opteraient pour la méthode postmenstruelle dans le groupe traitement médical, alors que 94,8 % des femmes ne changeraient pas de méthode dans le groupe postmenstruel. Le recul à 12 mois montre une amélioration très significative de la qualité de vie sans différence entre les groupes. Les taux de satisfaction, de normalisation du flux menstruel et d’aménorrhée à un an sont similaires entre les deux groupes (NP1). En revanche, le traitement préopératoire génère un surcoût estimé à 124 £, sans réduction des coûts ultérieurs.
Traitement postopératoire Il n’y a pas, à notre connaissance, d’étude évaluant l’intérêt d’un traitement médical après un traitement chirurgical conservateur. Il n’est donc pas possible d’établir de recommandation sur le sujet.
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Conclusions L’efficacité thérapeutique du curetage a été peu évaluée et se situerait aux alentours de 50 et 60 % (NP4). Elle est cependant la seule technique chirurgicale conservatrice permettant de préserver la fertilité (grade A). Les techniques d’endométrectomie sont très efficaces et permettent d’éviter la réalisation d’hystérectomies (NP1). Elles ne peuvent être proposées que s’il n’existe plus de désir de grossesse et qu’une contraception efficace est instaurée. Parmi les T1G, l’utilisation du Rollerball est recommandée (NP1). Les techniques de deuxième génération sont plus rapides, plus simples, et génèrent moins de complications que les T1G (NP1) et devraient leur être préférées (grade A). Les traitements préopératoires par analogues de la Gn-RH ou par danazol n’ont pas démontré leur utilité pour améliorer la satisfaction des patientes (NP1), mais entraînent de nombreux effets indésirables et génèrent un surcoût (NP1). Les traitements progestatifs ont été insuffisamment évalués. Il n’y a pas d’indication pour la prescription systématique d’un traitement médical préopératoire avant endométrectomie (grade A), dont la réalisation doit se situer en période postmenstruelle immédiate (grade A).
Traitement radical : hystérectomie L’hystérectomie a longtemps été considérée comme le traitement chirurgical de référence des ménométrorragies, même d’origine fonctionnelle. Cependant, compte tenu de la lourdeur de ce geste, des complications observées, de son retentissement et de son coût, des techniques alternatives ont été proposées. Il convient donc de discuter de la voie d’abord de l’hystérectomie, et de la comparer avec les traitements conservateurs.
Voie d’abord de l’hystérectomie Le choix de la voie d’abord de l’hystérectomie est un sujet de controverse. De nombreuses études comparatives et/ou randomisées ont été publiées, et une méta-analyse a été menée par la Cochrane en 2006 [29]. Il n’y a pas d’étude randomisée portant spécifiquement sur les ménométrorragies fonctionnelles, et les auteurs ont plutôt généralement essayé de savoir quelle était la meilleure voie d’abord en cas d’utérus augmenté de volume. Une étude anglaise non randomisée a montré l’évolution des pratiques pour les hystérectomies pour ménométrorragies fonctionnelles [30]. Cette équipe, après avoir décidé de toujours tenter un abord vaginal, est passée de 100 % de voie abdominale à 100 % de voie vaginale sur une période de 7 ans. Bien que le niveau de preuve soit faible (NP4), cela semble confirmer que plus l’utérus est petit et plus la voie vaginale est réalisable. On ne peut donc que reprendre les conclusions de la métaanalyse de la Cochrane sur le sujet malgré le fait que les ménorragies fonctionnelles ne concernent qu’une partie des indications : la voie vaginale est la technique de référence et doit être préférée à la voie abdominale (NP1). La voie cœlioscopique doit être préférée à la voie abdominale (NP1), mais comporte des inconvénients par rapport à la voie vaginale (durée opératoire plus longue, coûts plus élevés) (NP1).
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Hystérectomie totale ou subtotale Le décision de conserver le col ou non lors de l’hystérectomie est aussi un sujet de controverse, pour lequel une métaanalyse a été conduite par la Cochrane [31]. Les études randomisées retenues dans cette revue sont peu nombreuses (3), et aucune ne s’est intéressée spécifiquement aux pathologies fonctionnelles de l’endomètre. Une étude randomisée a été publiée depuis [32]. Si l’on reprend les conclusions de la Cochrane, l’hystérectomie subtotale n’amène pas de bénéfice en termes d’incontinence, de constipation, de qualité de vie (évaluée par le SF-36), de sexualité ou de convalescence (NP1). L’étude de Gorlero confirme l’absence de différence sur la sexualité à un an, mais rapporte une dégradation de l’image corporelle et un moindre score de qualité de vie en cas d’hystérectomie subtotale. Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études, ce d’autant qu’il s’agit de l’étude la plus petite (109 patientes) (NP2). Le risque d’hématome intra-abdominal ou d’abcès semble plus élevé en cas d’hystérectomie subtotale (5 % versus 1 %) mais la différence n’est pas significative (p = 0,06). L’hystérectomie subtotale est plus rapide, les pertes sanguines sont moindres (sans différence retrouvée sur le taux de transfusion), et il y a moins de fièvre postopératoire. Le risque de survenue ultérieure d’un prolapsus semble supérieur après hystérectomie subtotale (1,9 % versus 0 %) mais la différence n’atteint pas la limite de la significativité (p = 0,08), et le recul n’est que de 1 an dans ces études. Une méta-analyse plus récente reprenant les mêmes études confirme l’absence de différence entre hystérectomie subtotale ou totale pour l’apparition secondaire d’incontinence urinaire ou d’instabilité vésicale (NP1) [33]. La conservation du col expose à des risques de saignements cycliques, atteignant jusqu’à 20 % des patientes dans certaines séries, et évalués à 11,9 % dans les études randomisées [31]. Il existe aussi un risque de développement ultérieur de dysplasie ou de cancer du col restant. Ce risque ne peut être évalué à partir des études randomisées car le suivi des patientes n’est pas suffisamment prolongé, mais il est estimé aux alentours de 0,3 à 0,7 % [34, 35]. La conservation du col n’est envisageable que chez des patientes sans antécédent de dysplasie, et si un suivi régulier a été réalisé et sera prolongé.
Comparaison entre T1G, T2G et hystérectomie Plusieurs études comparant les ablations endométriales et l’hystérectomie ont été menées. Une méta-analyse a été menée par Lethaby en 1999 [36], complétée par plusieurs publications depuis [19, 37-39]. Dans la majorité des études, il s’agissait de résections endométriales à l’anse, avec utilisation du Rollerball pour le fond utérin et les ostiums. Deux études ont associé deux méthodes conservatrices sans évaluation séparée lors de la comparaison à l’hystérectomie (Dickersin : résection transcervicale et thermocoagulation par ballonnet ; Pinion : résection transcervicale et Laser). Une seule étude a comparé spécifiquement une T2G (microondes) à l’hystérectomie [39], mais la moitié des patientes présentaient des myomes. L’existence de myomes n’est pas toujours un critère d’exclusion pour ces études sur les ménorragies dites fonctionnelles. Ainsi, il existe 20 % de myomes sous-muqueux dans l’étude de Pinion [13], et seuls les myomes sous-muqueux de plus de 5 cm constituaient un critère d’exclusion dans l’étude d’O’Connor [15]. Dans
J.-P. Lucot et al. l’étude de Zupi, 3 patientes incluses dans le bras endométrectomie ont bénéficié d’une hystérectomie pour « myomatose extensive » [37]. Dans la majorité des études, l’hystérectomie était réalisée par voie abdominale. Même lorsque le choix de la voie d’abord était libre, le recours à la voie vaginale ou cœlioscopique est resté limité (21 % et 5 % dans l’étude de McPherson) excepté dans l’étude de Dickersin (60 % de voie vaginale et 15 % de voie cœlioscopique) [19, 38]. Une seule étude a comparé l’hystérectomie cœlioscopique subtotale à l’endométrectomie [37]. Le recours quasi systématique à la voie abdominale constitue un biais important dans l’interprétation des résultats, en particulier pour les risques de complications per et postopératoires immédiates et la douleur qui sont plus élevés pour cette voie d’abord. Seule l’hystérectomie permet de garantir l’aménorrhée, et le taux de satisfaction à 3 ans est élevé (95 %). Les traitements conservateurs offrent des taux de satisfaction importants, mais significativement moindres à 2 ans, ainsi qu’un moindre contrôle des problèmes hémorragiques (NP1). Au-delà (recul à 3 ou 4 ans), les différences semblent s’estomper (deuxième traitement ? ménopause ?). Le principal inconvénient des traitements conservateurs est la persistance de problèmes hémorragiques, nécessitant une réintervention chiffrée jusqu’à 31 % à 5 ans. L’utilisation de multiples échelles de mesure de qualité de vie rend difficile l’interprétation des résultats dans ce domaine. Il semble qu’il existe moins de douleurs après hystérectomie lors de l’évaluation à 6 mois, et que la persistance de la dysménorrhée soit un des facteurs de réintervention. Les principaux avantages des traitements conservateurs se situent dans la période périopératoire. Les durées opératoires sont plus courtes comparées à l’hystérectomie (NP1), la durée d’hospitalisation est moins longue (NP1), et la reprise des activités est plus rapide (NP1). La douleur postopératoire est significativement moindre (NP1), et les taux de complication des endométrectomies sont plus faibles (NP1). Ainsi, Dickersin retrouve 4 fois plus d’évènements indésirables en cas d’hystérectomie (40,6 % contre 10,9 % pour l’ablation endométriale), et 6 fois plus de complications infectieuses (dont 10 % d’abcès du fond vaginal après hystérectomie vaginale et 16,7 % d’abcès de paroi pour la voie abdominale) [19]. Les saignements per-opératoires sont plus importants en cas d’hystérectomie. Seule l’étude de Zupi (résection transcervicale versus hystérectomie sub-totale cœlioscopique) rapporte des taux de complications, des pertes sanguines, des durées d’hospitalisations et des suites identiques. Les seules différences observées sont la durée opératoire et la douleur lors de la sortie (NP1) [37]. On note toutefois que deux patientes ont dû être transfusées dans le bras hystérectomie. Une seule étude a comparé le retentissement psychosexuel entre hystérectomie et endométrectomie [38]. Il ne s’agit pas d’une étude randomisée puisque la population étudiée est issue de la cohorte du Mistletoe. De plus, l’évaluation n’a pas utilisé de questionnaire validé sur le sujet, et il n’y a pas eu d’évaluation préopératoire (NP4). À 5 ans, l’hystérectomie semble avoir un retentissement psychosexuel significativement plus défavorable (66 % de diminution de la libido contre 60, 60 % de difficultés à l’excitation sexuelle contre 50 %, et 45 % de sécheresse vaginale contre 40). Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence en fonction d’une éventuelle annexectomie bilatérale associée, ou en fonction de la voie d’abord de l’hystérectomie.
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Les traitements conservateurs et radicaux présentent donc chacun des avantages et des inconvénients. Ils doivent donc être systématiquement proposés aux patientes. Il est souhaitable que les patientes reçoivent les informations adéquates et bénéficient d’un délai de réflexion pour faire leur choix.
Conclusions L’hystérectomie offre un meilleur contrôle des problèmes hémorragiques que les traitements conservateurs (NP1). Les taux de satisfaction sont élevés pour les deux thérapeutiques, avec un avantage pour l’hystérectomie mais qui semble s’atténuer avec le temps (NP1). Les endométrectomies offrent l’avantage de durées opératoires moindres, d’hospitalisations plus courtes, de convalescences plus rapides et d’être moins invasives avec des complications opératoires réduites, au prix d’un risque de réintervention en cas d’échec (NP1). Les endométrectomies constituent donc une alternative à l’hystérectomie et devraient être proposées systématiquement aux femmes souffrant de ménométrorragies fonctionnelles (grade A). Lorsqu’une hystérectomie est réalisée, la voie abdominale n’est pas recommandée (NP1). En cas d’hystérectomie pour ménorragies fonctionnelles, la voie vaginale ou cœlioscopique est recommandée (grade A).
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LA PRISE EN CHARGE DES MÉNOMÉTRORRAGIES
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Surgical therapeutic management for menorrhagia J.-P. Lucot*, C. Coulon, P. Collinet, M. Cosson, D. Vinatier Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, Pôle de gynécologie, 59037 Lille cedex, France.
MOTS CLÉS Ménorragies fonctionnelles ; Traitement chirurgical ; Curetage ; Endométrectomie ; Hystérectomie.
Résumé Chez les patientes présentant des ménorragies liées à une hypertrophie de l’endomètre, une hyperplasie sans atypie, ou sans cause retrouvée (appelées « idiopathiques » ou « fonctionnelles »), le curetage est actuellement la seule technique chirurgicale conservatrice permettant de préserver la fertilité. Son efficacité est cependant limitée (environ 50 % de récidive). En l’absence de désir de grossesse, les techniques d’ablation de l’endomètre sont efficaces avec des niveaux de satisfaction élevés. Les techniques dites de deuxième génération devraient être préférées car elles sont aussi efficaces, plus simples et plus rapides à exécuter, et génèrent moins de complications que les méthodes dites de première génération. Il n’y pas d’indication à un traitement préopératoire systématique pour atrophier l’endomètre. Ces techniques devraient être systématiquement proposées en alternative à l’hystérectomie, car elles offrent certains avantages (durée opératoire moindre, hospitalisation plus courte, convalescence plus rapide, taux de complications opératoires plus faibles), au prix d’un risque de réintervention en cas d’échec. En cas d’hystérectomie, la voie abdominale n’est pas recommandée, et on doit recommander la voie vaginale ou cœlioscopique. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Heavy menstrual bleeding; Dysfunctionnal uterine bleeding; Surgery; Endometrial ablation; Hysterectomy.
Summary In patients with dysfunctionnal uterine bleeding, endometrial hypertrophy or endometrial hyperplasia without atypie, the curettage is the only surgical conservative treatment which allows preservation of fertility. Its efficacy is limited to about 50%. In women without wish for further childbearing, endometrial destruction techniques are effective with high satisfaction levels. Second generation devices should be preferred because they are as effective as first generation techniques, but are easier and faster to perform with less complications. There is no indication for systematic use of pre operative thinning agents. Endometrial destruction techniques are an alternative to hysterectomy that should be offered to women with heavy menstrual bleeding, because there are shorter operation time and hospital stay, earlier recovery and reduced post operative complications. The possibility of further surgery should however be discussed pre-operatively. In case of hysterectomy, abdominal route is not recommended, and vaginal or laparoscopic routes are preferred. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant : [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Le groupe de travail a estimé que les hypertrophies de l’endomètre, les hyperplasies sans atypies, et les ménorragies sans cause retrouvée (« fonctionnelle » ou idiopathique) rentraient dans le même cadre pathologique et relevaient du même traitement.
Description des critères de jugement Les critères de jugement utilisés dans les études sont très nombreux et il existe une réelle difficulté dans leur choix et donc dans l’interprétation des résultats. Ainsi, le critère d’inclusion principal qu’est le caractère anormalement excessif des menstruations reste parfois mal défini, ce qui rend l’interprétation des données difficile. De plus, dans certaines études, l’existence de myomes ou d’autres pathologies organiques n’est pas clairement documentée. La tranche d’âge lors de l’inclusion est souvent très large, et le statut pré-ménopausique n’est pas pris en compte dans l’évaluation des résultats. Les comparaisons portent sur les complications per-opératoires, la durée opératoire, les difficultés opératoires, la durée d’hospitalisation, le délai pour la reprise des activités, le taux d’aménorrhée, l’évaluation du flux menstruel (score de Higham, taux d’Hb, perception par la femme), les symptômes menstruels, la satisfaction, les scores de qualité de vie, le taux de réintervention, le taux d’hystérectomie secondaire et la mortalité. Si tous ces critères sont pertinents pour l’analyse des résultats, il n’y a cependant pas de critère unique de succès du traitement conservateur. Les indices de satisfaction et scores de qualité de vie sont rarement évalués par des questionnaires validés. Les taux d’aménorrhée sont plus objectifs mais ne peuvent pas être considérés comme le but thérapeutique puisque la majorité des patientes sont satisfaites alors qu’elles sont encore réglées. Les taux d’hystérectomie secondaire et de réintervention semblent être les meilleurs marqueurs dans le suivi à long terme, même s’ils peuvent paraître assez imprécis ; par exemple, dans le suivi des patientes, il est exceptionnel que la survenue ultérieure de pathologies organiques soit rapportée.
Traitement conservateur Tout traitement conservateur doit comporter un prélèvement histologique de l’endomètre afin de ne pas méconnaître une lésion maligne ou suspecte. Pour toutes les techniques conservatrices, le taux d’aménorrhée définitive est très variable et ne peut être prédit avant l’intervention. Seule l’hystérectomie totale garantit l’aménorrhée, ce qui peut être le souhait de la patiente. Ces traitements ne doivent être proposés qu’après échec des traitements médicaux, y compris les SIU-LNG (cf. chapitre d’Horace Roman).
Curetage Le principe chirurgical est basé sur l’abrasion de la muqueuse endométriale par voie vaginale à l’aide d’une curette. Différents matériels ont été proposés, mais seule leur pertinence diagnostique a été évaluée.
S399 Le curetage à visée thérapeutique a été peu évalué dans la littérature, et les publications sont assez anciennes. De ce fait, les critères d’inclusion sont mal précisés, et surtout le contenu du bilan préopératoire n’est pas rapporté. Une étude randomisée [1] a comparé l’évolution des hyperplasies endométriales glandulo-kystiques traitées par curetage seul ou en association avec un traitement progestatif. Les curetages étaient répétés à 3, 9, 12 et 24 mois. Le critère de jugement est anatomopathologique (absence de récidive d’hyperplasie). Le taux de succès est de 58 % en cas de curetage seul à 2 ans, et de 100 % à 1 an en association aux progestatifs mais il n’y a pas eu d’analyse statistique (NP2). Dans une étude rétrospective portant sur les causes d’échec des traitements conservateurs des ménométrorragies fonctionnelles avec hyperplasie chez 87 patientes, Wahl rapporte un taux de récidive de 56 % à un an dans un sous-groupe de 63 femmes ayant bénéficié d’un curetage. On note que 48 d’entre elles avaient reçu un traitement hormonal associé [2] (NP4). Haynes décrit une récidive des ménorragies pour « la majorité des patientes » dès le deuxième cycle après curetage. Il s’agit en fait d’une étude portant sur la quantification des saignements chez 66 femmes, au cours de laquelle un curetage a été réalisé dans un sous-groupe de 22 patientes [3]. Cette étude est souvent citée en référence alors que son niveau de preuve est faible (NP4). Concernant les complications du curetage, une revue de littérature avec agrégation de 13 598 patientes à partir de 5 séries publiées rapporte un taux d’hémorragie inférieur à 4 ‰, d’infection de 3 à 5 ‰, de perforation utérine de 6 à 13 ‰ et de nécessité d’une intervention chirurgicale majeure en urgence de 0,3 à 5 ‰. Cette publication semble retrouver moins de complication à l’utilisation du système « Vabra aspiration », mais cette étude n’est pas randomisée et il n’y a pas d’étude statistique [4] (NP4). Dans le domaine de l’urgence, il n’y a pas, à notre connaissance, d’étude publiée évaluant l’utilité thérapeutique du curetage en cas d’hémorragie génitale massive.
Endométrectomie Le principe est de procéder à l’ablation de la totalité de l’endomètre et du myomètre superficiel pour éviter le risque de récidive. Ceci peut être obtenu par destruction ou par résection. Ces interventions sont réalisées par voie vaginale transcervicale sous anesthésie générale ou locale. Différentes techniques ont été proposées et ont fait l’objet de nombreuses évaluations. On distingue les techniques dites de première génération, correspondant aux 3 méthodes les plus anciennement décrites, et les techniques dites de deuxième génération qui permettent une simplification du geste opératoire. Bien que consistant en l’ablation de l’endomètre, ces techniques ne sont pas contraceptives. La survenue d’une grossesse après endométrectomie expose à un risque de complications obstétricales majeures (rupture prématurée des membranes, retard de croissance intra-utérin, prématurité, anomalie de la placentation, rupture utérine) avec mise en jeu du pronostic vital maternel [5, 6, 7]. Ces techniques ne doivent donc être proposées qu’aux femmes n’ayant pas de désir de grossesse ultérieure après information claire sur cette contre-indication. Il est nécessaire de proposer une méthode contraceptive efficace dans les suites de l’intervention. Certaines techniques permettent la
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mise en place concomitante d’implants contraceptifs de type Essure® [8]. La crainte de méconnaître un cancer de l’endomètre impose la réalisation de biopsies avant toute destruction, ce d’autant qu’il existe des métrorragies associées. En cas de réapparition de symptômes après traitement, un nouveau bilan doit être réalisé afin de ne pas méconnaître un cancer.
génération sont apparues dans les années 1990. Celles-ci sont réalisées sans hystéroscopie et ne nécessitent pas de dextérité particulière. Leur objectif est de permettre la réalisation d’ablations endométriales efficaces mais plus rapides et plus sûres. Cependant, le caractère aveugle de ces techniques expose à des complications en cas de perforation utérine méconnue et il est nécessaire que l’opérateur soit habitué à la réalisation de gestes endo-utérins.
Techniques de première génération : (T1G)
Techniques de deuxième génération : (T2G)
Initialement décrite par Laser Nd-yag, l’endométrectomie a ensuite été proposée à l’aide d’une anse (résecteur urologique en courant monopolaire), ou à l’aide d’une boule roulante (Rollerball). Le geste est réalisé sous contrôle hystéroscopique permanent avec utilisation d’un milieu de distension liquide. Il s’agit du glycocolle, qui expose à des complications générales en cas de passage vasculaire important. Plus récemment, l’utilisation du sérum physiologique a été possible du fait du développement de nouvelles techniques de résection avec des anses bipolaires. Le geste de résection expose à des complications essentiellement à type de saignement ou de perforation utérine avec possible lésion des organes de voisinage. Les séries les plus larges [9, 10, 11] rapportent des taux de succès de 70 à 97 %, des taux d’aménorrhée de 10 à 60 %, et des taux de complications de 4 à 7 %. Dans les études randomisées, les taux de réintervention (hystérectomie, deuxième T1G) après résection transcervicale varient de 10 à 38 % pour des durées de suivi allant de 4 mois à 5 ans [12-19].
Différents procédés physiques sont utilisés pour l’ablation endométriale pour les cavités utérines de moins de 12 cm ; il s’agit essentiellement de la chaleur, transmise par sérum chaud (en irrigation libre ou dans un ballonnet), par microondes, par radiofréquence, par électrode bipolaire ou par Laser. Une méthode utilise la cryodestruction par une électrode au froid. Différents dispositifs sont commercialisés et ne doivent être utilisés que pour des hystérométries en deçà de 10 cm pour les ballons, la cryothérapie et la radiofréquence, 10,5 cm pour l’irrigation libre, et 14 cm pour les micro-ondes.
Comparaison curetage et T1G Il n’y a pas d’étude comparant l’efficacité thérapeutique du curetage et les techniques de première génération.
Comparaison entre les différentes T1G Plusieurs études ont comparé les techniques de première génération entre elles, et ont fait l’objet d’une revue de la Cochrane en 2005 [20]. Il en ressort que les différentes méthodes ont la même efficacité thérapeutique avec un taux de satisfaction identique (NP1). Les taux de succès varient de 70 à 97 %, et les taux d’aménorrhée entre 10 et 60 %. Le Rollerball est la technique la plus rapide et la plus sûre. Le Laser a la durée opératoire la plus longue, avec un risque de surcharge volumique plus important. La résection à l’anse expose à un risque de complication plus important (7 % contre 4 % pour le Laser et le Rollerball). Une étude randomisée comparant la technique à l’anse monopolaire avec utilisation de glycocolle et deux types d’anses bipolaires utilisant le sérum physiologique vient d’être publiée ; celle-ci porte sur des résections d’endomètre, mais aussi de myomes et de polypes [21]. L’absorption de glycocolle est moindre (765 ml) que celle du sérum physiologique (1 227 et 1 305 ml) (p < 0,05), mais entraîne plus d’hyponatrémie. En revanche la technique monopolaire est la plus rapide et les auteurs attribuent ce fait à la taille supérieure de l’anse monopolaire. D’ailleurs, il n’y a pas de différence entre l’anse monopolaire et l’anse bipolaire la plus grande. L’évaluation de l’efficacité à long terme est en cours. Bien que ces techniques semblent simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité chirurgicale avec une courbe d’apprentissage importante. Ceci couplé au risque de complication a probablement limité la diffusion de ces méthodes. Afin de limiter les risques, les complications et la durée d’apprentissage, des techniques dites de deuxième
Comparaison entre T1G et T2G Les T1G et T2G ont fait l’objet de plusieurs études comparatives, avec une revue de la Cochrane en 2005. Depuis, plusieurs articles publiés amènent aux mêmes conclusions [20, 22, 23]. Les taux de satisfaction sont excellents et globalement identiques pour les deux générations, aux alentours de 80 à 99 % (NP1). Les taux de réintervention ou d’hystérectomie secondaire sont identiques. Les taux d’aménorrhée sont très variables d’une étude à l’autre, mais globalement identiques. Les faibles différences parfois observées ne semblent pas avoir d’impact clinique en termes de qualité de vie. Les T2G sont plus rapides, sont plus aisément réalisées sous anesthésie locale et/ou sédation, mais sont aussi plus douloureuses à court terme (crampes utérines) (NP1). Le taux de complication des T2G est moins important (NP1).
Comparaison entre les différentes T2G Une seule série randomisée a été publiée, comparant la technique par radiofréquence et le ballonnet intra-utérin au latex (première version), avec évaluation des saignements et des scores de qualité de vie à 1 et 5 ans [24, 25, 26]. À 1 an, les taux d’aménorrhée et de satisfaction sont significativement plus élevés dans le groupe radiofréquence (43 versus 8 % et 90 versus 79 % respectivement), mais ceci n’a pas d’impact sur les scores de qualité de vie qui sont améliorés de façon importante et similaire. À 5 ans, on observe les mêmes conclusions avec des taux d’aménorrhée chiffrés respectivement à 48 et 32 %. Les taux d’hystérectomie secondaire à 5 ans sont moindres pour la radiofréquence (9,8 % contre 12,9 % pour le ballonnet (RR = 1,2 ; [95 % IC = 0,35 – 4]).
Traitement préopératoire Les différentes techniques d’ablation endométriale agissent sur une profondeur de 4 à 6 mm. Afin de s’assurer de l’ablation ou de la destruction de la totalité de l’endomètre, et dans l’hypothèse de meilleurs résultats, il semble souhaitable de réaliser l’intervention alors que l’endomètre mesure moins de 4 mm d’épaisseur par feuillet. La période juste après les règles semble idéale (endomètre d’environ 1 mm d’épaisseur), mais plusieurs molécules ont aussi été proposées pour amincir la muqueuse ou l’atrophier. Ce sujet a fait l’objet d’une méta-analyse de la Cochrane
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles en 2002 [27]. La classe thérapeutique la plus évaluée est celle des analogues de la Gn-RH (principalement la gosereline ; ou la triptoreline et la nafareline) administrée un ou deux mois avant l’intervention. Les comparaisons ont toutes été menées avec des T1G en dehors d’une étude avec ballonnet intra-utérin, et d’une autre étude parue depuis (donc non incluse dans la revue de la Cochrane) à propos de la technique par micro-ondes [28]. L’administration d’analogues de la Gn-RH entraîne un amincissement significatif de l’endomètre par rapport à l’absence de traitement. La durée opératoire est plus courte de 4,8 minutes en moyenne. Le volume de réabsorption du liquide de distension est plus faible, et l’intervention jugée plus facile par l’opérateur, mais le taux de complications opératoires est identique. Le taux d’aménorrhée à un an est significativement plus élevé (OR = 1,6), mais la différence n’est plus observée à 2 ans. Il semble toutefois que les patientes présentent une réduction plus importante du flux menstruel, et que la persistance des symptômes hémorragiques soit moins fréquente (OR = 0,74). Le bénéfice sur la réduction du taux de dysménorrhée n’est pas clairement établi. Il n’y a pas de différence concernant la satisfaction des patientes, et les taux de réintervention à 12 et 24 mois sont identiques mais le nombre de patientes suivies avec ce recul est faible (NP2). Les analogues entraînent des effets indésirables (bouffées de chaleur), dont la fréquence augmente avec la durée d’administration (25 % à un mois, 64 % à deux mois). Il n’y a pas de données sur l’efficacité pour recommander l’administration préopératoire de deux mois plutôt qu’un. L’administration de danazol n’a pas été comparée à un placebo mais uniquement aux analogues. L’atrophie endométriale obtenue semble plus importante avec les analogues, mais cela n’a pas d’impact sur les données périopératoires, le taux d’aménorrhée, la dysménorrhée et la satisfaction des patientes (qui est élevée) et les taux de réintervention à 2 ans (NP1). Huit % (11/139) patientes ont interrompu le traitement par danazol du fait d’effets secondaires. L’évaluation des progestatifs est jugée insuffisante pour pouvoir tirer des conclusions. L’étude de Jack [28] a comparé l’endométrectomie par micro-ondes réalisée après administration de Gosereline (5 semaines avant l’intervention chez 9 % des patientes) ou de danazol (400 mg/j pendant 4 à 5 semaines chez 85 % des cas) ou des deux dans 6 % des cas, à la réalisation du geste en période postmenstruelle immédiate (3e au 10e jour du cycle). L’acceptabilité du geste est plus élevée dans le groupe postmenstruel, mais surtout la tolérance du traitement préopératoire est mauvaise : 56,1 % des femmes opteraient pour la méthode postmenstruelle dans le groupe traitement médical, alors que 94,8 % des femmes ne changeraient pas de méthode dans le groupe postmenstruel. Le recul à 12 mois montre une amélioration très significative de la qualité de vie sans différence entre les groupes. Les taux de satisfaction, de normalisation du flux menstruel et d’aménorrhée à un an sont similaires entre les deux groupes (NP1). En revanche, le traitement préopératoire génère un surcoût estimé à 124 £, sans réduction des coûts ultérieurs.
Traitement postopératoire Il n’y a pas, à notre connaissance, d’étude évaluant l’intérêt d’un traitement médical après un traitement chirurgical conservateur. Il n’est donc pas possible d’établir de recommandation sur le sujet.
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Conclusions L’efficacité thérapeutique du curetage a été peu évaluée et se situerait aux alentours de 50 et 60 % (NP4). Elle est cependant la seule technique chirurgicale conservatrice permettant de préserver la fertilité (grade A). Les techniques d’endométrectomie sont très efficaces et permettent d’éviter la réalisation d’hystérectomies (NP1). Elles ne peuvent être proposées que s’il n’existe plus de désir de grossesse et qu’une contraception efficace est instaurée. Parmi les T1G, l’utilisation du Rollerball est recommandée (NP1). Les techniques de deuxième génération sont plus rapides, plus simples, et génèrent moins de complications que les T1G (NP1) et devraient leur être préférées (grade A). Les traitements préopératoires par analogues de la Gn-RH ou par danazol n’ont pas démontré leur utilité pour améliorer la satisfaction des patientes (NP1), mais entraînent de nombreux effets indésirables et génèrent un surcoût (NP1). Les traitements progestatifs ont été insuffisamment évalués. Il n’y a pas d’indication pour la prescription systématique d’un traitement médical préopératoire avant endométrectomie (grade A), dont la réalisation doit se situer en période postmenstruelle immédiate (grade A).
Traitement radical : hystérectomie L’hystérectomie a longtemps été considérée comme le traitement chirurgical de référence des ménométrorragies, même d’origine fonctionnelle. Cependant, compte tenu de la lourdeur de ce geste, des complications observées, de son retentissement et de son coût, des techniques alternatives ont été proposées. Il convient donc de discuter de la voie d’abord de l’hystérectomie, et de la comparer avec les traitements conservateurs.
Voie d’abord de l’hystérectomie Le choix de la voie d’abord de l’hystérectomie est un sujet de controverse. De nombreuses études comparatives et/ou randomisées ont été publiées, et une méta-analyse a été menée par la Cochrane en 2006 [29]. Il n’y a pas d’étude randomisée portant spécifiquement sur les ménométrorragies fonctionnelles, et les auteurs ont plutôt généralement essayé de savoir quelle était la meilleure voie d’abord en cas d’utérus augmenté de volume. Une étude anglaise non randomisée a montré l’évolution des pratiques pour les hystérectomies pour ménométrorragies fonctionnelles [30]. Cette équipe, après avoir décidé de toujours tenter un abord vaginal, est passée de 100 % de voie abdominale à 100 % de voie vaginale sur une période de 7 ans. Bien que le niveau de preuve soit faible (NP4), cela semble confirmer que plus l’utérus est petit et plus la voie vaginale est réalisable. On ne peut donc que reprendre les conclusions de la métaanalyse de la Cochrane sur le sujet malgré le fait que les ménorragies fonctionnelles ne concernent qu’une partie des indications : la voie vaginale est la technique de référence et doit être préférée à la voie abdominale (NP1). La voie cœlioscopique doit être préférée à la voie abdominale (NP1), mais comporte des inconvénients par rapport à la voie vaginale (durée opératoire plus longue, coûts plus élevés) (NP1).
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Hystérectomie totale ou subtotale Le décision de conserver le col ou non lors de l’hystérectomie est aussi un sujet de controverse, pour lequel une métaanalyse a été conduite par la Cochrane [31]. Les études randomisées retenues dans cette revue sont peu nombreuses (3), et aucune ne s’est intéressée spécifiquement aux pathologies fonctionnelles de l’endomètre. Une étude randomisée a été publiée depuis [32]. Si l’on reprend les conclusions de la Cochrane, l’hystérectomie subtotale n’amène pas de bénéfice en termes d’incontinence, de constipation, de qualité de vie (évaluée par le SF-36), de sexualité ou de convalescence (NP1). L’étude de Gorlero confirme l’absence de différence sur la sexualité à un an, mais rapporte une dégradation de l’image corporelle et un moindre score de qualité de vie en cas d’hystérectomie subtotale. Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études, ce d’autant qu’il s’agit de l’étude la plus petite (109 patientes) (NP2). Le risque d’hématome intra-abdominal ou d’abcès semble plus élevé en cas d’hystérectomie subtotale (5 % versus 1 %) mais la différence n’est pas significative (p = 0,06). L’hystérectomie subtotale est plus rapide, les pertes sanguines sont moindres (sans différence retrouvée sur le taux de transfusion), et il y a moins de fièvre postopératoire. Le risque de survenue ultérieure d’un prolapsus semble supérieur après hystérectomie subtotale (1,9 % versus 0 %) mais la différence n’atteint pas la limite de la significativité (p = 0,08), et le recul n’est que de 1 an dans ces études. Une méta-analyse plus récente reprenant les mêmes études confirme l’absence de différence entre hystérectomie subtotale ou totale pour l’apparition secondaire d’incontinence urinaire ou d’instabilité vésicale (NP1) [33]. La conservation du col expose à des risques de saignements cycliques, atteignant jusqu’à 20 % des patientes dans certaines séries, et évalués à 11,9 % dans les études randomisées [31]. Il existe aussi un risque de développement ultérieur de dysplasie ou de cancer du col restant. Ce risque ne peut être évalué à partir des études randomisées car le suivi des patientes n’est pas suffisamment prolongé, mais il est estimé aux alentours de 0,3 à 0,7 % [34, 35]. La conservation du col n’est envisageable que chez des patientes sans antécédent de dysplasie, et si un suivi régulier a été réalisé et sera prolongé.
Comparaison entre T1G, T2G et hystérectomie Plusieurs études comparant les ablations endométriales et l’hystérectomie ont été menées. Une méta-analyse a été menée par Lethaby en 1999 [36], complétée par plusieurs publications depuis [19, 37-39]. Dans la majorité des études, il s’agissait de résections endométriales à l’anse, avec utilisation du Rollerball pour le fond utérin et les ostiums. Deux études ont associé deux méthodes conservatrices sans évaluation séparée lors de la comparaison à l’hystérectomie (Dickersin : résection transcervicale et thermocoagulation par ballonnet ; Pinion : résection transcervicale et Laser). Une seule étude a comparé spécifiquement une T2G (microondes) à l’hystérectomie [39], mais la moitié des patientes présentaient des myomes. L’existence de myomes n’est pas toujours un critère d’exclusion pour ces études sur les ménorragies dites fonctionnelles. Ainsi, il existe 20 % de myomes sous-muqueux dans l’étude de Pinion [13], et seuls les myomes sous-muqueux de plus de 5 cm constituaient un critère d’exclusion dans l’étude d’O’Connor [15]. Dans
J.-P. Lucot et al. l’étude de Zupi, 3 patientes incluses dans le bras endométrectomie ont bénéficié d’une hystérectomie pour « myomatose extensive » [37]. Dans la majorité des études, l’hystérectomie était réalisée par voie abdominale. Même lorsque le choix de la voie d’abord était libre, le recours à la voie vaginale ou cœlioscopique est resté limité (21 % et 5 % dans l’étude de McPherson) excepté dans l’étude de Dickersin (60 % de voie vaginale et 15 % de voie cœlioscopique) [19, 38]. Une seule étude a comparé l’hystérectomie cœlioscopique subtotale à l’endométrectomie [37]. Le recours quasi systématique à la voie abdominale constitue un biais important dans l’interprétation des résultats, en particulier pour les risques de complications per et postopératoires immédiates et la douleur qui sont plus élevés pour cette voie d’abord. Seule l’hystérectomie permet de garantir l’aménorrhée, et le taux de satisfaction à 3 ans est élevé (95 %). Les traitements conservateurs offrent des taux de satisfaction importants, mais significativement moindres à 2 ans, ainsi qu’un moindre contrôle des problèmes hémorragiques (NP1). Au-delà (recul à 3 ou 4 ans), les différences semblent s’estomper (deuxième traitement ? ménopause ?). Le principal inconvénient des traitements conservateurs est la persistance de problèmes hémorragiques, nécessitant une réintervention chiffrée jusqu’à 31 % à 5 ans. L’utilisation de multiples échelles de mesure de qualité de vie rend difficile l’interprétation des résultats dans ce domaine. Il semble qu’il existe moins de douleurs après hystérectomie lors de l’évaluation à 6 mois, et que la persistance de la dysménorrhée soit un des facteurs de réintervention. Les principaux avantages des traitements conservateurs se situent dans la période périopératoire. Les durées opératoires sont plus courtes comparées à l’hystérectomie (NP1), la durée d’hospitalisation est moins longue (NP1), et la reprise des activités est plus rapide (NP1). La douleur postopératoire est significativement moindre (NP1), et les taux de complication des endométrectomies sont plus faibles (NP1). Ainsi, Dickersin retrouve 4 fois plus d’évènements indésirables en cas d’hystérectomie (40,6 % contre 10,9 % pour l’ablation endométriale), et 6 fois plus de complications infectieuses (dont 10 % d’abcès du fond vaginal après hystérectomie vaginale et 16,7 % d’abcès de paroi pour la voie abdominale) [19]. Les saignements per-opératoires sont plus importants en cas d’hystérectomie. Seule l’étude de Zupi (résection transcervicale versus hystérectomie sub-totale cœlioscopique) rapporte des taux de complications, des pertes sanguines, des durées d’hospitalisations et des suites identiques. Les seules différences observées sont la durée opératoire et la douleur lors de la sortie (NP1) [37]. On note toutefois que deux patientes ont dû être transfusées dans le bras hystérectomie. Une seule étude a comparé le retentissement psychosexuel entre hystérectomie et endométrectomie [38]. Il ne s’agit pas d’une étude randomisée puisque la population étudiée est issue de la cohorte du Mistletoe. De plus, l’évaluation n’a pas utilisé de questionnaire validé sur le sujet, et il n’y a pas eu d’évaluation préopératoire (NP4). À 5 ans, l’hystérectomie semble avoir un retentissement psychosexuel significativement plus défavorable (66 % de diminution de la libido contre 60, 60 % de difficultés à l’excitation sexuelle contre 50 %, et 45 % de sécheresse vaginale contre 40). Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence en fonction d’une éventuelle annexectomie bilatérale associée, ou en fonction de la voie d’abord de l’hystérectomie.
Thérapeutique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Les traitements conservateurs et radicaux présentent donc chacun des avantages et des inconvénients. Ils doivent donc être systématiquement proposés aux patientes. Il est souhaitable que les patientes reçoivent les informations adéquates et bénéficient d’un délai de réflexion pour faire leur choix.
Conclusions L’hystérectomie offre un meilleur contrôle des problèmes hémorragiques que les traitements conservateurs (NP1). Les taux de satisfaction sont élevés pour les deux thérapeutiques, avec un avantage pour l’hystérectomie mais qui semble s’atténuer avec le temps (NP1). Les endométrectomies offrent l’avantage de durées opératoires moindres, d’hospitalisations plus courtes, de convalescences plus rapides et d’être moins invasives avec des complications opératoires réduites, au prix d’un risque de réintervention en cas d’échec (NP1). Les endométrectomies constituent donc une alternative à l’hystérectomie et devraient être proposées systématiquement aux femmes souffrant de ménométrorragies fonctionnelles (grade A). Lorsqu’une hystérectomie est réalisée, la voie abdominale n’est pas recommandée (NP1). En cas d’hystérectomie pour ménorragies fonctionnelles, la voie vaginale ou cœlioscopique est recommandée (grade A).
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