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Tratamiento quirúrgico de las hernias lumbares
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Tratamiento quirúrgico de las hernias lumbares É. Pélissier, E. Habib, O. Armstrong Las hernias lumbares son infrecuentes. Pueden ser congénitas o, en la mayoría de los casos, adquiridas; estas últimas pueden ser espontáneas o secundarias a un traumatismo o a una intervención quirúrgica sobre la región lumbar. Se exteriorizan a través de los orificios que separan los músculos de la pared lumbar, que forman los triángulos lumbar superior de Grynfelt y lumbar inferior de Jean-Louis Petit. Su tratamiento quirúrgico puede realizarse por un acceso directo tradicional o por las vías endoscópicas transperitoneal o extraperitoneal, menos invasivas. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hernia lumbar; Herniorrafia; Hernioplastia; Extraperitoneoscopia
Plan ¶ Introducción
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¶ Reseña anatomoclínica Anatomía Anatomía patológica Clínica
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¶ Técnicas quirúrgicas Acceso directo Vías endoscópicas
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¶ Indicaciones quirúrgicas
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■ Introducción Las hernias lumbares se exteriorizan a través de los intersticios que separan los músculos de la pared lumbar, en un espacio limitado en su parte superior por la 12.a costilla, en la inferior por la cresta ilíaca, en la posterior por los músculos erectores de la espina y en la anterior por el músculo oblicuo externo. La posibilidad de que se produzca una hernia lumbar ya fue sugerida por Barbette en 1672; el primer caso fue descrito por De Garangeot en 1731 y Ravaton redujo quirúrgica una hernia lumbar estrangulada en una mujer embarazada en 1750 [1]. Las hernias lumbares son infrecuentes (250300 casos publicados). Se distribuyen entre las de tipo congénito (20%) y adquiridas (80%). Las hernias adquiridas se subdividen en primarias o espontáneas (55%) y secundarias (25%). Estas últimas pueden ser de origen traumático o postoperatorio.
■ Reseña anatomoclínica Anatomía Las hernias lumbares hacen protrusión a través de un espacio en la pared abdominal posterior, situado entre la Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 1. Región lumbar en vista dorsal. a. Triángulo lumbar inferior de Jean-Louis Petit; b. triángulo lumbar superior o cuadrilátero de Grynfelt; 1. músculo dorsal ancho; 2. músculo oblicuo externo; 3. músculo serrato posteroinferior; 4. músculo oblicuo interno; 5. músculos cuadrado lumbar y erector de la espina.
12.a costilla en la parte superior, la cresta ilíaca en la inferior y los músculos erectores de la espina en la posteromedial (Figs. 1 y 2). En este espacio se encuentran dos zonas de debilidad potencial, que corresponden a los intersticios existentes entre los músculos que forman esta pared [2]. La zona de debilidad superficial corresponde al triángulo lumbar inferior, denominado triángulo de Jean-Louis Petit, por el nombre del cirujano que lo describió en 1738. Este triángulo tiene como base la cresta ilíaca; su borde dorsal está formado por el músculo dorsal ancho y el ventral por el oblicuo externo. Su suelo está formado por el músculo oblicuo interno, de modo que la dehiscencia espontánea es más infrecuente a este nivel (Fig. 3). La zona de debilidad profunda corresponde al triángulo lumbar superior, denominado «triángulo o cuadrilátero de Grynfelt», en
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Figura 2. Región lumbar en corte transversal. 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso; 4. músculo psoas; 5. músculo dorsal ancho; 6. músculo cuadrado lumbar; 7. músculo erector de la espina; 8. cuadrilátero de Grynfelt, por el que pasa una hernia lumbar; 9. triángulo de Jean-Louis Petit.
Figura 4. Cuadrilátero de Grynfelt, lado izquierdo (fotografía por gentileza del profesor Armstrong) (A, B). 1. 12.a costilla; 2. aponeurosis transversa; 3. nervio iliohipogástrico; 4. músculo oblicuo interno; 5. cresta ilíaca; 6. músculo dorsal ancho.
Figura 3. Triángulo de Jean-Louis Petit, lado izquierdo (fotografía cortesía del profesor Armstrong) (A, B). 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. cresta ilíaca; 4. músculo dorsal ancho; 5. aponeurosis lumbosacra.
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honor al cirujano que lo describió en 1866. Tiene la forma de un triángulo o de un cuadrilátero, cuya base o borde craneal está formado por la 12.a costilla, el músculo serrato posteroinferior y el ligamento costolumbar; el borde dorsal está formado por el músculo cuadrado lumbar y los músculos erectores de la espina, mientras que el borde ventral lo forma el músculo oblicuo interno. El suelo lo forma la unión de las láminas de la fascia toracolumbar y de la aponeurosis del transverso (Fig. 4). La presencia de los triángulos de Petit y de Grynfelt es inconstante; se han demostrado en el 82 y 82,5% de los casos, respectivamente, en disecciones realizadas en cadáver por Loukas et al [3, 4]. Su tamaño es variable y el triángulo inferior es más pequeño: en 100 disecciones en cadáver, el triángulo superior medía 5-15 cm2 en 22 casos y más de 15 cm2 en 10 casos [4], mientras que en 80 disecciones, el triángulo inferior sólo medía más de 12 cm2 en diez casos (12,5%) [3]. A nivel de su cara
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Figura 5. Región lumbar; corte que muestra las relaciones de la pared con los órganos extraperitoneales. 1. Colon descendente; 2. riñón izquierdo; 3. músculo oblicuo externo; 4. 12.° nervio toracoabdominal; 5. músculo dorsal ancho; 6. músculo cuadrado lumbar; 7. músculo psoas.
profunda, la región lumbar se relaciona, a través de la grasa extraperitoneal, con la mitad inferior del riñón (rodeado por la grasa perirrenal), el uréter y el colon fijo (Fig. 5). Por el triángulo inferior sólo pasan algunos vasos, mientras que por el triángulo superior pasa el 12.° nervio toracoabdominal, el 1. er nervio lumbar y el nervio iliohipogástrico. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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A Figura 6.
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Hernia lumbar derecha (A, B). Aspecto clínico.
Anatomía patológica La formación de una hernia lumbar adquirida primaria puede verse favorecida por la existencia de un triángulo lumbar superior amplio. Su anchura depende del desarrollo de los músculos que forman sus límites, de la posición y de la longitud de la 12.a costilla, así como de las inserciones del dorsal ancho [5]. La hernia lumbar se exterioriza en la mayoría de los casos por el triángulo lumbar superior de Grynfelt, porque es un poco más amplio, pero también porque es más profundo y debe atravesarse de forma obligatoria en primer lugar para que la hernia pase a través del triángulo lumbar inferior de Petit; la hernia lumbar inferior no puede existir sin la hernia lumbar superior (Fig. 2). De este modo, en una serie de 11 casos de Zhou et al [5], había una hernia lumbar superior en todos los casos y sólo en uno había una hernia lumbar inferior asociada a la hernia superior. El diámetro del orificio herniario era de 4,7 cm, con extremos de 3-7 cm. En la mayor parte de los casos, se trataba de varones mayores de 60 años, delgados y que realizaban un trabajo de fuerza. La realización de la laparoscopia ha demostrado que puede haber varios orificios herniarios [6]. La hernia lumbar puede constar de un saco peritoneal, que puede contener asas intestinales, el bazo, el estómago, el epiplón, el apéndice o el riñón. Puede que no haya saco, sino una simple evaginación de la fascia sobreelevada por la grasa extraperitoneal, comparable a una hernia inguinal directa o incluso crear una hernia por deslizamiento del colon fijo [1]. La incarceración puede producirse en un 10-24% de los casos [1, 7]. Las hernias lumbares traumáticas son infrecuentes; se han publicado 66 casos en la literatura anglófona en 2003 [8]. Se deben a un traumatismo abdominal cerrado, sobre todo por el cinturón de seguridad; en ocasiones alcanzan un gran tamaño. Las hernias congénitas son poco habituales; en el año 2000 se publicaron 64 casos [9]. Se deben a una anomalía del desarrollo del esqueleto costovertebral y de los músculos de la pared abdominal (síndrome lumbocostovertebral) [3]; suelen asociarse a otras malformaciones [9] y pueden ser bilaterales y voluminosas [10].
Clínica La hernia lumbar superior se exterioriza un poco por debajo de la 12.a costilla y la hernia lumbar inferior lo hace un poco por encima de la cresta ilíaca (Fig. 6). Puede manifestarse por la presencia de dolor o por una procidencia anómala por la que el paciente puede ser remitido al cirujano con el diagnóstico de lipoma. También puede manifestarse por signos de oclusión intestinal en caso de incarceración o de estrangulamiento. Se presenta en forma de una tumefacción Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 7. Hernia lumbar (flecha), aspecto radiológico. Resonancia magnética en corte frontal (fotografía cortesía del profesor Armstrong).
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redondeada u oblonga, que puede ser difícil de poner de manifiesto en los pacientes obesos. Su carácter blando, reducible y que protruye con la tos permite distinguirla de un tumor de los tejidos blandos o del riñón. Conviene diferenciar la hernia lumbar del laparocele, que es una relajación de la pared por atrofia muscular, sin pérdida de sustancia, relacionada con una lesión del nervio intercostal. En el primer caso, la pérdida de sustancia muscular puede percibirse mediante palpación al pedir que el paciente contraiga los músculos abdominales. En caso de duda, la dehiscencia se pone de manifiesto con las pruebas de imagen. El diagnóstico de hernia puede confirmarse por ecografía, que permite visualizar el contenido intestinal normalmente reducible, o no reducible en caso de estrangulación. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) muestran el paso de la hernia a través de la pared lumbar y permite precisar su contenido (Fig. 7).
■ Técnicas quirúrgicas Acceso directo Colocación El paciente se coloca en posición de lumbotomía, en decúbito lateral, con el flanco elevado «flexionando» la mesa de operaciones o con un rodillo lumbar (Fig. 8A). En la mayoría de las ocasiones se utiliza anestesia general y también puede recurrirse a la raquianestesia [11].
Incisión La incisión se traza en paralelo a la 12.a costilla, a unos centímetros por debajo de ella, o centrada en la prominencia de la hernia (Fig. 8A). Si la hernia es más pequeña, puede ser útil marcar su posición sobre la piel mediante un rotulador dermográfico con el paciente en bipedestación, antes de la anestesia.
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Figura 8. Tratamiento de la hernia lumbar derecha por acceso directo. A. Colocación del paciente. B. Prótesis extraperitoneal fijada con puntos de sutura transfixiantes. C. Prótesis de tipo Ventralex.
Disección El saco puede ser accesible directamente a partir de la incisión del plano subcutáneo en las hernias del triángulo lumbar inferior o sólo después de separar los músculos dorsal ancho y oblicuo externo en las hernias del triángulo superior, más frecuentes. El saco se diseca hasta el orificio herniario y se separa de los bordes del orificio. La abertura del saco se realiza con prudencia, recordando la posibilidad de que exista una hernia por deslizamiento del colon; después, el saco se liga y se reseca o se reintegra. Si no hay un verdadero saco, sino una simple evaginación de la fascia, se incide ésta y se rechaza la grasa para descubrir el espacio extraperitoneal a fin de colocar la prótesis a ese nivel.
Fase de reparación La reparación puede efectuarse mediante sutura, con una prótesis o asociando ambos métodos. Las plastias con colgajos aponeuróticos movilizados a partir de los músculos vecinos (glúteo mayor o dorsal ancho) ya no se utilizan en la actualidad, porque se dispone de prótesis que se toleran bien. La sutura de los bordes del orificio se puede realizar si éste es pequeño; para ello, se emplea un hilo no reabsorbible con puntos sueltos o con una sutura continua simple o de colchonero. Zhou et la han usado en un 80% de sus pacientes para hernias pequeñas, una de las cuales estaba estrangulada [5]. La reparación simple mediante la sutura de una prótesis a los bordes del orificio herniario no ofrece garantías de solidez y no se debe emplear. La mejor ubicación para una prótesis se sitúa en el plano extraperitoneal, en la cara profunda de los músculos, contra los que se aplica mediante la presión abdominal, con la condición de que la prótesis sobrepase los bordes del orificio en al menos 5 cm. El espacio extraperitoneal se diseca con unas pinzas curvas romas de tipo Kelly y con el dedo para crear el espacio que permitirá desplegar la prótesis.
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Ésta se despliega en la cara profunda del plano musculoaponeurótico y se fija con puntos en «U» transfixiantes en el músculo y anudados en su superficie (Fig. 8B) [11]. La utilización de una prótesis provista de un cerclaje con memoria de forma, de tipo Ventralex o Polysoft, puede facilitar el despliegue de la prótesis y evitar el tener que colocar puntos de fijación (Fig. 8C). Armstrong et al [2] han utilizado la prótesis Ventralex. Un orificio de pequeño tamaño puede obturarse fácilmente con un tapón [12]. Algunos autores recubren la prótesis suturando los músculos por encima [5, 7]. La técnica descrita por Carbonell et al [13] para las eventraciones y hernias traumáticas consta de una amplia disección que se extiende hasta el psoas y la línea media, una gran prótesis extraperitoneal que sobrepasa el defecto unos 5-8 cm y una fijación al hueso ilíaco mediante anclajes como los usados en ortopedia (Mitek). En ocasiones, puede usarse para las hernias lumbares postraumáticas voluminosas.
Vías endoscópicas El tratamiento quirúrgico de la hernia lumbar puede hacerse por vía laparoscópica transperitoneal o por vía extraperitoneal (Fig. 9).
Laparoscopia Después del primer caso publicado en 1996 [14], se han publicado al menos 36 casos de tratamiento laparoscópico [6, 14-19]. Colocación El paciente se coloca en decúbito lateral oblicuo, con una inclinación de 45° [18] a 60° [19]. Debe inmovilizarse con solidez a la mesa mediante fijaciones, porque puede ser necesario inclinarle más o menos, para rechazar el intestino y mejorar la exposición (Fig. 10A). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 9. Representación esquemática de las vías endoscópicas A. Hernia. B. Extraperitoneoscopia. 1. Prótesis. C. Laparoscopia. 1. Prótesis.
Disección El contenido de la hernia se reduce mediante una tracción suave. En las hernias por deslizamiento del colon fijo, éste sólo se podrá movilizar en la siguiente fase. El peritoneo se incide por encima (en posición quirúrgica) del orificio herniario. El despegamiento del peritoneo permite reducir el saco. El colon se despega y el riñón se moviliza en parte, para liberar ampliamente los contornos del orificio herniario (Fig. 10B). La disección se extiende al menos 5 cm más allá de los bordes del orificio; en sentido inferior (en posición quirúrgica) se llega hasta el psoas. Se debe visualizar el uréter para que no quede atrapado durante la fijación de la prótesis.
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B Figura 10. Vía laparoscópica. A. colocación del paciente y de los trocares. B. Vía endoscópica tras la movilización del colon. 1. Orificio herniario; 2. riñón; 3. uréter; 4. colon; 5. nervio iliohipogástrico; 6. músculo psoas.
Colocación de los trocares Se coloca un trocar de 10 mm (T1) a nivel del ombligo y dos trocares de 5 mm (T2 y T3) a ambos lados, sobre la línea media, a una distancia variable del apéndice xifoides por una parte y del pubis por otra, según la morfología del paciente. Se puede colocar un trocar suplementario (T4) en la fosa ilíaca si es preciso para ayudar a rechazar el colon (Fig. 10A). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Reparación Se puede realizar de varias formas. Es posible efectuar en primer lugar una sutura que se cubrirá con una prótesis o colocar tan sólo dicha prótesis, sin tratar de aproximar los bordes del orificio herniario, realizando una reparación sin tensión. La prótesis debe sobrepasar los bordes del orificio unos 4-5 cm. Su tamaño se determina delimitando los contornos del orificio a nivel cutáneo, colocando unas agujas que atraviesen la piel en el perímetro del orificio [17]. La prótesis puede ser extra o intraperitoneal. En las intraperitoneales, se utiliza un modelo de dos caras, una de ellas antiadherente. La técnica es comparable a la del tratamiento de las hernias y eventraciones anteriores [20]. La prótesis se coloca de forma que sobrepase los bordes del orificio al menos 5 cm. Puede fijarse a la pared con puntos de sutura, con hilos transfixiantes en la pared, que se pasan con una aguja de Reverdin o un pasahílos [6] o bien con grapas o grapas espirales. La fijación ósea puede efectuarse pasando los hilos por orificios realizados con una taladradora en la cresta ilíaca [16]. La prótesis bifaz no necesita peritonización, sino que el colon simplemente se aplica sobre ella. Se puede colocar una prótesis estándar del mismo modo y después se extraperitoniza, recubriéndola con el colon, cuyo borde lateral se fija al peritoneo con puntos de sutura.
Extraperitoneoscopia (Fig. 11) Colocación y vías de acceso El paciente se coloca en decúbito lateral a 90° [21-25] o a 45° [26]. Se realiza una incisión de 10-15 mm en la
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parrilla costal en dirección cefálica y después en sentido caudal a nivel del ala ilíaca y en sentido distal hasta el psoas. Los vasos que se encuentran durante esta fase se coagulan y se seccionan. El o los nervios que rodean la pared se identifican y se dejan aplicados contra ella [22, 24].
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Reducción de la hernia
A
Las adherencias entre la hernia y los bordes del orificio se coagulan y se seccionan. Si la hernia está constituida por grasa extraperitoneal, se reduce mediante tracción con una pinza fenestrada [22, 24, 26]. Si la hernia está formada por un saco peritoneal que contenga vísceras, se reduce mediante una tracción suave sobre el peritoneo con una pinza fenestrada, mientras que el ayudante ejerce una presión externa sobre la hernia lumbar [23, 25]. Las adherencias entre el saco herniario y la pared se coagulan y se seccionan, procurando evitar que se cree una dehiscencia peritoneal. La cavidad herniaria suele constar de varios compartimentos entre los distintos planos musculares cuyos fascículos son visibles en varias zonas (Fig. 11B). La dehiscencia lumbar se identifica y se mide; debe buscarse siempre un segundo orificio supra o subyacente. Reparación
T2
C Figura 11. Extraperitoneoscopia A. Colocación del paciente y de los trocares. 1. Trocar óptico; 2. trocar de trabajo; 3. 2.° trocar de trabajo. B. Visión endoscópica del orificio herniario (fotografía cortesía del doctor Aviv). C. Aspecto de la prótesis colocada.
línea axilar anterior, en un punto equidistante del borde costal y de la espina ilíaca anterosuperior [22-25] o bajo la 12.a costilla [21, 26]. Los músculos oblicuos se atraviesan por divulsión. La grasa extraperitoneal se despega mediante disección roma [22, 24, 25] o con un trocar con balón [21, 23, 26]. Un trocar de 12 mm (T1), en el que se coloca una óptica de 30° [22, 24, 25] o de 0° [21], se introduce en el espacio extraperitoneal a través de la incisión y se inicia una insuflación intermitente a bajo flujo y baja presión [21-24]. La grasa extraperitoneal se despega bajo control visual, con movimientos de barrido de la óptica, a ras de la pared lumbar, en dirección cefálica hasta sobrepasar la 11. a costilla y en dirección caudal hasta por debajo de la cresta ilíaca. A continuación, dos trocares de trabajo (T1 y T2) se colocan bajo control visual, en la línea axilar anterior a ambos lados del trocar óptico. Disección La disección se amplía en el plano casi avascular situado en contacto con la pared lumbar, medial a la
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Se prepara una malla no reabsorbible octogonal o circular, de modo que su diámetro sea 10 cm superior al diámetro de la dehiscencia. Si hay múltiples orificios, la malla debe sobrepasar en 5 cm cada uno de ellos. La malla se introduce enrollada en el espacio extraperitoneal a través del trocar de 12 mm y después se despliega. Se aplica contra la pared lumbar y se centra en la dehiscencia. Se debe identificar la porción del nervio iliohipogástrico recubierta por la malla para no graparla [22, 24]. El cirujano debe confirmar que la malla quede bien desplegada y que la grasa extraperitoneal no se insinúe entre ella y la pared lumbar [22, 24]. La malla se fija con grapas helicoidales [21-24, 26], procurando respetar el nervio iliohipogástrico: ninguna grapa se coloca en posición medial respecto a la dehiscencia lumbar (Fig. 11C). Dependiendo del tamaño y la localización de la dehiscencia, la malla puede graparse en la parte superior contra las costillas y en la inferior contra la cresta ilíaca; se puede fijar con suturas transfixiantes [25]. En una hernia lumbar secundaria a una extracción de tejido óseo en la cresta ilíaca, la prótesis se puede fijar sobre el ala ilíaca mediante tornillos óseos [21] o simplemente sobrepasar el borde inferior del orificio más de 5 cm. Después, se desinfla el espacio extraperitoneal y se cierran los sitios de los trocares.
■ Indicaciones quirúrgicas Las hernias congénitas afectan a los lactantes y se tratan sólo con sutura. Si los bordes del orificio no se pueden poner en contacto debido al gran tamaño del defecto, también se puede realizar una sutura [10]. Las prótesis biológicas de las que se dispone en la actualidad permiten proporcionar una solución más eficaz a este problema. Las hernias adquiridas primarias pueden tratarse por un acceso tradicional o endoscópico; este último ofrece la ventaja de ser menos invasivo. La elección depende del tamaño de la hernia, de las circunstancias de aparición (por ejemplo, estrangulación), de la corpulencia del paciente, de la experiencia del cirujano, de los medios disponibles y de la opinión del paciente debidamente informado. La cirugía endoscópica ofrece las máximas ventajas en caso de orificio de gran tamaño y de obesidad (circunstancias que requieren una vía de acceso directo amplio) y en las hernias traumáticas voluminosas, que suelen ser Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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grandes y con varios orificios. Sin embargo, una hernia de pequeño tamaño en un paciente delgado puede tratarse simplemente por un acceso directo [2, 5, 11]. La elección entre vía endoscópica transperitoneal y extraperitoneal depende mucho de la experiencia del cirujano. La vía extraperitoneal ofrece varias ventajas, a cambio de un espacio de trabajo reducido. Dado que el plano de disección es prácticamente avascular, la coagulación se utiliza poco y siempre a distancia de las vísceras, lo que reduce el riesgo de lesión o de quemadura; por otra parte, la ausencia de incisión y de reparación del peritoneo ahorra tiempo y protege frente a las adherencias viscerales [22, 24]. .
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É. Pélissier ([email protected]). Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. E. Habib. Service de chirurgie viscérale et thoracique, Hôpital Robert Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-bois, France. O. Armstrong. Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Hôtel-Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier É., Habib E., Armstrong O. Traitement chirurgical des hernies lombaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-152, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Caso clínico
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■ Introducción Las hernias lumbares se exteriorizan a través de los intersticios que separan los músculos de la pared lumbar, en un espacio limitado en su parte superior por la 12.a costilla, en la inferior por la cresta ilíaca, en la posterior por los músculos erectores de la espina y en la anterior por el músculo oblicuo externo. La posibilidad de que se produzca una hernia lumbar ya fue sugerida por Barbette en 1672; el primer caso fue descrito por De Garangeot en 1731 y Ravaton redujo quirúrgica una hernia lumbar estrangulada en una mujer embarazada en 1750 [1]. Las hernias lumbares son infrecuentes (250300 casos publicados). Se distribuyen entre las de tipo congénito (20%) y adquiridas (80%). Las hernias adquiridas se subdividen en primarias o espontáneas (55%) y secundarias (25%). Estas últimas pueden ser de origen traumático o postoperatorio.
■ Reseña anatomoclínica Anatomía Las hernias lumbares hacen protrusión a través de un espacio en la pared abdominal posterior, situado entre la Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 1. Región lumbar en vista dorsal. a. Triángulo lumbar inferior de Jean-Louis Petit; b. triángulo lumbar superior o cuadrilátero de Grynfelt; 1. músculo dorsal ancho; 2. músculo oblicuo externo; 3. músculo serrato posteroinferior; 4. músculo oblicuo interno; 5. músculos cuadrado lumbar y erector de la espina.
12.a costilla en la parte superior, la cresta ilíaca en la inferior y los músculos erectores de la espina en la posteromedial (Figs. 1 y 2). En este espacio se encuentran dos zonas de debilidad potencial, que corresponden a los intersticios existentes entre los músculos que forman esta pared [2]. La zona de debilidad superficial corresponde al triángulo lumbar inferior, denominado triángulo de Jean-Louis Petit, por el nombre del cirujano que lo describió en 1738. Este triángulo tiene como base la cresta ilíaca; su borde dorsal está formado por el músculo dorsal ancho y el ventral por el oblicuo externo. Su suelo está formado por el músculo oblicuo interno, de modo que la dehiscencia espontánea es más infrecuente a este nivel (Fig. 3). La zona de debilidad profunda corresponde al triángulo lumbar superior, denominado «triángulo o cuadrilátero de Grynfelt», en
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Figura 2. Región lumbar en corte transversal. 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso; 4. músculo psoas; 5. músculo dorsal ancho; 6. músculo cuadrado lumbar; 7. músculo erector de la espina; 8. cuadrilátero de Grynfelt, por el que pasa una hernia lumbar; 9. triángulo de Jean-Louis Petit.
Figura 4. Cuadrilátero de Grynfelt, lado izquierdo (fotografía por gentileza del profesor Armstrong) (A, B). 1. 12.a costilla; 2. aponeurosis transversa; 3. nervio iliohipogástrico; 4. músculo oblicuo interno; 5. cresta ilíaca; 6. músculo dorsal ancho.
Figura 3. Triángulo de Jean-Louis Petit, lado izquierdo (fotografía cortesía del profesor Armstrong) (A, B). 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. cresta ilíaca; 4. músculo dorsal ancho; 5. aponeurosis lumbosacra.
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honor al cirujano que lo describió en 1866. Tiene la forma de un triángulo o de un cuadrilátero, cuya base o borde craneal está formado por la 12.a costilla, el músculo serrato posteroinferior y el ligamento costolumbar; el borde dorsal está formado por el músculo cuadrado lumbar y los músculos erectores de la espina, mientras que el borde ventral lo forma el músculo oblicuo interno. El suelo lo forma la unión de las láminas de la fascia toracolumbar y de la aponeurosis del transverso (Fig. 4). La presencia de los triángulos de Petit y de Grynfelt es inconstante; se han demostrado en el 82 y 82,5% de los casos, respectivamente, en disecciones realizadas en cadáver por Loukas et al [3, 4]. Su tamaño es variable y el triángulo inferior es más pequeño: en 100 disecciones en cadáver, el triángulo superior medía 5-15 cm2 en 22 casos y más de 15 cm2 en 10 casos [4], mientras que en 80 disecciones, el triángulo inferior sólo medía más de 12 cm2 en diez casos (12,5%) [3]. A nivel de su cara
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Figura 5. Región lumbar; corte que muestra las relaciones de la pared con los órganos extraperitoneales. 1. Colon descendente; 2. riñón izquierdo; 3. músculo oblicuo externo; 4. 12.° nervio toracoabdominal; 5. músculo dorsal ancho; 6. músculo cuadrado lumbar; 7. músculo psoas.
profunda, la región lumbar se relaciona, a través de la grasa extraperitoneal, con la mitad inferior del riñón (rodeado por la grasa perirrenal), el uréter y el colon fijo (Fig. 5). Por el triángulo inferior sólo pasan algunos vasos, mientras que por el triángulo superior pasa el 12.° nervio toracoabdominal, el 1. er nervio lumbar y el nervio iliohipogástrico. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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A Figura 6.
B
Hernia lumbar derecha (A, B). Aspecto clínico.
Anatomía patológica La formación de una hernia lumbar adquirida primaria puede verse favorecida por la existencia de un triángulo lumbar superior amplio. Su anchura depende del desarrollo de los músculos que forman sus límites, de la posición y de la longitud de la 12.a costilla, así como de las inserciones del dorsal ancho [5]. La hernia lumbar se exterioriza en la mayoría de los casos por el triángulo lumbar superior de Grynfelt, porque es un poco más amplio, pero también porque es más profundo y debe atravesarse de forma obligatoria en primer lugar para que la hernia pase a través del triángulo lumbar inferior de Petit; la hernia lumbar inferior no puede existir sin la hernia lumbar superior (Fig. 2). De este modo, en una serie de 11 casos de Zhou et al [5], había una hernia lumbar superior en todos los casos y sólo en uno había una hernia lumbar inferior asociada a la hernia superior. El diámetro del orificio herniario era de 4,7 cm, con extremos de 3-7 cm. En la mayor parte de los casos, se trataba de varones mayores de 60 años, delgados y que realizaban un trabajo de fuerza. La realización de la laparoscopia ha demostrado que puede haber varios orificios herniarios [6]. La hernia lumbar puede constar de un saco peritoneal, que puede contener asas intestinales, el bazo, el estómago, el epiplón, el apéndice o el riñón. Puede que no haya saco, sino una simple evaginación de la fascia sobreelevada por la grasa extraperitoneal, comparable a una hernia inguinal directa o incluso crear una hernia por deslizamiento del colon fijo [1]. La incarceración puede producirse en un 10-24% de los casos [1, 7]. Las hernias lumbares traumáticas son infrecuentes; se han publicado 66 casos en la literatura anglófona en 2003 [8]. Se deben a un traumatismo abdominal cerrado, sobre todo por el cinturón de seguridad; en ocasiones alcanzan un gran tamaño. Las hernias congénitas son poco habituales; en el año 2000 se publicaron 64 casos [9]. Se deben a una anomalía del desarrollo del esqueleto costovertebral y de los músculos de la pared abdominal (síndrome lumbocostovertebral) [3]; suelen asociarse a otras malformaciones [9] y pueden ser bilaterales y voluminosas [10].
Clínica La hernia lumbar superior se exterioriza un poco por debajo de la 12.a costilla y la hernia lumbar inferior lo hace un poco por encima de la cresta ilíaca (Fig. 6). Puede manifestarse por la presencia de dolor o por una procidencia anómala por la que el paciente puede ser remitido al cirujano con el diagnóstico de lipoma. También puede manifestarse por signos de oclusión intestinal en caso de incarceración o de estrangulamiento. Se presenta en forma de una tumefacción Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 7. Hernia lumbar (flecha), aspecto radiológico. Resonancia magnética en corte frontal (fotografía cortesía del profesor Armstrong).
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redondeada u oblonga, que puede ser difícil de poner de manifiesto en los pacientes obesos. Su carácter blando, reducible y que protruye con la tos permite distinguirla de un tumor de los tejidos blandos o del riñón. Conviene diferenciar la hernia lumbar del laparocele, que es una relajación de la pared por atrofia muscular, sin pérdida de sustancia, relacionada con una lesión del nervio intercostal. En el primer caso, la pérdida de sustancia muscular puede percibirse mediante palpación al pedir que el paciente contraiga los músculos abdominales. En caso de duda, la dehiscencia se pone de manifiesto con las pruebas de imagen. El diagnóstico de hernia puede confirmarse por ecografía, que permite visualizar el contenido intestinal normalmente reducible, o no reducible en caso de estrangulación. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) muestran el paso de la hernia a través de la pared lumbar y permite precisar su contenido (Fig. 7).
■ Técnicas quirúrgicas Acceso directo Colocación El paciente se coloca en posición de lumbotomía, en decúbito lateral, con el flanco elevado «flexionando» la mesa de operaciones o con un rodillo lumbar (Fig. 8A). En la mayoría de las ocasiones se utiliza anestesia general y también puede recurrirse a la raquianestesia [11].
Incisión La incisión se traza en paralelo a la 12.a costilla, a unos centímetros por debajo de ella, o centrada en la prominencia de la hernia (Fig. 8A). Si la hernia es más pequeña, puede ser útil marcar su posición sobre la piel mediante un rotulador dermográfico con el paciente en bipedestación, antes de la anestesia.
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Figura 8. Tratamiento de la hernia lumbar derecha por acceso directo. A. Colocación del paciente. B. Prótesis extraperitoneal fijada con puntos de sutura transfixiantes. C. Prótesis de tipo Ventralex.
Disección El saco puede ser accesible directamente a partir de la incisión del plano subcutáneo en las hernias del triángulo lumbar inferior o sólo después de separar los músculos dorsal ancho y oblicuo externo en las hernias del triángulo superior, más frecuentes. El saco se diseca hasta el orificio herniario y se separa de los bordes del orificio. La abertura del saco se realiza con prudencia, recordando la posibilidad de que exista una hernia por deslizamiento del colon; después, el saco se liga y se reseca o se reintegra. Si no hay un verdadero saco, sino una simple evaginación de la fascia, se incide ésta y se rechaza la grasa para descubrir el espacio extraperitoneal a fin de colocar la prótesis a ese nivel.
Fase de reparación La reparación puede efectuarse mediante sutura, con una prótesis o asociando ambos métodos. Las plastias con colgajos aponeuróticos movilizados a partir de los músculos vecinos (glúteo mayor o dorsal ancho) ya no se utilizan en la actualidad, porque se dispone de prótesis que se toleran bien. La sutura de los bordes del orificio se puede realizar si éste es pequeño; para ello, se emplea un hilo no reabsorbible con puntos sueltos o con una sutura continua simple o de colchonero. Zhou et la han usado en un 80% de sus pacientes para hernias pequeñas, una de las cuales estaba estrangulada [5]. La reparación simple mediante la sutura de una prótesis a los bordes del orificio herniario no ofrece garantías de solidez y no se debe emplear. La mejor ubicación para una prótesis se sitúa en el plano extraperitoneal, en la cara profunda de los músculos, contra los que se aplica mediante la presión abdominal, con la condición de que la prótesis sobrepase los bordes del orificio en al menos 5 cm. El espacio extraperitoneal se diseca con unas pinzas curvas romas de tipo Kelly y con el dedo para crear el espacio que permitirá desplegar la prótesis.
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Ésta se despliega en la cara profunda del plano musculoaponeurótico y se fija con puntos en «U» transfixiantes en el músculo y anudados en su superficie (Fig. 8B) [11]. La utilización de una prótesis provista de un cerclaje con memoria de forma, de tipo Ventralex o Polysoft, puede facilitar el despliegue de la prótesis y evitar el tener que colocar puntos de fijación (Fig. 8C). Armstrong et al [2] han utilizado la prótesis Ventralex. Un orificio de pequeño tamaño puede obturarse fácilmente con un tapón [12]. Algunos autores recubren la prótesis suturando los músculos por encima [5, 7]. La técnica descrita por Carbonell et al [13] para las eventraciones y hernias traumáticas consta de una amplia disección que se extiende hasta el psoas y la línea media, una gran prótesis extraperitoneal que sobrepasa el defecto unos 5-8 cm y una fijación al hueso ilíaco mediante anclajes como los usados en ortopedia (Mitek). En ocasiones, puede usarse para las hernias lumbares postraumáticas voluminosas.
Vías endoscópicas El tratamiento quirúrgico de la hernia lumbar puede hacerse por vía laparoscópica transperitoneal o por vía extraperitoneal (Fig. 9).
Laparoscopia Después del primer caso publicado en 1996 [14], se han publicado al menos 36 casos de tratamiento laparoscópico [6, 14-19]. Colocación El paciente se coloca en decúbito lateral oblicuo, con una inclinación de 45° [18] a 60° [19]. Debe inmovilizarse con solidez a la mesa mediante fijaciones, porque puede ser necesario inclinarle más o menos, para rechazar el intestino y mejorar la exposición (Fig. 10A). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 9. Representación esquemática de las vías endoscópicas A. Hernia. B. Extraperitoneoscopia. 1. Prótesis. C. Laparoscopia. 1. Prótesis.
Disección El contenido de la hernia se reduce mediante una tracción suave. En las hernias por deslizamiento del colon fijo, éste sólo se podrá movilizar en la siguiente fase. El peritoneo se incide por encima (en posición quirúrgica) del orificio herniario. El despegamiento del peritoneo permite reducir el saco. El colon se despega y el riñón se moviliza en parte, para liberar ampliamente los contornos del orificio herniario (Fig. 10B). La disección se extiende al menos 5 cm más allá de los bordes del orificio; en sentido inferior (en posición quirúrgica) se llega hasta el psoas. Se debe visualizar el uréter para que no quede atrapado durante la fijación de la prótesis.
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B Figura 10. Vía laparoscópica. A. colocación del paciente y de los trocares. B. Vía endoscópica tras la movilización del colon. 1. Orificio herniario; 2. riñón; 3. uréter; 4. colon; 5. nervio iliohipogástrico; 6. músculo psoas.
Colocación de los trocares Se coloca un trocar de 10 mm (T1) a nivel del ombligo y dos trocares de 5 mm (T2 y T3) a ambos lados, sobre la línea media, a una distancia variable del apéndice xifoides por una parte y del pubis por otra, según la morfología del paciente. Se puede colocar un trocar suplementario (T4) en la fosa ilíaca si es preciso para ayudar a rechazar el colon (Fig. 10A). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Reparación Se puede realizar de varias formas. Es posible efectuar en primer lugar una sutura que se cubrirá con una prótesis o colocar tan sólo dicha prótesis, sin tratar de aproximar los bordes del orificio herniario, realizando una reparación sin tensión. La prótesis debe sobrepasar los bordes del orificio unos 4-5 cm. Su tamaño se determina delimitando los contornos del orificio a nivel cutáneo, colocando unas agujas que atraviesen la piel en el perímetro del orificio [17]. La prótesis puede ser extra o intraperitoneal. En las intraperitoneales, se utiliza un modelo de dos caras, una de ellas antiadherente. La técnica es comparable a la del tratamiento de las hernias y eventraciones anteriores [20]. La prótesis se coloca de forma que sobrepase los bordes del orificio al menos 5 cm. Puede fijarse a la pared con puntos de sutura, con hilos transfixiantes en la pared, que se pasan con una aguja de Reverdin o un pasahílos [6] o bien con grapas o grapas espirales. La fijación ósea puede efectuarse pasando los hilos por orificios realizados con una taladradora en la cresta ilíaca [16]. La prótesis bifaz no necesita peritonización, sino que el colon simplemente se aplica sobre ella. Se puede colocar una prótesis estándar del mismo modo y después se extraperitoniza, recubriéndola con el colon, cuyo borde lateral se fija al peritoneo con puntos de sutura.
Extraperitoneoscopia (Fig. 11) Colocación y vías de acceso El paciente se coloca en decúbito lateral a 90° [21-25] o a 45° [26]. Se realiza una incisión de 10-15 mm en la
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parrilla costal en dirección cefálica y después en sentido caudal a nivel del ala ilíaca y en sentido distal hasta el psoas. Los vasos que se encuentran durante esta fase se coagulan y se seccionan. El o los nervios que rodean la pared se identifican y se dejan aplicados contra ella [22, 24].
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Reducción de la hernia
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Las adherencias entre la hernia y los bordes del orificio se coagulan y se seccionan. Si la hernia está constituida por grasa extraperitoneal, se reduce mediante tracción con una pinza fenestrada [22, 24, 26]. Si la hernia está formada por un saco peritoneal que contenga vísceras, se reduce mediante una tracción suave sobre el peritoneo con una pinza fenestrada, mientras que el ayudante ejerce una presión externa sobre la hernia lumbar [23, 25]. Las adherencias entre el saco herniario y la pared se coagulan y se seccionan, procurando evitar que se cree una dehiscencia peritoneal. La cavidad herniaria suele constar de varios compartimentos entre los distintos planos musculares cuyos fascículos son visibles en varias zonas (Fig. 11B). La dehiscencia lumbar se identifica y se mide; debe buscarse siempre un segundo orificio supra o subyacente. Reparación
T2
C Figura 11. Extraperitoneoscopia A. Colocación del paciente y de los trocares. 1. Trocar óptico; 2. trocar de trabajo; 3. 2.° trocar de trabajo. B. Visión endoscópica del orificio herniario (fotografía cortesía del doctor Aviv). C. Aspecto de la prótesis colocada.
línea axilar anterior, en un punto equidistante del borde costal y de la espina ilíaca anterosuperior [22-25] o bajo la 12.a costilla [21, 26]. Los músculos oblicuos se atraviesan por divulsión. La grasa extraperitoneal se despega mediante disección roma [22, 24, 25] o con un trocar con balón [21, 23, 26]. Un trocar de 12 mm (T1), en el que se coloca una óptica de 30° [22, 24, 25] o de 0° [21], se introduce en el espacio extraperitoneal a través de la incisión y se inicia una insuflación intermitente a bajo flujo y baja presión [21-24]. La grasa extraperitoneal se despega bajo control visual, con movimientos de barrido de la óptica, a ras de la pared lumbar, en dirección cefálica hasta sobrepasar la 11. a costilla y en dirección caudal hasta por debajo de la cresta ilíaca. A continuación, dos trocares de trabajo (T1 y T2) se colocan bajo control visual, en la línea axilar anterior a ambos lados del trocar óptico. Disección La disección se amplía en el plano casi avascular situado en contacto con la pared lumbar, medial a la
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Se prepara una malla no reabsorbible octogonal o circular, de modo que su diámetro sea 10 cm superior al diámetro de la dehiscencia. Si hay múltiples orificios, la malla debe sobrepasar en 5 cm cada uno de ellos. La malla se introduce enrollada en el espacio extraperitoneal a través del trocar de 12 mm y después se despliega. Se aplica contra la pared lumbar y se centra en la dehiscencia. Se debe identificar la porción del nervio iliohipogástrico recubierta por la malla para no graparla [22, 24]. El cirujano debe confirmar que la malla quede bien desplegada y que la grasa extraperitoneal no se insinúe entre ella y la pared lumbar [22, 24]. La malla se fija con grapas helicoidales [21-24, 26], procurando respetar el nervio iliohipogástrico: ninguna grapa se coloca en posición medial respecto a la dehiscencia lumbar (Fig. 11C). Dependiendo del tamaño y la localización de la dehiscencia, la malla puede graparse en la parte superior contra las costillas y en la inferior contra la cresta ilíaca; se puede fijar con suturas transfixiantes [25]. En una hernia lumbar secundaria a una extracción de tejido óseo en la cresta ilíaca, la prótesis se puede fijar sobre el ala ilíaca mediante tornillos óseos [21] o simplemente sobrepasar el borde inferior del orificio más de 5 cm. Después, se desinfla el espacio extraperitoneal y se cierran los sitios de los trocares.
■ Indicaciones quirúrgicas Las hernias congénitas afectan a los lactantes y se tratan sólo con sutura. Si los bordes del orificio no se pueden poner en contacto debido al gran tamaño del defecto, también se puede realizar una sutura [10]. Las prótesis biológicas de las que se dispone en la actualidad permiten proporcionar una solución más eficaz a este problema. Las hernias adquiridas primarias pueden tratarse por un acceso tradicional o endoscópico; este último ofrece la ventaja de ser menos invasivo. La elección depende del tamaño de la hernia, de las circunstancias de aparición (por ejemplo, estrangulación), de la corpulencia del paciente, de la experiencia del cirujano, de los medios disponibles y de la opinión del paciente debidamente informado. La cirugía endoscópica ofrece las máximas ventajas en caso de orificio de gran tamaño y de obesidad (circunstancias que requieren una vía de acceso directo amplio) y en las hernias traumáticas voluminosas, que suelen ser Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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grandes y con varios orificios. Sin embargo, una hernia de pequeño tamaño en un paciente delgado puede tratarse simplemente por un acceso directo [2, 5, 11]. La elección entre vía endoscópica transperitoneal y extraperitoneal depende mucho de la experiencia del cirujano. La vía extraperitoneal ofrece varias ventajas, a cambio de un espacio de trabajo reducido. Dado que el plano de disección es prácticamente avascular, la coagulación se utiliza poco y siempre a distancia de las vísceras, lo que reduce el riesgo de lesión o de quemadura; por otra parte, la ausencia de incisión y de reparación del peritoneo ahorra tiempo y protege frente a las adherencias viscerales [22, 24]. .
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É. Pélissier ([email protected]). Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. E. Habib. Service de chirurgie viscérale et thoracique, Hôpital Robert Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-bois, France. O. Armstrong. Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Hôtel-Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier É., Habib E., Armstrong O. Traitement chirurgical des hernies lombaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-152, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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