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Técnica de colocación de las prótesis discales lumbares
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Técnica de colocación de las prótesis discales lumbares S. Aunoble, J.-C. Le Huec Las prótesis discales lumbares son uno de los métodos terapéuticos de las lumbalgias discógenas. Su colocación requiere una vía de acceso adecuada, que debe permitir una exposición suficiente del espacio discal, condición necesaria para una situación óptima del implante. La navegación parece ser una alternativa de futuro útil para realizar este objetivo, pero su empleo aún no es habitual. También es esencial ofrecer una información detallada a los pacientes. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Acceso retroperitoneal; Valvas fijadas con agujas; Exposición del disco; Colocación óptima; Navegación asistida por ordenador
Plan ¶ Introducción
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¶ Estudio clínico
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¶ Pruebas de imagen
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¶ Elementos fundamentales
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¶ Técnica quirúrgica Preparación y colocación del paciente Vía de acceso Preparación discal Principios generales de la colocación de las prótesis Navegación Casos especiales
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El tabaquismo empedernido, la menopausia precoz y la corticoterapia a largo plazo constituyen elementos que obligan a ser prudente a la hora de implantar una prótesis, debido al riesgo de fragilidad ósea. En las mujeres mayores de 45 años, puede ser útil realizar una densitometría ósea para evaluar la calidad del hueso y limitar el riesgo de hundimiento de los implantes. Se deben buscar y evaluar los antecedentes de cirugía lumbar por vía posterior. Una cirugía previa de discectomía no contraindica la intervención si la indicación fue una lumbalgia y no una radiculalgia persistente; en cambio, una cirugía posterior desestabilizante (laminoartrectomía) obliga a realizar un tratamiento distinto a una prótesis discal.
■ Pruebas de imagen ■ Introducción La prótesis discal lumbar forma parte de los métodos terapéuticos de las lumbalgias discógenas. La colocación de estas prótesis requiere un estudio preoperatorio cuidadoso tanto clínico como de pruebas de imagen para limitar el riesgo de encontrar dificultades intraoperatorias. La técnica de colocación puede variar en función de los implantes disponibles en la actualidad, pero pueden destacarse varios puntos comunes, que se aplican a cualquiera de los materiales utilizados.
■ Estudio clínico Se centra en la búsqueda de antecedentes quirúrgicos, en especial de la región retroperitoneal o de la región pélvica, que no constituyen una contraindicación, pero obligan a ser muy prudente. En teoría, los pacientes son jóvenes y no presentan enfermedad arterial (ateromas). Las sepsis raquídeas previas contraindican, en principio, la colocación de prótesis discales. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
La radiografía de toda la columna en una placa de gran tamaño, idealmente con un sistema EOS, que es menos irradiante y no provoca distorsión, permite identificar una escoliosis: una curvatura mayor de 20° es una contraindicación, porque es imposible predecir la duración del implante [1] . Esta exploración también permite identificar el tipo de espalda en el plano sagital, basándose en la clasificación de Roussouly [2]. Hay que prescindir de los discos muy oblicuos (en especial L5-S1), sobre todo si el eje de la pendiente del sacro pasa por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis (Fig. 1): en esta situación se corre el riesgo de encontrar dificultades para acceder al disco. Las espaldas con una gran inclinación, con una pendiente sacra superior a 70° conllevan un riesgo de plantear problemas de cizallamiento perjudiciales para el funcionamiento armonioso del implante (Fig. 2). El análisis preoperatorio de la anatomía vascular mediante angiorresonancia magnética (angio-RM) (Fig. 3) es útil para evitar las dificultades relacionadas con las variaciones anatómicas. Nosotros utilizamos para ello la clasificación de Capellades [3] modificada por Madi [4], que permite detectar a los pacientes con
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Figura 3. Angiorresonancia magnética que muestra la bifurcación de las venas y arterias ilíacas, junto con la localización de los discos L5-S1 y L4-L5.
Figura 1. Esquema de la pelvis en proyección lateral que muestra el eje del disco L5-S1 (trazo negro).
Figura 4. Imagen intraoperatoria: ubicación de la bifurcación de la cava y del ángulo entre las dos venas ilíacas: si la bifurcación tiene una situación baja, con un ángulo superior a 60°, la colocación de una prótesis es muy difícil o imposible.
Figura 2. Radiografía de la columna en carga que muestra el cálculo del ángulo de incidencia.
alto riesgo de presentar dificultades técnicas, sobre todo para L5-S1. Se trata de aquellos con una bifurcación cava baja, una vena ilíaca izquierda medial y un ángulo entre ambas venas ilíacas abierto más de 60° (Fig. 4). Asimismo, la posición y el calibre de la vena lumbar ascendente son útiles cuando se trabaja en el nivel L4-L5 [5]. Por último, la angio-RM permite verificar el estado de la aorta y de ambas ilíacas: la presencia de placas de ateroma obliga a utilizar una separación suave [6].
■ Elementos fundamentales Durante la consulta, hay que hacer mucho hincapié en la explicación de las complicaciones relacionadas con las lesiones del plexo hipogástrico, en especial al riesgo de eyaculación retrógrada en el varón (donación de esperma), aunque no hay que desestimar la repercusión
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de una lesión en la mujer. La eyaculación retrógrada (ER) no es una impotencia, al contrario de lo que suele creerse, ya que la erección siempre es posible, al igual que la producción de esperma. La ER es una complicación habitual de la cirugía prostática: el esperma sale a la vejiga en lugar de evacuarse por el pene. Asimismo, nos parece útil explicar adecuadamente el riesgo de síndrome de simpatectomía, cuya repercusión puede ser invalidante en ocasiones. No es necesaria ninguna preparación digestiva especial.
■ Técnica quirúrgica Preparación y colocación del paciente La intervención se realiza bajo anestesia general. Es indispensable insertar una sonda urinaria para vaciar la vejiga, que puede ser un obstáculo molesto. El paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores separados (posición francesa), las rodillas ligeramente flexionadas gracias a un pequeño apoyo que se desliza justo por encima de los huecos poplíteos para relajar el psoas (Fig. 5) o en decúbito supino sin separar los miembros inferiores, según el criterio del cirujano. El intensificador de imagen se emplea de forma sistemática en proyección frontal y lateral, para poder Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 6. abdomen.
Esquema del paso bajo el músculo recto del
Nivel L5-S1 Figura 5. Colocación clásica denominada posición francesa.
efectuar un control en cualquier momento de la intervención. Hay que tomar una imagen antes de comenzar la intervención: en la proyección frontal hay que confirmar que no hay rotación de los cuerpos vertebrales y la lateral se efectúa en el nivel previsto de la incisión. De este modo, se realizan las marcas cutáneas antes de la preparación de la piel y de la colocación de los paños quirúrgicos. El uso del endoscopio en estos accesos permite mejorar la iluminación directa y ofrece a los ayudantes la posibilidad de seguir la intervención en un monitor. Esta cirugía videoasistida nos parece muy útil para minimizar el tamaño de las incisiones, a la vez que se consigue una exposición excelente. El brazo derecho del paciente se sitúa en un apoyo por encima del tórax con el fin de dejar sitio para la columna de vídeo y el intensificador de imagen, que se sitúan a la derecha del paciente. Sin embargo, el endoscopio es una opción y no una necesidad en la cirugía, pues la intervención puede efectuarse de forma satisfactoria sin ayuda videoscópica. En la posición francesa, el cirujano se sitúa entre las piernas del paciente y el ayudante se ubica a la izquierda del paciente, con un posible segundo ayudante situado a la derecha. Si no hay segundo ayudante, una valva situada en un brazo dinámico permite facilitar la exposición. Cuando el paciente se coloca con los miembros inferiores en aducción, el lado al que se coloca el cirujano depende de si el acceso es derecho o izquierdo. A continuación, se prepara de forma estéril el campo quirúrgico, desde la apófisis xifoides al pubis, porque puede que se emplee un acceso abdominal si hay complicaciones viscerales o vasculares.
Vía de acceso El acceso retroperitoneal es lo habitual. Nosotros hemos abandonado los accesos transperitoneales debido a que los riesgos de ER son 10 veces mayores, según Sasso [7].
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Punto clave
Debe realizarse una vía de acceso retroperitoneal que permita un acceso al disco y a los dos cuerpos vertebrales adyacentes, con una exposición adecuada de la línea media. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
La incisión es horizontal, de 6-7 cm para un único nivel y de tipo Pfannenstiel, alineada con el disco, a 1 o 2 cm más cefálica. A continuación, se despega el tejido subcutáneo para exponer la aponeurosis anterior del recto del abdomen. Nosotros pasamos un poco hacia el lado izquierdo, porque nos parece que la vena ilíaca está en una posición menos «frágil», pero se puede usar un acceso derecho, que es el preferido por algunos autores. Después, se incide la aponeurosis en vertical, a 2 cm de la línea media y a lo largo de 7-8 cm (Fig. 6). El cuerpo del músculo se expone mediante disección con torunda montada, en especial su borde medial, lo que permite encontrar la fascia posterior del músculo recto del abdomen. El músculo también se diseca progresivamente, procurando no lesionar los vasos epigástricos. El cuerpo muscular se sujeta con un separador de Langenbeck, lo que permite exponer la línea arqueada (arco de Douglas), que es la terminación incompleta de la fascia posterior del recto del abdomen; en esta etapa de la intervención, puede identificarse el espacio retroperitoneal, con su color característico de su tejido adiposo. El endoscopio se introduce por la misma vía de acceso a través de un trocar protector, que se inserta por el borde lateral del recto del abdomen si se opta por una asistencia videoscópica. A continuación, se identifica el psoas; hay que tener cuidado con el nervio genitofemoral, que discurre por su superficie. Después, aparecen la arteria ilíaca común izquierda (si se realiza un acceso izquierdo) y la arteria ilíaca externa izquierda, que servirán de guía para continuar la disección, despegando el peritoneo en sentido medial. Para un acceso L5-S1, es necesario localizar el uréter que cruza la arteria ilíaca común; suele identificarse con bastante facilidad gracias a su peristaltismo. El plexo hipogástrico se despega con el peritoneo; puede identificarse con facilidad o en ocasiones no ser evidente. El uso del bisturí eléctrico monopolar en esta etapa debe prohibirse y la separación del peritoneo se efectúa con suavidad. Siempre puede producirse un desgarro peritoneal, que debe suturarse de inmediato. Al continuar la separación del peritoneo, aparece la vena ilíaca izquierda y después el disco L5-S1. La hemostasia de la arteria sacra media debe realizarse con coagulación bipolar, si es preciso con la colocación de un clip como elemento de seguridad antes de su sección. A continuación, se expone el disco según las necesidades de la prótesis y de su material ancilar. Conviene fijar los separadores en los cuerpos vertebrales de L5 y del sacro. Pueden utilizarse valvas sujetas con agujas para esta exposición; existen varios tipos de material ortostático en el mercado (Fig. 7). El espacio discal se libera a continuación, abriendo el ligamento vertebral común anterior, lo que permite obtener una zona de alrededor de 40 mm.
Nivel L4-L5 El acceso inicial es idéntico al previo, hasta la exposición de la arteria ilíaca común; a partir de esta etapa,
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Figura 7. Imagen intraoperatoria de la vía retroperitoneal videoasistida: separador de valvas radiotransparentes y endoscopio introducido en un trocar.
Figura 8. Acceso al disco L4-L5: psoas a nivel lateral y arteria ilíaca a nivel medial, sujeta con el separador.
se debe continuar la disección hacia la línea media siguiendo la arteria en sentido superior hasta el ángulo de vértice inferior formado en su parte medial por la arteria ilíaca y en la lateral por el psoas (Fig. 8). El disco L4-L5 se encuentra insinuándose en este triángulo y rechazando en sentido lateral los ganglios linfáticos y la cadena simpática. Es obligatorio identificar la vena lumbar ascendente que desemboca en la cara posterolateral de la vena ilíaca izquierda, bien de forma individual o junto a la vena segmentaria de L5. Su ligadura suele ser necesaria para permitir la exposición del disco hacia la línea media, con el fin de no arriesgarse a causar una lesión por arrancamiento, cuya hemostasia suele ser compleja. A continuación, se colocan las valvas en L4 y L5, como en el caso anterior. Dos valvas en L4 y una en el borde lateral de L5 son suficientes. Es indispensable realizar la hemostasia de los vasos segmentarios.
Preparación discal La apertura del ligamento vertebral común anterior es idéntica en los dos niveles. El disco se incide (tanto para L4-L5 como para L5-S1) realizando dos colgajos laterales con el anillo mantenido mediante unos hilos de tracción para proteger los vasos en el caso del nivel L4-S1, o bien los vasos a nivel medial y el simpático a nivel lateral en el caso del nivel L4-L5 (Fig. 9). Se realiza una discectomía subtotal en todos los casos. Nosotros conservamos los bordes laterales del anillo, porque intervienen en la estabilidad en rotación, pero se
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Figura 9. Realización de dos refuerzos laterales con la porción anterior del anillo para proteger los vasos y la cadena simpática.
resecan sus porciones anterior y posterior. La mayoría de los autores conservan el ligamento vertebral común posterior, pero es habitual pasar un gancho por detrás de los dos cuerpos vertebrales para liberar dicho ligamento. Hay que verificar que la liberación posterior sea adecuada mediante el control con el intensificador de imagen. Un instrumento distractor permite verificar el restablecimiento de la altura discal posterior, que es necesaria para la implantación de una prótesis. Si la altura fuese insuficiente, existe el riesgo de colocar el implante demasiado anterior por falta de espacio. Durante la etapa de distracción, nosotros verificamos con el intensificador de imagen que la movilidad de las articulaciones sea correcta en las secuencias dinámicas (Fig. 10A, B). Algunos autores insisten también en la necesidad absoluta de realizar una liberación muy amplia de las cuñas posterolaterales, que constituyen según ellos unos auténticos elementos de bloqueo, para restituir la altura vertebral [8]. A continuación deben prepararse los platillos vertebrales; el hueso subcondral debe conservarse, porque es un elemento esencial para el anclaje protésico. De este modo, puede disminuirse el riesgo de hundimiento. Conviene asegurarse de la colocación con el intensificador de imagen: nosotros localizamos la línea media utilizando la proyección de las apófisis espinosas, pero es preferible emplear los pedículos como referencia en la proyección frontal. Para ello realizamos una marca en los dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con independencia del implante que se vaya a usar, la vía de acceso debe cumplir los siguientes requisitos: retroperitoneal, separación suave del peritoneo, protección de los vasos, exposición suficiente para acceder a la línea media y liberación posterior. Estas condiciones permiten un acceso seguro y una colocación adecuada del implante. Los errores de colocación de dicho implante suelen causar disfunciones que empeoran el resultado clínico [9] . Una prótesis demasiado anterior limita la movilidad en flexión-extensión [10] y aumenta el riesgo de expulsión del núcleo de polietileno de los implantes con núcleo móvil, mientras que si es demasiado lateral, provoca una disfunción en rotación e inclinación [11].
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Punto clave
Se debe lograr una colocación óptima del implante para permitir un funcionamiento armonioso de la prótesis Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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A Figura 11. O-arm.
imagen en las proyecciones frontal y lateral. A continuación, en algunos implantes, se impactan los picos metálicos de sus platillos en los platillos vertebrales; en otros implantes, se ha realizado previamente un surco que permite el autocentrado de la prótesis, que en ocasiones es algo aleatorio.
Navegación B Figura 10. Imágenes obtenidas mediante el intensificador de imagen de la liberación discal posterior adecuada utilizando una pinza de distracción. A. Distractor cerrado. B. Distractor abierto.
Principios generales de la colocación de las prótesis .
De forma esquemática, las prótesis discales pueden clasificarse en dos grupos: las prótesis con quilla que poseen un elemento de centrado impactado en el cuerpo vertebral y las prótesis sin quilla. Los implantes están recubiertos de hidroxiapatita o de un revestimiento metálico que permite una osteointegración cuyo fin es garantizar la estabilidad secundaria. La estabilidad primaria se logra gracias a la quilla en las prótesis que disponen de este método de fijación o con pequeños picos metálicos e incluso con una forma más o menos convexa del platillo protésico que se adapta a la forma del platillo vertebral. Las prótesis con quilla poseen un sistema de distracción que permite restablecer la altura discal; este dispositivo ancilar requiere un centrado perfecto en la proyección frontal y debe quedar totalmente introducido en el espacio discal en la proyección lateral, por lo que el control mediante intensificador de imagen en ambas proyecciones es obligatorio. Este distractor sirve de guía para los osteotomos, con los que se prepara el platillo para que pase la quilla. Después de realizar la preparación y de verificar el centrado, se inserta la prótesis, bien en monobloque, y por tanto en una sola etapa en algunos modelos, o en dos etapas para otros. En este último tipo, el núcleo de polietileno se coloca cuando se han impactado ambos platillos protésicos. Las prótesis sin quilla se insertan en el espacio discal, comprobando su centrado mediante el portaimplante. La colocación ideal se controla con el intensificador de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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La utilidad de la navegación cada vez es más evidente [12]. En general, el uso de la asistencia informática debe permitir que disminuya el riesgo de error de colocación. Una primera solución consiste en utilizar la combinación de imágenes (merging). Se realiza una tomografía computarizada (TC) preoperatoria calibrada de las vértebras y del disco que se van a operar; de forma intraoperatoria, se adquiere una imagen frontal y lateral con el intensificador de imagen (que también debe estar calibrado); el paciente tiene un arco de referencia situado en la cresta ilíaca. Las imágenes de TC y de fluoroscopia se combinan mediante el programa informático de navegación, lo que permite obtener una imagen tridimensional de la columna, con correspondencia de imágenes adaptada a la forma real intraoperatoria de la columna. Un avance adicional consiste en realizar la TC de forma intraoperatoria (sistema O-arm). En este caso, se elimina cualquier imprecisión. La colocación del arco de referencia sobre la cresta ilíaca es menos precisa que sobre la vértebra del disco que se va a tratar (Fig. 11). El papel de la navegación parece confirmarse, como lo atestiguan las publicaciones recientes [13]. El coste de estos sistemas aún es elevado, lo que limita su difusión, pero para rentabilizar la inversión, hay que desarrollar quirófanos dedicados y compartir su uso con otros especialistas (neurocirugía, otorrinolaringología, etc.).
Casos especiales Algunos autores han desarrollado una prótesis que permite una implantación estrictamente lateral a través del psoas. El paciente se coloca en decúbito lateral. En Estados Unidos, en 1996 Le Huec y Husson [15] describieron un acceso denominado XLIF (acrónimo inglés de fusión intercorporal lateral extrema) [14]para las artrodesis lumbares anteriores. Sin embargo, la tasa elevada de dolor del psoas y crural en el postoperatorio hizo que se abandonase este método. No se ha publicado ningún artículo sobre las prótesis, sin duda por falta de seguimiento [16]. Nosotros seguimos siendo críticos sobre el
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[8] Figura 12. Esquema del principio de la A-MAV (acrónimo de reposición del segmento de movilidad anterior).
uso de esta vía, por una parte, porque no permite acceder al disco L5-S1 debido a la cresta ilíaca y, por otra, porque provoca dolor por el paso a través del psoas, cuyo tratamiento es difícil. Por último, existe una prótesis de implantación oblicua, cuyo interés es la posibilidad de limitar la separación que se aplica sobre los vasos (en especial sobre la arteria ilíaca) para los niveles por encima de L5-S1. Existe un dispositivo ancilar específico que permite su implantación (Fig. 12). No es necesario exponer el cuerpo de las vértebras más allá de la línea media, por lo que la separación de los vasos es moderada. Su empleo se optimiza gracias a la navegación intraoperatoria. La colocación del paciente y el acceso hasta las vértebras son idénticos a lo descrito con anterioridad. Si se va a realizar un acceso sobre varios niveles, nosotros empleamos el mismo acceso; en cambio, la incisión cutánea es vertical en lugar de horizontal, para permitir trabajar con facilidad entre los distintos niveles. El resto del acceso es idéntico.
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[11]
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[13]
[14]
[15]
■ Bibliografía [1]
Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, et al. Clinical results of Maverick lumbar total disc replacement: two years prospective follow-up. Orthop Clin North Am 2005;36:315-22.
[16]
Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis. Spine 2005;30:346-53. Capellades J, Pellise F, Rovira A, Grivé E, Pedraza S, Viallanueva C. Magnetic resonance anatomic study of iliocava junction and left iliac vein positions related to L5-S1 disc. Spine 2005;25:1695-700. Madi K, Aunoble S, Dehoux E, Le Huec JC. Anatomic variations of the ilio-caval junction encountered in disk prosthesis implantation. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006;92:112-7. Tribus CB, Belanger T. The vascular anatomy anterior to the L5-S1 disk space. Spine 2001;26:1205-8. Baker JK, Reardon PR, Reardon MJ, Heggeness MH. Vascular injury in anterior lumbar surgery. Spine 1993;18: 2227-30. Sasso RC, Burkus KJ, Le Huec JC. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion: transperitoneal versus retroperitoneal exposure. Spine 2003;28:1023-6. Marnay T, Tropiano P, Zigler E. Analysis of total disc replacement. In: Alternatives à l’arthrodèse lombaire et lombo-sacrée. Paris: Elsevier Masson SAS; 2007. p. 160-78. Mac Afee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer RD, et al. A prospective randomized multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion: part II: evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical out comes. Spine 2005;30:1576-83 (discussion E388-90). Tournier C, Aunoble S, Le Huec JC, Lemaire JP, Tropiano P, Lafage V, et al. Total disc arthroplasty: consequences for sagittal balance and lumbar spine movement. Eur Spine J 2007;16:411-21. Le Huec JC, Lafage V, Bonnet X, Lavaste F, Josse L, Liu M, et al. Validated finite element analysis of the Maverick total disc prosthesis. J Spinal Disord Tech 2010;23:249-57. Holly LT, Foley KT. Percutaneous placement of posterior cervical screws using three-dimensional fluoroscopy. Spine 2006;31:536-40. Rampersaud YR, Neary MA, White K. Spine adverse events severity system: content validation and interobserver reliability assessment. Spine 2010;35:790-5. Ozgur B, Aryan H, Pimenta L, Taylor W. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J 2006;6:435-43. Husson JL, Le Huec JC, Polard JL, Trebuchet G, Lesprit E, Bossis JM. Interbody arthrodesis of the lumbar vertebrae using retroperitoneal videoscopy. A preliminary study of 38 cases. Chirurgie 1998;123:491-5. Pimenta L. Lateral TD. Evolution, development and early results. Presented at the controversies in motion preservation pre-course, SAS, Berlin, may 2007.
S. Aunoble ([email protected]). J.-C. Le Huec. Service d’orthopédie, Hôpital Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Aunoble S., Le Huec J.-C. Technique de pose des prothèses de disque lombaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-160, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
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Técnica de colocación de las prótesis discales lumbares S. Aunoble, J.-C. Le Huec Las prótesis discales lumbares son uno de los métodos terapéuticos de las lumbalgias discógenas. Su colocación requiere una vía de acceso adecuada, que debe permitir una exposición suficiente del espacio discal, condición necesaria para una situación óptima del implante. La navegación parece ser una alternativa de futuro útil para realizar este objetivo, pero su empleo aún no es habitual. También es esencial ofrecer una información detallada a los pacientes. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
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El tabaquismo empedernido, la menopausia precoz y la corticoterapia a largo plazo constituyen elementos que obligan a ser prudente a la hora de implantar una prótesis, debido al riesgo de fragilidad ósea. En las mujeres mayores de 45 años, puede ser útil realizar una densitometría ósea para evaluar la calidad del hueso y limitar el riesgo de hundimiento de los implantes. Se deben buscar y evaluar los antecedentes de cirugía lumbar por vía posterior. Una cirugía previa de discectomía no contraindica la intervención si la indicación fue una lumbalgia y no una radiculalgia persistente; en cambio, una cirugía posterior desestabilizante (laminoartrectomía) obliga a realizar un tratamiento distinto a una prótesis discal.
■ Pruebas de imagen ■ Introducción La prótesis discal lumbar forma parte de los métodos terapéuticos de las lumbalgias discógenas. La colocación de estas prótesis requiere un estudio preoperatorio cuidadoso tanto clínico como de pruebas de imagen para limitar el riesgo de encontrar dificultades intraoperatorias. La técnica de colocación puede variar en función de los implantes disponibles en la actualidad, pero pueden destacarse varios puntos comunes, que se aplican a cualquiera de los materiales utilizados.
■ Estudio clínico Se centra en la búsqueda de antecedentes quirúrgicos, en especial de la región retroperitoneal o de la región pélvica, que no constituyen una contraindicación, pero obligan a ser muy prudente. En teoría, los pacientes son jóvenes y no presentan enfermedad arterial (ateromas). Las sepsis raquídeas previas contraindican, en principio, la colocación de prótesis discales. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
La radiografía de toda la columna en una placa de gran tamaño, idealmente con un sistema EOS, que es menos irradiante y no provoca distorsión, permite identificar una escoliosis: una curvatura mayor de 20° es una contraindicación, porque es imposible predecir la duración del implante [1] . Esta exploración también permite identificar el tipo de espalda en el plano sagital, basándose en la clasificación de Roussouly [2]. Hay que prescindir de los discos muy oblicuos (en especial L5-S1), sobre todo si el eje de la pendiente del sacro pasa por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis (Fig. 1): en esta situación se corre el riesgo de encontrar dificultades para acceder al disco. Las espaldas con una gran inclinación, con una pendiente sacra superior a 70° conllevan un riesgo de plantear problemas de cizallamiento perjudiciales para el funcionamiento armonioso del implante (Fig. 2). El análisis preoperatorio de la anatomía vascular mediante angiorresonancia magnética (angio-RM) (Fig. 3) es útil para evitar las dificultades relacionadas con las variaciones anatómicas. Nosotros utilizamos para ello la clasificación de Capellades [3] modificada por Madi [4], que permite detectar a los pacientes con
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Figura 3. Angiorresonancia magnética que muestra la bifurcación de las venas y arterias ilíacas, junto con la localización de los discos L5-S1 y L4-L5.
Figura 1. Esquema de la pelvis en proyección lateral que muestra el eje del disco L5-S1 (trazo negro).
Figura 4. Imagen intraoperatoria: ubicación de la bifurcación de la cava y del ángulo entre las dos venas ilíacas: si la bifurcación tiene una situación baja, con un ángulo superior a 60°, la colocación de una prótesis es muy difícil o imposible.
Figura 2. Radiografía de la columna en carga que muestra el cálculo del ángulo de incidencia.
alto riesgo de presentar dificultades técnicas, sobre todo para L5-S1. Se trata de aquellos con una bifurcación cava baja, una vena ilíaca izquierda medial y un ángulo entre ambas venas ilíacas abierto más de 60° (Fig. 4). Asimismo, la posición y el calibre de la vena lumbar ascendente son útiles cuando se trabaja en el nivel L4-L5 [5]. Por último, la angio-RM permite verificar el estado de la aorta y de ambas ilíacas: la presencia de placas de ateroma obliga a utilizar una separación suave [6].
■ Elementos fundamentales Durante la consulta, hay que hacer mucho hincapié en la explicación de las complicaciones relacionadas con las lesiones del plexo hipogástrico, en especial al riesgo de eyaculación retrógrada en el varón (donación de esperma), aunque no hay que desestimar la repercusión
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de una lesión en la mujer. La eyaculación retrógrada (ER) no es una impotencia, al contrario de lo que suele creerse, ya que la erección siempre es posible, al igual que la producción de esperma. La ER es una complicación habitual de la cirugía prostática: el esperma sale a la vejiga en lugar de evacuarse por el pene. Asimismo, nos parece útil explicar adecuadamente el riesgo de síndrome de simpatectomía, cuya repercusión puede ser invalidante en ocasiones. No es necesaria ninguna preparación digestiva especial.
■ Técnica quirúrgica Preparación y colocación del paciente La intervención se realiza bajo anestesia general. Es indispensable insertar una sonda urinaria para vaciar la vejiga, que puede ser un obstáculo molesto. El paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores separados (posición francesa), las rodillas ligeramente flexionadas gracias a un pequeño apoyo que se desliza justo por encima de los huecos poplíteos para relajar el psoas (Fig. 5) o en decúbito supino sin separar los miembros inferiores, según el criterio del cirujano. El intensificador de imagen se emplea de forma sistemática en proyección frontal y lateral, para poder Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 6. abdomen.
Esquema del paso bajo el músculo recto del
Nivel L5-S1 Figura 5. Colocación clásica denominada posición francesa.
efectuar un control en cualquier momento de la intervención. Hay que tomar una imagen antes de comenzar la intervención: en la proyección frontal hay que confirmar que no hay rotación de los cuerpos vertebrales y la lateral se efectúa en el nivel previsto de la incisión. De este modo, se realizan las marcas cutáneas antes de la preparación de la piel y de la colocación de los paños quirúrgicos. El uso del endoscopio en estos accesos permite mejorar la iluminación directa y ofrece a los ayudantes la posibilidad de seguir la intervención en un monitor. Esta cirugía videoasistida nos parece muy útil para minimizar el tamaño de las incisiones, a la vez que se consigue una exposición excelente. El brazo derecho del paciente se sitúa en un apoyo por encima del tórax con el fin de dejar sitio para la columna de vídeo y el intensificador de imagen, que se sitúan a la derecha del paciente. Sin embargo, el endoscopio es una opción y no una necesidad en la cirugía, pues la intervención puede efectuarse de forma satisfactoria sin ayuda videoscópica. En la posición francesa, el cirujano se sitúa entre las piernas del paciente y el ayudante se ubica a la izquierda del paciente, con un posible segundo ayudante situado a la derecha. Si no hay segundo ayudante, una valva situada en un brazo dinámico permite facilitar la exposición. Cuando el paciente se coloca con los miembros inferiores en aducción, el lado al que se coloca el cirujano depende de si el acceso es derecho o izquierdo. A continuación, se prepara de forma estéril el campo quirúrgico, desde la apófisis xifoides al pubis, porque puede que se emplee un acceso abdominal si hay complicaciones viscerales o vasculares.
Vía de acceso El acceso retroperitoneal es lo habitual. Nosotros hemos abandonado los accesos transperitoneales debido a que los riesgos de ER son 10 veces mayores, según Sasso [7].
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Punto clave
Debe realizarse una vía de acceso retroperitoneal que permita un acceso al disco y a los dos cuerpos vertebrales adyacentes, con una exposición adecuada de la línea media. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
La incisión es horizontal, de 6-7 cm para un único nivel y de tipo Pfannenstiel, alineada con el disco, a 1 o 2 cm más cefálica. A continuación, se despega el tejido subcutáneo para exponer la aponeurosis anterior del recto del abdomen. Nosotros pasamos un poco hacia el lado izquierdo, porque nos parece que la vena ilíaca está en una posición menos «frágil», pero se puede usar un acceso derecho, que es el preferido por algunos autores. Después, se incide la aponeurosis en vertical, a 2 cm de la línea media y a lo largo de 7-8 cm (Fig. 6). El cuerpo del músculo se expone mediante disección con torunda montada, en especial su borde medial, lo que permite encontrar la fascia posterior del músculo recto del abdomen. El músculo también se diseca progresivamente, procurando no lesionar los vasos epigástricos. El cuerpo muscular se sujeta con un separador de Langenbeck, lo que permite exponer la línea arqueada (arco de Douglas), que es la terminación incompleta de la fascia posterior del recto del abdomen; en esta etapa de la intervención, puede identificarse el espacio retroperitoneal, con su color característico de su tejido adiposo. El endoscopio se introduce por la misma vía de acceso a través de un trocar protector, que se inserta por el borde lateral del recto del abdomen si se opta por una asistencia videoscópica. A continuación, se identifica el psoas; hay que tener cuidado con el nervio genitofemoral, que discurre por su superficie. Después, aparecen la arteria ilíaca común izquierda (si se realiza un acceso izquierdo) y la arteria ilíaca externa izquierda, que servirán de guía para continuar la disección, despegando el peritoneo en sentido medial. Para un acceso L5-S1, es necesario localizar el uréter que cruza la arteria ilíaca común; suele identificarse con bastante facilidad gracias a su peristaltismo. El plexo hipogástrico se despega con el peritoneo; puede identificarse con facilidad o en ocasiones no ser evidente. El uso del bisturí eléctrico monopolar en esta etapa debe prohibirse y la separación del peritoneo se efectúa con suavidad. Siempre puede producirse un desgarro peritoneal, que debe suturarse de inmediato. Al continuar la separación del peritoneo, aparece la vena ilíaca izquierda y después el disco L5-S1. La hemostasia de la arteria sacra media debe realizarse con coagulación bipolar, si es preciso con la colocación de un clip como elemento de seguridad antes de su sección. A continuación, se expone el disco según las necesidades de la prótesis y de su material ancilar. Conviene fijar los separadores en los cuerpos vertebrales de L5 y del sacro. Pueden utilizarse valvas sujetas con agujas para esta exposición; existen varios tipos de material ortostático en el mercado (Fig. 7). El espacio discal se libera a continuación, abriendo el ligamento vertebral común anterior, lo que permite obtener una zona de alrededor de 40 mm.
Nivel L4-L5 El acceso inicial es idéntico al previo, hasta la exposición de la arteria ilíaca común; a partir de esta etapa,
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E – 44-160 ¶ Técnica de colocación de las prótesis discales lumbares
Figura 7. Imagen intraoperatoria de la vía retroperitoneal videoasistida: separador de valvas radiotransparentes y endoscopio introducido en un trocar.
Figura 8. Acceso al disco L4-L5: psoas a nivel lateral y arteria ilíaca a nivel medial, sujeta con el separador.
se debe continuar la disección hacia la línea media siguiendo la arteria en sentido superior hasta el ángulo de vértice inferior formado en su parte medial por la arteria ilíaca y en la lateral por el psoas (Fig. 8). El disco L4-L5 se encuentra insinuándose en este triángulo y rechazando en sentido lateral los ganglios linfáticos y la cadena simpática. Es obligatorio identificar la vena lumbar ascendente que desemboca en la cara posterolateral de la vena ilíaca izquierda, bien de forma individual o junto a la vena segmentaria de L5. Su ligadura suele ser necesaria para permitir la exposición del disco hacia la línea media, con el fin de no arriesgarse a causar una lesión por arrancamiento, cuya hemostasia suele ser compleja. A continuación, se colocan las valvas en L4 y L5, como en el caso anterior. Dos valvas en L4 y una en el borde lateral de L5 son suficientes. Es indispensable realizar la hemostasia de los vasos segmentarios.
Preparación discal La apertura del ligamento vertebral común anterior es idéntica en los dos niveles. El disco se incide (tanto para L4-L5 como para L5-S1) realizando dos colgajos laterales con el anillo mantenido mediante unos hilos de tracción para proteger los vasos en el caso del nivel L4-S1, o bien los vasos a nivel medial y el simpático a nivel lateral en el caso del nivel L4-L5 (Fig. 9). Se realiza una discectomía subtotal en todos los casos. Nosotros conservamos los bordes laterales del anillo, porque intervienen en la estabilidad en rotación, pero se
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Figura 9. Realización de dos refuerzos laterales con la porción anterior del anillo para proteger los vasos y la cadena simpática.
resecan sus porciones anterior y posterior. La mayoría de los autores conservan el ligamento vertebral común posterior, pero es habitual pasar un gancho por detrás de los dos cuerpos vertebrales para liberar dicho ligamento. Hay que verificar que la liberación posterior sea adecuada mediante el control con el intensificador de imagen. Un instrumento distractor permite verificar el restablecimiento de la altura discal posterior, que es necesaria para la implantación de una prótesis. Si la altura fuese insuficiente, existe el riesgo de colocar el implante demasiado anterior por falta de espacio. Durante la etapa de distracción, nosotros verificamos con el intensificador de imagen que la movilidad de las articulaciones sea correcta en las secuencias dinámicas (Fig. 10A, B). Algunos autores insisten también en la necesidad absoluta de realizar una liberación muy amplia de las cuñas posterolaterales, que constituyen según ellos unos auténticos elementos de bloqueo, para restituir la altura vertebral [8]. A continuación deben prepararse los platillos vertebrales; el hueso subcondral debe conservarse, porque es un elemento esencial para el anclaje protésico. De este modo, puede disminuirse el riesgo de hundimiento. Conviene asegurarse de la colocación con el intensificador de imagen: nosotros localizamos la línea media utilizando la proyección de las apófisis espinosas, pero es preferible emplear los pedículos como referencia en la proyección frontal. Para ello realizamos una marca en los dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con independencia del implante que se vaya a usar, la vía de acceso debe cumplir los siguientes requisitos: retroperitoneal, separación suave del peritoneo, protección de los vasos, exposición suficiente para acceder a la línea media y liberación posterior. Estas condiciones permiten un acceso seguro y una colocación adecuada del implante. Los errores de colocación de dicho implante suelen causar disfunciones que empeoran el resultado clínico [9] . Una prótesis demasiado anterior limita la movilidad en flexión-extensión [10] y aumenta el riesgo de expulsión del núcleo de polietileno de los implantes con núcleo móvil, mientras que si es demasiado lateral, provoca una disfunción en rotación e inclinación [11].
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Punto clave
Se debe lograr una colocación óptima del implante para permitir un funcionamiento armonioso de la prótesis Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Técnica de colocación de las prótesis discales lumbares ¶ E – 44-160
A Figura 11. O-arm.
imagen en las proyecciones frontal y lateral. A continuación, en algunos implantes, se impactan los picos metálicos de sus platillos en los platillos vertebrales; en otros implantes, se ha realizado previamente un surco que permite el autocentrado de la prótesis, que en ocasiones es algo aleatorio.
Navegación B Figura 10. Imágenes obtenidas mediante el intensificador de imagen de la liberación discal posterior adecuada utilizando una pinza de distracción. A. Distractor cerrado. B. Distractor abierto.
Principios generales de la colocación de las prótesis .
De forma esquemática, las prótesis discales pueden clasificarse en dos grupos: las prótesis con quilla que poseen un elemento de centrado impactado en el cuerpo vertebral y las prótesis sin quilla. Los implantes están recubiertos de hidroxiapatita o de un revestimiento metálico que permite una osteointegración cuyo fin es garantizar la estabilidad secundaria. La estabilidad primaria se logra gracias a la quilla en las prótesis que disponen de este método de fijación o con pequeños picos metálicos e incluso con una forma más o menos convexa del platillo protésico que se adapta a la forma del platillo vertebral. Las prótesis con quilla poseen un sistema de distracción que permite restablecer la altura discal; este dispositivo ancilar requiere un centrado perfecto en la proyección frontal y debe quedar totalmente introducido en el espacio discal en la proyección lateral, por lo que el control mediante intensificador de imagen en ambas proyecciones es obligatorio. Este distractor sirve de guía para los osteotomos, con los que se prepara el platillo para que pase la quilla. Después de realizar la preparación y de verificar el centrado, se inserta la prótesis, bien en monobloque, y por tanto en una sola etapa en algunos modelos, o en dos etapas para otros. En este último tipo, el núcleo de polietileno se coloca cuando se han impactado ambos platillos protésicos. Las prótesis sin quilla se insertan en el espacio discal, comprobando su centrado mediante el portaimplante. La colocación ideal se controla con el intensificador de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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La utilidad de la navegación cada vez es más evidente [12]. En general, el uso de la asistencia informática debe permitir que disminuya el riesgo de error de colocación. Una primera solución consiste en utilizar la combinación de imágenes (merging). Se realiza una tomografía computarizada (TC) preoperatoria calibrada de las vértebras y del disco que se van a operar; de forma intraoperatoria, se adquiere una imagen frontal y lateral con el intensificador de imagen (que también debe estar calibrado); el paciente tiene un arco de referencia situado en la cresta ilíaca. Las imágenes de TC y de fluoroscopia se combinan mediante el programa informático de navegación, lo que permite obtener una imagen tridimensional de la columna, con correspondencia de imágenes adaptada a la forma real intraoperatoria de la columna. Un avance adicional consiste en realizar la TC de forma intraoperatoria (sistema O-arm). En este caso, se elimina cualquier imprecisión. La colocación del arco de referencia sobre la cresta ilíaca es menos precisa que sobre la vértebra del disco que se va a tratar (Fig. 11). El papel de la navegación parece confirmarse, como lo atestiguan las publicaciones recientes [13]. El coste de estos sistemas aún es elevado, lo que limita su difusión, pero para rentabilizar la inversión, hay que desarrollar quirófanos dedicados y compartir su uso con otros especialistas (neurocirugía, otorrinolaringología, etc.).
Casos especiales Algunos autores han desarrollado una prótesis que permite una implantación estrictamente lateral a través del psoas. El paciente se coloca en decúbito lateral. En Estados Unidos, en 1996 Le Huec y Husson [15] describieron un acceso denominado XLIF (acrónimo inglés de fusión intercorporal lateral extrema) [14]para las artrodesis lumbares anteriores. Sin embargo, la tasa elevada de dolor del psoas y crural en el postoperatorio hizo que se abandonase este método. No se ha publicado ningún artículo sobre las prótesis, sin duda por falta de seguimiento [16]. Nosotros seguimos siendo críticos sobre el
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[8] Figura 12. Esquema del principio de la A-MAV (acrónimo de reposición del segmento de movilidad anterior).
uso de esta vía, por una parte, porque no permite acceder al disco L5-S1 debido a la cresta ilíaca y, por otra, porque provoca dolor por el paso a través del psoas, cuyo tratamiento es difícil. Por último, existe una prótesis de implantación oblicua, cuyo interés es la posibilidad de limitar la separación que se aplica sobre los vasos (en especial sobre la arteria ilíaca) para los niveles por encima de L5-S1. Existe un dispositivo ancilar específico que permite su implantación (Fig. 12). No es necesario exponer el cuerpo de las vértebras más allá de la línea media, por lo que la separación de los vasos es moderada. Su empleo se optimiza gracias a la navegación intraoperatoria. La colocación del paciente y el acceso hasta las vértebras son idénticos a lo descrito con anterioridad. Si se va a realizar un acceso sobre varios niveles, nosotros empleamos el mismo acceso; en cambio, la incisión cutánea es vertical en lugar de horizontal, para permitir trabajar con facilidad entre los distintos niveles. El resto del acceso es idéntico.
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S. Aunoble ([email protected]). J.-C. Le Huec. Service d’orthopédie, Hôpital Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Aunoble S., Le Huec J.-C. Technique de pose des prothèses de disque lombaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-160, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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