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Tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la arteria comunicante anterior basado en el estudio de angio-TAC con reconstrucción tridimensional y sin angiografía preoperatoria
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR BASADO EN EL ESTUDIO DE ANGIO 4!# CON RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL Y SIN ANGIOGRAF¤A PREOPERATORIA *- 'ONZÖLEZ $ARDER 2 &ELIU *6 0ESUDO *- "ORRÖS 2 'MEZ # $¤AZ 3 ,ÖZARO Y *( 'ARC¤A 6ILA
3ERVICIOS DE .EUROCIRUG¤A Y 2ADIODIAGNSTICO (OSPITAL 'ENERAL DE #ASTELLN
2ESUMEN /BJETIVOS %STUDIAR EL VALOR DE LA EXPLORACIN MEDIANTE ANGIOTOMOGRAF¤A COMPUTARIZADA CON RECONS TRUCCIN TRIDIMENSIONAL ANGIO 4# $ EN EL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR !#OM! -ATERIAL Y -£TODOS 3E INTERVINIERON CONSECUTIVA MENTE PACIENTES CON ANEURISMAS DE LA !#OM! ROTOS Y DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ Y SIN ANGIOGRAF¤A PREOPERATORIA 3E VALORAN LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO 4# $ EXPLORACIN MICROQUIR¢RGICA Y LOS DATOS CL¤NICOS 2ESULTADOS .O HUBO FALSOS POSITIVOS NI FALSOS NEGA TIVOS EN EL DIAGNSTICO DE LOS ANEURISMAS DE !#OM! SIENDO LA SENSIBILIDAD GLOBAL DE LA T£CNICA DEL %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ DEMUESTRA UNA DOMI NANCIA DEL SEGMENTO ! IZQUIERDO EN EL DE LOS CASOS DEL SEGMENTO ! DERECHO EN EL E IGUALDAD DE AMBOS SEGMENTOS EN EL ,OS ANEURISMAS QUE ASENTABAN EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE ASOCIABAN A SEGMENTOS ! DE CALIBRE SEMEJANTE Y TRAYECTO DE LA !#OM! PARALELO AL EJE TRANSVERSAL MIENTRAS QUE LOS ANEURISMAS LOCALIZADOS EN LA UNIN ! ! SE ASO CIABAN A SEGMENTOS ! HOMOLATERALES DOMINANTES Y A UN TRAYECTO OBLICUO DE LA ARTERIA !#OM! %L CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO SE EFECTU UNA MEDIA DE D¤AS TRAS EL SANGRADO #ONCLUSIONES %L ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON HEMO RRAGIA SUBARACNOIDEA MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE UN DIAGNSTICO SEGURO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! ,A EXPLORACIN PROPORCIONA DATOS ANATMICOS QUE PER MITEN ESTUDIAR LOS CAMBIOS HEMODINÖMICOS INVOLUCRA DOS EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4AMBI£N SE OBTIENE INFORMACIN DE UTILIDAD A LA HORA DE PLANIlCAR EL ABOR DAJE MICROQUIR¢RGICO PARA LA EXCLUSIN DEL ANEURISMA %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR ALGU NOS INDICADORES ASISTENCIALES PERO EL IMPACTO EN EL RESUL TADO lNAL DE LOS PACIENTES NO HA PODIDO SER EVALUADO EN EL PRESENTE ESTUDIO .EUROCIRUG¤A
0!,!"2!3 #,!6% (EMORRAGIA SUBARACNOIDEA !NEU RISMA CEREBRAL !NGIOGRAF¤A POR TOMOGRAF¤A COMPUTADA #IRUG¤A 3URGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS BASED IN COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRA PHY WITH THREE DIMENSIONAL RECONSTRUCTION AND WITHOUT PREOPERATIVE ANGIOGRAPHY 3UMMARY /BJECTIVE 4O DEMONSTRATE THE USEFULNESS OF THREE DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY #4 $ ANGIOGRAPHY IN THE MICROSURGICAL MANAGEMENT OF ANEURYSMS OF THE ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY !#OM! -ATERIALS AND -ETHODS ! TOTAL OF CONSECUTIVE PATIENTS WITH RUPTURED ANEURYSMS OF THE !#OM! DIAG NOSED BY MEANS OF #4 $ ANGIOGRAPHY AND WITHOUT PREOPERATIVE ANGIOGRAPHY WERE OPERATED ON 4HE lN DINGS OF THE 4 $ ANGIOGRAPHY MICROSURGICAL EXPLORA TION AND CL¤NICAL DATA WERE EVALUATED 2ESULTS 4HERE WERE NO FALSE POSITIVE lNDINGS NOR FALSE NEGATIVE lNDINGS IN THE DIAGNOSIS OF THE !#OM! ANEURYSMS 4HE GLOBAL SENSIBILITY OF THE EXAMINATION WAS 4HE #4 $ ANGIOGRAPHY STUDY SHOWS A LEFT ! SEGMENT DOMINANCE IN OF CASES A RIGHT ! DOMINANCE IN OF CASES AND BOTH ! SEGMENTS OF THE SAME DIAMETER IN !NEURYSMS GROWING ON THE TRAJECT OF THE !#OM! WERE ASSOCIATED WITH BOTH ! SEG MENTS OF THE SIMILAR DIAMETER AND AN !#OM! TRAJECT PARARELL TO THE TRANSVERSE PLANE !NEURYSMS IMPLANTED ON THE ! ! JUNCTION WERE ASSOCIATED WITH A DOMINANT HOMOLATERAL ! SEGMENT AND AN OBLIQUE !#OM! TRA JECT -ICROSURGICAL MANAGEMENT OF THE LESIONS WAS DONE A MEAN OF DAYS AFTER BLEEDING #ONCLUSION 4HE STUDY OF PATIENTS WITH ACUTE SUBARA CHNOID HEMORRHAGE WITH #4 $ ANGIOGRAPHY ALLOWS A RELIABLE DIAGNOSIS OF !#OM! ANEURYSMS 4HE EXAMINA TION GIVES SOME ANATOMICAL DATA THAT ALLOW THE STUDY OF
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
THE HEMODINAMIC CHANGES INVOLVED IN THE DEVELOPMENT OF THE ANEURYSMS -OREOVER PROVIDES USEFULL INFORMA TION FOR THE MICROSURGICAL CLIPPING #4 $ ANGIOGRAPHY ALLOWS TO IMPROVE SOME HEALTH INDICATORS BUT ITS IMPACT IN THE lNAL RESULT OF THE PATIENTS NEEDS MORE CLINICAL DATA +%9 7/2$3 3UBARACHNOID HEMORRHAGE #EREBRAL ANEU RYSM #OMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY -ICROSURGERY )NTRODUCCIN ,OS ANEURISMAS DEL COMPLEJO DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR !#OM! CONSTITUYEN LA LOCALIZACIN MAS FRE CUENTE DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES 3E TRATA DE UN ÖREA ANATMICAMENTE COMPLICADA QUE COMPRENDE LAS PORCIONES DISTALES DEL SEGMENTO ! DE AMBAS ARTERIAS CERE BRALES ANTERIORES !#! LA PROPIA !#OM! QUE EMERGE DEL ÖNGULO ! ! Y LAS PORCIONES PROXIMALES DEL SEGMENTO ! DE AMBAS !#! AS¤ COMO LAS RAMAS FRONTO ORBITARIA FRONTO POLAR Y RECURRENTE DE (EUBNER Y LAS PEQUE®AS PERFORANTES QUE PROPORCIONAN TODOS ESTOS TRONCOS ARTERIALES %STA COMPLEJIDAD ANATMICA SE INCREMENTA POR LAS NUMEROSAS VARIACIONES Y ANOMAL¤AS EXISTENTES QUE SON A SU VEZ MUCHO MAS FRECUENTES EN PRESENCIA DE UN ANEURISMA 0OR OTRO LADO LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! SON LOS DE PEOR PRONSTICO TRAS SU RUPTURA Y TRATAMIENTO Y EN DElNITIVA LOS DE MÖS DIF¤CIL MANEJO TERAP£UTICO %L TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! SE BASA EN UN DETALLADO CONOCIMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANATOM¤A DE LA ZONA DE LAS CARACTER¤STICAS DE LA LESIN Y DE LAS RELACIONES DE LA MISMA CON LAS ESTRUCTURAS VASCULARES NORMALES QUE DEBEN PRESERVARSE (ASTA HACE POCOS A®OS ERA LA ANGIOGRAF¤A DIGITAL CON SUSTRACCIN EL ¢NICO M£TODO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES PERO RECIENTEMENTE EL ESTUDIO VASCULAR CON TOMO GRAF¤A COMPUTARIZADA Y RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR SUSTANCIALMENTE LA INFORMACIN PREOPERATORIA DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES Y FAVORECE EL DISE®O DE SU ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO %STAS VENTAJAS SON DE ESPECIAL UTILIDAD EN LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! DONDE EL CONOCIMIENTO DE LAS RELACIONES ANATMICAS EN UN CAMPO TRIDIMENSIONAL ES DE GRAN AYUDA PARA SU TRATA MIENTO MICROQUIR¢RGICO %N EL PRESENTE TRABAJO DESCRIBIREMOS NUESTRA EXPERIEN CIA EN EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! BASADO EN LOS DATOS PROPORCIONADOS POR LA ANGIO 4# $ -ATERIAL Y -£TODO 0ACIENTES %N EL PERIODO DE ESTUDIO DESDE ENERO DE HASTA EL lN DE HAN SIDO EXPLORADOS UN TOTAL DE PACIENTES
.EUROCIRUG¤A
CON (3! MEDIANTE ANGIO 4# $ DE LOS CUALES TEN¤AN UN ANEURISMA EN EL TERRITORIO DE LA !#OM! ,OS PACIENTES FUERON CLASIlCADOS A SU INGRESO Y EN EL D¤A DE LA CIRUG¤A SEG¢N LOS GRADOS DE LA 7ORLD &EDERATION OF .EURO LOGICAL 3URGEONS 7&.3 ,OS PACIENTES QUE PRECISABAN INTUBACIN OROTRAQUEAL SE CLASIlCABAN COMO GRADO SI PRE SENTABAN REACTIVIDAD A LOS EST¤MULOS NOCICEPTIVOS Y COMO GRADO SI NO PRESENTABAN REACTIVIDAD O ESTABAN EN COMA BARBIT¢RICO %L RESULTADO EVOLUTIVO SE HA VALORADO MEDIANTE LOS GRADOS DEL 'LASGOW /UTCOME 3CALE '/3 TANTO AL ALTA HOSPITALARIA COMO A LOS SEIS MESES 4ODAS LAS INCIDEN CIAS DEL INGRESO HOSPITALARIO Y EVOLUCIN DE CADA UNO DE LOS PACIENTES SE RECOGEN DE FORMA SISTEMÖTICA EN UNA BASE DE DATOS 0ROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO ! TODO PACIENTE CON EL DIAGNSTICO DE (3! REALIZADO MEDIANTE 4!# O PUNCIN LUMBAR SE LE PRACTICA DE FORMA INMEDIATA UN ESTUDIO DE ANGIO 4!# CON POSTERIOR RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL ,OS DETALLES T£CNICOS DE LA EXPLORACIN ADQUISICIN DE IMÖGENES Y MANIPULACIN DE LAS MISMAS HAN SIDO DESCRITAS EN OTRO LUGAR #UANDO LA RECONSTRUCCIN ES DE BUENA CALIDAD T£CNICA SE PROCEDE A SU EVALUACIN CONJUNTA POR EL RADILOGO Y NEUROCIRUJANO CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO NECESIDAD DE ANGIOGRAF¤A Y ACTITUD A SEGUIR AUNQUE LA DECISIN ¢LTIMA ES TOMADA POR EL NEUROCIRUJANO RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE #OMO NORMA GENERAL SLO SI LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO 4# $ SON CONGRUENTES CON LOS DATOS DE LA EXPLORACIN CL¤ NICA Y LOS HALLAZGOS DE LA 4!# SE PROCEDE AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE MEDIANTE CLIPAJE DE LA LESIN COMO PRIMERA OPCIN TERAP£UTICA %N EL CASO DE ANEURISMAS DE LA !#OM! LOS DATOS CL¤NICOS Y DE LA EXPLORACIN CARECEN DE VALOR TOPO GRÖlCO POR LO QUE TOMAMOS COMO BASE LOS HALLAZGOS DE LA 4!# !S¤ CONSIDERAMOS QUE UN ANEURISMA DE !#OM! IDEN TIlCADO EN EL ANGIO 4# $ ES RESPONSABLE DE LA (3! DEL PACIENTE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS ANTE UN SANGRADO T¤PICO DE UN ANEURISMA DE ESTA TOPOGRAF¤A ES DECIR (3! QUE SE ACOMPA®E DE ACUMULO EN LA CISTERNA INTERHEMISF£RICA CON O SIN INUNDACIN VENTRICULAR YO DE HEMATOMA FRONTAL Y ANTE UN DEPSITO DIFUSO Y SIM£TRICO POR LAS CISTERNAS DE LA BASE SUPRATENTORIALES EN AUSENCIA DE OTROS S¤NTOMAS O SIGNOS LOCALIZADORES SUGESTIVOS DE LESIN EN OTRA TOPOGRA F¤A #UANDO SE IDENTIlCA MÖS DE UN ANEURISMA SE SIGUEN LOS MISMOS CRITERIOS PARA DETERMINAR SI EL DE !#OM! ES EL RES PONSABLE DEL SANGRADO ,A CIRUG¤A SE REALIZA A TRAV£S DE UN ABORDAJE PTERIONAL STANDARD Y SIGUIENDO LOS PRINCIPIOS MICROQUIR¢RGICOS DES CRITOS EN LA LITERATURA $E FORMA RUTINARIA SE REALIZA LA RESECCIN SUBPIAL DE UNA PEQUE®A PORCIN DEL GIRO RECTO PARA LOGRAR UNA MEJOR EXPOSICIN DE LA ANATOM¤A DE LA ZONA Y SE EXPONEN AMBAS ! LA ! HOMOLATERAL Y SI ES POSIBLE TAMBI£N LA CONTRALATERAL AS¤ COMO LA !#OM! 3E EMPLEA
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
SIN RESTRICCIONES EL CLIPAJE TEMPORAL DE UNA O AMBAS ! EN LAS FASES lNALES DE LA DISECCIN DEL CUELLO DEL ANEU RISMA Y CLIPAJE DEL MISMO #OMO COMPROBACIN DE LA EFEC TIVIDAD DE LA EXCLUSIN SE PROCEDE A LA PUNCIN DEL SACO ANEURISMÖTICO Y EN SU CASO A LA EX£RESIS %N CASO DE SANGRADO INTRAVENTRICULAR O HIDROCEFALIA SE ABRE LA LÖMINA TERMINALIS ,OS MOMENTOS IMPORTANTES DEL PROCEDIMIENTO QUIR¢RGICO SON REGISTRADOS EN V¤DEO %L CONTROL DE LA CIRUG¤A SE REALIZA MEDIANTE LA ANGIOGRAF¤A CEREBRAL POSTOPERATORIA DE AMBAS CARTIDAS Y VERTEBRAL EN PROYECCIONES ANTEROPOSTERIOR LATERAL Y AMBAS OBLICUAS 2ESULTADOS 2ESULTADOS #L¤NICOS 5N TOTAL DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ DE UN ANEURISMA DE !#OM! FUERON SOME TIDOS A CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO %STOS PACIENTES SUPONEN EL DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES INTERVENIDOS QUIR¢RGICAMENTE EN NUESTRO 3ERVICIO EN EL PERIODO DE ESTU DIO ,A SERIE ESTÖ CONSTITUIDA POR UN TOTAL DE HOMBRES CON UNA EDAD MEDIA DE A®OS RANGO Y MUJERES CON UNA EDAD MEDIA DE A®OS RANGO %L PATRN DEL 4!# AL INGRESO ERA SUGESTIVO DE ANEURISMA DE !#OM! EN PACIENTES MIENTRAS QUE EN LOS RESTANTES SE TRATABA DE UNA (3! DIFUSA !L INGRESO PACIENTES ESTABAN EN GRADO ) DE LA 7&.3 EN GRADO EN GRADO EN GRADO Y EN GRADO MIENTRAS QUE EN EL MOMENTO DE LA CIRUG¤A ESTA BAN EN GRADO EN GRADO EN GRADO EN GRADO Y EN GRADO ,A MORTALIDAD ERA DEL '/3 LOS RESULTADOS FAVORABLES '/3 Y EL Y LOS DESFAVORA BLES '/3 Y SUPON¤AN EL MIENTRAS QUE A LOS MESES DEL ALTA LA MORTALIDAD HAB¤A PASADO AL Y LOS RESUL TADOS FAVORABLES HAB¤AN AUMENTADO AL %L DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS EN GRADOS DE LA 7&.3 HAB¤AN FALLECIDO AL lNAL DEL SEGUIMIENTO 5N TOTAL DE PACIENTES NO ACCEDIERON AL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO BIEN POR UN RESANGRADO ULTRAPRECOZ FATAL EN DOS DE ELLOS O POR PRESENTAR UN ESTADO GENERAL TAN MALO QUE DESACONSEJABA CUALQUIER ACTUACIN TERAP£UTICA SOBRE LA LESIN EN EL PACIENTE RESTANTE 4ODOS ESTOS ENFERMOS FALLECIERON ANTES DEL ALTA HOSPITALARIA %N EL PERIODO DE ESTU DIO SLO UN PACIENTE FUE DIAGNOSTICADO DE UN ANEURISMA DE !#OM! MEDIANTE ANGIOGRAF¤A CONVENCIONAL SIN ESTUDIO PREVIO DE ANGIO 4# $ .INGUNO DE ESTOS CASOS HA SIDO INCLUIDO EN EL ESTUDIO 2ESULTADOS DE LA EXPLORACIN MEDIANTE ANGIO 4# $ !NATOM¤A DEL COMPLEJO DE LA !#OM! lG 3E VALOR INICIALMENTE LA SIMETR¤A O ASIMETR¤A EN EL CALIBRE DE AMBOS SEGMENTOS ! OBSERVÖNDOSE QUE EN EL AMBAS ARTE RIAS PRESENTABAN CALIBRE SIMILAR MIENTRAS QUE EN EL
.EUROCIRUG¤A
LA ! IZQUIERDA ERA DE MAYOR CALIBRE QUE LA DERECHA ! IZQUIERDA DOMINANTE Y EN EL RESTANTE LA ! DERECHA ERA MAYOR QUE LA IZQUIERDA !L DERECHA DOMINANTE %N ALGUNOS CASOS NO SE APRECIABA LA ! DE UNO U OTRO LADO %L TRAYECTO DE LA !#OM! PUDO SER TRAZADO EN TODOS LOS CASOS Y SE DETERMIN SU DIRECCIN ENTRE LOS PUNTOS DE UNIN ! ! DE AMBOS LADOS AUNQUE EN EL DE LOS CASOS LA !#OM! ERA CORTA 3OLO EN UN DE LOS ESTUDIOS LA DIRECCIN DE LA !#OM! ES PARALELA AL EJE TRANSVERSAL ES DECIR SIGUE UN TRAYECTO ANATMICO ENTRE AMBAS !L 0OR EL CONTRARIO EN EL RESTO DE LOS CASOS LA ARTERIA SIGUE UN TRAYECTO ANGULADO RESPECTO AL EJE TRANSVERSAL DEBIDO A LA POSICIN ANTERIOR DE UNO DE LOS PUNTOS !L ! !S¤ EL DE LAS !#OM! PRE SENTABAN UN PUNTO !L ! IZQUIERDO ADELANTADO RESPECTO DEL DERECHO Y EN EL RESTANTE ERA EL DEL LADO DERECHO EL MÖS ANTERIOR %S INTERESANTE HACER NOTAR QUE EL PUNTO ! ! MAS ADELANTADO RESULTA ESTAR HABITUALMENTE SITUADO EN EL LADO DE LA !L DOMINANTE !S¤ DE LAS ARTERIAS !#OM! CON LA UNIN ! ! IZQUIERDA ANTERIOR TEN¤AN LA !L IZQUIERDA DOMINANTE MIENTRAS QUE LAS ARTERIAS CON LA UNIN ! ! DERECHA SITUADAS EN POSICIN MÖS ANTERIOR TEN¤AN LA !L DERE CHA DOMINANTE %N EL CASO DE UNA !#OM! PARALELA AL EJE TRANSVERSAL DONDE AMBOS PUNTOS !L ! ESTÖN SITUADOS A LA MISMA ALTURA LO HABITUAL ERA NO ENCONTRAR DOMINANCIA DE NIN GUNA DE LAS !L !S¤ EN DE LOS CASOS DE ESTE TIPO AMBAS !L ERAN DE CALIBRE SEMEJANTE %N LA TABLA ) SE RECOGEN LOS DATOS CRUZADOS DE LA DOMINANCIA DE LA ! CON LA POSICIN DEL PUNTO ! ! DONDE SE APRECIA LA ALTA PROBABILIDAD DE QUE EL SEGMENTO ! DOMINANTE SE ACOMPA®E DE UNA POSICIN ADELAN TADA DEL PUNTO !L ! Y QUE ANTE DOS !L SEMEJANTES EL TRAYECTO DE LA !#OM! SEA PARALELO AL EJE TRANSVERSAL %L ESTUDIO DE LAS ! ES MÖS DIF¤CIL PERO EN TODOS LOS CASOS SE RECONOCI LA PRESENCIA DE DOS ARTERIAS SALVO EN UN CASO DONDE SE IDENTIlCARON TRES VASOS %N GENERAL LAS RAMAS ARTERIALES MÖS PEQUE®AS NO ERAN IDENTIlCABLES #ARACTER¤STICAS DEL ANEURISMA 3E DETECTARON UN TOTAL DE ANEURISMAS UNO EN LA !#OM! DE CADA PACIENTE Y OTRO ADI CIONAL EN LA ARTERIA BASILAR DE UN PACIENTE ,OS ANEURISMAS DE LA !#OM! SE HAN CLASIlCADOS SEG¢N SU PUNTO DE ORIGEN Y LA DIRECCIN PREDOMINANTE DEL SACO 5N TOTAL DE LESIONES ASENTABAN EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! MIENTRAS QUE EN EL RESTO EL ORIGEN APARENTE DE LA LESIN ESTABA EN EL PUNTO DE UNIN !L ! !#OM! CON PREDOMINANCIA EN EL LADO IZQUIERDO CASOS SOBRE EL DERECHO CASOS %N LA TABLA )) SE CRUZA LA DOMINANCIA DE LOS SEGMENTOS ! CON EL ORIGEN APARENTE DEL ANEURISMA Y EN LA TABLA ))) SE HACE LO MISMO CON LA POSICIN DEL PUNTO ! ! 3E APRECIA LA ALTA PROBABILIDAD DE QUE UN ANEURISMA LOCALIZADO EN LA UNIN !L ! SE ASOCIE A UNA ARTERIA !L HOMOLATERAL DOMI NANTE O A UNA LOCALIZACIN ADELANTADA DEL PUNTO ! ! 4AMBI£N ES MUY ALTA LA PROBABILIDAD DE QUE
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
.EUROCIRUG¤A
&IGURA !NEURISMA DE !#OM! DIAGNOSTICADO MEDIANTE ANGIO 4# $ %N LA PROYECCIN AXIAL SUPERIOR ARRIBA IZQUIERDA SE APRECIA EL ANEURISMA !. BILOBULADO Y DIRIGIDO HACIA ADELANTE ORIGINADO EN LA UNIN ! ! IZQUIERDA 3E IDENTIlCAN FÖCILMENTE LAS RELACIONES DEL ANEURISMA Y DE SU CUELLO CON LOS VASOS DE LA ZONA #ON LA VISIN DEL HUESO DE LA BASE DE CRÖNEO SE PUEDE TRAZAR EL EJE TRANSVERSAL PARALELO A LAS CLINOIDES O A LOS AGUJEROS PTICOS Y EL EJE DE LA !#OM! 3E APRECIA QUE EL PUNTO ! ! IZQUIERDO ESTÖ AVANZADO LA ! IZQUIERDA ES LA DOMINANTE Y QUE EL EJE DE LA !#OM! FORMA UN ÖNGULO CON EL EJE TRANSVERSAL ESTANDO EL ANEURISMA IMPLANTADO EN EL PUNTO DE mUJO ABAJO IZQUIERDA #ON LA RECONSTRUCCIN $ SE PUEDE HACER UNA SIMULACIN PREOPERATORIA DE UN ABORDAJE PTERIONAL IZQUIERDO AL ANEURISMA ARRIBA DERECHA SIENDO PRÖCTICAMENTE COMPLETA LA CORRESPONDENCIA CON LA PERSPECTIVA QUIR¢RGICA ABAJO DERECHA DONDE SE VISUALIZA EL NERVIO PTICO Y EL GIRO RECTO QUE NO SE REPRESENTAN EN EL ANGIO 4# $
UN ANEURISMA LOCALIZADO EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! TENGA AMBAS !L DE SEMEJANTE CALIBRE O UN TRAYECTO DE LA !#OM! PARALELO AL EJE TRANSVERSAL ,A DIRECCIN PRINCIPAL DEL SACO SE HA CLASIlCADO DE ACUERDO A LAS CLÖSICAMENTE DESCRITAS POR 9ASARGIL DISPO NI£NDOSE EN DIRECCIN SUPERIOR ENTRE AMBAS ! UN TOTAL DE LESIONES EN DIRECCIN ANTERIOR SOBRE EL QUIASMA O NERVIO PTICO LESIONES EN DIRECCIN INFERIOR HACIA LA LÖMINA TERMINALIS LESIONES Y EN DIRECCIN POSTE RIOR HACIA LA CISURA INTERHEMISF£RICA UNA SOLA LESIN
%L TAMA®O DEL ANEURISMA HA SIDO MEDIDO EN EL CUELLO MEDIA DE MM RANGO Y DESDE EL CUELLO HASTA EL FUNDUS MEDIA DE MM RANGO ,A MAYOR PARTE DE LAS LESIONES ERAN UNILOBULADAS PERO EN CASOS EL ANEURISMA APAREC¤A BI O MULTILOBULADO ,A RELACIN CUELLO SACO FUE DE EN CASOS DE EN CASOS Y MAYOR EN LOS RESTANTES 2ESULTADOS DE LA CIRUG¤A 3E HAN CONSIDERADO VARIOS ASPECTOS %N PRIMER LUGAR SE HA VALORADO LA CORRELACIN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO
.EUROCIRUG¤A
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
A1 - A2 izd anterior
A1 - A2 der
total
A1i > A1d
13
0
2
15
A1d > A1i
0
3
1
4
A1i = A1d
1
0
8
9
14
3
11
28
total
A1 i > A1d
A1i < A1d
A1i = A1d
total
A1 - A1 izda
14
0
0
14
A1 - A2 der
0
4
0
4
AComA
1
0
9
10
total
15
4
9
28
A1 - A2 izd anterior
A1 - A2 der anterior
AComa paralela
A1 - A2 izda
13
0
1
A1 - A2 der
total
14
0
3
1
4
AComA
1
0
9
10
total
14
3
11
28
4# $ Y LOS QUIR¢RGICOS %STA CORRESPONDENCIA ESENCIAL MENTE SUBJETIVA HA SIDO MUY ALTA EN LO QUE SE RElERE AL PUNTO DE NACIMIENTO DEL ANEURISMA TAMA®O DEL CUELLO DIRECCIN DEL SACO Y RELACIONES DEL ANEURISMA CON LOS VASOS DE LA ZONA ,A CORRELACIN HA SIDO MENOR EN LO QUE SE RElERE AL TAMA®O DE LA ! NO DOMINANTE QUE A PESAR DE NO SER VISI BLE EN PACIENTES EN LA ANGIO 4# $ SE ENCONTRABA PRESENTE EN TODOS LOS CASOS AUNQUE EN UNO DE ELLOS EN FORMA DE UN CORDN DE ASPECTO lBROSO ,AS ANOMAL¤AS DE LA !#OM! CASOS DE FENESTRACIONES O TRAYECTOS M¢LTIPLES NO ERAN EVI DENCIABLES EN LA EXPLORACIN DE ANGIO 4# $ %L CONOCI MIENTO TRIDIMENSIONAL DEL ANEURISMA Y DE LOS ELEMENTOS DEL COMPLEJO DE LA !#OM! PERMITI EN ALGUNOS CASOS MODIlCAR LA ESTRATEGIA QUIR¢RGICA EN LAS ¢LTIMAS FASES DE LA DISECCIN Y
AComa paralela
anterior
EN EL MOMENTO DE LA COLOCACIN DEL CLIP lGL .O SE EVIDENCIARON HALLAZGOS QUIR¢RGICOS NO SOSPECHA DOS EN EL ESTUDIO DE ANGIO 4# $ Y CON TRASCENDENCIA PARA EL PACIENTE %N ESTE SENTIDO NO HUBIERON FALSOS NEGATIVOS Y TODOS LOS ANEURISMAS DE !#OM! DETECTADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ FUERON IDENTIlCADOS DURANTE LA CIRUG¤A 4ODOS LOS ANEURISMAS FUERON CLIPADOS EXCEPTO UNO DE ELLOS 3E TRATABA DE UNA LESIN QUE OCUPABA TODO EL TRAYECTO DE LA !#OM! CON AMBAS ! DE CALIBRE SEMEJANTE Y NACIMIENTO DE AMBAS ! DEL SACO %STA LESIN FUE POSTERIORMENTE REMITIDA PARA EMBOLIZACIN SIENDO DESESTIMADA LA MISMA &INALMENTE OTRO PACIENTE SUFRI UN RESANGRADO PRECOZ POR UN CLIPAJE INCOMPLETO SIENDO REINTERVENIDO CON EXCLUSIN COMPLETA DEL ANEURISMA ,A ROTURA PEROPERATORIA OCURRI EN
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
CASOS Y SE UTILIZ CLIPAJE TEMPORAL DE PROTECCIN O TRAS RUPTURA EN CASOS CON UNA DURACIN MEDIA DE MINUTOS %L CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO FUE REALIZADO UNA MEDIA DE D¤AS RANGO DESPU£S DE LA (3! RESPON SABLE DEL INGRESO 5N TOTAL DE PACIENTES FUERON ESTUDIADOS ANGIOGRÖlCAMENTE TRAS LA CIRUG¤A %N UN CASO LA ANGIOGRAF¤A DE CONTROL MOSTR UN M¤NIMO RESTO ANEURISMÖTICO QUE SE MANTIENE EN OBSERVACIN ESTANDO TODAS LAS DEMÖS LESIONES ElCAZMENTE EXCLUIDAS DE LA CIRCULACIN Y SIN COMPROMISO DE LOS VASOS SUBYACENTES %N LA ANGIOGRAF¤A DE CONTROL SE ENCONTRARON UN TOTAL DE ANEURISMAS NO ROTOS Y NO DETECTA DOS MEDIANTE LA ANGIO 4# $ LOCALIZADOS FUERA DEL TERRITO RIO EXPLORADO DURANTE LA INTERVENCIN CONCRETAMENTE EN LA CARTIDA INTERNA INTRACAVERNOSA BIFURCACIN DE LA CEREBRAL MEDIA Y EN DOS OCASIONES EN EL TERRITORIO DE LA COMUNI CANTE POSTERIOR 3ENSIBILIDAD Y ESPECIlDAD ,A ANGIO 4# $ DETECT UN TOTAL DE ANEURISMAS EN PACIENTES UNO DE !#OM! EN CADA PACIENTE Y UN ANEURISMA ADICIONAL DEL EXTREMO DE LA BASILAR 4ODOS LOS ANEURISMAS DETECTADOS FUERON IDENTIlCADOS DURANTE LA EXPLORACIN MICROQUIR¢RGICA LO QUE SUPONE UNA ESPECIlCI DAD DEL AL NO HABER FALSOS POSITIVOS 3IN EMBARGO MEDIANTE LA ANGIOGRAF¤A POSTOPERATORIA SE DETECTARON UN TOTAL DE ANEURISMAS ADICIONALES LO QUE CONlERE A LA ANGIO 4# $ UNA SENSIBILIDAD DEL EN DIAGNSTICO DE CUALQUIER ANEURISMA INTRACRANEAL CUANDO HAY UNO ROTO EN LA !#OM! %N TODOS LOS PACIENTES CON CRITERIOS EN EL 4!# DE PROBABLE SANGRADO POR ANEURISMA DE !#OM! SE IDENTIlC UNA LESIN DE ESTA TOPOGRAF¤A Y NINGUNO DE ELLOS TUVO QUE SER ESTUDIADO CON ANGIOGRAF¤A CEREBRAL 0OR EL CONTRA RIO EN LAS (3! DIFUSAS ESTUDIADAS ANGIOGRÖlCAMENTE POR ANGIO 4# $ NORMAL O EN LOS CONTROLES ANGIOGRÖlCOS POR CLIPAJE DE LOS ANEURISMAS RESPONSABLES DE DICHA (3! NO SE DIAGNOSTIC NINGUNA LESIN EN EL TERRITORIO DE LA !#OM! %STO CONlERE UNA SENSIBILIDAD DEL EN EL DIAGNSTICO MEDIANTE ANGIO 4# $ DE LOS ANEURISMAS ROTOS DE LA !#OM! $ISCUSIN !NATOM¤A QUIR¢RGICA Y RADIOLGICA DE LA !#OM! ,A ANATOM¤A DEL COMPLEJO DE LA !#OM! Y DE SUS PERFORANTES HA SIDO DESCRITA DE FORMA MUY DETALLADA EN DIFE RENTES ESTUDIOS ANATMICOS ANGIOGRÖlCOS Y COMO RESULTADO DEL ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO A LAS LESIONES DE LA ZONA ESPECIALMENTE LOS ANEURISMAS %L ESTUDIO TRIDI MENSIONAL SLO HA SIDO POSIBLE GRACIAS AL ANGIO 4# $ Y MAS RECIENTEMENTE A LA ANGIOGRAF¤A TRIDIMENSIONAL %L ¢NICO TRABAJO ANATMICO MEDIANTE ANGIO 4# $ HA SIDO PUBLI CADO POR +ASUYA ET AL ESTUDIANDO EL ÖNGULO ENTRE LA ! Y
.EUROCIRUG¤A
LA ! ,A PRIMERA CONCLUSIN DE TODOS ESTOS TRABAJOS ES QUE UN PATRN ANATMICO DE NORMALIDAD SLO ESTÖ PRESENTE EN ALREDEDOR DEL DE LOS CASOS SIENDO LAS ANOMAL¤AS TODAV¤A MAS FRECUENTES EN PRESENCIA DE UN ANEURISMA EN LA ZONA 0ROBABLEMENTE LA ANOMAL¤A DE MAYOR INCIDENCIA ES LA ASIMETR¤A EN EL CALIBRE DE AMBOS SEGMENTOS !L #HARBEL ET AL ENCONTRARON EN ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS UNA ASIMETR¤A ENTRE AMBAS ! EN EL DE LOS PACIENTES CON ANEURISMA DE LA !#OM! FRENTE A UN EN LOS CONTROLES 9ASARGIL INDICA QUE LOS PACIENTES CON ANEURISMAS DE LA !#OM! TIENEN DIFERENCIAS EN EL CALIBRE DE AMBAS ! EN EL DE LOS CASOS SIENDO MAS FRECUENTEMENTE DOMINANTE LA ! IZQUIERDA %STE AUTOR ENCONTR UNA DOMINANCIA ! IZQUIERDA EN EL DE LOS ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS EN EL DE LOS ESTUDIOS ANATMICOS Y EN EL DE SUS ABORDAJES QUIR¢RGICOS %N UN ESTUDIO PREVIO DE NUESTRO GRUPO CON ANGIO 4# $ REALIZADO EN PACIENTES CON (3! Y ANEURISMAS DE DIFERENTE TOPOGRAF¤A LA ASIMETR¤A ENTRE AMBAS ! ESTABA PRESENTE EN LA MITAD DE LOS CASOS %N EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SLO SE CONSIDERAN CASOS CON ANEURISMAS DE LA !#OM! HEMOS ENCONTRADO A¢N CON MAS FRECUENCIA LA ASI METR¤A DE AMBAS ! CONCRETAMENTE EN MÖS DE LAS DOS TER CERAS PARTES DE LOS CASOS SIENDO A SU VEZ LA ! IZQUIERDA DOMINANTE EN MÖS DE LA MITAD DE LOS CASOS %L ¢NICO TRABAJO DONDE SE HACE REFERENCIA A LA DIRECCIN DEL TRAYECTO DE LA !#OM! Y SU RELACIN CON EL EJE TRANSVERSAL CORRESPONDE A UN ESTUDIO ANATMICO DE 0ERIMUTTER Y 2HOTON %STOS AUTORES ENCONTRARON QUE LA !#OM! SE HALLA ORIENTADA EN UN PLANO ESTRICTAMENTE TRANSVERSO DISPOSICIN ANATMICA EN SOLO EL DE LOS CASOS %N EL RESTO SE ENCUENTRA DISPUESTA OBLICUAMENTE CON LA UNIN ! ! IZQUIERDA ANTERIOR EN EL DE LOS CASOS Y LA ! ! DERECHA ANTERIOR EN EL RESTANTE %N EL PRESENTE ESTUDIO ENCONTRAMOS UN TRAYECTO ANATMICO EN EL DE LOS CASOS UNA POSICIN ADELANTADA DE LA UNIN ! ! IZQUIERDA EN EL Y DE LA DERECHA EN EL RESTANTE %N NUESTRO ESTUDIO SE APRECIA UNA ALTA PROBABILIDAD DE QUE UN ANEURISMA DE ESTA REGIN SITUADO SOBRE EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE ASOCIE A SEGMENTOS ! SIM£TRICOS Y UN TRAYECTO ANATMICO DE LA !#OM! 0OR EL CONTRARIO EL ANEU RISMA QUE SE IMPLANTA EN EL PUNTO ! ! TIENE UNA ALTA PRO BABILIDAD DE ASOCIARSE A UNA ! HOMOLATERAL DOMINANTE Y A UNA POSICIN ANTERIOR DEL PUNTO !L ! ,A OBSERVACIN DE QUE LA ASIMETR¤A DE LAS ! SE RELACIONA CON UN LLENADO HOMOLATERAL DEL ANEURISMA DE LA ZONA YA FUE PUESTA DE MANIlESTO EN ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS POR 9ASARGIL -ÖS RECIENTEMENTE +ASUYA ET AL HAN DEMOSTRADO MEDIANTE ANGIO 4# $ UNA CORRELACIN ENTRE EL ÖNGULO DE LOS SEG MENTOS ! Y ! CON LA PRESENCIA DE UN ANEURISMA %STOS AUTORES DEMUESTRAN UNA MAYOR PROBABILIDAD DEL ANEURISMA EN PRESENCIA DE UN ÖNGULO MÖS AGUDO
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
4EOR¤A HEMODINÖMICA EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4ODOS ESTOS DATOS ANATMICOS TIENEN INTER£S A LA HORA DE CONSIDERAR EL PAPEL DE LOS FACTORES HEMODINÖMICOS EN LA G£NESIS Y CRECIMIENTO DEL ANEURISMA CEREBRAL #UANDO EL COMPLEJO DE LA !#OM! ES SOMETIDO A UNA SOBRECARGA HEMODINÖMICA DEBIDO A LA ASIMETR¤A DE LOS SEGMENTOS !L DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR EL IMPULSO HEMODINÖMICO DE LA CORRIENTE SANGU¤NEA CONTRA LA PARED DEL VASO DEL LADO DOMINANTE ESPECIALMENTE SOBRE EL ÖNGULO !L ! DESDE DONDE EMERGE LA !#OM! EMPUJAR¤A DICHA ENCRUCIJADA HACIA ADELANTE CON DOS CONSECUENCIAS MECÖNICAS POR UN LADO SE REDUCIR¤A EL ÖNGULO ENTRE LA !L Y LA !#OM! COMO OBSERVAN +ASUYA ET AL POR OTRO LADO SE MOVILI ZAR¤A LA !#OM! AL ADELANTARSE EL PUNTO DE UNIN ! ! HOMOLATERAL AL LADO DOMINANTE CON LO QUE EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE DISPONDR¤A OBLICUAMENTE TAL Y COMO APRECIA MOS EN NUESTRO ESTUDIO ,A ASOCIACIN DE UN FALLO CONG£ NITO O ADQUIRIDO DE LA PARED EN ESTE PUNTO DE BIFURCACIN ARTERIAL SOMETIDO A UN STRESS HEMODINÖMICO CONTINUO FAVO RECER¤A LA FORMACIN CRECIMIENTO Y EVENTUALMENTE LA RUP TURA DEL ANEURISMA HACIENDO ADEMÖS QUE SU DIRECCIN SEA PREDOMINANTEMENTE SUPERIOR YO ANTERIOR ES DECIR DE NUEVO mUJO DEPENDIENTE 6ALOR DEL ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ EN EL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ EN LOS PACIENTES CON (3! PERMITE EL DIAGNSTICO RÖPIDO Y SEGURO DEL ANEURISMA COMO CAUSA DE LA MISMA 5NA ABUNDANTE LITERATURA CORRO BORA LA ALTA ESPECIlCIDAD Y SENSIBILIDAD DE ESTA T£CNICA EN EL DIAGNSTICO DE LOS ANEURISMA CEREBRALES RESALTANDO ADEMÖS QUE ES MÖS BARATA QUE EL ESTUDIO ANGIOGRÖlCO YA QUE IMPLICA LA NECESIDAD Y DISPONIBILIDAD DE MENOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES ESPECIALMENTE EN LOS #EN TROS SIN RADIOLOG¤A INTERVENCIONISTA O SIN ATENCIN CON TINUADA 0OR TODAS ESTAS RAZONES HEMOS ELEGIDO EL ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ COMO PRIMER M£TODO DIAGNSTICO EN LOS PACIENTES CON (3! Y BASAMOS EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO EN LOS HALLAZGOS DE LA T£CNICA $IAG NOSTICADO EL ANEURISMA LA CIRUG¤A SE HACE EN QUIRFANO PRO GRAMADO CON PRIORIDAD SOBRE OTRA PATOLOG¤A Y LOS lNES DE SEMANA EN DEPENDENCIA DEL PERSONAL DISPONIBLE TODO ELLO SI LA SITUACIN CL¤NICA NEUROLGICA O GENERAL DEL PACIENTE LO PERMITE AUNQUE SIN TENER EN CUENTA EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RUPTURA %N CASO DE UN 4!# T¤PICO DE SANGRADO ANEURISMÖTICO DEL TERRITORIO DE LA !#OM! SIEMPRE HEMOS ENCONTRADO UN ANEURISMA ROTO DE ESTA TOPOGRAF¤A #UANDO LA (3! ES DIFUSA EN EL 4!# Y SE HA ENCONTRADO UN ANEURISMA DE !#OM! EN EL ESTUDIO CON ANGIO 4# $ HEMOS CONSIDERADO AL MISMO RESPONSABLE DEL SANGRADO Y EN TODOS LOS CASOS SE HA CORRO BORADO DURANTE LA CIRUG¤A %STO CONlERE AL ANGIO 4# $ UNA lABILIDAD TOTAL A LA HORA DE IDENTIlCAR ANEURISMAS ROTOS
.EUROCIRUG¤A
DE LA !#OM! 0OR EL CONTRARIO EN ALGUNOS PACIENTES CON ANEURISMAS DE !#OM! ENCONTRAMOS LESIONES ADICIONALES EN LA ANGIOGRAF¤A POR LO QUE LA SENSIBILIDAD GLOBAL ES DEL 3I BIEN SE TRATA DE UNA VALORACIN SUBJETIVA LA REPRE SENTACIN TRIDIMENSIONAL DEL ANGIO 4# $ PRESENTA VEN TAJAS EN EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO DEL ANEURISMA CON RELACIN A LA INFORMACIN BIDIMENSIONAL PROPORCIONADA POR LA ANGIOGRAF¤A .UESTRA ESTRATEGIA QUIR¢RGICA CONSISTE EN RECONOCER LOS ELEMENTOS DE REFERENCIA AL MENOS AMBOS SEGMENTOS !LY LA ! Y EL PUNTO !L ! DESDE DONDE EMERGE LA !#OM! EN EL LADO HOMOLATERAL AL ABORDAJE QUIR¢RGICO %STOS ELEMENTOS MARCAN UN TRIEDRO QUE NOS PERMITE LOCA LIZAR ESPACIALMENTE EL ANEURISMA EN EL CAMPO QUIR¢RGICO %N LOS ANEURISMAS DE DIRECCIN ANTERIOR O INFERIOR PUEDE SEGUIRSE EL TRAYECTO DE LA !#OM! POR ENCIMA Y LLEGAR A LA ! CONTRALATERAL EN LOS PROYECTADOS HACIA ARRIBA SE SIGUE LA !#OM! POR DELANTE Y SE IDENTIlCA LA ! CONTRALATERAL Y EN LOS DIRIGIDOS HACIA ATRÖS SE PUEDE SEGUIR LA !#OM! POR DELANTE E IDENTIlCAR TANTO LA ! COMO LA ! CONTRA LATERA LES 3IN EMBARGO ESTA ESTRATEGIA ES VÖLIDA SLO EN LAS DIS POSICIONES ANATMICAS DEL COMPLEJO DE LA !#OM! $ADO QUE COMO HEMOS DEMOSTRADO EN UN ALTO PORCENTAJE DE CASOS LA !#OM! TIENE UN TRAYECTO OBLICUO SE DEBE CONSIDERAR EN PRIMER LUGAR LA POSICIN DEL PUNTO ! ! HOMOLATERAL YA QUE SI ESTÖ ADELANTADO Y EL TRAYECTO DE LA !#OM! ES OBLICUO LOS SEGMENTOS !L Y ! HOMOLATERALES PUEDEN ENSOMBRECER LA VISIN DEL TRAYECTO DE LA !#OM! Y DE LOS SEGMENTOS ! Y ! CONTRALATERALES %N SEGUNDO LUGAR HAY QUE CONSIDERAR EL ORIGEN DEL ANEURISMA Y LA ORIENTACIN Y TAMA®O DEL SACO %N CASOS EXCEPCIONALES PUEDE SER MÖS FÖCIL UN ABORDAJE CONTRALATERAL O LLEGAR A LA LESIN POR DETRÖS DE LA ! HOMOLATERAL %S DIF¤CIL PODER DETERMINAR SI EL CONOCIMIENTO Y CON SIDERACIN DE ESTOS ASPECTOS PROPORCIONADOS POR EL ESTUDIO CON ANGIO 4# $ PUEDEN MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA CIRU G¤A Y EL PRONSTICO DE LOS PACIENTES YA QUE LA INmUENCIA DE OTRAS MEJORAS EN EL TRATAMIENTO CURVA DE APRENDIZAJE CAMBIOS EN LOS CRITERIOS DE INCLUSIN O EN EL hTIMINGv DE LA CIRUG¤A TIENEN TAMBI£N SU PESO %N NUESTRAS MANOS LA INTRODUCCIN DEL ANGIO 4# $ EN EL DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA (3! HA PERMITIDO REDUCIR SIGNIlCATIVAMENTE EL TIEMPO MEDIO DE LA CIRUG¤A DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! DESDE D¤AS A D¤AS TRAS EL SANGRADO #OMO CONTRAPARTIDA ESTAMOS INTERVINIENDO CASI EL DOBLE PACIENTES EN GRADOS MALOS CONCRETAMENTE PACIENTES EN GRADOS DE LA 7&.3 EN EL MOMENTO DE LA CIRUG¤A ANTES DEL USO RUTINARIO DE LA ANGIO 4# $ FRENTE A ACTUAL CON UNA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES QUE ALCANZA EL 5NA MAYOR CASU¤STICA NOS PERMITIRÖ UN ESTUDIO DETA LLADO DE LOS FACTORES INVOLUCRADOS EN EL PRONSTICO Y EN CONSECUENCIA VALORAR EL IMPACTO REAL DEL USO DE LA ANGIO 4# $ EN EL PRONSTICO DE NUESTROS PACIENTES
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
#ONCLUSIONES %L ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON (3! MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE UN DIAGNSTICO SEGURO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! ,A EXPLORACIN PROPORCIONA DATOS ANATMICOS QUE PERMITEN ESTUDIAR LOS CAMBIOS HEMODINÖMICOS INVOLU CRADOS EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4AMBI£N SE OBTIENE INFORMACIN DE UTILIDAD A LA HORA DE PLANIlCAR EL ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO PARA LA EXCLUSIN DEL ANEURISMA %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR ALGUNOS INDICADO RES ASISTENCIALES PERO EL IMPACTO EN EL RESULTADO lNAL DE LOS PACIENTES NO HA PODIDO SER EVALUADO EN EL PRESENTE ESTUDIO !GRADECIMIENTOS ,OS AUTORES DESEAN AGRADECER A TODO EL PERSONAL M£DICO Y NO M£DICO DE LOS 3ERVICIOS Y 5NIDADES (OSPITALARIAS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES "IBLIOGRAF¤A "ARROW $ 'ARCIA "ENGOECHEA * !NTERIOR COMMUNI CATING ARTERY ANEURYSMS %N #ARTER ,0 3PETZLER 2 EDS .EUROVASCULAR 3URGERY -C'RAW (ILL )NC .EW 9ORK PP #AMUSCU ( $UJOVNY - %L "AREY 4! "ERISTAIN 8 6I®AS &# -ICROANATOMY OF THE PERFORATORS OF THE ANTE RIOR COMMUNICATING ARTERY COMPLEX .EURO, 2ES #HARBEL &4 3EYFRIED $ -EHTA " $UJOVNY - !USSMAN * $OMINANT !L ANGIOGRAPHIC AND CLINICAL CORRELA TIONS WITH ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS .EUROL 2ES #ROWELL 2- /GILVY #3 !NTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS %N /JEMAN 2' /GILVY #3 #ROWELL 2- (EROS 2# EDS 3URGICAL -ANAGEMENT OF .EUROVASCU LAR $ISEASE 7ILLIAMS7ILKINS "ALTIMORE PP 'OMES & $UJOVNY - 5MANSKY & !USMAN *) $¤AZ &' 2AY 7* -IRCHANDANI (' -ICROSURGICAL ANA TOMY OF THE RECURRENT ARTERY OF (EUBNER * .EUROSURG 'ONZÖLEZ $ARDER *- 'IL 3AL¢ *, "ARCIA *! 3OLER & -ANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES EN LAS MINI UNIDADES DE NEUROCIRUG¤A 2ESULTADOS DE UNA AUDITOR¤A .EUROCIRUG¤A 'ONZÖLEZ $ARDER *- #ERVERA $EVAL * 'MEZ -EL CHOR 2 0ESUDO -ART¤NEZ *6 4UDELA * 'ARC¤A 6ILA * %XPERIENCIA INICIAL CON LA ANGIO 4# $ EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES .EUROCIRUG¤A 'ONZÖLEZ $ARDER *- 0ESUDO -ART¤NEZ )6 &ELIU 4ATAY 2! -ICROSURGICAL MANAGEMENT OF CEREBRAL ANEURYSMS BASED IN #4 ANGIOGRAPHY WITH THREE DIMENSIONAL RECONSTRUC TION $ #4! AND WITHOUT PREOPERATIVE CEREBRAL ANGIOGRAPHY
.EUROCIRUG¤A
!CTA .EUROCHIR 7IEN 'ONZÖLEZ $ARDER *- !#O! ANGLE MEASURED BY COM PUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY AND ITS RELEVANCE IN THE PTERIO NAL APPROACH FOR !#O! ANEURYSMS .EUROL 2ESEARCH (ASHIMOTO ( )IDA * (IRONAKA 9 /KADA - /KADA - 3AKAKI 4 5SE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE IN WHOM SUBSTRACTION ANGIOGRAPHY DID NOT REVEAL CEREBRAL ANEU RYSMS * .EUROSURG (SIANG *.+ ,IANG %9 ,AM *-+ :HU 8, 0OON 73 4HE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL ANEURYSMS AND EMERGENT ANEU RYSM CLIPPING .EUROSURGERY *ENNET " "OND - !SSESSMENT OF OUTCOME AFTER SEVERE BRAIN DAMAGE ! PRACTICAL SCALE ,ANCET +ATO 9 3ANO ( +ATADA + /GURA 9 (AYAKAWA - +ANAOKA . +ANNO 4 !PPLICATION OF THE TRHEE DIMEN SIONAL #4 ANGIOGRAPHY $ #4! TO CEREBRAL ANEURYSMS 3URG .EUROL +ASUYA ( 3HIMUZU 4 .AKAYA + 3ASAHARA ! (ORI 4 4AKAKURA + !NGLES BETWEEN ! AND ! SEGMENTS OF THE ANTERIOR CEREBRAL ARTERY VISUALIZED BY THREEDIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY AND ASSOCIATION OF ANTE RIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS .EUROSURGERY -URAI 9 4AGAKI 2 )KEDA 9 9AMAMOTO 9 4ERA MOTO ! 4HREE DIMENSIONAL COMPUTARIZED TOMOGRAPHY ANGIO GRAPHY IN PATIENTS WITH HYPERACUTE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE * .EUROSURG .ATHAL % 9ASUI . 3AMPEI 4 3UZUKI ! )NTRAO PERATIVE ANATOMICAL STUDIES IN PATIENTS WITH ANEURYSMS OF THE ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY COMPLEX * .EUROSRUG .G 3( 7ONG (& +O 3& ,EE #- 9EN 03 7AI 99 7AN 9, #4 ANGIOGRAPHY OF INTRACRANIAL ANEU RYSMS ADVANTAGES AND PITFALIS %UR * 2ADIO, 0ERIMUTTER $ 2OTHON !, *R -ICROSURGICAL ANATOMY OF THE ANTERIOR CEREBRAL ANTERIOR COMMUNICATING RECURRENT ARTERY COMPLEX * .EUROSURG 2EPORT OF THE 7ORLD &EDERATION OF .EUROLOGICAL 3UR GEONS #OMMITTEE ON A 5NIVERSAL 3!( 'RADING 3CALE * .EU ROSURG 2OSNER 33 2HOTON !, /NO - "ARRY - -ICRO SURGICAL ANATOMY OF THE ANTERIOR PERFORATING ARTERIES * .EURO SURG 3ENGUPTA 20 3URGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CERE BRAL AND ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS %N 3CH MIDECK (( 3WETT 7( EDS /PERATIVE .EUROSURGICAL 4ECHNIQUES 7" 3AUNDERS #O 0HILADELPHIA PP
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
3ERIZAWA 4 3AEKI . !KIRA 9 -ICROSURGICAL ANATOMY AND CLINICAL SIGNIFICANCE OF THE ANTERIOR COMMU NICATING ARTERY AND ITS PERFORATING .EUROSURGERY 6ELTHIUS "+ VAN ,EEUWEN -3 7ITKAMP 4$ 2AMOS ,-0 VAN DER 3PRENKEI *7" 2INKEL '*% #OMPUTERIZED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH SUBA RACHNOID HEMORRHAGE FROM ANEURYSM DETECTION TO TREATMENT WITHOUT CONVENTIONAL ANGIOGRAPHY * .EUROSURG 6ILLABLANCA * 0u -ARTINM .u *AHAN 2 'OBIN 90 $UCKWILER ' "ENTSON * (ARDART - #OITEIRO $ 3AYRE *u 6INUELA & 6OLUME RENDERED HELICAL COMPUTERI ZED ANGIOGRAPHY TOMOGRAPHY IN THE DETECTION AND CHARACTE RIZATION OF INTRACRANIAL ANEURYSMS * .EUROSURG 9ASARGIL -' -ICRONEUROSURGERY VOLS Y 'EORG
.EUROCIRUG¤A
4HIEME 6ERLAG 3TUTTGART :OUAOUI ! 3AHEL - -ARRO " #LEMENCEAU 3 $ARGENT . "ITAR ! &AILLOT 4 #APELLE , -ARSAULT # 4HREE DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN DETECTION OF CEREBRAL ANEURYSMS IN ACUTE SUBARACHNOID HEMO RRHAGE .EUROSURGERY
'ONZÖLEZ $ARDER *- &ELIU 2 0ESUDO *6 "ORRÖS *- 'MEZ 2 $¤AZ # ,ÖZARO 3 'ARC¤A 6ILA *( 4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR BASADO EN EL ESTUDIO DE ANGIO 4!# CON RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL Y SIN ANGIOGRAF¤A PREOPERATORIA .EUROCIRUG¤A #ORRESPONDENCIA POSTAL *OS£ - 'ONZÖLEZ $ARDER 3ERVICIO DE .EUROCIRUG¤A (OSPITAL 'ENERAL DE #ASTELLN !VDA "ENICASSIM SN #ASTELLN DE LA 0LANA
3ERVICIOS DE .EUROCIRUG¤A Y 2ADIODIAGNSTICO (OSPITAL 'ENERAL DE #ASTELLN
2ESUMEN /BJETIVOS %STUDIAR EL VALOR DE LA EXPLORACIN MEDIANTE ANGIOTOMOGRAF¤A COMPUTARIZADA CON RECONS TRUCCIN TRIDIMENSIONAL ANGIO 4# $ EN EL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR !#OM! -ATERIAL Y -£TODOS 3E INTERVINIERON CONSECUTIVA MENTE PACIENTES CON ANEURISMAS DE LA !#OM! ROTOS Y DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ Y SIN ANGIOGRAF¤A PREOPERATORIA 3E VALORAN LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO 4# $ EXPLORACIN MICROQUIR¢RGICA Y LOS DATOS CL¤NICOS 2ESULTADOS .O HUBO FALSOS POSITIVOS NI FALSOS NEGA TIVOS EN EL DIAGNSTICO DE LOS ANEURISMAS DE !#OM! SIENDO LA SENSIBILIDAD GLOBAL DE LA T£CNICA DEL %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ DEMUESTRA UNA DOMI NANCIA DEL SEGMENTO ! IZQUIERDO EN EL DE LOS CASOS DEL SEGMENTO ! DERECHO EN EL E IGUALDAD DE AMBOS SEGMENTOS EN EL ,OS ANEURISMAS QUE ASENTABAN EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE ASOCIABAN A SEGMENTOS ! DE CALIBRE SEMEJANTE Y TRAYECTO DE LA !#OM! PARALELO AL EJE TRANSVERSAL MIENTRAS QUE LOS ANEURISMAS LOCALIZADOS EN LA UNIN ! ! SE ASO CIABAN A SEGMENTOS ! HOMOLATERALES DOMINANTES Y A UN TRAYECTO OBLICUO DE LA ARTERIA !#OM! %L CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO SE EFECTU UNA MEDIA DE D¤AS TRAS EL SANGRADO #ONCLUSIONES %L ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON HEMO RRAGIA SUBARACNOIDEA MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE UN DIAGNSTICO SEGURO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! ,A EXPLORACIN PROPORCIONA DATOS ANATMICOS QUE PER MITEN ESTUDIAR LOS CAMBIOS HEMODINÖMICOS INVOLUCRA DOS EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4AMBI£N SE OBTIENE INFORMACIN DE UTILIDAD A LA HORA DE PLANIlCAR EL ABOR DAJE MICROQUIR¢RGICO PARA LA EXCLUSIN DEL ANEURISMA %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR ALGU NOS INDICADORES ASISTENCIALES PERO EL IMPACTO EN EL RESUL TADO lNAL DE LOS PACIENTES NO HA PODIDO SER EVALUADO EN EL PRESENTE ESTUDIO .EUROCIRUG¤A
0!,!"2!3 #,!6% (EMORRAGIA SUBARACNOIDEA !NEU RISMA CEREBRAL !NGIOGRAF¤A POR TOMOGRAF¤A COMPUTADA #IRUG¤A 3URGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS BASED IN COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRA PHY WITH THREE DIMENSIONAL RECONSTRUCTION AND WITHOUT PREOPERATIVE ANGIOGRAPHY 3UMMARY /BJECTIVE 4O DEMONSTRATE THE USEFULNESS OF THREE DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY #4 $ ANGIOGRAPHY IN THE MICROSURGICAL MANAGEMENT OF ANEURYSMS OF THE ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY !#OM! -ATERIALS AND -ETHODS ! TOTAL OF CONSECUTIVE PATIENTS WITH RUPTURED ANEURYSMS OF THE !#OM! DIAG NOSED BY MEANS OF #4 $ ANGIOGRAPHY AND WITHOUT PREOPERATIVE ANGIOGRAPHY WERE OPERATED ON 4HE lN DINGS OF THE 4 $ ANGIOGRAPHY MICROSURGICAL EXPLORA TION AND CL¤NICAL DATA WERE EVALUATED 2ESULTS 4HERE WERE NO FALSE POSITIVE lNDINGS NOR FALSE NEGATIVE lNDINGS IN THE DIAGNOSIS OF THE !#OM! ANEURYSMS 4HE GLOBAL SENSIBILITY OF THE EXAMINATION WAS 4HE #4 $ ANGIOGRAPHY STUDY SHOWS A LEFT ! SEGMENT DOMINANCE IN OF CASES A RIGHT ! DOMINANCE IN OF CASES AND BOTH ! SEGMENTS OF THE SAME DIAMETER IN !NEURYSMS GROWING ON THE TRAJECT OF THE !#OM! WERE ASSOCIATED WITH BOTH ! SEG MENTS OF THE SIMILAR DIAMETER AND AN !#OM! TRAJECT PARARELL TO THE TRANSVERSE PLANE !NEURYSMS IMPLANTED ON THE ! ! JUNCTION WERE ASSOCIATED WITH A DOMINANT HOMOLATERAL ! SEGMENT AND AN OBLIQUE !#OM! TRA JECT -ICROSURGICAL MANAGEMENT OF THE LESIONS WAS DONE A MEAN OF DAYS AFTER BLEEDING #ONCLUSION 4HE STUDY OF PATIENTS WITH ACUTE SUBARA CHNOID HEMORRHAGE WITH #4 $ ANGIOGRAPHY ALLOWS A RELIABLE DIAGNOSIS OF !#OM! ANEURYSMS 4HE EXAMINA TION GIVES SOME ANATOMICAL DATA THAT ALLOW THE STUDY OF
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
THE HEMODINAMIC CHANGES INVOLVED IN THE DEVELOPMENT OF THE ANEURYSMS -OREOVER PROVIDES USEFULL INFORMA TION FOR THE MICROSURGICAL CLIPPING #4 $ ANGIOGRAPHY ALLOWS TO IMPROVE SOME HEALTH INDICATORS BUT ITS IMPACT IN THE lNAL RESULT OF THE PATIENTS NEEDS MORE CLINICAL DATA +%9 7/2$3 3UBARACHNOID HEMORRHAGE #EREBRAL ANEU RYSM #OMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY -ICROSURGERY )NTRODUCCIN ,OS ANEURISMAS DEL COMPLEJO DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR !#OM! CONSTITUYEN LA LOCALIZACIN MAS FRE CUENTE DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES 3E TRATA DE UN ÖREA ANATMICAMENTE COMPLICADA QUE COMPRENDE LAS PORCIONES DISTALES DEL SEGMENTO ! DE AMBAS ARTERIAS CERE BRALES ANTERIORES !#! LA PROPIA !#OM! QUE EMERGE DEL ÖNGULO ! ! Y LAS PORCIONES PROXIMALES DEL SEGMENTO ! DE AMBAS !#! AS¤ COMO LAS RAMAS FRONTO ORBITARIA FRONTO POLAR Y RECURRENTE DE (EUBNER Y LAS PEQUE®AS PERFORANTES QUE PROPORCIONAN TODOS ESTOS TRONCOS ARTERIALES %STA COMPLEJIDAD ANATMICA SE INCREMENTA POR LAS NUMEROSAS VARIACIONES Y ANOMAL¤AS EXISTENTES QUE SON A SU VEZ MUCHO MAS FRECUENTES EN PRESENCIA DE UN ANEURISMA 0OR OTRO LADO LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! SON LOS DE PEOR PRONSTICO TRAS SU RUPTURA Y TRATAMIENTO Y EN DElNITIVA LOS DE MÖS DIF¤CIL MANEJO TERAP£UTICO %L TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! SE BASA EN UN DETALLADO CONOCIMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANATOM¤A DE LA ZONA DE LAS CARACTER¤STICAS DE LA LESIN Y DE LAS RELACIONES DE LA MISMA CON LAS ESTRUCTURAS VASCULARES NORMALES QUE DEBEN PRESERVARSE (ASTA HACE POCOS A®OS ERA LA ANGIOGRAF¤A DIGITAL CON SUSTRACCIN EL ¢NICO M£TODO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES PERO RECIENTEMENTE EL ESTUDIO VASCULAR CON TOMO GRAF¤A COMPUTARIZADA Y RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR SUSTANCIALMENTE LA INFORMACIN PREOPERATORIA DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES Y FAVORECE EL DISE®O DE SU ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO %STAS VENTAJAS SON DE ESPECIAL UTILIDAD EN LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! DONDE EL CONOCIMIENTO DE LAS RELACIONES ANATMICAS EN UN CAMPO TRIDIMENSIONAL ES DE GRAN AYUDA PARA SU TRATA MIENTO MICROQUIR¢RGICO %N EL PRESENTE TRABAJO DESCRIBIREMOS NUESTRA EXPERIEN CIA EN EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! BASADO EN LOS DATOS PROPORCIONADOS POR LA ANGIO 4# $ -ATERIAL Y -£TODO 0ACIENTES %N EL PERIODO DE ESTUDIO DESDE ENERO DE HASTA EL lN DE HAN SIDO EXPLORADOS UN TOTAL DE PACIENTES
.EUROCIRUG¤A
CON (3! MEDIANTE ANGIO 4# $ DE LOS CUALES TEN¤AN UN ANEURISMA EN EL TERRITORIO DE LA !#OM! ,OS PACIENTES FUERON CLASIlCADOS A SU INGRESO Y EN EL D¤A DE LA CIRUG¤A SEG¢N LOS GRADOS DE LA 7ORLD &EDERATION OF .EURO LOGICAL 3URGEONS 7&.3 ,OS PACIENTES QUE PRECISABAN INTUBACIN OROTRAQUEAL SE CLASIlCABAN COMO GRADO SI PRE SENTABAN REACTIVIDAD A LOS EST¤MULOS NOCICEPTIVOS Y COMO GRADO SI NO PRESENTABAN REACTIVIDAD O ESTABAN EN COMA BARBIT¢RICO %L RESULTADO EVOLUTIVO SE HA VALORADO MEDIANTE LOS GRADOS DEL 'LASGOW /UTCOME 3CALE '/3 TANTO AL ALTA HOSPITALARIA COMO A LOS SEIS MESES 4ODAS LAS INCIDEN CIAS DEL INGRESO HOSPITALARIO Y EVOLUCIN DE CADA UNO DE LOS PACIENTES SE RECOGEN DE FORMA SISTEMÖTICA EN UNA BASE DE DATOS 0ROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO ! TODO PACIENTE CON EL DIAGNSTICO DE (3! REALIZADO MEDIANTE 4!# O PUNCIN LUMBAR SE LE PRACTICA DE FORMA INMEDIATA UN ESTUDIO DE ANGIO 4!# CON POSTERIOR RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL ,OS DETALLES T£CNICOS DE LA EXPLORACIN ADQUISICIN DE IMÖGENES Y MANIPULACIN DE LAS MISMAS HAN SIDO DESCRITAS EN OTRO LUGAR #UANDO LA RECONSTRUCCIN ES DE BUENA CALIDAD T£CNICA SE PROCEDE A SU EVALUACIN CONJUNTA POR EL RADILOGO Y NEUROCIRUJANO CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO NECESIDAD DE ANGIOGRAF¤A Y ACTITUD A SEGUIR AUNQUE LA DECISIN ¢LTIMA ES TOMADA POR EL NEUROCIRUJANO RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE #OMO NORMA GENERAL SLO SI LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO 4# $ SON CONGRUENTES CON LOS DATOS DE LA EXPLORACIN CL¤ NICA Y LOS HALLAZGOS DE LA 4!# SE PROCEDE AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE MEDIANTE CLIPAJE DE LA LESIN COMO PRIMERA OPCIN TERAP£UTICA %N EL CASO DE ANEURISMAS DE LA !#OM! LOS DATOS CL¤NICOS Y DE LA EXPLORACIN CARECEN DE VALOR TOPO GRÖlCO POR LO QUE TOMAMOS COMO BASE LOS HALLAZGOS DE LA 4!# !S¤ CONSIDERAMOS QUE UN ANEURISMA DE !#OM! IDEN TIlCADO EN EL ANGIO 4# $ ES RESPONSABLE DE LA (3! DEL PACIENTE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS ANTE UN SANGRADO T¤PICO DE UN ANEURISMA DE ESTA TOPOGRAF¤A ES DECIR (3! QUE SE ACOMPA®E DE ACUMULO EN LA CISTERNA INTERHEMISF£RICA CON O SIN INUNDACIN VENTRICULAR YO DE HEMATOMA FRONTAL Y ANTE UN DEPSITO DIFUSO Y SIM£TRICO POR LAS CISTERNAS DE LA BASE SUPRATENTORIALES EN AUSENCIA DE OTROS S¤NTOMAS O SIGNOS LOCALIZADORES SUGESTIVOS DE LESIN EN OTRA TOPOGRA F¤A #UANDO SE IDENTIlCA MÖS DE UN ANEURISMA SE SIGUEN LOS MISMOS CRITERIOS PARA DETERMINAR SI EL DE !#OM! ES EL RES PONSABLE DEL SANGRADO ,A CIRUG¤A SE REALIZA A TRAV£S DE UN ABORDAJE PTERIONAL STANDARD Y SIGUIENDO LOS PRINCIPIOS MICROQUIR¢RGICOS DES CRITOS EN LA LITERATURA $E FORMA RUTINARIA SE REALIZA LA RESECCIN SUBPIAL DE UNA PEQUE®A PORCIN DEL GIRO RECTO PARA LOGRAR UNA MEJOR EXPOSICIN DE LA ANATOM¤A DE LA ZONA Y SE EXPONEN AMBAS ! LA ! HOMOLATERAL Y SI ES POSIBLE TAMBI£N LA CONTRALATERAL AS¤ COMO LA !#OM! 3E EMPLEA
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
SIN RESTRICCIONES EL CLIPAJE TEMPORAL DE UNA O AMBAS ! EN LAS FASES lNALES DE LA DISECCIN DEL CUELLO DEL ANEU RISMA Y CLIPAJE DEL MISMO #OMO COMPROBACIN DE LA EFEC TIVIDAD DE LA EXCLUSIN SE PROCEDE A LA PUNCIN DEL SACO ANEURISMÖTICO Y EN SU CASO A LA EX£RESIS %N CASO DE SANGRADO INTRAVENTRICULAR O HIDROCEFALIA SE ABRE LA LÖMINA TERMINALIS ,OS MOMENTOS IMPORTANTES DEL PROCEDIMIENTO QUIR¢RGICO SON REGISTRADOS EN V¤DEO %L CONTROL DE LA CIRUG¤A SE REALIZA MEDIANTE LA ANGIOGRAF¤A CEREBRAL POSTOPERATORIA DE AMBAS CARTIDAS Y VERTEBRAL EN PROYECCIONES ANTEROPOSTERIOR LATERAL Y AMBAS OBLICUAS 2ESULTADOS 2ESULTADOS #L¤NICOS 5N TOTAL DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ DE UN ANEURISMA DE !#OM! FUERON SOME TIDOS A CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO %STOS PACIENTES SUPONEN EL DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES INTERVENIDOS QUIR¢RGICAMENTE EN NUESTRO 3ERVICIO EN EL PERIODO DE ESTU DIO ,A SERIE ESTÖ CONSTITUIDA POR UN TOTAL DE HOMBRES CON UNA EDAD MEDIA DE A®OS RANGO Y MUJERES CON UNA EDAD MEDIA DE A®OS RANGO %L PATRN DEL 4!# AL INGRESO ERA SUGESTIVO DE ANEURISMA DE !#OM! EN PACIENTES MIENTRAS QUE EN LOS RESTANTES SE TRATABA DE UNA (3! DIFUSA !L INGRESO PACIENTES ESTABAN EN GRADO ) DE LA 7&.3 EN GRADO EN GRADO EN GRADO Y EN GRADO MIENTRAS QUE EN EL MOMENTO DE LA CIRUG¤A ESTA BAN EN GRADO EN GRADO EN GRADO EN GRADO Y EN GRADO ,A MORTALIDAD ERA DEL '/3 LOS RESULTADOS FAVORABLES '/3 Y EL Y LOS DESFAVORA BLES '/3 Y SUPON¤AN EL MIENTRAS QUE A LOS MESES DEL ALTA LA MORTALIDAD HAB¤A PASADO AL Y LOS RESUL TADOS FAVORABLES HAB¤AN AUMENTADO AL %L DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS EN GRADOS DE LA 7&.3 HAB¤AN FALLECIDO AL lNAL DEL SEGUIMIENTO 5N TOTAL DE PACIENTES NO ACCEDIERON AL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO BIEN POR UN RESANGRADO ULTRAPRECOZ FATAL EN DOS DE ELLOS O POR PRESENTAR UN ESTADO GENERAL TAN MALO QUE DESACONSEJABA CUALQUIER ACTUACIN TERAP£UTICA SOBRE LA LESIN EN EL PACIENTE RESTANTE 4ODOS ESTOS ENFERMOS FALLECIERON ANTES DEL ALTA HOSPITALARIA %N EL PERIODO DE ESTU DIO SLO UN PACIENTE FUE DIAGNOSTICADO DE UN ANEURISMA DE !#OM! MEDIANTE ANGIOGRAF¤A CONVENCIONAL SIN ESTUDIO PREVIO DE ANGIO 4# $ .INGUNO DE ESTOS CASOS HA SIDO INCLUIDO EN EL ESTUDIO 2ESULTADOS DE LA EXPLORACIN MEDIANTE ANGIO 4# $ !NATOM¤A DEL COMPLEJO DE LA !#OM! lG 3E VALOR INICIALMENTE LA SIMETR¤A O ASIMETR¤A EN EL CALIBRE DE AMBOS SEGMENTOS ! OBSERVÖNDOSE QUE EN EL AMBAS ARTE RIAS PRESENTABAN CALIBRE SIMILAR MIENTRAS QUE EN EL
.EUROCIRUG¤A
LA ! IZQUIERDA ERA DE MAYOR CALIBRE QUE LA DERECHA ! IZQUIERDA DOMINANTE Y EN EL RESTANTE LA ! DERECHA ERA MAYOR QUE LA IZQUIERDA !L DERECHA DOMINANTE %N ALGUNOS CASOS NO SE APRECIABA LA ! DE UNO U OTRO LADO %L TRAYECTO DE LA !#OM! PUDO SER TRAZADO EN TODOS LOS CASOS Y SE DETERMIN SU DIRECCIN ENTRE LOS PUNTOS DE UNIN ! ! DE AMBOS LADOS AUNQUE EN EL DE LOS CASOS LA !#OM! ERA CORTA 3OLO EN UN DE LOS ESTUDIOS LA DIRECCIN DE LA !#OM! ES PARALELA AL EJE TRANSVERSAL ES DECIR SIGUE UN TRAYECTO ANATMICO ENTRE AMBAS !L 0OR EL CONTRARIO EN EL RESTO DE LOS CASOS LA ARTERIA SIGUE UN TRAYECTO ANGULADO RESPECTO AL EJE TRANSVERSAL DEBIDO A LA POSICIN ANTERIOR DE UNO DE LOS PUNTOS !L ! !S¤ EL DE LAS !#OM! PRE SENTABAN UN PUNTO !L ! IZQUIERDO ADELANTADO RESPECTO DEL DERECHO Y EN EL RESTANTE ERA EL DEL LADO DERECHO EL MÖS ANTERIOR %S INTERESANTE HACER NOTAR QUE EL PUNTO ! ! MAS ADELANTADO RESULTA ESTAR HABITUALMENTE SITUADO EN EL LADO DE LA !L DOMINANTE !S¤ DE LAS ARTERIAS !#OM! CON LA UNIN ! ! IZQUIERDA ANTERIOR TEN¤AN LA !L IZQUIERDA DOMINANTE MIENTRAS QUE LAS ARTERIAS CON LA UNIN ! ! DERECHA SITUADAS EN POSICIN MÖS ANTERIOR TEN¤AN LA !L DERE CHA DOMINANTE %N EL CASO DE UNA !#OM! PARALELA AL EJE TRANSVERSAL DONDE AMBOS PUNTOS !L ! ESTÖN SITUADOS A LA MISMA ALTURA LO HABITUAL ERA NO ENCONTRAR DOMINANCIA DE NIN GUNA DE LAS !L !S¤ EN DE LOS CASOS DE ESTE TIPO AMBAS !L ERAN DE CALIBRE SEMEJANTE %N LA TABLA ) SE RECOGEN LOS DATOS CRUZADOS DE LA DOMINANCIA DE LA ! CON LA POSICIN DEL PUNTO ! ! DONDE SE APRECIA LA ALTA PROBABILIDAD DE QUE EL SEGMENTO ! DOMINANTE SE ACOMPA®E DE UNA POSICIN ADELAN TADA DEL PUNTO !L ! Y QUE ANTE DOS !L SEMEJANTES EL TRAYECTO DE LA !#OM! SEA PARALELO AL EJE TRANSVERSAL %L ESTUDIO DE LAS ! ES MÖS DIF¤CIL PERO EN TODOS LOS CASOS SE RECONOCI LA PRESENCIA DE DOS ARTERIAS SALVO EN UN CASO DONDE SE IDENTIlCARON TRES VASOS %N GENERAL LAS RAMAS ARTERIALES MÖS PEQUE®AS NO ERAN IDENTIlCABLES #ARACTER¤STICAS DEL ANEURISMA 3E DETECTARON UN TOTAL DE ANEURISMAS UNO EN LA !#OM! DE CADA PACIENTE Y OTRO ADI CIONAL EN LA ARTERIA BASILAR DE UN PACIENTE ,OS ANEURISMAS DE LA !#OM! SE HAN CLASIlCADOS SEG¢N SU PUNTO DE ORIGEN Y LA DIRECCIN PREDOMINANTE DEL SACO 5N TOTAL DE LESIONES ASENTABAN EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! MIENTRAS QUE EN EL RESTO EL ORIGEN APARENTE DE LA LESIN ESTABA EN EL PUNTO DE UNIN !L ! !#OM! CON PREDOMINANCIA EN EL LADO IZQUIERDO CASOS SOBRE EL DERECHO CASOS %N LA TABLA )) SE CRUZA LA DOMINANCIA DE LOS SEGMENTOS ! CON EL ORIGEN APARENTE DEL ANEURISMA Y EN LA TABLA ))) SE HACE LO MISMO CON LA POSICIN DEL PUNTO ! ! 3E APRECIA LA ALTA PROBABILIDAD DE QUE UN ANEURISMA LOCALIZADO EN LA UNIN !L ! SE ASOCIE A UNA ARTERIA !L HOMOLATERAL DOMI NANTE O A UNA LOCALIZACIN ADELANTADA DEL PUNTO ! ! 4AMBI£N ES MUY ALTA LA PROBABILIDAD DE QUE
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
.EUROCIRUG¤A
&IGURA !NEURISMA DE !#OM! DIAGNOSTICADO MEDIANTE ANGIO 4# $ %N LA PROYECCIN AXIAL SUPERIOR ARRIBA IZQUIERDA SE APRECIA EL ANEURISMA !. BILOBULADO Y DIRIGIDO HACIA ADELANTE ORIGINADO EN LA UNIN ! ! IZQUIERDA 3E IDENTIlCAN FÖCILMENTE LAS RELACIONES DEL ANEURISMA Y DE SU CUELLO CON LOS VASOS DE LA ZONA #ON LA VISIN DEL HUESO DE LA BASE DE CRÖNEO SE PUEDE TRAZAR EL EJE TRANSVERSAL PARALELO A LAS CLINOIDES O A LOS AGUJEROS PTICOS Y EL EJE DE LA !#OM! 3E APRECIA QUE EL PUNTO ! ! IZQUIERDO ESTÖ AVANZADO LA ! IZQUIERDA ES LA DOMINANTE Y QUE EL EJE DE LA !#OM! FORMA UN ÖNGULO CON EL EJE TRANSVERSAL ESTANDO EL ANEURISMA IMPLANTADO EN EL PUNTO DE mUJO ABAJO IZQUIERDA #ON LA RECONSTRUCCIN $ SE PUEDE HACER UNA SIMULACIN PREOPERATORIA DE UN ABORDAJE PTERIONAL IZQUIERDO AL ANEURISMA ARRIBA DERECHA SIENDO PRÖCTICAMENTE COMPLETA LA CORRESPONDENCIA CON LA PERSPECTIVA QUIR¢RGICA ABAJO DERECHA DONDE SE VISUALIZA EL NERVIO PTICO Y EL GIRO RECTO QUE NO SE REPRESENTAN EN EL ANGIO 4# $
UN ANEURISMA LOCALIZADO EN EL TRAYECTO DE LA !#OM! TENGA AMBAS !L DE SEMEJANTE CALIBRE O UN TRAYECTO DE LA !#OM! PARALELO AL EJE TRANSVERSAL ,A DIRECCIN PRINCIPAL DEL SACO SE HA CLASIlCADO DE ACUERDO A LAS CLÖSICAMENTE DESCRITAS POR 9ASARGIL DISPO NI£NDOSE EN DIRECCIN SUPERIOR ENTRE AMBAS ! UN TOTAL DE LESIONES EN DIRECCIN ANTERIOR SOBRE EL QUIASMA O NERVIO PTICO LESIONES EN DIRECCIN INFERIOR HACIA LA LÖMINA TERMINALIS LESIONES Y EN DIRECCIN POSTE RIOR HACIA LA CISURA INTERHEMISF£RICA UNA SOLA LESIN
%L TAMA®O DEL ANEURISMA HA SIDO MEDIDO EN EL CUELLO MEDIA DE MM RANGO Y DESDE EL CUELLO HASTA EL FUNDUS MEDIA DE MM RANGO ,A MAYOR PARTE DE LAS LESIONES ERAN UNILOBULADAS PERO EN CASOS EL ANEURISMA APAREC¤A BI O MULTILOBULADO ,A RELACIN CUELLO SACO FUE DE EN CASOS DE EN CASOS Y MAYOR EN LOS RESTANTES 2ESULTADOS DE LA CIRUG¤A 3E HAN CONSIDERADO VARIOS ASPECTOS %N PRIMER LUGAR SE HA VALORADO LA CORRELACIN ENTRE LOS HALLAZGOS DE LA ANGIO
.EUROCIRUG¤A
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
A1 - A2 izd anterior
A1 - A2 der
total
A1i > A1d
13
0
2
15
A1d > A1i
0
3
1
4
A1i = A1d
1
0
8
9
14
3
11
28
total
A1 i > A1d
A1i < A1d
A1i = A1d
total
A1 - A1 izda
14
0
0
14
A1 - A2 der
0
4
0
4
AComA
1
0
9
10
total
15
4
9
28
A1 - A2 izd anterior
A1 - A2 der anterior
AComa paralela
A1 - A2 izda
13
0
1
A1 - A2 der
total
14
0
3
1
4
AComA
1
0
9
10
total
14
3
11
28
4# $ Y LOS QUIR¢RGICOS %STA CORRESPONDENCIA ESENCIAL MENTE SUBJETIVA HA SIDO MUY ALTA EN LO QUE SE RElERE AL PUNTO DE NACIMIENTO DEL ANEURISMA TAMA®O DEL CUELLO DIRECCIN DEL SACO Y RELACIONES DEL ANEURISMA CON LOS VASOS DE LA ZONA ,A CORRELACIN HA SIDO MENOR EN LO QUE SE RElERE AL TAMA®O DE LA ! NO DOMINANTE QUE A PESAR DE NO SER VISI BLE EN PACIENTES EN LA ANGIO 4# $ SE ENCONTRABA PRESENTE EN TODOS LOS CASOS AUNQUE EN UNO DE ELLOS EN FORMA DE UN CORDN DE ASPECTO lBROSO ,AS ANOMAL¤AS DE LA !#OM! CASOS DE FENESTRACIONES O TRAYECTOS M¢LTIPLES NO ERAN EVI DENCIABLES EN LA EXPLORACIN DE ANGIO 4# $ %L CONOCI MIENTO TRIDIMENSIONAL DEL ANEURISMA Y DE LOS ELEMENTOS DEL COMPLEJO DE LA !#OM! PERMITI EN ALGUNOS CASOS MODIlCAR LA ESTRATEGIA QUIR¢RGICA EN LAS ¢LTIMAS FASES DE LA DISECCIN Y
AComa paralela
anterior
EN EL MOMENTO DE LA COLOCACIN DEL CLIP lGL .O SE EVIDENCIARON HALLAZGOS QUIR¢RGICOS NO SOSPECHA DOS EN EL ESTUDIO DE ANGIO 4# $ Y CON TRASCENDENCIA PARA EL PACIENTE %N ESTE SENTIDO NO HUBIERON FALSOS NEGATIVOS Y TODOS LOS ANEURISMAS DE !#OM! DETECTADOS MEDIANTE ANGIO 4# $ FUERON IDENTIlCADOS DURANTE LA CIRUG¤A 4ODOS LOS ANEURISMAS FUERON CLIPADOS EXCEPTO UNO DE ELLOS 3E TRATABA DE UNA LESIN QUE OCUPABA TODO EL TRAYECTO DE LA !#OM! CON AMBAS ! DE CALIBRE SEMEJANTE Y NACIMIENTO DE AMBAS ! DEL SACO %STA LESIN FUE POSTERIORMENTE REMITIDA PARA EMBOLIZACIN SIENDO DESESTIMADA LA MISMA &INALMENTE OTRO PACIENTE SUFRI UN RESANGRADO PRECOZ POR UN CLIPAJE INCOMPLETO SIENDO REINTERVENIDO CON EXCLUSIN COMPLETA DEL ANEURISMA ,A ROTURA PEROPERATORIA OCURRI EN
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
CASOS Y SE UTILIZ CLIPAJE TEMPORAL DE PROTECCIN O TRAS RUPTURA EN CASOS CON UNA DURACIN MEDIA DE MINUTOS %L CLIPAJE MICROQUIR¢RGICO FUE REALIZADO UNA MEDIA DE D¤AS RANGO DESPU£S DE LA (3! RESPON SABLE DEL INGRESO 5N TOTAL DE PACIENTES FUERON ESTUDIADOS ANGIOGRÖlCAMENTE TRAS LA CIRUG¤A %N UN CASO LA ANGIOGRAF¤A DE CONTROL MOSTR UN M¤NIMO RESTO ANEURISMÖTICO QUE SE MANTIENE EN OBSERVACIN ESTANDO TODAS LAS DEMÖS LESIONES ElCAZMENTE EXCLUIDAS DE LA CIRCULACIN Y SIN COMPROMISO DE LOS VASOS SUBYACENTES %N LA ANGIOGRAF¤A DE CONTROL SE ENCONTRARON UN TOTAL DE ANEURISMAS NO ROTOS Y NO DETECTA DOS MEDIANTE LA ANGIO 4# $ LOCALIZADOS FUERA DEL TERRITO RIO EXPLORADO DURANTE LA INTERVENCIN CONCRETAMENTE EN LA CARTIDA INTERNA INTRACAVERNOSA BIFURCACIN DE LA CEREBRAL MEDIA Y EN DOS OCASIONES EN EL TERRITORIO DE LA COMUNI CANTE POSTERIOR 3ENSIBILIDAD Y ESPECIlDAD ,A ANGIO 4# $ DETECT UN TOTAL DE ANEURISMAS EN PACIENTES UNO DE !#OM! EN CADA PACIENTE Y UN ANEURISMA ADICIONAL DEL EXTREMO DE LA BASILAR 4ODOS LOS ANEURISMAS DETECTADOS FUERON IDENTIlCADOS DURANTE LA EXPLORACIN MICROQUIR¢RGICA LO QUE SUPONE UNA ESPECIlCI DAD DEL AL NO HABER FALSOS POSITIVOS 3IN EMBARGO MEDIANTE LA ANGIOGRAF¤A POSTOPERATORIA SE DETECTARON UN TOTAL DE ANEURISMAS ADICIONALES LO QUE CONlERE A LA ANGIO 4# $ UNA SENSIBILIDAD DEL EN DIAGNSTICO DE CUALQUIER ANEURISMA INTRACRANEAL CUANDO HAY UNO ROTO EN LA !#OM! %N TODOS LOS PACIENTES CON CRITERIOS EN EL 4!# DE PROBABLE SANGRADO POR ANEURISMA DE !#OM! SE IDENTIlC UNA LESIN DE ESTA TOPOGRAF¤A Y NINGUNO DE ELLOS TUVO QUE SER ESTUDIADO CON ANGIOGRAF¤A CEREBRAL 0OR EL CONTRA RIO EN LAS (3! DIFUSAS ESTUDIADAS ANGIOGRÖlCAMENTE POR ANGIO 4# $ NORMAL O EN LOS CONTROLES ANGIOGRÖlCOS POR CLIPAJE DE LOS ANEURISMAS RESPONSABLES DE DICHA (3! NO SE DIAGNOSTIC NINGUNA LESIN EN EL TERRITORIO DE LA !#OM! %STO CONlERE UNA SENSIBILIDAD DEL EN EL DIAGNSTICO MEDIANTE ANGIO 4# $ DE LOS ANEURISMAS ROTOS DE LA !#OM! $ISCUSIN !NATOM¤A QUIR¢RGICA Y RADIOLGICA DE LA !#OM! ,A ANATOM¤A DEL COMPLEJO DE LA !#OM! Y DE SUS PERFORANTES HA SIDO DESCRITA DE FORMA MUY DETALLADA EN DIFE RENTES ESTUDIOS ANATMICOS ANGIOGRÖlCOS Y COMO RESULTADO DEL ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO A LAS LESIONES DE LA ZONA ESPECIALMENTE LOS ANEURISMAS %L ESTUDIO TRIDI MENSIONAL SLO HA SIDO POSIBLE GRACIAS AL ANGIO 4# $ Y MAS RECIENTEMENTE A LA ANGIOGRAF¤A TRIDIMENSIONAL %L ¢NICO TRABAJO ANATMICO MEDIANTE ANGIO 4# $ HA SIDO PUBLI CADO POR +ASUYA ET AL ESTUDIANDO EL ÖNGULO ENTRE LA ! Y
.EUROCIRUG¤A
LA ! ,A PRIMERA CONCLUSIN DE TODOS ESTOS TRABAJOS ES QUE UN PATRN ANATMICO DE NORMALIDAD SLO ESTÖ PRESENTE EN ALREDEDOR DEL DE LOS CASOS SIENDO LAS ANOMAL¤AS TODAV¤A MAS FRECUENTES EN PRESENCIA DE UN ANEURISMA EN LA ZONA 0ROBABLEMENTE LA ANOMAL¤A DE MAYOR INCIDENCIA ES LA ASIMETR¤A EN EL CALIBRE DE AMBOS SEGMENTOS !L #HARBEL ET AL ENCONTRARON EN ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS UNA ASIMETR¤A ENTRE AMBAS ! EN EL DE LOS PACIENTES CON ANEURISMA DE LA !#OM! FRENTE A UN EN LOS CONTROLES 9ASARGIL INDICA QUE LOS PACIENTES CON ANEURISMAS DE LA !#OM! TIENEN DIFERENCIAS EN EL CALIBRE DE AMBAS ! EN EL DE LOS CASOS SIENDO MAS FRECUENTEMENTE DOMINANTE LA ! IZQUIERDA %STE AUTOR ENCONTR UNA DOMINANCIA ! IZQUIERDA EN EL DE LOS ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS EN EL DE LOS ESTUDIOS ANATMICOS Y EN EL DE SUS ABORDAJES QUIR¢RGICOS %N UN ESTUDIO PREVIO DE NUESTRO GRUPO CON ANGIO 4# $ REALIZADO EN PACIENTES CON (3! Y ANEURISMAS DE DIFERENTE TOPOGRAF¤A LA ASIMETR¤A ENTRE AMBAS ! ESTABA PRESENTE EN LA MITAD DE LOS CASOS %N EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SLO SE CONSIDERAN CASOS CON ANEURISMAS DE LA !#OM! HEMOS ENCONTRADO A¢N CON MAS FRECUENCIA LA ASI METR¤A DE AMBAS ! CONCRETAMENTE EN MÖS DE LAS DOS TER CERAS PARTES DE LOS CASOS SIENDO A SU VEZ LA ! IZQUIERDA DOMINANTE EN MÖS DE LA MITAD DE LOS CASOS %L ¢NICO TRABAJO DONDE SE HACE REFERENCIA A LA DIRECCIN DEL TRAYECTO DE LA !#OM! Y SU RELACIN CON EL EJE TRANSVERSAL CORRESPONDE A UN ESTUDIO ANATMICO DE 0ERIMUTTER Y 2HOTON %STOS AUTORES ENCONTRARON QUE LA !#OM! SE HALLA ORIENTADA EN UN PLANO ESTRICTAMENTE TRANSVERSO DISPOSICIN ANATMICA EN SOLO EL DE LOS CASOS %N EL RESTO SE ENCUENTRA DISPUESTA OBLICUAMENTE CON LA UNIN ! ! IZQUIERDA ANTERIOR EN EL DE LOS CASOS Y LA ! ! DERECHA ANTERIOR EN EL RESTANTE %N EL PRESENTE ESTUDIO ENCONTRAMOS UN TRAYECTO ANATMICO EN EL DE LOS CASOS UNA POSICIN ADELANTADA DE LA UNIN ! ! IZQUIERDA EN EL Y DE LA DERECHA EN EL RESTANTE %N NUESTRO ESTUDIO SE APRECIA UNA ALTA PROBABILIDAD DE QUE UN ANEURISMA DE ESTA REGIN SITUADO SOBRE EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE ASOCIE A SEGMENTOS ! SIM£TRICOS Y UN TRAYECTO ANATMICO DE LA !#OM! 0OR EL CONTRARIO EL ANEU RISMA QUE SE IMPLANTA EN EL PUNTO ! ! TIENE UNA ALTA PRO BABILIDAD DE ASOCIARSE A UNA ! HOMOLATERAL DOMINANTE Y A UNA POSICIN ANTERIOR DEL PUNTO !L ! ,A OBSERVACIN DE QUE LA ASIMETR¤A DE LAS ! SE RELACIONA CON UN LLENADO HOMOLATERAL DEL ANEURISMA DE LA ZONA YA FUE PUESTA DE MANIlESTO EN ESTUDIOS ANGIOGRÖlCOS POR 9ASARGIL -ÖS RECIENTEMENTE +ASUYA ET AL HAN DEMOSTRADO MEDIANTE ANGIO 4# $ UNA CORRELACIN ENTRE EL ÖNGULO DE LOS SEG MENTOS ! Y ! CON LA PRESENCIA DE UN ANEURISMA %STOS AUTORES DEMUESTRAN UNA MAYOR PROBABILIDAD DEL ANEURISMA EN PRESENCIA DE UN ÖNGULO MÖS AGUDO
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
4EOR¤A HEMODINÖMICA EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4ODOS ESTOS DATOS ANATMICOS TIENEN INTER£S A LA HORA DE CONSIDERAR EL PAPEL DE LOS FACTORES HEMODINÖMICOS EN LA G£NESIS Y CRECIMIENTO DEL ANEURISMA CEREBRAL #UANDO EL COMPLEJO DE LA !#OM! ES SOMETIDO A UNA SOBRECARGA HEMODINÖMICA DEBIDO A LA ASIMETR¤A DE LOS SEGMENTOS !L DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR EL IMPULSO HEMODINÖMICO DE LA CORRIENTE SANGU¤NEA CONTRA LA PARED DEL VASO DEL LADO DOMINANTE ESPECIALMENTE SOBRE EL ÖNGULO !L ! DESDE DONDE EMERGE LA !#OM! EMPUJAR¤A DICHA ENCRUCIJADA HACIA ADELANTE CON DOS CONSECUENCIAS MECÖNICAS POR UN LADO SE REDUCIR¤A EL ÖNGULO ENTRE LA !L Y LA !#OM! COMO OBSERVAN +ASUYA ET AL POR OTRO LADO SE MOVILI ZAR¤A LA !#OM! AL ADELANTARSE EL PUNTO DE UNIN ! ! HOMOLATERAL AL LADO DOMINANTE CON LO QUE EL TRAYECTO DE LA !#OM! SE DISPONDR¤A OBLICUAMENTE TAL Y COMO APRECIA MOS EN NUESTRO ESTUDIO ,A ASOCIACIN DE UN FALLO CONG£ NITO O ADQUIRIDO DE LA PARED EN ESTE PUNTO DE BIFURCACIN ARTERIAL SOMETIDO A UN STRESS HEMODINÖMICO CONTINUO FAVO RECER¤A LA FORMACIN CRECIMIENTO Y EVENTUALMENTE LA RUP TURA DEL ANEURISMA HACIENDO ADEMÖS QUE SU DIRECCIN SEA PREDOMINANTEMENTE SUPERIOR YO ANTERIOR ES DECIR DE NUEVO mUJO DEPENDIENTE 6ALOR DEL ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ EN EL TRATAMIENTO MICROQUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ EN LOS PACIENTES CON (3! PERMITE EL DIAGNSTICO RÖPIDO Y SEGURO DEL ANEURISMA COMO CAUSA DE LA MISMA 5NA ABUNDANTE LITERATURA CORRO BORA LA ALTA ESPECIlCIDAD Y SENSIBILIDAD DE ESTA T£CNICA EN EL DIAGNSTICO DE LOS ANEURISMA CEREBRALES RESALTANDO ADEMÖS QUE ES MÖS BARATA QUE EL ESTUDIO ANGIOGRÖlCO YA QUE IMPLICA LA NECESIDAD Y DISPONIBILIDAD DE MENOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES ESPECIALMENTE EN LOS #EN TROS SIN RADIOLOG¤A INTERVENCIONISTA O SIN ATENCIN CON TINUADA 0OR TODAS ESTAS RAZONES HEMOS ELEGIDO EL ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ COMO PRIMER M£TODO DIAGNSTICO EN LOS PACIENTES CON (3! Y BASAMOS EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO EN LOS HALLAZGOS DE LA T£CNICA $IAG NOSTICADO EL ANEURISMA LA CIRUG¤A SE HACE EN QUIRFANO PRO GRAMADO CON PRIORIDAD SOBRE OTRA PATOLOG¤A Y LOS lNES DE SEMANA EN DEPENDENCIA DEL PERSONAL DISPONIBLE TODO ELLO SI LA SITUACIN CL¤NICA NEUROLGICA O GENERAL DEL PACIENTE LO PERMITE AUNQUE SIN TENER EN CUENTA EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RUPTURA %N CASO DE UN 4!# T¤PICO DE SANGRADO ANEURISMÖTICO DEL TERRITORIO DE LA !#OM! SIEMPRE HEMOS ENCONTRADO UN ANEURISMA ROTO DE ESTA TOPOGRAF¤A #UANDO LA (3! ES DIFUSA EN EL 4!# Y SE HA ENCONTRADO UN ANEURISMA DE !#OM! EN EL ESTUDIO CON ANGIO 4# $ HEMOS CONSIDERADO AL MISMO RESPONSABLE DEL SANGRADO Y EN TODOS LOS CASOS SE HA CORRO BORADO DURANTE LA CIRUG¤A %STO CONlERE AL ANGIO 4# $ UNA lABILIDAD TOTAL A LA HORA DE IDENTIlCAR ANEURISMAS ROTOS
.EUROCIRUG¤A
DE LA !#OM! 0OR EL CONTRARIO EN ALGUNOS PACIENTES CON ANEURISMAS DE !#OM! ENCONTRAMOS LESIONES ADICIONALES EN LA ANGIOGRAF¤A POR LO QUE LA SENSIBILIDAD GLOBAL ES DEL 3I BIEN SE TRATA DE UNA VALORACIN SUBJETIVA LA REPRE SENTACIN TRIDIMENSIONAL DEL ANGIO 4# $ PRESENTA VEN TAJAS EN EL TRATAMIENTO QUIR¢RGICO DEL ANEURISMA CON RELACIN A LA INFORMACIN BIDIMENSIONAL PROPORCIONADA POR LA ANGIOGRAF¤A .UESTRA ESTRATEGIA QUIR¢RGICA CONSISTE EN RECONOCER LOS ELEMENTOS DE REFERENCIA AL MENOS AMBOS SEGMENTOS !LY LA ! Y EL PUNTO !L ! DESDE DONDE EMERGE LA !#OM! EN EL LADO HOMOLATERAL AL ABORDAJE QUIR¢RGICO %STOS ELEMENTOS MARCAN UN TRIEDRO QUE NOS PERMITE LOCA LIZAR ESPACIALMENTE EL ANEURISMA EN EL CAMPO QUIR¢RGICO %N LOS ANEURISMAS DE DIRECCIN ANTERIOR O INFERIOR PUEDE SEGUIRSE EL TRAYECTO DE LA !#OM! POR ENCIMA Y LLEGAR A LA ! CONTRALATERAL EN LOS PROYECTADOS HACIA ARRIBA SE SIGUE LA !#OM! POR DELANTE Y SE IDENTIlCA LA ! CONTRALATERAL Y EN LOS DIRIGIDOS HACIA ATRÖS SE PUEDE SEGUIR LA !#OM! POR DELANTE E IDENTIlCAR TANTO LA ! COMO LA ! CONTRA LATERA LES 3IN EMBARGO ESTA ESTRATEGIA ES VÖLIDA SLO EN LAS DIS POSICIONES ANATMICAS DEL COMPLEJO DE LA !#OM! $ADO QUE COMO HEMOS DEMOSTRADO EN UN ALTO PORCENTAJE DE CASOS LA !#OM! TIENE UN TRAYECTO OBLICUO SE DEBE CONSIDERAR EN PRIMER LUGAR LA POSICIN DEL PUNTO ! ! HOMOLATERAL YA QUE SI ESTÖ ADELANTADO Y EL TRAYECTO DE LA !#OM! ES OBLICUO LOS SEGMENTOS !L Y ! HOMOLATERALES PUEDEN ENSOMBRECER LA VISIN DEL TRAYECTO DE LA !#OM! Y DE LOS SEGMENTOS ! Y ! CONTRALATERALES %N SEGUNDO LUGAR HAY QUE CONSIDERAR EL ORIGEN DEL ANEURISMA Y LA ORIENTACIN Y TAMA®O DEL SACO %N CASOS EXCEPCIONALES PUEDE SER MÖS FÖCIL UN ABORDAJE CONTRALATERAL O LLEGAR A LA LESIN POR DETRÖS DE LA ! HOMOLATERAL %S DIF¤CIL PODER DETERMINAR SI EL CONOCIMIENTO Y CON SIDERACIN DE ESTOS ASPECTOS PROPORCIONADOS POR EL ESTUDIO CON ANGIO 4# $ PUEDEN MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA CIRU G¤A Y EL PRONSTICO DE LOS PACIENTES YA QUE LA INmUENCIA DE OTRAS MEJORAS EN EL TRATAMIENTO CURVA DE APRENDIZAJE CAMBIOS EN LOS CRITERIOS DE INCLUSIN O EN EL hTIMINGv DE LA CIRUG¤A TIENEN TAMBI£N SU PESO %N NUESTRAS MANOS LA INTRODUCCIN DEL ANGIO 4# $ EN EL DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA (3! HA PERMITIDO REDUCIR SIGNIlCATIVAMENTE EL TIEMPO MEDIO DE LA CIRUG¤A DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! DESDE D¤AS A D¤AS TRAS EL SANGRADO #OMO CONTRAPARTIDA ESTAMOS INTERVINIENDO CASI EL DOBLE PACIENTES EN GRADOS MALOS CONCRETAMENTE PACIENTES EN GRADOS DE LA 7&.3 EN EL MOMENTO DE LA CIRUG¤A ANTES DEL USO RUTINARIO DE LA ANGIO 4# $ FRENTE A ACTUAL CON UNA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES QUE ALCANZA EL 5NA MAYOR CASU¤STICA NOS PERMITIRÖ UN ESTUDIO DETA LLADO DE LOS FACTORES INVOLUCRADOS EN EL PRONSTICO Y EN CONSECUENCIA VALORAR EL IMPACTO REAL DEL USO DE LA ANGIO 4# $ EN EL PRONSTICO DE NUESTROS PACIENTES
4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR
#ONCLUSIONES %L ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON (3! MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE UN DIAGNSTICO SEGURO DE LOS ANEURISMAS DE LA !#OM! ,A EXPLORACIN PROPORCIONA DATOS ANATMICOS QUE PERMITEN ESTUDIAR LOS CAMBIOS HEMODINÖMICOS INVOLU CRADOS EN LA G£NESIS DE LOS ANEURISMAS 4AMBI£N SE OBTIENE INFORMACIN DE UTILIDAD A LA HORA DE PLANIlCAR EL ABORDAJE MICROQUIR¢RGICO PARA LA EXCLUSIN DEL ANEURISMA %L ESTUDIO MEDIANTE ANGIO 4# $ PERMITE MEJORAR ALGUNOS INDICADO RES ASISTENCIALES PERO EL IMPACTO EN EL RESULTADO lNAL DE LOS PACIENTES NO HA PODIDO SER EVALUADO EN EL PRESENTE ESTUDIO !GRADECIMIENTOS ,OS AUTORES DESEAN AGRADECER A TODO EL PERSONAL M£DICO Y NO M£DICO DE LOS 3ERVICIOS Y 5NIDADES (OSPITALARIAS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES "IBLIOGRAF¤A "ARROW $ 'ARCIA "ENGOECHEA * !NTERIOR COMMUNI CATING ARTERY ANEURYSMS %N #ARTER ,0 3PETZLER 2 EDS .EUROVASCULAR 3URGERY -C'RAW (ILL )NC .EW 9ORK PP #AMUSCU ( $UJOVNY - %L "AREY 4! "ERISTAIN 8 6I®AS &# -ICROANATOMY OF THE PERFORATORS OF THE ANTE RIOR COMMUNICATING ARTERY COMPLEX .EURO, 2ES #HARBEL &4 3EYFRIED $ -EHTA " $UJOVNY - !USSMAN * $OMINANT !L ANGIOGRAPHIC AND CLINICAL CORRELA TIONS WITH ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS .EUROL 2ES #ROWELL 2- /GILVY #3 !NTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS %N /JEMAN 2' /GILVY #3 #ROWELL 2- (EROS 2# EDS 3URGICAL -ANAGEMENT OF .EUROVASCU LAR $ISEASE 7ILLIAMS7ILKINS "ALTIMORE PP 'OMES & $UJOVNY - 5MANSKY & !USMAN *) $¤AZ &' 2AY 7* -IRCHANDANI (' -ICROSURGICAL ANA TOMY OF THE RECURRENT ARTERY OF (EUBNER * .EUROSURG 'ONZÖLEZ $ARDER *- 'IL 3AL¢ *, "ARCIA *! 3OLER & -ANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES EN LAS MINI UNIDADES DE NEUROCIRUG¤A 2ESULTADOS DE UNA AUDITOR¤A .EUROCIRUG¤A 'ONZÖLEZ $ARDER *- #ERVERA $EVAL * 'MEZ -EL CHOR 2 0ESUDO -ART¤NEZ *6 4UDELA * 'ARC¤A 6ILA * %XPERIENCIA INICIAL CON LA ANGIO 4# $ EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES .EUROCIRUG¤A 'ONZÖLEZ $ARDER *- 0ESUDO -ART¤NEZ )6 &ELIU 4ATAY 2! -ICROSURGICAL MANAGEMENT OF CEREBRAL ANEURYSMS BASED IN #4 ANGIOGRAPHY WITH THREE DIMENSIONAL RECONSTRUC TION $ #4! AND WITHOUT PREOPERATIVE CEREBRAL ANGIOGRAPHY
.EUROCIRUG¤A
!CTA .EUROCHIR 7IEN 'ONZÖLEZ $ARDER *- !#O! ANGLE MEASURED BY COM PUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY AND ITS RELEVANCE IN THE PTERIO NAL APPROACH FOR !#O! ANEURYSMS .EUROL 2ESEARCH (ASHIMOTO ( )IDA * (IRONAKA 9 /KADA - /KADA - 3AKAKI 4 5SE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE IN WHOM SUBSTRACTION ANGIOGRAPHY DID NOT REVEAL CEREBRAL ANEU RYSMS * .EUROSURG (SIANG *.+ ,IANG %9 ,AM *-+ :HU 8, 0OON 73 4HE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL ANEURYSMS AND EMERGENT ANEU RYSM CLIPPING .EUROSURGERY *ENNET " "OND - !SSESSMENT OF OUTCOME AFTER SEVERE BRAIN DAMAGE ! PRACTICAL SCALE ,ANCET +ATO 9 3ANO ( +ATADA + /GURA 9 (AYAKAWA - +ANAOKA . +ANNO 4 !PPLICATION OF THE TRHEE DIMEN SIONAL #4 ANGIOGRAPHY $ #4! TO CEREBRAL ANEURYSMS 3URG .EUROL +ASUYA ( 3HIMUZU 4 .AKAYA + 3ASAHARA ! (ORI 4 4AKAKURA + !NGLES BETWEEN ! AND ! SEGMENTS OF THE ANTERIOR CEREBRAL ARTERY VISUALIZED BY THREEDIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY AND ASSOCIATION OF ANTE RIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS .EUROSURGERY -URAI 9 4AGAKI 2 )KEDA 9 9AMAMOTO 9 4ERA MOTO ! 4HREE DIMENSIONAL COMPUTARIZED TOMOGRAPHY ANGIO GRAPHY IN PATIENTS WITH HYPERACUTE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE * .EUROSURG .ATHAL % 9ASUI . 3AMPEI 4 3UZUKI ! )NTRAO PERATIVE ANATOMICAL STUDIES IN PATIENTS WITH ANEURYSMS OF THE ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY COMPLEX * .EUROSRUG .G 3( 7ONG (& +O 3& ,EE #- 9EN 03 7AI 99 7AN 9, #4 ANGIOGRAPHY OF INTRACRANIAL ANEU RYSMS ADVANTAGES AND PITFALIS %UR * 2ADIO, 0ERIMUTTER $ 2OTHON !, *R -ICROSURGICAL ANATOMY OF THE ANTERIOR CEREBRAL ANTERIOR COMMUNICATING RECURRENT ARTERY COMPLEX * .EUROSURG 2EPORT OF THE 7ORLD &EDERATION OF .EUROLOGICAL 3UR GEONS #OMMITTEE ON A 5NIVERSAL 3!( 'RADING 3CALE * .EU ROSURG 2OSNER 33 2HOTON !, /NO - "ARRY - -ICRO SURGICAL ANATOMY OF THE ANTERIOR PERFORATING ARTERIES * .EURO SURG 3ENGUPTA 20 3URGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CERE BRAL AND ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS %N 3CH MIDECK (( 3WETT 7( EDS /PERATIVE .EUROSURGICAL 4ECHNIQUES 7" 3AUNDERS #O 0HILADELPHIA PP
'ONZÖLEZ $ARDER Y COL
3ERIZAWA 4 3AEKI . !KIRA 9 -ICROSURGICAL ANATOMY AND CLINICAL SIGNIFICANCE OF THE ANTERIOR COMMU NICATING ARTERY AND ITS PERFORATING .EUROSURGERY 6ELTHIUS "+ VAN ,EEUWEN -3 7ITKAMP 4$ 2AMOS ,-0 VAN DER 3PRENKEI *7" 2INKEL '*% #OMPUTERIZED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH SUBA RACHNOID HEMORRHAGE FROM ANEURYSM DETECTION TO TREATMENT WITHOUT CONVENTIONAL ANGIOGRAPHY * .EUROSURG 6ILLABLANCA * 0u -ARTINM .u *AHAN 2 'OBIN 90 $UCKWILER ' "ENTSON * (ARDART - #OITEIRO $ 3AYRE *u 6INUELA & 6OLUME RENDERED HELICAL COMPUTERI ZED ANGIOGRAPHY TOMOGRAPHY IN THE DETECTION AND CHARACTE RIZATION OF INTRACRANIAL ANEURYSMS * .EUROSURG 9ASARGIL -' -ICRONEUROSURGERY VOLS Y 'EORG
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4HIEME 6ERLAG 3TUTTGART :OUAOUI ! 3AHEL - -ARRO " #LEMENCEAU 3 $ARGENT . "ITAR ! &AILLOT 4 #APELLE , -ARSAULT # 4HREE DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY IN DETECTION OF CEREBRAL ANEURYSMS IN ACUTE SUBARACHNOID HEMO RRHAGE .EUROSURGERY
'ONZÖLEZ $ARDER *- &ELIU 2 0ESUDO *6 "ORRÖS *- 'MEZ 2 $¤AZ # ,ÖZARO 3 'ARC¤A 6ILA *( 4RATAMIENTO QUIR¢RGICO DE LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR BASADO EN EL ESTUDIO DE ANGIO 4!# CON RECONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL Y SIN ANGIOGRAF¤A PREOPERATORIA .EUROCIRUG¤A #ORRESPONDENCIA POSTAL *OS£ - 'ONZÖLEZ $ARDER 3ERVICIO DE .EUROCIRUG¤A (OSPITAL 'ENERAL DE #ASTELLN !VDA "ENICASSIM SN #ASTELLN DE LA 0LANA