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Une sinusite traînante
Rec¸u le : 14 juin 2007 Accepte´ le : 20 juin 2007 Disponible en ligne 26 novembre 2007
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Images O. Mimouni1*, C.L. Curto1, A. Gallucci1, C. Chossegros1, P. Deiss2 1 Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France 2 Service d’ORL, CHU de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France
Une sinusite traıˆnante A long-lasting sinusitis
ne femme de 51 ans, diabe´tique de type 1, a e´te´ admise dans le service pour prise en charge d’une sinusite maxillaire gauche chronique et hyperalgique. La patiente pre´sentait depuis cinq mois des douleurs de l’he´miface gauche e´tiquete´es « zona ophtalmique ». Un scanner sinusien effectue´ au troisie`me mois montrait un aspect de sinusite maxillaire gauche, assez classique. Malgre´ de multiples cures d’antibiotiques (pristinamycine, ofloxacine, metronidazole/spiramycine, ceftriaxone, levofloxacine) et meˆme ponctuellement de corticoı¨des, les douleurs ont persiste´, ce qui a ne´cessite´ l’introduction d’antalgiques de niveau 3 (sulfate de morphine 60 mg/j). L’examen clinique a` l’entre´e re´ve´lait une discre`te tume´faction douloureuse du cintre maxillomalaire gauche, une hypoesthe´sie dans le territoire du V2 homolate´ral et une
U
rhinite muqueuse a` l’examen endoscopique. La patiente e´tait apyre´tique. Un nouveau scanner sinusien retrouvait la sinusite maxillaire gauche chronique mais e´galement une oste´ite avec oste´olyse de la corticale interne endonasale et du plancher sinusien maxillaire gauche (fig. 1 et 2). La biologie re´ve´lait une e´le´vation importante de l’he´moglobine glyque´e (9,2 %) traduisant un de´se´quilibre chronique du diabe`te. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Un curetage chirurgical appuye´ de la muqueuse du sinus maxillaire gauche a e´te´ effectue´ par voie de Cadwell-Luc, permettant d’une part d’enlever plusieurs fragments osseux mobiles, notamment au niveau de la cloison intersinusonasale gauche, et d’autre part de faire un lavage par antiseptique.
Figure 1. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche. Noter la lyse osseuse de la corticale externe (fle`che) et de la cloison intersinusonasale.
Figure 2. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche avec oste´olyse du plancher orbitaire (fle`che).
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Quel est votre diagnostic ? 249
0035-1768/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.stomax.2007.06.028 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:249-250
O. Mimouni et al.
Re´ponse Le diagnostic a e´te´ celui de mucormycose rhinosinusienne. C’est l’examen anatomopathologique, en montrant des le´sions inflammatoires chroniques centre´es par de la ne´crose, qui a fait e´voquer le diagnostic. Ce dernier est confirme´ par l’examen mycologique. Sur le plan e´pide´miologique, le premier cas de mucormycose disse´mine´ avec atteinte du syste`me nerveux central a e´te´ de´crit par Paltauf en 1885 [1]. Les facteurs pre´disposants au de´veloppement d’une mucormycose sont l’acidoce´tose (diabe´tique ou d’insuffisance re´nale), ce qui e´tait le cas de notre patiente, l’immunode´pression apre`s transplantation d’organes ou de moelle osseuse, l’infection par le VIH, la corticothe´rapie (ce qui a e´galement concerne´ notre patiente), les traitements par de´fe´roxamine, et les neutrope´nies prolonge´es [2,3]. De rares cas ont e´te´ de´crits chez des patients sans de´ficit immunitaire patent [2]. La sex-ratio est e´gale a` un. L’aˆge moyen du diagnostic est compris entre 30 et 70 ans [1]. Les mucormycoses rhinosinusiennes sont les plus fre´quentes (39 %), suivies par les atteintes pulmonaires (24 %), cutane´es (19 %), ce´re´brales (9 %), gastro-intestinales (7 %) ; les autres sites (6 %) et les formes disse´mine´es (6 %) sont plus rares [4]. La porte d’entre´e est le plus souvent respiratoire par inhalation de spores. Plus rarement, la contamination se fait par voie digestive ou par inoculation percutane´e. La fre´quence des mucormycoses est en augmentation re´gulie`re depuis quelques anne´es [5,6]. Elle se situe en 2006 au troisie`me rang des infections fongiques profondes opportunistes apre`s les candidoses et les aspergilloses (quatrie`me rang en 1999) [4,5]. Elle est due a` un agent fongique ubiquitaire pre´sent dans les sols, les moisissures de pain, le fumier, et les ve´ge´taux en de´composition qui appartient a` l’ordre des mucorales [1]. Les six principaux genres responsables d’infection chez l’homme sont Rhizopus, Mucor, Cunnighanella, Absidia, Apohysomyces et Rhizomucor [4]. Le scanner du massif facial et ce´re´bral est un examen essentiel au diagnostic. Il est toujours anormal dans une mucormycose rhinoce´re´brale [1]. L’anomalie la plus fre´quente est une pansinusite, les autres zones atteintes sont, dans l’ordre, la paroi late´rale des fosses nasales, le septum, le sinus maxillaire, le palais et l’orbite [1,4]. L’oste´olyse est e´vocatrice de mucormycose, ce qui a e´te´ le cas de notre patiente. Le scanner pre´cise l’extension des le´sions vers l’orbite et l’ence´phale. L’IRM e´value mieux l’invasion des gros vaisseaux et des sinus vasculaires (thrombose du sinus caverneux ou de la carotide interne) ainsi que l’envahissement ce´re´bral. Elle permettrait selon certaines e´tudes de de´pister une atteinte ce´re´brale avant l’apparition 250
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:249-250
des signes cliniques [2]. Plus le de´lai diagnostique est long, moins la survie est bonne [5]. En l’absence de traitement, une mucormycose est le plus souvent fatale [1,3–6]. Un traitement pre´coce est donc requis pour espe´rer une gue´rison, gue´rison qui n’est cependant obtenue que dans 40 % des cas [5]. La prise en charge the´rapeutique doit comprendre : le traitement des facteurs pre´disposants, un de´bridement chirurgical rapide et le plus radical possible, un traitement antifongique adapte´. L’antifongique de re´fe´rence est l’amphote´ricine B liposomale a` dose d’emble´e maximale (3 a` 5 mg/kg par jour) administre´e en IV. En cas d’intole´rance a` l’amphote´ricine, une nouvelle mole´cule est disponible, le posaconazole. Cette mole´cule disponible sur le marche´ europe´en depuis juillet 2005, s’administre per os. L’oxyge´nothe´rapie hyperbare pourrait eˆtre d’un apport utile dans les cas de mucormycose se de´te´riorant malgre´ le traitement me´dicochirurgical [7]. Il n’existe pas de consensus sur la dure´e totale de traitement, celle-ci variant fortement selon l’e´volution clinique des patients. Notre patiente est toujours en cours de traitement par posaconazole, l’amphote´ricine ayant e´te´ tre`s mal tole´re´e chez elle (deux chocs, malgre´ une administration progressive du produit et malgre´ une pre´paration antihistaminique pre´alable). Pourtant, la clinique s’est nettement ame´liore´e puisque le diabe`te est maintenant e´quilibre´ et que les douleurs ont disparu. Mais les images tomodensitome´triques sont encore pre´sentes a` j + deux mois apre`s le geste chirurgical initial.
Re´fe´rences 1. 2.
3.
4.
5.
6. 7.
Bell S, Mahoney L. Mucormycosis: a case study. Crit Care Nurse 2000;20:18–23. Hussain S, Salahuddin N, Ahmad I, Salahuddin I, Jooma R. Rhinocerebral invasive mycosis: occurence in immunocompetent individuals. Eur J Radiol 1995;20:151–5. Kontoyiannis DP. Decrease in the number of reported cases of zygomycosis among patients with diabetes mellitus: a hypothesis. Clin Infect Dis 2007;44:1089–90. Puthanakit T, Pongprot Y, Borisuthipandit T, Visrutaratna P, Chuaratanaphong S, Sukhamwang N, et al. A mediastinal mass resembling lymphoma: an unusual manifestation of probable case of invasive zygomycosis in an immunocompetent child. J Med Assoc Thai 2005;88:1430–3. Herbrecht R et Chabasse D. Zygomycoses (I) : ge´ne´ralite´s et mucormycoses. Encycl Me´d Chir (Elsevier, Paris). Maladies infectieuses. 8-614-B-10, 1999, 8 p. Bouza E, Munoz P, Guinea J. Mucormycosis: an emerging disease? Clin Microbiol Infect 2006;12(s7):7–23. John BV, Chamilos G, Kontoyiannis DP. Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for zygomycosis. Clin Microbiol Infect 2005;11:515–7.
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Images O. Mimouni1*, C.L. Curto1, A. Gallucci1, C. Chossegros1, P. Deiss2 1 Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France 2 Service d’ORL, CHU de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex, France
Une sinusite traıˆnante A long-lasting sinusitis
ne femme de 51 ans, diabe´tique de type 1, a e´te´ admise dans le service pour prise en charge d’une sinusite maxillaire gauche chronique et hyperalgique. La patiente pre´sentait depuis cinq mois des douleurs de l’he´miface gauche e´tiquete´es « zona ophtalmique ». Un scanner sinusien effectue´ au troisie`me mois montrait un aspect de sinusite maxillaire gauche, assez classique. Malgre´ de multiples cures d’antibiotiques (pristinamycine, ofloxacine, metronidazole/spiramycine, ceftriaxone, levofloxacine) et meˆme ponctuellement de corticoı¨des, les douleurs ont persiste´, ce qui a ne´cessite´ l’introduction d’antalgiques de niveau 3 (sulfate de morphine 60 mg/j). L’examen clinique a` l’entre´e re´ve´lait une discre`te tume´faction douloureuse du cintre maxillomalaire gauche, une hypoesthe´sie dans le territoire du V2 homolate´ral et une
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rhinite muqueuse a` l’examen endoscopique. La patiente e´tait apyre´tique. Un nouveau scanner sinusien retrouvait la sinusite maxillaire gauche chronique mais e´galement une oste´ite avec oste´olyse de la corticale interne endonasale et du plancher sinusien maxillaire gauche (fig. 1 et 2). La biologie re´ve´lait une e´le´vation importante de l’he´moglobine glyque´e (9,2 %) traduisant un de´se´quilibre chronique du diabe`te. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Un curetage chirurgical appuye´ de la muqueuse du sinus maxillaire gauche a e´te´ effectue´ par voie de Cadwell-Luc, permettant d’une part d’enlever plusieurs fragments osseux mobiles, notamment au niveau de la cloison intersinusonasale gauche, et d’autre part de faire un lavage par antiseptique.
Figure 1. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche. Noter la lyse osseuse de la corticale externe (fle`che) et de la cloison intersinusonasale.
Figure 2. Scanner du massif facial en coupe coronale, au cinquie`me mois d’e´volution. Aspect de sinusite maxillaire gauche avec oste´olyse du plancher orbitaire (fle`che).
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Quel est votre diagnostic ? 249
0035-1768/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.stomax.2007.06.028 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:249-250
O. Mimouni et al.
Re´ponse Le diagnostic a e´te´ celui de mucormycose rhinosinusienne. C’est l’examen anatomopathologique, en montrant des le´sions inflammatoires chroniques centre´es par de la ne´crose, qui a fait e´voquer le diagnostic. Ce dernier est confirme´ par l’examen mycologique. Sur le plan e´pide´miologique, le premier cas de mucormycose disse´mine´ avec atteinte du syste`me nerveux central a e´te´ de´crit par Paltauf en 1885 [1]. Les facteurs pre´disposants au de´veloppement d’une mucormycose sont l’acidoce´tose (diabe´tique ou d’insuffisance re´nale), ce qui e´tait le cas de notre patiente, l’immunode´pression apre`s transplantation d’organes ou de moelle osseuse, l’infection par le VIH, la corticothe´rapie (ce qui a e´galement concerne´ notre patiente), les traitements par de´fe´roxamine, et les neutrope´nies prolonge´es [2,3]. De rares cas ont e´te´ de´crits chez des patients sans de´ficit immunitaire patent [2]. La sex-ratio est e´gale a` un. L’aˆge moyen du diagnostic est compris entre 30 et 70 ans [1]. Les mucormycoses rhinosinusiennes sont les plus fre´quentes (39 %), suivies par les atteintes pulmonaires (24 %), cutane´es (19 %), ce´re´brales (9 %), gastro-intestinales (7 %) ; les autres sites (6 %) et les formes disse´mine´es (6 %) sont plus rares [4]. La porte d’entre´e est le plus souvent respiratoire par inhalation de spores. Plus rarement, la contamination se fait par voie digestive ou par inoculation percutane´e. La fre´quence des mucormycoses est en augmentation re´gulie`re depuis quelques anne´es [5,6]. Elle se situe en 2006 au troisie`me rang des infections fongiques profondes opportunistes apre`s les candidoses et les aspergilloses (quatrie`me rang en 1999) [4,5]. Elle est due a` un agent fongique ubiquitaire pre´sent dans les sols, les moisissures de pain, le fumier, et les ve´ge´taux en de´composition qui appartient a` l’ordre des mucorales [1]. Les six principaux genres responsables d’infection chez l’homme sont Rhizopus, Mucor, Cunnighanella, Absidia, Apohysomyces et Rhizomucor [4]. Le scanner du massif facial et ce´re´bral est un examen essentiel au diagnostic. Il est toujours anormal dans une mucormycose rhinoce´re´brale [1]. L’anomalie la plus fre´quente est une pansinusite, les autres zones atteintes sont, dans l’ordre, la paroi late´rale des fosses nasales, le septum, le sinus maxillaire, le palais et l’orbite [1,4]. L’oste´olyse est e´vocatrice de mucormycose, ce qui a e´te´ le cas de notre patiente. Le scanner pre´cise l’extension des le´sions vers l’orbite et l’ence´phale. L’IRM e´value mieux l’invasion des gros vaisseaux et des sinus vasculaires (thrombose du sinus caverneux ou de la carotide interne) ainsi que l’envahissement ce´re´bral. Elle permettrait selon certaines e´tudes de de´pister une atteinte ce´re´brale avant l’apparition 250
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:249-250
des signes cliniques [2]. Plus le de´lai diagnostique est long, moins la survie est bonne [5]. En l’absence de traitement, une mucormycose est le plus souvent fatale [1,3–6]. Un traitement pre´coce est donc requis pour espe´rer une gue´rison, gue´rison qui n’est cependant obtenue que dans 40 % des cas [5]. La prise en charge the´rapeutique doit comprendre : le traitement des facteurs pre´disposants, un de´bridement chirurgical rapide et le plus radical possible, un traitement antifongique adapte´. L’antifongique de re´fe´rence est l’amphote´ricine B liposomale a` dose d’emble´e maximale (3 a` 5 mg/kg par jour) administre´e en IV. En cas d’intole´rance a` l’amphote´ricine, une nouvelle mole´cule est disponible, le posaconazole. Cette mole´cule disponible sur le marche´ europe´en depuis juillet 2005, s’administre per os. L’oxyge´nothe´rapie hyperbare pourrait eˆtre d’un apport utile dans les cas de mucormycose se de´te´riorant malgre´ le traitement me´dicochirurgical [7]. Il n’existe pas de consensus sur la dure´e totale de traitement, celle-ci variant fortement selon l’e´volution clinique des patients. Notre patiente est toujours en cours de traitement par posaconazole, l’amphote´ricine ayant e´te´ tre`s mal tole´re´e chez elle (deux chocs, malgre´ une administration progressive du produit et malgre´ une pre´paration antihistaminique pre´alable). Pourtant, la clinique s’est nettement ame´liore´e puisque le diabe`te est maintenant e´quilibre´ et que les douleurs ont disparu. Mais les images tomodensitome´triques sont encore pre´sentes a` j + deux mois apre`s le geste chirurgical initial.
Re´fe´rences 1. 2.
3.
4.
5.
6. 7.
Bell S, Mahoney L. Mucormycosis: a case study. Crit Care Nurse 2000;20:18–23. Hussain S, Salahuddin N, Ahmad I, Salahuddin I, Jooma R. Rhinocerebral invasive mycosis: occurence in immunocompetent individuals. Eur J Radiol 1995;20:151–5. Kontoyiannis DP. Decrease in the number of reported cases of zygomycosis among patients with diabetes mellitus: a hypothesis. Clin Infect Dis 2007;44:1089–90. Puthanakit T, Pongprot Y, Borisuthipandit T, Visrutaratna P, Chuaratanaphong S, Sukhamwang N, et al. A mediastinal mass resembling lymphoma: an unusual manifestation of probable case of invasive zygomycosis in an immunocompetent child. J Med Assoc Thai 2005;88:1430–3. Herbrecht R et Chabasse D. Zygomycoses (I) : ge´ne´ralite´s et mucormycoses. Encycl Me´d Chir (Elsevier, Paris). Maladies infectieuses. 8-614-B-10, 1999, 8 p. Bouza E, Munoz P, Guinea J. Mucormycosis: an emerging disease? Clin Microbiol Infect 2006;12(s7):7–23. John BV, Chamilos G, Kontoyiannis DP. Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for zygomycosis. Clin Microbiol Infect 2005;11:515–7.