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A propos d'un nouveau cas de médiastinite à Mycoplasma hominis
LETTRE A L'EDITEUR
M~d Mal Infect. 1994 ; 24 : 856-7
A propos d'un nouveau cas de mddiastinite
Mycoplasma hominis* E TESTART**, E. BOULET**, G. BLANCHARD***, J. RICHECOEUR**, R BLANC**, G. TROUILLET** et M. THIBAULT*** L'incidence des mddiastinites compliquant une chirurgie cardiaque est estimde selon les auteurs entre 0,4 et 5 % [1]. Le germe le plus souvent rencontr6 reste le staphylocoque et l'infection est plurimicrobienne dans 11 [2] ~t 40 % [1] des cas ; rarement, les examens bactdriologiques restent ndgatifs (6,3 %) [2]. Nous rapportons un nouveau cas de mddiastinite ?~Mycoplasma hominis, germe saprophyte des voies gdnito-urinaires de l'adulte, mais dont le r61e pathog~ne a 6t6 rdcemment soulign6 par de nombreux auteurs, notamment dans les suites de chirurgie cardiaque [3, 4, 5, 6]. OBSERVATION Monsieur Cum .... 49 ans, est hospitalis6 en novembre 1990 pour un pontage mammaire interne sur l'interventriculaire antdrieure. L'intervention chirurgicale se ddroule convenablement, mais au 106me jour post-opdratoire, un 6panchement pdricardique compressif et fdbrile n6cessite un drainage chirurgical : le liquide est sdro-hdmatique et stdrile. Un traitement associant pdfloxacine (800 mg/jour) et anti-inflammatoires non stdro'/diens est alors ddbut6 ; 7 jours plus tard, le tableau clinique est celui d'une mddiastinite, diagnostic confirm6 par le ddbridement sternal qui permet l'dvacuation et la mise en culture d'une importante collection purulente. Le patient est alors transfdr6 dans le service. Les prdldvements de pus ensemencds en adro et anadrobiose sur des milieux Colombia enrichis ~t 5 % de sang de mouton sont observds pendant 5 jours. Initialement les cultures mettent en 6vidence quelques colonies de staphylocoque coagulase ndgative, mdthicilline-rdsistant. Trois jours plus tard, les cultures en anadrobiose sont positives avec de nombreuses petites colonies translucides en "t~te d'6pingle", mais la coloration de * Re~u le 4.6.1993. Acceptationddfinitive le 20.9.1993. ** Service de Rdanimation Polyvalente (Dr. G. Trouillet), Centre Hospitalier Rend Dubos, 6 av. d'Ile de France, F-95300 Pontoise. *** Service de Bactdriologieet Virologie (Dr. M. Thibault), Centre Hospitalier Rend Dubos, Pontoise.
Gram ne montre pas de structure bactdrienne. Ces colonies sont d'abord repiqudes sur gdlose mycoplasme (pH 6,5), enrichie en extrait de levure frais et en sdrum de veau foetal : elles montrent alors l'aspect caractdristique en "oeuf sur le plat". Dans un deuxi6me temps l'dtude biochimique montre que d'une part ces colonies sont sensibles ~t la digitonine (ce qui les diffdrencie du genre Acholeplasma) et que d'autre part, en milieu liquide, elles sont glucose et urde ndgative mais hydrolysent l'arginine : le diagnostic de M. hominis est alors fortement suspect6 et le centre de rdfdrence de Bordeaux (Service du Professeur Bebear) confirmera cette identification par rdalisation du test d'inhibition de croissance ~t1' aide d' anticorps spdcifiques. L'antibiothdrapie antistaphylococcique ddbutde ?~ l'admission est compldtde par l'association minocycline-pristinamycine. Les pansements sont bi-quotidiens avec des irrigations ~ la polyvidone iodde dilude ~ 20 % dans du sdrum physiologique et des compresses vaselirides. Le syndrome septique clinique s' amdliore rapidement et les prdl~vements locaux rdalisds rdgulidrement restent stdriles. Le taux de C-rdactive protdine (130 mg/ml ~ l'admission) et de la vitesse de sddimentation se normalisent. Ainsi, le mddiastin antdrieur peut atre referm6 chirurgicalement par myoplastie de rotation du muscle grand pectoral droit au 19~me jour de traitement. Aprds arrat de la vancomycine et de la pdfloxacine au 406me jour, le patient sort du service sous un traitement oral associant pristinamycine et minocycline pendant une durde de 2 mois. COMMENTAIRE
M. hominis est un germe de la flore commensale des voies gdnito-urinaires des hommes et femmes en pdriode d'activit6 sexuelle. Il peut ~tre cause chez la femme de pydlondphrites et de fidvres du post-partum ou post-abortives [7]. Les infections extra uro-gdnitales M. hominis sont rares chez l'adulte, mais leur incidence semble avoir 6t6 jusqu'h prdsent sous-estimde [8] : des observations de mddiastinites [5, 6, 8], d'endo-
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cardite [3], de septictmie [4], d'abc~s [9], d'infection du syst~me nerveux central ou d'arthrite [8], et de surinfection prtcoce d'une plaie chirurgicale ou post-traumatique [8, 9] ont 6t6 rtcemment rapporttes. M. hominis est un germe rarement responsable de mtdiastinite puisque seulement 9 cas ont pour l'instant 6t6 rapportts, dont 6 apr~s transplantation cardiaque et 3 aprts pontage coronaire [5, 6, 8]. Le tableau clinique de cette mtdiastinite n'a rien de sptcifique qui permette d'orienter le diagnostic bacttriologique : il faut alors penser au mycoplasme lorsque la culture est positive alors que la coloration de Gram ne montre pas de bacttrie et mettre en route les mtthodes d'identifications de M. hominis. Le caract~re pathog~ne de ce germe est discut6 car il est parfois associt, c o m m e dans notre observation, ~t d'autres germes au sein des collections purulentes. Ntanmoins, certains 616ments perrnettent de le suspecter : les prtl~vements bacttriologiques sont toujours profonds, rtalists en per-optratoire dans de bonnes conditions, et le nombre de colonies isoltes ~ la culture est important [6, 9]. Par ailleurs, il ne faut pas attendre pour l'affirmer une positivit6 des htmocultures car les bacttritmies ~tM. hominis sont en r~gle tr~s prtcoces et transitoires, et le stro-diagnostic ne se positive que tardivement et de mani~re inconstante. Par contre cette pathogtnicit6 est faible, l'expression de l'infection se faisant en r6gle sur un terrain immuno-dtprim6 (6 trans-
plantts cardiaques sur 9 cas) et ~ l'occasion de l'important traumatisme tissulaire que reprtsente une sternotomie [5]. La physiopathologie de l'infection tissulaire est impr6cise : la colonisation de tissus meurtris se fait probablement ~t1'occasion d'une bact6ri6mie provoqu6e par une instrumentation uro-g6nitale (sonde urinaire) ou endobronchique (intubation) [8], syst6matiques en chirurgie lourde et notamment cardiovasculaire. Le traitement local de la mtdiastinite n'a rien de sptcifique, la polyvidone-iodte 6tant toujours active sur M. hominis [6]. L'antibiothtrapie gtntrale doit ~tre adaptte aux germes isolts des collections purulentes, et active sur M. hominis (m~me si certaines gutrisons d'abcts ou de septictmies ~ ce germe, sans antibiothtrapie systtmique, ont 6t6 rapporttes) [5, 8] : ce germe n'est jamais sensible h l'trythromycine et les tttracyclines constituent le traitement de rtftrence de cette infection [5, 10]. Ntanmoins, des rtsistances ont 6t6 dtcrites [10] et une association de 2 antibiotiques paraSt donc prudente jusqu'~t cicatrisation complete des plaies [5, 6] : clindamycine et doxycycline [6] ou pristinamycine et minocycline comme dans notre observation. Sous traitement l'tvolution est toujours favorable en cas de pontage coronaire, mais reste fatale dans les cas de profonde immunodtpression que reprtsentent les transplantts (6 dtcts sur 6) [5, 6].
SUMMARY
A NEW CASE OF MEDIASTINITIS DUE TO MYCOPLASMA HOMINIS
We report a new case of mediastinitis due to Mycoplasma hominis, an organism rarely responsible for infections other than in the urogenital tract. The pathogenic potential and culture conditions (often difficult) are discussed. Such infections due to M. hominis require specific antibiotic therapy for long periods. Key-words : Mediastinitis - Mycoplasma hominis. Mots-d~s : Mtdiastinite - Mycoplasma hominis. REFERENCES 1. 2.
3.
4. 5. 6.
SARR M.G., GOTT V.L., TOWNSEND T.R. - Mediastinal infection after cardiac surgery. A n n Thor Surg. 1984 ; 38 : 415-23. TROUILLET J.L., CHASTRE J., FAGON J.Y. et al - Mtdiastinites apr~s chirurgie cardiaque. In "L'infection en rtanimation", Paris, Masson, 1988 : 110-25. COHEN J.Y., SLOSS L.J, KUNDSIN R. et al - Prosthethic valve endocarditis caused by Mycoplasma hominis. A m J Med. 1989 ; 86 : 819-21. DAN M., ROBERTSON J. - Mycoplasma hominis septicemia after heart surgery. A m J Med. 1988 ; 84 : 976-7. MADOFF S., HOOPER D.C. - Non genitourinary infections caused by Mycoplasma hominis in adults. Rev Infect Dis. 1988 ; 10 : 602-13. STEFFENSON D.O., D U M M E R J.S., GRANICK M.S. et al - Ster-
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notomy infections with Mycoplasma hominis. A n n Intern Med. 1987 ; 106 : 204-8. 7. APERE H., SARLANGUE J., RENAUDIN H. et coll. - Infection matemo-foetale ~tmycoplasmes gtnitaux. Ptdiatrie. 1993 ; 48 : 297-9. 8. Mc MAHON D.K., DUMMER J.S., PASCULLE W. et all - Extragenital Mycoplasma hominis infections in adults. A m J Med. 1990 ; 89 : 275-81. 9. WILSON M.E., DIETZE C. - Mycoplasma hominis surgical wound infection : a case report and discussion. Surgery 1988 ; 103 : 257-60. 10. B Y G D E M A N S.M., M A R D H P.A. - Antimicrobial susceptibility and susceptibility testing of Mycoplasma hominis : a review. Sex Transm Dis. 1983 ; 11:366-70.
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A propos d'un nouveau cas de mddiastinite
Mycoplasma hominis* E TESTART**, E. BOULET**, G. BLANCHARD***, J. RICHECOEUR**, R BLANC**, G. TROUILLET** et M. THIBAULT*** L'incidence des mddiastinites compliquant une chirurgie cardiaque est estimde selon les auteurs entre 0,4 et 5 % [1]. Le germe le plus souvent rencontr6 reste le staphylocoque et l'infection est plurimicrobienne dans 11 [2] ~t 40 % [1] des cas ; rarement, les examens bactdriologiques restent ndgatifs (6,3 %) [2]. Nous rapportons un nouveau cas de mddiastinite ?~Mycoplasma hominis, germe saprophyte des voies gdnito-urinaires de l'adulte, mais dont le r61e pathog~ne a 6t6 rdcemment soulign6 par de nombreux auteurs, notamment dans les suites de chirurgie cardiaque [3, 4, 5, 6]. OBSERVATION Monsieur Cum .... 49 ans, est hospitalis6 en novembre 1990 pour un pontage mammaire interne sur l'interventriculaire antdrieure. L'intervention chirurgicale se ddroule convenablement, mais au 106me jour post-opdratoire, un 6panchement pdricardique compressif et fdbrile n6cessite un drainage chirurgical : le liquide est sdro-hdmatique et stdrile. Un traitement associant pdfloxacine (800 mg/jour) et anti-inflammatoires non stdro'/diens est alors ddbut6 ; 7 jours plus tard, le tableau clinique est celui d'une mddiastinite, diagnostic confirm6 par le ddbridement sternal qui permet l'dvacuation et la mise en culture d'une importante collection purulente. Le patient est alors transfdr6 dans le service. Les prdldvements de pus ensemencds en adro et anadrobiose sur des milieux Colombia enrichis ~t 5 % de sang de mouton sont observds pendant 5 jours. Initialement les cultures mettent en 6vidence quelques colonies de staphylocoque coagulase ndgative, mdthicilline-rdsistant. Trois jours plus tard, les cultures en anadrobiose sont positives avec de nombreuses petites colonies translucides en "t~te d'6pingle", mais la coloration de * Re~u le 4.6.1993. Acceptationddfinitive le 20.9.1993. ** Service de Rdanimation Polyvalente (Dr. G. Trouillet), Centre Hospitalier Rend Dubos, 6 av. d'Ile de France, F-95300 Pontoise. *** Service de Bactdriologieet Virologie (Dr. M. Thibault), Centre Hospitalier Rend Dubos, Pontoise.
Gram ne montre pas de structure bactdrienne. Ces colonies sont d'abord repiqudes sur gdlose mycoplasme (pH 6,5), enrichie en extrait de levure frais et en sdrum de veau foetal : elles montrent alors l'aspect caractdristique en "oeuf sur le plat". Dans un deuxi6me temps l'dtude biochimique montre que d'une part ces colonies sont sensibles ~t la digitonine (ce qui les diffdrencie du genre Acholeplasma) et que d'autre part, en milieu liquide, elles sont glucose et urde ndgative mais hydrolysent l'arginine : le diagnostic de M. hominis est alors fortement suspect6 et le centre de rdfdrence de Bordeaux (Service du Professeur Bebear) confirmera cette identification par rdalisation du test d'inhibition de croissance ~t1' aide d' anticorps spdcifiques. L'antibiothdrapie antistaphylococcique ddbutde ?~ l'admission est compldtde par l'association minocycline-pristinamycine. Les pansements sont bi-quotidiens avec des irrigations ~ la polyvidone iodde dilude ~ 20 % dans du sdrum physiologique et des compresses vaselirides. Le syndrome septique clinique s' amdliore rapidement et les prdl~vements locaux rdalisds rdgulidrement restent stdriles. Le taux de C-rdactive protdine (130 mg/ml ~ l'admission) et de la vitesse de sddimentation se normalisent. Ainsi, le mddiastin antdrieur peut atre referm6 chirurgicalement par myoplastie de rotation du muscle grand pectoral droit au 19~me jour de traitement. Aprds arrat de la vancomycine et de la pdfloxacine au 406me jour, le patient sort du service sous un traitement oral associant pristinamycine et minocycline pendant une durde de 2 mois. COMMENTAIRE
M. hominis est un germe de la flore commensale des voies gdnito-urinaires des hommes et femmes en pdriode d'activit6 sexuelle. Il peut ~tre cause chez la femme de pydlondphrites et de fidvres du post-partum ou post-abortives [7]. Les infections extra uro-gdnitales M. hominis sont rares chez l'adulte, mais leur incidence semble avoir 6t6 jusqu'h prdsent sous-estimde [8] : des observations de mddiastinites [5, 6, 8], d'endo-
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cardite [3], de septictmie [4], d'abc~s [9], d'infection du syst~me nerveux central ou d'arthrite [8], et de surinfection prtcoce d'une plaie chirurgicale ou post-traumatique [8, 9] ont 6t6 rtcemment rapporttes. M. hominis est un germe rarement responsable de mtdiastinite puisque seulement 9 cas ont pour l'instant 6t6 rapportts, dont 6 apr~s transplantation cardiaque et 3 aprts pontage coronaire [5, 6, 8]. Le tableau clinique de cette mtdiastinite n'a rien de sptcifique qui permette d'orienter le diagnostic bacttriologique : il faut alors penser au mycoplasme lorsque la culture est positive alors que la coloration de Gram ne montre pas de bacttrie et mettre en route les mtthodes d'identifications de M. hominis. Le caract~re pathog~ne de ce germe est discut6 car il est parfois associt, c o m m e dans notre observation, ~t d'autres germes au sein des collections purulentes. Ntanmoins, certains 616ments perrnettent de le suspecter : les prtl~vements bacttriologiques sont toujours profonds, rtalists en per-optratoire dans de bonnes conditions, et le nombre de colonies isoltes ~ la culture est important [6, 9]. Par ailleurs, il ne faut pas attendre pour l'affirmer une positivit6 des htmocultures car les bacttritmies ~tM. hominis sont en r~gle tr~s prtcoces et transitoires, et le stro-diagnostic ne se positive que tardivement et de mani~re inconstante. Par contre cette pathogtnicit6 est faible, l'expression de l'infection se faisant en r6gle sur un terrain immuno-dtprim6 (6 trans-
plantts cardiaques sur 9 cas) et ~ l'occasion de l'important traumatisme tissulaire que reprtsente une sternotomie [5]. La physiopathologie de l'infection tissulaire est impr6cise : la colonisation de tissus meurtris se fait probablement ~t1'occasion d'une bact6ri6mie provoqu6e par une instrumentation uro-g6nitale (sonde urinaire) ou endobronchique (intubation) [8], syst6matiques en chirurgie lourde et notamment cardiovasculaire. Le traitement local de la mtdiastinite n'a rien de sptcifique, la polyvidone-iodte 6tant toujours active sur M. hominis [6]. L'antibiothtrapie gtntrale doit ~tre adaptte aux germes isolts des collections purulentes, et active sur M. hominis (m~me si certaines gutrisons d'abcts ou de septictmies ~ ce germe, sans antibiothtrapie systtmique, ont 6t6 rapporttes) [5, 8] : ce germe n'est jamais sensible h l'trythromycine et les tttracyclines constituent le traitement de rtftrence de cette infection [5, 10]. Ntanmoins, des rtsistances ont 6t6 dtcrites [10] et une association de 2 antibiotiques paraSt donc prudente jusqu'~t cicatrisation complete des plaies [5, 6] : clindamycine et doxycycline [6] ou pristinamycine et minocycline comme dans notre observation. Sous traitement l'tvolution est toujours favorable en cas de pontage coronaire, mais reste fatale dans les cas de profonde immunodtpression que reprtsentent les transplantts (6 dtcts sur 6) [5, 6].
SUMMARY
A NEW CASE OF MEDIASTINITIS DUE TO MYCOPLASMA HOMINIS
We report a new case of mediastinitis due to Mycoplasma hominis, an organism rarely responsible for infections other than in the urogenital tract. The pathogenic potential and culture conditions (often difficult) are discussed. Such infections due to M. hominis require specific antibiotic therapy for long periods. Key-words : Mediastinitis - Mycoplasma hominis. Mots-d~s : Mtdiastinite - Mycoplasma hominis. REFERENCES 1. 2.
3.
4. 5. 6.
SARR M.G., GOTT V.L., TOWNSEND T.R. - Mediastinal infection after cardiac surgery. A n n Thor Surg. 1984 ; 38 : 415-23. TROUILLET J.L., CHASTRE J., FAGON J.Y. et al - Mtdiastinites apr~s chirurgie cardiaque. In "L'infection en rtanimation", Paris, Masson, 1988 : 110-25. COHEN J.Y., SLOSS L.J, KUNDSIN R. et al - Prosthethic valve endocarditis caused by Mycoplasma hominis. A m J Med. 1989 ; 86 : 819-21. DAN M., ROBERTSON J. - Mycoplasma hominis septicemia after heart surgery. A m J Med. 1988 ; 84 : 976-7. MADOFF S., HOOPER D.C. - Non genitourinary infections caused by Mycoplasma hominis in adults. Rev Infect Dis. 1988 ; 10 : 602-13. STEFFENSON D.O., D U M M E R J.S., GRANICK M.S. et al - Ster-
857
notomy infections with Mycoplasma hominis. A n n Intern Med. 1987 ; 106 : 204-8. 7. APERE H., SARLANGUE J., RENAUDIN H. et coll. - Infection matemo-foetale ~tmycoplasmes gtnitaux. Ptdiatrie. 1993 ; 48 : 297-9. 8. Mc MAHON D.K., DUMMER J.S., PASCULLE W. et all - Extragenital Mycoplasma hominis infections in adults. A m J Med. 1990 ; 89 : 275-81. 9. WILSON M.E., DIETZE C. - Mycoplasma hominis surgical wound infection : a case report and discussion. Surgery 1988 ; 103 : 257-60. 10. B Y G D E M A N S.M., M A R D H P.A. - Antimicrobial susceptibility and susceptibility testing of Mycoplasma hominis : a review. Sex Transm Dis. 1983 ; 11:366-70.