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A propos d'une association morbide
Mddecine et Maladies Infectieuses.-:.1988 -- 6 / 7 . - 329 8 330
FAIT C L I N I Q U E
A PROPOS D'UNE ASSOCIATION MORBIDE* par E. BISSAGNENE**, J. MOREAU**, K. O D E H O U R I * * et A. KADIO**
RESUME
Chez un patient de 66 ans sont associes la lepre, le diabete avec atteinte renale et anemie, I'otite, la gangrene, le tetanos, la meningite h H. influenzae et la seropositivite anti-HIV. L'inter~t de ce cas clinique reside d'une part dans la decouverte fortuite de I'etiologie de la meningite et d'autre part dans la discussion des rapports entre ces diff6rentes affections. Mots-cles : Associations morbides - Serologie HIV1.
contre toute attente, un LCR purulent contenant 982/61/mm3 (98 % de polynucl6aires alt6r6s, 2 % de lymphocytes), un taux de prot6ines it 1,82 g/l, de glucose h 1,10 g/l, de chlorures it 130 mEq/1 et un Haemophilus influenzae ampi-r6sistant, mais malheureusement non typ6. Darts le reste du bilan paraclinique on retient un taux d'Hb h 8 g/100 ml, une leucocytose h 17900/mm3, une lymphop6nie 1469 61/mm3, une ur6e h 1,69 g/l, une cr6atinin6mie h 35 mg/1, une glyc6mie ~t 2,16 g/l, une IDR la tuberculine n6gative et une s6rologie antiHIV1 positive it l'Elisa puis au Western-Blot.
Les associations morbides sont d'observation courante en Afrique. Elles retiennent de plus en plus l'attention depuis que l'infection it HIV est connue, bien que leur rapport avec cette r6trovirose ne soit pas toujours 6vident (3,4). Voici une histoire clinique pour illustrer ces propos.
OBSERVATION
G. Georg., 66 ans est hospitalis6 le 16.10.87 pour t6tanos g6n6ralis6 6voluant depuis 3 jours. De ses ant6c6dents, on retient le diab6te, la 16pre d6clar6e "gu6rie" depuis 1980 et l'otite droite trait6e en septembre 1986.
Malgr6 les soins locaux de la plaie, l'oxyg6noth6rapie, la s6roth6rapie intrath6cale, le diaz6pam, l'antibioth6rapie par la C6fotaxime et le M6tronidazole, le d6c6s survient brutalement au 46 jour d'hospitalisation par arr6t cardiorespiratoire.
A l'admission le malade est conscient et non ddshydrat6. La temp6rature est it 37°1,1e pouls 96 et la TA ~ 12/8. L'examen ORL d6couvre une otite e x t e r n e d r o i t e avec un 6 c o u l e m e n t peu a b o n d a n t et b a c t 6 r i o l o g i q u e m e n t n6gatif. La j a m b e gauche est le si6ge d'une plaie torpide, gangr6neuse et saignant par endroits. Le reste de l'examen physique 6tant normal, l'existence d'un t r i s m u s , d e c o n t r a c t u r e s g 6 n 6 r a l i s 6 e s et de paroxysmes r6p6t6s fait retenir le diagnostic de t6tanos, dont la porte d'entr6e serait la plaie et/ou l'otite. La ponction lombaire, r6alis6e pour la s6roth6rapie antit6tanique intrath6cale, ram6ne
COMMENTAIRES II y a donc chez ce patient de 66 ans, hans6nien blanchi, association de diab6te, d ' i n s u f f i s a n c e r6nale, d'an6mie, d'otite, de gangr6ne, de t6tanos, de m6ningite et de s6ropositivit6 anti-HIV. A premi6re vue tout s e m b l e logique s u r un tel terrain immuno-compromis pour l'itge, le diab6te et la maladie de Hansen r6put6s pour alt6rer les d6fenses immunitaires. Mais ~ l'analyse, l'int6r6t de l'observation r6side dans le diagnostic de la m6ningite et au niveau des interactions entre les diff6rentes affections.
*Requle 9.11.1987. Acceptationd~finitive le 10.3.1988. **Service des Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU de Treichville - Abidjan - CSte d'Ivoire. 329
Solon la chronologie des faits, le t~tanos est le motif d'hospitalisation et le bilan de principe a permis de confirmer le diab~te et de d~couvrir la gangrene, l'otite, l'atteinte r~nale et l'an~mie. Rien de surprenant puisque le diab~te se complique de n~phropath!e, souvent d'otite maligne n~crosante chez le sujet &g~i(2)et parfois d'infections germes ana~robiesl P a r contre, la d~couverte de la m~ningite purulente est Une surprise de la ponction lombaire pratiqu~e d a n s un but th6rapeutique. Bien stir, le:ddbut de la m6ningite du sujet &g~ peut parfois ~tre apyr~tique mais tr~s rapidem e n t surviennent des signes m~ningo-enc6phalitiques tr~s ~vocateurs. Chez notre patient les contractures ont, certes, g~n~ la recherche des signes physiques m~ning~s et il est fort possible que l'hyperazot~mie ait frein~ l'ascension thermique. Hormis ces r~serves, aucun signe infectieux ni neurologique ne nous orientait initialement vers Vatteinte m~ning~e. L'autre point int~ressant est l'isolement d°H.
influenzae. En effet la m~ningite ~ H. influenzae SUMMARY
est habituelle chez l'enfant entre 3 mois et 6 ans. Chez l'adulte, elle est r a r e et s u r v i e n t lorsque l'immunit~ est alt~r~e. Dans la majorit~ des cas les souches en cause sont diff6rentes de cellos renc'ontr~es chez l'enfant et sont assimilables le plus souvent h des bact~ries opportunistes (1, 4). I1 semble que notre observation cadre bien avec toutes :ces donn~es puisque le contexte clinique et paraclinique d~montre parfaitement l'immuno-d6pression.
Enfin si l'immuno-d6pression est r6elle, la question est de savoir si la s~ropositivit~ H I V en est la cause ou la consequence. En l'absence de signes cliniques 6vocateurs et d'informations pr~cises sur tous les ant6c~dents et l'exploration de l'immunit~ complete du malade, l'hypoth~se la plus s~duisante parait un simple portage du retrovirus qui vient aggraver un ~tat immunitaire ddjh prdcaire. Ce cas montre l'intensitd de la circulation du virus qui touche routes les tranches d'&ge tr~s souvent sans intervention des facteurs de risque classiquement connus (3, 4).
ABOUT A CASE OF MORBID ASSOCIATION
In a 66 years old patient, diabetes, leprosy, gangrene, otifis, tetanus, meningitis (H. influenzae) and seropositivity HIV are associated. Interest of this case is the fortuitous discovery of meningitis and the bonds between those different diseases.
Key-words : Morbid associations - Seropositivity HIVt BIBLIOGRAPHIE 1.
D A B E R N A T H.
-
Physiopathologie des m~ningites
Haemophilus influenzae. Med. MaL Inf., 1985, 15, 10his, 2.
3.
581-587. DE ROTALIER P., MARTINI L., GILLES B., CUDENNEC Y., BUFFE P., ALLSOP J., SCRIVENER B. - Une forme g r a v e d'otite externe : l'otite n6crosante des diab6tiques. Mdd. Aft. Noire, 1987,47,1,81-84. MOREAU J., ODEHOURI K., BISSAGNENE E., KADIO A., NIAMKE E., SOUBEYRAND J., HEROIN P., KAN-
4.
GAH J.M., D J E H A D., O U A T T A R A S.A. - A s p e c t s ~pid~miologiques et cliniques de l'infection par le HIV au CHU de Treichville (Abidjan). -Communication pr~sent~e au 84 symposium international des laboratoires Pfizer tenu le 9.4.87 ~ Abidjan (C6te d'Ivoire) sous lo titre : "MST et SIDA" (Sous presse). VACHON F. - Epid~miologie comprehensive du SIDA. Du mode sporadique et du mode ~pid~mique. Mdd. Mal. Inf., 1987,17,4,159-162.
Sr Yr * COLLOQUE PATHOLOGIE GASTRODUODENALE ET CAMPYLOBACTERPYLORI Bordeaux, 7-80ctobre 1988 Ce colloque international multidisciplinaire fera le point sur un sujet nouveau et controversY. Vingt cinq communications invit~es et 170 travaux originaux issusde 20 pays diff~rents seront pr~sent~s. Inscrlptlon : M. J a n a u d , CPS, 22 rue M i c h e l e t , 9 2 1 0 0 B o u l o g n e , Td]. 4 6 . 0 3 . 0 0 . 8 2 .
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FAIT C L I N I Q U E
A PROPOS D'UNE ASSOCIATION MORBIDE* par E. BISSAGNENE**, J. MOREAU**, K. O D E H O U R I * * et A. KADIO**
RESUME
Chez un patient de 66 ans sont associes la lepre, le diabete avec atteinte renale et anemie, I'otite, la gangrene, le tetanos, la meningite h H. influenzae et la seropositivite anti-HIV. L'inter~t de ce cas clinique reside d'une part dans la decouverte fortuite de I'etiologie de la meningite et d'autre part dans la discussion des rapports entre ces diff6rentes affections. Mots-cles : Associations morbides - Serologie HIV1.
contre toute attente, un LCR purulent contenant 982/61/mm3 (98 % de polynucl6aires alt6r6s, 2 % de lymphocytes), un taux de prot6ines it 1,82 g/l, de glucose h 1,10 g/l, de chlorures it 130 mEq/1 et un Haemophilus influenzae ampi-r6sistant, mais malheureusement non typ6. Darts le reste du bilan paraclinique on retient un taux d'Hb h 8 g/100 ml, une leucocytose h 17900/mm3, une lymphop6nie 1469 61/mm3, une ur6e h 1,69 g/l, une cr6atinin6mie h 35 mg/1, une glyc6mie ~t 2,16 g/l, une IDR la tuberculine n6gative et une s6rologie antiHIV1 positive it l'Elisa puis au Western-Blot.
Les associations morbides sont d'observation courante en Afrique. Elles retiennent de plus en plus l'attention depuis que l'infection it HIV est connue, bien que leur rapport avec cette r6trovirose ne soit pas toujours 6vident (3,4). Voici une histoire clinique pour illustrer ces propos.
OBSERVATION
G. Georg., 66 ans est hospitalis6 le 16.10.87 pour t6tanos g6n6ralis6 6voluant depuis 3 jours. De ses ant6c6dents, on retient le diab6te, la 16pre d6clar6e "gu6rie" depuis 1980 et l'otite droite trait6e en septembre 1986.
Malgr6 les soins locaux de la plaie, l'oxyg6noth6rapie, la s6roth6rapie intrath6cale, le diaz6pam, l'antibioth6rapie par la C6fotaxime et le M6tronidazole, le d6c6s survient brutalement au 46 jour d'hospitalisation par arr6t cardiorespiratoire.
A l'admission le malade est conscient et non ddshydrat6. La temp6rature est it 37°1,1e pouls 96 et la TA ~ 12/8. L'examen ORL d6couvre une otite e x t e r n e d r o i t e avec un 6 c o u l e m e n t peu a b o n d a n t et b a c t 6 r i o l o g i q u e m e n t n6gatif. La j a m b e gauche est le si6ge d'une plaie torpide, gangr6neuse et saignant par endroits. Le reste de l'examen physique 6tant normal, l'existence d'un t r i s m u s , d e c o n t r a c t u r e s g 6 n 6 r a l i s 6 e s et de paroxysmes r6p6t6s fait retenir le diagnostic de t6tanos, dont la porte d'entr6e serait la plaie et/ou l'otite. La ponction lombaire, r6alis6e pour la s6roth6rapie antit6tanique intrath6cale, ram6ne
COMMENTAIRES II y a donc chez ce patient de 66 ans, hans6nien blanchi, association de diab6te, d ' i n s u f f i s a n c e r6nale, d'an6mie, d'otite, de gangr6ne, de t6tanos, de m6ningite et de s6ropositivit6 anti-HIV. A premi6re vue tout s e m b l e logique s u r un tel terrain immuno-compromis pour l'itge, le diab6te et la maladie de Hansen r6put6s pour alt6rer les d6fenses immunitaires. Mais ~ l'analyse, l'int6r6t de l'observation r6side dans le diagnostic de la m6ningite et au niveau des interactions entre les diff6rentes affections.
*Requle 9.11.1987. Acceptationd~finitive le 10.3.1988. **Service des Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU de Treichville - Abidjan - CSte d'Ivoire. 329
Solon la chronologie des faits, le t~tanos est le motif d'hospitalisation et le bilan de principe a permis de confirmer le diab~te et de d~couvrir la gangrene, l'otite, l'atteinte r~nale et l'an~mie. Rien de surprenant puisque le diab~te se complique de n~phropath!e, souvent d'otite maligne n~crosante chez le sujet &g~i(2)et parfois d'infections germes ana~robiesl P a r contre, la d~couverte de la m~ningite purulente est Une surprise de la ponction lombaire pratiqu~e d a n s un but th6rapeutique. Bien stir, le:ddbut de la m6ningite du sujet &g~ peut parfois ~tre apyr~tique mais tr~s rapidem e n t surviennent des signes m~ningo-enc6phalitiques tr~s ~vocateurs. Chez notre patient les contractures ont, certes, g~n~ la recherche des signes physiques m~ning~s et il est fort possible que l'hyperazot~mie ait frein~ l'ascension thermique. Hormis ces r~serves, aucun signe infectieux ni neurologique ne nous orientait initialement vers Vatteinte m~ning~e. L'autre point int~ressant est l'isolement d°H.
influenzae. En effet la m~ningite ~ H. influenzae SUMMARY
est habituelle chez l'enfant entre 3 mois et 6 ans. Chez l'adulte, elle est r a r e et s u r v i e n t lorsque l'immunit~ est alt~r~e. Dans la majorit~ des cas les souches en cause sont diff6rentes de cellos renc'ontr~es chez l'enfant et sont assimilables le plus souvent h des bact~ries opportunistes (1, 4). I1 semble que notre observation cadre bien avec toutes :ces donn~es puisque le contexte clinique et paraclinique d~montre parfaitement l'immuno-d6pression.
Enfin si l'immuno-d6pression est r6elle, la question est de savoir si la s~ropositivit~ H I V en est la cause ou la consequence. En l'absence de signes cliniques 6vocateurs et d'informations pr~cises sur tous les ant6c~dents et l'exploration de l'immunit~ complete du malade, l'hypoth~se la plus s~duisante parait un simple portage du retrovirus qui vient aggraver un ~tat immunitaire ddjh prdcaire. Ce cas montre l'intensitd de la circulation du virus qui touche routes les tranches d'&ge tr~s souvent sans intervention des facteurs de risque classiquement connus (3, 4).
ABOUT A CASE OF MORBID ASSOCIATION
In a 66 years old patient, diabetes, leprosy, gangrene, otifis, tetanus, meningitis (H. influenzae) and seropositivity HIV are associated. Interest of this case is the fortuitous discovery of meningitis and the bonds between those different diseases.
Key-words : Morbid associations - Seropositivity HIVt BIBLIOGRAPHIE 1.
D A B E R N A T H.
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Physiopathologie des m~ningites
Haemophilus influenzae. Med. MaL Inf., 1985, 15, 10his, 2.
3.
581-587. DE ROTALIER P., MARTINI L., GILLES B., CUDENNEC Y., BUFFE P., ALLSOP J., SCRIVENER B. - Une forme g r a v e d'otite externe : l'otite n6crosante des diab6tiques. Mdd. Aft. Noire, 1987,47,1,81-84. MOREAU J., ODEHOURI K., BISSAGNENE E., KADIO A., NIAMKE E., SOUBEYRAND J., HEROIN P., KAN-
4.
GAH J.M., D J E H A D., O U A T T A R A S.A. - A s p e c t s ~pid~miologiques et cliniques de l'infection par le HIV au CHU de Treichville (Abidjan). -Communication pr~sent~e au 84 symposium international des laboratoires Pfizer tenu le 9.4.87 ~ Abidjan (C6te d'Ivoire) sous lo titre : "MST et SIDA" (Sous presse). VACHON F. - Epid~miologie comprehensive du SIDA. Du mode sporadique et du mode ~pid~mique. Mdd. Mal. Inf., 1987,17,4,159-162.
Sr Yr * COLLOQUE PATHOLOGIE GASTRODUODENALE ET CAMPYLOBACTERPYLORI Bordeaux, 7-80ctobre 1988 Ce colloque international multidisciplinaire fera le point sur un sujet nouveau et controversY. Vingt cinq communications invit~es et 170 travaux originaux issusde 20 pays diff~rents seront pr~sent~s. Inscrlptlon : M. J a n a u d , CPS, 22 rue M i c h e l e t , 9 2 1 0 0 B o u l o g n e , Td]. 4 6 . 0 3 . 0 0 . 8 2 .
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