o di un defibrillatore impiantabile

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Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile J.-C. Colavolpe, X. Assouan, M. Bonnet Gli impianti di stimolatori cardiaci e di defibrillatori automatici sono in costante aumento. Le loro indicazioni si sono estese ai pazienti con insufficienza cardiaca cronica evolutiva e alla prevenzione primaria della morte improvvisa. La miniaturizzazione e l’alto livello di sofisticazione li rendono potenzialmente sensibili alle interferenze elettromagnetiche di origine medicale. L’anestesistarianimatore deve conoscere le principali modalità di programmazione, le loro indicazioni e le conseguenze di varie anomalie elettromagnetiche sul loro funzionamento. Durante la valutazione preoperatoria bisogna prendere conoscenza dei dati inscritti sulla carta europea fornita al paziente, valutare la cardiopatia sottostante e disattivare, se necessario, le funzioni di asservimento della frequenza e della cardioversione/defibrillazione. Il bisturi elettrico rimane la principale fonte di interferenze elettromagnetiche. Si raccomanda l’uso preferenziale della modalità bipolare o del bisturi a ultrasuoni. Durante una defibrillazione esterna gli elettrodi devono essere posizionati perpendicolarmente al piano cassetta-sonda(e) e lontani il più possibile dal dispositivo. I dispositivi impiantati sono anche sensibili alle radiazioni ionizzanti (radioterapia), alle onde di pressione (litotripsia) e ai campi magnetici statici e dinamici della risonanza magnetica nucleare. Dopo ogni procedura a rischio il dispositivo impiantato deve essere controllato con telemetria per verificare i parametri di programmazione e ristabilire le funzioni disattivate. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia; Pacemaker; Defibrillatore impiantabile; Interferenza elettromagnetica; Bisturi elettrico

■ Introduzione

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione ¶ Stimolatori cardiaci e defibrillatori impiantabili Stimolatori cardiaci Defibrillatori cardiaci Comportamento sotto magnete Programmatore esterno e teletrasmissione Follow-up dei pazienti Interferenze elettromagnetiche ¶ Interferenze con i dispositivi elettromedicali Elettrochirurgia Defibrillatori esterni Litotripsia Radioterapia Risonanza magnetica nucleare Apparecchi elettromedicali diversi ¶ Valutazione preoperatoria Radiografia del torace Tracciato elettrocardiografico Bisogna riprogrammare il dispositivo cardiaco impiantabile attivo? ¶ Periodo intraoperatorio ¶ Periodo postoperatorio ¶ Situazioni particolari Stimolazione temporanea Impianto recente Decesso del paziente ¶ Conclusioni

Anestesia-Rianimazione

1 2 2 4 5 6 6 6 7 7 9 9 9 10 11 12 12 12 12 13 13 14 14 14 14 14

Il numero di impianti di dispositivi cardiaci impiantabili attivi (DCIA) destinati al trattamento delle bradiaritmie e dei disturbi del ritmo ventricolare è in costante aumento. Le indicazioni alla stimolazione cardiaca permanente non si limitano più al trattamento delle alterazioni della conduzione atrioventricolare sintomatiche e delle disfunzioni sinusali, ma si sono recentemente allargate ai pazienti insufficienti cardiaci cronici [1-3]. I defibrillatori impiantabili inizialmente riservati alla prevenzione secondaria della morte improvvisa per disturbo del ritmo ventricolare hanno attualmente un ruolo nella prevenzione primaria nell’insufficienza cardiaca grave ischemica e non ischemica, così come in certe cardiopatie aritmogene [4-6]. I dispositivi impiegano circuiti integrati, microprocessori, programmi di riconoscimento e di trattamento dei disturbi del ritmo e della conduzione [2, 7]. Questo alto grado di miniaturizzazione e di sofisticazione li rende potenzialmente sensibili alle emissioni elettromagnetiche, alle radiazioni ionizzanti, ai campi magnetici e alle onde acustiche presenti nell’ambiente medico. Diversi incidenti ed episodi conseguenza dell’uso del bisturi elettrico, della risonanza magnetica nucleare (RMN) o della radioterapia ne hanno fatto oggetto di pubblicazioni e di dichiarazioni da parte di organizzazioni incaricate della materiovigilanza. Per l’anestesista-rianimatore è essenziale conoscere i principi del loro funzionamento, le principali indicazioni e i meccanismi delle varie interferenze riscontrate [8-21]. Le misure da mettere in

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I – 36-401-B-10 ¶ Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile

atto per ridurre i rischi legati all’uso degli apparecchi elettromedicali in presenza di un DCIA sono state oggetto di messe a punto e di raccomandazioni recenti [22, 23].

■ Stimolatori cardiaci e defibrillatori impiantabili Stimolatori cardiaci [2,

[24]

7]

Componenti Un pacemaker è costituito da un generatore di impulsi costituito da una cassetta stagna in titanio che racchiude un’alimentazione elettrica, da circuiti elettronici, da un microprocessore e da una o diverse sonde destinate alla raccolta dell’attività elettrica cardiaca e alla stimolazione del miocardio (Fig. 1). Una batteria litio-iodio assicura l’alimentazione del generatore e fornisce l’energia necessaria agli impulsi. La sua tensione di uscita iniziale (beginning of life [BOL]) diminuisce progressivamente, il che permette di programmare la sua sostituzione quando raggiunge un valore soglia (elective replacement indicator [ERI]) prima del termine della sua vita (end of life [EOL]). Assicura un’autonomia di cinque-dieci anni a seconda del modello, la modalità di funzionamento e i parametri di stimolazione. La misura per telemetria della sua impedenza interna, che aumenta con il tempo, permette di valutarne la capacità residua. Un circuito elettronico taglia la corrente fornita dalla batteria in impulsi di durata inferiore a 1 ms e di un’ampiezza di alcuni volt. Un microprocessore esegue le istruzioni di un programma immagazzinato nella memoria e tratta i dati raccolti dalla o dalle sonde e provenienti da eventuali meccanocettori. Le sonde endocardiche sono costituite da una lega a base di nickel-cobalto che possiede delle proprietà di robustezza, flessibilità e resistenza alla corrosione. Sono rivestite, a eccezione del livello degli elettrodi, di una guaina isolante biocompatibile in silicone o in poliuretano. All’estremità distale un dispositivo di fissazione passivo (fili) o attivo (viti ritrattabili) riduce il rischio di spostamento secondario (Fig. 2). Il loro posizionamento per via endovascolare si accom-

Figura 1. Impianto di un pacemaker monocamera per via ascellare destra sotto anestesia locale.

Figura 2. Sonda endocardica dopo estrazioni. Si noti il dispositivo di fissazione (fili) e il tessuto fibroso.

2

Figura 3. Impianto di un elettrodo epicardico con minitoracotomia sinistra e misurazione delle soglie. Tabella 1. Fattori che modificano la soglia di stimolazione. Aumento della soglia

Diminuzione della soglia

Periodo postimpianto (una-quattro settimane)

Catecolamine

Iperglicemia

Anticolinergici

Ischemia/necrosi miocardico

Glucocorticoidi

Ipotermia

Stati d’ipermetabolismo

Iperkaliemia Acidosi/alcalosi Antiaritmici classe Ic e 3 Ipossiemia

pagna a una reazione infiammatoria dell’endocardio al contatto, responsabile di un aumento transitorio della soglia di stimolazione. Per limitare questo fenomeno l’estremità distale può essere impregnata di desametasone a liberazione prolungata. Una sonda è di tipo unipolare o bipolare a seconda che abbia uno o due elettrodi. La stimolazione si realizza attraverso la mediazione del dipolo formato dall’elettrodo negativo distale (catodo) in contatto con il miocardio e da un polo positivo (anodo) che è sia la cassetta in caso di stimolazione unipolare, sia l’elettrodo prossimale della sonda in caso di stimolazione bipolare. Le sonde bipolari sono più voluminose perché comportano due conduttori e generano su un elettrocardiogramma (ECG) di superficie uno spike di stimolazione di bassa ampiezza che può ostacolare l’analisi del tracciato. Esse hanno il vantaggio, oltre a essere insensibili all’attività elettrica di origine muscolare (miopotenziali) che interferisce sulla diagnosi, di essere meno esposte alle interferenze elettromagnetiche circostanti. Per coniugare i vantaggi delle due modalità è possibile programmare una sonda bipolare in modo unipolare per la stimolazione e in modalità bipolare per la captazione. Eccezionalmente, gli elettrodi sono a sede epicardica e le indicazioni essenziali sono l’elettrostimolazione temporanea dopo chirurgia cardiaca e la sostituzione di sonde endocavitarie in un contesto di endocardite (Fig. 3). La soglia di stimolazione, il cui valore è espresso in volt (V), corrisponde allo stimolo più debole in grado di provocare una depolarizzazione cardiaca durante la diastole dopo la fine dei periodi refrattari naturali e il periodo vulnerabile [7]. La soglia di stimolazione è influenzata da disturbi metabolici e dai farmaci (Tabella 1). Alcuni dispositivi integrano una funzione di autocattura che, con l’analisi permanente della risposta evocata, permette al pacemaker di regolare automaticamente la sua energia di stimolazione. La sensibilità, o soglia di captazione, espressa in mV, corrisponde al valore minimo del segnale elettrico individuato e trasmesso dalla sonda al generatore. Lo stimolatore è munito di filtri di ingresso e di amplificatori. La captazione delle onde P e delle onde R si basa sull’analisi dello spettro di frequenza espresso in hertz (Hz), dell’ampiezza del segnale (mV) e della pendenza tensione-durata o slew-rate (mV ms-1). Lo spettro di Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

Tabella 2. Pacemaker impiantabili: codice internazionale NASPE/BPEG, versione 2001. 1

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3

4

5

Cavità stimolata (e)

Cavità captata (e)

Risposta alla captazione

Ritmo asservito

Stimolazione multisito

O: Nessuna

O: Nessuna

O: Nessuna

O: Non asservito

O: Nessuna

A: Atriale

A: Atriale

T: Provocato

R: Asservito

A: Atriale

V: Ventricolare

V: Ventricolare

I: Inibita

V: Ventricolare

D: Doppia (A + V)

D: Doppia (A + V)

D: Doppia (T + I)

D: Doppia (A + V)

La prima lettera indica la sede di stimolazione, la seconda il sito di individuazione, la terza la modalità di funzionamento (I: lo stimolo è inibita dalla individuazione di un’attività spontanea; T: la stimolazione è provocata dalla captazione di un’attività spontanea), la quarta il carattere asservito o meno della frequenza di stimolazione e la quinta indica, in caso di funzione antitachicardica associata, la(e) sede(i) interessata(e). NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group.

Data CPM

Pacemaker: frequenza magnetica

Parametri programmati: Pacemaker: frequenza minima Pacemaker: frequenza massimale

Durata d'impulso Sensibilità Periodo refrattario Isteresi Modalità

Carta europea di portatore di stimolatore cardiaco

Ritmo cardiaco spontaneo

Figura 4. Carta europea di portatore di pacemaker.

Commenti

frequenza amplificato dallo stimolatore è compreso tra 30 e 70 Hz: corrisponde alla banda di frequenza media delle onde P ( frequenze 10-50 Hz, ampiezze 1-6 mV) e delle onde R (1070 Hz, 5-20 mV) [7] . La banda passante degli stimolatori compresa tra 25 e 150 Hz è centrata sul 55 Hz. L’impianto di cassetta e sonde si pratica in un centro riconosciuto, generalmente sotto anestesia locale, con un cardiologo «impiantatore» competente in elettrofisiologia (Fig. 1). Le sonde sono introdotte per via endovascolare, sotto il controllo radioscopico, e la cassetta è posta nella regione pettorale.

Tabella 3. Indicazioni degli stimolatori cardiaci mono e a doppia camera. Stimolatori monocamera ventricolare: - VVI: blocco atrioventricolare che richiede una stimolazione ventricolare definitiva in assenza di insufficienza cronotropa; se l’atrio non è stimolabile o non captabile in modo predominante - VVI/R: idem, ma presenza di un’insufficienza cronotropa Stimolatori monocamera atriali: - AAI: disfunzione del nodo seno-atriale se la conduzione atrioventricolare è normale e la funzione cronotropa anche

Codice internazionale

- AAI/R: idem, ma presenza di una insufficienza cronotropa

Un codice internazionale NASPE/BPEG è stato elaborato nel 1987 e aggiornato nel 2001 dalla North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e il British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) [25]. Questo codice di cinque lettere serve a specificare le funzioni programmate del dispositivo (Tabella 2). Ogni portatore di un pacemaker possiede una carta europea che gli è consegnata in occasione dell’impianto e sulla quale sono annotati identità, indicazione dell’impianto, identificazione di generatore e sonde, e anche la modalità programmata (Fig. 4). La conoscenza di questo codice è essenziale per la gestione del paziente.

Stimolatori a doppia camera DDD: blocco atrioventricolare sintomatico che richiede una stimolazione ventricolare permanente o intermittente:

Stimolazione a camera semplice I primi stimolatori cardiaci stimolavano solo il ventricolo destro per trattare gli episodi di bradicardia estrema secondaria a un blocco atrioventricolare completo (BAV) continuo o intermittente (Tabella 3). È comparsa poi la stimolazione a camera semplice atriale indicata in caso di disfunzione del nodo sinusale con conservazione della conduzione atrioventricolare e della funzione cronotropa, che si definisce come la capacità di aumentare la frequenza cardiaca sotto sforzo. Le due modalità di stimolazione abitualmente programmate sono la modalità VVI (sonda ventricolare) e AAI (sonda atriale). In modo VVI stimolazione e captazione avvengono nel ventricolo destro. In caso di individuazione di un’attività spontanea prima della fine dell’intervallo di scappamento il generatore è inibito e ricicla il suo intervallo di scappamento. In assenza di captazione lo stimolatore invia un impulso nel ventricolo. In modo AAI si applicano le stesse modalità di individuazione e di stimolazione, ma a livello dell’atrio destro. Gli stimolatori a camera semplice, quando sono ventricolari, hanno come limite la perdita del sincronismo atrioventricolare, che può essere responsabile della «sindrome del pacemaker». Anestesia-Rianimazione

- quando la funzione sinusale è predominante e normale, la captazione atriale stabile e la funzione cronotropa è normale allo sforzo - e una stimolazione atriale è necessaria alle frequenze basse (<60 b min-1) Stimolatori a doppia camera DDD/R: - blocco atrioventricolare sintomatico (affanno, non adattamento allo sforzo, sincope...) che richiede una stimolazione ventricolare permanente o intermittente (se la conduzione atrioventricolare è preservata): - nel paziente che ha una insufficienza cronotropa, quando il mantenimento di un’attività fisica è necessaria e possibile - se l’atrio è stimolabile in modo predominante - disfunzione del nodo sinusale con insufficienza cronotropa associata o ad anomalie della conduzione atrioventricolare o a una malattia ritmica atriale

Stimolazione a doppia camera Gli stimolatori a doppia camera comportano due sonde endocardiche, una atriale e l’altra ventricolare (Fig. 5). La modalità DDD, detta «fisiologica», che permette di sincronizzare la stimolazione ventricolare sulla captazione endocavitaria si è rapidamente imposta e rappresenta nel 2004 circa l’85% degli impianti (Tabella 3). Esistono degli stimolatori doppia camera a sonda unica ventricolare (VDD) la cui indicazione principale è il BAV completo associato a un’attività atriale normale. Gli stimolatori doppia camera possiedono dei dispositivi di sicurezza per evitare la comparsa di una stimolazione ventricolare a frequenza rapida inappropriata. La trasmissione ai ventricoli di

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I – 36-401-B-10 ¶ Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile

Figura 5. Radiografia del torace. Pacemaker a doppia camera localizzato nella regione pettorale destra. Da notare la presenza di due vecchi sonde di cui una sezionata (frammento di sonda intracavitaria).

una tachicardia sinusale può così essere limitata fissando una frequenza massima di stimolazione. Ugualmente, una tachicardia atriale patologica può scatenare una funzione detta di «piega» o «commutazione automatica della modalità» o switch mode, con passaggio dalla modalità DDD alla modalità VVI in modo che i ventricoli non seguano una frequenza troppo rapida proveniente dagli atri. La frequenza di stimolazione ventricolare rimane indipendente dalla frequenza atriale fino al ripristino del ritmo sinusale. Infine, gli stimolatori doppia camera recenti dispongono di una funzione di riconoscimento e di riduzione delle tachicardie da rientro elettronico (TRE). Queste ultime si verificano esclusivamente in modalità DDD in caso di conduzione retrograda ventricolo-atriale. Stimolazione a tripla camera Il dispositivo comporta tre sonde, due sonde endocavitarie poste a livello delle cavità cardiache destre e una sonda di stimolazione ventricolare sinistra situata in un ramo collaterale del seno coronario. L’insufficienza cardiaca grave è caratterizzata da un difetto di sincronizzazione tra i due ventricoli che partecipa all’alterazione dell’emodinamica. Il principio della resincronizzazione si basa sulla stimolazione simultanea dei due ventricoli per ottimizzare le prestazioni della pompa cardiaca. Lo studio CARE-HF ha mostrato una riduzione significativa della morbilità e della mortalità nell’insufficiente cardiaco cronico con la resincronizzazione mediante stimolazione multisito [3]. La resincronizzazione cardiaca con stimolazione atriobiventricolare eventualmente associata alla defibrillazione automatica è attualmente indicata in caso di insufficienza cardiaca grave (classe III-IV della NYHA), nonostante un trattamento medico ottimale, in pazienti con ritmo sinusale, con complessi QRS di durata superiore a 150 ms (o >120 ms se associato a una desincronizzazione intra o interventricolare), una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore o uguale a 35% e un diametro telediastolico ventricolare sinistro superiore a 30 mm m-2 di superficie corporea sull’ECG [3]. Isteresi di frequenza e frequenza asservita Due situazioni possono spiazzare l’anestesista-rianimatore poco addestrato alle modalità di stimolazione cardiaca: l’assenza di stimolazione mentre la frequenza spontanea del paziente è inferiore alla frequenza programmata e, viceversa, una stimolazione a frequenza variabile apparentemente superiore alla frequenza programmata. Isteresi della frequenza [7]. Quando è programmata un’isteresi (ritardo) di frequenza, la frequenza spontanea del paziente a partire dalla quale lo stimolatore inizia la sua stimolazione è più bassa della frequenza di base programmata. Se la frequenza di stimolazione è programmata a 70 b min−1 e una isteresi è programmata a una frequenza di 50 b min−1, lo stimolatore si eccita solo quando il ritmo spontaneo scende al di sotto di 50 b min−1. Lo stimolatore prosegue la sua stimolazione alla frequenza di base dell’ 70 min −1 fino a che la frequenza spontanea è superiore a 50 b min−1. In modalità VVI lo scopo

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Figura 6. Programmatore Saint Jude Medical™.

dell’isteresi è quello di preservare al massimo il ritmo sinusale spontaneo rispettando la sincronizzazione atrioventricolare. Bisogna conoscere questa funzione per non imputare a una disfunzione del generatore l’assenza di stimolazione in caso di bradicardia sinusale. Frequenza asservita. Quando l’attività atriale è normale e la funzione cronotropa degli atri è conservata con un’accelerazione spontanea allo sforzo e durante le richieste metaboliche (febbre, anemia ecc.), l’asservimento della stimolazione ventricolare all’attività atriale può essere assicurato da una sonda di captazione atriale (modalità DDD). In caso contrario, la frequenza di stimolazione atriale e/o ventricolare può essere asservita a un parametro fisiologico che riflette l’attività fisica del paziente. Gli stimolatori cardiaci cosiddetti «a frequenza asservita» (VVI/R, AAI/R, DDD/R) comportano un rilevatore (a volte due) che, secondo l’opzione di asservimento impostate dal fabbricante, integra un accelerometro gravitazionale (goccia di mercurio posta all’interno del pacemaker che misurano gli spostamenti del baricentro del paziente), un cristallo piezoelettrico sensibile alle vibrazioni indotte dalle contrazioni muscolari, un dispositivo di misurazione dell’impedenza transtoracica le cui variazioni sono correlate alla ventilazione minuto del paziente o, ancora, una misurazione della contrattilità ventricolare destra. Programmazione e funzione memoria Le DCIA sono parametrabili con l’aiuto di un programmatore specifico a ogni fabbricante (Fig. 6). Durante l’impianto e dopo, il cardiologo definisce la modalità e la frequenza di stimolazione, la sensibilità di captazione, la tensione di uscita, la durata d’impulso, la polarità della sonda, il ritardo atrioventricolare (pacemaker doppia camera)... Può anche aggiornare la versione di software nativo. Le DCIA hanno anche delle funzioni memoria estese che permettono di registrare degli eventi, il che costituisce un aiuto prezioso per la diagnosi [26] . Durante l’interrogazione del dispositivo per telemetria diverse informazioni, tra cui il nome del paziente, il numero di serie del pacemaker, la data di impianto, i parametri programmati, il consumo della batteria, e gli eventi memorizzati visualizzati sotto forma di istogrammi o di tracciati ECG registrati durante di disturbi del ritmo o della conduzione, sono accessibili e possono essere stampati (Fig. 7).

Defibrillatori cardiaci [4-6] Generalità Il primo impianto di un defibrillatore cardiaco automatico è stato praticato nel 1980 dal dottor Michel Mirowski a Baltimora. Con 18 defibrillatori/milioni di abitanti nel 2000 e circa 50 nel 2005, il numero di pazienti portatori di questi apparecchi è in costante aumento in Francia. La grandezza del contenitore si è considerevolmente ridotta; attualmente, i defibrillatori provvisti di elettrodi endocavitari sono impiantati nella regione pettorale (Fig. 8). L’impianto è praticato in anestesia locale e solamente il test di soglia di defibrillazione si esegue con una breve anestesia generale eseguita durante ogni induzione di fibrillazione ventricolare [5] . Questo test corrisponde alla ricerca Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

Parametri Trasduttore

Parametri di base Iniziale Modalità Frequenza di base Frequenza di isteresi Sospensione Intervallo di ricerca Numero di cicli Frequenza di intervento Frequenza a riposo Sospensione Refrattaria V P. Refrat. Ventricolare dinamica Sospensione AutoCapture V Sospensione Ampiezza di impulso V Durata di impulso V Sensibilità V Config. Di stimolazione Unipolare Config. Di individuazione V Uni. Distale Risposta sotto magnete Test della pila

Attuale

Iniziale Trasduttore Sospensione Frequenza massima trasduttore

Attuale Sospensione

Figura 7. Rapporto ottenuto dopo interrogazione di uno stimolatore monocamera ventricolare. Da notare la modalità VVI, la frequenza di isteresi 40 b min−1 e l’asservimento della frequenza disattivata (trasduttore arresto).

Sospensione Sospensione Sospensione Sospensione

Unipolare Uni. Distale Test della pila

fisiologico (DDD o DDD/R), una migliore discriminazione tra disturbi del ritmo ventricolare e sopraventricolare con l’analisi dell’attività atriale.

Indicazioni

Figura 8. Impianto nella regione pettorale destra di un defibrillatore. Presenza della testa del programmatore in alto e a destra.

dell’energia di shock minima che permette un ritorno al ritmo sinusale dopo induzione di una fibrillazione ventricolare causata da una corrente continua o dopo somministrazione di uno shock sull’onda T. Il defibrillatore riprende l’architettura generale del pacemaker, tanto più che alla funzione di defibrillazione è associata una funzione di stimolazione per gestire un eventuale disturbo della conduzione associato o per trattare una bradicardia transitoria a seguito di uno shock elettrico interno. Dato che la batteria che assicura una durata di vita di cinque-sette anni e non è in grado di fornire la forza necessaria a una defibrillazione, il dispositivo ha dei condensatori che permettono di erogare degli shock la cui energia può raggiungere 40 J. Spesso, lo shock è erogato tra il dipolo costituito dalla cassetta (polo positivo) e un elettrodo di defibrillazione o coil (polo negativo) sito sulla sonda endocavitaria a monte del dipolo distale, destinato alla captazione e alla stimolazione. Altre configurazioni sono possibili, che associano sulla stessa sonda un secondo coil nella vena cava superiore o impiantando un patch sottocutaneo. Eccezionalmente, quando la via endocavitaria è impossibile, gli elettrodi sono a sede epicardica. Per incrementare la loro efficacia, le scariche sono bifasiche con inversione della polarità e a volte erogate in modo sequenziale. La funzione del defibrillatore non si limita più alla sola defibrillazione e la denominazione più adatta a questi sistemi è quella di «defibrillatore cardiovertitore». In caso di tachicardia ventricolare (TV), la riduzione si può fare con una sequenza di stimolazioni rapide (stimolazione antitachicardica o overdrive pacing) a una frequenza 20-40% superiore alla frequenza della TV. In caso di insuccesso, una cardioversione con somministrazione di uno shock sincronizzato di qualche joule può a volte assicurare il ritorno al ritmo sinusale. La defibrillazione è applicata solo in caso di inefficacia delle procedure precedenti o subito in caso di fibrillazione ventricolare. A differenza della defibrillazione, che è dolorosa per il paziente, la stimolazione antitachicardica è indolore. I defibrillatori monocamera con una sola sonda ventricolare destra sono attualmente soppiantati dai dispositivi a doppia camera (60% degli impianti) che consentono, oltre a uno stimolo Anestesia-Rianimazione

Il defibrillatore ventricolare impiantabile è indicato per trattare i gravi disturbi del ritmo ventricolare (tachicardia ventricolare [TV] e fibrillazione ventricolare e [FV]) in prevenzione secondaria in soggetti sopravvissuti ad arresto cardiaco non legato a causa reversibile per evitarne la recidiva, e in prevenzione primaria in pazienti a rischio di morte improvvisa: cardiomiopatie dilatative o ipertrofiche, displasia aritmogena del ventricolo destro, sindrome di Brugada e sindrome del QT lungo. A seguito di recenti studi (MADITII) le indicazioni hanno progredito: l’impianto profilattico di un defibrillatore è attualmente raccomandato in pazienti che hanno avuto un infarto da almeno un mese, con una frazione di eiezione inferiore al 30% [27]. In Francia le raccomandazioni formulate nel 2000 dalla Société Française de Cardiologie sono state aggiornate nel 2006 (Tabella 4).

Comportamento sotto magnete Durante l’applicazione di un magnete la risposta di uno pacemaker o di un defibrillatore non è univoca e deve essere conosciuta [7, 16, 17, 28]. La nozione comunemente accettata di un passaggio sistematico alla modalità asincrona è erronea.

Pacemaker L’uso del magnete è comparso negli anni Sessanta con i primi stimolatori «sentinella». Prima dell’era dei programmatori, era il solo modo di valutare lo stato della batteria e, in un paziente non dipendente, di assicurarsi del buon funzionamento dello stimolatore. L’applicazione del magnete a contatto con la cute in corrispondenza del contenitore di uno stimolatore provoca lo spostamento di un commutatore a lama metallica e, a priori, il passaggio in modalità asincrona. La frequenza di stimolazione ottenuta diminuisce con la capacità della batteria fino a un valore critico che indica il bisogna di cambiare il contenitore. In assenza di normalizzazione i comportamenti ottenuti sotto magnete variano a seconda del produttore e il modello [28]. Una guida dei magneti, regolarmente edita dalla rivista Stimucœur, precisa, per ogni fabbricante e secondo il modello, le risposte osservate all’inizio e alla fine di vita della batteria. Quando la batteria è nuova, la frequenza di stimolazione asincrona ottenuta, variabile secondo il modello, può corrispondere alla frequenza programmata, a una frequenza prefissata dal fabbricante (85-100 cicli/minuto) o, ancora, a una sequenza di cicli a frequenza prefissata seguita da una stimolazione a frequenza programmata. Su alcuni modelli il relé magnetico può essere chiuso dalla programmazione Magnet off («eliminazione del campo magnetico»), il che rende il test al magnete totalmente inefficace. Il passaggio in modalità sotto magnete aumenta il consumo di corrente con il rischio, in caso di applicazione prolungata e di batteria in fin di vita, di mancata ripresa dell’attività in modalità programmata alla sospensione del magnete.

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I – 36-401-B-10 ¶ Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile

Tabella 4. Indicazioni dei defibrillatori impiantabili. Aggiornamento al 2006 delle raccomandazioni della Société Française de Cardiologie. Classe I: accordo generale sull’utilità e l’efficacia dell’indicazione - Arresto cardiaco da FV o TV, senza causa acuta o reversibile - Pazienti coronarici con o senza sintomi di insufficienza cardiaca leggera o moderata (classe NYHA II o III), una FEVG ≤30% misurata almeno un mese dopo un IMA e tre mesi dopo un intervento di rivascolarizzazione (chirurgia o angioplastica) - TV sostenuta spontanea sintomatica su cardiopatia - TV sostenuta spontanea, mal tollerata, in assenza di anomalia cardiaca, per la quale una terapia medica o l’ablazione non possono essere realizzati o hanno fallito

Figura 9. Testa del programmatore posta sulla pelle in corrispondenza del generatore. Un segnale indica il corretto posizionamento.

- Sincope da causa sconosciuta con TV sostenuta o FV provocabile in presenza di un’anomalia cardiaca sottostante Classe IIa: situazioni nelle quali ci sono degli elementi contraddittori o delle discrepanze di opinione sull’utilità e l’efficacia del trattamento: il peso delle prove è piuttosto a favore della tecnica - Pazienti coronarici con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione di 31-35%) misurata almeno 1 mese dopo IMA e tre mesi dopo una procedura di rivascolarizzazione (chirurgia o angioplastica) con una aritmia ventricolare (TV, FV) provocabile - Pazienti affetti da una cardiomiopatia dilatativa in apparenza primitiva con una frazione di eiezione ≤30% e una classe NYHA II o III - Malattia genetica ad alto rischio di morte improvvisa per fibrillazione ventricolare senza nessun altro trattamento efficace noto - Pazienti in insufficienza cardiaca che restano sintomatici, in classe NYHA III o IV sotto trattamento medico ottimale, con frazione di eiezione ≤35% e durata di QRS >120 ms: indicazione di un defibrillatore a tripla camera a Classe IIb: situazioni nelle quali ci sono degli elementi contraddittori o delle discrepanze di opinione sull’utilità e l’efficacia del trattamento e dove il peso delle prove è insufficiente per avere una opinione

Programmatore esterno e teletrasmissione Dall’inizio degli anni Settanta le comunicazioni tra l’impianto che contiene una piccola antenna spirale e il programmatore esterno impiegano legami induttivi a basse frequenze (di qualche centinaia di kHz). Esse permettono le trasmissioni solo con flussi limitati e a distanza molto bassa (una decina di cm), il che richiede l’applicazione diretta della testa del programmatore sulla pelle in corrispondenza del dispositivo (Fig. 9). Da poco le DCIA hanno beneficiato di tecnologia a radiofrequenza (RF) a potenza ultrabassa, di collocazione di bande di frequenza riservate (medical implant communication service [MICS]) e di una armonizzazione delle leggi. Questi progressi hanno contribuito a rinforzare la protezione dei dati scambiati tra programmatore e impianto, limitando i rischi di interferenze esterne, e a sviluppare il controllo a distanza dei dispositivi impiantati per teletrasmissione dei dati attraverso la rete di telefonia fissa a un centro di analisi che li inoltra al medico: ciò permette di individuare più precocemente le complicanze legate al dispositivo.

- Pazienti coronarici, con precedenti di infarto, con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 31-35%)

Follow-up dei pazienti

- Pazienti affetti da cardiopatia dilatativa in apparenza primitiva, con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 31-35%) e una classe NYHA II o III

Un paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore beneficia di un regolare follow-up da parte del centro di impianto riconosciuto [4, 5]. Nel corso della visita il generatore è interrogato per telemetria per prendere conoscenza degli eventi memorizzati ed eventualmente per modificare i parametri di programmazione (Fig. 7).

- TV sostenuta mal tollerata in un paziente in attesa di trapianto cardiaco a Non esistono attualmente evidenze della superiorità del dispositivo automatico impiantabile (DAI) biventricolare sul pacemaker di resincronizzazione unico, in questa indicazione. FEVG: frazione di eiezione ventricolare sinistra; FV: fibrillazione ventricolare; TV: tachicardia ventricolare; IDM: infarto miocardico; NYHA: New York Heart Association.

La stimolazione in modalità asincrona può teoricamente essere responsabile di una fibrillazione ventricolare se un impulso cade nel periodo vulnerabile ventricolare. Questo rischio, verosimilmente molto basso, porta a sconsigliare questo modalità in un paziente con precedenti disturbi del ritmo ventricolare o che presenti extrasistoli ventricolari. Nella gestione dell’anestesia del paziente portatore di uno stimolatore un magnete può rivelarsi utile. La sua applicazione può ridurre una tachicardia da rientro elettronico (TRE); su alcuni stimolatori, essendo l’energia erogata in modalità asincrona relativamente elevata, questo può permettere, in caso di aumento della soglia di stimolazione, di recuperare una cattura.

Defibrillatore cardiaco L’applicazione di un magnete disattiva l’individuazione dei disturbi del ritmo senza modificare la funzione di stimolazione cardiaca. Su alcuni modelli l’allontanamento del magnete non si accompagna a una riattivazione delle funzioni antitachicardiche. La confusione con uno stimolatore può portare a una disattivazione involontaria di un defibrillatore [29]. Infine, il relè magnetico può essere chiuso dalla programmazione Magnet off, che rende il dispositivo insensibile ai magneti.

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Interferenze elettromagnetiche Generalità Gli stimolatori cardiaci e i defibrillatori impiantabili sono esposti a molteplici fonti di onde elettriche e/o magnetiche d’origine domestica, professionale e medicali suscettibili di «disturbare» il loro funzionamento [8-21] . Una perturbazione elettromagnetica si definisce come «ogni fenomeno elettromagnetico, in particolare un rumore elettromagnetico, un segnale non desiderato o una modificazione dell’ambiente di propagazione stesso in grado di creare dei disturbi di funzionamento di un dispositivo, di un apparato o di un sistema». Ogni apparecchio elettrico si comporta come un «trasmettitore» di onde elettromagnetiche e può disturbare la funzione di altri apparecchi presenti nel suo ambiente. Si definisce «emissività elettromagnetica» (electromagnetic interference [EMI]) la capacità di disturbo di un impianto elettrico e «immunità elettromagnetica» (electromagnetic susceptibility [EMS]) la capacità di tollerare il disturbo. Secondo il vocabolario elettrotecnico internazionale, la compatibilità elettromagnetica (CEM) è «la capacità di un dispositivo, di un apparato o di un sistema a operare nel suo ambiente elettromagnetico in modo soddisfacente e senza produrre lui stesso delle alterazioni elettromagnetiche di natura da creare disturbi gravi nel funzionamento degli apparecchi o dei sistemi situati nel suo ambiente». Gli effetti osservati sui DCIA derivano da una induzione di corrente in una sonda e/o di un effetto diretto sul generatore di impulso. Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

Sonde Le sonde si comportano come antenne riceventi, in particolare nella configurazione unipolare per la quale la superficie del circuito compresa tra generatore di impulso (catodo) e l’estremità distale della sonda (anodo) può superare 200 cm2. La configurazione bipolare è meno sensibile, essendo la distanza tra elettrodo distale e anulare solo di 2-3 cm. La tensione indotta in una sonda dipende dalla frequenza e dall’ampiezza del segnale. Una corrente a bassa frequenza (5060 Hz) e bassa intensità (50 µA) trasmessa da un conduttore può essere origine di una fibrillazione quando è applicata direttamente sull’endocardio. A frequenze elevate, la corrente indotta è suscettibile di provocare un aumento della temperatura a livello dell’elettrodo distale con conseguente ustione del miocardio al contatto e un aumento della soglia di stimolazione. In un paziente non dipendente dal suo pacemaker il difetto di stimolazione può passare inosservato e manifestarsi secondariamente.

Generatore d’impulsi Il generatore d’impulsi può essere interessato indirettamente dalle tensioni e correnti indotte nelle sonde o direttamente dalle onde elettromagnetiche che penetrano nel contenitore. Quando la corrente è condotta da una sonda, può, se le sue caratteristiche sono simili a quelle di un’attività cardiaca, «ingannare» il generatore o, se l’energia è elevata, superare i dispositivi di protezione. Stimolatori cardiaci e defibrillatori impiantabili dispongono di filtri nella zona delle frequenze di attività cardiaca da analizzare e usano algoritmi di riconoscimento dei disturbi del ritmo e della conduzione. Un segnale esogeno può tuttavia essere erroneamente interpretato come di origine cardiaca e provocare una risposta inadeguata del DCIA (inibizione di uno stimolatore, shock elettrico). Gli DCIA sono normalmente protetti dalle interferenze elettromagnetiche comunemente presenti nell’ambiente dal corpo di titanio e gli apparecchi elettronici (diodo Zener, capacità) situati a livello dell’interfaccia sonda-generatore. In caso di esposizione a correnti di intensità molto alte (elettrochirurgia), questi sistemi elettronici di protezione sono in grado di provocare delle correnti continue che, in seno al generatore, provocano la caduta di tensione della batteria secondaria a una rilevante perdita di corrente, dei cortocircuiti, degli errori nei circuiti logici, origine di varie disfunzioni: deprogrammazione, inibizione definitiva [30].

Norme europee Dal 2004 gli stimolatori cardiaci devono soddisfare la norma europea EN 45502-2-1 in materia di compatibilità elettromagnetica. L’immunità dei DCIA riguarda essenzialmente le onde elettromagnetiche presenti nell’ambiente quotidiano. Essi sono in particolare concepiti per non essere alterati dai telefoni portatili, con una potenza di uscita di 2W a una distanza di 15 cm. Sono anche protetti dai campi magnetici statici di scarsa intensità (10 mT). Sono dotati di una certa immunità verso le correnti HF utilizzate per i bisturi elettrici e sono concepiti per non essere danneggiati quando il generatore non è direttamente situato sul tragitto elettrodo attivo-placca neutra.

Funzione di ripiego e modalità di inversione Per evitare che un disturbo del ritmo atriale induca una stimolazione ventricolare rapido e sostenuta in un portatore di uno stimolatore doppia camera (DDD h VDD), può essere programmata una funzione di ripiego, o modalità switch. Essa commuta la funzione del generatore in modalità DDI, DDIR, VVI o VVIR con il risultato di un rallentamento della frequenza di stimolazione ventricolare. Questa funzione di ripiego può essere attivata in maniera inappropriata dalle interferenze esterne raccolte dalla sonda atriale e interpretate come una pseudoattività atriale. Nei casi estremi, in presenza di interferenze intrattenute, il DCIA adotta una modalità di funzionamento di protezione detta «modalità di inversione». Si Anestesia-Rianimazione

tratta generalmente di una stimolazione asincrona a frequenza fissa bassa con impulsi a energia massima.

■ Interferenze con i dispositivi elettromedicali Elettrochirurgia L’elettrochirurgia utilizza l’effetto termico delle correnti HF (>300 000 Hz). Si distinguono la tecnica monopolare. che permette la coagulazione dei vasi (temperatura di 80 °C-100 °C) e la sezione dei tessuti (temperatura>100 °C), e la tecnica bipolare. che utilizza delle potenze più limitate (80-100 W), ma che non permette la coagulazione. La modalità monopolare richiede un elettrodo neutro o placca posto a distanza dall’elettrodo attivo e destinato a raccogliere la totalità della corrente emessa, mentre in modalità bipolare la corrente arriva con una delle estremità della pinza (elettrodo attivo) e attraversa i tessuti e riparte verso l’altra estremità (elettrodo neutro). Le due tecniche sono spesso associate in uno stesso apparecchio. In camera operatoria l’elettrochirurgia è la principale fonte di interferenze elettromagnetiche alla quale i DCIA sono sottoposti [30]. Gli incidenti riferiti in letteratura o denunciati agli organismi di materiovigilanza sono di gravità molto variabile e il loro meccanismo esatto non sempre è chiaramente stabilito [30-48]. Per il paziente, un’interferenza elettrochirurgiaDCIA si può tradurre in un’anomalia senza conseguenze (inibizione transitoria su alcuni cicli, shock inadatto isolato) o, al contrario, con un’insufficienza emodinamica (inibizione definitiva, stimolazione a ritmo molto rapido ecc.). Gli effetti possono essere transitori, cessando alla sospensione delle interferenze, regressivi attraverso l’applicazione di magnete o di programmatore, o permanenti con necessità di misure di tutela (Tabella 5). Infine, una disfunzione si può manifestare a distanza dall’intervento, nel periodo postoperatorio.

Inibizione transitoria Si manifesta, in un paziente dipendente, con l’assenza di impulso in concomitanza dell’utilizzo del bisturi elettrico. L’effetto cessa con il cessare dell’elettrochirurgia. Essa è generalmente attribuita a interferenze esogene nella gamma delle frequenze corrispondenti all’attività cardiaca. Più raramente, sarebbe la conseguenza della messa in gioco di diodi Zener che deconnettono transitoriamente il generatore per proteggerlo da una corrente intensa trasmessa da una sonda [48].

Passaggio in modalità reversione con una stimolazione asincrona lenta Si osserva a priori solo in presenza di interferenze intense e prolungate. Può essere definitivo, non reversibile alla sospensione del bisturi elettrico, e insensibile all’applicazione del magnete [34, 49, 50].

Arresto completo del funzionamento del pacemaker È stato riportato [32, 36, 44]. È attribuito a una riduzione di tensione della batteria con corrente di fuga o a danni maggiori dell’elettronica.

Riprogrammazione [35, 38, 40] del pacemaker con una frequenza di stimolo molto rapida È rarissima e potrebbe essere favorita dall’applicazione del magnete [40]. Attualmente, l’utilizzo dei codici di sicurezza rende improbabile una riprogrammazione errata per interferenze elettromagnetiche esogene.

Runaway syndrome È legato alla fine della vita di una batteria [51, 52] e si manifesta con una stimolazione a frequenza molto rapida, ma di intensità molto bassa con una cattura intermittente. Il

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I – 36-401-B-10 ¶ Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile

Tabella 5. Iter da seguire in caso di disfunzione reale o supposta di un pacemaker o di un defibrillatore. Pacemaker Accelerazione della frequenza di stimolazione Modalità DDD Tachicardia sinusale

Asservimento normale della stimolazione ventricolare all’attività atriale in modalità DDD

Tachicardia atriale patologica

Commutazione automatico in modalità VVI alla frequenza massimale. Modalità di protezione in DDD contro le tachicardie atriali. Tachicardia da rientro elettronica TRE indotta da una conduzione retrograda. L’applicazione di un magnete interrompe la TRE. IEM erroneamente diagnosticate come attività atriale responsabili di una stimolazione ventricolare rapida. La sospensione della sorgente di emissione (generalmente il bisturi elettrico) sospende il fenomeno.

Modalità AAI/R VVI/R DDD/R

Pacemaker con funzione di asservimento della frequenza di stimolazione non disattivata. In caso di cattiva tolleranza, l’applicazione di un magnete permette spesso il passaggio in modalità asincrona a una frequenza inferiore.

Rallentamento della frequenza di stimolazione ECG: stimolazione asincrona

Modalità di inversione di alcuni stimolatori sotto l’effetto di IEM. Non cede sempre alla sospensione delle emissioni. Può richiedere una riprogrammazione. Difetto di individuazione.

Bradicardia sinusale Modalità DDD

Asservimento normale della stimolazione ventricolare all’attività atriale in modalitù DDD

Modalità VVI

Isteresi di frequenza

Bradicardia ventricolare per difetto di stimolazione Inibizione transitoria della stimolazione ECG: assenza di spike

IEM falsamente riconosciuta come attività cardiaca e che inibisce lo stimolatore. Cede alla sospensione delle emissioni.

Inibizione permanente della stimolazione ECG: spike non seguiti di complessi stimolati

Difetto di stimolazione Spostamento della sonda: da ipotizzare in caso di impianto recente. Aumento della soglia di stimolazione: ischemia miocardica, diskaliemia, acidosi metabolica ecc. In caso di cattivo contatto di un elettrodo o un aumento della soglia di stimolazione, l’applicazione del magnete che provoca impulsi di intensità più elevata può talvolta permettere di ristabilire l’elettrostimolazione.

ECG: assenza di spike

Guasto del generatore (esaurimento della batteria, disfunzione dell’elettronica). In assenza di risposta al magnete: - isoprenalina - stimolazione cardiaca esterna - sonda endocavitaria e stimolatore esterno Defibrillatore cardiaco

Shock iterativo incongruo

Ricercare delle IEM suscettibili di essere erroneamente interpretate come attività cardiaca

Disturbi del ritmo ventricolare (TV, FV) Defibrillatore disattivato

Ristabilire la funzione di riconoscimento e di trattamento dei disturbi del ritmo ventricolare. In caso d’impossibilità o di fallimento, ricorrere ad un defibrillatore esterno

Defibrillatore funzionale

In caso di fallimento di riduzione, ricorrere ad un defibrillatore esterno. Ricercare: mobilizzazione della sonda, aumento della soglia di defibrillazione ecc.

Allarme sonoro

I defibrillatori impiantati sono provvisti di un allarme sonoro che si attiva in caso di modificazione dell’impedenza della sonda, di un basso voltaggio, di un tempo di carica anormalmente prolungato

ECG: elettrocardiogramma; IEM: interferenza elettromagnetica; AAI: stimolazione atriale, captazione atriale, modalità inibita sulla captazione atriale; VVI: stimolazione ventricolare, captazione ventricolare, modalità inibita sulla captazione ventricolare; DDD: stimolazione sequenziale atrioventricolare, stimolazione atriale/ventricolare inibita, provocato; /R: asservimento della frequenza di stimolazione.

tracciato ECG può associare una frequenza ventricolare di scappamento a un aspetto di parassiti. Questa complicanza è stata riportata anche nel corso della radioterapia [53].

Aumento inappropriato della frequenza di stimolazione in caso di asservimento alla ventilazione minuto

Disturbi del ritmo ventricolare

Si può riscontrare [47, 54-56]. Essa risulta non dall’uso dell’apparecchio di elettrochirurgia, ma da un’interferenza con la funzione di monitoraggio della frequenza respiratoria del monitor di anestesia. Questo usa, come il trasduttore di pacemaker, l’applicazione di una debole corrente elettrica per valutare la frequenza respiratoria del paziente attraverso la misurazione delle variazioni dell’impedenza toracica e per individuare un eventuale disinserimento degli elettrodi di monitoraggio. I segnali emessi con il monitor possono essere erroneamente interpretati dal trasduttore del pacemaker [56, 57].

Sono invece conseguenza dell’applicazione sull’endocardio di correnti a bassa frequenza indotte in una sonda dal bisturi elettrico [33] . Queste correnti propagate potrebbero anche interessare le sonde lasciate in sede dopo asportazione del generatore (Fig. 5). I sistemi di elettrochirurgia moderni sono concepiti per evitare di generare delle correnti di bassa frequenza, il che rende attualmente improbabile questo tipo di incidente.

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Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

La disattivazione della funzione di monitoraggio della frequenza respiratoria del monitor d’anestesia deve in teoria accompagnarsi alla normalizzazione della frequenza di stimolazione. In pratica, si raccomanda di disattivare in fase preoperatoria la funzione di stimolatore, visto che il suo interesse durante l’intervento è limitato e che una ventilazione manuale o meccanica a frequenza elevata potrebbe indurre un’accelerazione della frequenza di stimolazione.

Elevazione della soglia di stimolazione responsabile di un difetto di elettrostimolazione È dovuta a un’ustione in corrispondenza dell’estremità della sonda. Questa complicanza che, in un paziente non dipendente passa totalmente inosservata, giustifica la verifica postoperatoria dei parametri del dispositivo. Questo aumento della soglia di stimolazione può essere solo transitorio.

Perdita della funzione di telemetria Potrebbe spiegare l’impossibilità di riprogrammare il dispositivo dopo l’utilizzo dell’elettrochirurgia. L’immunità o resistenza degli stimolatori cardiaci moderni alle interferenze HF dai sistemi di elettrochirurgia è stata considerevolmente migliorata per rispondere alle norme europee. Parallelamente, la compatibilità elettromagnetica dei bisturi elettrici e, più generalmente, degli apparati elettromedicali è nettamente progredita. Di conseguenza, è difficile valutare precisamente il rischio attuale di interferenze con gli DCIA a partire dai casi riportati, delle valutazioni sperimentali e dei dati forniti dai fabbricanti. L’uso dell’elettrochirurgia nel portatore di un pacemaker o di un defibrillatore automatico è oggetto di raccomandazioni negli Stati Uniti da parte della American Society of Anesthesiologists (ASA) [23] e in Francia da parte dell’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) [22] (Tabella 6). È in particolare consigliato utilizzare preferenzialmente la modalità bipolare del bisturi elettrico [58] o ricorrere a un bisturi a ultrasuoni [59]. A differenza del bisturi elettrico classico, il bisturi a ultrasuoni non trasmette nessuna corrente elettrica all’organismo e per questo è interessante per il soggetto portatore di un DCIA. La sua tecnologia si basa sulla creazione di onde ultrasoniche di frequenze elevate (40-60 kHz) grazie a un trasduttore piezoelettrico che converte l’energia elettromagnetica in energia meccanica (onde di pressione). A livello dei tessuti l’energia meccanica provoca un aumento della temperatura e permette di ottenere una coagulazione o una sezione.

Defibrillatori esterni La realizzazione di uno shock elettrico esterno di 200-300 J espone il DCIA a una tensione elettrica di molte migliaia di volt e decine di ampere. La corrente captata dalla sonda può risalire verso il generatore, superare le protezioni, e compromettere definitivamente i circuiti. Se queste protezioni sono efficaci, la corrente è di preferenza indirizzata verso l’estremità distale della sonda, provocando una necrosi del tessuto miocardico responsabile di un aumento della soglia di stimolazione. Una configurazione bipolare riduce il rischio, ma non lo esclude. Alcune misure sono raccomandate [60]: • disporre gli elettrodi del defibrillatore a più di 10-15 cm dalla cassetta; • posizionare gli elettrodi (placche) in modo che il tragitto della corrente sia perpendicolare al piano costituito dalla cassetta e dalle sonde. Se il generatore è impiantato nella regione pettorale sinistra, gli elettrodi del defibrillatore saranno di preferenza posti in posizione apex-anteriore o apex-posteriore su un paziente in decubito laterale destro [18]. In caso di impianto pettorale destro il posizionamento apex-posteriore sembra il più appropriato [18]. Per evitare di mobilizzare il paziente si utilizzano attualmente cerotti autocollanti da defibrillazione monouso che possono essere eventualmente posizionati prima dell’inizio dell’intervento; • programmare temporaneamente in modo VOO o AOO (consigliato da alcuni fabbricanti); Anestesia-Rianimazione

• utilizzare l’energia minima; • rispettare un intervallo di cinque minuti tra due shock per consentire ai diodi di raffreddare; • controllare in particolare la soglia di stimolazione durante le quattro-sei settimane seguenti. Il massaggio cardiaco, eventualmente associato a defibrillazione, può essere responsabile dello spostamento di una sonda recentemente impiantata o della sua frattura. In tutti i casi, le misure di rianimazione devono prevalere sulla protezione del dispositivo.

Litotripsia Nel portatore di un DCIA l’ecocardiografia è priva di rischio ed è in particolare eseguita per ottimizzare i parametri durante la pausa di uno stimolatore a tripla camera o per eseguire una prova da stress con stimolazione. La litotripsia con onde di shock extracorporee (LOC), utilizzata per frammentare i calcoli renali e ureterali, provoca delle pressioni dell’ordine di 50 MPa (o 500 bar) nel punto focale. L’applicazione diretta di queste onde di pressione su un DCIA è in grado di danneggiare i componenti elettronici [22, 61]. Sotto riserva di rispettare alcune regole, il portatore di DCIA può beneficiare della LOC [22, 61]. La cassetta deve essere distante più di 15 cm dal tragitto del fascio e alcuni sconsigliano l’esame quando la sede del dispositivo è addominale [22]. I trasduttori dei movimenti al quarzo sono sensibili alle vibrazioni, quindi la funzione di stimolatore deve essere interrotta durante la procedura per evitare una accelerazione inappropriata della frequenza di stimolazione [22]. Per evitare ogni fenomeno di inibizione della funzione di raccolta si raccomanda di sincronizzare il litotritore sull’onda R del tracciato elettrocardiografico quando questa funzione è disponibile [62]. La disattivazione delle funzioni antitachicardiche e di defibrillazione del defibrillatore non è necessaria [62]. In tutti i casi il monitoraggio continuo elettrocardiografico e del polso è imperativo e si raccomanda la verifica della programmazione successiva alla procedura [22].

Radioterapia In radiologia convenzionale l’esposizione diretta ai raggi X dei dispositivi impiantabili è senza conseguenze. Possono essere eseguiti radiografie standard e esami tomografici (TC). Al contrario, la radioterapia utilizza delle radiazioni ionizzanti che trasportano una energia sufficiente per ionizzare le molecole organiche. Queste radiazioni ionizzanti ad alta energia prodotte con gli acceleratori lineari interagiscono anche con le componenti microelettroniche [13, 14, 63, 64]. Esse inducono, negli ossidi di silicone, componenti, cariche elettriche origine di correnti di perdita parassite e anomalie ultrastrutturali che modificano le caratteristiche dei transistor. I fotoni, raggi X e c, sono origine di coppie di electro-hole nei semiconduttori e isolanti. Le disfunzioni osservate sono generalmente permanenti, ma possono essere transitorie e spontaneamente risolutive in 24 ore. Il rischio è tanto più elevato quanto più la cassetta si situa nel in prossimità del campo di irradiazione. Gli effetti delle esposizioni sono cumulativi e correlati alla dose totale ricevuta dal dispositivo. La dose o quantità di raggi espressa in gray (Gy) assorbita da un organismo o un oggetto (in questo caso il DCIA) nel corso di un’esposizione corrisponde all’energia misurata in joule (J) trasferita per unità di massa e (kg): 1 Gy=1 J kg-1. Per abitudine, alcuni utilizzano come unità la rad (1 rad=0,01 Gy). La radioterapia non è controindicata, ma il dispositivo deve essere protetto contro la sovraesposizione mediante l’applicazione di una protezione piombata e, quando la cassetta è direttamente situata nel campo di irradiazione, si raccomanda di spostare il sito di impianto, in particolare quando il paziente è dipendente. La suscettibilità dei dispositivi più recenti alle radiazioni ionizzanti è molto variabile [63] e non esiste una dose soglia stabilita. Generalmente si raccomanda di non somministrare al dispositivo una dose cumulativa superiore a 5 Gy [22]. Gli acceleratori lineari e i betatroni producono anche un

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I – 36-401-B-10 ¶ Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile

Tabella 6. Gestione di un paziente portatore di uno stimolatore/defibrillatore cardiaco impiantato in vista di una chirurgia non cardiaca. Dalle raccomandazioni dell’American Society of Anesthesiologists (ASA). Paziente/ DCIA

Misure da prendere

Il paziente è portatore di un DCIA?

Anamnesi orientata

Di che tipo di DCIA si tratta: SCI, DAI, RC

Documento di identificazione: carta europea

Valutazione preoperatoria Esame fisico orientato Radiografia del torace Centro di impianto Cardiologo curante Il paziente è dipendente dalla funzione di stimolazione?

Anamnesi Sintomi in rapporto a episodi di bradicardia Precedenti di folgorazione del nodo atrioventricolare Assenza di attività ventricolare

Determinare la modalità di programmazione del DCIA

Valutazione del DCIA idealmente con telemetria Determinare se sono presenti dei complessi stimolati Preparazione preoperatoria

IEM improbabile

Nessuna misura specifica

IEM probabile e SCI

Riprogrammazione in modalità asincrona se indicato Disattivare le funzioni di stimolatore della frequenza

IEM probabile e DAI

Disattivare le funzioni antitachicardiche Se il paziente è dipendente dalla funzione di stimolazione, procedere come per un SCI

IEM probabile e DCIA

Utilizzo del bisturi in modalità bipolare o ultrasonico Disponibilità di un dispositivo di elettrostimolazione esterno e di un defibrillatore

Eventi intraoperatori: bradicardia, ischemia ecc.

Prevedere un iter da seguire in caso di disfunzione del DCIA Intraoperatorio

Monitoraggio

Elettrocardiografia Pulsossimetria

Bisturi elettrico

Il percorso della corrente elettrodo attivo-placca non deve passare dall’insieme cassetta-sonde Non manipolare il bisturi sopra la cassetta e le sonde Uso breve e a intensità bassa Uso della modalità bipolare o di un bisturi a ultrasuoni Defibrillazione-cardioversione in urgenza

DAI: Disattivato da un magnete

Interrompere il bisturi Rimuovere il magnete per ristabilire le funzioni antitachicardiche Verificare il buon funzionamento

DAI: disattivato da un programmatore

Riprogrammare le funzioni antitachicardiche oppure applicare uno shock elettrico esterno

DAI: in caso di shock elettrico esterno

Ridurre la corrente che attraversa la cassetta e le sonde EDE il più lontano possibile dalla cassetta EDE perpendicolari al piano cassetta-sonde Se possibile, posizionare gli EDE in posizione anteroposteriore

Qualunque sia il tipo di DCIA

Utilizzare l’energia appropriata per la cardioversione/defibrillazione Postoperatorio

SSPI

Monitoraggio elettrocardiografico continuo Ristabilire le funzioni di stimolazione e di cardioversione/defibrillazione

Telemetria postoperatoria e ripristino delle funzioni del DCIA

Interrogazione per telemetria di DCIA Verifica dei parametri Ristabilire tutte le funzioni antitachicardiche

DCIA: dispositivo cardiaco impiantabile attivo; DAI: defibrillatore automatico impiantabile; SCI: pacemaker interno; RC: resincronizzazione cardiaca; IEM: interferenze elettromagnetiche; EDE: elettrodi del defibrillatore esterno; SSPI: sala di monitoraggio postintervento; ATCD: precedenti. Il documento originale completo è disponibile nel sito dell’ASA (http://www.asahq.org/publicationsAndServices/CRMDAdvisory.pdf).

potente campo elettromagnetico che può interferire con il funzionamento del dispositivo impiantato.

I DCIA sono interessati da queste tre componenti della risonanza magnetica [65-68].

Risonanza magnetica nucleare

Campo magnetico statico

La risonanza magnetica nucleare (RMN), così come la spettroscopia con risonanza magnetica (SRM), utilizza tre tipi di campi: un campo magnetico statico permanente e due campi magnetici applicati nel corso dell’esame, un campo magnetico varia nel tempo e un campo a radiofrequenza (RF).

Esercita un effetto sul commutatore a lamina, che può spostarsi con il risultato di commutare in modalità asincrona un pacemaker e disattivare le funzioni di individuazione e di riduzione dei disturbi del ritmo di un defibrillatore. Questo effetto è in funzione dell’intensità del campo magnetico espressa in tesla

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Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

(T), della sensibilità del commutatore, dell’orientamento della cassetta rispetto al campo. In pratica, la chiusura del commutatore si avrebbe solo nella metà dei casi. Questo effetto, simile a quello dell’applicazione manuale di un magnete sulla superficie della cassetta, cessa togliendo il paziente dal circuito. Alcuni DCIA consentono la programmazione del commutatore in modalità Magnet off. Il campo magnetico statico esercita anche una forza di attrazione sulle componenti ferromagnetiche del dispositivo e può teoricamente provocare il suo spostamento. Questo rischio è trascurabile perché la parte dei metalli ferromagnetici, in particolare nelle sonde, è diminuita a vantaggio di leghe al nickel, cobalto, cromo e molibdeno, poco o nulla ferromagnetici. La cassetta come le sonde sono inoltre rapidamente fissate dalla fibrosi dei tessuti circostanti (Fig. 2). In pratica il rischio di spostamento è da prendere in considerazione solo in caso di impianto recente.

Campo magnetico variabile e campo di radiofrequenza Possono interferire con i circuiti del pacemaker. Gli effetti osservati, inibizione o stimolazione inappropriata, riduzione della carica della batteria, accelerazione della frequenza di trascinamento correlata alla frequenza del campo pulsato, è il risultato delle interferenze elettromagnetiche. Il rischio di riprogrammazione è trascurabile, dato che le frequenze utilizzate dalla telemetria (32-175 kHz) sono diverse da quelle emesse dalla RMN. L’esposizione ai campi variabili delle sonde metalliche, più particolarmente le unipolari, induce una tensione elettrica e un aumento della temperatura. Questo effetto termico, massimo all’estremità della sonda, può provocare necrosi della zona miocardica a contatto. Ne può derivare un difetto di raccolta, un aumento della soglia di stimolazione e dei disturbi del ritmo. In clinica la dissipazione di calore con il flusso ematico modera l’effetto termico.

Esposizione del cuore a campi magnetici di intensità superiore a 0,1 T Provoca alterazioni del segnale elettrico responsabile, sul tracciato elettrocardiografico, di un innalzamento dell’onda T. Dato che gli stimolatori cardiaci considerano solo l’attività elettrica cardiaca che corrisponde alle onde P e R dell’ECG, queste anomalie sono senza conseguenza alcuna.

Presenza di un pacemaker o di un defibrillatore Costituisce una controindicazione classica alla risonanza magnetica. I DCIA sono normalmente concepiti per non essere danneggiati da campi magnetici statici di bassa intensità che non superano 1 mT. La letteratura recente ha riportato pazienti portatori di uno pacemaker o, più raramente, di un defibrillatore che hanno beneficiato di un esame RMN senza incidenti [69]. Viene attualmente raccomandato un atteggiamento più sfumato, che consideri i benefici di questa tecnica di imaging e i rischi potenziali secondari all’impianto di un DCIA [69]. Con la riserva di giustificare il ricorso alla RMN, di limitare l’esame al segmento cefalico e degli arti inferiori, di usare degli apparecchi a campi bassi (0,5-1 T), di informare il paziente dei possibili rischi e di una stretta collaborazione tra medico radiologo e cardiologo, la pratica della RMN è possibile in soggetti selezionati. Nel paziente non dipendente la programmazione in modalità OOO, quando è disponibile, è auspicabile; nei soggetti dipendenti il passaggio in modalità VOO o DOO è raccomandato [69]. Per i defibrillatori conviene disattivare la funzione di riconoscimento e di riduzione dei disturbi del ritmo. Una sorveglianza continua durante la procedura è imperativa, tanto più che la comparsa di un effetto collaterale deve indurre l’allontanamento immediato del paziente dal circuito per poter mettere in atto eventuali gesti di rianimazione. Anestesia-Rianimazione

Apparecchi elettromedicali diversi Neurostimolatore Le interferenze, a tipo inibizione, con i neurostimolatori utilizzati per la localizzazione dei nervi durante una anestesia locoregionale sono eccezionali [70, 71]. L’uso di un neurostimolatore può inoltre interferire con la visualizzazione degli spike di stimolatori cardiaci sul tracciato ECG [72]. Non vi è da temere alcuna interferenza. dovuta alla vicinanza e alla localizzazione degli elettrodi utilizzati nel monitoraggio della curarizzazione.

Stimolazione elettrica nervosa transcutanea Questa tecnica di analgesia può essere utilizzata nel periodo postoperatorio nel paziente portatore di uno stimolatore (preferibilmente in funzione per la raccolta in modalità bipolare) o di un defibrillatore, con riserva di averlo testato prima sotto controllo ECG. Gli apparecchi utilizzati per la neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS) erogano, secondo le frequenze predeterminate (20-100 Hz), dei treni di impulsi elettrici di una durata di 20 ms attraverso diversi elettrodi cutanei. L’inibizione di uno pacemaker che funziona in modalità unipolare è possibile [73].

Elettroshockterapia Gli apparecchi per sismoterapia o elettroshockterapia (EST) rilasciano un treno di impulsi brevi (0,25-2 ms), di bassa intensità (0,5-0,9 A), di forte voltaggio (100 V) per un tempo che va da 0, 5 a 6 secondi. In pratica, la soglia convulsiva è molto variabile funzione dell’età, del sesso e della posizione degli elettrodi. La crisi, che dura una trentina di secondi, si accompagna a manifestazioni parasimpatiche (bradicardia, extrasistolia da scappamento nodale, ipersalivazione) seguite da una risposta simpatica intensa con tachicardia, ipertensione, disturbi del ritmo ventricolare [74, 75]. Nel paziente con precedenti cardiaci questa terapia non è priva di rischi. La presenza di uno stimolatore o di un defibrillatore impiantabile non costituisce una controindicazione. In assenza di raccomandazioni specifiche gli autori raccomandano di disattivare la funzione del defibrillatore e, per evitare l’inibizione del pacemaker dalle fascicolazioni indotte dal suxametonio e i miopotenziali che accompagnano la crisi, di riprogrammare in modalità asincrona se il paziente è dipendente dal suo DCIA [76, 77].

Correnti di perdita L’esposizione accidentale a una corrente elettrica di intensità molto bassa (20-100 µA), sotto la soglia di percezione umana e di frequenza 50-60 Hz, che corrisponde alla corrente domestica, è in grado di interferire con il funzionamento di un defibrillatore o di un pacemaker [78, 79]. Un defibrillatore la cui soglia di captazione è regolata molto bassa (0,3 mV) può interpretare una simile corrente come una attività fibrillare e rispondere con l’erogazione di shock elettrici inappropriati [78]. A seconda della sua modalità di programmazione, un pacemaker può essere inibito se la corrente elettrica è simile all’attività ventricolare( VVI) o, al contrario, attivato in caso di captazione atriale e di asservimento alla frequenza ventricolare [80] . La soglia di interferenza, intensità della corrente per la quale l’interferenza insorge, è più elevata con le sonde bipolari (63-340 µA) che con le sonde unipolari (24-45 µA) [79] . La maggior parte degli incidenti riferiti sono extraospedalieri perché la probabilità per un paziente portatore di un dispositivo impiantato di venire a contatto con una corrente di perdita proveniente da un apparato elettromedicale (elettrochirurgia esclusa) è molto bassa. Bisogna notare che un DCIA, al di fuori della sua funzione, deve essere elettricamente neutro e non essere all’origine di alcuna corrente di perdita superiore a 0,1 µA.

Capsula videoendoscopica È utilizzata nell’esplorazione dell’intestino tenue. Ha una batteria che gli garantisce una autonomia di otto-nove ore, una camera video e un sistema di trasmissione radio. Sono state

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riportate interferenze con DCIA, ma senza conseguenza clinica, e il suo impiego è possibile nel portatore di un pacemaker o di un defibrillatore [81].

Diversi Infine, è stata osservata l’inibizione di un pacemaker durante l’uso del tavolo operatorio elettrico o di un supporto magnetico di strumenti chirurgici [82].

■ Valutazione preoperatoria Un parere specialistico è necessario se l’ultimo controllo al centro di impianto risale a più di sei mesi o se l’anamnesi del paziente rileva dei sintomi suggestivi per un’evoluzione della cardiopatia, una cattiva tolleranza o una disfunzione del dispositivo: ricomparsa della sintomatologia precedente l’impianto dello stimolatore, aumento della frequenza di comparsa degli shock elettrici. Nei centri di impianto, la cui lista è consultabile sul sito del Collège Français de Stimulation (http://pacingrp.online.fr), la cartella del paziente è normalmente accessibile 24 ore su 24. A ogni impianto si rimette al paziente una carta europea di cui bisogna prendere conoscenza (Fig. 4). È ugualmente utile ottenere l’ultimo rapporto scritto durante la visita al centro di impianto e anche conoscere la risposta al magnete per evitare brutte sorprese se il suo impiego si rendesse necessario (Fig. 7). È essenziale conoscere la cardiopatia che ha motivato la pausa del dispositivo e valutare precisamente la funzione cardiaca, particolarmente nel portatore di un defibrillatore con precedenti di infarto miocardico o di uno pacemaker a camera tripla impiantato per garantire la resincronizzazione ventricolare. Riguardo ai portatori di un defibrillatore impiantabile, bisogna anche prendere in considerazione la dimensione psicologica: circa il 60% di questi pazienti sviluppa uno stato ansiosodepressivo durante il primo anno dopo l’impianto. I portatori di DCIA, generalmente anziani, hanno spesso patologie associate e fanno uso di più farmaci. Nella maggior parte dei casi l’impianto di un defibrillatore è associato a una terapia antiaritmica per ridurre la frequenza di comparsa dei disturbi del ritmo ventricolare e, quindi, il ricorso agli shock, e per trattare eventuali tachicardie atriali associate. I loro effetti sulla soglia di defibrillazione sono variabili: la maggioranza dei farmaci antiaritmici non ha alcun impatto. Al contrario, l’amiodarone aumenta la soglia di defibrillazione, che è da tenere in considerazione quando si somministra per via endovenosa. Nessun esame di laboratorio specifico è giustificato. È abituale effettuare uno ionogramma ematico per verificare la kaliemia, eseguire una radiografia del torace e un tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni.

Radiografia del torace Permette di localizzare il generatore, di identificarlo (l’identificazione del fabbricante e del modello compare a volte sotto forma di valori e di lettere radiopache), e di assicurarsi dell’integrità delle sonde (spostamento, frattura del conduttore, rottura dell’isolante) (Fig. 5) [83]. Bisogna distinguere un defibrillatore da un pacemaker e identificare gli altri dispositivi impiantabili [83].

Il pacemaker gastrico (implantable gastric stimulation [IGS]) impiantato nella parete dell’addome è di dimensioni simili ed eroga stimoli allo stomaco. Il Reveal Insertable Loop Recorder, dispositivo impiantabile sottocutaneo a sede precordiale, è destinato alla diagnosi dei disturbi del ritmo e della conduzione. Non comporta alcuna connessione e ha solo una funzione di raccolta e di memorizzazione. Messa a punto dal professor Carpentier nel 1985, la cardiomioplastica dinamica aveva lo scopo di assistere la funzione ventricolare avvolgendo il muscolo gran dorsale intorno ai ventricoli e stimolandolo in modo sincrono al cuore. Questa tecnica è stata abbandonata. ma alcuni pazienti sono ancora portatori del dispositivo di stimolazione. La stimolazione midollare a scopo antalgico utilizzata nel trattamento dei dolori neuropatici comporta una sonda con quattro elettrodi e un neurostimolatore localizzato nella parete addominale. Infine, nelle forme gravi della malattia di Parkinson si è recentemente sviluppata la stimolazione ad alta frequenza dei nuclei subtalamici con elettrodi collegati a un neurostimolatore impiantato nella regione sottoclaveare.

Tracciato elettrocardiografico L’ECG di un paziente portatore di un pacemaker può mostrare un ritmo sinusale normale quando la frequenza spontanea è superiore alla frequenza programmata o inferiore in caso di isteresi di frequenza. In caso contrario, il ritmo è elettrostimolato con aspetti funzioni della modalità di programmazione (Fig. 10). È la regola cercare su una D2 lunga un’eventuale anomalia di funzionamento, un difetto di stimolazione (spike non seguito da complesso), un difetto di captazione (assenza di spike...) (Fig. 11). Se il ritmo spontaneo è l’unico presente e persiste un dubbio sul buon funzionamento dello stimolatore, una bradicardia o un allungamento del tempo di conduzione atrioventricolare ottenuto mediante un massaggio del seno carotideo in assenza di lesioni ateromatose deve precipitare la stimolazione [7]. Una manovra di Valsalva o la somministrazione di neostigmina conduce allo stesso effetto. Infine, l’applicazione di un magnete in corrispondenza di uno stimolatore, con riserva di essere certi della modalità di risposta del dispositivo, scatena tipicamente una stimolazione asincrona. In questa modalità di stimolazione, se un impulso cade nel periodo refrattario naturale del miocardio, non sarà efficace senza che si possa concludere per una anomalia del funzionamento [7]. In caso di indicazione all’anestesia locoregionale dell’arto superiore omolaterale, ci si dovrà assicurare, soprattutto se la sonda è unipolare, dell’assenza di captazione dei miopotenziali con manovre di abduzione contrastata del braccio.

Bisogna riprogrammare il dispositivo cardiaco impiantabile attivo? La riprogrammazione di un pacemaker o di un defibrillatore è compito del cardiologo e presuppone di disporre del programmatore corrispondente alla marca del dispositivo, il che non è sempre il caso (Fig. 6). Se è prevedibile l’uso di un bisturi elettrico, è imperativo disattivare le funzioni antitachicardiche, di cardioversione e di defibrillazione del defibrillatore, per evitare la comparsa di shock incongrui. Allo stesso modo, è

Figura 10. Pacemaker a doppia camera, modalità DDD, frequenza di base 60 b min−1. Tracciato elettrocardiografico che mostra i differenti aspetti che possono di essere visualizzati. As: attività atriale spontanea; Vs: attività ventricolare spontanea; Ap: complesso atriale stimolato; Vp: complesso ventricolare stimolato.

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Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile ¶ I – 36-401-B-10

Figura 11. Difetto di stimolazione ventricolare.

generalmente raccomandato disattivare la funzione di asservimento alla frequenza di uno stimolatore. Questa procedura permette di evitare la comparsa di tachicardia quando il captatore determina la ventilazione minuto con la misurazione dell’impedenza transtoracica. Nel paziente stimolodipendente senza ritmo sottostante a volte è raccomandata la riprogrammazione in modalità asincrona con un programmatore (e non con il magnete) a una frequenza leggermente superiore alla frequenza programmata per evitare qualsiasi competizione con il ritmo proprio del paziente [23]. Contrariamente a ciò che ancora talvolta si sostiene, il magnete non ha lo scopo di ottenere una modalità asincrona e questo tipo di stimolazione non rappresenta una protezione verso le interferenze elettromagnetiche provenienti dal bisturi elettrico [16].

■ Periodo intraoperatorio L’impianto, a titolo profilattico, di una sonda di stimolazione raccordata a un pacemaker esterno in pazienti ad alto rischio con dipendenza nei confronti del loro pacemaker e in cui deve essere utilizzato il bisturi elettrico con modalità unipolare in prossimità del DCIA può essere discusso. Se la conservazione della programmazione è imperativa e il rischio di interferenza elevato, bisogna disporre del programmatore corrispondente alla marca e disporre del cardiologo. Nella maggior parte dei casi basta assicurarsi della disponibilità di un magnete e di un dispositivo che permetta la defibrillazione ed eventualmente l’elettrostimolazione esterna in modalità VVI o asincrona. Si deve ricordare che l’isoprenalina (Isoprenalina cloridrato, fiala da 0,2 mg) permette, in caso di blocco atrioventricolare completo e di mancamento totale dello stimolatore, di accelerare il ritmo di scappamento ventricolare in attesa di una sonda di stimolazione endovascolare e di un pacemaker esterno. Una concentrazione di 4 µg ml-1 è realizzata con l’aggiunta di 1 mg (5 fiale) di Isoprenalina cloridrato a 250 ml di soluzione glucosata isotonica. L’uso del bisturi elettrico parassita il tracciato elettrocardiografico, quindi si deve associare un controllo strumentale del polso. In pratica, il pulsiossimetro e la sua curva pletismografica, poco alterata dall’ambiente elettromagnetico, sono sistematici e il cateterismo arterioso è praticato solo se l’atto chirurgico lo richiede. In caso di elettrostimolazione, la diagnosi di ischemia miocardica con analisi automatica del segmento ST è resa impossibile dalla morfologia del QRS. L’ampiezza degli spike è ridotta in caso di stimolazione bipolare. I prodotti anestetici comunemente utilizzati non alterano significativamente la soglia di stimolazione o di defibrillazione e nessuna tecnica né agente di anestesia sono indicate in particolare [84] . La combinazione propofol-remifentanil, in somministrazione continua a scopo di concentrazione, è stata utilizzata per l’anestesia durante l’impianto di stimolatori a doppia camera e di defibrillatori nei pazienti la cui funzione ventricolare sinistra era alterata [85] . Il suxametonio non è controindicato, ma sarebbe da evitare per le variazioni improvvise della kaliemia che esso causa e per la possibilità di Anestesia-Rianimazione

un’inibizione transitoria del pacemaker da fascicolazioni [86]. La bupivacaina, la cui tossicità cardiaca è stabilita quando i livelli ematici sono elevati, è stata utilizzata per l’analgesia postoperatoria con peridurale toracica in chirurgia cardiaca in pazienti portatori di un pacemaker temporaneo [87]. Attualmente si può ragionevolmente preferire la ropivacaina. La lidocaina, che non colpisce significativamente le soglie di stimolazione e di defibrillazione, è comunemente adoperata nell’impianto di stimolatori e di defibrillatori cardiaci. In fase intraoperatoria sono quindi da prendere in considerazione le modificazioni metaboliche, l’iperpotassiemia, l’alcalosi, l’acidosi e l’iperglicemia aumentano la soglia di stimolazione (Tabella 1) [88]. Una iperkaliemia può completamente inibire un pacemaker [89] o, in un paziente portatore di un dispositivo a doppia camera, inibire solo la stimolazione atriale, essendo il miocardio atriale più sensibile a un aumento della kaliemia del miocardio ventricolare [90]. Una profilassi antibiotica con cefalosporine di secondagenerazione, cefazolina o cefamandolo, è praticata in ogni impianto. Al contrario, la sola presenza di un dispositivo impiantabile non giustifica una profilassi. Il posizionamento di un catetere centrale richiede alcune precauzioni. In un paziente portatore di un defibrillatore il contatto della guida metallica con la sonda a livello di un elettrodo di captazione è stato responsabile di uno shock inappropriato e di un cortocircuito che ha danneggiato il generatore [91]. Per evitare lo spostamento di una sonda recentemente impiantata si raccomanda di limitare il ricorso al cateterismo arterioso polmonare e di praticare il posizionamento e il ritiro di ogni dispositivo intracardico sotto scopia oppure sotto ecografia. A titolo aneddotico, la disfunzione di un pacemaker funzionante in modo unipolare è stata attribuita alla diffusione del protossido d’azoto nello spazio circostante la cassetta [92] . Ancora, lo spostamento di una sonda di stimolazione è stato imputato alla ventilazione meccanica [93] e alla mobilizzazione della spalla ipsilaterale al momento dell’artroscopia [94]. Quale bisturi usare? L’uso di un bisturi a lama dispensa da ogni misura specifica e permette di conservare l’insieme delle funzioni del dispositivo. In pratica, se l’intervento richiede l’elettrochirurgia si raccomanda di usare la modalità bipolare. Quando la sezione unipolare si rivela indispensabile, si raccomanda di disporre la placca neutra dallo stesso lato del campo operatorio, il più lontano possibile dal dispositivo, di evitare che il percorso della corrente elettrodo-attivo-placca attraversi il piano generatore sonda(e) e di utilizzare il bisturi in modo breve e a intensità minima. In caso di posizionamento in decubito prono, conviene proteggere la cassetta e la zona cutanea in corrispondenza [95].

■ Periodo postoperatorio La prevenzione dei brividi al risveglio eviterebbe eventuali interferenze. In pratica, i recenti stimolatori che utilizzano delle sonde bipolari in raccolta sono poco sensibili ai miopotenziali. Il solo episodio di tachicardia riportato in

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risposta al brivido è comparso in un paziente parkinsoniano portatore di uno stimolatore [96]. Alcuni autori raccomandano di ristabilire le funzioni che sono state disattivate nel preoperatorio subito dopo l’ingresso in sala di osservazione postoperatoria (SSPI) [23]. Questa pratica, giustificata nel paziente portatore di un defibrillatore, presuppone la disponibilità di un cardiologo e del programmatore adatto. L’interrogazione sistematica del dispositivo consente di verificare i parametri e di analizzare i tracciati contemporanei a eventuali eventi verificatisi in fase perioperatoria. Conviene sottolineare che un’esposizione a interferenze elettromagnetiche intense e prolungate può causare un consumo prematuro della batteria, che si manifesta solo secondariamente nelle settimane successive. Inoltre, si possono anche osservare alterazioni della soglia di stimolazione a distanza dall’intervento. La comparsa di febbre nel periodo postoperatorio deve far ricercare, in assenza di cause evidenti, una endocardite su sonda.

■ Situazioni particolari Stimolazione temporanea Nel decorso di una chirurgia cardiaca che comporti il rischio di disturbi della conduzione, è abituale impiantare degli elettrodi epicardici e raccordarli a uno stimolatore esterno. Una sonda endocavitaria temporanea a sede ventricolare è indicata in urgenza in caso di disturbi della conduzione sintomatici transitori (infarto miocardico, intossicazioni ecc.) o di disfunzione di uno stimolatore impiantato in un paziente dipendente. La stimolazione transcutanea non invasiva per mezzo di elettrodi cutanei autoadesivi applicati su torace in posizione anteroposteriore è più rapida da attuare, ma comporta contrazioni muscolari dolorose nel paziente cosciente. La stimolazione transesofagea è stata abbandonata.

Impianto recente Nel quadro della gestione di un paziente recentemente impiantato è utile conoscere gli incidenti e accidenti secondari a un impianto. Le complicanze precoci sono rare e di gravità variabile: ematoma a livello del sito favorito dalla terapia anticoagulante o antiaggregante, spostamento dell’elettrodo, emotorace, pneumotorace, emopericardio con tamponamento. Può essere osservato un discreto aumento degli enzimi cardiaci e della troponina [97]. Un dolore alla mobilizzazione della spalla è talvolta presente e può ostacolare il posizionamento del paziente. L’estensione del braccio omolaterale è sconsigliata, come qualsiasi manovra che possa mobilizzare la cassetta e le sonde. Un equivalente del twiddler’s syndrome (mobilizzazione inconscia della cassetta da parte del paziente che può arrivare a uno spostamento della sonda) è stato descritto al momento di un’artroscopia della spalla [94].

Decesso del paziente Ecco l’esempio francese: quando si redige il certificato di decesso si deve menzionare la presenza di qualsiasi protesi che comporti una batteria. In assenza di denuncia è coinvolta la responsabilità civile del medico. Ogni stimolatore o defibrillatore deve essere spiantato, che ci sia o meno la cremazione, ma nulla obbliga il medico che firma il certificato a eseguire l’espianto del materiale. L’articolo R. 2213-15 del Codice generale delle collettività territoriali, parte legislativa, annesso al decreto 2000-318 del 7 aprile 2000, seconda parte stipula: prima della sua inumazione o cremazione, il corpo di una persona deceduta è collocato in bara. Se la persona deceduta era portatrice di una protesi funzionante grazie a una batteria, un medico o medico legale attesta il recupero dell’apparecchio prima della posa nella bara. I defibrillatori devono prima essere disattivati, pena il rischio di ricevere una scarica elettrica. Il dispositivo attivo espiantato e disinfettato può: • essere rinviato al fabbricante per via postale o rimesso a un rappresentante commerciale;

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• essere consegnato a una ditta di raccolta di rifiuti con cui l’istituto ha stabilito una convenzione con l’assicurazione della tracciabilità riempiendo un formulario CERFA; • essere inviato a Stimubanque, organismo senza scopo di lucro, che recupera e condiziona i dispositivi recenti per inviarli ai paesi in via di sviluppo [98]. I rari stimolatori che incorporano una pila al plutonio (Pu238) commercializzati negli anni Settanta da Medtronic dovevano essere obbligatoriamente rinviati al produttore per la distruzione della batteria atomica.

■ Conclusioni I dispositivi medicali impiantabili attivi sono progrediti in termini di prestazioni, di affidabilità, di robustezza e di immunità alle alterazioni elettromagnetiche. Parallelamente, i sistemi elettromedicali che funzionino nei pressi di questi dispositivi, in particolare i bisturi elettrici, devono soddisfare esigenze di sicurezza di funzionamento e di compatibilità elettromagnetica. Attualmente, il rischio di incidenti è senza dubbio meno legato a un mancamento potenziale dei dispositivi impiantati che al disconoscimento della loro programmazione. L’applicazione appropriata delle regole di buona pratica nella gestione del paziente portatore di un DCIA deve consentirgli di beneficiare, senza rischio aumentato, di interventi chirurgici, di terapie e di esami di imaging performanti.

“

Punto importante

La resincronizzazione miocardica si rivolge a pazienti la cui funzione ventricolare sinistra è molto alterata. Il rispetto dei parametri di programmazione è essenziale al mantenimento dell’emodinamica perioperatoria. In modo asincrono (AOO o VOO camera singola, DOO doppia camera), la funzione di captazione è disattivata e la stimolazione, erogata a frequenza fissa, è in competizione con l’attività spontanea. La riprogrammazione in modalità asincrona deve essere l’eccezione, non riguardare che pazienti stimolodipendenti prima di essere esposti con certezza a interferenze elettromagnetiche intense ed essere praticata con un programmatore. Utilizzando il magnete senza conoscere il tipo di dispositivo e la sua modalità di risposta ci si espone a brutte sorprese. La maggior parte degli incidenti riguardano il bisturi elettrico unipolare. A priori, la modalità bipolare (elettrodi del bisturi contigui) non interferisce con la programmazione di stimolatori e di defibrillatori cardiaci impiantati. Gli apparecchi recenti sono relativamente ben protetti dalle interferenze. Stimolatori e defibrillatori dispongono di funzioni memoria estese che permettono di analizzare eventuali disfunzioni a distanza dall’intervento. I casi di «tachicardie paradosse» riportati in pazienti portatori di un pacemaker a frequenza asservita alla ventilazione-minuto illustrano le conseguenze del misconoscimento del funzionamento dei dispositivi impiantati. In un portatore di defibrillatore il rischio legato alla disattivazione preoperatoria della funzione di defibrillazione può essere superiore a quello del suo mantenimento. Una fibrillazione ventricolare defibrillata con ritardo è fatale, mentre uno shock elettrico improprio è generalmente senza conseguenza. Anestesia-Rianimazione

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APODEC Association des porteurs de défibrillateurs cardiaques. http: //www.apodec.com. Stimubanque. Adresse postale : Stimulography Sarl, 1 rue Bel Air, 54520 Laxou. Téléphone : 03 83 96 80 90. Fax : 03 83 96 80 91. Adresse e-mail : [email protected]. Biotronik : http://www.biotronik.com/. Ela : http://www.elamedical.com/. Guidant : http://www.guidant.fr/. Medtronic : http://www.medtronic.fr/. Jude St. http://www.sjm.com/. Vitatron : http://www.vitatron.com/.

J.-C. Colavolpe ([email protected]). Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire Timone Adultes, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. X. Assouan. Département de cardiologie, unité de rythmologie, centre hospitalier universitaire Timone Adultes, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. M. Bonnet. Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire Timone Adultes, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Colavolpe J.-C., Assouan X., Bonnet M. Anestesia del paziente portatore di un pacemaker e/o di un defibrillatore impiantabile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anestesia-Rianimazione, 36-401-B-10, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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