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Aplasie médullaire inaugurale d'un lupus avec anticoagulant circulant et déficit en IgA
137s
Posters
Aplasie m6dullaire inaugurale d’un lupus avec anticoagulant circulant et dQficit en IgA 6. de Wazikres,
H. Gil,
S. Berthier,
Les anomalies hematologiques du lupus sont frequentes. Elles touchent toutes les lignees avec, par ordre de frequence, les neutropenies (50 % des patients). les thrombopenies (30 %), les lymphopenies (20 %), les anemies hemolytiques (15 %). Les aplasies medullaires sont rares de m&me que les agranulocytoses (1 %) et sont exceptionnellement revelatrices de I’affection. Un homme de 40 ans, sportif (semi-marathon), presente debut 1997 des poussees d’urticaire fixe traitees Cpisodiquement par corticoi’de. II a des antecedents familiaux d’infarctus du myocarde.
Le patient est hospitalise le 10 octobre 1997 pour une hyperthermie a 40 “C. Le bilan biologique montre des leucocytes ?I 400/mm’ (neutrophiles a 0), hemoglobine a 10 g/L et des plaquettes a 73 OOO/mm’. Le myelogramme met en evidence une aplasie medullaire confirmee par la biopsie medullaire. Les anticorps antinucleaires sont positifs au 11640 avec presence d’anticorps anti-ADN natif. Le test de Coombs direct est positif, la ferritine est a 4 000 (normale < 300), les IgA a 0,07 mg/L, le TCA est spontanement a 55 secondes (T < 39). I1 existe des anticorps antiphospholipides de type lupique, un anti-62 GPl po-
Poster
N. Magy,
D.A.
Vuitton,
J.L.
Dupond
sitif et un anticardiolipine positif a 41 UGPL. Le groupe HLA est A2 A26 B38 B44. Le diagnostic d’aplasie IiCe a un lupus est retenu. Une corticotherapie est dCbutCe en bolus puis relais 1 mg.kg-’ j-’ per OS.Le patient sort d’aplasie en huitjours. L’Cvolution ulterieure est satisfaisante. Le patient est actuellement stabilise avec 8 mg/j de cortancyl. Les AVK sont maintenus a vie avec un INR a 3. Le traitement des aplasies medullaires et des neutropenies sew?res du lupus est mal codifit. La corticotherapie doit &tre utilisee d’emblee, les doses necessaires pour maintenir la remission sont souvent Clevees et imposent d’associer des immunosuppresseurs (cyclophosphamide). Certains auteurs ont utilise des Cchanges plasmatiques suivis d’Endoxan@ ou de perfusions d’immunoglobulines (Starkebaum G, et al. J Clin Invest 1979 ; 64 : 902). La ciclosporine (Caccavo D, et al. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 2735) aurait une bonne indication car le r6le inhibiteur des lymphocytes T a CtC suggere dans plusieurs observations. Service Minjoz
de mkfecine inteme, immunologic clinique et g&iatrie, boulevard Fleming, 25020 Besancon cedex, France
hdpital
Jean-
93
Agranulocytose
r&&atrice B. de Wazikres,
d’un lupus : efficacit6 H. Gil,
S. Berthier,
Les anomalies hematologiques sont frequentes au tours du lupus. Un patient sur deux est neutropenique, mais les agranulocytoses isolees revelatrices d’un lupus sont tares. Leur traitement est ma1 codifit et souvent diffcile, comme en temoigne l’observation suivante. Un homme de 74 ans presente depuis dix ans des arthralgies des mains. En dtcembre 1995, il presente une angine, des aphtes et une ulceration anale dans un contexte febrile. I1 existe une agranulocytose isolee (0 PNN), une hypergammaglobulinemie polyclonale et plusieurs tests serologiques faussement positifs (VIH + en Elisa, serodiagnostic Hantan positif en IgM, etc.). Les anticorps antinucleaires sont a l/12 800 avec presence d’anticorps anti-ADN natif. I1 n’y a pas d’anticoagulant circulant. La biopsie medullaire montre une moelle riche avec aspect de blocage tardif de maturation. II existe une intense hyperplasie lymphoi’de nodulaire diffuse a predominance T. La culture des CFU-GM medullaires montre un taux de clonage ClevC, la cause de la neutropenie se situant en aval du compartiment des progeniteurs. Le diagnostic d’agranulocytose IiCe a un lupus est retenu. Une corticotherapie initiale a 1 mg/kg normalise le chiffre des polynucleaires en 15 jours. Les posologies Cle-
Rev MCd Interne 1999 ; 20 Suppl I
N. Magy,
de la ciclosporine D.A.
Vuitton,
J.L.
81faible dose
Dupond
vees de cortico’ides necessaires pour maintenir les neutrophiles superieurs a 1 000/mm3 (30 mg/j) justifient le recours successivement au danatrol, puis au cyclophosphamide puis aux IgIV, sans succes. Le patient developpe des complications de la corticotherapie conduisant a des plasmaphereses. Les seances sont compliquees d’un choc anaphylactique a l’albumine. En novembre 1996, la ciclosporine est introduite (300 mg/j). La reponse est spectaculaire avec maintien jusqu’en fevrier 1998 d’une neutrophilie superieure a 2 500/mm3. Du fait d’une hypertension, le NCoral@ est diminue a 150 mg/j. Le patient presente alors une rechute brutale de son aplasie quatre semaines aprts cette diminution, necessitant le maintien de la posologie anterieure. Cette observation illustre les difficult& de prise en charge des cytopenies auto-immunes. Elles confirment I’indret de la ciclosporine a faibles doses (Caccavo D, et al. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 27-35) dans cette indication et le r6le majeur jouC par les lymphocytes T dans les mkanismes de la cytopknie. Service Minjoz,
de mddecine interne, immunolcgie clinique ef gkiatrie, boulevard Fleming, 25020 Besancon cedex, France
/@pita/Jean-
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Aplasie m6dullaire inaugurale d’un lupus avec anticoagulant circulant et dQficit en IgA 6. de Wazikres,
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Les anomalies hematologiques du lupus sont frequentes. Elles touchent toutes les lignees avec, par ordre de frequence, les neutropenies (50 % des patients). les thrombopenies (30 %), les lymphopenies (20 %), les anemies hemolytiques (15 %). Les aplasies medullaires sont rares de m&me que les agranulocytoses (1 %) et sont exceptionnellement revelatrices de I’affection. Un homme de 40 ans, sportif (semi-marathon), presente debut 1997 des poussees d’urticaire fixe traitees Cpisodiquement par corticoi’de. II a des antecedents familiaux d’infarctus du myocarde.
Le patient est hospitalise le 10 octobre 1997 pour une hyperthermie a 40 “C. Le bilan biologique montre des leucocytes ?I 400/mm’ (neutrophiles a 0), hemoglobine a 10 g/L et des plaquettes a 73 OOO/mm’. Le myelogramme met en evidence une aplasie medullaire confirmee par la biopsie medullaire. Les anticorps antinucleaires sont positifs au 11640 avec presence d’anticorps anti-ADN natif. Le test de Coombs direct est positif, la ferritine est a 4 000 (normale < 300), les IgA a 0,07 mg/L, le TCA est spontanement a 55 secondes (T < 39). I1 existe des anticorps antiphospholipides de type lupique, un anti-62 GPl po-
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sitif et un anticardiolipine positif a 41 UGPL. Le groupe HLA est A2 A26 B38 B44. Le diagnostic d’aplasie IiCe a un lupus est retenu. Une corticotherapie est dCbutCe en bolus puis relais 1 mg.kg-’ j-’ per OS.Le patient sort d’aplasie en huitjours. L’Cvolution ulterieure est satisfaisante. Le patient est actuellement stabilise avec 8 mg/j de cortancyl. Les AVK sont maintenus a vie avec un INR a 3. Le traitement des aplasies medullaires et des neutropenies sew?res du lupus est mal codifit. La corticotherapie doit &tre utilisee d’emblee, les doses necessaires pour maintenir la remission sont souvent Clevees et imposent d’associer des immunosuppresseurs (cyclophosphamide). Certains auteurs ont utilise des Cchanges plasmatiques suivis d’Endoxan@ ou de perfusions d’immunoglobulines (Starkebaum G, et al. J Clin Invest 1979 ; 64 : 902). La ciclosporine (Caccavo D, et al. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 2735) aurait une bonne indication car le r6le inhibiteur des lymphocytes T a CtC suggere dans plusieurs observations. Service Minjoz
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Agranulocytose
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Les anomalies hematologiques sont frequentes au tours du lupus. Un patient sur deux est neutropenique, mais les agranulocytoses isolees revelatrices d’un lupus sont tares. Leur traitement est ma1 codifit et souvent diffcile, comme en temoigne l’observation suivante. Un homme de 74 ans presente depuis dix ans des arthralgies des mains. En dtcembre 1995, il presente une angine, des aphtes et une ulceration anale dans un contexte febrile. I1 existe une agranulocytose isolee (0 PNN), une hypergammaglobulinemie polyclonale et plusieurs tests serologiques faussement positifs (VIH + en Elisa, serodiagnostic Hantan positif en IgM, etc.). Les anticorps antinucleaires sont a l/12 800 avec presence d’anticorps anti-ADN natif. I1 n’y a pas d’anticoagulant circulant. La biopsie medullaire montre une moelle riche avec aspect de blocage tardif de maturation. II existe une intense hyperplasie lymphoi’de nodulaire diffuse a predominance T. La culture des CFU-GM medullaires montre un taux de clonage ClevC, la cause de la neutropenie se situant en aval du compartiment des progeniteurs. Le diagnostic d’agranulocytose IiCe a un lupus est retenu. Une corticotherapie initiale a 1 mg/kg normalise le chiffre des polynucleaires en 15 jours. Les posologies Cle-
Rev MCd Interne 1999 ; 20 Suppl I
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de la ciclosporine D.A.
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81faible dose
Dupond
vees de cortico’ides necessaires pour maintenir les neutrophiles superieurs a 1 000/mm3 (30 mg/j) justifient le recours successivement au danatrol, puis au cyclophosphamide puis aux IgIV, sans succes. Le patient developpe des complications de la corticotherapie conduisant a des plasmaphereses. Les seances sont compliquees d’un choc anaphylactique a l’albumine. En novembre 1996, la ciclosporine est introduite (300 mg/j). La reponse est spectaculaire avec maintien jusqu’en fevrier 1998 d’une neutrophilie superieure a 2 500/mm3. Du fait d’une hypertension, le NCoral@ est diminue a 150 mg/j. Le patient presente alors une rechute brutale de son aplasie quatre semaines aprts cette diminution, necessitant le maintien de la posologie anterieure. Cette observation illustre les difficult& de prise en charge des cytopenies auto-immunes. Elles confirment I’indret de la ciclosporine a faibles doses (Caccavo D, et al. Arthritis Rheum 1997 ; 40 : 27-35) dans cette indication et le r6le majeur jouC par les lymphocytes T dans les mkanismes de la cytopknie. Service Minjoz,
de mddecine interne, immunolcgie clinique ef gkiatrie, boulevard Fleming, 25020 Besancon cedex, France
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