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Arthrodèses lombaires par voie antérieure dans le traitement des lombalgies et lomboradiculalgies récidivantes postchirurgicales : étude rétrospective de 46 cas
Neurochirurgie 55 (2009) 309–313
Article original
Arthrodèses lombaires par voie antérieure dans le traitement des lombalgies et lomboradiculalgies récidivantes postchirurgicales : étude rétrospective de 46 cas夽 Anterior lumbar interbody fusion for treatment of failed back surgery syndrome: A retrospective study of 46 cases A. Simon a,c,∗ , R. Seizeur a,c , H. Person a,c , P. Forlodou b,c , P. Dam Hieu a,c , G. Besson a,c a Service de neurochirurgie, pôle neurolocomoteur, hôpital Cavale-Blanche, centre hospitalier universitaire de Brest, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France b Service de radiologie B, pôle imagerie, hôpital Morvan, centre hospitalier universitaire de Brest, Brest, France c Faculté de médecine, université de Brest, rue Camille-Desmoulins, 29200 Brest, France
Rec¸u le 2 janvier 2008 ; accepté le 25 septembre 2008 Disponible sur Internet le 16 décembre 2008
Abstract Background and purpose. – Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) has gained popularity for the treatment of degenerative disease of the lumbar spine. In this report, we present our experience with the ALIF procedure for treatment of failed back surgery syndrome following lumbar discectomy in a noncontrolled retrospective cohort. Methods. – From 1st January to 31 December 2005, we performed an ALIF in 46 patients presenting with low back pain with or without radiculopathy. All patients had a history of intractable pain resistant to conventional medical treatment and failed posterior lumbar surgery. Clinical and radiological outcomes were recorded. Neurological pain and functional outcomes were measured postoperatively (at 1, 3 and 12 months). Operative data, intraoperative complications, and the fusion rate were recorded. Results. – Forty-six patients with a preoperative diagnosis of failed back surgery syndrome underwent ALIF. The mean follow-up was 21 months. Back pain and leg pain completely disappeared in 60.9% of patients, decreased but required occasional medication in 28.3%, and 10.8% declared no benefit from ALIF surgery. Conclusion. – On the basis of our results, we found ALIF to be a safe and effective procedure for the treatment of failed back surgery syndrome. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Résumé Objectifs. – Les techniques d’arthrodèses lombaires par voie antérieure se développent de plus en plus après l’échec des autres traitements dans la prise en charge des lombalgies ou lomboradiculalgies chroniques d’origines discales. Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective afin d’évaluer l’efficacité de ce traitement chez des patients présentant des lombalgies associées ou non à des radiculalgies chroniques et ayant un antécédent de discectomie par voie postérieure. Matériel et méthode. – Du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005, 46 patients ayant des lombalgies isolées ou associées à des radiculalgies ont été opérés par voie antérieure avec interposition de cages intersomatiques. Les données cliniques et radiologiques préopératoires, peropératoires et un, trois et 12 mois après la chirurgie ont été consignées. Le taux de fusion intersomatique a été évalué. Résultats. – Après un suivi moyen de 21 mois, 60,9 % des 46 patients sont asymptomatiques et n’ont plus recours aux antalgiques ; 28,3 % des patients prennent occasionnellement des antalgiques de pallier I ou de pallier II ; 10,8 % des patients ont une consommation régulière d’antalgiques de pallier II ou III et ne déclaraient aucun bénéfice vis-à-vis de l’intervention. Le taux de fusion était de 91,3 %.
夽 Travail présenté en communication orale lors du congrès de la Société de neurochirurgie de langue franc ¸ aise (Paris, 27 novembre 2006) et lors du xiiie congrès européen de neurochirurgie (Glasgow, European Congress of Neurosurgery (EANS), le 4 septembre 2007). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Simon).
0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.09.003
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Conclusion. – Les résultats montrent que cette intervention diminue les douleurs chez 80,9 % des patients et permet une cédation complète de celles-ci dans 60,9 % des cas. L’arthrodèse lombaire par voie antérieure peut donc représenter une alternative thérapeutique séduisante et sûre pour les patients antérieurement opérés d’une hernie discale et conservant des lomboradiculalgies récidivantes et/ou invalidantes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Anterior lumbar interbody fusion; Low back pain; Spine; Functional outcome; Failed back surgery syndrome Mots clés : Arthrodèse lombaire antérieure ; Lombalgies ; Lomboradiculalgies ; Rachis
1. Introduction Le traitement chirurgical des lésions dégénératives du rachis lombaire fait appel à des techniques visant à libérer les structures nerveuses quand elles sont comprimées et/ou à des techniques de stabilisation. Lorsqu’un traitement chirurgical s’avère nécessaire, les lombosciatalgies d’origine discale sont diminuées dans la grande majorité des cas par une simple discectomie (Atlas et al., 2001). Cependant, à long terme, 15 à 30 % des patients conservent des lombalgies invalidantes associées ou non à des radiculalgies (Hanley et Shapiro, 1989 ; Lewis et al., 1987 ; Loupasis et al., 1999 ; Naylor, 1974). L’origine de ces douleurs reste controversée (Zdeblick, 1995). Elles ont été associées au diagnostic d’instabilité lombaire segmentaire (Esses et al., 1989 ; Stokes et Frymoyer, 1987) provoquée par une dégénérescence discale (Wetzel et al., 1994) ou à un syndrome facettaire (Mooney et Robertson, 1976) en l’absence de spondylolisthésis. Dix à 20 % des patients ayant eu une discectomie seront opérés une seconde fois du rachis (Atlas et al., 2001 ; Malter et al., 1998). Une arthrodèse est souvent préconisée (Resnick et al., 2005 ; Zdeblick, 1995) lorsqu’un traitement médical bien conduit s’avère inefficace. Différentes techniques chirurgicales existent : arthrodèses par voie postérieure, antérieure et voies combinées (antérieure et postérieure). Depuis les premières publications d’arthrodèses lombaires par voie antérieure (ALIF, acronyme anglais d’anterior lumbar interbody fusion) par Carpenter (1932) et Burns (1933) dans le traitement des spondylolisthésis dégénératifs, leurs indications se sont multipliées, s’adressant aux lésions traumatiques, aux lésions malformatives (Leatherman, 1973 ; Moe et al., 1978), aux dégénérescences discales (Newman et Grinstead, 1992) et aux lésions néoplasiques (Rauzzino et al., 1999). Progressivement, les techniques originales ont été modifiées et développées afin d’améliorer le taux de fusion et plus récemment des cages contenant des greffons iliaques ont été créées. Nous rapportons dans ce travail notre expérience des ALIF dans le traitement des lombalgies ou lomboradiculalgies d’origine discale récidivantes après un premier traitement chirurgical avec un suivi clinique et radiologique moyen de 21 mois. 2. Patients et méthodes Nous avons évalué de manière rétrospective 46 patients, présentant une symptomatologie à type de lombalgies ou de lomboradiculalgies et opérés par ALIF dans notre service entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2005.
Tous les patients avaient un antécédent de chirurgie discale et présentaient des douleurs persistantes depuis plus de six mois. Tous avaient eu un traitement médical bien conduit, comportant un traitement anti-inflammatoire, associé à des antalgiques de palier I, II ou de palier III (morphiniques) et une prise en charge physiothérapique. L’intervention consistait à réaliser une arthrodèse par voie antérieure. Cette chirurgie comporte un abord rétropéritonéal (Elsig et al., 2002) permettant une exposition de la face antérieure des disques L4-L5 ou L5-S1. Après avoir récliné les vaisseaux iliaques (Elsig et al., 2002), une discectomie (L4-L5 ou L5-S1) était pratiquée. Une arthrodèse par remplacement du disque par une cage intersomatique en carbone composite (CoLigne Osta-pek® , Zurich, Suisse), remplie de greffon osseux autologue prélevé au niveau de la crête iliaque, était réalisée. Celle-ci permettait de restaurer la hauteur discale et la lordose lombaire ; aucune ostéosynthèse complémentaire n’a été réalisée. Dans la période postopératoire, durant trois mois, le port de charges lourdes et tout effort de manutention n’était pas autorisé. Aucune immobilisation par corset n’a été réalisée. Les données cliniques et radiographiques ont été étudiées de manière rétrospective. Les paramètres cliniques enregistrés étaient : l’histoire médicale, les symptômes, les données opératoires et les complications. Les données radiologiques étaient analysées sur les examens d’imagerie disponibles dans les dossiers (radiographies du rachis lombaire face et profil, tomodensitométrie lombaire et imagerie par résonance magnétique lombaire). Le suivi consistait en un examen clinique et un bilan d’imagerie (radiographies lombaires de face et de profil) réalisé à un mois, à trois mois et à 12 mois après l’intervention puis en fonction de la symptomatologie. Les résultats cliniques étaient évalués en fonction de la symptomatologie douloureuse et la consommation d’antalgiques. Les patients étaient classés en trois groupes : groupe 1 : les patients asymptomatiques, ne consommant plus d’antalgiques ; groupe 2 : les patients améliorés par la chirurgie mais prenant toujours des antalgiques et groupe 3 : les patients pour qui l’intervention n’avait pas modifié les douleurs et nécessitant une prise plurihebdomadaire d’antalgiques de pallier II ou III. Le degré de fusion était évalué en accord avec les critères définis par Brantigan et Steffee (1993) (Tableau 1). Les radiographies (de face et de profil) ont toutes été interprétées par un radiologue. Compte tenu de la radiotransparence de la cage en fibre de carbone, les compartiments étaient visibles au sein des greffons osseux lorsqu’une fusion était complète. La fusion était obtenue si les critères de Brantigan-Steffee D et E était présents à tous les niveaux.
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Tableau 1 Critères radiologiques de fusion de Brantigan et Steffee. Brantigan and Steffee’s radiologic fusion criteria.
Tableau 4 Résultats postopératoires en fonction de la symptomatologie initiale. Postoperative results according to initial symptoms.
A B C D E
Groupe
Pseudarthrose radiologique certaine Pseudarthrose radiologique probable Fusion radiologique incertaine Fusion probable Fusion radiologique
Tableau 2 Descriptif des antécédents chirurgicaux rachidiens concernant les patients opérés par arthrodèse lombaire par voie antérieure. Preoperative characteristics of patients who underwent anterior lumbar interbody fusion. Types and number of previous spinal surgeries. Nombre de patients Total Types d’interventions lombaires précédentes Discectomie Laminectomie et discectomie Arthrodèse lombaire par voie postérieure Nombre d’interventions chirurgicales lombaires précédentes 1 2 3
46 41 4 1
33 7 6
Il a été recherché s’il existait une différence significative entre les patients présentant une lombalgie et une lomboradiculalgie dans les trois groupes (test de Khi2 et Khi2 de Yates). 3. Résultats Les quarante-six patients se répartissaient en 24 femmes et 22 hommes avec un âge moyen de 43,8 ans [31–69] (43,4 ans pour les hommes [31–59] et 44,1 ans pour les femmes [32–69]). Les caractéristiques préopératoires concernant les patients sont consignées dans le Tableau 2. Les symptômes préopératoires étaient pour 67,4 % des patients des lomboradiculalgies invalidantes (L5, S1 ou mixte) et pour 32,6 % des lombalgies isolées. Les données concernant les examens d’imagerie préopératoires (imagerie par résonance magnétique, radiographies du rachis lombaire et charnière lombosacrée) sont consignées dans le Tableau 3. Après un suivi moyen de 21 mois (15–27), 60,9 % des patients étaient asymptomatiques et n’avaient plus recours à un traitement à visée antalgique (groupe 1) ; 28,3 % des patients prenaient occasionnellement des antalgiques de palier I ou de palier II (groupe 2) ; 10,8 % des patients ont une consommation
Symptomatologie initiale Lombalgies isolées (nombre de patients)
Lomboradiculalgies (nombre de patients)
Khi2
Groupe 1
19 (61,3 %)
9 (60 %)
Groupe 2
9 (29 %)
4 (26,7 %)
Groupe 3
3 (9,7 %)
2 (13,3 %)
p = 0,93 (Khi2 ) p = 0,855 (Khi2 Yates) p = 0,895 (Khi2 Yates)
régulière d’antalgiques de palier II ou III et ne constataient pas de bénéfice vis-à-vis de l’intervention. Les données concernant les résultats postopératoires en fonction de la symptomatologie sont consignées dans le Tableau 4. Aucune différence significative n’était observée entre les patients présentant des lombalgies isolées et ceux ayant des radiculalgies associées. Concernant les complications opératoires, un patient avait présenté une thrombose veineuse profonde poplitée gauche diagnostiquée au cinquième jour postopératoire et avait été traité par anticoagulants à dose curative pour une durée de trois mois. Une nouvelle intervention avait du être pratiquée chez l’un des patients pour malposition de cage mise en évidence sur les clichés radiologiques postopératoires. Aucun cas d’éjaculation rétrograde n’a été constaté. Aucune autre complication opératoire n’avait été observée. Pour trois patients (6,5 %), deux du groupe II et un du groupe III, le site de prélèvement osseux au niveau iliaque était responsable d’une symptomatologie douloureuse invalidante. Selon les critères de Brantigan et Steffee, une fusion était acquise pour 91,3 % des patients (Fig. 1). Le contrôle radiographique réalisé six mois après l’intervention permettait de classer 40 patients en E et deux patients en D. Cinq patients étaient classés C et un patient classé D sur les radiographies réalisées à 12 mois. 4. Discussion Dans cette étude rétrospective, nous avons évalué l’efficacité du traitement par ALIF des patients présentant des lombalgies chroniques d’origine discales, associées ou non à des radiculalgies. Nos résultats montrent que l’ALIF améliore la symptomatologie douloureuse des patients opérés dans 89,2 % des cas avec une disparition complète des douleurs dans 60,9 % des cas.
Tableau 3 Données d’imagerie préopératoire. Preoperative imaging data. Discopathie dégénérative isolée
Hernie discale lombaire associée
Spondylolisthésis grade II
Lombalgies Lomboradiculalgies
13 (28,3 %) 20 (43,5 %)
2 (4,3 %) 9 (19,7 %)
1 (2,1 %) 1 (2,1 %)
Total (%)
71,8
25
4,2
312
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Fig. 1. Arthrodèse L5 S1 par cage intersomatique à 12 mois. L5–S1 interbody fusion after 12 months.
Dans notre population, il n’existait pas de différence concernant le bénéfice clinique ou l’échec de cette chirurgie en fonction de la symptomatologie initiale (lombalgie seule ou lomboradiculalgie). Ce paramètre clinique ne peut donc pas constituer un facteur prédictif du résultat de l’intervention proposée en fonction de la présence ou non de radiculalgie associée. Certains auteurs préconisent la réalisation d’un test d’immobilisation par lombostat hémibermuda dans le cadre des arthrodèses lombosacrées (Eck-Michaud et al., 1997). Ce lombostat immobilise le rachis lombaire et l’une des deux articulations coxofémorales, empêchant tout mouvement au niveau de la charnière lombosacrée. Il peut être envisagé comme test diagnostique avant d’envisager une greffe intersomatique L5-S1 (Mayoux-Benhamou et Revel, 1990). D’un point de vue biomécanique, 80 % des efforts de charge dans le plan axial s’effectuent au niveau de la surface intersomatique (Brodke et al., 1997 ; Schlegel et Pon, 1985). Les cages intersomatiques assurent une solidité primaire des vertèbres. Les cages en carbone composite utilisées dans cette étude ont les mêmes propriétés de recouvrement et de solidité et ont de plus l’avantage d’être radiotransparentes, ce qui permet une bonne évaluation de la fusion intersomatique. Les arthrodèses antérieures dans le traitement des lombalgies chroniques postchirurgicales (failed back surgery syndrome, FBSS) (Markwalder et Reulen, 1989) ont été initialement décrites par Coventry et Stauffer (1969) et Stauffer et Coventry (1971) qui rapportaient de bon résultats pour les patients opérés par ALIF, avec une amélioration clinique de 89 % pour 20 patients qui présentaient un FBSS à la suite d’une précédente arthrodèse postérolatérale. Dans une petite série, Weatherley et al. (1986) rapportaient une diminution complète des lombalgies chez quatre patients opérés par ALIF pour des douleurs discogéniques malgré la présence d’une solide fusion postérolatérale obtenue lors d’une intervention précédente. Tiusanen et al. (1996) montraient des résultats similaires dans une série de 83 patients, dont 43 avaient eu un diagnostic de FBSS. Fujimaki et al. (1982) rapportaient 38 cas de patients traités par
ALIF sans ostéosynthèse complémentaire et notaient un taux de fusion de 97 %. Kostuik et Frymoyer (1997) rapportaient 51 patients opérés par voie antérieure (arthrodèse et ostéosynthèse complémentaire par voie antérieure effectuées dans le même temps opératoire). Le taux de bon résultat clinique approchait les 70 % et l’incidence de pseudarthrose était de 9 %. Kuslich et al. (1998) rapportaient 76 cas de patients traités par des cages antérieures intersomatiques après une décompression préalable par voie postérieure et démontraient un taux de fusion de 96 % et un taux de bon résultat clinique de 70 %. Les résultats que nous rapportons sont similaires à ceux des séries antérieurement publiées avec 89,2 % de bon résultat clinique et un taux de 91 % de fusion. Arthrodèse intersomatique par voie antérieure versus arthrodèse intersomatique par voie postérieure (PLIF).– Les arthrodèses intersomatiques (par voie antérieure ou postérieure) permettent la restitution de la hauteur discale et le traitement d’une éventuelle sténose foraminale (Brodke et al., 1997). L’avantage de la voie antérieure chez les patients préalablement opérés par voie postérieure évite une nouvelle dissection des éléments nerveux et diminue ainsi le risque de survenue de douleurs de désafférentation (Hanley et Shapiro, 1989). Contrairement à une arthrodèse par voie postérieure, un recalibrage du canal vertébral par voie antérieure n’est pas réalisable. Le risque de survenue de brèche durale est également significativement diminué (Brodke et al., 1997). À notre connaissance, aucune publication n’a comparé de fac¸on prospective les ALIF et les arthrodèses intersomatiques par voie postérieure (PLIF). La série non publiée de Elsig et al. est constituée de 333 patients, 166 patients opérés par PLIF et 165 par ALIF ; un an après l’intervention, 57 % des patients opérés par PLIF et 71 % des patients opérés par ALIF ne prennent plus d’antalgiques. Ces résultats cliniques concernent les lombalgies et les radiculalgies sur un suivi moyen de trois ans. La place des ALIF doit donc être évaluée de fac¸on prospective, chez une population de patient plus importante. La réalisation d’études comparatives prospectives semble indispensable pour savoir s’il existe un bénéfice réel de l’une ou l’autre technique et de définir leur indication. Les arthrodèses lombaires doivent trouver une place au sein des autres traitements que constituent la stimulation médullaire ou les pompes intrathécales. 5. Conclusion Les ALIF avec cage intersomatique permettent d’obtenir des résultats satisfaisants chez les patients ayant des lombalgies et des lomboradiculagies d’origine discale, postchirurgicales et résistantes aux thérapeutiques médicamenteuses. Dans notre série, les ALIF améliorent la symptomatologie douloureuse dans 89,2 % des cas et 60 % des patients ne consomment plus d’antalgiques à distance de l’intervention. L’ALIF représente une alternative thérapeutique séduisante et sûre en l’absence de nécessité d’un recalibrage canalaire (voie postérieure). La place de l’ALIF dans le traitement des lombalgies et des lomboradiculalgies récidivantes après
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discectomie doit être précisée par la réalisation d’études prospectives. Références Atlas, S.J., Keller, R.B., Chang, Y., Deyo, R.A., Singer, D.E., 2001. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation. Five-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine 10, 1179–1187. Brantigan, J.W., Steffee, A.D., 1993. A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion. Two-year clinical results in the first 26 patients. Spine 18, 2106–2107. Brodke, D.S., Dick, J.C., Kunz, D.N., McCabe, R., Zdeblick, T.A., 1997. Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage. Spine 22, 26–31. Burns, B.H., 1933. An operation for spondylolisthesis. Lancet 1, 1233. Carpenter, N., 1932. Spondylolisthesis. Br J Surg 19, 374–386. Coventry, M.B., Stauffer, R.N., 1969. The multiply operated back. In: American Academy of Orthopedic Surgeons. Symposium on the Spine. St. Louis, C.V. Mosby, 132–142. Eck-Michaud, S., Genillier, P., Michaud, A., Revel, M., 1997. Intérêt d’un test d’immobilisation par lombostat bermuda avant arthrodèse lombosacrée. Rachis 9, 159–164. Elsig, J.P., Laloux, E., Commarmond, J., 2002. Lumbar interbody fusion with PEKEKK composite cages. In: Kaech, D.L., Jinkins, J.R. (Eds.), Spinal Restabilization Procedures, 1. Ed. Elsevier, Baltimore, pp. 171–189. Esses, S.I., Botsford, D.J., Kostuik, J.P., 1989. The role of external spinal skeletal fixation in the assessment of low-back disorders. Spine 14, 594–601. Fujimaki, A., Crock, H.V., Bedbrook, G.M., 1982. The results of 150 anterior lumbar interbody fusion operations performed by two surgeons in Australia. Clin. Orthop. Relat. Res. 165, 164–167. Hanley, E.N., Shapiro, D.E., 1989. The development of low-back pain after excision of a lumbar disc. J. Bone. Joint. Surg. Am. 71, 719–721. Kostuik, J.P., Frymoyer, J.W., 1997. Failures after spinal fusion: causes and surgical treatment results. In: Frymoyer, J.W., Ducker, T.B., Hadler, N.M., Kostuik, J.P., Weinstein, J.N., Whitecloud, T.S. (Eds.), The Adult Spine: Principles and Practice, 2, 2nd ed. Lippincott-Raven, New York, pp. 2277–2329. Kuslich, S.D., Ulstrom, C.L., Griffith, S.L., Ahern, J.W., Dowdle, J.D., 1998. The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion. History, techniques, and 2-year follow-up results of a United States prospective, multicenter trial. Spine 23, 1267–1278. Leatherman, K.D., 1973. The management of rigid spinal curves. Clin. Orthop. Relat. Res. 93, 215–224.
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Arthrodèses lombaires par voie antérieure dans le traitement des lombalgies et lomboradiculalgies récidivantes postchirurgicales : étude rétrospective de 46 cas夽 Anterior lumbar interbody fusion for treatment of failed back surgery syndrome: A retrospective study of 46 cases A. Simon a,c,∗ , R. Seizeur a,c , H. Person a,c , P. Forlodou b,c , P. Dam Hieu a,c , G. Besson a,c a Service de neurochirurgie, pôle neurolocomoteur, hôpital Cavale-Blanche, centre hospitalier universitaire de Brest, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France b Service de radiologie B, pôle imagerie, hôpital Morvan, centre hospitalier universitaire de Brest, Brest, France c Faculté de médecine, université de Brest, rue Camille-Desmoulins, 29200 Brest, France
Rec¸u le 2 janvier 2008 ; accepté le 25 septembre 2008 Disponible sur Internet le 16 décembre 2008
Abstract Background and purpose. – Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) has gained popularity for the treatment of degenerative disease of the lumbar spine. In this report, we present our experience with the ALIF procedure for treatment of failed back surgery syndrome following lumbar discectomy in a noncontrolled retrospective cohort. Methods. – From 1st January to 31 December 2005, we performed an ALIF in 46 patients presenting with low back pain with or without radiculopathy. All patients had a history of intractable pain resistant to conventional medical treatment and failed posterior lumbar surgery. Clinical and radiological outcomes were recorded. Neurological pain and functional outcomes were measured postoperatively (at 1, 3 and 12 months). Operative data, intraoperative complications, and the fusion rate were recorded. Results. – Forty-six patients with a preoperative diagnosis of failed back surgery syndrome underwent ALIF. The mean follow-up was 21 months. Back pain and leg pain completely disappeared in 60.9% of patients, decreased but required occasional medication in 28.3%, and 10.8% declared no benefit from ALIF surgery. Conclusion. – On the basis of our results, we found ALIF to be a safe and effective procedure for the treatment of failed back surgery syndrome. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Résumé Objectifs. – Les techniques d’arthrodèses lombaires par voie antérieure se développent de plus en plus après l’échec des autres traitements dans la prise en charge des lombalgies ou lomboradiculalgies chroniques d’origines discales. Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective afin d’évaluer l’efficacité de ce traitement chez des patients présentant des lombalgies associées ou non à des radiculalgies chroniques et ayant un antécédent de discectomie par voie postérieure. Matériel et méthode. – Du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005, 46 patients ayant des lombalgies isolées ou associées à des radiculalgies ont été opérés par voie antérieure avec interposition de cages intersomatiques. Les données cliniques et radiologiques préopératoires, peropératoires et un, trois et 12 mois après la chirurgie ont été consignées. Le taux de fusion intersomatique a été évalué. Résultats. – Après un suivi moyen de 21 mois, 60,9 % des 46 patients sont asymptomatiques et n’ont plus recours aux antalgiques ; 28,3 % des patients prennent occasionnellement des antalgiques de pallier I ou de pallier II ; 10,8 % des patients ont une consommation régulière d’antalgiques de pallier II ou III et ne déclaraient aucun bénéfice vis-à-vis de l’intervention. Le taux de fusion était de 91,3 %.
夽 Travail présenté en communication orale lors du congrès de la Société de neurochirurgie de langue franc ¸ aise (Paris, 27 novembre 2006) et lors du xiiie congrès européen de neurochirurgie (Glasgow, European Congress of Neurosurgery (EANS), le 4 septembre 2007). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Simon).
0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.09.003
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Conclusion. – Les résultats montrent que cette intervention diminue les douleurs chez 80,9 % des patients et permet une cédation complète de celles-ci dans 60,9 % des cas. L’arthrodèse lombaire par voie antérieure peut donc représenter une alternative thérapeutique séduisante et sûre pour les patients antérieurement opérés d’une hernie discale et conservant des lomboradiculalgies récidivantes et/ou invalidantes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Anterior lumbar interbody fusion; Low back pain; Spine; Functional outcome; Failed back surgery syndrome Mots clés : Arthrodèse lombaire antérieure ; Lombalgies ; Lomboradiculalgies ; Rachis
1. Introduction Le traitement chirurgical des lésions dégénératives du rachis lombaire fait appel à des techniques visant à libérer les structures nerveuses quand elles sont comprimées et/ou à des techniques de stabilisation. Lorsqu’un traitement chirurgical s’avère nécessaire, les lombosciatalgies d’origine discale sont diminuées dans la grande majorité des cas par une simple discectomie (Atlas et al., 2001). Cependant, à long terme, 15 à 30 % des patients conservent des lombalgies invalidantes associées ou non à des radiculalgies (Hanley et Shapiro, 1989 ; Lewis et al., 1987 ; Loupasis et al., 1999 ; Naylor, 1974). L’origine de ces douleurs reste controversée (Zdeblick, 1995). Elles ont été associées au diagnostic d’instabilité lombaire segmentaire (Esses et al., 1989 ; Stokes et Frymoyer, 1987) provoquée par une dégénérescence discale (Wetzel et al., 1994) ou à un syndrome facettaire (Mooney et Robertson, 1976) en l’absence de spondylolisthésis. Dix à 20 % des patients ayant eu une discectomie seront opérés une seconde fois du rachis (Atlas et al., 2001 ; Malter et al., 1998). Une arthrodèse est souvent préconisée (Resnick et al., 2005 ; Zdeblick, 1995) lorsqu’un traitement médical bien conduit s’avère inefficace. Différentes techniques chirurgicales existent : arthrodèses par voie postérieure, antérieure et voies combinées (antérieure et postérieure). Depuis les premières publications d’arthrodèses lombaires par voie antérieure (ALIF, acronyme anglais d’anterior lumbar interbody fusion) par Carpenter (1932) et Burns (1933) dans le traitement des spondylolisthésis dégénératifs, leurs indications se sont multipliées, s’adressant aux lésions traumatiques, aux lésions malformatives (Leatherman, 1973 ; Moe et al., 1978), aux dégénérescences discales (Newman et Grinstead, 1992) et aux lésions néoplasiques (Rauzzino et al., 1999). Progressivement, les techniques originales ont été modifiées et développées afin d’améliorer le taux de fusion et plus récemment des cages contenant des greffons iliaques ont été créées. Nous rapportons dans ce travail notre expérience des ALIF dans le traitement des lombalgies ou lomboradiculalgies d’origine discale récidivantes après un premier traitement chirurgical avec un suivi clinique et radiologique moyen de 21 mois. 2. Patients et méthodes Nous avons évalué de manière rétrospective 46 patients, présentant une symptomatologie à type de lombalgies ou de lomboradiculalgies et opérés par ALIF dans notre service entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2005.
Tous les patients avaient un antécédent de chirurgie discale et présentaient des douleurs persistantes depuis plus de six mois. Tous avaient eu un traitement médical bien conduit, comportant un traitement anti-inflammatoire, associé à des antalgiques de palier I, II ou de palier III (morphiniques) et une prise en charge physiothérapique. L’intervention consistait à réaliser une arthrodèse par voie antérieure. Cette chirurgie comporte un abord rétropéritonéal (Elsig et al., 2002) permettant une exposition de la face antérieure des disques L4-L5 ou L5-S1. Après avoir récliné les vaisseaux iliaques (Elsig et al., 2002), une discectomie (L4-L5 ou L5-S1) était pratiquée. Une arthrodèse par remplacement du disque par une cage intersomatique en carbone composite (CoLigne Osta-pek® , Zurich, Suisse), remplie de greffon osseux autologue prélevé au niveau de la crête iliaque, était réalisée. Celle-ci permettait de restaurer la hauteur discale et la lordose lombaire ; aucune ostéosynthèse complémentaire n’a été réalisée. Dans la période postopératoire, durant trois mois, le port de charges lourdes et tout effort de manutention n’était pas autorisé. Aucune immobilisation par corset n’a été réalisée. Les données cliniques et radiographiques ont été étudiées de manière rétrospective. Les paramètres cliniques enregistrés étaient : l’histoire médicale, les symptômes, les données opératoires et les complications. Les données radiologiques étaient analysées sur les examens d’imagerie disponibles dans les dossiers (radiographies du rachis lombaire face et profil, tomodensitométrie lombaire et imagerie par résonance magnétique lombaire). Le suivi consistait en un examen clinique et un bilan d’imagerie (radiographies lombaires de face et de profil) réalisé à un mois, à trois mois et à 12 mois après l’intervention puis en fonction de la symptomatologie. Les résultats cliniques étaient évalués en fonction de la symptomatologie douloureuse et la consommation d’antalgiques. Les patients étaient classés en trois groupes : groupe 1 : les patients asymptomatiques, ne consommant plus d’antalgiques ; groupe 2 : les patients améliorés par la chirurgie mais prenant toujours des antalgiques et groupe 3 : les patients pour qui l’intervention n’avait pas modifié les douleurs et nécessitant une prise plurihebdomadaire d’antalgiques de pallier II ou III. Le degré de fusion était évalué en accord avec les critères définis par Brantigan et Steffee (1993) (Tableau 1). Les radiographies (de face et de profil) ont toutes été interprétées par un radiologue. Compte tenu de la radiotransparence de la cage en fibre de carbone, les compartiments étaient visibles au sein des greffons osseux lorsqu’une fusion était complète. La fusion était obtenue si les critères de Brantigan-Steffee D et E était présents à tous les niveaux.
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Tableau 1 Critères radiologiques de fusion de Brantigan et Steffee. Brantigan and Steffee’s radiologic fusion criteria.
Tableau 4 Résultats postopératoires en fonction de la symptomatologie initiale. Postoperative results according to initial symptoms.
A B C D E
Groupe
Pseudarthrose radiologique certaine Pseudarthrose radiologique probable Fusion radiologique incertaine Fusion probable Fusion radiologique
Tableau 2 Descriptif des antécédents chirurgicaux rachidiens concernant les patients opérés par arthrodèse lombaire par voie antérieure. Preoperative characteristics of patients who underwent anterior lumbar interbody fusion. Types and number of previous spinal surgeries. Nombre de patients Total Types d’interventions lombaires précédentes Discectomie Laminectomie et discectomie Arthrodèse lombaire par voie postérieure Nombre d’interventions chirurgicales lombaires précédentes 1 2 3
46 41 4 1
33 7 6
Il a été recherché s’il existait une différence significative entre les patients présentant une lombalgie et une lomboradiculalgie dans les trois groupes (test de Khi2 et Khi2 de Yates). 3. Résultats Les quarante-six patients se répartissaient en 24 femmes et 22 hommes avec un âge moyen de 43,8 ans [31–69] (43,4 ans pour les hommes [31–59] et 44,1 ans pour les femmes [32–69]). Les caractéristiques préopératoires concernant les patients sont consignées dans le Tableau 2. Les symptômes préopératoires étaient pour 67,4 % des patients des lomboradiculalgies invalidantes (L5, S1 ou mixte) et pour 32,6 % des lombalgies isolées. Les données concernant les examens d’imagerie préopératoires (imagerie par résonance magnétique, radiographies du rachis lombaire et charnière lombosacrée) sont consignées dans le Tableau 3. Après un suivi moyen de 21 mois (15–27), 60,9 % des patients étaient asymptomatiques et n’avaient plus recours à un traitement à visée antalgique (groupe 1) ; 28,3 % des patients prenaient occasionnellement des antalgiques de palier I ou de palier II (groupe 2) ; 10,8 % des patients ont une consommation
Symptomatologie initiale Lombalgies isolées (nombre de patients)
Lomboradiculalgies (nombre de patients)
Khi2
Groupe 1
19 (61,3 %)
9 (60 %)
Groupe 2
9 (29 %)
4 (26,7 %)
Groupe 3
3 (9,7 %)
2 (13,3 %)
p = 0,93 (Khi2 ) p = 0,855 (Khi2 Yates) p = 0,895 (Khi2 Yates)
régulière d’antalgiques de palier II ou III et ne constataient pas de bénéfice vis-à-vis de l’intervention. Les données concernant les résultats postopératoires en fonction de la symptomatologie sont consignées dans le Tableau 4. Aucune différence significative n’était observée entre les patients présentant des lombalgies isolées et ceux ayant des radiculalgies associées. Concernant les complications opératoires, un patient avait présenté une thrombose veineuse profonde poplitée gauche diagnostiquée au cinquième jour postopératoire et avait été traité par anticoagulants à dose curative pour une durée de trois mois. Une nouvelle intervention avait du être pratiquée chez l’un des patients pour malposition de cage mise en évidence sur les clichés radiologiques postopératoires. Aucun cas d’éjaculation rétrograde n’a été constaté. Aucune autre complication opératoire n’avait été observée. Pour trois patients (6,5 %), deux du groupe II et un du groupe III, le site de prélèvement osseux au niveau iliaque était responsable d’une symptomatologie douloureuse invalidante. Selon les critères de Brantigan et Steffee, une fusion était acquise pour 91,3 % des patients (Fig. 1). Le contrôle radiographique réalisé six mois après l’intervention permettait de classer 40 patients en E et deux patients en D. Cinq patients étaient classés C et un patient classé D sur les radiographies réalisées à 12 mois. 4. Discussion Dans cette étude rétrospective, nous avons évalué l’efficacité du traitement par ALIF des patients présentant des lombalgies chroniques d’origine discales, associées ou non à des radiculalgies. Nos résultats montrent que l’ALIF améliore la symptomatologie douloureuse des patients opérés dans 89,2 % des cas avec une disparition complète des douleurs dans 60,9 % des cas.
Tableau 3 Données d’imagerie préopératoire. Preoperative imaging data. Discopathie dégénérative isolée
Hernie discale lombaire associée
Spondylolisthésis grade II
Lombalgies Lomboradiculalgies
13 (28,3 %) 20 (43,5 %)
2 (4,3 %) 9 (19,7 %)
1 (2,1 %) 1 (2,1 %)
Total (%)
71,8
25
4,2
312
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Fig. 1. Arthrodèse L5 S1 par cage intersomatique à 12 mois. L5–S1 interbody fusion after 12 months.
Dans notre population, il n’existait pas de différence concernant le bénéfice clinique ou l’échec de cette chirurgie en fonction de la symptomatologie initiale (lombalgie seule ou lomboradiculalgie). Ce paramètre clinique ne peut donc pas constituer un facteur prédictif du résultat de l’intervention proposée en fonction de la présence ou non de radiculalgie associée. Certains auteurs préconisent la réalisation d’un test d’immobilisation par lombostat hémibermuda dans le cadre des arthrodèses lombosacrées (Eck-Michaud et al., 1997). Ce lombostat immobilise le rachis lombaire et l’une des deux articulations coxofémorales, empêchant tout mouvement au niveau de la charnière lombosacrée. Il peut être envisagé comme test diagnostique avant d’envisager une greffe intersomatique L5-S1 (Mayoux-Benhamou et Revel, 1990). D’un point de vue biomécanique, 80 % des efforts de charge dans le plan axial s’effectuent au niveau de la surface intersomatique (Brodke et al., 1997 ; Schlegel et Pon, 1985). Les cages intersomatiques assurent une solidité primaire des vertèbres. Les cages en carbone composite utilisées dans cette étude ont les mêmes propriétés de recouvrement et de solidité et ont de plus l’avantage d’être radiotransparentes, ce qui permet une bonne évaluation de la fusion intersomatique. Les arthrodèses antérieures dans le traitement des lombalgies chroniques postchirurgicales (failed back surgery syndrome, FBSS) (Markwalder et Reulen, 1989) ont été initialement décrites par Coventry et Stauffer (1969) et Stauffer et Coventry (1971) qui rapportaient de bon résultats pour les patients opérés par ALIF, avec une amélioration clinique de 89 % pour 20 patients qui présentaient un FBSS à la suite d’une précédente arthrodèse postérolatérale. Dans une petite série, Weatherley et al. (1986) rapportaient une diminution complète des lombalgies chez quatre patients opérés par ALIF pour des douleurs discogéniques malgré la présence d’une solide fusion postérolatérale obtenue lors d’une intervention précédente. Tiusanen et al. (1996) montraient des résultats similaires dans une série de 83 patients, dont 43 avaient eu un diagnostic de FBSS. Fujimaki et al. (1982) rapportaient 38 cas de patients traités par
ALIF sans ostéosynthèse complémentaire et notaient un taux de fusion de 97 %. Kostuik et Frymoyer (1997) rapportaient 51 patients opérés par voie antérieure (arthrodèse et ostéosynthèse complémentaire par voie antérieure effectuées dans le même temps opératoire). Le taux de bon résultat clinique approchait les 70 % et l’incidence de pseudarthrose était de 9 %. Kuslich et al. (1998) rapportaient 76 cas de patients traités par des cages antérieures intersomatiques après une décompression préalable par voie postérieure et démontraient un taux de fusion de 96 % et un taux de bon résultat clinique de 70 %. Les résultats que nous rapportons sont similaires à ceux des séries antérieurement publiées avec 89,2 % de bon résultat clinique et un taux de 91 % de fusion. Arthrodèse intersomatique par voie antérieure versus arthrodèse intersomatique par voie postérieure (PLIF).– Les arthrodèses intersomatiques (par voie antérieure ou postérieure) permettent la restitution de la hauteur discale et le traitement d’une éventuelle sténose foraminale (Brodke et al., 1997). L’avantage de la voie antérieure chez les patients préalablement opérés par voie postérieure évite une nouvelle dissection des éléments nerveux et diminue ainsi le risque de survenue de douleurs de désafférentation (Hanley et Shapiro, 1989). Contrairement à une arthrodèse par voie postérieure, un recalibrage du canal vertébral par voie antérieure n’est pas réalisable. Le risque de survenue de brèche durale est également significativement diminué (Brodke et al., 1997). À notre connaissance, aucune publication n’a comparé de fac¸on prospective les ALIF et les arthrodèses intersomatiques par voie postérieure (PLIF). La série non publiée de Elsig et al. est constituée de 333 patients, 166 patients opérés par PLIF et 165 par ALIF ; un an après l’intervention, 57 % des patients opérés par PLIF et 71 % des patients opérés par ALIF ne prennent plus d’antalgiques. Ces résultats cliniques concernent les lombalgies et les radiculalgies sur un suivi moyen de trois ans. La place des ALIF doit donc être évaluée de fac¸on prospective, chez une population de patient plus importante. La réalisation d’études comparatives prospectives semble indispensable pour savoir s’il existe un bénéfice réel de l’une ou l’autre technique et de définir leur indication. Les arthrodèses lombaires doivent trouver une place au sein des autres traitements que constituent la stimulation médullaire ou les pompes intrathécales. 5. Conclusion Les ALIF avec cage intersomatique permettent d’obtenir des résultats satisfaisants chez les patients ayant des lombalgies et des lomboradiculagies d’origine discale, postchirurgicales et résistantes aux thérapeutiques médicamenteuses. Dans notre série, les ALIF améliorent la symptomatologie douloureuse dans 89,2 % des cas et 60 % des patients ne consomment plus d’antalgiques à distance de l’intervention. L’ALIF représente une alternative thérapeutique séduisante et sûre en l’absence de nécessité d’un recalibrage canalaire (voie postérieure). La place de l’ALIF dans le traitement des lombalgies et des lomboradiculalgies récidivantes après
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discectomie doit être précisée par la réalisation d’études prospectives. Références Atlas, S.J., Keller, R.B., Chang, Y., Deyo, R.A., Singer, D.E., 2001. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation. Five-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine 10, 1179–1187. Brantigan, J.W., Steffee, A.D., 1993. A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion. Two-year clinical results in the first 26 patients. Spine 18, 2106–2107. Brodke, D.S., Dick, J.C., Kunz, D.N., McCabe, R., Zdeblick, T.A., 1997. Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage. Spine 22, 26–31. Burns, B.H., 1933. An operation for spondylolisthesis. Lancet 1, 1233. Carpenter, N., 1932. Spondylolisthesis. Br J Surg 19, 374–386. Coventry, M.B., Stauffer, R.N., 1969. The multiply operated back. In: American Academy of Orthopedic Surgeons. Symposium on the Spine. St. Louis, C.V. Mosby, 132–142. Eck-Michaud, S., Genillier, P., Michaud, A., Revel, M., 1997. Intérêt d’un test d’immobilisation par lombostat bermuda avant arthrodèse lombosacrée. Rachis 9, 159–164. Elsig, J.P., Laloux, E., Commarmond, J., 2002. Lumbar interbody fusion with PEKEKK composite cages. In: Kaech, D.L., Jinkins, J.R. (Eds.), Spinal Restabilization Procedures, 1. Ed. Elsevier, Baltimore, pp. 171–189. Esses, S.I., Botsford, D.J., Kostuik, J.P., 1989. The role of external spinal skeletal fixation in the assessment of low-back disorders. Spine 14, 594–601. Fujimaki, A., Crock, H.V., Bedbrook, G.M., 1982. The results of 150 anterior lumbar interbody fusion operations performed by two surgeons in Australia. Clin. Orthop. Relat. Res. 165, 164–167. Hanley, E.N., Shapiro, D.E., 1989. The development of low-back pain after excision of a lumbar disc. J. Bone. Joint. Surg. Am. 71, 719–721. Kostuik, J.P., Frymoyer, J.W., 1997. Failures after spinal fusion: causes and surgical treatment results. In: Frymoyer, J.W., Ducker, T.B., Hadler, N.M., Kostuik, J.P., Weinstein, J.N., Whitecloud, T.S. (Eds.), The Adult Spine: Principles and Practice, 2, 2nd ed. Lippincott-Raven, New York, pp. 2277–2329. Kuslich, S.D., Ulstrom, C.L., Griffith, S.L., Ahern, J.W., Dowdle, J.D., 1998. The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion. History, techniques, and 2-year follow-up results of a United States prospective, multicenter trial. Spine 23, 1267–1278. Leatherman, K.D., 1973. The management of rigid spinal curves. Clin. Orthop. Relat. Res. 93, 215–224.
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