Attitudes et connaissances des médecins généralistes sur le paludisme en France

0 1999 l?ditions

scientifiques

M&d Mal Infect 1999 : 29 SuppI : 282-5 et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r&ervCs

Rapport d’experts

Attitudes et connaissances des m6decins gihkralistes sur le paludisme en France S. Piccoli 95, chemin

de Larramet,

31170

Tournefeuille,

France

Le medecin generaliste represente le premier recours du voyageur pour des conseils avant un voyage en pays tropical et en cas de fievre au retour. En octobre 1998, une enquete a ete realisee aupres d’un echantillon representatif des medecins generalistes en France metropolitaine. Un questionnaire a ete adresse a 1 000 medecins generalistes, 188 y ont repondu dans un delai d’un mois. Cette enquete a permis de preciser que le medecin generaliste : 1) est rarement confronte au paludisme declare avec un nombre moyen de cas estime a 0,3 par an ; 2) en revanche, est souvent sollicite pour des conseils avant le depart en pays tropical : dix a 30 fois par an pour 41 % d’entre eux ; 3) a trop souvent des connaissances insuffisantes pour faire un diagnostic precoce de paludisme : par exemple, les troubles digestifs et la thrombopenie ne sont pas consider&s comme evocateurs de paludisme pour environ deux tiers d’entre eux. Le paludisme represente un des diagnostics rares et urgents qui incombent au medecin generaliste et devrait apparaitre comme un des themes de formation medicale continue. 0 1999 editions scientifiques et medicales Elsevier SAS paludisme

d’importation

/ PIasmodium

falciparum

Summary - The general practitioner’s attitude and understanding of malaria in France. General practitioners are the first professionals to give advice before traveling and to give care to travelers returning with a fever In October 1998, a questionnaire was sent to 1,000 French metropolitan general practitioners. One hundred and eighty-eight questionnaires were returned within a month for analysis. This survey showed that (1) French metropolitan general practitioners are rarely confronted with malaria; the average number of cases is estimated at around 0.3 per year; (2) nevertheless, they are often consulted by a patient before he travels to a tropical destination, ten to 30 times per year for 41% of GPs; and (3) too often, they lack the expertise to cope with an early diagnosis of malaria; for instance, gastrointestinal symptoms and thrombocytopenia were not considered as suggestive of malaria for about two-thirds of them. Malaria is a rare medical emergency which should be documented by continuous medical education for GPs. 0 1999 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS imported

malaria / Plasmodium

falciparum

Au debut de l’histoire, le r&e exotique... Depuis quelques annees, les voyageurs sont de plus en plus nombreux a vouloir partager ce r&e : en 1997, 1,8 million de voyageurs se sont rendus ou sont revenus d’Afrique intertropicale, 1,4 million pour l’Asie, 800 000 pour 1’AmCrique latine (source : Direction generale de l’aviation civile). Parallelement, les cas de paludisme estimes en France ont augment6 de 31 % entre 1995 et 1997 [l].

La medecine ne peut meconnaitre cette augmentation des voyages. De fait, une specialite nouvelle est nee : la medecine des voyages. De reunions nationales en congres internationaux, la Societe de medecine des voyages en France, l’krternational Society of Travel Medicine ont acquis leurs lettres de noblesse et ont forme des medecins specialis& dans cette nouvelle discipline. Les centres de vaccination antiamarile sont devenus aussi des centres d’infor-

Attitudes

et connaissances

des mCdecins

mation des voyageurs, mais ils sont frequent& le plus souvent par les candidats a la vaccination obligatoire antiamarile se rendant dans certains pays d’Afrique intertropicale et en Guyane francaise ce, une fois tous les dix ans. De leur tote, les agences de voyages se sont vues obligees d’informer leurs clients sur les risques encourus lors du voyage. Cependant, l’attitude des voyageurs change : ils attendent des agences de voyages essentiellement des avantages financiers, decident souvent tard de leur destination et les serveurs Minitel, avec leurs <> prepare pour eux. A la fin de l’histoire... 2 798 cas notifies (5 377 estimes) de paludisme en 1997, dont dix decks (21 estimes) directement imputables au paludisme. Ces chiffres pourraient paraitre derisoires face 11 ceux des maladies cardiovasculaires, des cancers, du sida, si ce n’est que presque tous ces decks pouvaient Ctre facilement &it& La prevention de ces decks passe d’abord par le diagnostic precoce de l’acces palustre. Bien que rarement confront6 au paludisme, le medecin generaliste a une grande responsabilite : un pro&s actuellement intent6 par la famille a un medecin, pour defaut, de diagnostic d’un patient d&de de paludisme, est la pour le rappeler. La prevention des decks lies au paludisme passe ensuite par la prevention du paludisme lui-m&me. Or, le dernier rapport du Centre national de reference des maladies d’importation montre que la chimioprophylaxie du paludisme est souvent inappropriee chez les patients presentant un paludisme au retour [l] : - pour les personnes impaludees qui s’etaient rendues en zone II : 57,6 % n’avaient pas pris de chimioprophylaxie et seulement 52,6 % de celles qui avaient pris un medicament avaient suivi une chimioprophylaxie adaptee, soit moins du quart des voyageurs dans ces zones ; - pour les personnes impaludees qui s’etaient rendues en zone III : 56,6 % n’avaient pas pris de chimioprophylaxie et, sur les 43,4 % qui en avaient pris, seulement 4,3 % avaient pris la mefloquine recommandee dans ces zones. Le medecin generaliste joue un role clC auprbs du voyageur comme premier recours en cas de fievre au retour et premiere personne sollicitee pour des conseils avant le voyage. Une enquete publiee par Santin et al. [3] realisee aupres de 3 440 voyageurs lors de leur embarquement a l’aeroport de Roissy montrait que les

gCnCralistes

sur le paludisme

en France

283s

voyageurs francais s’etaient adresses dans 42 % des cas a leur medecin generaliste pour obtenir des conseils de prevention avant le depart (medecins specialistes : 17,l % ; medecin du travail : 6,2 % ; amis : 5,s % ; agence de voyages : 4,l % ; pharmacien : 2,3 %). Dans cette enquete, 22,6 % des voyageurs partaient sans avoir pris de conseil. Une autre enquete realisee par 1’APMAVOY en 1987 aupres de 3 657 voyageurs a leur retour d’un voyage tropical [4] avait montre qu’ils avaient ecoute leur medecin de famille dans 25,6 % des cas pour le choix de la chimioprophylaxie (le centre de vaccination : 30,5 %, les amis : 14 %, leur savoir personnel : 13,2 %, le pharmacien : 4,6 %, une agence de voyages : 4 %), alors que ces voyageurs avaient CtC vaccines et avaient recu des conseils avant leur depart dans un centre de vaccination antiamarile. La place et l’influence du medecin generaliste ne font pas de doute mais a-t-i1 la formation necessaire ? L’enquete de Santin et al. montre que la pertinence de la chimioprophylaxie varie selon la source d’information et est conforme aux recommandations dans 88 % des cas quand le medecin generaliste est la source d’information [3]. Par ailleurs, la pertinence de la chimioprophylaxie varie selon le pays de destination, inadaptee soit par exces (zones non forestieres des pays d’Asie du Sud-Est), soit par defaut (Gabon, Kenya, Venezuela, Madagascar). Nous avons done interroge les medecins generalistes sur la prise en charge et la prevention du paludisme dans leur pratique quotidienne. MATkRIEL

ET MftTHODE

Le questionnaire adresse par voie postale comprenait quatre parties : 1) renseignements concernant le medecin ; 2) cas de paludisme observes au tours des 12 derniers mois ; 3) connaissances theoriques sur le paludisme ; 4) conseils de prevention prescrits les 12 derniers mois. L’enquCte a CtC realisee a partir du fichier de la Cegedim incluant 56 157 medecins generalistes liberaux (cliniques, dispensaires et hopital temps plein exclus). Mille medecins ont CtC designes par tirage aleatoire sur tout le territoire francais, la moitie d’entre eux &ant install& dans des villes de moins de 10 000 habitants. Le questionnaire a CtC adresse les 23 et 26 octobre 1998. Seules les reponses recues avant le 25 novembre 1998 ont CtC prises en compte. 11 n’y a pas eu de relance. RlhULTATS

Cent quatre-vingt-huit analyses.

(19 %) questionnaires

ont et6

284s Renseignements

S. Piccoli

concernant

le mkdecin

l Repartition geographique : les medecins sont install& dans 72 departements differents. l Repartition par age : moins de 3.5 ans : 29 (15,4 %) ; 36 B 40 ans : 48 (255 %) ; 41 a 45 ans : 39 (20,7 %) ; 51 B 55 ans : 22 (11,7 %) ; 56 a 60 ans : 8 (4,2 %) ; 61 a 65 ans:O;plusde65ans:2(1,1 %). l Repartition par taille d’agglomeration : moins de 10 000 habitants : 47 % ; de 10 000 a 100 000 habitants : 34 % ; plus de 100 000 habitants : 19 %. l L’eloignement du cabinet medical par rapport au centre de medecine tropicale ou de parasitologie le plus proche est le suivant : 0 a 10 km : 28,5 % ; 10 a 50 km : 32 % : plus de 50 km : 39,5 %.

Cas de paludisme observks dans les 12 derniers mois

Cas suspect& Trois medecins n’ont pas repondu a la question ; 106 medecins (56,4 %) n’ont suspecte aucun cas, et 79 ont suspecte au moins un cas, repartis comme suit, 42 : un cas ; 23 : deux cas ; sept : trois cas ; six : quatre ou cinq cas ; un : huit cas. Soit un total de 145 cas suspect&.

Cas prom& Cinquante-trois cas ont Cte prouves, soit 36,5 % des cas suspect&. Rapport& aux 185 medecins (qui ont repondu a la question precedente), on peut estimer le nombre moyen de cas de paludisme prouve a 0,29 par medecin generaliste et par an. Vingt cas ont etC prouves dans un laboratoire de ville, sur la demande de dix medecins (une fois), deux medecins (deux fois), deux medecins (trois fois). Trente-trois cas ont Cte prouves dans un laboratoire hospitalier, sur la demande de 22 medecins (une fois), trois medecins (deux fois), un medecin (cinq fois). Sur ces 33 cas prouves a l’hopital, un seul n’avait pas ete suspecte par le medecin generaliste.

Cas hospitalids Quarante et un cas ont CtC hospitalises soit, pour 53 diagnostics, 77 % des cas prouves : 25 ont CtC hospitalises avant la confirmation du diagnostic, 15 ont ete hospitalises d&s le diagnostic confirm& un seul a CtC hospitalise apres un primotraitement a domicile. Bien que le questionnaire ne le fit pas preciser, on peut supposer que les 12 cas non hospitalises ont CtC tra$es a domicile. A la question : quand vous demandez une recherthe de paludisme, le laboratoire d’analyse vous rappelle-t-i1 ? les medecins ont repondu : (> (55,9 %), < (21,8 %), (Xjamais >> (4,s %) ; pas de reponse : 17,5 %.

Et s’il vous rappelle, dans quel delai ? Moins de 4 heures : 43,l % ; de 4 a 8 heures : 36,2 % ; plus de 8 heures : 5,9 % ; pas de reponse : 14,8 %. Connaissances thkoriques

sur le paludisme

Cent soixante-dix-huit medecins (94,7 %) considerent la prise en charge dune suspicion de paludisme comme une urgence. Les manifestations cliniques les plus Cvocatrices sont pour eux (en pourcentage des reponses) la fievre (98,9 %), des frissons (94,7 %), des cephalees (67,6 %), des troubles de la conscience (66,5 %), des arthromyalgies (54.3 %), des troubles digestifs (36,2 %), une Cpistaxis (X,5 %), une eruption (3.7 %). de la toux (1,6 %). Les examens prescrits devant une suspicion de paludisme sont (en pourcentage des reponses) la goutte Cpaisse (90,4 %), la formule numeration-plaquettes (78,7 %), le frottis (59 %), la serologic (12,s %), un traitement saris examen (4,8 %). Les signes biologiques evocateurs sont (en pourcentage des reponses) l’anemie (74,5 %), la thrombopenie (39,4 %), l’eosinophilie (29,s %). A la question : quel traitement prescririez-vous en ambulatoire devant un paludisme au retour d’Afrique noire ? les medecins ont repondu : ne sait pas (20,2 %), l’Halfan@ (25,5 %), le Lariam@ (20,7 %), la quinine (13,8 %), la Savarine@ (3,7 %), la Flavoquine@ (2,7 %), le Fansidar@ (1,6 %), pas de reponse (11,8 %). Si vous Ctiez amene a prescrire un tel traitement, demanderiez-vous d’abord l’avis d’un specialiste ? oui, toujours : 60,36 % ; oui, parfois : 28.4 % ; non, jamais : 5,33 % : pas de reponse : 5,94 %. Conseils de prkvention prescrits durant les 12 derniers mois Combien de personnes avez-vous vu pour des conseils avant un voyage tropical durant les 12 derniers mois ? un a dix : 43,20 % ; 10 a 30 : 40,83 % ; plus de 30 : 14,20 % ; pas de reponse : 1,8 %. Conseillez-vous des mesures antimoustiques ? toujours : 76,6 % ; souvent : 17,6 % : rarement : 3,7 % ; jamais : 0,5 % ; pas de reponse : 1,6 %. Connaissez-vous des noms de produits ? oui : 67 % ; non : 32 % ; pas de reponse : 1 %. Avant de conseiller une chimioprophylaxie, demandez-vous conseil a un service speciali& ? toujours : 23,60 % ; souvent : 56,80 % ; jamais : 17.77 % ; pas de reponse : 1,83 %. Avant de conseiller une chimioprophylaxie : - consultez-vous un document Ccrit ? toujours : 68,6 %, parfois : 26,l %, jamais : 4,3 % ; - consultez-vous le Minitel ? toujours : 2,7 %, parfois : 11,2 %, jamais : 83 % ;

Attitudes

et connaissances

des mtdecins

- consultez-vow

Internet ? toujours : 0 %, parfois : 8 %, jamais : 87,8 %. Cent soixante-treize mkdecins (92 %) ont prescrit au moins une chimioprophylaxie antipalustre : le Lariam@ (78,7 %), la Savarine@ (77,l %), la Nivaquine@ (58 %), l’Halfan@ (4,8 %), la quinine (2,7 %). En croisant les rCponses avec les variables : sge du mkdecin, taille de l’agglomkration, Cloignement d’un centre spkcialisk, aucune difference significative n’a Ct6 observCe sauf pour la rkponse concernant le frottis sanguin qui varie en fonction de l’ige des mkdecins : le frottis sanguin Ctait prescrit par 82,8 % des mkdecins de 3.5 ans et moins contre 54,7 % des mkdecins BgCs de plus de 35 ans (p = 0,018). DISCUSSION Cette enqu$te prkcise l’attitude et les connaissances du mkdecin gknkraliste vis-A-vis du paludisme : 1) il est rarement confrontk au paludisme d&lark ; 2) B l’opposb, il est souvent sollicitk pour des conseils avant un dCpart en pays tropical ; 3) ses connaissances sont trop souvent insuffisantes pour faire un diagnostic prkoce de paludisme au retour et pour prodiguer des conseils adkquats avant le dipart. Un mCme constat a CtC fait dans des enqu&tes auprks de mkdecins gCnCralistes suisses et allemands [5, 61. Cette enquCte semble reprksentative des mkdecins gCnCralistes libkraux exergant en France metropolitaine en 1998. D’une part, la rkpartition en fonction du lieu d’exercice (ville de plus ou moins de 10 000 habitants) des mkdecins qui ont rkpondu (47 % contre 53 %) correspond 2 celle attendue lors du tirage au sort (l/l). D’autre part, la rkpartition en fonction de 1Yige des mkdecins qui ont rCpondu ti 1’enquCte est superposable 2 celle des 56 000 mCdetins gCn6ralistes libkraux du fichier de la Cegedim. La rarete du paludisme dans la pratique quotidienne du mCdecin gknkaliste fait qu’il en a souvent des notions erronkes. Trop souvent, le paludisme garde pour le mkdecin son image de fikvre avec grands frissons (qui manquent bien souvent) et an& mie (trks inconstante). A l’opposC, les deux tiers des mkdecins mkconnaissent la frkquence des troubles digestifs (nauskes, vomissements, diarrhke) au tours du paludisme du voyageur. La thrombopCnie, signe biologique majeur, n’est citCe que par 39 % des mkdecins, alors que l’kosinophilie citCe par 30 % des mCdecins est une notion fausse. La goutte kpaisse est l’examen le plus demand6 pour le diagnostic, alors que le frottis, seul examen qui permette facilement l’identification d’espitce (et qui doit Ctre associC g la goutte Cpaisse) n’est citC que dans 59 % des cas. Dans ce contexte, le risque de retard diagnostique est grand, d’autant plus que le paludisme ne semble pas ressenti comme une urgence par tous les labora-

gCnCralistes

sur le paludisme

en France

285s

toires (qui sont eux-mCmes rarement confront& 8 ce diagnostic). En ce qui concerne les conseils de chimioprophylaxie, on peut s’ktonner du nombre important de mCdetins ayant prescrit de la Nivaquine@ seule (58 %) alors que les indications en sont actuellement t&s rkduites. Cela pourrait s’expliquer par des sources d’informations non actualiskes. Par ailleurs, si les mkdecins conseillent le plus souvent des mesures de protection contre les moustiques, ils reconnaissent pour un tiers d’entre eux ne pas connaitre le nom des produits B recommander. Cette situation est-elle amkliorable ? Les schkmas propok de prkvention paraissent simples, mais la difficult6 vient de la connaissance qu’il faut avoir de la gCographie des pays, de la repartition regionale du paludisme dans chacun de ceux-ci, de son niveau de resistance, des pkriodes de transmission. Cela demande une riche banque de donnkes avec cartographic, mises ti jour, afin de donner la bonne chimioprophylaxie quand elle est nkcessaire, et d’Cviter d’en prescrire quand elle n’est pas utile. L’enqugte montre que le mkdecin privi1Cgie le support papier dans son information mais, B partir de 1999, tous les mkdecins seront informatisks et reliCs par le rkseau social Sante. Des cartographies comme celles du logiciel d’Edisan ou des fiches comme celles du Cimed pourraient facilement Ctre consultkes. Cela permettrait une prescription pertinente et harmonieuse sur tout l’tlexagone. La prise en charge du paludisme en mkdecine g&Crale doit Ctre amCliorCe. Dans la formation du IWcycle de mCdecine gCnCrale, le paludisme doit figurer parmi les diagnostics rares et urgents qui incombent au mkdecin gCnCraliste. Cela dit, la raretC du paludisme en mkdecine g&&ale fait que les mCdetins gCnCralistes ne doivent pas Ctre la seule cible des programmes de lutte contre le paludisme d’importation. Des campagnes d’information auprks de tous les professionnels des voyages sont indispensables et, peut-Ctre plus encore, auprks du voyageur lui-m&me. RhFkRENCES Anonvme. Centre national de rdfkrence pour les maladies d’impbrtation. Bulletin no 14 ; 1998. _ Lendi-Ramirez. Le tourisme personnel des Francais & l’Ctranger. La Lettre de la Societt dk mCdecine des voyages 1997 ; 4. Santin A, Semaille C, Prazuck T, Bargain P, Lafaix C, Fisch A. Chimioprophylaxie antipaludique des voyageurs franqais (n = 3 440), au d&part de Paris pour huit destinations tropitales. Bull Epidtmiol Hebdo 1998 ; 19 : 78-9. Redin M. PrCvention du paludisme expliqute aux voyageurs [thkse]. Toulouse ; universit6 Paul-Sabatier ; 1994. Hatz C, Krause E, Grundmann H. Travel advice: a study among Swiss and German general practitioners. Trap Med Int Health 1997 ; 2 : 6-12. I Raeber PA. Scheidegrer C. Vodoz A, Darioli R. Enqu&te sur les recomm&dationsirodiguCes aux voyageurs en zdne tropitale. MCdecine sociale et prtventive 1982 ; 27 : 266-7.