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C-03 Infection généralisée à Mycobacterium genavense chez une patiente non VIH: Traitement de sauvetage par l'interferon gamma
Rdsumds des Communications Affichdes / Mddecine et maladies infectieuses 34 (2004) S 1 3 0 ~ 1 6 9 C-03
INFECTION GI~NI~RALISI~E ,~. Mycobaeterium genavense CHEZ UNE PATIENTE NON VIH : TRAITEMENT DE SAUVETAGE PAR L'INTERFERON GAMMA R, Le Ben'e, J.-M. Tonneliei; M.-L. Abalain, M.-P. Guillodo,
A. Boumddienne, S. Ansart, X. Nicolas, Y.-L. Pennec, M. Garr6 CHU de la Cavale Blanche, 29 200 Brest. Nous rapportons le premier cas d'infection h Myeobacterium genavense trait6 par antibiothdrapie et inteffdron gamma chez une patiente non VIH. Madame G, nde en 1959, est victime d'un purpura rhumatoide ndcessitant uue transplantation rdnale en octobre 1997. Une hdmodialyse est ddbutde en fdvrier 2001 (rejet chronique). En mars 2001, apparaissent une fiSvre persistante 5, 38 ° et des diarrhres. I1 existe une hdpatospldnomrgalie, des granulomes sur une biopsie gastrique, des adrnopathies mrdiastinales et thoraciques (scanner). On retient le diagnostic d'infection dissdminde ?~ M genavense : BAAR dans les urines et la moelle osseuse ; les cultures sont nrgatives mais la bactdrie est identifire par biologie moldculaire. Arrat du tacrolimus, et traitement par dthambutol, etarithromycine, 16vofloxacine permettent une amdlioration transitoire. Malgrd diffdrentes lignes de traitement (adjonction d'amikacine puis relais par 6thambutol + rifabutine + clarithromycine), l'dtat gdndral reste mddiocre ; en mars 2002, la fiSvre et les addnopathies persistent et la patiente perd 3 kg. L'interfdron gamma (100 mg x 3/semaine) est drbutd. En ddcembre 2002 la patiente est gudrie (prise de 4 kg, apyrexie et disparition des addnopathies, de l'hrpatomdgalie), le traitement est interrompu. En drcembre 2003, il n'y a aucun signe de rdcidive. Cette pathologie est rare. Les cas rapportds concement majoritairement des patients VIH ayant des CD4<100hmn~, l'infection est le plus souvent dissdminde. Cinq cas chez des malades non VIH ont dtd publids : 2 cbez des immunocompdtents (addnopathies, Bosqude, JCM I995 ; Liberek, Ped hff Dis J 1996), 3 chez des immunoddprimds (2 infections dissrmindes et une infection cutande, Leautez, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 ; Brebs, J Intern Med 2000 ; Bogdan, CID 1997). L'antibiothdrapie n'est pas codifide. La susceptibilitd aux mycobactdries peu vimlentes est paffois associde 5. un drficit en interfdron garmna dont le r61e dans l'infection gdnrralisde 5.M. genavense a dt6 montr6 dans des modbles expdrimentaux de souris ddficientes pour cette cytokine (Ehlers, Infect Imm, 2000). Uadjonction de cette moldcule aux antibactrriens a perrnis la gudrison chez des individus ayant une infection 5.M. avium complex ou M. kansasii (NEJM 1994). C'est peut-Otre une option intdressaute pour traiter les infections systdmiques rdl?actaires ~ M. genavense.
C-05
MUCORMYCOSE RHINO-FACIALE. I~TUDE DE 6 CAS I. Maaloul, N. Ben Arab, B. Khemakhem, H. Ghorbel, A. Ayadi, M. Ben Jem~a Service des Maladies Ir!fectieuses, CHU Hidi Chaker, 5fax, Tunisie. Les muconnycoses sont des infections invasives dues h la prolifdration dans les tissus de champignons cosmopolites du genre Absidia, Mucor et Rhizopus. Elles sont rares et surviennent sur des terrains ddbilitrs. Nous rapportons 6 cas de mucormycose rhino-faciale colligds dans le selwice des Maladies Infectieuses de Sfax durant 6 ans (1998 - 2003). Notre but est de discuter l'approche diagnostique et les modalitds thrrapeutiques de cette pathologie. I1 s'agit de cinq hommes et d'une femme d'fige moyen 54 ~ms (extrSmes : 34 - 72 ans). Quatre malades avaient un terrain ddbilitd : diab~te (4 cas), insuffisance rrnale chronique (3 cas) dont deux au stade de dialyse, lls 6taient tous suivis pour une sinusite traSnante non amdliorde par une antibiothdrapie. L'dvolution dtait caractdrisde par l'installation progressive d'une cellulite de la face et rdtro-orbitaire qui est devenue secondairement nrcrosante avec extension vers le palais et des complications neurologiques rrv6lres par des paralysies oculomotrices chez 2 malades. La TDM et/ou I'IRM crrrbrale ont visualisd une extension endocrfinienne dans 2 cas. La confirmation du diagnostic 6tait anatomopathologique et/ou mycologique aprbs une lecture avertie. Tous nos malades 6taient traitds par amphotdricine B et rifampicine. Un parage chimrgical large dtait rdalisd pour quatre malades. L'dvolution dtait marqude par un ddcrs en post-opdratoire prdcoce suite 5. un AVC ischdmique chez un malade. Pour les autres, l'rvolution dtait lente et prolongre ndcessitant des soins locaux minutieux. La durde du traitemcnt antifongique 6tait prolongde (2 ~t 6 tools). La mucormycose rhino&ciale est une affection rare et gravissime. Le diagnostic doit atre dvoqu6 devant toute sinusite tratnante et rdsistante aux antibiotiques chez des patients ddbilitds. Seule l'rtude anatomopathologique et mycologique permet de confirmer le diagnostic. L'originalit6 de l'une de nos observations rdside dans sa botme dvolution malgrd Ie retard du diagnostic, la gravit6 du tableau clinique avec extension endocrfinienne et l'absence de parage chirargical complet des ldsions ndcrosres.
PLACE DES INFECTIONS FONGIQUES GRAVES
$143 C-04
DANS LES LEUCEMIES LYMPHOBLASTIQUES DE L'ENFANT : RI~SULTATS D'UNE I~TUDE RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE R. Campagni*, N. Entz-Werlr*, 1. Zix-Kieffer*, A. Babin*, F. Utwiller*, B. Moiler**, R Lutz* *Unitd de p~diatrie et onco-hdmatologie, service de pddiatrie Ill, CHRU de Strasbourg, h@ital de Hautepierre ; **Laboratoire de parasitologie, CHRU de Strasbourg, h@ital civil. Objectif : les infections restent ~ l'heure actnelle une cause de morbiditd et de mortalitd importante en onco-hdmatologie. L'importance des infections fungiques darts cette population est soulignde par tous. Nous avons voulu prrciser ceci dans une population leucrmique pddiatrique homog~ne. Patients et m~thofles : nous prdsentons une dtude monocentrique rdtrospective d'une population de 227 enfants atteints de leucdmie aigu~ lymphoblastique et suivis au CHU de Strasbourg, de 1983 5. 2003, duns laquelle nous dvaluons le risque ldtal fongique, et le comparons aux fisques leucdmique et bactrrien. Tous ces enfants ont dtd traitds scion les protocoles de type BFM de I'EORTC : 58931, 58881, et 58951. R~sultats : trente-quatre enfants sont ddcddds : 29 du processus leucdmique, 5 d'infection bactdrienne (toujours en aplasie), aucun de toxicitd mddicamentense. Dix enfants ont prdsentd une infection tbngique grave. Parmis eux : 3 aspergilloses (pulmonah'e ; rdnale ; pulmonaire et oculaire) ; 1 septicdmie 5. Trichosporon avec localisations pulmonaires et intra abdominales diffuses ; 1 infection pulmonaire et cutanre diffuse 5. Fusarium ; 5 candidoses profondes (2 septicdmies et 3 miliaires hdpato-splrniques et pulmonaires). Les points marquants de ces cas seront prdsentds. Aucun de ces enfants n'est ddcddd directement de l'infection fongique. Celle-ci a toujours dt6 5_ l'origine d'un retard thdrapeutique, associ6 deux fois 5. une rechute prrcoce (rattrapd une Ibis par allogreffe), et 5. une rechute tardive ldtale. Cinq de ces enfants sont toujom's en rdmission complSte. Discussion : le taux de survie (85%) est satisfaisant. Le risque leucdmique reste le facteur de risque le plus important. Le risque bactdrien justifie l'application stricte des protocoles de prrvention et de traitement rapide. Les infections fongiques graves ont toutes 6td contrrldes, mais sont source d'une morbiditd souvent considdrable et de retard th~rapeutique pouvant modifier le pronostic.
LA FUSARIOSE CHEZ L'IMMUNODI~PRIME :
INTI~RI~T DES NOUVEAUX AZOLI~S C. Dheu, N. Entz~Werlc, D. Valteau-Couanet, R. Campagni, R. Herbrecht, R Lutz La fusariose dissdminde est une infection exceptionnelle due ?a des champignons saprophytes de l'environnemcnt dont l'incidence a augmentd ces dernibres anndes chez le patient neutroprnique. Nous rapportons deux cas d'infection dissdminde 5. fus~uium d'dvolution fhvorable sous traitement par de nouvelles moldcules azoldes. Guillaume, 4 ans, traitd depuis juillet 2003 pour un neuroblastome de stade IV (primitif surrdnalien) selon le protocole HR-NBL-1/ESIOR AprSs la sixibme cure de chimiothdrapie, apparaissent des ldsions cutanres ndcmtiques drbutant en regard d'une ldsion post-traumatique du genou droit. Cette atteinte cut~mde s'dtend progressivement au genou et '~ la cheville droites et s'accompagne d'une altdration de l'dtat gdnrral. A l'imagerie, des 16sions alvdolo-interstitielles semblent dvoquer une extension pulmonaire. L'analyse histologique d'un prdl~vement de substance cutan& pdfindcrotique isole du fusarium sp. L'dvolution des ldsions cutanres et pulmonah'es a 6td favorable sous voriconazole et transfusions de globules blancs dans les premiers jours de {raitement. Secondairement, sont apparus des abcSs sous-cutanrs de l'omoplate et de la diaphyse pdroni6re gauche nrcessitmlt une dvacuation chimrgicalc. L'dvolution actuelle '~ 1 mois de recul est favorable sur le plan infectieux. La deuxibme enfant Imane, 14 ans, dtait traitde selon le protocole EORTC 58951 dans le groupe VHR pour une LAL T II d'EG1L corticorrsistante. A la fin de la phase d'induction, sont appames des ldsions cutanres parfois ndcrotiques dissdmindes, associres 5. des myalgies. Du fnsarium monoliforme est isol6 duns les hdmocultures, aux frottis cutands, duns les crachats et 5 la culture du cathdter central, mais, 6galement sur la biopsie des ldsions cutandes. A l'imagerie, la prdsencc de deux foyers de condensation alvdolaire pulmonaire et des images intrahdpatiques dvocatrices d'abcSs trmoignent de I'atteinte d'organes profonds. Le posaconazole a dt6 introduit darts les 48 heures eta permis une 6volution favorable sur le plan infectieux avec acmellement trois mois de recul. Auparavant, le pronostic de ces infections dissrmindes '5. fusarium dtait catastrophique avec un taux de mortalitd de 70 %. L'apparition de ces nouvelles moldcules, comme le confirme ces deux dossiers, semble modifier la prise en charge de ces patients dont le pronostic est souvent lid aux complications infectieuses en cours de traitement.
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INFECTION GI~NI~RALISI~E ,~. Mycobaeterium genavense CHEZ UNE PATIENTE NON VIH : TRAITEMENT DE SAUVETAGE PAR L'INTERFERON GAMMA R, Le Ben'e, J.-M. Tonneliei; M.-L. Abalain, M.-P. Guillodo,
A. Boumddienne, S. Ansart, X. Nicolas, Y.-L. Pennec, M. Garr6 CHU de la Cavale Blanche, 29 200 Brest. Nous rapportons le premier cas d'infection h Myeobacterium genavense trait6 par antibiothdrapie et inteffdron gamma chez une patiente non VIH. Madame G, nde en 1959, est victime d'un purpura rhumatoide ndcessitant uue transplantation rdnale en octobre 1997. Une hdmodialyse est ddbutde en fdvrier 2001 (rejet chronique). En mars 2001, apparaissent une fiSvre persistante 5, 38 ° et des diarrhres. I1 existe une hdpatospldnomrgalie, des granulomes sur une biopsie gastrique, des adrnopathies mrdiastinales et thoraciques (scanner). On retient le diagnostic d'infection dissdminde ?~ M genavense : BAAR dans les urines et la moelle osseuse ; les cultures sont nrgatives mais la bactdrie est identifire par biologie moldculaire. Arrat du tacrolimus, et traitement par dthambutol, etarithromycine, 16vofloxacine permettent une amdlioration transitoire. Malgrd diffdrentes lignes de traitement (adjonction d'amikacine puis relais par 6thambutol + rifabutine + clarithromycine), l'dtat gdndral reste mddiocre ; en mars 2002, la fiSvre et les addnopathies persistent et la patiente perd 3 kg. L'interfdron gamma (100 mg x 3/semaine) est drbutd. En ddcembre 2002 la patiente est gudrie (prise de 4 kg, apyrexie et disparition des addnopathies, de l'hrpatomdgalie), le traitement est interrompu. En drcembre 2003, il n'y a aucun signe de rdcidive. Cette pathologie est rare. Les cas rapportds concement majoritairement des patients VIH ayant des CD4<100hmn~, l'infection est le plus souvent dissdminde. Cinq cas chez des malades non VIH ont dtd publids : 2 cbez des immunocompdtents (addnopathies, Bosqude, JCM I995 ; Liberek, Ped hff Dis J 1996), 3 chez des immunoddprimds (2 infections dissrmindes et une infection cutande, Leautez, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 ; Brebs, J Intern Med 2000 ; Bogdan, CID 1997). L'antibiothdrapie n'est pas codifide. La susceptibilitd aux mycobactdries peu vimlentes est paffois associde 5. un drficit en interfdron garmna dont le r61e dans l'infection gdnrralisde 5.M. genavense a dt6 montr6 dans des modbles expdrimentaux de souris ddficientes pour cette cytokine (Ehlers, Infect Imm, 2000). Uadjonction de cette moldcule aux antibactrriens a perrnis la gudrison chez des individus ayant une infection 5.M. avium complex ou M. kansasii (NEJM 1994). C'est peut-Otre une option intdressaute pour traiter les infections systdmiques rdl?actaires ~ M. genavense.
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MUCORMYCOSE RHINO-FACIALE. I~TUDE DE 6 CAS I. Maaloul, N. Ben Arab, B. Khemakhem, H. Ghorbel, A. Ayadi, M. Ben Jem~a Service des Maladies Ir!fectieuses, CHU Hidi Chaker, 5fax, Tunisie. Les muconnycoses sont des infections invasives dues h la prolifdration dans les tissus de champignons cosmopolites du genre Absidia, Mucor et Rhizopus. Elles sont rares et surviennent sur des terrains ddbilitrs. Nous rapportons 6 cas de mucormycose rhino-faciale colligds dans le selwice des Maladies Infectieuses de Sfax durant 6 ans (1998 - 2003). Notre but est de discuter l'approche diagnostique et les modalitds thrrapeutiques de cette pathologie. I1 s'agit de cinq hommes et d'une femme d'fige moyen 54 ~ms (extrSmes : 34 - 72 ans). Quatre malades avaient un terrain ddbilitd : diab~te (4 cas), insuffisance rrnale chronique (3 cas) dont deux au stade de dialyse, lls 6taient tous suivis pour une sinusite traSnante non amdliorde par une antibiothdrapie. L'dvolution dtait caractdrisde par l'installation progressive d'une cellulite de la face et rdtro-orbitaire qui est devenue secondairement nrcrosante avec extension vers le palais et des complications neurologiques rrv6lres par des paralysies oculomotrices chez 2 malades. La TDM et/ou I'IRM crrrbrale ont visualisd une extension endocrfinienne dans 2 cas. La confirmation du diagnostic 6tait anatomopathologique et/ou mycologique aprbs une lecture avertie. Tous nos malades 6taient traitds par amphotdricine B et rifampicine. Un parage chimrgical large dtait rdalisd pour quatre malades. L'dvolution dtait marqude par un ddcrs en post-opdratoire prdcoce suite 5. un AVC ischdmique chez un malade. Pour les autres, l'rvolution dtait lente et prolongre ndcessitant des soins locaux minutieux. La durde du traitemcnt antifongique 6tait prolongde (2 ~t 6 tools). La mucormycose rhino&ciale est une affection rare et gravissime. Le diagnostic doit atre dvoqu6 devant toute sinusite tratnante et rdsistante aux antibiotiques chez des patients ddbilitds. Seule l'rtude anatomopathologique et mycologique permet de confirmer le diagnostic. L'originalit6 de l'une de nos observations rdside dans sa botme dvolution malgrd Ie retard du diagnostic, la gravit6 du tableau clinique avec extension endocrfinienne et l'absence de parage chirargical complet des ldsions ndcrosres.
PLACE DES INFECTIONS FONGIQUES GRAVES
$143 C-04
DANS LES LEUCEMIES LYMPHOBLASTIQUES DE L'ENFANT : RI~SULTATS D'UNE I~TUDE RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE R. Campagni*, N. Entz-Werlr*, 1. Zix-Kieffer*, A. Babin*, F. Utwiller*, B. Moiler**, R Lutz* *Unitd de p~diatrie et onco-hdmatologie, service de pddiatrie Ill, CHRU de Strasbourg, h@ital de Hautepierre ; **Laboratoire de parasitologie, CHRU de Strasbourg, h@ital civil. Objectif : les infections restent ~ l'heure actnelle une cause de morbiditd et de mortalitd importante en onco-hdmatologie. L'importance des infections fungiques darts cette population est soulignde par tous. Nous avons voulu prrciser ceci dans une population leucrmique pddiatrique homog~ne. Patients et m~thofles : nous prdsentons une dtude monocentrique rdtrospective d'une population de 227 enfants atteints de leucdmie aigu~ lymphoblastique et suivis au CHU de Strasbourg, de 1983 5. 2003, duns laquelle nous dvaluons le risque ldtal fongique, et le comparons aux fisques leucdmique et bactrrien. Tous ces enfants ont dtd traitds scion les protocoles de type BFM de I'EORTC : 58931, 58881, et 58951. R~sultats : trente-quatre enfants sont ddcddds : 29 du processus leucdmique, 5 d'infection bactdrienne (toujours en aplasie), aucun de toxicitd mddicamentense. Dix enfants ont prdsentd une infection tbngique grave. Parmis eux : 3 aspergilloses (pulmonah'e ; rdnale ; pulmonaire et oculaire) ; 1 septicdmie 5. Trichosporon avec localisations pulmonaires et intra abdominales diffuses ; 1 infection pulmonaire et cutanre diffuse 5. Fusarium ; 5 candidoses profondes (2 septicdmies et 3 miliaires hdpato-splrniques et pulmonaires). Les points marquants de ces cas seront prdsentds. Aucun de ces enfants n'est ddcddd directement de l'infection fongique. Celle-ci a toujours dt6 5_ l'origine d'un retard thdrapeutique, associ6 deux fois 5. une rechute prrcoce (rattrapd une Ibis par allogreffe), et 5. une rechute tardive ldtale. Cinq de ces enfants sont toujom's en rdmission complSte. Discussion : le taux de survie (85%) est satisfaisant. Le risque leucdmique reste le facteur de risque le plus important. Le risque bactdrien justifie l'application stricte des protocoles de prrvention et de traitement rapide. Les infections fongiques graves ont toutes 6td contrrldes, mais sont source d'une morbiditd souvent considdrable et de retard th~rapeutique pouvant modifier le pronostic.
LA FUSARIOSE CHEZ L'IMMUNODI~PRIME :
INTI~RI~T DES NOUVEAUX AZOLI~S C. Dheu, N. Entz~Werlc, D. Valteau-Couanet, R. Campagni, R. Herbrecht, R Lutz La fusariose dissdminde est une infection exceptionnelle due ?a des champignons saprophytes de l'environnemcnt dont l'incidence a augmentd ces dernibres anndes chez le patient neutroprnique. Nous rapportons deux cas d'infection dissdminde 5. fus~uium d'dvolution fhvorable sous traitement par de nouvelles moldcules azoldes. Guillaume, 4 ans, traitd depuis juillet 2003 pour un neuroblastome de stade IV (primitif surrdnalien) selon le protocole HR-NBL-1/ESIOR AprSs la sixibme cure de chimiothdrapie, apparaissent des ldsions cutanres ndcmtiques drbutant en regard d'une ldsion post-traumatique du genou droit. Cette atteinte cut~mde s'dtend progressivement au genou et '~ la cheville droites et s'accompagne d'une altdration de l'dtat gdnrral. A l'imagerie, des 16sions alvdolo-interstitielles semblent dvoquer une extension pulmonaire. L'analyse histologique d'un prdl~vement de substance cutan& pdfindcrotique isole du fusarium sp. L'dvolution des ldsions cutanres et pulmonah'es a 6td favorable sous voriconazole et transfusions de globules blancs dans les premiers jours de {raitement. Secondairement, sont apparus des abcSs sous-cutanrs de l'omoplate et de la diaphyse pdroni6re gauche nrcessitmlt une dvacuation chimrgicalc. L'dvolution actuelle '~ 1 mois de recul est favorable sur le plan infectieux. La deuxibme enfant Imane, 14 ans, dtait traitde selon le protocole EORTC 58951 dans le groupe VHR pour une LAL T II d'EG1L corticorrsistante. A la fin de la phase d'induction, sont appames des ldsions cutanres parfois ndcrotiques dissdmindes, associres 5. des myalgies. Du fnsarium monoliforme est isol6 duns les hdmocultures, aux frottis cutands, duns les crachats et 5 la culture du cathdter central, mais, 6galement sur la biopsie des ldsions cutandes. A l'imagerie, la prdsencc de deux foyers de condensation alvdolaire pulmonaire et des images intrahdpatiques dvocatrices d'abcSs trmoignent de I'atteinte d'organes profonds. Le posaconazole a dt6 introduit darts les 48 heures eta permis une 6volution favorable sur le plan infectieux avec acmellement trois mois de recul. Auparavant, le pronostic de ces infections dissrmindes '5. fusarium dtait catastrophique avec un taux de mortalitd de 70 %. L'apparition de ces nouvelles moldcules, comme le confirme ces deux dossiers, semble modifier la prise en charge de ces patients dont le pronostic est souvent lid aux complications infectieuses en cours de traitement.
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