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Cancer colorectal : 74 patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5 ans
Annales de Chirurgie 127 (2002) 690–696
Article original
Cancer colorectal : 74 patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5 ans Colorectal carcinoma : 74 patients treated by laparoscopic resection, with a mean of 5-year follow up C. Polliand, C. Barrat, R. Raselli, A. Elizalde, G. Champault * Université Paris XIII, service de chirurgie digestive, CHU Jean-Verdier, AP-HP, avenue du 14-juillet, 93140 Bondy, France Reçu le 12 mars 2002; accepté le 12 juillet 2002
Résumé Objectif : Le but de cette étude était d’analyser une série prospective de patients ayant un cancer colorectal opéré par laparoscopie et suivis à long terme, avec un recul moyen de 5 ans et de s’assurer que l’approche laparoscopique n’est pas un facteur péjoratif en termes de survie et de récidive néoplasique. Patients et méthodes : Soixante-quatorze patients atteints ont été opérés par laparoscopie entre 1993 et 1998. Tous ont été revus à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois. La durée moyenne du suivi postopératoire a été de 5 ans (0,4–9). Quarante-huit patients (65 %) ont eu une durée de suivi postopératoire supérieure ou égale à 3 ans. Résultats : Six conversions (8,1 %) ont été nécessaires : deux pour invasion tumorale de structures adjacentes, deux pour marges de résection rectale insuffisantes, une pour plaie de l’intestin grêle et une pour obésité. La reprise du transit est précoce (34,3 ± 16,7 h), la réalimentation est rapide (42,6 ± 22 h), le séjour hospitalier est court (8,2 ± 3,4 j). Aucun décès n’est survenu. La morbidité a été de 13,5 %. Le taux de complications tardives a été de 5,4 %. Deux métastases sur site de trocart (2,6 %) ont été constatées, pour des cancers localement évolués. Le taux de récidive à 5 ans était de 0 % pour les Dukes A, 20 % pour les Dukes B, 39,2 % pour les Dukes C. La survie à 5 ans était de 100 % pour les Dukes A, 80 % pour les Dukes B et 60,7 % pour les Dukes C. Ces résultats sont similaires à ceux de la chirurgie classique. Conclusion : La chirurgie laparoscopique des cancers colorectaux peut être actuellement pratiquée en associant exigence carcinologique et conditions de sécurité optimales, avec une morbidité faible aussi bien à court qu’à long terme. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective: The aims of this study were to analyse the results and long term outcome in a prospective non randomised trial of 74 patients treated by laparoscopic colo-rectal resection for cancer, and to determine wether survival and recurrence are or are not compromised by an initial laparoscopic approach. Patients and methods: Seventy-four patients with colo-rectal carcinoma were included in a prospective trial and treated by laparoscopic resection. All patients were reviewed at 1, 3, and 6 months interval. A median of 5 years follow up was available. Forty-eight patients (65%) had more than 3 years of follow up. Results: Six conversions (8,1%) were necessary : 2 for tumor invasion of adjacent organs, 2 for limited margin resection in lower rectal tumors, 1 for small bowel injury and 1 for obesity. After surgery, passing flatus occured at 34,3 ± 16,7 h and oral intake could be reinstaured at 42.6 ± 22 h. Mean postoperative stay was 8,2 ± 3,4 days. No death occured. The overall morbidity was about 13,5%. The rate of late
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : gé[email protected] (G. Champault). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 6 5 - 9
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complications was 5,4%. Two port site metastasis (2,6%) were seen in locally advanced carcinoma. Recurrence rate at 5 years was 0% for Dukes A, 20% for Dukes B, 39,2% for Dukes C. Survival rate at 5 years was 100% for Dukes A, 80% for Dukes B, and 60,7% for Dukes C. These results are similar to those of conventional open surgery. Conclusion: Laparoscopic colorectal resection for cancer can be performed safely, with a low morbidity and rare late complications. Long term follow up (5 years) assessment shows similar outcome compared with conventional surgery. © 2002 E´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Cancer colorectal; Chirurgie laparoscopique; Survie; Récidive; Suivi à long terme Keywords: Colorectal cancer; Laparoscopic resection; Survival; Recurrence; Long term follow up
La rédaction a bien noté que cette étude a déjà été publiée en anglais (Champault et al. laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma. A prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percut Techn 2002;12:88-95), mais l’intérêt que présentent les résultats à long terme justifie que ce travail soit aussi publié dans les Annales de chirurgie. La rédaction La chirurgie laparoscopique du cancer colorectal reste un sujet controversé [1]. Par rapport à la chirurgie conventionnelle par laparotomie, l’approche laparoscopique permet une diminution des douleurs postopératoires, un rétablissement plus rapide et un retour plus précoce à une activité normale [2]. Mais elle nécessite une équipe entraînée à la technique laparoscopique et a été mise en cause dans l’apparition de métastases sur les sites de trocart [3,4]. Sur le plan carcinologique, de nombreuses études non randomisées ont montré que les marges de résection obtenues par laparoscopie sont identiques à celles de la chirurgie conventionnelle [5]. Jusqu’à présent, des résultats à court terme ont été publiés et une étude avec un suivi à long terme suffisant semble nécessaire pour apprécier la valeur carcinologique d’une telle technique [6,7, 8]. Le but de cette étude prospective non randomisée était d’évaluer les résultats de la chirurgie laparoscopique du cancer colorectal, avec un recul moyen de 5 ans.
1. Patients et méthodes Le bilan préopératoire systématique comprenait un examen clinique, des tests biologiques hépatiques, un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), une échographie hépatique, une tomodensitométrie abdominale, une coloscopie avec biopsies et un lavement opaque permettant de préciser la localisation exacte de la lésion. Les critères d’inclusion étaient : l’existence d’un adénocarcinome, chirurgie élective, un score A.S.A. I-III selon les critères de l’American Society of Anesthesiologists, âge
supérieur à 18 ans. Les critères d’exclusion étaient représentés par les contre-indications à une chirurgie laparoscopique : occlusion intestinale, chirurgie en urgence, envahissement d’un organe adjacent diagnostiqué en préopératoire et antécédents de chirurgie colique. Les patients atteints d’un cancer du rectum souspéritonéal étaient inclus dans un protocole de radiothérapie néo-adjuvante (7 patients sur 21). Les patients sélectionnés étaient opérés par une équipe chirurgicale expérimentée en chirurgie laparoscopique. Tous recevaient en préopératoire une préparation colique (4 litres de polyéthylène glycol). L’intervention chirurgicale était réalisée sous anesthésie générale. L’antibioprophylaxie était assurée par une injection intraveineuse de 750 mg de cefuroxime à l’induction anesthésique et 3 heures après. 1.1. Protocole opératoire Les patients étaient installés en décubitus dorsal jambes serrées en cas de colectomie droite et en position de double équipe en cas de colectomie gauche ou de proctectomie, permettant ainsi la réalisation d’une anastomose mécanique par voie transanale, ou un abord périnéal en cas d’amputation. Une sonde urinaire était mise en place de manière systématique. Le pneumopéritoine était insufflé par open laparoscopy et la pression intra-abdominale maintenue entre 10 et 14 mm de Hg. Une évaluation était réalisée par l’opérateur en début d’intervention pour définir le caractère a priori curatif ou palliatif du geste chirurgical. Dans les tumeurs à localisation gauche, cinq trocarts étaient mis en place : deux trocarts de 5 ou 10 mm dans les hypochondres droit et gauche, un en fosse iliaque gauche, un au niveau épigastrique. Un trocart supplémentaire de 12 mm était inséré dans la fosse iliaque droite, permettant le passage d’une pince automatique (EndoG.I.At Tyco Auto Healthcare, Plaisir, France). Dissection et mobilisation des différents éléments étaient assurées par l’action combinée de ciseaux, bistouri et coagulation bipolaire. Les étapes suivantes étaient systématiquement réalisées : ligature intra-
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corporelle première des vaisseaux mésentériques à l’origine par agrafes, clips ou fils, mobilisation du côlon gauche, décrochement de l’angle gauche si nécessaire, repérage de l’uretère gauche. Le côlon était extériorisé par une incision suspubienne, iliaque droite ou gauche, à travers une jupe plastique protégeant la paroi. L’enclume proximale de la pince était mise en place en extracorporel et l’anastomose réalisée par voie transanale. Dans les tumeurs du rectum, localisées par définition au dessous du promontoire sacré, le côlon sigmoïde et le rectum étaient mobilisés jusqu’au plancher des releveurs. Les uretères, nerfs hypogastriques et plexus nerveux parasympathiques étaient préservés. Les pédicules vasculaires, mésentérique inférieur et sigmoïdien étaient sectionnés par agrafage à la pince endoGIAt, le rectum et le mésorectum étaient mobilisés en bloc. En cas d’amputation abdominopérinéale, la pièce opératoire était extraite par voie périnéale. Le périnée était ensuite refermé après mise en place d’un drainage aspiratif dans la cavité pelvienne. Une colostomie terminale était réalisée en fosse iliaque gauche, au niveau du site de trocart préalablement déterminé, après excision d’une pastille cutanée de 2,5 cm de diamètre. Dans les tumeurs à localisation droite, l’optique était situé à l’ombilic, les autres trocarts respectivement à l’épigastre, en suspubien et dans l’hypochondre droit. Les différentes étapes étaient successivement : mobilisation du côlon droit, repérage de l’uretère droit et de la deuxième portion du duodénum et ligature des pédicules vasculaires colique droit et média à leur origine de façon intra- ou extracorporelle. Une courte incision transversale, dont la taille était déterminée par le volume de la tumeur à extraire, était réalisée dans l’hypochondre droit pour extérioriser la pièce et réaliser l’anastomose par double agrafage ou par suture au fil résorbable. La durée opératoire était comprise entre l’introduction du premier trocart et le retrait du dernier. Les pertes sanguines étaient évaluées au cours du geste opératoire, en incluant le pesage des compresses en fin d’intervention. 1.2. Protocole de suivi post-opératoire La sonde nasogastrique était retirée au plus tard à la 24e h, la sonde urinaire était laissée en place la nuit suivant l’intervention et retirée le lendemain. La réalimentation per os était débutée dès la reprise du transit, de façon progressive et considérée comme achevée lorsque les patients pouvaient consommer des apports liquides supérieurs à 100 ml/h, ou une alimentation solide. La sortie était autorisée après réalimentation, chez des patients apyrétiques. La durée du séjour hospitalier était évaluée par le nombre de jours passés dans le service de chirurgie après l’intervention.
Tableau 1 Caractéristiques des patients Âge moyen Sexe (M/F) Localisation de la lésion (%) Colon droit Colon gauche Rectum Antécédent de chirurgie abdominale (N, %) Score A.S.A. moyen Terrain (N) Diabète Affection pulmonaire Affection cardio-vasculaire Affection hépatique Autre Index de masse corporelle > 30 kg /m2 (N, %) Durée du suivi moyen (mois) .
66,8 ± 13,4 38/36 17 (22,9 %) 36 (48,6 %) 21 (28,3 %) 18 (29,3 %) 2,2 6 3 5 3 2 7 (9,4 %) 60 (3-108)
Les décès postopératoires étaient comptabilisés pendant une durée de 30 jours après l’intervention. Tous les patients étaient convoqués par un des chirurgiens de l’équipe 3 à 4 semaines après l’intervention. Les stades B2, C1 et D de la classification de Dukes étaient adressés en cancérologie et traités par chimiothérapie associant Fluorouracile et acide Folinique. Tous les patients étaient revus à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois. À chaque consultation, ils étaient interrogés, examinés, en particulier au niveau des sites de trocart à la recherche de métastases pariétales. Un dosage de l’A.C.E., une échographie ou une tomodensitométrie abdominale étaient réalisées. Une radiographie du thorax était pratiquée tous les 3 à 6 mois et une coloscopie chaque année. Les pièces opératoires étaient adressées non fixées au laboratoire d’anatomopathologie. Elles étaient ouvertes, étalées sur une surface plane et fixées par le formol. Des coupes étaient réalisées en périphérie et au centre de la tumeur, ainsi qu’en muqueuse saine à distance de la tumeur. Les marges de résection distale et proximale étaient évaluées. Tous les ganglions prélevés étaient disséqués et analysés. La tumeur était classée selon la classification de Dukes modifiée par Astler Coller. Les résultats sont exprimés en moyenne plus ou moins écart type.
2. Résultats Entre janvier 1993 et juin 1998, 150 patients ont été opérés d’un cancer colorectal. Une intervention chirurgicale laparoscopique a été réalisée chez 74 d’entre eux. L’âge moyen était de 66,2 ± 13,4 ans. Les informations complémentaires sont rapportées dans le Tableau 1. La durée opératoire était de 144,7 ± 38,5 min. Les pertes sanguines étaient évaluées à 114,9 ± 102,6 ml. Six conversions en laparotomie (8,1 %) ont été nécessaires, deux pour
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Tableau 2 Complications
Tableau 3 Caractéristiques des cancers colorectaux opérés par laparoscopie
Complications préopératoires Plaie du grêle : 1 Conversions : 6
Pièce opératoire Longueur de la pièce (cm) Marge de résection distale (cm) (moyenne, ET) Colectomies droites Colectomies gauches Rectum Longueur de la tumeur (cm) Nombre de ganglions prélevés (moyenne, ET)
Complications postopératoires immédiates Hémorragie anastomotique : 1 Abcès de paroi : 4 Infection urinaire : 3 Rétention urinaire aiguë : 2 Iléus prolongé (> 4 j) : 1 Morbidité (%) : 13,5 % Mortalité (%) : 0 % Complications tardives Sténoses anastomotiques après colectomie gauche : 4 .
invasion tumorale de structures adjacentes, deux pour limites de résection insuffisantes dans des tumeurs rectales très basses, 1 pour plaie de l’intestin grêle et 1 pour obésité. Aucune conversion pour problème technique n’a été réalisée. La reprise du transit s’est effectuée 34,3 ± 16,7 h après l’intervention et la réalimentation orale a été mise en route 42,6 ± 22 h après la chirurgie. L’autorisation de sortie a été donnée en moyenne 5,6 ± 2,4 jours après l’intervention mais la durée totale du séjour postopératoire a été de 8,2 ± 3,4 jours. La taille moyenne de la cicatrice a été de 6,2 cm pour les colectomies droites, de 5,3 cm pour les colectomies gauches et les rectums. Aucun décès postopératoire n’a été constaté. La morbidité a été de 13,5 %. Les complications postopératoires sont détaillées Tableau 2. Le taux de complications tardives (sténoses anastomotiques) a été de 5,4 %. Nous n’avons relevé ni occlusion sur bride, ni éventration postopératoire pendant le délai moyen de l’étude (60 mois). La longueur des pièces opératoires, des marges de résection distales, le nombre de ganglions prélevés, la répartition des tumeurs selon la classification de Dukes sont rapportés Tableau 3. Deux métastases sur site de trocart ont été constatées (2,6 %), dans des tumeurs Dukes D, localement évoluées. La durée moyenne de suivi a été de 60 mois (3 à 108 mois). Quarante-huit patients (65 %) ont eu une durée de suivi postopératoire supérieure ou égale à 3 ans. Une récidive locale a été constatée chez 18 patients (24,3 %) et 27 d’entre eux (36,5 %) sont décédés au cours de cette période (Tableau 4). Les taux de survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 92,5 %, 78,6 % et 39,5 %. Les taux de survie ajustée pour les mêmes périodes étaient de 94,5 %, 66,8 % et 59,1 %.
Classification de Dukes (N, %) A B C D Classification de Astler et Coller A B1 B2 C1 C2 D
24,2 10,3 ± 6,2 7,8 ± 4,5 4,2 ± 1,8 4,6 (3-8) 13 ± 5,4 13 (18,5 %) 20 (27 %) 28 (37,8 %) 12 (16,2 %)
.
14 8 12 17 11 12
3. Discussion L’approche laparoscopique dans le traitement du cancer colorectal reste controversée et il n’existe pas de consensus actuel [9]. Certaines équipes réalisent de façon routinière des colectomies laparoscopiques en pratique carcinologique [7,10]. Bien que cette technique nécessite une courbe d’apprentissage [11], de nombreux travaux ont démontré la faisabilité de la colectomie laparoscopique, avec une morbidité acceptable [7,12]. La durée du geste opératoire est supérieure à celle d’une laparotomie conventionnelle [2], mais avec l’expérience, elle diminue de 50 %. Une des critiques initiales concernait la qualité carcinologique du geste opératoire pratiqué par laparoscopie. En fait, les marges de résection, facteur de risque de récidive locale majeur, sont comparables à celles obtenues par laparotomie. Dans notre étude, ces marges de résection étaient de 10,3 cm pour les colectomies droites, de 7,8 cm pour les colectomies gauches et de 4,2 cm pour les résections antérieures du rectum. Le nombre de ganglions prélevés est identique dans les deux techniques [12]. Le problème majeur de la technique laparoscopique dans le traitement du cancer colorectal est la survenue de métastases sur site de trocart. Un certain nombre de cas ont été rapportés dans la littérature. L’incidence réelle n’est pas encore connue avec précision, mais oscille probablement entre 1 et 1,2 % [3,4,13]. Un certain nombre d’études expérimentales, in vitro et in vivo, ont été publiées depuis 1991. Elles ont analysé le rôle physiopathologique possible du pneumopéritoine et du CO2 [13] et l’influence de la chirurgie mini-invasive sur la
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Tableau 4 Taux brut de mortalité, récidive et survie à 5 ans Dukes
Nombre
Recidive N (%)
Décès N (%)
Survie N (%)
A B C D Total .
14 20 28 12 74
0 (0 %) 4 (20 %) 9 (39,2 %) 5 (41,7 %) 18 (24,3 %)
0 (0 %) 4 (20 %) 11 (39,2 %) 12 (100 %) 27 (36,5 %)
14 (100 %) 16 (80 %) 17 (60,7 %) 0 (0 %) 47 (63,5 %)
Nombre total de décès à 5 ans : 27/74 (36,5 %)
cinétique tumorale et l’immunité [14]. Il n’y a pas encore de résultats définitifs, mais il est probable que cette nouvelle complication soit induite par la technique chirurgicale. Dans la chirurgie laparoscopique, la tumeur est extraite à travers une courte incision [15] dans la paroi abdominale, ou par voie transrectale et cette manœuvre est théoriquement susceptible de provoquer une contamination tumorale. Les orifices de trocart peuvent également être contaminés par la dissémination de cellules cancéreuses au cours de la laparoscopie [3,16]. La manipulation de la tumeur et l’ischémie locale au niveau des trocarts ont été incriminées. Balli et al. [17] ont décrit les différentes procédures à respecter pour éviter l’apparition de métastases sur site de trocart : fixation des trocarts à la paroi, absence de manipulation tumorale selon Turnbull, ligature à l’origine des pédicules vasculaires, isolement de la pièce opératoire avant extraction, irrigation intrapéritonéale et des sites de trocarts avec une solution tumoricide. Dans une étude prospective, Ramos et al. [18] n’ont rapporté que trois cas de métastases survenues sur site de trocart, avec un suivi de 1 an minimum, concernant 208 patients. Ces trois patients étaient porteurs de tumeurs Dukes C et deux d’entre eux avaient une carcinose péritonéale diffuse découverte au cours de la chirurgie initiale. Lacy et al. [7] n’ont constaté aucune métastase sur site de trocart, dans une série prospective randomisée de 44 patients opérés par laparoscopie avec un suivi moyen de 21,4 mois. Aucune métastase sur site de trocart n’a été rapportée non plus dans l’essai prospectif randomisé de Milsom et al. [8] concernant 42 patients opérés par laparoscopie pour cancer, avec un recul de 1,5 an. Ces conclusions sont confirmées par de nombreux auteurs [5,6]. Nous n’avons dans notre expérience que deux cas de métastases développées sur site de trocart, avec un suivi de 5 ans. Les avantages certains des colectomies laparoscopiques sont représentés par un raccourcissement de la durée de l’iléus postopératoire, une diminution des manipulations de l’intestin grêle avec un moindre œdème postopératoire, une diminution de la taille des incisions. Ces différents facteurs autorisent une analgésie plus légère dans les suites de l’intervention et une déambulation rapide. Le séjour hospitalier est plus court [5], comme cela a été le cas dans notre
étude. Ces facteurs devraient conduire à une reprise de travail ou d’activité plus précoce, bien qu’aucune étude n’en ait fait la preuve jusqu’à présent. Le taux de conversion en laparotomie est de 8,1 % dans cette étude, comparable à celui d’autres séries [5,6,11,23]. Les facteurs prédictifs de conversion tels que la taille de la tumeur [19], l’obésité avec un poids supérieur à 90 kg [20,21] et l’inexpérience du chirurgien [courbe d’apprentissage de 50 colectomies) sont retrouvés dans notre étude. Notre expérience confirme le faible taux d’infections pulmonaires postopératoires après chirurgie mini-invasive. Les abcès intra-abdominaux, les infections urinaires, les abcès de paroi sont très peu fréquents, ce qui est confirmé par d’autres auteurs [22,23]. Un certain nombre de patients étaient âgés de plus de 75 ans dans notre étude. Delgado et al. [24] considèrent que la chirurgie laparoscopique est d’un grand intérêt chez les sujets âgés, entraînant une morbidité plus faible que la chirurgie conventionnelle : faible incidence des complications, hospitalisation courte, retour précoce au niveau d’activité préopératoire. La fréquence des tumeurs Dukes A varie dans la littérature entre 3 et 47 %, avec une médiane de 19 % et une moyenne de 18 % [19], ce qui est conforme à notre série (19 %). Ces tumeurs ne s’étendent pas au-delà de la musculeuse et n’ont pas de dissémination ganglionnaire métastatique. Pour cette raison, les tumeurs Dukes A ont initialement été considérées comme les meilleures indications des colectomies laparoscopiques, avec un taux de conversion en laparotomie très bas (0 à 1 %) [25], une absence de métastase sur site de trocart, aucune récidive, aucune métastase hépatique, aucun décès, pendant une période de suivi à long terme de 30 à 60 mois [18] et un taux de survie actuarielle de 100 % à 5 ans pour Hartley et al. [26]. Notre étude confirme ces résultats. Adachi et al. [19] ont montré que la taille moyenne des tumeurs Dukes A était de 2,86 cm et que les tumeurs de moins de 2 cm étaient indemnes d’invasion séreuse et de dissémination ganglionnaire. Selon ces auteurs, l’indication préférentielle de la résection laparoscopique des cancers concerne toutes les tumeurs de moins de 2 cm, ainsi que les tumeurs bien différenciées de moins de 3 cm. Ces données doivent être précisées en préopératoire par des examens radiologiques et des biopsies réalisées au cours de coloscopie.
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Étant donné l’impossibilité de palper manuellement les tumeurs coliques au cours de la chirurgie laparoscopique, il est nécessaire de localiser avec précision ces lésions avant résection. La réalisation d’un tatouage ou la pose de clips par voie endoscopique, l’échographie ou la coloscopie préopératoire doivent permettre d’éviter des résections insuffisantes en terme de marge de sécurité [27], essentiellement pour les tumeurs du bas rectum. Pour Wexner et al. [28], le risque majeur est la nécessité de conversion en laparotomie, à la suite d’une résection laparoscopique insuffisante, conduisant alors à une exérèse itérative (deux cas dans notre étude). La technique de l’assistance manuelle laparoscopique peut être une aide précieuse dans ces chirurgies difficiles. Les tumeurs Dukes C représentent dans notre expérience 37, 8 % des patients. Le taux de survie après 60 mois de suivi est de 61,3 %. Récemment, Franklin et al. [6] ont rapporté les résultats de 50 colectomies laparoscopiques consécutives, dans le même centre hospitalier entre 1991 et 1998, concernant des patients porteurs d’un cancer colorectal de stade III. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans trois cas (6 %). La durée moyenne de séjour hospitalier était de 6 jours (extrême de 3 à 7). Quarante-six patients étaient classés stade C2 de Dukes et 4 stade C1. Le suivi variait de 3 à 75 mois (moyenne 29,3). La mortalité par cancer était de 34 % (39,2 % dans notre pratique). Il n’y a eu ni récidive anastomotique, ni métastase sur site de trocart. La survie à 3 ans était de 54,5 % et à 5 ans de 38,5 %. La survie ajustée était de 60,8 et 49 %. Dans les localisations rectales basses (28,6 % dans notre série), l’amputation abdominopérinéale assistée par laparoscopie permet également une convalescence plus rapide, avec une qualité d’exérèse carcinologique, une morbidité, une mortalité, une survie et un intervalle libre sans récidive analogue à une chirurgie classique. Le taux de récidives locales à 5 ans varie dans notre étude de 0 % pour les tumeurs classées Dukes A, à 41,7 % pour les Dukes D (Tableau 4). Globalement, le taux de récidive est de 24,3 %. Il n’est que de 16,1 % pour Lacy et al. [7], avec un recul de 21,4 mois seulement. Toutes les études comparatives non randomisées [24,29,30] et randomisées [7,8,10] publiées jusqu’alors ne mettent pas en évidence de différence, en terme de survie et de récidive, à durée de suivi équivalente, entre la résection colique laparoscopique et la chirurgie conventionnelle. Des études prospectives randomisées à grande échelle sont en voie de réalisation, l’une réalisée par le « National Healthcare Institute », l’autre par le groupe COLOR (Colon Carcinoma Laparoscopic Resection). Cette dernière en particulier, vaste étude multicentrique européenne débutée en 1997 doit inclure 1200 patients. Les résultats préliminaires semblent montrer que la laparoscopie est comparable à la résection par voie ouverte en terme de qualité carcinologi-
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que de l’ exérèse, de taux de récidive et de survie [31]. Ces études permettront de mieux cerner les mécanismes d’apparition des métastases sur site de trocart, principal facteur limitant de cette technique [32].
4. Conclusion En attendant les résultats des grands essais en cours, nos résultats suggèrent que la chirurgie colique laparoscopique pour cancer peut être réalisée avec sécurité, avec une morbidité et un taux de complications à long terme plus faible qu’en cas de chirurgie conventionnelle. Le suivi à long terme confirme les avantages et l’absence d’inconvénient précoce ou tardif de l’approche laparoscopique de la chirurgie du cancer colorectal.
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Article original
Cancer colorectal : 74 patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5 ans Colorectal carcinoma : 74 patients treated by laparoscopic resection, with a mean of 5-year follow up C. Polliand, C. Barrat, R. Raselli, A. Elizalde, G. Champault * Université Paris XIII, service de chirurgie digestive, CHU Jean-Verdier, AP-HP, avenue du 14-juillet, 93140 Bondy, France Reçu le 12 mars 2002; accepté le 12 juillet 2002
Résumé Objectif : Le but de cette étude était d’analyser une série prospective de patients ayant un cancer colorectal opéré par laparoscopie et suivis à long terme, avec un recul moyen de 5 ans et de s’assurer que l’approche laparoscopique n’est pas un facteur péjoratif en termes de survie et de récidive néoplasique. Patients et méthodes : Soixante-quatorze patients atteints ont été opérés par laparoscopie entre 1993 et 1998. Tous ont été revus à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois. La durée moyenne du suivi postopératoire a été de 5 ans (0,4–9). Quarante-huit patients (65 %) ont eu une durée de suivi postopératoire supérieure ou égale à 3 ans. Résultats : Six conversions (8,1 %) ont été nécessaires : deux pour invasion tumorale de structures adjacentes, deux pour marges de résection rectale insuffisantes, une pour plaie de l’intestin grêle et une pour obésité. La reprise du transit est précoce (34,3 ± 16,7 h), la réalimentation est rapide (42,6 ± 22 h), le séjour hospitalier est court (8,2 ± 3,4 j). Aucun décès n’est survenu. La morbidité a été de 13,5 %. Le taux de complications tardives a été de 5,4 %. Deux métastases sur site de trocart (2,6 %) ont été constatées, pour des cancers localement évolués. Le taux de récidive à 5 ans était de 0 % pour les Dukes A, 20 % pour les Dukes B, 39,2 % pour les Dukes C. La survie à 5 ans était de 100 % pour les Dukes A, 80 % pour les Dukes B et 60,7 % pour les Dukes C. Ces résultats sont similaires à ceux de la chirurgie classique. Conclusion : La chirurgie laparoscopique des cancers colorectaux peut être actuellement pratiquée en associant exigence carcinologique et conditions de sécurité optimales, avec une morbidité faible aussi bien à court qu’à long terme. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective: The aims of this study were to analyse the results and long term outcome in a prospective non randomised trial of 74 patients treated by laparoscopic colo-rectal resection for cancer, and to determine wether survival and recurrence are or are not compromised by an initial laparoscopic approach. Patients and methods: Seventy-four patients with colo-rectal carcinoma were included in a prospective trial and treated by laparoscopic resection. All patients were reviewed at 1, 3, and 6 months interval. A median of 5 years follow up was available. Forty-eight patients (65%) had more than 3 years of follow up. Results: Six conversions (8,1%) were necessary : 2 for tumor invasion of adjacent organs, 2 for limited margin resection in lower rectal tumors, 1 for small bowel injury and 1 for obesity. After surgery, passing flatus occured at 34,3 ± 16,7 h and oral intake could be reinstaured at 42.6 ± 22 h. Mean postoperative stay was 8,2 ± 3,4 days. No death occured. The overall morbidity was about 13,5%. The rate of late
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : gé[email protected] (G. Champault). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 6 5 - 9
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complications was 5,4%. Two port site metastasis (2,6%) were seen in locally advanced carcinoma. Recurrence rate at 5 years was 0% for Dukes A, 20% for Dukes B, 39,2% for Dukes C. Survival rate at 5 years was 100% for Dukes A, 80% for Dukes B, and 60,7% for Dukes C. These results are similar to those of conventional open surgery. Conclusion: Laparoscopic colorectal resection for cancer can be performed safely, with a low morbidity and rare late complications. Long term follow up (5 years) assessment shows similar outcome compared with conventional surgery. © 2002 E´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Cancer colorectal; Chirurgie laparoscopique; Survie; Récidive; Suivi à long terme Keywords: Colorectal cancer; Laparoscopic resection; Survival; Recurrence; Long term follow up
La rédaction a bien noté que cette étude a déjà été publiée en anglais (Champault et al. laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma. A prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percut Techn 2002;12:88-95), mais l’intérêt que présentent les résultats à long terme justifie que ce travail soit aussi publié dans les Annales de chirurgie. La rédaction La chirurgie laparoscopique du cancer colorectal reste un sujet controversé [1]. Par rapport à la chirurgie conventionnelle par laparotomie, l’approche laparoscopique permet une diminution des douleurs postopératoires, un rétablissement plus rapide et un retour plus précoce à une activité normale [2]. Mais elle nécessite une équipe entraînée à la technique laparoscopique et a été mise en cause dans l’apparition de métastases sur les sites de trocart [3,4]. Sur le plan carcinologique, de nombreuses études non randomisées ont montré que les marges de résection obtenues par laparoscopie sont identiques à celles de la chirurgie conventionnelle [5]. Jusqu’à présent, des résultats à court terme ont été publiés et une étude avec un suivi à long terme suffisant semble nécessaire pour apprécier la valeur carcinologique d’une telle technique [6,7, 8]. Le but de cette étude prospective non randomisée était d’évaluer les résultats de la chirurgie laparoscopique du cancer colorectal, avec un recul moyen de 5 ans.
1. Patients et méthodes Le bilan préopératoire systématique comprenait un examen clinique, des tests biologiques hépatiques, un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), une échographie hépatique, une tomodensitométrie abdominale, une coloscopie avec biopsies et un lavement opaque permettant de préciser la localisation exacte de la lésion. Les critères d’inclusion étaient : l’existence d’un adénocarcinome, chirurgie élective, un score A.S.A. I-III selon les critères de l’American Society of Anesthesiologists, âge
supérieur à 18 ans. Les critères d’exclusion étaient représentés par les contre-indications à une chirurgie laparoscopique : occlusion intestinale, chirurgie en urgence, envahissement d’un organe adjacent diagnostiqué en préopératoire et antécédents de chirurgie colique. Les patients atteints d’un cancer du rectum souspéritonéal étaient inclus dans un protocole de radiothérapie néo-adjuvante (7 patients sur 21). Les patients sélectionnés étaient opérés par une équipe chirurgicale expérimentée en chirurgie laparoscopique. Tous recevaient en préopératoire une préparation colique (4 litres de polyéthylène glycol). L’intervention chirurgicale était réalisée sous anesthésie générale. L’antibioprophylaxie était assurée par une injection intraveineuse de 750 mg de cefuroxime à l’induction anesthésique et 3 heures après. 1.1. Protocole opératoire Les patients étaient installés en décubitus dorsal jambes serrées en cas de colectomie droite et en position de double équipe en cas de colectomie gauche ou de proctectomie, permettant ainsi la réalisation d’une anastomose mécanique par voie transanale, ou un abord périnéal en cas d’amputation. Une sonde urinaire était mise en place de manière systématique. Le pneumopéritoine était insufflé par open laparoscopy et la pression intra-abdominale maintenue entre 10 et 14 mm de Hg. Une évaluation était réalisée par l’opérateur en début d’intervention pour définir le caractère a priori curatif ou palliatif du geste chirurgical. Dans les tumeurs à localisation gauche, cinq trocarts étaient mis en place : deux trocarts de 5 ou 10 mm dans les hypochondres droit et gauche, un en fosse iliaque gauche, un au niveau épigastrique. Un trocart supplémentaire de 12 mm était inséré dans la fosse iliaque droite, permettant le passage d’une pince automatique (EndoG.I.At Tyco Auto Healthcare, Plaisir, France). Dissection et mobilisation des différents éléments étaient assurées par l’action combinée de ciseaux, bistouri et coagulation bipolaire. Les étapes suivantes étaient systématiquement réalisées : ligature intra-
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corporelle première des vaisseaux mésentériques à l’origine par agrafes, clips ou fils, mobilisation du côlon gauche, décrochement de l’angle gauche si nécessaire, repérage de l’uretère gauche. Le côlon était extériorisé par une incision suspubienne, iliaque droite ou gauche, à travers une jupe plastique protégeant la paroi. L’enclume proximale de la pince était mise en place en extracorporel et l’anastomose réalisée par voie transanale. Dans les tumeurs du rectum, localisées par définition au dessous du promontoire sacré, le côlon sigmoïde et le rectum étaient mobilisés jusqu’au plancher des releveurs. Les uretères, nerfs hypogastriques et plexus nerveux parasympathiques étaient préservés. Les pédicules vasculaires, mésentérique inférieur et sigmoïdien étaient sectionnés par agrafage à la pince endoGIAt, le rectum et le mésorectum étaient mobilisés en bloc. En cas d’amputation abdominopérinéale, la pièce opératoire était extraite par voie périnéale. Le périnée était ensuite refermé après mise en place d’un drainage aspiratif dans la cavité pelvienne. Une colostomie terminale était réalisée en fosse iliaque gauche, au niveau du site de trocart préalablement déterminé, après excision d’une pastille cutanée de 2,5 cm de diamètre. Dans les tumeurs à localisation droite, l’optique était situé à l’ombilic, les autres trocarts respectivement à l’épigastre, en suspubien et dans l’hypochondre droit. Les différentes étapes étaient successivement : mobilisation du côlon droit, repérage de l’uretère droit et de la deuxième portion du duodénum et ligature des pédicules vasculaires colique droit et média à leur origine de façon intra- ou extracorporelle. Une courte incision transversale, dont la taille était déterminée par le volume de la tumeur à extraire, était réalisée dans l’hypochondre droit pour extérioriser la pièce et réaliser l’anastomose par double agrafage ou par suture au fil résorbable. La durée opératoire était comprise entre l’introduction du premier trocart et le retrait du dernier. Les pertes sanguines étaient évaluées au cours du geste opératoire, en incluant le pesage des compresses en fin d’intervention. 1.2. Protocole de suivi post-opératoire La sonde nasogastrique était retirée au plus tard à la 24e h, la sonde urinaire était laissée en place la nuit suivant l’intervention et retirée le lendemain. La réalimentation per os était débutée dès la reprise du transit, de façon progressive et considérée comme achevée lorsque les patients pouvaient consommer des apports liquides supérieurs à 100 ml/h, ou une alimentation solide. La sortie était autorisée après réalimentation, chez des patients apyrétiques. La durée du séjour hospitalier était évaluée par le nombre de jours passés dans le service de chirurgie après l’intervention.
Tableau 1 Caractéristiques des patients Âge moyen Sexe (M/F) Localisation de la lésion (%) Colon droit Colon gauche Rectum Antécédent de chirurgie abdominale (N, %) Score A.S.A. moyen Terrain (N) Diabète Affection pulmonaire Affection cardio-vasculaire Affection hépatique Autre Index de masse corporelle > 30 kg /m2 (N, %) Durée du suivi moyen (mois) .
66,8 ± 13,4 38/36 17 (22,9 %) 36 (48,6 %) 21 (28,3 %) 18 (29,3 %) 2,2 6 3 5 3 2 7 (9,4 %) 60 (3-108)
Les décès postopératoires étaient comptabilisés pendant une durée de 30 jours après l’intervention. Tous les patients étaient convoqués par un des chirurgiens de l’équipe 3 à 4 semaines après l’intervention. Les stades B2, C1 et D de la classification de Dukes étaient adressés en cancérologie et traités par chimiothérapie associant Fluorouracile et acide Folinique. Tous les patients étaient revus à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois. À chaque consultation, ils étaient interrogés, examinés, en particulier au niveau des sites de trocart à la recherche de métastases pariétales. Un dosage de l’A.C.E., une échographie ou une tomodensitométrie abdominale étaient réalisées. Une radiographie du thorax était pratiquée tous les 3 à 6 mois et une coloscopie chaque année. Les pièces opératoires étaient adressées non fixées au laboratoire d’anatomopathologie. Elles étaient ouvertes, étalées sur une surface plane et fixées par le formol. Des coupes étaient réalisées en périphérie et au centre de la tumeur, ainsi qu’en muqueuse saine à distance de la tumeur. Les marges de résection distale et proximale étaient évaluées. Tous les ganglions prélevés étaient disséqués et analysés. La tumeur était classée selon la classification de Dukes modifiée par Astler Coller. Les résultats sont exprimés en moyenne plus ou moins écart type.
2. Résultats Entre janvier 1993 et juin 1998, 150 patients ont été opérés d’un cancer colorectal. Une intervention chirurgicale laparoscopique a été réalisée chez 74 d’entre eux. L’âge moyen était de 66,2 ± 13,4 ans. Les informations complémentaires sont rapportées dans le Tableau 1. La durée opératoire était de 144,7 ± 38,5 min. Les pertes sanguines étaient évaluées à 114,9 ± 102,6 ml. Six conversions en laparotomie (8,1 %) ont été nécessaires, deux pour
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Tableau 2 Complications
Tableau 3 Caractéristiques des cancers colorectaux opérés par laparoscopie
Complications préopératoires Plaie du grêle : 1 Conversions : 6
Pièce opératoire Longueur de la pièce (cm) Marge de résection distale (cm) (moyenne, ET) Colectomies droites Colectomies gauches Rectum Longueur de la tumeur (cm) Nombre de ganglions prélevés (moyenne, ET)
Complications postopératoires immédiates Hémorragie anastomotique : 1 Abcès de paroi : 4 Infection urinaire : 3 Rétention urinaire aiguë : 2 Iléus prolongé (> 4 j) : 1 Morbidité (%) : 13,5 % Mortalité (%) : 0 % Complications tardives Sténoses anastomotiques après colectomie gauche : 4 .
invasion tumorale de structures adjacentes, deux pour limites de résection insuffisantes dans des tumeurs rectales très basses, 1 pour plaie de l’intestin grêle et 1 pour obésité. Aucune conversion pour problème technique n’a été réalisée. La reprise du transit s’est effectuée 34,3 ± 16,7 h après l’intervention et la réalimentation orale a été mise en route 42,6 ± 22 h après la chirurgie. L’autorisation de sortie a été donnée en moyenne 5,6 ± 2,4 jours après l’intervention mais la durée totale du séjour postopératoire a été de 8,2 ± 3,4 jours. La taille moyenne de la cicatrice a été de 6,2 cm pour les colectomies droites, de 5,3 cm pour les colectomies gauches et les rectums. Aucun décès postopératoire n’a été constaté. La morbidité a été de 13,5 %. Les complications postopératoires sont détaillées Tableau 2. Le taux de complications tardives (sténoses anastomotiques) a été de 5,4 %. Nous n’avons relevé ni occlusion sur bride, ni éventration postopératoire pendant le délai moyen de l’étude (60 mois). La longueur des pièces opératoires, des marges de résection distales, le nombre de ganglions prélevés, la répartition des tumeurs selon la classification de Dukes sont rapportés Tableau 3. Deux métastases sur site de trocart ont été constatées (2,6 %), dans des tumeurs Dukes D, localement évoluées. La durée moyenne de suivi a été de 60 mois (3 à 108 mois). Quarante-huit patients (65 %) ont eu une durée de suivi postopératoire supérieure ou égale à 3 ans. Une récidive locale a été constatée chez 18 patients (24,3 %) et 27 d’entre eux (36,5 %) sont décédés au cours de cette période (Tableau 4). Les taux de survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 92,5 %, 78,6 % et 39,5 %. Les taux de survie ajustée pour les mêmes périodes étaient de 94,5 %, 66,8 % et 59,1 %.
Classification de Dukes (N, %) A B C D Classification de Astler et Coller A B1 B2 C1 C2 D
24,2 10,3 ± 6,2 7,8 ± 4,5 4,2 ± 1,8 4,6 (3-8) 13 ± 5,4 13 (18,5 %) 20 (27 %) 28 (37,8 %) 12 (16,2 %)
.
14 8 12 17 11 12
3. Discussion L’approche laparoscopique dans le traitement du cancer colorectal reste controversée et il n’existe pas de consensus actuel [9]. Certaines équipes réalisent de façon routinière des colectomies laparoscopiques en pratique carcinologique [7,10]. Bien que cette technique nécessite une courbe d’apprentissage [11], de nombreux travaux ont démontré la faisabilité de la colectomie laparoscopique, avec une morbidité acceptable [7,12]. La durée du geste opératoire est supérieure à celle d’une laparotomie conventionnelle [2], mais avec l’expérience, elle diminue de 50 %. Une des critiques initiales concernait la qualité carcinologique du geste opératoire pratiqué par laparoscopie. En fait, les marges de résection, facteur de risque de récidive locale majeur, sont comparables à celles obtenues par laparotomie. Dans notre étude, ces marges de résection étaient de 10,3 cm pour les colectomies droites, de 7,8 cm pour les colectomies gauches et de 4,2 cm pour les résections antérieures du rectum. Le nombre de ganglions prélevés est identique dans les deux techniques [12]. Le problème majeur de la technique laparoscopique dans le traitement du cancer colorectal est la survenue de métastases sur site de trocart. Un certain nombre de cas ont été rapportés dans la littérature. L’incidence réelle n’est pas encore connue avec précision, mais oscille probablement entre 1 et 1,2 % [3,4,13]. Un certain nombre d’études expérimentales, in vitro et in vivo, ont été publiées depuis 1991. Elles ont analysé le rôle physiopathologique possible du pneumopéritoine et du CO2 [13] et l’influence de la chirurgie mini-invasive sur la
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Tableau 4 Taux brut de mortalité, récidive et survie à 5 ans Dukes
Nombre
Recidive N (%)
Décès N (%)
Survie N (%)
A B C D Total .
14 20 28 12 74
0 (0 %) 4 (20 %) 9 (39,2 %) 5 (41,7 %) 18 (24,3 %)
0 (0 %) 4 (20 %) 11 (39,2 %) 12 (100 %) 27 (36,5 %)
14 (100 %) 16 (80 %) 17 (60,7 %) 0 (0 %) 47 (63,5 %)
Nombre total de décès à 5 ans : 27/74 (36,5 %)
cinétique tumorale et l’immunité [14]. Il n’y a pas encore de résultats définitifs, mais il est probable que cette nouvelle complication soit induite par la technique chirurgicale. Dans la chirurgie laparoscopique, la tumeur est extraite à travers une courte incision [15] dans la paroi abdominale, ou par voie transrectale et cette manœuvre est théoriquement susceptible de provoquer une contamination tumorale. Les orifices de trocart peuvent également être contaminés par la dissémination de cellules cancéreuses au cours de la laparoscopie [3,16]. La manipulation de la tumeur et l’ischémie locale au niveau des trocarts ont été incriminées. Balli et al. [17] ont décrit les différentes procédures à respecter pour éviter l’apparition de métastases sur site de trocart : fixation des trocarts à la paroi, absence de manipulation tumorale selon Turnbull, ligature à l’origine des pédicules vasculaires, isolement de la pièce opératoire avant extraction, irrigation intrapéritonéale et des sites de trocarts avec une solution tumoricide. Dans une étude prospective, Ramos et al. [18] n’ont rapporté que trois cas de métastases survenues sur site de trocart, avec un suivi de 1 an minimum, concernant 208 patients. Ces trois patients étaient porteurs de tumeurs Dukes C et deux d’entre eux avaient une carcinose péritonéale diffuse découverte au cours de la chirurgie initiale. Lacy et al. [7] n’ont constaté aucune métastase sur site de trocart, dans une série prospective randomisée de 44 patients opérés par laparoscopie avec un suivi moyen de 21,4 mois. Aucune métastase sur site de trocart n’a été rapportée non plus dans l’essai prospectif randomisé de Milsom et al. [8] concernant 42 patients opérés par laparoscopie pour cancer, avec un recul de 1,5 an. Ces conclusions sont confirmées par de nombreux auteurs [5,6]. Nous n’avons dans notre expérience que deux cas de métastases développées sur site de trocart, avec un suivi de 5 ans. Les avantages certains des colectomies laparoscopiques sont représentés par un raccourcissement de la durée de l’iléus postopératoire, une diminution des manipulations de l’intestin grêle avec un moindre œdème postopératoire, une diminution de la taille des incisions. Ces différents facteurs autorisent une analgésie plus légère dans les suites de l’intervention et une déambulation rapide. Le séjour hospitalier est plus court [5], comme cela a été le cas dans notre
étude. Ces facteurs devraient conduire à une reprise de travail ou d’activité plus précoce, bien qu’aucune étude n’en ait fait la preuve jusqu’à présent. Le taux de conversion en laparotomie est de 8,1 % dans cette étude, comparable à celui d’autres séries [5,6,11,23]. Les facteurs prédictifs de conversion tels que la taille de la tumeur [19], l’obésité avec un poids supérieur à 90 kg [20,21] et l’inexpérience du chirurgien [courbe d’apprentissage de 50 colectomies) sont retrouvés dans notre étude. Notre expérience confirme le faible taux d’infections pulmonaires postopératoires après chirurgie mini-invasive. Les abcès intra-abdominaux, les infections urinaires, les abcès de paroi sont très peu fréquents, ce qui est confirmé par d’autres auteurs [22,23]. Un certain nombre de patients étaient âgés de plus de 75 ans dans notre étude. Delgado et al. [24] considèrent que la chirurgie laparoscopique est d’un grand intérêt chez les sujets âgés, entraînant une morbidité plus faible que la chirurgie conventionnelle : faible incidence des complications, hospitalisation courte, retour précoce au niveau d’activité préopératoire. La fréquence des tumeurs Dukes A varie dans la littérature entre 3 et 47 %, avec une médiane de 19 % et une moyenne de 18 % [19], ce qui est conforme à notre série (19 %). Ces tumeurs ne s’étendent pas au-delà de la musculeuse et n’ont pas de dissémination ganglionnaire métastatique. Pour cette raison, les tumeurs Dukes A ont initialement été considérées comme les meilleures indications des colectomies laparoscopiques, avec un taux de conversion en laparotomie très bas (0 à 1 %) [25], une absence de métastase sur site de trocart, aucune récidive, aucune métastase hépatique, aucun décès, pendant une période de suivi à long terme de 30 à 60 mois [18] et un taux de survie actuarielle de 100 % à 5 ans pour Hartley et al. [26]. Notre étude confirme ces résultats. Adachi et al. [19] ont montré que la taille moyenne des tumeurs Dukes A était de 2,86 cm et que les tumeurs de moins de 2 cm étaient indemnes d’invasion séreuse et de dissémination ganglionnaire. Selon ces auteurs, l’indication préférentielle de la résection laparoscopique des cancers concerne toutes les tumeurs de moins de 2 cm, ainsi que les tumeurs bien différenciées de moins de 3 cm. Ces données doivent être précisées en préopératoire par des examens radiologiques et des biopsies réalisées au cours de coloscopie.
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Étant donné l’impossibilité de palper manuellement les tumeurs coliques au cours de la chirurgie laparoscopique, il est nécessaire de localiser avec précision ces lésions avant résection. La réalisation d’un tatouage ou la pose de clips par voie endoscopique, l’échographie ou la coloscopie préopératoire doivent permettre d’éviter des résections insuffisantes en terme de marge de sécurité [27], essentiellement pour les tumeurs du bas rectum. Pour Wexner et al. [28], le risque majeur est la nécessité de conversion en laparotomie, à la suite d’une résection laparoscopique insuffisante, conduisant alors à une exérèse itérative (deux cas dans notre étude). La technique de l’assistance manuelle laparoscopique peut être une aide précieuse dans ces chirurgies difficiles. Les tumeurs Dukes C représentent dans notre expérience 37, 8 % des patients. Le taux de survie après 60 mois de suivi est de 61,3 %. Récemment, Franklin et al. [6] ont rapporté les résultats de 50 colectomies laparoscopiques consécutives, dans le même centre hospitalier entre 1991 et 1998, concernant des patients porteurs d’un cancer colorectal de stade III. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans trois cas (6 %). La durée moyenne de séjour hospitalier était de 6 jours (extrême de 3 à 7). Quarante-six patients étaient classés stade C2 de Dukes et 4 stade C1. Le suivi variait de 3 à 75 mois (moyenne 29,3). La mortalité par cancer était de 34 % (39,2 % dans notre pratique). Il n’y a eu ni récidive anastomotique, ni métastase sur site de trocart. La survie à 3 ans était de 54,5 % et à 5 ans de 38,5 %. La survie ajustée était de 60,8 et 49 %. Dans les localisations rectales basses (28,6 % dans notre série), l’amputation abdominopérinéale assistée par laparoscopie permet également une convalescence plus rapide, avec une qualité d’exérèse carcinologique, une morbidité, une mortalité, une survie et un intervalle libre sans récidive analogue à une chirurgie classique. Le taux de récidives locales à 5 ans varie dans notre étude de 0 % pour les tumeurs classées Dukes A, à 41,7 % pour les Dukes D (Tableau 4). Globalement, le taux de récidive est de 24,3 %. Il n’est que de 16,1 % pour Lacy et al. [7], avec un recul de 21,4 mois seulement. Toutes les études comparatives non randomisées [24,29,30] et randomisées [7,8,10] publiées jusqu’alors ne mettent pas en évidence de différence, en terme de survie et de récidive, à durée de suivi équivalente, entre la résection colique laparoscopique et la chirurgie conventionnelle. Des études prospectives randomisées à grande échelle sont en voie de réalisation, l’une réalisée par le « National Healthcare Institute », l’autre par le groupe COLOR (Colon Carcinoma Laparoscopic Resection). Cette dernière en particulier, vaste étude multicentrique européenne débutée en 1997 doit inclure 1200 patients. Les résultats préliminaires semblent montrer que la laparoscopie est comparable à la résection par voie ouverte en terme de qualité carcinologi-
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que de l’ exérèse, de taux de récidive et de survie [31]. Ces études permettront de mieux cerner les mécanismes d’apparition des métastases sur site de trocart, principal facteur limitant de cette technique [32].
4. Conclusion En attendant les résultats des grands essais en cours, nos résultats suggèrent que la chirurgie colique laparoscopique pour cancer peut être réalisée avec sécurité, avec une morbidité et un taux de complications à long terme plus faible qu’en cas de chirurgie conventionnelle. Le suivi à long terme confirme les avantages et l’absence d’inconvénient précoce ou tardif de l’approche laparoscopique de la chirurgie du cancer colorectal.
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