Céphalées post-ponction lombaire chez l'enfant. Intérêt de l'injection péridurale de sang autologue (blood patch)

lrch Pt!diirtr1998 0 Elsevier, Paris

; s : lW.52

Fait clinique

C%phalkes post-ponction lombaire chez l’enfant. Int&et de l’injection pkridurale de sang autologue

(blood patch)

Les cephalees post-ponctton lombaire (CPPL) sent rarement observees chez I’enfant, mais leur apparition pose des problemcs therapeutiques. Chez I’adulte, la persistance des CPPL apres le cinquieme jour conduit souvcnt h un traitement curatif par injection ptridurale de sang autologue. Ce traitement n’a et6 que tres exceptionnellement rapport6 chcz I’enfant. Ot~servation. - Un gar$on Igd de 13 ans a subi une ponction lombairc dam le cadre d’une exploration de douleurs thoraciques droites Cvoluant depuis 4 jours. Ces douleurs Ctaient associees a une hypoestheaie, et il n’y avait pas de vdsicules cutanees. 11 existait uric diminution de la force musculaire au nivcau de membre juperieur gauche : I’IRfvl medullaire cervico-dorsolombaire etait normale. Environ 3 heures apt& la ponction lomhairc. lc jwne garcon a prewnc de\ cephalees frontales bilaterales. Cer cephalees etaient major&s par la positton assise et debout. ohligeant Ic patient i rcstct allonge yuastment en permanence. Un traitement antalgique oral avec du paracctamol a 136 inefficace. .4u 9r jour. la symptomatolngic ayant motivk le bilan imtial avait disparu, mais les CPPL persistaient. Uric injection peridurale de sang aulologue a alors ete pratiquk Une aiguille d’injection ptridurale I Perican B I8 G reliee a une winguc en verre de 20 tnf. remplie avec uric solution sake a 0.9 ‘7c sterile a et6 introduite au niveau dc I’espace L3-IA. melon la technique de la chute de resistance. Quinze millilitres dc sang ont alors et6 prtleves aseptiquement et saris antictrngulant d‘un bra< de I’enfant dans uric seringue en plastiyue et inject& immtdiatement, mats lentement. dam I’cspace pcridural L’injection pCridut-ale de \ang a entraine une disparition immediate el definitive de5 cephalees. Ix suivi ii tout-t termc ct 3 dt\tancc n’a montrc aucunc complication. Conclusion. - Cher notre jeune pattent. I‘mjection peridurale de sang autologue a dtd trcs cflicacc pour guerir Its CPPI.. Cettc technique doit &h-e consider& comme une possibilite therapeutique dam lei CPPL de I’cnfant qui durcnt plus de 5 jours. 0 I YYX. Elwvier. Paris

cCphaEes / ponction

lombaire

he.adache / spinal puncture

/ cCphal&es post-ponction

/child

/ injections,

epidural

lombaire

Les cCphalCes post-ponction lombaire (CPPL) sont la conskquence d’une fuite du liquide ckphalorachidien (LCR) & travers une brkche c&e dans la dure-m&-e. Elles se caractkrisent par un dCbut prkcoce, moins de 72 heures. apr&s la ponction de la dure-mke. Elles sont de topographie frontale dans plus de SO % des cas et occipitale dans 2.5 96 des cas [ I], L‘ClCment essentiel de ces ckphalkes est le caract6re postural. Elles sont ma.jorCes par la ‘position assise ou l’orthostatisme et elles diminuent. voire disparaissent. en dkcubitus. Contrairement B I’adulte. les CPPL sent rarement observies chew l’enfant [2] ; mais leur apparition pose des problkmes thkrapeutiques. En effet, le traitement de CPPL avec des analgksiques, meme majeurs, e\t frkquemment inefficace. Chez l’adulte, Its &phalCes disparaissent,dans 80 o/cdes cas, cn mains dc 5 ,jours : c’est pourquoi l’abstention thkrapeutique est habituelle avant le 5~ jour. Au-de& le traitement curatif est rCa1isCpar l’injection pkridurale de sang autologue, peridot-al blood patch des Anglo-Saxons [ 1, 3, 41. L’injection pkridurale de sang autologue est une technique bien connue des anesthksistes; en revanche. elle est peu connue en pkdiatrie. Chew l’enfant, I’injection pkridurale de sang autologue n’a 616que trt=s rarement rapportke [T-9]. Nous n’avons retrouvk aucun article concernant l’enfant dans la litt&ature mkdicale franGaise. Nous rapportons l’observation d’un jeune garfon qui a prksente des CPPL prolongkes et qui a CtCtrait6 efficacement avec une irljection pkridurale de sang autologue. OBSERVATION Un gar$on 2gk de 13 am et pesant 64 kg a et6 VII 2 I’hapital de jour pour un bilan de paresthCsies thoraciqucs. II prCsentait depuis 4 jours des douleurs lancinantes thoraciques droites au niveau des m6tamPres D2 et D6. Ces douleur\ Ctaient associCes h une hypoesthPsie. II n’y avait pas de \&icules cutanees. L’examen neurologiquc a montre une dilninution de la force musculaire du membre sup&ieur gauche. Le patient Ctait apyr&ique. II n’existait pas de signes d’hypertension intracdnienne. Le reste de I’exJmen cliniquc &ait saris par& cularitC. Aprks la constatationd’une IRM mCdullaire cervicodorsolombaire normale, urx ponction lombaire a Ct6 praliqutZe. Une aiguille Monojet@ de calibre 20 CJ a 616 introduite sarisdifficult6 entre L.?et L1. L’analp&ie de ce geste a CtC aasurke par une application locale de creme Emla’“’ et par une inhalation d’un mklange equimol6culaire de protoxyde d’azoteloxyg&te. Le LCR, I’hCmogramme, la \ itesse de st!dimentation, I’ionogramme sanguin, leh s&ologic\ virales et dc maladie de Lyme 6taient normaux. Environ 3 heures apr& la ponction lombairc. le jeune gurEon ;I prCsent& des c6phalCes frontales bilat@rales. Cc\

INJECTION PCRIDURALE DE *SANG AUTOLOGUE

, z

JOURS APRES LA PONCTION

IO

LOMBAIRE

c@phalCes Ctaient fortement major6es par la position assise et debout.obligeantle patient ii resterallon@ quasimenten permanence.Les cCphalCes titaient accompagnkesde naus&s. Un traitement antalgiqw oral avec du parac~tamol a CtC inefficace. La Ji’guw / montre 1’autoCvaluation quotidiennede la douleur en posilion debout. Au 8~et 9’ jours apt% la ponction lombaire, alors que la symptomalologie initiale ayant motive le bilan ;l\,ait compl?tement disparu, la station debout et la marche dtiilenchaient encore des cephal&s trt’s importantex. I.‘&at g&ntiral etait conserv6,el I’enfant n’avait ni nausee\ iii vornissements cn position allongde. Le lableau clinique &tit cclui de (‘PPI.. Pour cette raison. api-i-s accord parcntal et du patient. nous avons d&id6 de pratiquer une injection p&idur,ile de sang autologue. Aprtis une application Imale de crhe Emla@. une inhalation d’un melange 6quimol&culaire de protoxyde d’azole et d’oxyg6ne a 6te r&ilwst!e. Une aiguille d‘in,jection peridurale I Pericar+ IX (3 rt:li& B une seringue en verrc dc 20 ml. remplie avec une solution salee 3 0,‘) ‘ii sterile a et6 introduite au nivcau de I’espacc 1%L4 selon la technique de la chute de r@sistance. D& que l’aiguille a atteint I’espnce @ridural, I’inhalation du protoxyde d’azote/oxyg?nc a et6 art&&. Quinre millilitres dt’ sang ont alors CtC pr6levCs aseptiquemenlet San\ anlicoa~ulant d’un bras de I‘cnfant dans une seringue en plastiquc L*t inject& imm&liatement. mais lenremcnt, dans I’espaw p&idural. 1.c parqon n’;~ pat signal6 de douleur ni de parcsth6sie. L-injection p&itlurale dc sang a entrain6 une di\pantion immediate et definitive dej cCphal&s. Lc garc;on e\t rc:jtv allot@ en dCcubitus dorsal pendant I heure puis il a repris la marche. L’in,jcction

C‘Cphal&~ po+ponction

lonihairc

1.51

pkidurale de sang autol,ogue a &tC rCalisCe dansla halie de soins de l’hapital de jour de pkdiatrie par I’un des auteurh INS), m&decin urgentiste ayant une vaste expkrience dans ce type d’injection chez les adultes. Le diagnosticneurologique Initial retenu a 6tC une probable myklite virale, et aucun

autreexamenn’a CtCjugC nkessairepar le neurologuequi

Filum terminale

a

Gvaluk ce gar$on. Le suivi B court terme et B distance n’a montrk aucune complication.

DKCUSSLON Ce jeune garqon a clCveloppC un tableau clinique typique de CPPL. Le repos en dkubitus a diminuk la douleur, mais lors de la reprise de la dkambulation au ge jour les ckphaltes sent devenues insupportables. nous conduisant B proposer un traitement curatif qui est pour l’instant exceptionnel en pkdiatrie : l’ir?jection pkridurale de sang aulologue. La disparition des ckphalkes a ktC immkdiate et spectaculaire. Les CPPL sent rarement obscrvkes en pkdiatrie et lorsqu’elles surviennemt,elks touchent surtout l’cnfant de plus de 13 ans [2]. Cependant, il est possible que cette incidence soit sous-estimkedu fait que leb jeunes enfants parlent moins bien leurs cPpha1Ces.Holder a rapport& chez des enEantsd’oncologie pkdiatriquc Bg& de 3 2 I7 ans, une inci,dencede 4 5%desCPPL 121. L’incidence des CF’PL est en rapport direct avcc le calibre de l’aiguille ulilistte pour la pan&on lombaire. Ainsi, chez l’adulte, la frkquence des CPPL es( de I ‘5 avec des aiguilles de calibre 25 G, de 5 h 25 % avec un calibre 22 G, de 10 5 40 % avec un calihre 20 G et de 76 % avec un calibre 16 G 13, 91. NOLIS avions utiIisC chez notre patient une aiguille de calibre 20 G lors de la ponction lombaire. Des aiguilles de calibre 22 G ou plus fines devraient Ctre utiliskes pour les ponctions lombaires chez l’enfant 191. Chez I’adolescent comme chez les adultesjeunes, on pourrait utiliser dcs aiguilles non coupantes type Witacre 25 G dont la forme du biseau et le calibre diminuent la brkche dure-mkienne. L’incidence des CPPL peut aussi Stre rCduite par l’insertion de l’aiguille avec le biseau orient6 parallklement aux fibres longitudinales dc la dure-m&e [I]. Cela erit rarement rCalisCen pkliatrie. Le caractkre postural des CPPL est expliquk par le fait qu’cn position verticale le gradient de prcssion entre l’espace sous-dural et l’espace p&idurnl est de 40 h 50 cmHzO, entrainant ainsi une fuitc de LCR vers ce dernier ; cette fuite est corr~lCe au diamktre dc la brkhe durale. Lo:rs du passage en position \,ertitale, les structures enckphaliques subisscnt une traction vers le bas qui n’est plus amortie par la colonnc liquidienne. Les cCphalCessont la conskquence de la traction des mkninges et des structures vasculaircs [31. De multiples propositions thkapeutiques onI kte faites pour les CPPL chew l’adulte [ 1, 31. L’ahstention

’

Fig 2. Schema du rachis lombaire. autologue cornprime la dure-tnkre t‘uite par la ponction lombaire.

I

I.‘lnjrction

l’eipace p&i-dural pCridurale brkhc

dc unp qui a CtC

ct colmate la

thkrapeutique est habituelle avant le Y jour. Le d&ubitus dorsal rCduit I’intensittZ des cCphalPes, mais il n’a aucun intCrCt en tant que mesure prophylactique 131.L’hyperhydratation est un traitement d’efl‘icacitk variable et souvent dkcevante. Les antalgiqucs sont frkquemment inefficaces. La cackine en administration intravcineuse

A la dose de 500 mg, associk

& une

hyperhydratation a et@utilisCe pour Waiter les CPPL chez l’adulte avcc un taux de succks de 70 B X0 % [ IO]. Elle agiruit par vasoconstriction c&Cbromkninc&e. Ce type de traitement n’a pas ktd rapport6 chez I’enfant et il est contre-indiquc! en cas d’antkkdent convulsif.

L’injection

unique

d’une

solution

salfc

dans I’eapace @ridural n’a qu’une el‘ficacitk transitoire 1I]. Un traitement curatif a Ct@propok en 1960 par Gornley. II consiste en une injecbtion pkriduralc de sang autologue (~~/~idut~~/ blootl ptch ). Ce traitement est d’une efficacitit quasi constante et remarquable 1I, 41. La fi’gurr 2 montre les structures anatomiques concernkes par cette technique. La disparition des CPPL par l’injection pkridurale de sang autolocue est probablement due B deux m&anismes. Premlerement. la compression de la duremkre par le sang inject6 augmente la pression dans I’espace sous-arachnoi’dienet soulage immkdiatement les c@phalCes [ 1 1, 121. Deuxi~mement, le sang inject6 forme un bouchon gklatineux qui empCchc la t‘uite du L,CR et permet la rdparaiion de la brcchc duremkrienne [ 12, 1.31.Chez l’adulte. le taux de rkussite de l’injection

pCridurale

de sang autologuc

est supC-

rieur h 90 % ; cn cas de rkcurrcncc des ckphalkes, une seconde injection amkne le taLIx de succ~s h plus de 95% (1.41.

1.52

R (‘arhajal

Une 6tude utili:jant des globules rouges rnarquks a dCterminC que l’injection pCridurale de 12 2 I8 mL de sang chez l’adulte diffusaient sur une hauteur moyenne de neuf segments vertCbraux (extremes compris entre sept et 14). La diffusion a CtC plus marq&e dans le sens ckphalique. Les auteur:, de cette Ctude ont conseillC de pratiquer l’injection pCridurale de sang soit au niveau de la ponction ayant entrain6 les CPPL, soit juste 2 l’espace au-dessoun [ 141. Ce type d’Ctude n’a pas CtC rkalid chez l’enfant. Quant a la quantitC de sang & injecter, un volume de 15 mL de sang serait suffisant chez I’adulte [ 141. Chez l’enfant, ce volume n’est pas connu exactement. Les ca9 rapport& dans la littlzrature signalent des volumes de 8 A 10 mL pour des e:nfants 2gCs de 4 A 12 ans 18. 9, IS I. Nous avons utilisC chez notre patient un volume dc IS mL du fait de son poids (64 kg). 11 est conseiII@ d’injecter le sang B un dCbit de 1 mW3 s et d’arr&tel l’injection d&s l’apparition des signes de douleur ou d’inconfort lombaire ou des membres [ 141. L-injection p&idurale de sang autologuc a aussi cte utilisCe efficacemlent pour colmater des fistules cutanCo-sous-arachnoiidiennes. Chez deux enfants Sg&s de 6 ans, ces fistules avaient 6tC crCCes apres l’ablation des cathCters sous-arachndidiens qui avaient Ct& introduits avec des aiguilles 14 G [ 151, et chez un enfant BgC de 4 ans atteint d’une leucCmie, la fistule faisait suite 2 des ponctions lombaires &pCtkes pour chimioth&apie 1161. Les complications des injections pkridurales de sang autologue sont rares et mineures: dorsalgies et paresthCsies lors de l’injection. hyperthermie mod&e transitoire, lombalgies cedant en 24 B 4X heures [4/. Tr&s rarement, des douleurs radiculaires transitoircs peuvent apparaitre au moment de l’injection phidurale, ou juste aprks [ 171. L’injection pCridurale de sang autologue ne doit pas &tre faite chez des enfants qui ont une hypertension intracrtiienne car l’augmentation de la pression du LCR peut aggraver le tableau neurologique [ IS]. Chez notre patient, l’inhalation de protoxydc d’azote/oxyg?ne a ttk maintenue pendant l’introduction de l’aiguille, mais elle a Ctk ar&tCe avant l’injection pCridurale de sang afin de dCceler une Cventuelle douleur radiculaire ou des paresthesies rlui auraient conduit B un arret immtdiat de l’in,jection. En conclusion, nous pensons que chcz l’enfant. lorsqu’une CPPL dure plus de 5 jours et que tout autre

et al

diagnostic peut Ctre Climin& une injection pCridurale de sang autologue doit etrc consid&Ce comme une possibilitC thhapeutique. Cc geste doit ctre pratiquC par un mCdecin ayant I’experience des ponctions p&idurales. RtiFI?RENCES I Eledjam JJ. Vicl I:, Aya G, Mangin K. Lcs cCphalCc\ apr?s ponction durc-mCrienne. Ccth ArwvflzP.siol 1993 ; 41 : 579-Xx 2 Bolder PM. Postlumbar puncture headache III pediatric ontology patients. Anrsrhcsiolo~~ 1986 ; 65 : 696-X 3 Gielen M. Postdural puncture headache (PDPH): d review, Rc~,q AmwI2 1989 : 14 : 101-6 3 Olsen KS. Epidural blood palch in the treatment (II‘ post-lumbar puncture headache. Pain 19X7 .30 : 293-301 5 Purtock RV. Buhl JL, Abram SE. Epidural blood patch in a nine-year-old boy. Reg Anr.s/h I984 ; 9 : I.54 5 6 Ghia JN, Spielman FJ, Stiehcr SF. The diagnosis and successful treatment of post-lumbar puncture headache in a pediatric patlent. Kt,g Awsrh 19X4 ; 9 : 102-S 7 Mufioz HL. Rufs JB. Dagninrl JS, Bugedo G. de la Fuente J. Cefalea postpunci6n lumbar: tratamiento con parchc de sangre peridural en UIIB paciente de 7 ai~trs. Rev Med C/C/ IO9I : I19 : 6X0-2 8 Roy I,,Viwhoff D, Lawlie J. Epidural blood patch in a arvenyear-old child. C~r7 J Arztrevfh 1995 ; 42 : 62 I-4 9 Robhins KB, Prentiss JE. Prolonged headache after lumbar puncture. Successful treatmeni with an epidural blood patch in ;I I?-year-old boy. Cii~ Peclitrt~. I990 : 29 : 150-Z IO Jarviq AP. Greenaw