Pleurodèse par injection intrapleurale de sang autologue : une technique à connaître

102

Letters to editor / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 100–106

2. Franc¸ais Je remercie le Docteur Vigue´ et al. de leur inte´reˆt pour mon article sur l’hypothermie the´rapeutique [1]. Ils soulignent a` juste titre que les me´canismes destructeurs mis en jeu dans le traumatisme craˆnien (TC) diffe`rent de ceux qui surviennent apre`s anoxie ce´re´brale globale. Dans le cas d’un TC, la le´sion me´canique initiale est suivie d’une longue pe´riode de processus destructeurs successifs rassemble´s sous le terme de « le´sion secondaire » [2]. Ils sont engendre´s par l’ische´mie, l’œde`me et l’he´matome local. Ces phe´nome`nes sont plus complexes et prolonge´s que ceux qui surviennent apre`s une anoxie ce´re´brale globale. Les auteurs soulignent fortement le roˆle de l’œde`me ce´re´bral dans le TC. Toutefois, et bien que ce ne soit pas le seul me´canisme en jeu (comme c’est le cas dans l’anoxie ce´re´brale globale), l’ische´mie ce´re´brale joue e´galement un roˆle de´terminant dans le devenir de ces patients, et la pre´vention de l’ische´mie est un aspect cle´ de leur traitement [2,3]. De plus, l’œde`me entraıˆne une le´sion supple´mentaire par l’ajout d’une ische´mie ce´re´brale. L’hypothermie n’agit pas seulement en diminuant les le´sions d’ische´mie/reperfusion, mais aussi en diminuant la pression intracraˆnienne (PIC) et l’oede`me ce´re´bral [1,4]. Vigue´ et al. [5] ont de´crit que la baisse de la PIC associe´e a` l’hypothermie est en relation avec les variations de pression partielle arte´rielle en dioxyde de carbone (PaCO2). Les niveaux de dioxyde de carbone diminuant avec le refroidissement (de  2 mmHg par degre´ Celsius de tempe´rature), et du fait que l’hyperventilation peut abaisser la PIC en re´duisant la perfusion ce´re´brale les auteurs sugge`rent que les effets du refroidissement sur la PIC et l’œde`me ce´re´bral pourraient eˆtre lie´s a` l’hypocapnie induite par l’hypothermie. Cependant, bien que the´oriquement une PaCO2 basse puisse avoir e´te´ un facteur dans certains essais cliniques sur l’hypothermie, des baisses de PIC ont e´galement e´te´ observe´es dans des e´tudes ou` les gaz du sang avaient e´te´ corrige´s avec la tempe´rature pour le CO2 [1,4]. De plus, les e´tudes utilisant une hyperventilation prolonge´e ont retrouve´ des effets de´le´te`res sur le devenir [6], alors que la plupart des e´tudes utilisant l’hypothermie dans la pe´riode post-traumatique pre´coce (et pour des pe´riodes prolonge´es) rapporte une ame´lioration du devenir des patients [1,7]. La non-correction des gaz du sang par la tempe´rature a donc probablement plus contribue´ a` diminuer qu’a` augmenter les effets protecteurs de l’hypothermie, sugge´rant qu’ils ne sont pas me´die´s par l’hypocapnie/ hyperventilation. Je suis tout a` fait d’accord avec les auteurs sur l’importance de comprendre ces interrelations physiologiques complexes, et sur la ne´cessite´ d’une e´valuation correcte des effets du controˆle de la fie`vre et de la stricte normothermie. La conclusion et le message principal de ma revue insistent sur la ne´cessite´ d’eˆtre plus attentif a` la gestion de la tempe´rature chez les patients de re´animation. Effectivement, l’emploi d’une hypothermie the´rapeutique et/ou d’une normothermie controˆle´e chez les patients neurole´se´s pre´sente de nombreux de´fis pour le clinicien. Il existe toutefois des de´fis que nous pouvons et

devons relever. Je remercie les auteurs d’avoir souligne´ certaines des complexite´s de ce de´fi. References [1] Polderman KH. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955–69. [2] Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet 2000;356:923–9. [3] Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma 2007;24:S7–13. [4] Polderman KH, Tjong Tjin Joe R, Peerdeman SM, Vandertop WP, Girbes AR. Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Intensive Care Med 2002;28:1563–73. [5] Vigue´ B, Ract C, Zlotine N, Leblanc PE, Samii K, Bissonnette B. Relationship between intracranial pressure, mild hypothermia and temperaturecorrected PaCO2 in patients with traumatic brain injury. Intensive Care Med 2000;26:722–8. [6] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–9. [7] McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, Moher D, Hutchison JS. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003;289:2992–9.

K.H. Polderman Department of Intensive Care, University Medical Center Utrecht, PO Box 85500, 3508 GA, Utrecht, Netherlands E-mail address: [email protected]. Available online 9 January 2009 doi:10.1016/j.annfar.2008.11.016

Pleurode`se par injection intrapleurale de sang autologue : une technique a` connaıˆtre Autologous ‘‘blood patch’’ pleurodesis: A helpful procedure

Mots cle´s : Pleurode`se ; Blood patch ; Bre`che pleuropulmonaire Keywords: Pleurodesis; Blood patch; Pulmonary air leak

La me´thode de re´fe´rence pour la prise en charge des bre`ches pleuropulmonaires post-traumatiques reste la pleurode`se chirurgicale sous thoracoscopie. Ne´anmoins, il existe des situations ou` ce geste ne peut eˆtre envisage´ (absence de chirurgien thoracique, me´decin isole´, patient fragile. . .). La pleurode`se par « blood patch » peut repre´senter une alternative inte´ressante pour ces patients comme l’illustre le cas clinique suivant. Un jeune patient de 18 ans e´tait victime d’un accident de la voie publique dont les le´sions associaient un traumatisme craˆnien grave et un traumatisme thoracique se´ve`re. Sur le plan thoracique, le scanner objectivait un pneumothorax bilate´ral, des fractures costales de K4 a` K6 a` gauche ainsi que des fractures des apophyses transverses gauches de T6 a` T12. Les

Letters to editor / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 100–106

pneumothorax e´taient exsuffle´s au scanner puis draine´s en raison d’une he´modynamique de´grade´e depuis la mise sous ` j3, le drain thoracique gauche ventilation me´canique. A pouvait eˆtre enleve´ mais un bullage persistant a` droite faisait ` j10 malgre´ un faible poursuivre le drainage thoracique. A ` j11, une bullage, le drain thoracique droit e´tait enleve´. A re´cidive du pneumothorax droit contraignait a` une exsufflation en urgence par un drain de 8F place´ par voie ante´rieure. Une fibroscopie bronchique e´liminait une plaie trache´obronchique et un scanner thoracique objectivait la persistance d’un pneumothorax droit. Un drainage thoracique e´tait re´alise´ par ` j12, une un drain de 32F sur la ligne axillaire moyenne. A injection intrapleurale de 100 ml de sang autologue e´tait re´alise´e par le drain de 8F qui e´tait retire´ dans les suites de la proce´dure. Le dispositif de recueil du drain thoracique e´tait place´ au-dessus du plan du malade pendant deux heures en siphonnage. Le bullage se tarissait au bout de 12 heures et le drain thoracique pouvait eˆtre enleve´ au bout de 48 heures. La vacuite´ pleurale e´tait controˆle´e par tomodensitome´trie thoracique a` j15 et restait conserve´e sur les radiologies pulmonaires apre`s 30 jours d’hospitalisation. L’efficacite´ de la pleurode`se par blood patch a e´te´ sugge´re´e par plusieurs travaux concernant des pneumothorax post` notre connaissance son ope´ratoires ou spontane´s [1–4]. A efficacite´ n’a pas e´te´ documente´e pour la prise en charge des bre`ches pleuropulmonaires post-traumatiques. Avant sa re´alisation une fibroscopie bronchique doit e´liminer une fistule bronchopleurale dont le traitement chirurgical s’imposerait. La quantite´ de sang a` injecter reste de´battue et une injection de 50 a` 100 ml pourrait eˆtre propose´e [2,5]. Il semble e´galement important de modifier la position du patient pendant les heures qui suivent la re´alisation du blood patch, afin d’assurer une re´partition homoge`ne du sang dans l’espace pleural [2,5,6]. Le sang, contrairement aux autres produits utilise´s pour les pleurode`ses (cyclines, talc. . .), aurait une double action : proinflammatoire permettant l’adhe´sion pleurale comme les autres agents, mais aussi de coagulation locale en regard de la bre`che [6]. Cette action spe´cifique pourrait expliquer la diminution plus rapide du bullage observe´e apre`s blood patch. Les risques sont essentiellement d’ordre infectieux lie´s a` l’injection de sang dans une cavite´ close [2]. Ils semblent pouvoir eˆtre limite´s en re´alisant ce blood patch chez un patient non infecte´, de manie`re pre´coce, en utilisant un drain pose´ re´cemment, en respectant des re`gles d’asepsie drastiques et en retirant rapidement les drains thoraciques de`s l’arreˆt du bullage. Un cas de pneumothorax compressif a e´te´ rapporte´ dans les suites d’un blood patch par obturation du drain par un caillot [7]. La sure´le´vation du dispositif de recueil apre`s le blood patch pour e´viter que le sang ne soit aspire´ hors de la cavite´ pleurale semble, pour cette raison, une technique plus suˆre que le clampage du drain. Le blood patch peut s’ave´rer inefficace. Certains auteurs conseillent de le re´ite´rer [3]. Ne´anmoins, les risques notamment infectieux sont croissants et il semble pre´fe´rable de recourir alors a` une pleurode`se chirurgicale. Le blood patch thoracique nous semble donc une technique efficace, facile a` mettre en œuvre, de couˆt faible pour re´aliser une pleurode`se apre`s une bre`che pleuropulmonaire post-

103

traumatique. Meˆme si elle ne se substitue pas a` la prise en charge chirurgicale qui reste la technique de re´fe´rence, elle peut repre´senter une alternative a` envisager avant celle-ci et doit donc eˆtre connue des me´decins amene´s a` prendre en charge des traumatise´s thoraciques. Re´fe´rences [1] Robinson CL. Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic spontaneous pneumothorax. Can J Surg 1987;30:428–9. [2] Lang-Lazdunski L, Coonar AS. A prospective study of autologous ‘‘blood patch’’ pleurodesis for persistent air leak after pulmonary resection. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:897–900. [3] Droghetti A, Schiavini A, Muriana P, Comel A, De Donno G, Beccaria M, et al. Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:556–9. [4] Ahmed A, Page RD. The utility of intrapleural instillation of autologous blood for prolonged air leak after lobectomy. Curr Opin Pulm Med 2008;14:343–7. [5] Andreetti C, Venuta F, Anile M, De Giacomo T, Diso D, Di Stasio M, et al. Pleurodesis with an autologous blood patch to prevent persistent air leaks after lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:759–62. [6] Dumire R, Crabbe MM, Mappin FG, Fontenelle LJ. Autologous ‘‘blood patch’’ pleurodesis for persistent pulmonary air leak. Chest 1992;101:64–6. [7] Williams P, Laing R. Tension pneumothorax complicating autologous ‘‘blood patch’’ pleurodesis. Thorax 2005;60:1066–7.

A. Montcriol* B. Prunet J. Bordes A. Raymond E. Meaudre De´partement d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital d’instruction des arme´es Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Montcriol). Disponible sur Internet le 26 novembre 2008 doi:10.1016/j.annfar.2008.10.014

Hyponatre´mie grave suite a` une cure de cyclophosphamide (a` propos de trois cas) Severe hyponatraemia secondary to cure of cyclophosphamide (about three cases) Le cyclophosphamide (CP) est un agent alkylant fre´quemment utilise´ dans le traitement des affections malignes et des maladies de syste`me. L’intoxication a` l’eau est rarement de´crite comme complication du CP intraveineux a` faibles doses. Nous rapportons trois observations de patients ayant pre´sente´ une hyponatre´mie se´ve`re symptomatique, suite a` de faibles doses de CP intraveineux. Il s’agissait d’un homme aˆge´ de 43 ans, suivi pour angio- et neuro-Behc¸et et de deux femmes aˆge´es de 46 et 30 ans et