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Traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude par injection de plasma enrichi en plaquettes autologue
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
Mémoire
Traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude par injection de plasma enrichi en plaquettes autologue Efficacy of autologous platelet-enriched plasma, in the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear A. Silvestre a,∗ , P. Huot a , M. Moinard a , H. Caillez b a b
Centre d’imagerie ostéoarticulaire, clinique du sport, 2, rue Nègrevergne, 33700 Bordeaux-Mérignac, France Service d’imagerie diagnostique et interventionelle (Saint-André), CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France Disponible sur Internet le 10 septembre 2012
Résumé Objectif. – Évaluer l’efficacité de l’injection intra-fissuraire sous guidage échographique de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) dans le traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude. Patients et méthode. – Étude prospective incluant 26 patients présentant une tendinopathie latérale fissuraire du coude confirmée par échographie et évoluant depuis plus de six mois. Chaque patient a été traité par une injection intra-fissuraire de PRP sous guidage échographique puis réévalué à un et trois mois. L’efficacité du traitement a été jugée sur l’évolution de la douleur (échelle verbale simple [EVS]), du score algo-fonctionnel Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) et de critères échographiques (présence et taille de la fissure, hyperhémie en Doppler cotée de 0 à 2). Résultats. – L’EVS était améliorée de fac¸on significative à un mois (p < 0,0001) et trois mois (p < 0,0001) de même que le score Quick DASH à un mois (p < 0,0001). Un mois après l’injection de PRP, on observait une disparition de la fissure chez 65 % des patients, une diminution de sa taille chez 27 % et une diminution de l’hyperhémie en Doppler chez 27 %. Conclusion. – Cette nouvelle méthode d’injection du PRP semble efficace dans le traitement des tendinopathies latérales fissuraires du coude résistantes au traitement conservateur et pourrait ainsi constituer une alternative à la chirurgie. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Plasma enrichi en plaquettes ; Coude ; Tendinopathie ; Fissure
Abstract Purpose. – To evaluate the efficacy of autologous platelet-enriched plasma (PRP), an injection using sonographic guidance in the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear. Materials and methods. – Twenty-six patients with lateral epicondylitis with tear, confirmed by sonographic examination, persisting for at least 6 months despite conservative treatment were treated with one PRP injection into the cleft under sonographic guidance. Clinical outcomes were measured at the time of enrollment, as well as at the 4-week and 3-month follow-up. The primary endpoint was a 25% reduction in the Visual analgesic score (VAS) or quick Disabilities of the arm, shoulder, and hand (DASH) Outcome Measure score. Sonographic examination was performed at the time of enrollment and at the 4-week follow-up. The number and size of tears were recorded and neovascularity was evaluated. Results. – The VAS score was significantly increased after 4 weeks (P < 0.0001) and 3 months (P < 0.0001). The Quick DASH Outcome Measure score was significantly increased after 4 weeks (P < 0.0001). One month after the PRP injection, the tear disappeared for 65% of patients, for 27% the tear size decreased and for 27% the neovascularity decreased. Conclusion. – This new method to inject PRP directly into the cleft under sonographic guidance may be effective for the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear and could be an alternative to surgery. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Platelet-rich plasma; Elbow; Tendinopathy; Tear
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Silvestre).
0762-915X/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.008
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1. Introduction L’épicondylite latérale ou tennis elbow est une pathologie douloureuse de l’enthèse des tendons extenseurs des doigts et du poignet au niveau du coude (Fig. 1). C’est avec une incidence annuelle de 1 à 3 % dans la population générale, la principale cause d’épicondylalgie latérale [1]. Comme la plupart des tendinopathies, elle survient généralement durant les quatrième et cinquième décennies, sans prédominance de sexe. Le principal symptôme est une douleur latérale du coude qui prédomine le matin et après une flexion prolongée de l’articulation. À l’examen clinique, la palpation de l’origine du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux est douloureuse. Il y a une diminution de la force de « serrage », de supination de l’avant-bras et d’extension du poignet. Les manœuvres de sensibilisation comme l’extension du majeur contre résistance peuvent aider au diagnostic [2]. Même si les termes « épicondylite » ou « tendinite » sont habituellement utilisés pour évoquer le tennis elbow, les études histopathologiques ont montré qu’il ne s’agit en réalité pas d’une atteinte inflammatoire. En effet, il n’y a pas d’augmentation du nombre de cellules inflammatoires dans les prélèvements réalisés sur les tendons pathologiques [3–5]. Il semble s’agir plutôt d’un processus dégénératif caractérisé en anatomopathologie par la présence d’une « hyperplasie angiofibroblastique » [6] avec une population dense de fibroblastes, une hyperplasie vasculaire et une désorganisation des fibres collagènes (Fig. 2) [7]. Il serait secondaire à un défaut de cicatrisation du tendon du court extenseur radial du carpe essentiellement après des microtraumatismes répétés. Le terme de « tendinose » apparaît donc plus exact que celui de « tendinite » [8,9]. C’est une pathologie très fréquente du coude qui cède le plus souvent avec un traitement non chirurgical. Certains ont même affirmé que le premier traitement devait être l’abstention thérapeutique [10]. Le traitement conservateur initial comprend l’application de glace, le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, les infiltrations de corticoïdes, l’immobilisation, la kinésithérapie, les ultrasons et plus récemment le laser. Le traitement conservateur est efficace dans 70 à 80 % des cas à un an
Fig. 1. Anatomie musculo-tendineuse de la face latérale du coude (LERC : long extenseur radial du carpe, CERC : court extenseur radial du carpe, ECD : extenseur commun des doigts, EUC : extenseur ulnaire du carpe, TCE : tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux).
[11]. Il a été montré cependant que si les injections de corticoïdes induisaient une diminution de la douleur à court terme, il n’a pas été prouvé qu’elles favorisaient la cicatrisation [12]. Même si la plupart des patients avec un tennis elbow répondent au traitement conservateur, entre 5 et 10 % de ces patients développent une symptomatologie chronique [13]. Ainsi, la chirurgie est souvent réalisée s’il n’y a pas de réponse clinique après trois à six mois de traitement conservateur. Différentes techniques chirurgicales existent avec des techniques « ouvertes » et sous arthroscopie, incluant une dissection, une libération et un débridage du tendon lésé [14]. Bien que les études rapportent généralement des bons résultats [15,16], la chirurgie est encore considérée comme un « dernier recours ». C’est pourquoi, quand les traitements conservateurs échouent, les patients sont intéressés par des solutions alternatives au traitement chirurgical. Beaucoup de traitements conservateurs ont été utilisés alors que leur efficacité n’a pas été prouvée : ils visent principalement à diminuer l’inflammation alors que celle-ci en réalité n’existe pas dans la tendinose. Certaines études ont non seulement remis en cause l’efficacité de ces traitements, mais ont aussi suggéré qu’ils pourraient avoir des effets délétères, notamment les injections de corticoïdes [17,18] qui induisent une atrophie et des remaniements structuraux irréversibles du tendon [19]. Bien que les traitements à base de concentré plaquettaire (dont le platelet-rich plasma [PRP]) aient été utilisés depuis plus de 20 ans, ils ont récemment été mis sur le devant de la scène par les médias après qu’une injection de PRP ait permis une reprise plus précoce de la compétition à un footballeur américain professionnel et sa victoire au Super Bowl en 2009 [20]. Récemment, les « injections de sang autologue » ont montré leur efficacité dans les épicondylites latérales sur le moyen et long terme [12] ; l’hypothèse physiopathologique est que le transforming growth factor  (TGF ) et le basic fibroblast growth factor (bFGF) qui sont dans le sang, agissent comme des médiateurs humoraux pour déclencher la cascade de la cicatrisation [21]. Ces facteurs de croissance favorisent le recrutement des cellules souches, augmentent la vascularisation locale et stimulent directement la production de collagène par les fibroblastes du tendon. Pourquoi utiliser du PRP plutôt que du sang autologue ? Le sang contient du plasma, des globules rouges (GR), des globules blancs (GB) et des plaquettes. Les plaquettes sont des cellules sanguines discoïdes dans lesquelles se trouvent de multiples structures intracellulaires contenant du glycogène, des lysosomes et deux types de granules [22] : les granules alpha contiennent les facteurs de coagulation et de croissance impliqués dans la cicatrisation [23]. En général, un échantillon de sang contient 93 % de GR, 6 % de plaquettes et 1 % de GB. Le rationnel pour l’utilisation du PRP est d’inverser ces proportions en diminuant le taux de GR qui sont peu utiles pour la cicatrisation à 5 % et en augmentant le taux de plaquettes à 94 % afin d’accélérer cette cicatrisation [22]. Le PRP est utilisé depuis longtemps en chirurgie maxillofaciale en postopératoire, notamment pour la consolidation mandibulaire, ainsi qu’en orthopédie en postopératoire dans
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Fig. 2. Homme de 35 ans, tendinopathie latérale chronique du coude droit avec fissure et hyperhémie en Doppler gradé à 2.
les chirurgies de réparation de la coiffe des rotateurs [24]. L’utilisation des injections de PRP est actuellement en pleine progression en médecine du sport, notamment dans le traitement des tendinoses chroniques comme les épicondylites latérale et médiale, le Jumper’s knee ou la fasciite plantaire, par exemple [25]. Souvent, le radiologue joue un rôle central dans ces nouvelles thérapeutiques, car l’échographie permet de confirmer l’atteinte du tendon avant le traitement et de déterminer précisément le site où l’injection doit être réalisée. Par la suite, l’échographie constitue un des moyens d’évaluation de la cicatrisation. Le but de cette étude était d’évaluer de fac¸on prospective les effets cliniques et échographiques des injections de PRP autologues dans le traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude. Nous avons évalué une nouvelle méthode d’administration du PRP qui était injecté directement dans la fissure tendineuse sous guidage échographique. 2. Patients et méthode Toutes les évaluations cliniques, les échographies et les injections de PRP ont été réalisées à la clinique du sport de Mérignac par un radiologue spécialisé en imagerie ostéoarticulaire. 2.1. Population Vingt-six patients consécutifs avec une épicondylite latérale chronique fissuraire ont été inclus après recueil de leur consentement éclairé suivant les recommandations du comité d’éthique local. Il y avait neuf hommes, 17 femmes, avec une moyenne d’âge de 46,7 ans (de 28 à 71 ans). Les critères d’inclusion étaient l’existence de symptômes cliniques d’épicondylite latérale avec une douleur de la face latérale du coude, une sensibilité à la palpation de l’origine du tendon conjoint des tendons épicondyliens latéraux, une douleur à l’extension contrariée du poignet et de l’index. Les symptômes devaient persister depuis au moins six mois malgré le traitement conservateur incluant toutes les techniques de kinésithérapie, l’immobilisation, les anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, et les infiltrations corticoïdes. Les patients avaient plus de 18 ans. Tous les patients inclus dans l’étude présentaient un diagnostic d’épicondylite confirmée par échographie. De plus, les patients inclus présentaient au moins une fissure intra-tendineuse visualisée en échographie. Les patients étaient exclus s’ils avaient eu une infiltration par corticoïdes datant de moins de trois mois [26] ou un antécédent de chirurgie pour leur épicondylite latérale. Les patients
présentant d’autres causes de douleur du coude (arthrose, fractures occultes. . .) ou des contre-indications à l’injection de PRP (troubles de la coagulation, traitement par anti-agrégeant plaquettaire) étaient eux aussi exclus. 2.2. Évaluation clinique Pour évaluer la symptomatologie clinique, nous avons utilisé le questionnaire Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) pour l’incapacité et les symptômes et l’échelle verbale simple (EVS) pour évaluer la douleur. Les critères cliniques étaient évalués lors de l’inclusion des patients, puis quatre semaines (EVS et Quick DASH) et trois mois (uniquement l’EVS) après l’injection de PRP. Le critère d’efficacité clinique de l’injection de PRP était une réduction de 25 % du score EVS ou du score Quick DASH [26]. L’EVS permet au patient de coter sa douleur de 0, absence de douleur, à 100, douleur maximale imaginable. Le Quick DASH (Annexe 1) est un questionnaire qui se divise en deux parties, la première portant sur l’incapacité et les symptômes (11 items, chacun évalué de 1 à 5) et la seconde sur les activités professionnelles, sportives et musicales. Nous n’avons pas pris en compte le second module optionnel, car de nombreux patients n’avaient pas répondu à cette partie du questionnaire. Pour que le score puisse être calculé, au moins dix des 11 items devaient être remplis. Les scores de chaque item sont additionnés puis moyennés donnant un score moyen de 1 à 5 qui est ensuite transformé en score sur 100 en soustrayant 1 et en multipliant par 25. Plus l’incapacité est importante et plus le score est élevé. 2.3. Évaluation échographique Toutes les échographies et les injections de PRP ont été réalisées par un seul radiologue spécialisé en imagerie ostéoarticulaire avec une expérience de plus de dix ans. L’échographe était un Philips IU22 équipé d’une sonde linéaire haute fréquence L17-5. L’origine du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux a été étudiée, à la fois dans le plan transverse et le plan longitudinal afin de confirmer les anomalies détectées. Le diagnostic de tendinose a été basé sur la présence de trois critères échographiques : la présence de zones de remaniements architecturaux, de fissures ou ruptures intra-tendineuses et la néovascularisation [27]. L’échostructure a été évaluée en identifiant des zones focales remaniées hypoéchogènes dans le tendon avec perte de l’échostructure tendineuse fibrillaire normale. Les fissures intra-tendineuses étaient identifiées comme des plages
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Fig. 3. Mise en place de l’aiguille dans la fissure guidée par échographie.
anéchogènes sans fibres intactes retrouvées en leur sein ou comme des plages hypoéchogènes d’interruption des fibres. Le nombre et la taille des fissures dans les deux plans étaient notés. Enfin, la néovascularisation était recherchée en montant la sensibilité du Doppler couleur au maximum, puis en diminuant le gain. Une estimation du pourcentage du maximum de pixels colorés dans l’origine du tendon était réalisée avec un score de 0 à 2 (Fig. 2). 3. Préparation du concentré plaquettaire autologue Les plaquettes du patient ont été collectées grâce au système Thermo Scientific CL10. Environ 30 à 60 mL de sang veineux étaient prélevés de fac¸on aseptique sur le bras non atteint. Le sang était ensuite placé dans un tube contenant du citrate comme anticoagulant. Pour isoler le PRP de ce petit volume de sang anticoagulé, il était centrifugé pendant 15 minutes à 3200 tours par minute. Ainsi, le sang était séparé en plasma pauvre en plaquettes, GR et PRP. En fonction de la quantité de sang prélevée initialement, il y avait environ 3 à 6 mL de PRP disponible. Puis celui-ci était amené au pH physiologique par adjonction de bicarbonate de sodium à 8,4 %. Aucun agent activateur n’a été utilisé. Le concentré plaquettaire était ensuite apporté en main propre par le biologiste au radiologue qui allait réaliser l’injection. La durée totale à partir du prélèvement sanguin jusqu’à l’injection au patient était de moins de 30 minutes. Injection du concentré plaquettaire autologue : sous asepsie et guidage échographique avec une sonde linéaire compacte large bande haute fréquence L15-710, 3 mL de xylocaïne à 1 % étaient infiltrés le long de la face superficielle du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux dans la zone de tendinose. Après une durée de temps suffisante pour que l’anesthésie puisse être efficace, l’extrémité de l’aiguille était placée dans la fissure tendineuse (Fig. 3). La seringue d’anesthésiant était ensuite retirée de l’aiguille et remplacée par la seringue de PRP. Puis le PRP était injecté doucement dans la fissure. Après la procédure, les patients étaient renvoyés à domicile avec une attelle d’immobilisation du poignet pour une durée de quatre semaines. Il leur était conseillé en cas de douleur de glacer la zone douloureuse et de prendre des antalgiques simples de type paracétamol, mais pas d’anti-inflammatoire non stéroïdiens. La kinésithérapie n’était commencée qu’après la première échographie de contrôle à un mois.
4. Analyses statistiques Nous avons comparé les EVS et les scores au questionnaire Quick DASH avant et après l’injection de PRP (à un mois après l’injection pour le Quick DASH ; à un et trois mois après l’injection pour l’EVS). La répartition normale de la distribution des valeurs d’EVS et de Quick DASH était contrôlée en utilisant le test de Kolmogorov-Smirnov. Les résultats qui avaient une distribution normale étaient analysés en utilisant un test t apparié. En l’absence de distribution normale, un test Wilcoxon était utilisé. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
5. Résultats Aucune complication n’est survenue lors ou au décours des injections de PRP : il n’y a eu aucune infection, aucune lésion vasculaire ou neurologique ou de rupture tendineuse mentionnée au cours de la période de surveillance.
5.1. Évaluation clinique (Annexe 2) (Annexe 2).
5.1.1. Évaluation de la douleur par échelle verbale simple (EVS) à un mois Lors de la première consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, 15 patients (58 %) avaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et donc un traitement considéré comme efficace (Fig. 4). Neuf patients (34 %) avaient une diminution de la douleur de moins de 25 points et deux patients une augmentation de la douleur par rapport à l’évaluation réalisée avant l’injection de PRP. Il existait une différence significative de la douleur avant et un mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test t apparié, la distribution des valeurs étant normale) : la valeur moyenne avant injection était de 72,69 avec un minimum de 40 et un maximum de 99 ; la valeur moyenne après injection était de 39,65 avec un minimum de 0 et un maximum de 80.
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Fig. 4. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à un mois.
Fig. 5. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à trois mois.
5.1.2. Évaluation de la douleur par échelle verbale simple (EVS) à trois mois Lors de l’évaluation réalisée trois mois après l’injection du PRP, 20 patients (77 %) présentaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et donc un traitement considéré comme efficace (Fig. 5). Quatre patients présentaient une diminution de la douleur de moins de 25 points sur l’échelle EVS et deux patients présentaient une augmentation de la douleur par rapport à l’évaluation initiale avant injection de PRP. Il existait une différence significative de la douleur avant et trois mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test de Wilcoxon, la distribution des valeurs n’étant pas gaussienne) : la valeur moyenne avant injection était de 72,69 avec un minimum de 40 et un maximum de 99 ; la valeur moyenne après injection était de 31,42 avec un minimum de 0 et un maximum de 100 (Fig. 6).
Fig. 6. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à un et trois mois.
Fig. 7. Évolution du score Quick DASH à un mois.
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5.1.3. Évaluation par Quick DASH à un mois Lors de la consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, neuf patients (34 %) présentaient une diminution du score Quick DASH de plus de 25 points et donc un traitement considéré comme efficace, 14 patients (54 %) avaient une diminution de moins de 25 points du score Quick DASH et deux patients avaient une augmentation de leur score par rapport à l’évaluation initiale avant injection de PRP (Fig. 7). Il existait une différence significative du score au questionnaire Quick DASH avant et trois mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test de Wilcoxon, la distribution des valeurs n’étant pas gaussienne) : la valeur moyenne avant injection était de 58,79 avec un minimum de 18,18 et un maximum de 81,81 ; la valeur moyenne après injection était de 43,16 avec un minimum de 0 et un maximum de 77,27 (Fig. 8).
5.2. Évaluation échographique (Annexe 3) Chez 17 patients (65 %), la fissure intra-tendineuse n’était plus mise en évidence sur l’échographie réalisée un mois après l’injection de PRP (Fig. 9 et Annexe 3).
Fig. 8. Évolution du score Quick DASH à un mois.
Chez neuf patients (35 %), il persistait une fissure de taille diminuée chez sept patients (27 %) et stable chez deux patients (8 %). Parmi ces neuf patients, six (67 %) présentaient les critères cliniques d’efficacité du traitement lors de la consultation de premier mois (diminution de l’EVS ou du Quick DASH de plus de 25) et six lors de la consultation à trois mois. Parmi ces neuf
Fig. 9. Patiente de 48 ans présentant une tendinopathie latérale chronique du coude confirmée à l’échographie avec fissure de 8 × 7 mm (A1, A2) ayant bénéficié d’une injection de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) (A3). Persistance d’une fissure de 5 × 2 mm (B1, B2) avec hyperhémie au Doppler cotée à 1 (B3) sur l’échographie réalisée à un mois. Fissure non visualisée (C1, C2) sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP et absence d’hyperhémie (C3).
Fig. 10. Évolution de l’aspect échographique de la fissure à un mois.
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Fig. 11. Évolution de l’hyperhémie au Doppler à un mois.
patients, cinq n’avaient plus de fissure sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP (Fig. 10). Concernant l’hyperhémie en Doppler, sur l’échographie initiale, quatre patients (15 %) présentaient une hyperhémie cotée à 2, 13 patients (50 %) une hyperhémie cotée à 1 et neuf patients (35 %) n’avaient pas d’hyperhémie. Sur l’échographie de contrôle réalisée à un mois, chez deux patients (8 %) persistait une hyperhémie cotée à 2, 12 patients (46 %) présentaient une hyperhémie à 1 et 12 patients (46 %) n’avaient pas d’hyperhémie. Parmi les 14 patients pour lesquels il persistait une hyperhémie, dix avaient une amélioration significative de leur symptomatologie (Fig. 11). Chez sept patients (27 %), il existait une diminution de l’hyperhémie. Chez deux patients (8 %), il existait une augmentation de l’hyperhémie. Chez 17 patients (65 %), l’aspect en Doppler couleur était stable (Fig. 12). 6. Discussion Nous avons donc évalué, avec des critères cliniques et échographiques, l’efficacité d’une injection de PRP autologue guidée par échographie dans la fissure tendineuse chez 26 patients présentant une tendinopathie latérale chronique du coude fissuraire résistante au traitement conservateur. Nous avons injecté directement le PRP dans la fissure tendineuse sous guidage échographique. C’est, à notre connaissance, la première fois que ce mode d’injection du PRP est évalué. D’autres modes d’injections du PRP ont été décrits : dans l’étude
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de Peerbooms et al. [26], le PRP était injecté dans la zone la plus douloureuse ; Connell et al. [28] utilisaient la méthode du dryneedling avec fenestration du tendon avant l’injection de PRP après anesthésie locale et sous contrôle échographique. Aucune complication n’a été notée lors de la procédure (absence de complications hémorragiques, allergiques) ou lors du suivi des patients, notamment pas d’infection, de rupture tendineuse ou de lésion nerveuse. Quelques patients ont cependant mentionné une exacerbation de la douleur durant les deux jours suivant l’injection, cependant bien soulagée par les antalgiques simples. Ce phénomène a déjà été mentionné dans la littérature [12]. Lors de la première consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, 58 % des patients avaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et 34 % présentaient une diminution du score Quick DASH de plus de 25 points Le traitement a été efficace cliniquement chez près de 62 % des patients dès le premier mois (un patient présentant une diminution du Quick DASH de plus de 25 points mais non de l’EVS) et chez 77 % au troisième mois. Il existait une diminution significative de la douleur aussi bien à un mois (p < 0,0001) qu’à trois mois (p < 0,0001) après le traitement. De même, il existait une diminution significative du score au Quick DASH (p < 0,0001) à un mois. Ces résultats sont comparables à ceux de Mishra et al. [29] qui retrouvaient une amélioration de la symptomatologie clinique chez 60 % des patients huit semaines après injection de PRP, chez 81 % à six mois et 93 % lors du contrôle final réalisé entre 12 et 38 mois après l’injection sur une série de 15 patients. Dans la série de 28 patients d’Edwards et al. [12], 79 % des patients avaient une disparition complète des douleurs, mais 32 % des patients avaient besoin de plusieurs injections. Sur l’échographie de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP autologue, 92 % des patients avaient soit une disparition de la fissure (65 %), soit une diminution de sa taille (27 %) et parmi les neuf patients qui présentaient une fissure persistante sur l’échographie réalisée le premier mois, cinq n’avaient plus de fissure sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP. Ces résultats sont concordants avec ceux de Connell et al. qui avaient retrouvé une régression des remaniements architecturaux hypoéchogènes et du nombre de fissures sur une échographie réalisée six mois après une ou deux injections de sang autologue chez 35 patients [28]. Parmi les patients de notre
Fig. 12. Évolution de l’hyperhémie à un mois.
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étude chez lesquels une fissure persiste, 67 % avaient les critères cliniques d’efficacité du traitement. De même, Connell et al. mentionnaient que chez de nombreux patients asymptomatiques, il persistait des anomalies du tendon [28]. Il existait une diminution de l’hyperhémie en Doppler chez seulement 27 % des patients alors que chez 65 %, l’aspect était stable et que chez 8 % des patients il existait une augmentation de l’hyperhémie. De même qu’il ne semblait pas exister de corrélation entre l’importance de l’hyperhémie et l’intensité de la douleur avant traitement, il ne semblait pas exister de corrélation entre la persistance d’une hyperhémie en Doppler et la persistance des symptômes après traitement. Ainsi, parmi les 14 patients chez lesquels il persistait une hyperhémie à un mois, dix avaient une amélioration significative de leur symptomatologie. Ces résultats pourraient être expliqués par le caractère précoce du contrôle échographique dans notre étude. En effet, Connell et al. [28] retrouvaient sur des échographies réalisées six mois après traitement, une diminution significative de l’hypervascularisation. Chez une patiente, le traitement a été un échec à la fois clinique et sur l’échographie à un mois avec persistance d’une fissure. Elle a été traitée chirurgicalement.
anesthésique local. Outre le petit effectif du groupe témoin, cette étude était aussi limitée par le nombre important des patients perdus de vue dans ce groupe témoin (3/5). Le second travail paru en 2010 [26] était une étude contrôlée randomisée en double insu et portant sur 100 patients dont 51 avaient été traités par PRP et 49 par corticoïdes : cette étude avait montré que le traitement par PRP était significativement plus efficace que le traitement par corticoïdes en améliorant à la fois la douleur et la fonction. De plus, le suivi des patients est court, seulement trois mois. Cependant, chez ces patients présentant une tendinopathie chronique évoluant depuis plus de six mois, on peut penser que l’amélioration significative des symptômes est liée au traitement et non à l’évolution naturelle de la maladie. Nous avons inclus uniquement des patients en échec du traitement conservateur chez lesquels parfois de multiples injections de corticoïdes avaient été réalisées. Le traitement par PRP constituait chez ces patients une alternative à la chirurgie. 8. Conclusion Cette nouvelle méthode d’injection du PRP, in situ dans la fissure, sous contrôle échographique, semble donc efficace dans le traitement des tendinopathies latérales fissuraires du coude résistantes au traitement conservateur et pourrait ainsi constituer une alternative à la chirurgie.
7. Notre étude présentait plusieurs limites Tout d’abord, il n’y avait pas de sujets témoins : en effet, les patients étaient adressés à la clinique du sport spécifiquement pour injection de PRP. Nous avons retrouvé uniquement deux études avec un groupe témoin dans la littérature. La première de Mishra et al. [25] portait sur une population de 20 patients dont 15 étaient traités par injection PRP et cinq par injection d’un
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Annexe 1. Questionnaire Quick DASH.
Quick DASH Veuillez évaluer vos possibilités d’effectuer les activités suivantes au cours des sept derniers jours en entourant le chiffre placé sous la réponse appropriée Aucune Difficulté Difficulté Difficulté Impossible difficulté légère moyenne importante 1. Dévisser un couvercle serré ou neuf
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2. Effectuer des tâches ménagères lourdes 1 (nettoyage des sols ou des murs) 3. Porter des sacs de provisions ou une mallette 1
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4. Se laver le dos
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5. Couper la nourriture avec un couteau
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6. Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l’épaule, du bras ou de la main (bricolage, tennis, golf, etc.)
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7.
Pendant les sept derniers jours, à quel point votre épaule, votre bras ou votre main vous ont-ils gêné dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule réponse)
Pas du tout
Légèrement
Moyennement
Beaucoup
Extrêmement
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5
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8.
Avez-vous été limité dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles en raison de problèmes à votre épaule, votre bras ou votre main ?
Veuillez évaluer la sévérité des symptômes suivants durant les sept derniers jours. (entourez une réponse dans chacune des lignes)
153
Pas du tout limité
Légèrement limité
Moyennement limité
Très limité
Incapable
1
2
3
4
5
Légère
Moyenne
Importante
Extrême
Aucune
9.
Douleur de l’épaule, du bras ou de la main
1
2
3
4
5
10.
Picotements ou fourmillements douloureux de l’épaule, du bras ou de la main.
1
2
3
4
5
Pas du tout perturbé
Un peu perturbé
Moyennement perturbé
Très perturbé
Tellement perturbé que je ne peux pas dormir
1
2
3
4
5
10.
Pendant les sept derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule, de votre bras ou de votre main ? (entourez une seule réponse)
Le score Quick DASH n’est pas valable s’il y a plus d’une réponse manquante. Calcul du score du Quick DASH = ([somme des n réponses] – 1) × 26, où n est égal au nombre de réponses.
Annexe 2. Évaluation clinique.
Patient
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Douleur (EVS)
Quick DASH
Initiale
1 mois
78 76 95 83 86 76 95 68 83 40 50 55 88 62 90 70 54 88 77 60 46 67 99 71 65 68
80 35 55 72 34 42 80 52 60 4 0 15 75 43 10 20 38 76 23 27 47 14 20 65 30 14
3 mois 75 7 100 70 15 10 50 30 50 0 0 0 90 50 10 10 20 50 0 30 20 5 20 60 40 5
Initial
1 mois
69,44 68,18 70,45 75 72,72 38,63 72,72 65,9 63,63 18,18 34,1 68,18 81,81 70,45 40,9 59,09 38,63 77,27 50 45,45 45,45 68,18 77,27 61,36 34,09 61,36
69,44 40,91 63,63 77,27 21 11,36 70,45 47,72 56,82 11,36 0 54,54 77,27 40,9 11,36 43,18 25 75 31,81 13,63 59,09 27,27 50 63,63 27,27 52,27
154
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Annexe 3. Évaluation échographique.
Patient
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Échographie initiale
Échographie à 1 mois
Fissure
Fissure
Nombre
Taille
Échogénicité
Doppler
Nombre
Taille
Échogénicité
Dopppler
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8*4 5*6 7*5 6*4 8*7 6*3 6*6 5*2,5 7*3,5 7*4 3*3 4*5 8*5 6*4 11*5 7*5 4*5 4*4 2*3 5*4 6*10 9*4,5 4*4 6*3 8*2 7*4
Hypo Hypo Anécho Anécho Anécho Hypo Hypo Anécho Hypo Hypo Hypo Hypo Hypo Hypo Anécho Anécho Hypo Hypoécho Anécho Hypo Anécho Anécho Hypo Hypo Hypo Hypo
1 0 2 0 0 1 1 2 1 1 2 1 0 1 0 2 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1
1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1
3*1
Hypo
3*2
Hypo
5*2 2*2
Anécho Hypo
4*3
Anécho
6*4
Iso
4*2
Anécho
4*3
Hypo
3*1
Hypo
1 0 2 0 1 1 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1
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www.sciencedirect.com Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
Mémoire
Traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude par injection de plasma enrichi en plaquettes autologue Efficacy of autologous platelet-enriched plasma, in the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear A. Silvestre a,∗ , P. Huot a , M. Moinard a , H. Caillez b a b
Centre d’imagerie ostéoarticulaire, clinique du sport, 2, rue Nègrevergne, 33700 Bordeaux-Mérignac, France Service d’imagerie diagnostique et interventionelle (Saint-André), CHU de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France Disponible sur Internet le 10 septembre 2012
Résumé Objectif. – Évaluer l’efficacité de l’injection intra-fissuraire sous guidage échographique de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) dans le traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude. Patients et méthode. – Étude prospective incluant 26 patients présentant une tendinopathie latérale fissuraire du coude confirmée par échographie et évoluant depuis plus de six mois. Chaque patient a été traité par une injection intra-fissuraire de PRP sous guidage échographique puis réévalué à un et trois mois. L’efficacité du traitement a été jugée sur l’évolution de la douleur (échelle verbale simple [EVS]), du score algo-fonctionnel Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) et de critères échographiques (présence et taille de la fissure, hyperhémie en Doppler cotée de 0 à 2). Résultats. – L’EVS était améliorée de fac¸on significative à un mois (p < 0,0001) et trois mois (p < 0,0001) de même que le score Quick DASH à un mois (p < 0,0001). Un mois après l’injection de PRP, on observait une disparition de la fissure chez 65 % des patients, une diminution de sa taille chez 27 % et une diminution de l’hyperhémie en Doppler chez 27 %. Conclusion. – Cette nouvelle méthode d’injection du PRP semble efficace dans le traitement des tendinopathies latérales fissuraires du coude résistantes au traitement conservateur et pourrait ainsi constituer une alternative à la chirurgie. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Plasma enrichi en plaquettes ; Coude ; Tendinopathie ; Fissure
Abstract Purpose. – To evaluate the efficacy of autologous platelet-enriched plasma (PRP), an injection using sonographic guidance in the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear. Materials and methods. – Twenty-six patients with lateral epicondylitis with tear, confirmed by sonographic examination, persisting for at least 6 months despite conservative treatment were treated with one PRP injection into the cleft under sonographic guidance. Clinical outcomes were measured at the time of enrollment, as well as at the 4-week and 3-month follow-up. The primary endpoint was a 25% reduction in the Visual analgesic score (VAS) or quick Disabilities of the arm, shoulder, and hand (DASH) Outcome Measure score. Sonographic examination was performed at the time of enrollment and at the 4-week follow-up. The number and size of tears were recorded and neovascularity was evaluated. Results. – The VAS score was significantly increased after 4 weeks (P < 0.0001) and 3 months (P < 0.0001). The Quick DASH Outcome Measure score was significantly increased after 4 weeks (P < 0.0001). One month after the PRP injection, the tear disappeared for 65% of patients, for 27% the tear size decreased and for 27% the neovascularity decreased. Conclusion. – This new method to inject PRP directly into the cleft under sonographic guidance may be effective for the treatment of refractory lateral epicondylitis with tear and could be an alternative to surgery. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Platelet-rich plasma; Elbow; Tendinopathy; Tear
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Silvestre).
0762-915X/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.008
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1. Introduction L’épicondylite latérale ou tennis elbow est une pathologie douloureuse de l’enthèse des tendons extenseurs des doigts et du poignet au niveau du coude (Fig. 1). C’est avec une incidence annuelle de 1 à 3 % dans la population générale, la principale cause d’épicondylalgie latérale [1]. Comme la plupart des tendinopathies, elle survient généralement durant les quatrième et cinquième décennies, sans prédominance de sexe. Le principal symptôme est une douleur latérale du coude qui prédomine le matin et après une flexion prolongée de l’articulation. À l’examen clinique, la palpation de l’origine du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux est douloureuse. Il y a une diminution de la force de « serrage », de supination de l’avant-bras et d’extension du poignet. Les manœuvres de sensibilisation comme l’extension du majeur contre résistance peuvent aider au diagnostic [2]. Même si les termes « épicondylite » ou « tendinite » sont habituellement utilisés pour évoquer le tennis elbow, les études histopathologiques ont montré qu’il ne s’agit en réalité pas d’une atteinte inflammatoire. En effet, il n’y a pas d’augmentation du nombre de cellules inflammatoires dans les prélèvements réalisés sur les tendons pathologiques [3–5]. Il semble s’agir plutôt d’un processus dégénératif caractérisé en anatomopathologie par la présence d’une « hyperplasie angiofibroblastique » [6] avec une population dense de fibroblastes, une hyperplasie vasculaire et une désorganisation des fibres collagènes (Fig. 2) [7]. Il serait secondaire à un défaut de cicatrisation du tendon du court extenseur radial du carpe essentiellement après des microtraumatismes répétés. Le terme de « tendinose » apparaît donc plus exact que celui de « tendinite » [8,9]. C’est une pathologie très fréquente du coude qui cède le plus souvent avec un traitement non chirurgical. Certains ont même affirmé que le premier traitement devait être l’abstention thérapeutique [10]. Le traitement conservateur initial comprend l’application de glace, le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, les infiltrations de corticoïdes, l’immobilisation, la kinésithérapie, les ultrasons et plus récemment le laser. Le traitement conservateur est efficace dans 70 à 80 % des cas à un an
Fig. 1. Anatomie musculo-tendineuse de la face latérale du coude (LERC : long extenseur radial du carpe, CERC : court extenseur radial du carpe, ECD : extenseur commun des doigts, EUC : extenseur ulnaire du carpe, TCE : tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux).
[11]. Il a été montré cependant que si les injections de corticoïdes induisaient une diminution de la douleur à court terme, il n’a pas été prouvé qu’elles favorisaient la cicatrisation [12]. Même si la plupart des patients avec un tennis elbow répondent au traitement conservateur, entre 5 et 10 % de ces patients développent une symptomatologie chronique [13]. Ainsi, la chirurgie est souvent réalisée s’il n’y a pas de réponse clinique après trois à six mois de traitement conservateur. Différentes techniques chirurgicales existent avec des techniques « ouvertes » et sous arthroscopie, incluant une dissection, une libération et un débridage du tendon lésé [14]. Bien que les études rapportent généralement des bons résultats [15,16], la chirurgie est encore considérée comme un « dernier recours ». C’est pourquoi, quand les traitements conservateurs échouent, les patients sont intéressés par des solutions alternatives au traitement chirurgical. Beaucoup de traitements conservateurs ont été utilisés alors que leur efficacité n’a pas été prouvée : ils visent principalement à diminuer l’inflammation alors que celle-ci en réalité n’existe pas dans la tendinose. Certaines études ont non seulement remis en cause l’efficacité de ces traitements, mais ont aussi suggéré qu’ils pourraient avoir des effets délétères, notamment les injections de corticoïdes [17,18] qui induisent une atrophie et des remaniements structuraux irréversibles du tendon [19]. Bien que les traitements à base de concentré plaquettaire (dont le platelet-rich plasma [PRP]) aient été utilisés depuis plus de 20 ans, ils ont récemment été mis sur le devant de la scène par les médias après qu’une injection de PRP ait permis une reprise plus précoce de la compétition à un footballeur américain professionnel et sa victoire au Super Bowl en 2009 [20]. Récemment, les « injections de sang autologue » ont montré leur efficacité dans les épicondylites latérales sur le moyen et long terme [12] ; l’hypothèse physiopathologique est que le transforming growth factor  (TGF ) et le basic fibroblast growth factor (bFGF) qui sont dans le sang, agissent comme des médiateurs humoraux pour déclencher la cascade de la cicatrisation [21]. Ces facteurs de croissance favorisent le recrutement des cellules souches, augmentent la vascularisation locale et stimulent directement la production de collagène par les fibroblastes du tendon. Pourquoi utiliser du PRP plutôt que du sang autologue ? Le sang contient du plasma, des globules rouges (GR), des globules blancs (GB) et des plaquettes. Les plaquettes sont des cellules sanguines discoïdes dans lesquelles se trouvent de multiples structures intracellulaires contenant du glycogène, des lysosomes et deux types de granules [22] : les granules alpha contiennent les facteurs de coagulation et de croissance impliqués dans la cicatrisation [23]. En général, un échantillon de sang contient 93 % de GR, 6 % de plaquettes et 1 % de GB. Le rationnel pour l’utilisation du PRP est d’inverser ces proportions en diminuant le taux de GR qui sont peu utiles pour la cicatrisation à 5 % et en augmentant le taux de plaquettes à 94 % afin d’accélérer cette cicatrisation [22]. Le PRP est utilisé depuis longtemps en chirurgie maxillofaciale en postopératoire, notamment pour la consolidation mandibulaire, ainsi qu’en orthopédie en postopératoire dans
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Fig. 2. Homme de 35 ans, tendinopathie latérale chronique du coude droit avec fissure et hyperhémie en Doppler gradé à 2.
les chirurgies de réparation de la coiffe des rotateurs [24]. L’utilisation des injections de PRP est actuellement en pleine progression en médecine du sport, notamment dans le traitement des tendinoses chroniques comme les épicondylites latérale et médiale, le Jumper’s knee ou la fasciite plantaire, par exemple [25]. Souvent, le radiologue joue un rôle central dans ces nouvelles thérapeutiques, car l’échographie permet de confirmer l’atteinte du tendon avant le traitement et de déterminer précisément le site où l’injection doit être réalisée. Par la suite, l’échographie constitue un des moyens d’évaluation de la cicatrisation. Le but de cette étude était d’évaluer de fac¸on prospective les effets cliniques et échographiques des injections de PRP autologues dans le traitement des tendinopathies latérales chroniques fissuraires du coude. Nous avons évalué une nouvelle méthode d’administration du PRP qui était injecté directement dans la fissure tendineuse sous guidage échographique. 2. Patients et méthode Toutes les évaluations cliniques, les échographies et les injections de PRP ont été réalisées à la clinique du sport de Mérignac par un radiologue spécialisé en imagerie ostéoarticulaire. 2.1. Population Vingt-six patients consécutifs avec une épicondylite latérale chronique fissuraire ont été inclus après recueil de leur consentement éclairé suivant les recommandations du comité d’éthique local. Il y avait neuf hommes, 17 femmes, avec une moyenne d’âge de 46,7 ans (de 28 à 71 ans). Les critères d’inclusion étaient l’existence de symptômes cliniques d’épicondylite latérale avec une douleur de la face latérale du coude, une sensibilité à la palpation de l’origine du tendon conjoint des tendons épicondyliens latéraux, une douleur à l’extension contrariée du poignet et de l’index. Les symptômes devaient persister depuis au moins six mois malgré le traitement conservateur incluant toutes les techniques de kinésithérapie, l’immobilisation, les anti-inflammatoires non stéroïdiens per os, et les infiltrations corticoïdes. Les patients avaient plus de 18 ans. Tous les patients inclus dans l’étude présentaient un diagnostic d’épicondylite confirmée par échographie. De plus, les patients inclus présentaient au moins une fissure intra-tendineuse visualisée en échographie. Les patients étaient exclus s’ils avaient eu une infiltration par corticoïdes datant de moins de trois mois [26] ou un antécédent de chirurgie pour leur épicondylite latérale. Les patients
présentant d’autres causes de douleur du coude (arthrose, fractures occultes. . .) ou des contre-indications à l’injection de PRP (troubles de la coagulation, traitement par anti-agrégeant plaquettaire) étaient eux aussi exclus. 2.2. Évaluation clinique Pour évaluer la symptomatologie clinique, nous avons utilisé le questionnaire Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) pour l’incapacité et les symptômes et l’échelle verbale simple (EVS) pour évaluer la douleur. Les critères cliniques étaient évalués lors de l’inclusion des patients, puis quatre semaines (EVS et Quick DASH) et trois mois (uniquement l’EVS) après l’injection de PRP. Le critère d’efficacité clinique de l’injection de PRP était une réduction de 25 % du score EVS ou du score Quick DASH [26]. L’EVS permet au patient de coter sa douleur de 0, absence de douleur, à 100, douleur maximale imaginable. Le Quick DASH (Annexe 1) est un questionnaire qui se divise en deux parties, la première portant sur l’incapacité et les symptômes (11 items, chacun évalué de 1 à 5) et la seconde sur les activités professionnelles, sportives et musicales. Nous n’avons pas pris en compte le second module optionnel, car de nombreux patients n’avaient pas répondu à cette partie du questionnaire. Pour que le score puisse être calculé, au moins dix des 11 items devaient être remplis. Les scores de chaque item sont additionnés puis moyennés donnant un score moyen de 1 à 5 qui est ensuite transformé en score sur 100 en soustrayant 1 et en multipliant par 25. Plus l’incapacité est importante et plus le score est élevé. 2.3. Évaluation échographique Toutes les échographies et les injections de PRP ont été réalisées par un seul radiologue spécialisé en imagerie ostéoarticulaire avec une expérience de plus de dix ans. L’échographe était un Philips IU22 équipé d’une sonde linéaire haute fréquence L17-5. L’origine du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux a été étudiée, à la fois dans le plan transverse et le plan longitudinal afin de confirmer les anomalies détectées. Le diagnostic de tendinose a été basé sur la présence de trois critères échographiques : la présence de zones de remaniements architecturaux, de fissures ou ruptures intra-tendineuses et la néovascularisation [27]. L’échostructure a été évaluée en identifiant des zones focales remaniées hypoéchogènes dans le tendon avec perte de l’échostructure tendineuse fibrillaire normale. Les fissures intra-tendineuses étaient identifiées comme des plages
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Fig. 3. Mise en place de l’aiguille dans la fissure guidée par échographie.
anéchogènes sans fibres intactes retrouvées en leur sein ou comme des plages hypoéchogènes d’interruption des fibres. Le nombre et la taille des fissures dans les deux plans étaient notés. Enfin, la néovascularisation était recherchée en montant la sensibilité du Doppler couleur au maximum, puis en diminuant le gain. Une estimation du pourcentage du maximum de pixels colorés dans l’origine du tendon était réalisée avec un score de 0 à 2 (Fig. 2). 3. Préparation du concentré plaquettaire autologue Les plaquettes du patient ont été collectées grâce au système Thermo Scientific CL10. Environ 30 à 60 mL de sang veineux étaient prélevés de fac¸on aseptique sur le bras non atteint. Le sang était ensuite placé dans un tube contenant du citrate comme anticoagulant. Pour isoler le PRP de ce petit volume de sang anticoagulé, il était centrifugé pendant 15 minutes à 3200 tours par minute. Ainsi, le sang était séparé en plasma pauvre en plaquettes, GR et PRP. En fonction de la quantité de sang prélevée initialement, il y avait environ 3 à 6 mL de PRP disponible. Puis celui-ci était amené au pH physiologique par adjonction de bicarbonate de sodium à 8,4 %. Aucun agent activateur n’a été utilisé. Le concentré plaquettaire était ensuite apporté en main propre par le biologiste au radiologue qui allait réaliser l’injection. La durée totale à partir du prélèvement sanguin jusqu’à l’injection au patient était de moins de 30 minutes. Injection du concentré plaquettaire autologue : sous asepsie et guidage échographique avec une sonde linéaire compacte large bande haute fréquence L15-710, 3 mL de xylocaïne à 1 % étaient infiltrés le long de la face superficielle du tendon conjoint des muscles épicondyliens latéraux dans la zone de tendinose. Après une durée de temps suffisante pour que l’anesthésie puisse être efficace, l’extrémité de l’aiguille était placée dans la fissure tendineuse (Fig. 3). La seringue d’anesthésiant était ensuite retirée de l’aiguille et remplacée par la seringue de PRP. Puis le PRP était injecté doucement dans la fissure. Après la procédure, les patients étaient renvoyés à domicile avec une attelle d’immobilisation du poignet pour une durée de quatre semaines. Il leur était conseillé en cas de douleur de glacer la zone douloureuse et de prendre des antalgiques simples de type paracétamol, mais pas d’anti-inflammatoire non stéroïdiens. La kinésithérapie n’était commencée qu’après la première échographie de contrôle à un mois.
4. Analyses statistiques Nous avons comparé les EVS et les scores au questionnaire Quick DASH avant et après l’injection de PRP (à un mois après l’injection pour le Quick DASH ; à un et trois mois après l’injection pour l’EVS). La répartition normale de la distribution des valeurs d’EVS et de Quick DASH était contrôlée en utilisant le test de Kolmogorov-Smirnov. Les résultats qui avaient une distribution normale étaient analysés en utilisant un test t apparié. En l’absence de distribution normale, un test Wilcoxon était utilisé. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
5. Résultats Aucune complication n’est survenue lors ou au décours des injections de PRP : il n’y a eu aucune infection, aucune lésion vasculaire ou neurologique ou de rupture tendineuse mentionnée au cours de la période de surveillance.
5.1. Évaluation clinique (Annexe 2) (Annexe 2).
5.1.1. Évaluation de la douleur par échelle verbale simple (EVS) à un mois Lors de la première consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, 15 patients (58 %) avaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et donc un traitement considéré comme efficace (Fig. 4). Neuf patients (34 %) avaient une diminution de la douleur de moins de 25 points et deux patients une augmentation de la douleur par rapport à l’évaluation réalisée avant l’injection de PRP. Il existait une différence significative de la douleur avant et un mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test t apparié, la distribution des valeurs étant normale) : la valeur moyenne avant injection était de 72,69 avec un minimum de 40 et un maximum de 99 ; la valeur moyenne après injection était de 39,65 avec un minimum de 0 et un maximum de 80.
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Fig. 4. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à un mois.
Fig. 5. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à trois mois.
5.1.2. Évaluation de la douleur par échelle verbale simple (EVS) à trois mois Lors de l’évaluation réalisée trois mois après l’injection du PRP, 20 patients (77 %) présentaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et donc un traitement considéré comme efficace (Fig. 5). Quatre patients présentaient une diminution de la douleur de moins de 25 points sur l’échelle EVS et deux patients présentaient une augmentation de la douleur par rapport à l’évaluation initiale avant injection de PRP. Il existait une différence significative de la douleur avant et trois mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test de Wilcoxon, la distribution des valeurs n’étant pas gaussienne) : la valeur moyenne avant injection était de 72,69 avec un minimum de 40 et un maximum de 99 ; la valeur moyenne après injection était de 31,42 avec un minimum de 0 et un maximum de 100 (Fig. 6).
Fig. 6. Évolution de l’échelle verbale simple (EVS) à un et trois mois.
Fig. 7. Évolution du score Quick DASH à un mois.
149
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A. Silvestre et al. / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
5.1.3. Évaluation par Quick DASH à un mois Lors de la consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, neuf patients (34 %) présentaient une diminution du score Quick DASH de plus de 25 points et donc un traitement considéré comme efficace, 14 patients (54 %) avaient une diminution de moins de 25 points du score Quick DASH et deux patients avaient une augmentation de leur score par rapport à l’évaluation initiale avant injection de PRP (Fig. 7). Il existait une différence significative du score au questionnaire Quick DASH avant et trois mois après l’injection de PRP (p < 0,0001 sur un test de Wilcoxon, la distribution des valeurs n’étant pas gaussienne) : la valeur moyenne avant injection était de 58,79 avec un minimum de 18,18 et un maximum de 81,81 ; la valeur moyenne après injection était de 43,16 avec un minimum de 0 et un maximum de 77,27 (Fig. 8).
5.2. Évaluation échographique (Annexe 3) Chez 17 patients (65 %), la fissure intra-tendineuse n’était plus mise en évidence sur l’échographie réalisée un mois après l’injection de PRP (Fig. 9 et Annexe 3).
Fig. 8. Évolution du score Quick DASH à un mois.
Chez neuf patients (35 %), il persistait une fissure de taille diminuée chez sept patients (27 %) et stable chez deux patients (8 %). Parmi ces neuf patients, six (67 %) présentaient les critères cliniques d’efficacité du traitement lors de la consultation de premier mois (diminution de l’EVS ou du Quick DASH de plus de 25) et six lors de la consultation à trois mois. Parmi ces neuf
Fig. 9. Patiente de 48 ans présentant une tendinopathie latérale chronique du coude confirmée à l’échographie avec fissure de 8 × 7 mm (A1, A2) ayant bénéficié d’une injection de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) (A3). Persistance d’une fissure de 5 × 2 mm (B1, B2) avec hyperhémie au Doppler cotée à 1 (B3) sur l’échographie réalisée à un mois. Fissure non visualisée (C1, C2) sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP et absence d’hyperhémie (C3).
Fig. 10. Évolution de l’aspect échographique de la fissure à un mois.
A. Silvestre et al. / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
Fig. 11. Évolution de l’hyperhémie au Doppler à un mois.
patients, cinq n’avaient plus de fissure sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP (Fig. 10). Concernant l’hyperhémie en Doppler, sur l’échographie initiale, quatre patients (15 %) présentaient une hyperhémie cotée à 2, 13 patients (50 %) une hyperhémie cotée à 1 et neuf patients (35 %) n’avaient pas d’hyperhémie. Sur l’échographie de contrôle réalisée à un mois, chez deux patients (8 %) persistait une hyperhémie cotée à 2, 12 patients (46 %) présentaient une hyperhémie à 1 et 12 patients (46 %) n’avaient pas d’hyperhémie. Parmi les 14 patients pour lesquels il persistait une hyperhémie, dix avaient une amélioration significative de leur symptomatologie (Fig. 11). Chez sept patients (27 %), il existait une diminution de l’hyperhémie. Chez deux patients (8 %), il existait une augmentation de l’hyperhémie. Chez 17 patients (65 %), l’aspect en Doppler couleur était stable (Fig. 12). 6. Discussion Nous avons donc évalué, avec des critères cliniques et échographiques, l’efficacité d’une injection de PRP autologue guidée par échographie dans la fissure tendineuse chez 26 patients présentant une tendinopathie latérale chronique du coude fissuraire résistante au traitement conservateur. Nous avons injecté directement le PRP dans la fissure tendineuse sous guidage échographique. C’est, à notre connaissance, la première fois que ce mode d’injection du PRP est évalué. D’autres modes d’injections du PRP ont été décrits : dans l’étude
151
de Peerbooms et al. [26], le PRP était injecté dans la zone la plus douloureuse ; Connell et al. [28] utilisaient la méthode du dryneedling avec fenestration du tendon avant l’injection de PRP après anesthésie locale et sous contrôle échographique. Aucune complication n’a été notée lors de la procédure (absence de complications hémorragiques, allergiques) ou lors du suivi des patients, notamment pas d’infection, de rupture tendineuse ou de lésion nerveuse. Quelques patients ont cependant mentionné une exacerbation de la douleur durant les deux jours suivant l’injection, cependant bien soulagée par les antalgiques simples. Ce phénomène a déjà été mentionné dans la littérature [12]. Lors de la première consultation de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP, 58 % des patients avaient une diminution de la douleur de plus de 25 points sur l’échelle EVS et 34 % présentaient une diminution du score Quick DASH de plus de 25 points Le traitement a été efficace cliniquement chez près de 62 % des patients dès le premier mois (un patient présentant une diminution du Quick DASH de plus de 25 points mais non de l’EVS) et chez 77 % au troisième mois. Il existait une diminution significative de la douleur aussi bien à un mois (p < 0,0001) qu’à trois mois (p < 0,0001) après le traitement. De même, il existait une diminution significative du score au Quick DASH (p < 0,0001) à un mois. Ces résultats sont comparables à ceux de Mishra et al. [29] qui retrouvaient une amélioration de la symptomatologie clinique chez 60 % des patients huit semaines après injection de PRP, chez 81 % à six mois et 93 % lors du contrôle final réalisé entre 12 et 38 mois après l’injection sur une série de 15 patients. Dans la série de 28 patients d’Edwards et al. [12], 79 % des patients avaient une disparition complète des douleurs, mais 32 % des patients avaient besoin de plusieurs injections. Sur l’échographie de contrôle réalisée un mois après l’injection de PRP autologue, 92 % des patients avaient soit une disparition de la fissure (65 %), soit une diminution de sa taille (27 %) et parmi les neuf patients qui présentaient une fissure persistante sur l’échographie réalisée le premier mois, cinq n’avaient plus de fissure sur l’échographie réalisée deux mois après l’injection de PRP. Ces résultats sont concordants avec ceux de Connell et al. qui avaient retrouvé une régression des remaniements architecturaux hypoéchogènes et du nombre de fissures sur une échographie réalisée six mois après une ou deux injections de sang autologue chez 35 patients [28]. Parmi les patients de notre
Fig. 12. Évolution de l’hyperhémie à un mois.
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A. Silvestre et al. / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
étude chez lesquels une fissure persiste, 67 % avaient les critères cliniques d’efficacité du traitement. De même, Connell et al. mentionnaient que chez de nombreux patients asymptomatiques, il persistait des anomalies du tendon [28]. Il existait une diminution de l’hyperhémie en Doppler chez seulement 27 % des patients alors que chez 65 %, l’aspect était stable et que chez 8 % des patients il existait une augmentation de l’hyperhémie. De même qu’il ne semblait pas exister de corrélation entre l’importance de l’hyperhémie et l’intensité de la douleur avant traitement, il ne semblait pas exister de corrélation entre la persistance d’une hyperhémie en Doppler et la persistance des symptômes après traitement. Ainsi, parmi les 14 patients chez lesquels il persistait une hyperhémie à un mois, dix avaient une amélioration significative de leur symptomatologie. Ces résultats pourraient être expliqués par le caractère précoce du contrôle échographique dans notre étude. En effet, Connell et al. [28] retrouvaient sur des échographies réalisées six mois après traitement, une diminution significative de l’hypervascularisation. Chez une patiente, le traitement a été un échec à la fois clinique et sur l’échographie à un mois avec persistance d’une fissure. Elle a été traitée chirurgicalement.
anesthésique local. Outre le petit effectif du groupe témoin, cette étude était aussi limitée par le nombre important des patients perdus de vue dans ce groupe témoin (3/5). Le second travail paru en 2010 [26] était une étude contrôlée randomisée en double insu et portant sur 100 patients dont 51 avaient été traités par PRP et 49 par corticoïdes : cette étude avait montré que le traitement par PRP était significativement plus efficace que le traitement par corticoïdes en améliorant à la fois la douleur et la fonction. De plus, le suivi des patients est court, seulement trois mois. Cependant, chez ces patients présentant une tendinopathie chronique évoluant depuis plus de six mois, on peut penser que l’amélioration significative des symptômes est liée au traitement et non à l’évolution naturelle de la maladie. Nous avons inclus uniquement des patients en échec du traitement conservateur chez lesquels parfois de multiples injections de corticoïdes avaient été réalisées. Le traitement par PRP constituait chez ces patients une alternative à la chirurgie. 8. Conclusion Cette nouvelle méthode d’injection du PRP, in situ dans la fissure, sous contrôle échographique, semble donc efficace dans le traitement des tendinopathies latérales fissuraires du coude résistantes au traitement conservateur et pourrait ainsi constituer une alternative à la chirurgie.
7. Notre étude présentait plusieurs limites Tout d’abord, il n’y avait pas de sujets témoins : en effet, les patients étaient adressés à la clinique du sport spécifiquement pour injection de PRP. Nous avons retrouvé uniquement deux études avec un groupe témoin dans la littérature. La première de Mishra et al. [25] portait sur une population de 20 patients dont 15 étaient traités par injection PRP et cinq par injection d’un
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Annexe 1. Questionnaire Quick DASH.
Quick DASH Veuillez évaluer vos possibilités d’effectuer les activités suivantes au cours des sept derniers jours en entourant le chiffre placé sous la réponse appropriée Aucune Difficulté Difficulté Difficulté Impossible difficulté légère moyenne importante 1. Dévisser un couvercle serré ou neuf
1
2
3
4
5
2. Effectuer des tâches ménagères lourdes 1 (nettoyage des sols ou des murs) 3. Porter des sacs de provisions ou une mallette 1
2
3
4
5
2
3
4
5
4. Se laver le dos
1
2
3
4
5
5. Couper la nourriture avec un couteau
1
2
3
4
5
6. Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l’épaule, du bras ou de la main (bricolage, tennis, golf, etc.)
1
2
3
4
5
7.
Pendant les sept derniers jours, à quel point votre épaule, votre bras ou votre main vous ont-ils gêné dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule réponse)
Pas du tout
Légèrement
Moyennement
Beaucoup
Extrêmement
1
2
3
4
5
A. Silvestre et al. / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
8.
Avez-vous été limité dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles en raison de problèmes à votre épaule, votre bras ou votre main ?
Veuillez évaluer la sévérité des symptômes suivants durant les sept derniers jours. (entourez une réponse dans chacune des lignes)
153
Pas du tout limité
Légèrement limité
Moyennement limité
Très limité
Incapable
1
2
3
4
5
Légère
Moyenne
Importante
Extrême
Aucune
9.
Douleur de l’épaule, du bras ou de la main
1
2
3
4
5
10.
Picotements ou fourmillements douloureux de l’épaule, du bras ou de la main.
1
2
3
4
5
Pas du tout perturbé
Un peu perturbé
Moyennement perturbé
Très perturbé
Tellement perturbé que je ne peux pas dormir
1
2
3
4
5
10.
Pendant les sept derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule, de votre bras ou de votre main ? (entourez une seule réponse)
Le score Quick DASH n’est pas valable s’il y a plus d’une réponse manquante. Calcul du score du Quick DASH = ([somme des n réponses] – 1) × 26, où n est égal au nombre de réponses.
Annexe 2. Évaluation clinique.
Patient
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Douleur (EVS)
Quick DASH
Initiale
1 mois
78 76 95 83 86 76 95 68 83 40 50 55 88 62 90 70 54 88 77 60 46 67 99 71 65 68
80 35 55 72 34 42 80 52 60 4 0 15 75 43 10 20 38 76 23 27 47 14 20 65 30 14
3 mois 75 7 100 70 15 10 50 30 50 0 0 0 90 50 10 10 20 50 0 30 20 5 20 60 40 5
Initial
1 mois
69,44 68,18 70,45 75 72,72 38,63 72,72 65,9 63,63 18,18 34,1 68,18 81,81 70,45 40,9 59,09 38,63 77,27 50 45,45 45,45 68,18 77,27 61,36 34,09 61,36
69,44 40,91 63,63 77,27 21 11,36 70,45 47,72 56,82 11,36 0 54,54 77,27 40,9 11,36 43,18 25 75 31,81 13,63 59,09 27,27 50 63,63 27,27 52,27
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A. Silvestre et al. / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 145–155
Annexe 3. Évaluation échographique.
Patient
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Échographie initiale
Échographie à 1 mois
Fissure
Fissure
Nombre
Taille
Échogénicité
Doppler
Nombre
Taille
Échogénicité
Dopppler
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8*4 5*6 7*5 6*4 8*7 6*3 6*6 5*2,5 7*3,5 7*4 3*3 4*5 8*5 6*4 11*5 7*5 4*5 4*4 2*3 5*4 6*10 9*4,5 4*4 6*3 8*2 7*4
Hypo Hypo Anécho Anécho Anécho Hypo Hypo Anécho Hypo Hypo Hypo Hypo Hypo Hypo Anécho Anécho Hypo Hypoécho Anécho Hypo Anécho Anécho Hypo Hypo Hypo Hypo
1 0 2 0 0 1 1 2 1 1 2 1 0 1 0 2 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1
1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1
3*1
Hypo
3*2
Hypo
5*2 2*2
Anécho Hypo
4*3
Anécho
6*4
Iso
4*2
Anécho
4*3
Hypo
3*1
Hypo
1 0 2 0 1 1 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1
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