Utilité des infiltrations intra- ou péri-articulaires de plasma enrichi en plaquettes

Journal Pre-proof ´ articulaires de plasma enrichi en Utilite´ des infiltrations intra ou peri plaquettes Michel Guinot Elodie Gailledrat Philippe Gaudin

PII:

S1878-6227(20)30011-4

DOI:

https://doi.org/doi:10.1016/j.monrhu.2020.01.004

Reference:

MONRHU 551

To appear in:

Revue du Rhumatisme monographies

Accepted Date:

20 January 2020

´ Please cite this article as: Guinot M, Gailledrat E, Gaudin P, Utilite´ des infiltrations intra ou peri articulaires de plasma enrichi en plaquettes, Revue du Rhumatisme monographies (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2020.01.004

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Utilité des infiltrations intra ou péri articulaires de plasma enrichi en plaquettes Usefulness of intra or periarticular injections of plasma rich platelets Michel Guinota,b, Elodie Gailledrata, Philippe Gaudinc,d a

Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Unité médicale Sports et Pathologies, F-38042 Grenoble cedex

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Université Grenoble Alpes, INSERM U 1042, Laboratoire HP2, F-38042 Grenoble cedex

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Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Service de rhumatologie, F-38042 Grenoble cedex

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Université Grenoble Alpes, CNRS, Grenoble INP*, TIMC-IMAG, F-38042 Grenoble Cedex.

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Auteur correspondant : Michel Guinot, unité Sports & Pathologies, Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, hôpital sud, CS 90338, 38434 Echirolles, France

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Courriel : [email protected]

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Résumé L’utilisation des infiltrations repose en rhumatologie et en traumatologie du sportif sur l’utilisation des glucocorticoïdes (GC) et/ou des acides hyaluroniques (AH). Le niveau de preuve de leur efficacité ainsi que leur place dans la stratégie thérapeutique dans l’arthrose ou les tendinopathies reste débattu malgré leur large utilisation. Depuis peu de temps, les injections locales de plasma enrichi en plaquettes autologues (PRP) sont utilisées et provoquent les mêmes interrogations que les autres injections locales. En effet, différents types de PRP peuvent être obtenus. Ils sont classés selon le taux de concentration plaquettaire, le contenu en leucocytes et la présence d’un activateur plaquettaire externe. La variété de leur composition est susceptible d’entraîner une variation de leurs effets biologiques démontrés in vitro ou chez l’animal (anti-inflammatoire, anti-apoptotique, ..).

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Plusieurs méta-analyses concernant des essais randomisés et contrôlés avec PRP ont été récemment publiées. Elles ont globalement mis en évidence des effets antalgiques et fonctionnels qui persistaient jusqu’à 12 mois. L’effet taille est léger à modéré mais pertinent cliniquement, surtout dans la gonarthrose et l’épicondylalgie latérale. Ces effets sont au moins équivalents à ceux des GC et des AH avec une tolérance similaire à celui des AH.

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Ces données récentes de la littérature suggèrent que les PRP ont un rapport bénéfice risque favorable et qu’ils peuvent être utilisés lorsqu’une indication d’infiltration est posée, dans la gonarthrose et l’épicondylalgie en particulier. Des études ultérieures sont nécessaires pour préciser leurs mécanismes antalgiques et leur effet chondroprotecteur à plus long terme dans la gonarthrose.

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Mots clés : Infiltration, tendinopathie, arthrose, Plasma enrichi en plaquettes

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Abstract Corticosteroids (CS) or hyaluronic acids (HA) are the commonest molecules used to peri or intraarticular injections in rheumatology or in sports medicine. The level of evidence of their effectiveness to treat osteoarthritis or tendinopathy is still debated despite their broad use. Plasma rich platelets injections (PRP) have been introduced recently in these indications and are subject to discussion like local injections of CS or HA. Thus, several kinds of PRP may be gotten according to their rate of platelet concentration, their leucocytes richness or the presence of an external platelet activator. Indeed the variability of their composition could provide different biologic effects previously shown in vitro or in animal studies (anti-inflammatory, anti-apoptotic...).

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Several meta-analyses including randomized control trials with PRP have been recently published. They overall showed that PRP had antalgic and functional effects lasting as long as 12 months. The effect size was light to moderate but clinically relevant, in knee osteoarthritis and lateral epicondylalgia in particular. These effects were at least as good as those gotten with CS or AH. The tolerance of PRP injections were equivalent to AH.

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The recent data of the literature suggest that PRP have a favorable benefit risk ratio. Thus, they may be used to treat knee osteoarthritis or lateral epicondylalgia when a local injection is indicated. Further studies are needed to clarify their antalgic effects and their long term chondro-protective effects in osteoarthritis.

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Keywords: Injection; tendinopathy; osteoarthritis; plasma rich-platelets

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1. Introduction : Les douleurs articulaires et péri articulaires sont des motifs de consultation fréquents en rhumatologie, atteignant des personnes jeunes ayant des niveaux d’activité physique parfois élevés mais également des personnes vieillissantes ayant des sollicitations ostéo-articulaires moindres, impliquant des activités physiques de loisir, domestiques ou professionnelles [1, 2]. Elles sont liées à des mécanismes dégénératifs favorisés par une surcharge mécanique aiguë ou prolongée, mais également à des facteurs métaboliques et micro-inflammatoires qui contribuent à l’apparition de la gêne douloureuse notamment chez les personnes plus âgées [2, 3]. Cette hétérogénéité phénotypique et physiopathologique se retrouve également dans les approches thérapeutiques non chirurgicales qui

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oscillent entre de simples conseils, des traitements médicamenteux par voie orale (antalgiques, antiinflammatoires non stéroïdiens) et des injections locales intra articulaires ou dans la zone douloureuse péri ou intra tendineuse [4-6].

Concernant les infiltrations, les glucocorticoïdes (GC) ont été initialement les plus utilisés pour

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maximiser les effets anti-inflammatoires locaux et éviter les effets systémiques de la voie orale [7]. Il est cependant démontré que le passage systémique des GC est important, y compris chez le sujet sain,

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avec le risque de survenue de complications métaboliques, d’insuffisance surrénalienne notamment [8]. Le rapport bénéfice/risque ne paraît donc pas favorable dans la mesure où le niveau de preuve de

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leur efficacité est faible avec un effet antalgique et fonctionnel de taille moyenne et de durée relativement courte [4, 9, 10]. La visco-supplémentation qui consiste en l’administration intraarticulaire d’acide hyaluronique (AH) est utilisée dans les localisations de l’arthrose principalement aux

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membres inférieurs. Le niveau de preuve de son efficacité dans la gonarthrose reste débattu même si la plupart des méta-analyses montrent une ampleur d’effet moyenne sur la douleur, mais équivalent ou supérieur à celui des traitements médicamenteux par voie orale ou des injections de GC [5, 9, 11]. Son utilisation a donc un rapport bénéfice/risque favorable puisqu’elle n’est pas associée à une augmentation des événements indésirables [11]. L’administration locale de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) s’est développée plus récemment en médecine de l’appareil locomoteur [12] avec une diffusion semble-t-il large dans les cabinets de rhumatologie, de médecine du sport et de radiologie, bien que leur utilisation ne repose sur aucune recommandation. Dans ce travail, après avoir défini la nature et les modalités d’obtention des PRP, nous proposons d’évaluer leur efficacité dans les principales indications d’infiltrations intra ou péri articulaires en utilisant les données de la littérature. 2. Définition et modalités d’obtention des PRP Les PRP sont des produits sanguins labiles autologues qui ne peuvent être utilisés qu’à des fins médicales ou thérapeutiques (article L 1221-8 du code de santé publique) et sont réservés à un usage 4 Page 4 of 13

local et sous forme de gel ou liquide. Pour des raisons évidentes, seules les formes liquides peuvent être utilisées en infiltrations intra ou péri articulaires. Ils sont obtenus par le prélèvement du surnageant issu d’un prélèvement veineux de 15 à 50 mL de sang total après centrifugation. Le surnageant est enrichi en plaquettes (concentrations d’un facteur variant de 3 à 10 environ) qui libèrent de nombreux facteurs de croissance impliqués dans les processus de cicatrisation ou de lutte contre les phénomènes inflammatoires locaux [13, 14]. Ces propriétés biologiques mises en évidence in vivo ou in vitro sur les fibroblastes et les chondrocytes notamment, leur confèrent un intérêt thérapeutique potentiel qui s’est traduit par une augmentation de leur utilisation depuis une dizaine d’années notamment dans la gonarthrose et les pathologies

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tendineuses [10, 12]. Plusieurs kits de prélèvements sont actuellement commercialisés permettant d’obtenir un PRP injectable en une dizaine de minutes. En contrepartie, la multiplicité des moyens d’obtention des PRP entraîne une hétérogénéité et un manque de reproductibilité (concentration plaquettaire, présence

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ou non de leucocytes, présence ou non de facteurs d’activation plaquettaire exogène) ainsi que la difficulté pour les classifier conduisant à l’absence de standardisation actuelle de leur utilisation [13,

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14] (Cf. tableau I). Par ailleurs, comme pour les AH, il n’existe pas de nomenclature pour l’administration de PRP. Cet acte n’est pas remboursé par l’assurance maladie donnant parfois un reste

accessibilité.

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à charge important pour les patients (compte tenu du montant des facturations) et limite donc son

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3. Quel est le niveau de preuve de leur efficacité ? Le nombre de publications concernant l’usage des PRP dans les douleurs de l’appareil locomoteur est en augmentation dans la dernière décade, et plus particulièrement ces 5 dernières années ayant rendu faisable la publication de méta-analyses [11, 15-21]. Les principales limites des études sont liées à l’insuffisance de leur méthodologie, au faible nombre de patients inclus, à l’absence de protocole d’injection ainsi qu’à l’hétérogénéité des PRP qui sont obtenus (Cf. tableau 1). Par voie de conséquence, le niveau d’évidence des méta-analyses présentées ci-après doit être relativisé. Johal et al. [17] ont sélectionné 78 essais randomisés concernant 5308 patients. Les effets antalgiques globaux sont statistiquement significatifs avec une taille d’effet faible à modérée à 3 mois (différence moyenne standardisée de -0,34 ± 0,07), qui augmente à 6 mois (-0,55 ± 0,09) et se maintient à 1 an (-0,60 ± 0,10). A 12 mois, cet effet est surtout significatif pour les épicondylalgies (13 essais) (-0.69 ± 0,18), la gonarthrose (19 essais) (-0,91 ± 0,25) et les lésions chondrales posttraumatiques du talus (2 essais) (1,48 ± 0,33). L’analyse comparative des caractéristiques des PRP (concentration plaquettaire, richesse en leucocytes, présence d’un activateur externe) n’avait pas d’influence sur la douleur. 5 Page 5 of 13

3.1. Utilisation des PRP dans les tendinopathies Les tendinopathies concernent une population étendue en tranche d’âge. Xu et al [20] dans une méta-analyse sur l’épicondylalgie latérale ont comparé PRP et GC chez 515 patients. Ils ont constaté un effet supérieur sur la douleur (EVA) à 1, 2 et 6 mois, ainsi que sur le score fonctionnel du membre supérieur (DASH) des injections de PRP. Par contre, il n’y avait pas d’effets du selon le nombre d’injections ni du type de PRP injectés. Une méta-analyse en réseau [15] comprenant 10 essais contrôlés randomisés et incluant 856 patients, a comparé des injections locales de PRP (7 essais), de sang total autologue (4 essais) et de GC (3 essais).

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L’efficacité était évaluée sur les scores fonctionnels du membre supérieur (DASH, PRTEE) et une EVA de la douleur. À 2 mois, les injections de sang total et de PRP avaient un effet supérieur sur la douleur et les scores fonctionnels du membre supérieur par rapport aux glucocorticoïdes. Les effets secondaires locaux étaient plus importants pour les GC.

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3.2. Utilisation des PRP dans l’arthrose des membres inférieurs

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La plupart des travaux concerne la gonarthrose regroupant des études de bonne qualité [10]. Une méta-analyse [19] regroupant 14 essais randomisés versus HA (11), injection saline(2), GC (1) ou Ozone

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(1)) a inclus 1423 patients. Elle conclut à un effet supérieur des PRP sur la douleur et le score fonctionnel à 3, 6 et 12 mois. Il n’a pas été observé plus d’effets secondaires avec l’utilisation des PRP. Di et al. [22] ont recensé 7 études incluant 908 patients suivis à 6 semaines à 1 an, comparant les PRP

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aux HA. Ils ont montré un effet modéré sur la douleur et les scores fonctionnels dans les 2 bras, avec un effet supérieur des PRP dans 5 études sur 7. Une méta-analyse[23] incluant 1055 patients, a montré que les PRP enrichis en leucocytes avaient un effet cliniquement significatif sur la douleur et les scores fonctionnels. 3.3. Utilisation des PRP dans les douleurs lombaires chroniques Sanapati et al [18] ont effectué une revue de la littérature regroupant 23 études de qualité moyenne dont un nombre faible d’essais randomisés. Douze étaient des injections intra-discales, 5 des injections épidurales, 3 des infiltrations inter-apophysaires postérieures et 3 des articulations sacro-iliaques. La méta-analyse (réalisée sur un seul bras) montre un effet cliniquement significatif et durable sur la douleur et les scores fonctionnels dans ces 4 localisations. Le niveau de preuve est cependant insuffisant (niveau III ou IV sur V) [18]pour établir des recommandations sur l’usage des PRP dans les douleurs lombaires chroniques d’origine discale ou autres.

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3.4. Utilisation des PRP dans les lésions traumatiques aigües non chirurgicales Une revue systématique de la littérature[10] a concerné le traitement des entorses de cheville et les lésions musculaires. Concernant les lésions traumatiques de la cheville, seuls 2 essais contrôlés et randomisés sont recensés (1 versus injection sérum physiologique, 1 avec rééducation versus rééducation seule chez des sportifs) avec des résultats contradictoires d’autant plus que les lésions traitées semblaient différentes selon les études. Pour les lésions musculaires aiguës (qui concernaient essentiellement les ischio-jambiers), des

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résultats contradictoires ont été également obtenus [10]. Un essai contrôlé d’excellente qualité a montré l’absence de supériorité d'une injection de PRP versus une injection de sérum physiologique, évalué sur le délai de retour à la pratique sportive [24].

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4. Comment expliquer l’effet des PRP sur la douleur ?

Le rationnel de l’utilisation des PRP repose sur les effets cellulaires (chondrocytes, tendinocytes,

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fibroblastes,..) et anti-inflammatoires dus à la libération de facteurs de croissance plaquettaires [10, 12, 13, 25, 26] qui ont été observés in vitro et chez l’animal. Cependant, le contenu administré peut

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également être enrichi en facteurs pro-inflammatoires, soit parce qu’ils circulent dans le plasma des patients (TNF, IL1, IL6) [27] soit parce le PRP est riche en leucocytes pouvant modifier les effets antalgiques par la sécrétion de peptides opioïdes [14] .

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D’autre part, les PRP peuvent agir sur plusieurs structures tissulaires (Cf. revue des modalités d’action dans la gonarthrose in [25]) et le rôle de l’inflammation dans la genèse des douleurs reste discuté en particulier dans les tendinopathies [2].

Il faut également rappeler, l’absence de corrélation entre la douleur et l’importance des lésions radiologiques dans les tendinopathies comme dans la gonarthrose [2, 28], la part importante que joue le système nerveux central dans la composante non nociceptive de la douleur ainsi que celle de l’effet placebo dans la gonarthrose notamment [29] - avec un effet supérieur des injections par rapport aux autres formes de placebo [9]. Ainsi les PRP pourraient agir sur la douleur par des effets locaux anti-inflammatoires ou trophiques mais également par effet placébo. Des études humaines analysant les effets antalgiques propres des PRP et, le cas échéant, le (s) mécanisme(s) impliqué(s) sont nécessaires. 5. Quelles indications et quelles limites pour les injections locales de PRP ?

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Les données actuelles de la littérature reposent sur un niveau de preuve d’efficacité insuffisant en raison de la qualité et du faible nombre des études et, par voie de conséquence, du faible nombre de patients inclus dans les essais randomisés. La plupart des études ont montré que les infiltrations de PRP ont un effet qui semble cliniquement significatif sur la douleur et les scores fonctionnels dans la gonarthrose et l’épicondylalgie [10]. La durée de l’effet semble perdurer à 6 mois et paraît plus prolongée que celui des GC. L’ampleur de l’effet paraît modérée et au moins équivalente à celle des injections de GC, d’AH ou de sérum physiologique. Les études montrent un rapport bénéfice risque favorable comparé à l’usage des GC et équivalent à celui de la VS si on néglige les risques induits par la prise de sang veineux.

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Les modalités d’administration (injection unique ou 3 injections rapprochées) ne semblent pas modifier l’évolution de la douleur ou des scores fonctionnels à 6 mois, il paraît donc logique de procéder à un schéma thérapeutique d’injection unique en première intention. Des études complémentaires sont nécessaires pour voir s’il est utile d’un point de vue antalgique de renouveler

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ces injections.

Compte tenu des données des méta-analyses, les injections PRP peuvent être proposées à des patients

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pour les mêmes indications que les AH pour la gonarthrose et les GC pour l’épicondylalgie, sachant

savantes.

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qu’il n’y a pas à l’heure actuelle de recommandations concernant leur usage respectif par les sociétés

L’utilisation des PRP dans les lombalgies chroniques, les autres localisations de l’arthrose ou des

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tendinopathies (à l’exception de la tendinopathie achilléenne) peut être proposée en raison des effets antalgiques et fonctionnels montrés dans les études. Le niveau de preuve étant insuffisant et compte tenu du rapport bénéfice risque plutôt favorable, les PRP ne doivent pas être proposés en première intention mais comme une solution alternative dans le cadre des indications habituelles des infiltrations.

Globalement, les limites de l’utilisation « en routine » des PRP restent leur coût pour les patients (pas de remboursement), comme pour les AH, ainsi que la mise en œuvre dans le temps d’une consultation (temps supplémentaire nécessaire au prélèvement veineux et son conditionnement). 6. Conclusion L’utilisation des PRP est récente en rhumatologie et le niveau de preuve de leur efficacité reste faible à modéré en raison de l’hétérogénéité des PRP administrés et de la faible qualité méthodologique des études. Les données issues des méta-analyses récentes suggèrent qu’ils ont un effet antalgique et fonctionnel jusqu’à 12 mois dans la gonarthrose et l’épicondylalgie latérale, au moins équivalent à aux 8 Page 8 of 13

HA et aux GC. Le rapport bénéficie risque semble équivalent à celui des HA et plus favorable que celui des GC. En pratique, compte tenu des données de la littérature, ils peuvent donc raisonnablement être proposés à des patients pour lesquels une indication d’infiltration serait posée. Des études ultérieures sur la nature de leurs effets antalgiques ainsi que sur l’impact à plus long terme sont nécessaires, dans la gonarthrose notamment (réduction des maladies cardiovasculaires, diminution du nombre d’arthroplasties), afin de préciser leur place dans les recommandations pour le traitement de cette pathologie et des tendinopathies.

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Déclaration d’intérêts :

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Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt en lien avec le sujet

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Références

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Tableau I : Principales classifications des PRP A Classification selon le contenu en fibrine et leucocytes[14] Type de PRP Présence de leucocytes "Pure platelet-rich plasma " Faible "Leukocyte- and platelet-rich plasma" Importante "Pure platelet-rich fibrin " Faible "Leukocyte- and platelet-rich fibrin" Importante B Classification "PAW" [13] Concentration plaquettaire

Type d'activation

Densité en fibrine Faible Faible Elevée Elevée

Présence de leucocytes

Présence de polynucléaires neutrophiles

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X (Exogène)*

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A < VB  < VB B > VB > VB P2 : 1 à 4 X VB (<0,75 M/μL ) X (Exogène)* A < VB  < VB B > VB > VB P3 : 4 à 6 X VB (0,75 - 1,25 M/μL) X (Exogène)* A < VB  < VB B > VB > VB P4 : > 6 XVB (>1,25 M/μL ) X (Exogène)* A < VB  < VB B > VB > VB PAW : platelet, activation, white blood cell ; VB : valeur avant centrifugation. * Ajout d’activateurs exogènes plaquettaire (chlorure de calcium, thrombine, collagène de type I ou congélation/décongélation) P1 ≤ VB

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Conclusion des méta-analyses

Niveau de preuve

Indications d'utilisation en routine*

Epicondylalgie latérale

Effet moyen terme PRP > GC

Satisfaisant

Oui

Fasciite plantaire

Effet moyen terme PRP > GC

Modéré à faible

Possible

Tendinopathie patellaire réfractaire

Effet moyen terme PRP > GC

Modéré à satisfaisant

Possible

Tendinopathie achilléenne

Pas de supériorité des PRP (infiltration ou rééducation)

Satisfaisant

Non

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Pas de supériorité des PRP (infiltration sous acromiale ou GC)

Modéré à faible

Possible

Gonarthrose

Effet moyen terme PRP > GC >= VS et sérum physiologique

Satisfaisant

Oui

Coxarthrose

Effet moyen terme PRP = VS

Modéré à faible

?

Effet antalgique et fonctionnel des PRP

Faible

?

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Tableau II : Synopsis des principales utilisations des PRP et de leurs indications potentielles adapté d’après [10, 18]

Essais insuffisants

Faible

?

Pas de supériorité des PRP (injection sérum physiologique)

Modéré à satisfaisant

Non

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Lésions tendineuses[10]

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Localisations articulaires[10]

Localisations rachidiennes basses[18] Injections épidurales, intra-discales ou sacro-iliaques

Entorse de cheville Lésions musculaires

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Localisations traumatiques[10]

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*Dans la limite du respect des recommandations quand elles sont établies. PRP : Plama Rich platelets ; GC : Glucocorticoïdes ; VS : visco-supplémentation ? Impossible à préciser en raison de la paucité et/ou de la qualité des études

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