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Chirurgie des tumeurs de petit volume
Revue de Pneumologie Clinique (2009) 65, S25-S28
Chirurgie des tumeurs de petit volume Surgery of small tumors D’après la communication de P. Bonnette Chirurgie Thoracique, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.
MOTS CLÉS Cancer bronchique non à petites cellules ; Chirurgie ; Curage ganglionnaire ; Wedge ; Segmentectomie
KEYWORDS Non-Small Cell Lung Cancer; Surgery; Lymph node dissection; Wedge; Segmentectomy.
Résumé La chirurgie est le traitement de référence actuel des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules de stades I et II. Le curage ganglionnaire est nécessaire au staging et permet de décider des traitements adjuvants. En cas de fonction respiratoire limite, des résections sub-lobaires peuvent être envisagées : segmentectomie ou résection atypique en fonction de la taille de la tumeur. Pour les opacités avec plus de 50 % de verre dépoli, la réalisation de wedge est acceptable si la marge de poumon sain est supérieure à 2 cm. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Surgery is the current reference treatment of stage I and II non-small cell lung cancer. The lymph node dissection is required for the staging and the decision of adjuvant treatments. In case of limited respiratory abilities, sublobar resection can be envisaged: segmentectomy or non typical resection according to the tumor size. For the more than 50 % of ground-glass opacity, the realization of wedge is allowed if the margin resection is superior to two centimeter. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le traitement des tumeurs de petite taille repose sur la chirurgie. Plusieurs publications comparant la chirurgie à la surveillance, réalisées à partir de patients refusant la chirurgie ou inopérables, ont montré que l’exérèse accroit nettement les chances de survie des stades précoces [1-3]. La chirurgie est le traitement de référence actuel des cancers broncho-
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
pulmonaires non à petites cellules de stades I et II (ACCP 2007, ESMO 2008, SOR 2008). Les recommandations de bonnes pratiques de la Société de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire 2008 sont : une exérèse complète, une lymphadénectomie par curage, un sacrifice parenchymateux suffisant afin d’éviter les récidives locales, une mortalité postopératoire modérée et une chirurgie pratiquée par une équipe spécialisée.
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L’envahissement ganglionnaire Pour les tumeurs de petit volume regroupant les T1a < 2 cm et les T1b < 3 cm, il existe une prévalence non négligeable d’envahissement ganglionnaire. Une revue du Journal of Thoracic Oncology 2006 [4] a étudié la prévalence de l’envahissement ganglionnaire pour les tumeurs inférieures à 2 cm à partir de 8 publications japonaises et pour les tumeurs de moins de un cm à partir de 5 publications japonaises. L’envahissement ganglionnaire était respectivement de 23 % et de 9 %. Le staging ganglionnaire est primordial en préopératoire. Or, ni le scanner ni la tomoscintigraphie au FDG n’ont une sensibilité et spécificité de 100 %. L’étude de Port [5] portant sur 64 cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) montre que sur 60 tumeurs considérée N0 au scanner, 11.6 % était en fait N+ à l’histologie et que sur 53 tumeurs N0 en tomoscintigraphie au FDG, 11.3 % était N+. Le curage ganglionnaire est donc un standard. Dans l’étude de Wu [6] comparant un traitement chirurgical avec curage versus échantillonnage (ou sampling) pour les tumeurs de stade I à IIIA, la survie à 5 ans était respectivement de 48,4 % versus 37 %, une récidive locale survenait dans 2,9 % versus 4,8 % et des métastases apparaissaient dans 22,5 % versus 30,7 %. Toutefois, ce bénéfice global du curage en terme de survie à long terme tous stades confondus est peut être moindre pour les tumeurs de stade I : dans l’étude de Sugi [7] qui randomise entre curage et échantillonnage les CBNPC < 2cm et N0 au scanner, on ne retrouvait pas de différence statistiquement significative en terme de survie. Cependant quelque soit le stade, le curage demeure indispensable, ne serait-ce que pour le staging.
Risques opératoires et évaluation préopératoire Les données françaises de la Base nationale « Epithor » de 2002 à 2008 concernant 3 903 résections chirurgicales avec 80 % de N0, 9,4 % de N1 et 11,5 % de N2 montrent un taux de mortalité à 30 jours de 0,7 % pour les 147 pneumonectomies, de 3 % pour les 130 bi-lobectomies, de 1,5 % pour les 3 018 lobectomies, de 1,1 % pour les 180 segmentectomies et de 1,3 % pour les 318 wedges. L’évaluation de la fonction respiratoire par des EFR et des gaz du sang est primordiale en préopératoire. Si le VEMS est bas, une scintigraphie de perfusion quantifiée et une DLCO seront réalisées. Un VEMS prévisible post opératoire < 30 % de la théorique, une DLCO prévisible post opératoire < 40 % de la théorique, une pO2 < 50 mmHg et une pCO2 > 45 mmHg sont des facteurs de risque importants. Dans les cas limites, une épreuve d’effort avec VO2 max doit être réalisée. Si l’exploration prévoit un VEMS post lobectomie entre 30 et 40 %, une exérèse sublobaire doit être discutée. Une série italienne [8] a montré que la perte de VEMS (en %) après lobectomie est plus faible en cas de déficit obstructif (surtout pour les lobectomies supérieures). Pour le groupe ayant un VEMS moyen de 64 %, la perte fonctionnelle est de 3,2 % et
D’après la communiation de P. Bonnette
de 15 % pour le groupe ayant un VEMS moyen de 92 %. Ceci est du à l’effet de réduction de volume suite à la lobectomie chez des patients distendus avec un VEMS bas. Certaines équipes en particulier américaines ont obtenu des résultats de morbi-mortalité satisfaisants chez des patients ayant des VEMS très bas : sur 100 cas opérés avec VEMS < 35 %, un seul décès, une trachéotomie et 11 patients sortants sous oxygène temporairement [9]. Il est donc possible de bien sélectionner les patients à VEMS très bas candidats à une résection limitée.
Les différents types d’exérèse Les résections « sub-lobaires » regroupent les résections atypiques ou wedges et les segmentectomies. La résection atypique est réalisée soit au bistouri électrique, soit à l’agrafeuse. Les marges de tissu sain doivent être de 2 cm. Cette technique ne permet pas de réséquer les ganglions intraparenchymateux, un curage médiastino-hilaire peut être réalisé. Les segmentectomies permettent une économie variable, elles emportent les trajets de drainage lymphatique et sont associées à un curage médiastino-hilaire. L’essai randomisé du Lung Cancer Study Group 1995 [10] concernant les tumeurs T1N0 traitées par lobectomie versus résection limitée a inclus 125 lobectomies et 122 résections limitées avec 82 segmentectomies et 40 wedges avec une marge de 2 cm. Les suites immédiates ont été marquées par 2 décès et 6 mises sous ventilation mécanique dans le bras lobectomie versus 1 décès et pas de ventilation mécanique dans le bras résection limitée. La mortalité liée au cancer était supérieure de 28 % dans le bras résection limitée mais ceci de façon non statistiquement significative. La récidive locorégionale était de 17,2 % pour les résections limitées et de 6,4 % pour les lobectomies (p = 0,019). Les récidives locorégionales par patient et par an était de 1,9 % pour les lobectomies, de 4 % pour les segmentectomies et de 8,4 % pour les wedges. La méta-analyse publiée dans le British Journal of Cancer 2005 [11] reprend 14 séries de tumeurs T1 ou T2 N0 comparant résections limitées (wedges et segmentectomies) et lobectomies et publiées entre 1980 et 2004. À 5 ans, il existe un gain de survie de 3,6 % après lobectomie mais de façon non statistiquement significative. Toutefois, il faut prendre ces résultats avec précautions car il s’agit d’études non randomisées sauf celle du LSCG : 3 essais ne donnent aucune explication sur le choix de la technique, les résections limitées sont réalisées pour des lésions de plus petite taille dans 6 essais et dans 7 autres études pour des raisons fonctionnelles. Okada montre que la survie à cinq ans est fonction de la taille de la tumeur et de la chirurgie effectuée dans une étude publiée en 2005 [12] portant sur 1272 cas (Tableau 1). Le Wedge apparaît très déconseillé pour une tumeur > 2 cm, la segmentectomie pour une tumeur > 3 cm. Une autre étude réalisée par Okada [13] s’intéressait aux résections sub-lobaires des tumeurs cT1N0 < 2 cm périphériques. Tous les patients pouvaient supporter une lobectomie et le type de résection était décidé par le patient : 236 lobectomies et 214 segmentectomies (30 wedges étaient réalisés pour des opacités en verre dépoli < 1,5 cm : cf. plus loin).
Chirurgie des tumeurs de petit volume
Tableau 1
S27
Survie à 5 ans en fonction de la taille de la tumeur et du type de chirurgie, d’après Okada.
Taille
Lobectomie
Segmentectomie
Wedge
< 2 cm
92,2 %
96,7 %
85,7 %
2 cm < T < 3 cm
87,4 %
84,6 %
39,4 %
> 3 cm
81,3 %
62,9 %
0%
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en fonction du type de chirurgie concernant la survie globale et la survie sans progression pour ces tumeurs cT1N0 < 2 cm périphériques. L’étude de Schubert présentée à l’ASCO en 2009 concernait des tumeurs de stade I avec 232 segmentectomies et 594 lobectomies. L’âge moyen des patients était de 69,9 ans versus 68,2 ans et la répartition par histologie et par sexe était homogène. Les segmentectomies apparaissent préférables aux lobectomies chez les patients de plus de 80 ans avec un taux de mortalité de 2,8 % versus 7,8 % pour les lobectomies, un taux de rechute de 5,7 % versus 21,8 % et une survie à 3 ans de 82,8 % versus 59,4 %. Un nouvel essai mené par le CALGB est lancé aux Etats-Unis concernant les CBNPC solides de moins de 2 cm traités soit par lobectomie soit par résection sub-lobaire avec comme critère principal la survie sans progression. Débuté en juin 2007, il doit recruter 1 297 patients. La radiothérapie stéréotaxique pourrait avoir sa place chez l’insuffisant respiratoire présentant un CBNPC stade I. L’étude de Schubert présentée à l’ASCO 2009 compare la radiothérapie stéréotaxique à la résection limitée par wedge. La stéréotaxie semble avantageuse avec une tendance à la diminution des rechutes locales, régionales et locorégionales mais ceci demeure non statistiquement significatif. Toutefois, certaines tumeurs incluses avaient une taille trop importante pour être traitée par wedge. L’étude de Hsie [14] comparant chirurgie et radiothérapie stéréotaxique pour les stades I chez l’insuffisant respiratoire montre une tendance à la supériorité de l’exérèse chirurgicale pour la survie globale mais ceci de façon non significative. Cependant, les patients dans le groupe radiothérapie avaient une insuffisance respiratoire plus sévère.
Les opacités en verre dépoli En 1995, dans Cancer, Noguschi [15] a classifié les différentes formes d’adénocarcinome périphérique de petit diamètre < 2 cm (Tableau 2).
Tableau 2
En 2004, dans Radiographics, un article a décrit les aspects radiologiques (Fig. 1) de ces différentes lésions histologiques [16]. Plusieurs articles [17-20] ont permis d’établir des corrélations entre aspect radiologique, lésions histologiques et pronostic : • si lésion en verre dépoli < 1 cm : probable hyperplasie adénomateuse atypique ; • si lésion en verre dépoli > 1cm : probable carcinome bronchiolo-alvéolaire (BAC) ; • si lésion contenant plus de 50 % de verre dépoli : N0, pas d’angio- invasion, et si la lésion fait moins de 2 cm et que la résection est limitée, il n’y aura pas en règle de récidive. L’étude de Nakayama [21] s’intéressait aux résections limitées pour les opacités < 2 cm comportant 63 adénocarcinomes T1aNO. Quarante-neuf wedges et 14 segmentectomies ont été réalisés. Une composante en verre dépoli > 50 % était retrouvée pour 46 tumeurs (38 BAC et 8 non BAC) et une composante en verre dépoli < 50 % (composante solide prédominante) pour 17 tumeurs. Les lésions avec du verre dépoli prédominant avaient une survie sans progression bien supérieure à celle des tumeurs avec une composante solide prédominante.
Conclusion Le curage ganglionnaire est nécessaire au staging de la tumeur, il permet de décider d’une chimiothérapie adjuvante en cas d’envahissement ganglionnaire. Il pourrait améliorer la survie, toutefois ceci est probablement moins vrai pour les stades I. La lobectomie avec curage reste le standard des exérèses pour les tumeurs T1 solide (une nouvelle étude randomisée lobectomie VS exérèse sublobaire pour les T1a est en cours). Les segmentectomies avec curage semblent « acceptables » pour des lésions solides < 3 cm périphériques (car elles permettent une résection des ganglions intrapulmonaires et hilaires) si la marge au plan intersegmentaire est correcte (au moins 2 cm). Elles sont préférables aux wedges qui eux sont tolérables pour des lésions < 2 cm. Ces exérèses sub-lobaires ne sont justifiées qu’en cas de fonction respiratoire limite.
Classification histologique des petits adénocarcinomes < 2 cm [15].
A
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé
B
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé avec foyer de collapsus alvéolaire
C
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé avec foyer de prolifération fibroblastique active
D
Adénocarciniome peu différencié
E
Adénocarcinome tubulaire
F
Adénocarcinome papillaire avec croissance compressive et destructrice
S28
D’après la communiation de P. Bonnette
[6]
Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002;36:1-6. [7] Sugi K, Nawata K, Fujita N, Ueda K, Tanaka T, Matsuoka T, et al. Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter. World J Surg 1998;22:290-4. [8] Santambrogio L, Nosotti M, Baisi A, A B C Ronzoni G, Bellaviti N, Rosso L. Pulmonary Opacité en verre Opacité en verre dépoli lobectomy for lung cancer: a prospective dépoli et zones denses study to compare patients with forced expiratory volume in 1 s more or less than 80 % of predicted. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:684-7. [9] Linden PA, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Lukanich J, Mentzer S, et al. Lung Resection in Patients With Preoperative FEV1 < 35 % Predicted. Chest 2005;127:1984-90. [10] Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized Trial of Lobectomy Versus Limited Resection for T1 N0 Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:615-22. D E F [11] Nakamura H, Kawasaki N, Taguchi M, Kabasawa K. Survival following lobecFigure 1. Aspects radiologiques des différentes lésions histologiques décrites dans le tomy vs limited resection for stage I lung tableau 2 cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2005;92:1033-7. [12] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, Uchino K, Yuki T, Nakagawa A, et La radiothérapie stéréotaxique pourrait être une alternaal. Effect of tumor size on prognosis in patients with non– small tive au wedge en cas de fonction respiratoire limite ; toutefois cell lung cancer: The role of segmentectomy as a type of lesser la taille maximale des tumeurs pour une telle indication n’est resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:87-93. pas encore déterminée (2 études randomisées en cours au [13] Okada M, Koike T, Higashiyama M, Yamato Y, Kodama K, Tsubota MD Anderson et en Hollande). N. Radical sublobar resection for small-sized non– small cell Concernant les opacités contenant plus de 50 % de verre lung cancer: A multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg dépoli, les wedges sont acceptables si la marge de poumon 2006;132:769-75. sain est supérieure à 2cm. (une nouvelle étude randomisée [14] Hsie M, Morbidini-Gaffney S, Kohman LJ, Dexter E, Scalzetti EM, est en cours au Japon pour les opacités en verre dépoli Bogart JA. Definitive Treatment of Poor-Risk Patients with Stage partiel). I Lung Cancer: A Single Institution Experience. J Thorac Oncol 2009;4:69-73. [15] Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, Matsuno Y, Yamada T, Hirohashi S, et al. Small adenocarcinoma of the lung. Histologic Conflit d’intérêts characteristics and prognosis. Cancer 1995;75:2844-52. [16] Lee KS, Jeong YJ, Han J, Kim BT, Kim H, Kwon OJ. T1 Non– Small L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet Cell Lung Cancer: Imaging and Histopathologic Findings and Their article. Prognostic Implications. RadioGraphics 2004;24:1617-36. [17] Nomori H, Ohtsuka T, Naruke T, Suemasu K. Differentiating between atypical adenomatous hyperplasia and bronchioloalveolar Références carcinoma using the computed tomography number histogram. Ann Thorac Surg 2003;76:867-71. [1] McGarry RC, Song G, des Rosiers P, Timmerman R. Observation[18] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, Uchino K, Hanioka K, Ohbayashi Only Management of Early Stage, Medically Inoperable Lung C, et al. Correlation between computed tomographic findings, Cancer. Chest 2002;121:1155-8. bronchioloalveolar carcinoma component, and biologic behavior [2] Henschke CI, Wisnivesky JP, Yankelevitz DF, Miettinen OS. Small of small-sized lung adenocarcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg stage I cancers of the lung: genuineness and curability. Lung 2004;127:857-61. Cancer 2003;39:327-30. [19] Nakata M, Sawada S, Yamashita M, Saeki H, Kurita A, Takashima S, [3] Raz DJ, Zell JA, Ou SHI, Gandara DR, Anton-Culver H, et al. Objective radiologic analysis of ground-glass opacity aimed Jablons DM. Natural History of Stage I Non-Small Cell Lung at curative limited resection for small peripheral non-small cell Cancer. Chest 2007;132:193-9. lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1226-31. [4] Rusch VW, Tsuchiya R, Tsuboi M, Pass HI, Grunenwald D, [20] Yamada S, Kohno T. Video-assisted thoracic surgery for pure Goldstraw P. Surgery for Bronchioloalveolar Carcinoma and ground-glass opacities 2 cm or less in diameter. Ann Thorac Surg «Very Early» Adenocarcinoma: An Evolving Standard of Care? Jun 2004;77:1911-5. J Thorac Oncol 2006;9:S27-S31. [21] Nakayama H, Yamada K, Saito H, Oshita F, Ito H, Kameda Y, et al. [5] Port JL, Andrade RS, Levin MA, Korst RJ, Lee PC, Becker DE, Sublobar Resection for Patients With Peripheral Small Adenocarcinomas et al. Positron emission tomographic scanning in the diagnosis of the Lung: Surgical Outcome is Associated With Features on Computed and staging of non–small cell lung cancer 2 cm in size or less. Tomographic Imaging. Ann Thorac Surg 2007;84:1675–9. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1611-5.
Chirurgie des tumeurs de petit volume Surgery of small tumors D’après la communication de P. Bonnette Chirurgie Thoracique, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.
MOTS CLÉS Cancer bronchique non à petites cellules ; Chirurgie ; Curage ganglionnaire ; Wedge ; Segmentectomie
KEYWORDS Non-Small Cell Lung Cancer; Surgery; Lymph node dissection; Wedge; Segmentectomy.
Résumé La chirurgie est le traitement de référence actuel des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules de stades I et II. Le curage ganglionnaire est nécessaire au staging et permet de décider des traitements adjuvants. En cas de fonction respiratoire limite, des résections sub-lobaires peuvent être envisagées : segmentectomie ou résection atypique en fonction de la taille de la tumeur. Pour les opacités avec plus de 50 % de verre dépoli, la réalisation de wedge est acceptable si la marge de poumon sain est supérieure à 2 cm. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Surgery is the current reference treatment of stage I and II non-small cell lung cancer. The lymph node dissection is required for the staging and the decision of adjuvant treatments. In case of limited respiratory abilities, sublobar resection can be envisaged: segmentectomy or non typical resection according to the tumor size. For the more than 50 % of ground-glass opacity, the realization of wedge is allowed if the margin resection is superior to two centimeter. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le traitement des tumeurs de petite taille repose sur la chirurgie. Plusieurs publications comparant la chirurgie à la surveillance, réalisées à partir de patients refusant la chirurgie ou inopérables, ont montré que l’exérèse accroit nettement les chances de survie des stades précoces [1-3]. La chirurgie est le traitement de référence actuel des cancers broncho-
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
pulmonaires non à petites cellules de stades I et II (ACCP 2007, ESMO 2008, SOR 2008). Les recommandations de bonnes pratiques de la Société de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire 2008 sont : une exérèse complète, une lymphadénectomie par curage, un sacrifice parenchymateux suffisant afin d’éviter les récidives locales, une mortalité postopératoire modérée et une chirurgie pratiquée par une équipe spécialisée.
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L’envahissement ganglionnaire Pour les tumeurs de petit volume regroupant les T1a < 2 cm et les T1b < 3 cm, il existe une prévalence non négligeable d’envahissement ganglionnaire. Une revue du Journal of Thoracic Oncology 2006 [4] a étudié la prévalence de l’envahissement ganglionnaire pour les tumeurs inférieures à 2 cm à partir de 8 publications japonaises et pour les tumeurs de moins de un cm à partir de 5 publications japonaises. L’envahissement ganglionnaire était respectivement de 23 % et de 9 %. Le staging ganglionnaire est primordial en préopératoire. Or, ni le scanner ni la tomoscintigraphie au FDG n’ont une sensibilité et spécificité de 100 %. L’étude de Port [5] portant sur 64 cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) montre que sur 60 tumeurs considérée N0 au scanner, 11.6 % était en fait N+ à l’histologie et que sur 53 tumeurs N0 en tomoscintigraphie au FDG, 11.3 % était N+. Le curage ganglionnaire est donc un standard. Dans l’étude de Wu [6] comparant un traitement chirurgical avec curage versus échantillonnage (ou sampling) pour les tumeurs de stade I à IIIA, la survie à 5 ans était respectivement de 48,4 % versus 37 %, une récidive locale survenait dans 2,9 % versus 4,8 % et des métastases apparaissaient dans 22,5 % versus 30,7 %. Toutefois, ce bénéfice global du curage en terme de survie à long terme tous stades confondus est peut être moindre pour les tumeurs de stade I : dans l’étude de Sugi [7] qui randomise entre curage et échantillonnage les CBNPC < 2cm et N0 au scanner, on ne retrouvait pas de différence statistiquement significative en terme de survie. Cependant quelque soit le stade, le curage demeure indispensable, ne serait-ce que pour le staging.
Risques opératoires et évaluation préopératoire Les données françaises de la Base nationale « Epithor » de 2002 à 2008 concernant 3 903 résections chirurgicales avec 80 % de N0, 9,4 % de N1 et 11,5 % de N2 montrent un taux de mortalité à 30 jours de 0,7 % pour les 147 pneumonectomies, de 3 % pour les 130 bi-lobectomies, de 1,5 % pour les 3 018 lobectomies, de 1,1 % pour les 180 segmentectomies et de 1,3 % pour les 318 wedges. L’évaluation de la fonction respiratoire par des EFR et des gaz du sang est primordiale en préopératoire. Si le VEMS est bas, une scintigraphie de perfusion quantifiée et une DLCO seront réalisées. Un VEMS prévisible post opératoire < 30 % de la théorique, une DLCO prévisible post opératoire < 40 % de la théorique, une pO2 < 50 mmHg et une pCO2 > 45 mmHg sont des facteurs de risque importants. Dans les cas limites, une épreuve d’effort avec VO2 max doit être réalisée. Si l’exploration prévoit un VEMS post lobectomie entre 30 et 40 %, une exérèse sublobaire doit être discutée. Une série italienne [8] a montré que la perte de VEMS (en %) après lobectomie est plus faible en cas de déficit obstructif (surtout pour les lobectomies supérieures). Pour le groupe ayant un VEMS moyen de 64 %, la perte fonctionnelle est de 3,2 % et
D’après la communiation de P. Bonnette
de 15 % pour le groupe ayant un VEMS moyen de 92 %. Ceci est du à l’effet de réduction de volume suite à la lobectomie chez des patients distendus avec un VEMS bas. Certaines équipes en particulier américaines ont obtenu des résultats de morbi-mortalité satisfaisants chez des patients ayant des VEMS très bas : sur 100 cas opérés avec VEMS < 35 %, un seul décès, une trachéotomie et 11 patients sortants sous oxygène temporairement [9]. Il est donc possible de bien sélectionner les patients à VEMS très bas candidats à une résection limitée.
Les différents types d’exérèse Les résections « sub-lobaires » regroupent les résections atypiques ou wedges et les segmentectomies. La résection atypique est réalisée soit au bistouri électrique, soit à l’agrafeuse. Les marges de tissu sain doivent être de 2 cm. Cette technique ne permet pas de réséquer les ganglions intraparenchymateux, un curage médiastino-hilaire peut être réalisé. Les segmentectomies permettent une économie variable, elles emportent les trajets de drainage lymphatique et sont associées à un curage médiastino-hilaire. L’essai randomisé du Lung Cancer Study Group 1995 [10] concernant les tumeurs T1N0 traitées par lobectomie versus résection limitée a inclus 125 lobectomies et 122 résections limitées avec 82 segmentectomies et 40 wedges avec une marge de 2 cm. Les suites immédiates ont été marquées par 2 décès et 6 mises sous ventilation mécanique dans le bras lobectomie versus 1 décès et pas de ventilation mécanique dans le bras résection limitée. La mortalité liée au cancer était supérieure de 28 % dans le bras résection limitée mais ceci de façon non statistiquement significative. La récidive locorégionale était de 17,2 % pour les résections limitées et de 6,4 % pour les lobectomies (p = 0,019). Les récidives locorégionales par patient et par an était de 1,9 % pour les lobectomies, de 4 % pour les segmentectomies et de 8,4 % pour les wedges. La méta-analyse publiée dans le British Journal of Cancer 2005 [11] reprend 14 séries de tumeurs T1 ou T2 N0 comparant résections limitées (wedges et segmentectomies) et lobectomies et publiées entre 1980 et 2004. À 5 ans, il existe un gain de survie de 3,6 % après lobectomie mais de façon non statistiquement significative. Toutefois, il faut prendre ces résultats avec précautions car il s’agit d’études non randomisées sauf celle du LSCG : 3 essais ne donnent aucune explication sur le choix de la technique, les résections limitées sont réalisées pour des lésions de plus petite taille dans 6 essais et dans 7 autres études pour des raisons fonctionnelles. Okada montre que la survie à cinq ans est fonction de la taille de la tumeur et de la chirurgie effectuée dans une étude publiée en 2005 [12] portant sur 1272 cas (Tableau 1). Le Wedge apparaît très déconseillé pour une tumeur > 2 cm, la segmentectomie pour une tumeur > 3 cm. Une autre étude réalisée par Okada [13] s’intéressait aux résections sub-lobaires des tumeurs cT1N0 < 2 cm périphériques. Tous les patients pouvaient supporter une lobectomie et le type de résection était décidé par le patient : 236 lobectomies et 214 segmentectomies (30 wedges étaient réalisés pour des opacités en verre dépoli < 1,5 cm : cf. plus loin).
Chirurgie des tumeurs de petit volume
Tableau 1
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Survie à 5 ans en fonction de la taille de la tumeur et du type de chirurgie, d’après Okada.
Taille
Lobectomie
Segmentectomie
Wedge
< 2 cm
92,2 %
96,7 %
85,7 %
2 cm < T < 3 cm
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> 3 cm
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62,9 %
0%
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en fonction du type de chirurgie concernant la survie globale et la survie sans progression pour ces tumeurs cT1N0 < 2 cm périphériques. L’étude de Schubert présentée à l’ASCO en 2009 concernait des tumeurs de stade I avec 232 segmentectomies et 594 lobectomies. L’âge moyen des patients était de 69,9 ans versus 68,2 ans et la répartition par histologie et par sexe était homogène. Les segmentectomies apparaissent préférables aux lobectomies chez les patients de plus de 80 ans avec un taux de mortalité de 2,8 % versus 7,8 % pour les lobectomies, un taux de rechute de 5,7 % versus 21,8 % et une survie à 3 ans de 82,8 % versus 59,4 %. Un nouvel essai mené par le CALGB est lancé aux Etats-Unis concernant les CBNPC solides de moins de 2 cm traités soit par lobectomie soit par résection sub-lobaire avec comme critère principal la survie sans progression. Débuté en juin 2007, il doit recruter 1 297 patients. La radiothérapie stéréotaxique pourrait avoir sa place chez l’insuffisant respiratoire présentant un CBNPC stade I. L’étude de Schubert présentée à l’ASCO 2009 compare la radiothérapie stéréotaxique à la résection limitée par wedge. La stéréotaxie semble avantageuse avec une tendance à la diminution des rechutes locales, régionales et locorégionales mais ceci demeure non statistiquement significatif. Toutefois, certaines tumeurs incluses avaient une taille trop importante pour être traitée par wedge. L’étude de Hsie [14] comparant chirurgie et radiothérapie stéréotaxique pour les stades I chez l’insuffisant respiratoire montre une tendance à la supériorité de l’exérèse chirurgicale pour la survie globale mais ceci de façon non significative. Cependant, les patients dans le groupe radiothérapie avaient une insuffisance respiratoire plus sévère.
Les opacités en verre dépoli En 1995, dans Cancer, Noguschi [15] a classifié les différentes formes d’adénocarcinome périphérique de petit diamètre < 2 cm (Tableau 2).
Tableau 2
En 2004, dans Radiographics, un article a décrit les aspects radiologiques (Fig. 1) de ces différentes lésions histologiques [16]. Plusieurs articles [17-20] ont permis d’établir des corrélations entre aspect radiologique, lésions histologiques et pronostic : • si lésion en verre dépoli < 1 cm : probable hyperplasie adénomateuse atypique ; • si lésion en verre dépoli > 1cm : probable carcinome bronchiolo-alvéolaire (BAC) ; • si lésion contenant plus de 50 % de verre dépoli : N0, pas d’angio- invasion, et si la lésion fait moins de 2 cm et que la résection est limitée, il n’y aura pas en règle de récidive. L’étude de Nakayama [21] s’intéressait aux résections limitées pour les opacités < 2 cm comportant 63 adénocarcinomes T1aNO. Quarante-neuf wedges et 14 segmentectomies ont été réalisés. Une composante en verre dépoli > 50 % était retrouvée pour 46 tumeurs (38 BAC et 8 non BAC) et une composante en verre dépoli < 50 % (composante solide prédominante) pour 17 tumeurs. Les lésions avec du verre dépoli prédominant avaient une survie sans progression bien supérieure à celle des tumeurs avec une composante solide prédominante.
Conclusion Le curage ganglionnaire est nécessaire au staging de la tumeur, il permet de décider d’une chimiothérapie adjuvante en cas d’envahissement ganglionnaire. Il pourrait améliorer la survie, toutefois ceci est probablement moins vrai pour les stades I. La lobectomie avec curage reste le standard des exérèses pour les tumeurs T1 solide (une nouvelle étude randomisée lobectomie VS exérèse sublobaire pour les T1a est en cours). Les segmentectomies avec curage semblent « acceptables » pour des lésions solides < 3 cm périphériques (car elles permettent une résection des ganglions intrapulmonaires et hilaires) si la marge au plan intersegmentaire est correcte (au moins 2 cm). Elles sont préférables aux wedges qui eux sont tolérables pour des lésions < 2 cm. Ces exérèses sub-lobaires ne sont justifiées qu’en cas de fonction respiratoire limite.
Classification histologique des petits adénocarcinomes < 2 cm [15].
A
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé
B
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé avec foyer de collapsus alvéolaire
C
Carcinome bronchiolo-alvéolaire localisé avec foyer de prolifération fibroblastique active
D
Adénocarciniome peu différencié
E
Adénocarcinome tubulaire
F
Adénocarcinome papillaire avec croissance compressive et destructrice
S28
D’après la communiation de P. Bonnette
[6]
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Radical sublobar resection for small-sized non– small cell Concernant les opacités contenant plus de 50 % de verre lung cancer: A multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg dépoli, les wedges sont acceptables si la marge de poumon 2006;132:769-75. sain est supérieure à 2cm. (une nouvelle étude randomisée [14] Hsie M, Morbidini-Gaffney S, Kohman LJ, Dexter E, Scalzetti EM, est en cours au Japon pour les opacités en verre dépoli Bogart JA. Definitive Treatment of Poor-Risk Patients with Stage partiel). I Lung Cancer: A Single Institution Experience. J Thorac Oncol 2009;4:69-73. [15] Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, Matsuno Y, Yamada T, Hirohashi S, et al. Small adenocarcinoma of the lung. Histologic Conflit d’intérêts characteristics and prognosis. Cancer 1995;75:2844-52. [16] Lee KS, Jeong YJ, Han J, Kim BT, Kim H, Kwon OJ. T1 Non– Small L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet Cell Lung Cancer: Imaging and Histopathologic Findings and Their article. 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