Chirurgie du prolapsus génital de la femme âgée de plus de 70 ans : revue de la littérature

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 36 (2008) 67–73 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Mise au point

Chirurgie du prolapsus ge´nital de la femme aˆge´e de plus de 70 ans : revue de la litte´rature Pelvic organ prolapse surgery in women aged more than 70 years: A literature review J.-P. Menard, C. Mulfinger, J.-P. Estrade, A. Agostini *, B. Blanc Service de gyne´cologie–obste´trique, hoˆpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Rec¸u le 4 novembre 2006 ; accepte´ le 26 avril 2007 Disponible sur Internet le 10 janvier 2008

Re´sume´ Objectif. – Identifier les techniques chirurgicales actuellement propose´es pour le traitement du prolapsus ge´nital de la femme aˆge´e de plus de 70 ans ainsi que les complications associe´es a` ce type de chirurgie. Patient(e)s et me´thodes. – Analyse de la litte´rature accessible sur Medline1 et publie´e entre 2000 et 2006. Sept articles en langue franc¸aise ou anglaise sont retenus. Re´sultats. – Trois cent quatre-vingt-quatorze femmes au total ont be´ne´ficie´ d’une cure de prolapsus. Trois cent quatre-vingt-quatre cures ont e´te´ re´alise´es par voie vaginale (97 %) en conservant la perme´abilite´ vaginale chez 230 femmes (60 %) ou en fermant le tractus ge´nital chez 145 femmes (40 %). Le taux de mortalite´ est de 1 % (quatre de´ce`s). Le taux de transfusion est de 12 %. Le taux de complications majeures a` pre´dominance cardiovasculaire est de 3,8 % (sept embolies pulmonaires, deux infarctus du myocarde, deux insuffisances cardiaques, un angor, deux troubles du rythme cardiaque, un accident vasculaire ce´re´bral, une insuffisance re´nale). Le taux de de´sorientation temporospatiale est de 4,6 %. Discussion et conclusion. – La triple ope´ration pe´rine´ale ainsi que la sacrospinofixation repre´sentent une alternative a` la fermeture vaginale par colpocleisis pour traiter le prolapsus ge´nital de la femme de plus de 70 ans. Pour tout type de chirurgie du prolapsus, les taux de morbidite´ et de mortalite´ sont faibles. La cure chirurgicale du prolapsus de la femme aˆge´e, en raison de la comorbidite´ fre´quemment associe´e, ne´cessite une e´troite collaboration entre l’e´quipe anesthe´sique et l’e´quipe chirurgicale ainsi qu’une vigilance accrue lors de la surveillance postope´ratoire. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Abstract Objective. – The purpose of the study was to report surgical techniques for pelvic organ prolapse and complications in women aged more than 70 years. Patients and methods. – A Medline1 search was made for articles indexed between 2000 and 2006 and dealing with operative techniques for pelvic organ prolapse. Seven articles in English and French were included. Results. – Three hundred and ninety-four women were treated for pelvic organ prolapse. Transvaginal repairs were reported in 97% (384 women). Vaginal function was preserved in 57% (207 women) and vaginal obliteration techniques represented 40% (145 women) of all prolapse surgery. The death rate was 1% (four deaths). The blood transfusion rate was 12%. The mean complication rate was 3.8% with cardiovascular prevalence (seven pulmonary embolisms, two myocardial infarctions, two congestive heart failures, one prolonged angina, two transient arrhythmias, one cerebrovascular accident, one acute renal failure). The temporospatial disorientation rate was 4.6%. Discussion and conclusion. – Vaginal hysterectomy with colpo-perineorrhaphy and sacrospinous ligament fixation are alternative procedures instead of colpocleisis to treat pelvic organ prolapse in women aged more than 70 years. For all pelvic prolapse surgery, the overall perioperative

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Agostini). 1297-9589/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.04.025

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morbidity and mortality rate in elderly women are acceptable. This surgery needs a good collaboration between anesthetist and surgeon team and vigilance during postoperative follow-up. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Prolapsus ge´nital ; Femme aˆge´e ; Chirurgie ; Complications Keywords: Genital prolapse; Elderly women; Surgery; Complications

1. Introduction Encore re´cemment, le traitement classique du prolapsus de la femme aˆge´e utilisait des proce´dures d’oblite´ration vaginale [1]. Ces techniques mises au point en 1867 par Neugebauer et publie´es par Lefort en 1877 [2] ont une efficacite´ the´rapeutique reconnue [3–6] mais majorent le risque d’incontinence urinaire et d’ente´roce`le, ne diminuent pas le risque de cancer de l’ute´rus, et ne pre´servent pas la fonction sexuelle [7–10]. La re´alisation chez la personne aˆge´e de traitements chirurgicaux plus lourds e´tait limite´e par une espe´rance de vie re´duite et par l’association a` des pathologies chroniques lie´es a` l’aˆge [11]. Mais les conditions actuelles ont change´. D’une part, la pre´valence du prolapsus ge´nital est en constante augmentation notamment par la majoration de l’effectif de la classe d’aˆge de plus de 65 ans et par l’augmentation de l’espe´rance de vie [12]. D’autre part, nous assistons a` une ame´lioration de la prise en charge me´dicale et de la qualite´ de vie du quatrie`me aˆge [13,14]. Enfin, des avance´es re´centes dans le domaine de l’anesthe´sie aussi bien en the´rapeutique que dans la surveillance permettent la re´alisation avec succe`s de chirurgies plus lourdes chez la personne aˆge´e [15,16]. De ce fait, il apparaıˆt une augmentation de la demande de prise en charge du prolapsus ge´nital symptomatique avec une volonte´ d’un traitement efficace tout en pre´servant la fonction sexuelle [12]. Aussi, l’incidence de la chirurgie pour prolapsus ge´nital ou incontinence urinaire augmente-t-elle avec l’aˆge pour atteindre 11 % des patientes de plus de 70 ans [17]. Le traitement me´dical par pessaire est un traitement de premie`re intention mais son utilisation est limite´e pour les prolapsus de haut degre´. Il est possiblement responsable d’ulce´rations ge´nitales [1,18,19]. Nous proposons de re´aliser une revue re´cente de la litte´rature sur les donne´es concernant la cure chirurgicale du prolapsus ge´nital de la femme d’aˆge supe´rieur ou e´gal a` 70 ans afin d’identifier les techniques chirurgicales actuellement propose´es, leur efficacite´ ainsi que les complications associe´es. 2. Patients et me´thodes Une recherche bibliographique a` partir de l’an 2000 a e´te´ re´alise´e sur la base des donne´es Medline1 par les mots cle´s suivants : Lefort, colpocleisis, colpectomy, sacrospinous ligament fixation, sacral colpopexy, laparoscopic vaginal surgery, pelvic organ prolapse surgery, vaginal vault prolase, uterovaginal prolapse, elderly, 70 years old, 80 years old, 90 years old. Les articles ont e´te´ se´lectionne´s s’ils traitaient de la cure de prolapsus ge´nital exclusivement chez la femme d’aˆge supe´rieur ou e´gal a` 70 ans, quelle que soit la technique

chirurgicale utilise´e par voie d’abord vaginale et/ou abdominale. Sept articles de langue anglaise ou franc¸aise ont ainsi e´te´ retenus. 3. Re´sultats Les principales caracte´ristiques des e´tudes retenues sont expose´es dans les Tableaux 1 et 2. Une premie`re e´tude [1] re´trospective regroupait 25 femmes aˆge´es de 80 a` 93 ans. Seize femmes (64 %) pre´sentaient un ante´ce´dent cardiovasculaire (quatre ante´ce´dents d’hypertension arte´rielle, neuf ante´ce´dents coronariens, trois ante´ce´dents d’infarctus du myocarde). Chacune d’elles avait be´ne´ficie´ d’une sacrospinofixation selon la technique de Richter avec (12 cas) ou sans hyste´rectomie vaginale (13 cas). Le temps ope´ratoire e´tait statistiquement plus long en cas de sacrospinofixation associe´e a` une hyste´rectomie vaginale (93 minutes) qu’en l’absence d’hyste´rectomie (75 minutes). Mais aucune diffe´rence significative dans la re´partition des complications per- et postope´ratoires ainsi que dans la dure´e d’hospitalisation n’a e´te´ de´montre´e entre les deux modes ope´ratoires. Les complications perope´ratoires e´taient repre´sente´es par trois transfusions (12 %). Les complications majeures postope´ratoires comportaient quatre cas de transfusion (16 %) pour ane´mie, quatre (16 %) complications cardiovasculaires chez des patientes aux ante´ce´dents coronariens et un de´ce`s (4 %) par embolie pulmonaire au treizie`me jour postope´ratoire. Lors de l’e´valuation a` long terme par examen clinique et/ou par enqueˆte te´le´phonique, une seule des 19 femmes suivies pre´sentait une re´cidive de prolapsus ge´nital symptomatique. Le taux de satisfaction des femmes pour la prise en charge chirurgicale de leur prolapsus ge´nital e´tait de 95 %. Une seconde e´tude [18] re´trospective incluait 30 femmes aˆge´es de 70 a` 89 ans. Vingt-deux patientes (75 %) avaient une comorbidite´ (15 ante´ce´dents d’insuffisance cardiaque, six ante´ce´dents d’insuffisant cardiaque et dix ante´ce´dents de diabe`te). Pour l’ensemble des patientes, le prolapsus ge´nital e´tait traite´ par colpocleisis associant une colpectomie totale, une hyste´rectomie et une plicature sous ure´trale. La dure´e ope´ratoire moyenne e´tait de 79 minutes (entre 50 et 160 minutes). Les deux complications majeures (une embolie pulmonaire et une de´compensation d’une insuffisance cardiaque) e´taient survenues chez deux patientes aux ante´ce´dents cardiaques. Aucun cas de transfusion ni aucun de´ce`s n’a e´te´ rapporte´ au cours de cette e´tude. Aucune re´cidive de prolapsus symptomatique ou asymptomatique n’a e´te´ cliniquement objective´e lors du suivi. Le taux de satisfaction par questionnaire te´le´phonique re´alise´ entre 13 et 161 mois postope´ratoires (me´diane de 35 mois) e´tait de 88 %.

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Tableau 1 Principales caracte´ristiques des sept e´tudes utilise´es pour la revue de la litte´rature E´tude

Nombre de patientes

ˆ ge moyen A (min–max)

Type de chirurgie (nombre)

Type d’anesthe´sie (nombre)

Lieu Pe´riode d’inclusion Nieminen [1] Finlande1986–2000

25

83 ans (80–93 ans)

Richter avec hyste´rectomie vaginale (12) Richter sans hyste´rectomie pour prolapsus du doˆme vaginal (13)

ALRa (25)

Deval [18]France1989–1999

30

78 ans (70–89 ans)

Colpocleisis avec hyste´rectomie et plicature sous-ure´trale (30)

AGb (23)ALR (7)

Von Pechmann [20]Inde1988–2000

92

(71–84 ans)

Colpocleisis avec hyste´rectomie vaginale (55) Colpocleisis sans hyste´rectomie vaginale (37) Traitement de l’incontinence urinaire (90)

AG (87)ALR (5)

Schweitzer [21]Pays-Bas1995–2000

128

83 ans (80–92 ans)

Colpope´rine´orraphie ante´rieure et/ou poste´rieure avec hyste´rectomie (63)Colpope´rine´orraphie ante´rieure et/ou poste´rieure sans hyste´rectomie (29) Colpope´rine´orraphie ante´rieure et/ou poste´rieure avec amputation du col (13) Colpocleisis (15)Sacrocolpopexie (8)

AG (24)ALR (104)

Toglia [11]E´tats-Unis1998–2002

54

77 ans (70–86 ans)

Burch par laparotomie (2)TOPd (22) Richter voie basse (19)Colpope´rine´orraphie poste´rieure (2)Colpocleisis (3)Incontinence urinaire (9)Autrese (4)

AGa(27)ALR (24) SIVc (3)

Kapella [10]France1997–2004

38

84 ans (80–95 ans)

TOP d (26)Richter voie basse (2)Hyste´rectomie voie basse (5)Lefort (4)Colpectomie (1)Prothe`se sous-ve´sicale (1)

AG (35)ALR (3)

Carey [22]E´tats-Unisnon precise´e

31

83 ans (80–93 ans)

Suspension doˆme vaginal  hyste´rectomie vaginale (12) Cure cystoce`le (20)Cure rectoce`le (2)Fronde sous-ure´trale (11)

Non pre´cise´e

70–95 ans

Chirurgie par voie vaginale (384) Colpocleisis (145) Sacrospinofixation (46) Colpope´rine´orraphie  hyste´rectomie (153) Autres (40)Chirurgie par voie abdominale (10) Burch (2) Sacrocolpopexie (8)

AG (196)ALR (168) SIV (3)

Total des sujets ope´re´s d’un prolapsus ge´nital (revue)

394

a

AG : anesthe´sie ge´ne´rale. ALR : anesthe´sie locore´gionale. c SIV : se´dation intraveineuse. d TOP : triple ope´ration pe´rine´ale : hyste´rectomie vaginale et colpope´rine´orraphie. e Autres : deux laparotomies pour cancer de l’ovaire, une laparotomie pour une hyste´rectomie d’e´tiologie non pre´cise´e et une chirurgie par voie basse pour un carcinome in situ du vagin. b

Une troisie`me [20] e´tude re´trospective identifiait 92 femmes aˆge´es de 71 a` 84 ans pour qui un colpocleisis e´tait re´alise´ en associant une hyste´rectomie pour 37 d’entre elles. Quatrevingt-cinq femmes (92 %) avaient une comorbidite´ a` pre´dominance cardiovasculaire (69 ante´ce´dents cardiaques, 13 ante´ce´dents pulmonaires, 15 ante´ce´dents de diabe`te et neuf ante´ce´dents neurologiques). Les complications rapporte´es dans l’e´tude e´taient : un cas de laparoconversion pour controˆle d’une he´morragie d’un pe´dicule ovarien lors d’une hyste´rectomie, un cas de laparoconversion pour une rupture perope´ratoire d’un abce`s diverticulaire, un cas de plaie rectale controˆle´e en perope´ratoire sans conse´quence dans le suivi postope´ratoire et un de´ce`s au vingt-huitie`me jour d’un colpocleisis avec hyste´rectomie par complication pulmonaire d’un cancer me´tastatique du poumon de´couvert lors du bilan pre´ope´ratoire et 20 cas de transfusion (22 %). L’association d’une hyste´rectomie par voie basse a` la colpectomie totale e´tait corre´le´e a` une majoration de la dure´e ope´ratoire, des pertes

sanguines et une majoration du taux de transfusion sanguine. Lors du suivi postope´ratoire e´tait identifie´e une re´cidive de prolapsus ge´nital symptomatique (ente´roce`le) ne´cessitant une re´intervention par voie vaginale. Le taux de satisfaction fonde´ sur l’analyse de 62 questionnaires te´le´phoniques re´alise´s entre 13 et 161 mois postope´ratoires (me´diane de suivi de 24 mois) e´tait de 90 %. Parmi les patientes interroge´es, huit (13 %) regrettaient la perte de leur fonction sexuelle mais quatre d’entre elles reconduiraient l’intervention si elle e´tait a` refaire. Une quatrie`me e´tude [21] re´trospective concernait 128 patientes aˆge´es de 80 a` 92 ans. Cent sept femmes (84 %) pre´sentaient une comorbidite´ a` pre´dominance cardiovasculaire dont 44 ante´ce´dents d’hypertension arte´rielle et 36 ante´ce´dents de cardiopathie. Les interventions chirurgicales re´alise´es par voie vaginale comprenaient : 105 colpope´rine´orraphies avec ou sans hyste´rectomie associe´e (82 %), 15 colpocleisis (12 %). Huit sacrocolpopexies e´taient re´alise´es par voie abdominale (6 %). La complication perope´ratoire la plus fre´quente e´tait la transfusion

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70 Tableau 2 E´tude

Complications (nombre)

Suivi postope´ratoire (min–max)

Patientes suivies (nombre)

Re´sultats fonctionnels

Taux de satisfaction

[1]

De´ce`s par embolie pulmonaire (1)Transfusion (8) Embolie pulmonaire (2)Infarctus du myocarde (1) Angine de poitrine (1)Infection sur site ope´ratoire (2)Infection urinaire (11) Trouble du transit (3)

Suivi moyen de 33 mois(2–113 mois)

19

Re´cidive symptomatique de prolapsus (1)Cystoce`les asymptomatique (2) Enteroce`les asymptomatique (1)

95 %(18/19)

[18]

Embolie pulmonaire (1)Insuffisance cardiaque (1) Infection urinaire (8)Trouble du transit (2)

Suivi me´dian de 7,7 mois(1-12 mois)

30

Aucun

88 %(22/25)

[20]

De´ce`s (1)Laparoconversion (2)Plaie rectale (1) Transfusion (20)

Suivi me´dian de 12 mois(0–64 mois)

92

Enteroce`le symptomatique (1) Cystoce`le avec be´ance vulvaire asymptomatique (1)

90 %(56/62)

[21]

Transfusion (21)Accident vasculaire ce´re´bral (1) De´ce`s par embolie pulmonaire (1) Infection urinaire (18)De´sorientation temporospaciale (13)Trouble du transit (55)

Suivi moyen 28 mois(1–80 mois)

106

Aucun

88 %(77/87)

[11]

Plaie ve´sicale (2)Plaie rectale (1) Infarctus du myocarde (1)Embolie pulmonaire (1)Trouble du rythme cardiaque (2) Insuffisance re´nale (1)De´sorientation temporospaciale (4)Trouble du transit (5)

Non pre´cise´

Non pre´cise´

Non pre´cise´

[10]

De´ce`s par embolie pulmonaire (1) Laparoconversion (1)Plaie ure´te´rale (1) Insuffisance cardiaque (1)De´sorientation temporospaciale (1)

un mois

38

Re´cidive symptomatique de prolapsus (1)

100 %(38/38)

[22]

Aucune

Minimum de 12 mois

31

Re´cidives de prolapsus symptomatiques (2) Re´cidive de cystoce`le symptomatique (1)

Non pre´cise´

Revue

De´ce`s (4)Transfusion (48)Embolie pulmonaire (7)!–LBREAK–>Infarctus myocarde (2) Insuffisance cardiaque (2)Angine de poitrine (1)Trouble du rythme cardiaque (2) Accident vasculaire ce´re´brale (1)De´sorientation temporospaciale (18)Infections urinaires (37) Trouble du transit (65)Insuffisance re´nale (1) Plaie visce´rale (5)Infection sur site ope´ratoire (2)

(0–113 mois)

316

Re´cidives (10)

91 %(239/262)

(21 transfusions). Les complications postope´ratoires majeures comportaient un accident vasculaire ce´re´bral, un de´ce`s par embolie pulmonaire au neuvie`me jour postope´ratoire. Aucune re´cidive symptomatique de prolapsus ge´nital n’a e´te´ identifie´e au cours de la pe´riode de suivi. Le taux de satisfaction des patientes e´value´ d’apre`s l’analyse de 87 questionnaires postaux (re´alise´s en 2005, soit un a` six ans apre`s la chirurgie, a` partir de l’interrogatoire de 106 femmes) e´tait de 88 %. Une cinquie`me e´tude [11] re´trospective incluait 54 femmes de 70 a` 86 ans. Quarante-quatre femmes pre´sentaient (81,5 %) une comorbidite´ a` pre´dominance cardiovasculaire dont 31 ante´ce´dents d’hypertension arte´rielle, neuf ante´ce´dents d’infarctus du myocarde, six ante´ce´dents de pontage coronarien et deux ante´ce´dents de trouble du rythme cardiaque. Cinquante cures de prolapsus ge´nital ont e´te´ re´alise´es ainsi que quatre interventions chirurgicales pour une e´tiologie autre que la cure de prolapsus. Quarante-huit cures de prolapsus ont e´te´ e´ffectue´es par voie vaginale. Aussi, 22 triples ope´rations pe´rine´ales, 19 sacrospinofixations selon Richter, deux colpo-

pe´rine´orraphies poste´rieures, trois colpocleisis et neuf cures d’incontinence urinaire ont e´te´ conduites. Deux interventions de Burch ont e´te´ re´alise´es par voie abdominale. La dure´e moyenne d’intervention e´tait de 85 minutes (entre 30 et 220 minutes). Les complications perope´ratoires e´taient repre´sente´es par deux plaies de vessie, une plaie rectale et aucun cas de transfusion. Les complications postope´ratoires regroupaient : un infarctus du myocarde non fatal complique´ d’une embolie pulmonaire, chez une femme de 75 ans au cinquie`me jour d’une sacrospinofixation, deux troubles du rythme cardiaque re´solutifs, un cas d’insuffisance re´nale aigue¨ apre`s une sacrospinofixation (1,8 %). Le suivi postope´ratoire et, notamment, les re´sultats fonctionnels n’ont pas e´te´ pre´cise´s. Une sixie`me e´tude re´trospective [10] concernait 38 femmes aˆge´es de 80 a` 95 ans ayant be´ne´ficie´ d’une cure de prolapsus par voie vaginale. Vingt-six triples ope´rations pe´rine´ales (68 %), deux sacrospinofixations selon Richter (5 %), cinq hyste´rectomies par voie basse non associe´es a` un second temps ope´ratoire (13 %), quatre colpocleisis selon la technique de Lefort (10 %),

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une colpectomie simple (2,6 %) ainsi qu’une pose de prothe`se sous-ve´sicale (2,6 %), ont e´te´ pratique´es. Le temps ope´ratoire moyen e´tait de 43 minutes (de dix a` 130 minutes). Les complications perope´ratoires rapporte´es e´taient une laparoconversion pour une he´morragie massive et une plaie ure´te´rale. Les complications postope´ratoires regroupaient un de´ce`s par embolie pulmonaire au onzie`me jour postope´ratoire, une de´faillance cardiaque ne´cessitant un se´jour en unite´ de soins intensifs cardiologiques, une hospitalisation en psychiatrie pour une de´sorientation temporospatiale. Lors du suivi une re´cidive de prolapsus e´tait note´e apre`s une intervention de Lefort ne´cessitant une reprise chirurgicale. Le taux de satisfaction des patientes e´tait de 100 %. Une e´tude ame´ricaine prospective [22] a permis le suivi postope´ratoire apre`s cure de prolapsus et/ou d’incontinence urinaire de 31 femmes aˆge´es de 80 ans a` 93 ans. Des techniques chirurgicales utilisant du fascia lata he´te´rologue, ont e´te´ employe´es pour les 11 cures d’incontinence urinaire d’effort par fronde sous-ure´trale, pour les 20 cures de cystoce`le ainsi que pour les deux cures de rectoce`le. Enfin, les 12 cures de prolapsus ge´nital utilisaient la suspension du doˆme vaginal couple´e a` une hyste´rectomie en cas de prolapsus ute´rin associe´ (un prolapsus ayant e´te´ traite´ par pessaire). Parmi les re´cidives apre`s traitement, e´taient identifie´es deux re´cidives symptomatiques de prolapsus ge´nital (2/12), une re´cidive de cystoce`le symptomatique (1/20) mais aucune re´cidive de rectoce`le. Aucune complication pre´ope´ratoire (transfusion, anesthe´sique, cardiopulmonaire et neurologique) n’ont e´te´ note´e. Aucune diffe´rence n’e´tait identifie´e lorsque le groupe de 31 octoge´naires e´tait compare´ a` un groupe de 234 patientes plus jeunes (moins de 80 ans) pour les re´sultats en terme de re´cidives symptomatiques de cystoce`le ou de prolapsus ge´nital. 4. Discussion De fac¸on surprenante, peu d’auteurs relatent leur expe´rience concernant la prise en charge chirurgicale du prolapsus ge´nital du quatrie`me aˆge et les complications ope´ratoires qui en de´coulent. Certaines se´ries pre´sentent dans leur cohort des patientes d’aˆge supe´rieur ou e´gal a` 70 ans. Mais les donne´es publie´es sont insuffisamment de´taille´es pour diffe´rencier les complications corre´le´es a` cette classe d’aˆge [23–28]. Ces se´ries ont donc e´te´ exclues de ce travail. Notre analyse se concentre sur sept articles. Les donne´es de la litte´rature mettent en e´vidence la place capitale des techniques chirurgicales par abord vaginal pour la cure de prolapsus ge´nital de la femme aˆge´e. Parmi les 394 femmes incluses dans notre e´tude, 384 ont be´ne´ficie´ d’une cure de prolapsus par voie vaginale (97 %). Parmi les techniques utilise´es, celles conservant la perme´abilite´ vaginale sont les plus fre´quemment rapporte´es (239 cas sur 384, soit 62 %). Il s’agit d’une part de la colpope´rine´orraphie associe´e ou non a` une hyste´rectomie vaginale (153 cas sur 384, soit 40 %), d’autre part de la sacrospinofixation selon Richter (46 cas sur 384, soit 12 %). Les techniques d’oblite´ration vaginale repre´sentent 38 % des techniques ope´ratoires (145 cas sur 384). Ces techniques ont fait la preuve de leur efficacite´. Leurs

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indications de´pendent du type de de´fect anatomique, du de´sir de la patiente et des conditions anesthe´siques. D’autres techniques sont plus rarement rapporte´es comme la chirurgie prothe´tique [10] ou l’utilisation de tissu he´te´rologue [22]. Enfin, la technique chirurgicale d’hyste´rectomie vaginale seule est d’indication discutable pour traiter un prolapsus ge´nital [10]. Le traitement de l’incontinence urinaire associe´e n’est pas syste´matique et plusieurs techniques sont utilise´es [18,20,22]. Il n’augmente pas la morbidite´ de la chirurgie du prolapsus [29]. Seulement dix laparotomies (2,5 %) sont rapporte´es dans notre analyse dont deux interventions de Burch qui sont a` l’heure actuelle rarement re´alise´es par laparotomie et huit sacrocolpopexies. La laparotomie est peu indique´e chez la personne aˆge´e pour la cure de prolapsus du fait de ses conse´quences sur le de´roulement du postope´ratoire (douleur, he´matomes, abce`s de paroi, occlusion, e´ventration) et du fait de la possibilite´ d’une voie d’abord vaginale moins morbide et particulie`rement adapte´e dans le traitement du prolapsus ge´nital [10]. Mais nous assistons, depuis le de´veloppement des techniques de cœlioscopie, a` un regain d’inte´reˆt pour l’abord abdominal chez les populations aˆge´es. En effet, un travail re´cent montre la faisabilite´ de la cœliochirurgie essentiellement pour les indications de chirurgie biliaire, colique et parie´tale, chez le sujet aˆge´ de plus de 80 ans avec un taux de mortalite´ de 1,8 % et de morbidite´ de 8,4 % [30]. Cependant, pour la chirurgie gyne´cologique fonctionnelle, cette technique ope´ratoire reste pre´fe´rentiellement utilise´e chez la femme jeune. De rares se´ries, dont l’aˆge moyen de la cohorte est infe´rieur a` 65 ans, incluent quelques patientes d’aˆge supe´rieur a` 70 ans [31–34]. La chirurgie de la femme de plus de 70 ans est dans notre analyse plus couramment re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale (196 cas) que sous anesthe´sie locore´gionale (168 cas). En re´alite´, il apparaıˆt pour la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar), que les deux types de prise en charge anesthe´sique sont e´quivalents en terme de mortalite´ et de morbidite´ pre´ope´ratoires s’ils sont re´alise´s dans des conditions optimales [35]. Aucune e´tude ne permet de privile´gier tel ou tel type d’anesthe´sie selon le geste ope´ratoire re´alise´. Mais la possibilite´ de l’anesthe´sie locore´gionale permet de proposer une chirurgie malgre´ l’existence de pathologies associe´es graves. Parmi notre cohorte de 394 femmes de plus de 70 ans ope´re´es d’un prolapsus ge´nital, le taux de de´ce`s pre´ope´ratoire est faible de l’ordre de 1 % (quatre de´ce`s). Les autres complications majeures sont a` pre´dominance cardiovasculaire et restent peu fre´quentes : sept embolies pulmonaires (1,8 %), deux infarctus du myocarde (0,5 %), deux cas d’insuffisance cardiaque (0,5 %), un cas d’angor (0,25 %), deux cas de trouble du rythme cardiaque (0,5 %), un accident vasculaire ce´re´brale (0,25 %), un cas d’insuffisance re´nale (0,25 %). Ces complications surviennent fre´quemment chez des patientes aux ante´ce´dents cardiovasculaires et sont par conse´quent lie´es a` la comorbidite´ pre´ope´ratoire. D’ou` la ne´cessite´ d’une e´valuation de la comorbidite´ par un interrogatoire pre´cis lors de la consultation de pre´anesthe´sie et par la de´termination du score ASA [35]. En effet, la comorbidite´ plus que l’aˆge de la femme

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[11], est un e´le´ment identifie´ comme facteur de risque de morbidite´ pre´ope´ratoire [1,29,36]. Ce travail objective une re´elle comorbidite´ des patientes ope´re´es, comparable a` celle identifie´e pour la meˆme tranche d’aˆge lors d’autres indications chirurgicales gyne´cologiques. En effet, la comorbidite´ a` pre´dominance cardiovasculaire des patientes be´ne´ficiant d’un traitement chirurgical d’un prolapsus ge´nital se situe entre 64 et 84 % [1,21]. Elle est e´quivalente a` celle identifie´e chez les patientes de plus de 75 ans be´ne´ficiant d’une chirurgie urogyne´cologique (a` l’exclusion des tumeurs malignes) ou chez les patientes de plus de 70 ans be´ne´ficiant d’une chirurgie oncologique gyne´cologique [15,36]. Le taux de transfusion est de 12 % (48 cas de transfusion). Ce taux est en partie en rapport avec les pertes sanguines favorise´es par des techniques chirurgicales associant un temps d’hyste´rectomie [20], meˆme si pour Nieminen et al. [1] l’allongement de la dure´e d’intervention en cas d’hyste´rectomie n’est ni corre´le´ aux saignements perope´ratoires ni au taux de transfusion. Les complications semblant spe´cifiques de la personne aˆge´e sont la de´sorientation temporospatiale (18 cas, soit 4,6 %), les infections urinaires (37 cas, soit 9,4 %) et le retard a` la reprise du transit (65 cas, soit 16 %). Les complications inhe´rentes au geste chirurgical sont faibles (cinq cas, soit 1,3 %). Elles sont repre´sente´es par les plaies de vessie (deux cas), les plaies rectales (deux cas) et les plaies ure´te´rales (un cas). L’efficacite´ du traitement chirurgical du prolapsus ge´nital est e´value´e par le suivi postope´ratoire. Mais il existe une grande he´te´roge´ne´ite´ du suivi en terme de de´lai et de modalite´ du suivi. Un des moyens d’appre´hender l’efficacite´ de la correction anatomique est le taux de re´cidive du prolapsus apre`s chirurgie. Celui-ci varie de 2 % [20] a` 21 % [1] et survient dans un de´lai d’un mois a` plusieurs mois en postope´ratoire. Le taux de re´cidive ne semble pas influence´ par l’aˆge des patientes [22]. Mais la re´cidive anatomique objective´e par l’examen clinique ne tient pas compte de la re´percussion sur la qualite´ de vie des patientes. C’est pourquoi, l’e´valuation de l’ame´lioration, par la chirurgie, de la qualite´ de vie des patientes est re´alise´e au moyen de questionnaires. Ils e´valuent le degre´ de satisfaction des patients, la fonction urinaire, digestive et sexuelle. Ils permettent de mesurer un taux de satisfaction qui s’e´chelonne de 88 % [18] a` 100 % [10] selon les e´tudes et les crite`res retenus. La satisfaction des patientes varie donc peu selon les e´tudes et selon la technique chirurgicale utilise´e. Ne´anmoins, pour les techniques de fermeture vulvaire et/ou vaginale, l’insatisfaction, bien que minime, est plus en rapport avec le risque de re´cidive que le regret de la perte de la perme´abilite´ vaginale. En effet, un travail [37] e´tudie les conse´quences fonctionnelles du colpocleisis plus d’un an apre`s la chirurgie parmi 32 patientes aˆge´es de 69 et 93 ans (aˆge moyen de 81,4 ans). Seulement trois patientes regrettent l’intervention chirurgicale (9,3 %) en raison, soit de la re´cidive du prolapsus ge´nital (dans un de´lai de cinq a` sept mois postope´ratoires) soit de la persistance d’une incontinence urinaire. Curieusement, dans cette se´rie, aucune patiente ne regrette la perte de la fonction sexuelle. Pour la se´rie de von Pechmann et al. [20], apre`s un de´lai me´dian de suivi postope´ratoire de 24 mois, seules huit des 63 (12,9 %) patientes regrettent la perte de leur

fonction sexuelle apre`s colpocleisis mais la moitie´ des patientes serait preˆte a` renouveler l’intervention si ne´cessaire. De plus, d’apre`s Deval et al. [18], ou` 50% de la cohorte reste sexuellement active par stimulation clitoridienne les proce´dures d’oblite´ration vaginale n’alte`rent pas l’image de soi ni le plaisir sexuel. 5. Conclusion La revue de la litte´rature fonde´e sur des se´ries certes he´te´roge`nes, de faibles cohortes et re´trospectives, montre tout de meˆme l’existence d’une alternative au traitement par colpocleisis du prolapsus ge´nital du quatrie`me aˆge. La sacrospinofixation ainsi que la colpope´rine´orraphie associe´e ou non a` une hyste´rectomie, font partie des techniques utilisables de fac¸on re´aliste chez la femme aˆge´e de plus de 70 ans pour une morbidite´ et une mortalite´ acceptables. La cure chirurgicale du prolapsus de la femme aˆge´e ne´cessite une e´valuation pre´cise du de´sir de la patiente, notamment concernant la pre´servation de sa fonction sexuelle, une identification de la comorbidite´, la connaissance parfaite de la technique chirurgicale retenue pour la correction anatomique, une e´troite collaboration entre l’e´quipe anesthe´sique et l’e´quipe chirurgicale ainsi qu’une vigilance accrue lors de la surveillance du postope´ratoire. Re´fe´rences [1] Nieminen K, Heinonen PK. Sacrospinous ligament fixation for massive genital prolapse in women aged over 80 years. J Obstet Gynecol 2001;108:817–21. [2] Lefort L. Nouveau proce´de´ pour la gue´rison du prolapsus ute´rin Bull. Gen Ther 1877;92:237. [3] Delancey JO, Morley GW. Total colpocleisis for vaginal eversion. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1228–35. [4] Cespedes RD, Winters JC. Colpocleisis for the treatment of vaginal vault prolapse. Tech Urol 2001;7:152–60. [5] William JT. Vaginal hysterectomy and colpectomy for prolapse of the uterus and bladder. Am J Obstet Gynecol 1950;59:365–70. [6] Thompson G, Murphy C, Picot H. Hysterocolpectomy for the treatement of uterine procidencia. Am J Obstet Gynecol 1961;82:751. [7] Goldman J, Ovadia J, Feldberg D. The Neugebauer-Lefort operation, a review of 118 partial colpocleises. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1981;12:31–4. [8] Ubachs JMH, Van Sante TJ, Schellekems LA. Partial colpocleisis by a modification of Lefort’s operation. Obstet Gynecol 1972;42:415–20. [9] Hanson GE, Keettel WC. The Neugebauer-Lefort operation: a review of 288 operations. Obstet Gynecol 1969;34:352–7. [10] Kapella M, Gana J, Safai K, Vincelot A, Aubard Y. Practicability of the vaginal prolapse surgery in the elderly woman. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:857–60. [11] Toglia MR, Nolan TE. Morbidity and mortality rates of elective gynecologic surgery in the elderly woman. Am J Obstet Gynecol 2003;189: 1584–9. [12] Karl M, Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1496–503. [13] Richet-Mastain. Bilan de´mographique 2005. En France la fe´condite´ des femmes augmente toujours. Division enqueˆtes et e´tudes de´mographiques INSEE. N(1059), janvier 2006. [14] Pison G. France 2004 : l’espe´rance de vie franchit le seuil de 80 ans. Population et socie´te´s ; 2005 (n8410, Mars)

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