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Cohorte française de 300 lupus cutanés subaigus ou chroniques traité par hydroxychloroquine
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Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98
stade localisé au diagnostique, neuf sur dix sont en rémission à ce jour, après avoir bénéficié dans tous les cas d’un traitement chirurgical carcinologique. Sept patients étaient sous étanercept, deux sous adalimumab et un sous infliximab. Le traitement anti-TNF a été interrompu chez neuf patients, et l’infliximab poursuivi chez une patiente après exérèse du mélanome. Pour les autres patients, le recours thérapeutique a été limité aux anti- inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes et traitements de fond conventionnels tels que le méthotrexate, la salazopyrine, le leflunomide, la ciclosporine. Discussion.– Malgré la non-imputabilité des traitements anti-TNF dans la survenue de cancer solide (sauf cancers cutanés hors mélanomes), un suivi étroit est de rigueur car son dépistage précoce est associé à un meilleur pronostic. Il est nécessaire d’informer les patients et leur médecin traitant que la découverte d’un cancer implique l’arrêt du traitement anti-TNF. Des recommandations empiriques existent concernant la reprise des anti -TNF à partir de cinq à dix ans de rémission. La notion de guérison en cancérologie est délicate et multifactorielle (caractéristiques tumorales, facteurs pronostiques, potentiel métastatique). Les cancers à fort pouvoir métastatique (mammaire, mélanome, pulmonaire) font l’objet d’une restriction particulière. Aucune autre biothérapie ne peut être prescrite au cours d’un processus tumoral évolutif. Pour la polyarthrite rhumatoïde, le rituximab apparaït comme une alternative privilégiée car administrable après seulement un an de rémission tumorale. Pour la spondylarthrite ankylosante, un relais par anti-inflammatoires non stéroïdiens, salazopyrine ou pamidronate peut être proposé. Conclusion.– La survenue d’une tumeur solide au cours d’un rhumatisme inflammatoire chronique sous anti-TNF contre-indique la poursuite de ce traitement. La reprise d’un traitement par anti TNF doit faire l’objet d’une réflexion au cas par cas au cours d’une concertation multidisciplinaire (médecin traitant, doi:10.1016/j.revmed.2011.03.080 CO 063
Déclin de la force motrice au cours de la myosite à Inclusions Y. Allenbach a , J.Y. Hogrel b , C. Bloch Queyrat c , S. Herson d , O. Benveniste e a Médecine interne 1, groupe Pitié Salpétrière, Paris, France b Laboratoire de physiologie et d’évaluation neuromusculaire, groupe Pitié Salpétrière institut de myologie, Paris, France c Médecine interne 1, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France d Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France e Service de médecine interne du Pr Herson, hôpital de la Salpétrière, Paris, France Introduction.– La myosite à inclusions (MI) est la première cause de myopathie après l’âge de 50 ans. C’est une maladie handicapante pour laquelle il n’existe aucun traitement validé à ce jour. La mise au point d’essais thérapeutiques nécessite un marqueur d’évolutivité de la maladie. Le testing manuel est une méthode difficilement reproductible et peu sensible. Ainsi, l’objectif de cette étude est d’établir un outil d’évaluation de la maladie qui soit fiable et reproductible. Patients et Méthodes.– Seize patients souffrant de MI ont été inclus. Pour chaque patient, une série de mesures a été effectuée à l’inclusion et répétée à neuf mois. Chaque série de mesures comportait un testing musculaire manuel (échelle MRC) et une mesure de la force produite par une contraction isométrique (au moyen d’un dynamomètre) pour les fléchisseurs des doigts, les fléchisseurs et extenseurs des poignets, des coudes, des genoux et des chevilles. Enfin, a été réalisée une évaluation au moyen d’échelles fonctionnelles neurologiques non spécifiques de types Walton et RMI et d’échelles spécifiquement dédiées à la maladie comme l’IBMFRS et l’IBM weakness composit index.
Résultats.– Les 16 patients (sept hommes, neuf femmes) étaient droitiers. L’âge moyen était de 70 ans. Le testing musculaire manuel n’a pas permis de détecter une décroissance significative de la force musculaire et ce, quel que soit le groupe musculaire. À l’inverse, l’étude myométrique a permis de mettre en évidence une décroissance significative de la force musculaire sur les neuf mois de l’étude. Cependant, une décroissance significative n’a été observée que pour trois groupes musculaires : les fléchissseurs des doigts (39 ± 16 vs 36 ± 15daN ; p = 0,04), les extenseurs du genou (29 ± 27 vs 26 ± 26 Nm ; p = 0,01), et les fléchisseurs du coude (48 ± 20 vs 46 ± 20 Nm ; p = 0,02) et ce, exclusivement du côté droit. Si on se réfère aux critères diagnostiques de la MI, qui comportent l’existence d’un déficit musculaire des fléchisseurs des doigts et des extenseurs de la cuisse, on peut se concentrer exclusivement sur ces deux groupes musculaires du côté dominant pour suivre l’évolution de la force musculaire. Ainsi, en groupant ces deux mesures, on observe une diminution moyenne de la force musculaire de 6,7 % en neuf mois (p = 0,01). Aucun autre des scores fonctionnels utilisés n’a permis de détecter cette aggravation. Conclusion.– L’ensemble de ces résultats montre qu’au cours de la MI, il existe un déclin lent de la force musculaire du côté dominant sur les fléchisseurs des doigts et les extenseurs de la cuisse, ce qui permet de mettre en évidence une décroissance de la force musculaire de 6,7 % sur neuf mois, alors qu’aucun autre test, et en particulier le testing musculaire, n’est assez sensible pour détecter ce déficit. Ces résultats soulignent la nécessité d’utiliser des mesures objectives de la force musculaire, centrées sur ces deux groupes musculaires, pour de futurs essais thérapeutiques. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.081 CO 064
Cohorte franc¸aise de 300 lupus cutanés subaigus ou chroniques traité par hydroxychloroquine C. Frances a , A. Cosnes a , P. Duhaut a , N. Zahr a , B. Soutou a , S. Oro a , D. Bessis a , J. Chevrant-Breton a , N. Cordel a , D. Lipsker a , N. Costedoat-Chalumeau b , et le groupe EMSED a Service de dermatologie, hôpital Tenon, Paris, France b Service de médecine interne du Pr Piette, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.–Dans le but d’apprécier l’intérêt du dosage sanguin de l’hydoxychloroquine (HCQ) dans les lupus cutanés, nous avons recueilli au sein du groupe EMSED les principales données cliniques et immunologiques concernant des patients traités pour un lupus cutané subaigu ou chronique par HCQ. Nous les détaillons dans ce travail. Patients et Méthodes.– Un questionnaire standardisé était rempli comportant des renseignements sur les addictions, le bilan immunologique, les traitements et l’évaluation de leurs effets. La rémission complète correspondait à la disparition de toutes les lésions cutanées, la rémission partielle à une amélioration subjective de plus de 50 % et l’échec aux autres cas. Les tests statistiques utilisés étaient les suivants : X2, test exact de Fisher, test de Wilcoxon, test de corrélation de Spearman. Résultats.– Trois cents patients ont été inclus. Il s’agissait de 253 femmes d’âge médian 44 ans et de 47 hommes d’âge médian 49 ans. L’âge médian au diagnostic était respectivement de 35 et 36 ans. Quatre vingt-six patients avaient un lupus subaigu, 160 un lupus discoïde, 52 un lupus tumidus, 16 une panniculite, 26 un lupus engelure. Quarante et un patients avaient deux formes différentes ou plus. Parmi ces 300 patients, 60 % avaient des FAN ≥ 320, 36 % avaient des anticorps anti-SSA (dont 81 % dans le groupe lupus subaigu), 14 % avaient des anticorps antiphospholipides (dont 36 % dans le groupe panniculite), 32 % avaient quatre critères de classification de l’ACR pour le lupus systémique. Les fumeurs représentaient 41 % des patients (38 % des femmes vs 57 % des hommes, p = 0,01).
Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98
Le pourcentage de rémission complète était de 38 %. Ce pourcentage était indépendant du sexe, du BMI, du tabagisme (présent ou passé), de la présence de quatre critères de l’ACR pour le lupus systémique. Il était significativement plus bas en cas de lupus discoïde (RR : 0,6 ; IC 95 0,4–0,9, p = 0,02). Conclusion.– La description de cette cohorte est similaire aux données de la littérature. La prévalence de la biologie antiphospholipide, non négligeable, justifie sa recherche systématique avant d’envisager un traitement comme la thalidomide, médicament ayant une potentialité thrombogène. Le pourcentage élevé de fumeurs, particulièrement chez les hommes avec un lupus discoïde, confirme que l’intoxication tabagique est un facteur associé au lupus cutané. En revanche, cette intoxication ne semble pas intervenir sur la résistance à l’hydroxychloroquine. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.082 CO 065
Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) et grossesse : série monocentrique rétrospective de neuf patientes G. Hanouna a , D. Le Thi Huong a , N. Morel a , A. Mathian a , D. Vauthier-Brouzes b , J. Nizard b , Z. Amoura c , J.C. Piette d , N. Costedoat-Chalumeau e a Médecine interne 2, hôpital Pitié Salpétrière, Paris, France b Gynécologie et obstétrique, hôpital Pitié Salpétrière, Paris, France c Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France d Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France e Service de médecine interne du Pr Piette, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est une complication rare, grave et parfois révélatrice du syndrome des antiphospholipides (< 1 %). Il est caractérisé par l’apparition rapide de thromboses multiples atteignant avec prédilection la micro-circulation, souvent responsables d’une défaillance multiviscérale. La grossesse et le post-partum sont des facteurs favorisants du CAPS avec 15 cas rapportés dans le cadre du registre international de CAPS. Nous rapportons notre expérience de CAPS survenus dans ce contexte. Patients et Méthodes.–Étude monocentrique (GHPS) rétrospective des données épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques des CAPS survenus chez des femmes enceintes ou en post-partum. Les CAPS étaient définis selon les critères de classification [Asherson, Lupus, 2003]. Observation.–Neuf patientes d’âge moyen 31,3 ans (25–37) ont été incluses : trois avaient un CAPS certain et six un CAPS probable. Cinq présentaient un SAPL primaire et quatre un SAPL associé à un lupus (n = 3) ou à un lupus incomplet (n = 1). Toutes les patientes sauf un étaient nullipares et trois avaient présenté auparavant un total de trois fausses couches spontanées et de deux morts fœtales. Le CAPS était inaugural dans deux cas. Quatre patientes (44 %) étaient suivies dans notre service au moment du diagnostic du CAPS. Le CAPS est survenu chez des patientes traitées par une anticoagulation efficace (n = 6), antiagrégants (n = 5 dont trois interruptions juste avant la survenue du CAPS) et/ou par du plaquenil (n = 2). Aucune ne recevait de corticoïdes. Le CAPS a été précédé par un HELLP syndrome (n = 7) à un terme moyen de 28 semaines d’aménorrhée (SA) (extrêmes : 22–37) et/ou par une pré-eclampsie (n = 4) à un terme moyen de 25 SA (extrêmes : 22–33). Le CAPS a été diagnostiqué en cours de grossesse (n = 7) ou en postpartum (n = 2). La présentation clinique comportait une atteinte rénale (n = 7), hépatique (n = 8), cutanée (n = 7), cardiaque (n = 5), neurologique (n = 4), pulmonaire (n = 2), pancréatique (n = 2), splénique (n = 2), et/ou surrénalienne (n = 2). Le traitement du CAPS a comporté une anticoagulation efficace (n = 9), un antiagrégant plaquettaire (n = 4), des corticoïdes
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(n = 8 dont bolus de solumédrol dans cinq cas), des immunoglobulines intraveineuses (n = 4), des échanges plasmatiques (n = 3), du cyclophosphamide (n = 3) et un recours temporaire à la dialyse (n = 4). Quatre interruptions médicales de grossesse ont été réalisées entre 22 et 25 SA et une patiente a accouché spontanément à 25 SA avec décès des enfants dans tous les cas. Cinq enfants (une grossesse gémellaire) sont nés vivants à un terme de 30, 31, 33 et 37 SA. Aucun décès maternel n’a été observé et les séquelles maternelles à long terme comportaient une insuffisance surrénalienne (n = 2) et une insuffisance rénale non dialysée. Après un suivi médian de 3,1 ans (0,5 à 6,2 ans), une patiente a présenté un nouvel épisode d’AVC et deux ont eu une nouvelle grossesse avec naissance d’un enfant vivant sous faibles doses de corticoïdes associées à une anticoagulation efficace et à une antiagrégation. Deux autres grossesses sont en cours. Conclusion.–La grossesse et le post partum sont des facteurs de risque de CAPS qui est alors souvent précédé d’un HELLP syndrome. Le CAPS peut survenir malgré, un traitement adapté. Sa prise en charge rapide permet d’améliorer le pronostic maternel, le pronostic obstétrical restant lourd. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.083 CO 066
Expressions sérique et lymphocytaire des neurotrophines au cours du lupus érythémateux disséminé A.L. Fauchais a , M.C. Lise b , F.X. Lapeybie c , H. Bézanahary a , P. Marget b , D. Troutaud b , G. Gondran c , C. Martel c , A. Sparsa d , S. Palat c , E. Vidal-Cathala e , M.O. Jauberteau b a Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b Ea3842, homéostasie cellulaire et pathologies, faculté de médecine, Limoges, France c Médecine interne, Chru Dupuytren, Limoges, France d Service de dermatologie, CHU Dupuytren, Limoges, France e Médecine interne, CHU Dupuytren, Limoges, France Introduction.– Les neurotrophines (NGF, BDNF et neurotrophine 3) sont des neuropeptides impliqués dans l’activation lymphocytaire B et T et la modulation de la réponse immune normale et pathologique ; si une élévation des concentrations de NGF a été décrite au cours du lupus érythémateux disséminé (LED) chez l’enfant, aucune étude ne s’est attachée à définir le profil d’expression sérique et lymphocytaire des neurotrophines (NTs) au cours d’une poussée lupique et après le traitement de celle-ci. Patients et Méthodes.– un dosage sérique (Elisa) ainsi qu’une étude de l’expression lymphocytaire B et T (cytométrie en flux) de NGF, BDNF et de neurotrophine 3 (NT3) ont été réalisés chez 26 patients lupiques en poussée (sexe féminin n = 24, âge moyen 44 ± 12 ans, SLEDAI moyen de 7 ± 4,4) et chez 26 témoins appariés par l’âge et le sexe. Les profils Th1 et Th2 ainsi que l’hyperactivation B ont été évalués respectivement par les dosages sériques d’IFN-␥, d’Il–10 et de BAFF (Elisa). Un dosage des T régulateurs a également été réalisé chez tous les patients et témoins. Résultats.– Nous avons constaté une élévation des concentrations de NGF sanguin (426,1 ± 70,8 vs 373,9 ± 52,2 pg/mL, p = 0,003) et de BDNF (598,8 ± 129,8 vs 326,1 ± 60,5 pg/mL, p < 0,0001) chez les patients LED comparées à celles des témoins. L’augmentation des concentrations sériques de ces deux NTs s’effectue indépendamment du profil Th1 (INF), Th2 (IL–10) et des concentrations sériques de BAFF. En revanche, les concentrations de NT-3 apparaissent uniquement élevées chez les patients atteints de LED sévère (SLEDAI > 10, p = 0,002). Sur le plan biologique, il existe une corrélation négative entre l’augmentation des concentrations sériques de NGF et le nombre de Treg (r = –0,48, p = 0,001) d’une part et entre l’élévation des concentrations sériques de NT-3 et la diminution du CH50 d’autre part (p = 0,003, r = –0,57). Les concentrations sériques de BDNF sont abaissées chez les patients présentant des
Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98
stade localisé au diagnostique, neuf sur dix sont en rémission à ce jour, après avoir bénéficié dans tous les cas d’un traitement chirurgical carcinologique. Sept patients étaient sous étanercept, deux sous adalimumab et un sous infliximab. Le traitement anti-TNF a été interrompu chez neuf patients, et l’infliximab poursuivi chez une patiente après exérèse du mélanome. Pour les autres patients, le recours thérapeutique a été limité aux anti- inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes et traitements de fond conventionnels tels que le méthotrexate, la salazopyrine, le leflunomide, la ciclosporine. Discussion.– Malgré la non-imputabilité des traitements anti-TNF dans la survenue de cancer solide (sauf cancers cutanés hors mélanomes), un suivi étroit est de rigueur car son dépistage précoce est associé à un meilleur pronostic. Il est nécessaire d’informer les patients et leur médecin traitant que la découverte d’un cancer implique l’arrêt du traitement anti-TNF. Des recommandations empiriques existent concernant la reprise des anti -TNF à partir de cinq à dix ans de rémission. La notion de guérison en cancérologie est délicate et multifactorielle (caractéristiques tumorales, facteurs pronostiques, potentiel métastatique). Les cancers à fort pouvoir métastatique (mammaire, mélanome, pulmonaire) font l’objet d’une restriction particulière. Aucune autre biothérapie ne peut être prescrite au cours d’un processus tumoral évolutif. Pour la polyarthrite rhumatoïde, le rituximab apparaït comme une alternative privilégiée car administrable après seulement un an de rémission tumorale. Pour la spondylarthrite ankylosante, un relais par anti-inflammatoires non stéroïdiens, salazopyrine ou pamidronate peut être proposé. Conclusion.– La survenue d’une tumeur solide au cours d’un rhumatisme inflammatoire chronique sous anti-TNF contre-indique la poursuite de ce traitement. La reprise d’un traitement par anti TNF doit faire l’objet d’une réflexion au cas par cas au cours d’une concertation multidisciplinaire (médecin traitant, doi:10.1016/j.revmed.2011.03.080 CO 063
Déclin de la force motrice au cours de la myosite à Inclusions Y. Allenbach a , J.Y. Hogrel b , C. Bloch Queyrat c , S. Herson d , O. Benveniste e a Médecine interne 1, groupe Pitié Salpétrière, Paris, France b Laboratoire de physiologie et d’évaluation neuromusculaire, groupe Pitié Salpétrière institut de myologie, Paris, France c Médecine interne 1, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France d Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France e Service de médecine interne du Pr Herson, hôpital de la Salpétrière, Paris, France Introduction.– La myosite à inclusions (MI) est la première cause de myopathie après l’âge de 50 ans. C’est une maladie handicapante pour laquelle il n’existe aucun traitement validé à ce jour. La mise au point d’essais thérapeutiques nécessite un marqueur d’évolutivité de la maladie. Le testing manuel est une méthode difficilement reproductible et peu sensible. Ainsi, l’objectif de cette étude est d’établir un outil d’évaluation de la maladie qui soit fiable et reproductible. Patients et Méthodes.– Seize patients souffrant de MI ont été inclus. Pour chaque patient, une série de mesures a été effectuée à l’inclusion et répétée à neuf mois. Chaque série de mesures comportait un testing musculaire manuel (échelle MRC) et une mesure de la force produite par une contraction isométrique (au moyen d’un dynamomètre) pour les fléchisseurs des doigts, les fléchisseurs et extenseurs des poignets, des coudes, des genoux et des chevilles. Enfin, a été réalisée une évaluation au moyen d’échelles fonctionnelles neurologiques non spécifiques de types Walton et RMI et d’échelles spécifiquement dédiées à la maladie comme l’IBMFRS et l’IBM weakness composit index.
Résultats.– Les 16 patients (sept hommes, neuf femmes) étaient droitiers. L’âge moyen était de 70 ans. Le testing musculaire manuel n’a pas permis de détecter une décroissance significative de la force musculaire et ce, quel que soit le groupe musculaire. À l’inverse, l’étude myométrique a permis de mettre en évidence une décroissance significative de la force musculaire sur les neuf mois de l’étude. Cependant, une décroissance significative n’a été observée que pour trois groupes musculaires : les fléchissseurs des doigts (39 ± 16 vs 36 ± 15daN ; p = 0,04), les extenseurs du genou (29 ± 27 vs 26 ± 26 Nm ; p = 0,01), et les fléchisseurs du coude (48 ± 20 vs 46 ± 20 Nm ; p = 0,02) et ce, exclusivement du côté droit. Si on se réfère aux critères diagnostiques de la MI, qui comportent l’existence d’un déficit musculaire des fléchisseurs des doigts et des extenseurs de la cuisse, on peut se concentrer exclusivement sur ces deux groupes musculaires du côté dominant pour suivre l’évolution de la force musculaire. Ainsi, en groupant ces deux mesures, on observe une diminution moyenne de la force musculaire de 6,7 % en neuf mois (p = 0,01). Aucun autre des scores fonctionnels utilisés n’a permis de détecter cette aggravation. Conclusion.– L’ensemble de ces résultats montre qu’au cours de la MI, il existe un déclin lent de la force musculaire du côté dominant sur les fléchisseurs des doigts et les extenseurs de la cuisse, ce qui permet de mettre en évidence une décroissance de la force musculaire de 6,7 % sur neuf mois, alors qu’aucun autre test, et en particulier le testing musculaire, n’est assez sensible pour détecter ce déficit. Ces résultats soulignent la nécessité d’utiliser des mesures objectives de la force musculaire, centrées sur ces deux groupes musculaires, pour de futurs essais thérapeutiques. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.081 CO 064
Cohorte franc¸aise de 300 lupus cutanés subaigus ou chroniques traité par hydroxychloroquine C. Frances a , A. Cosnes a , P. Duhaut a , N. Zahr a , B. Soutou a , S. Oro a , D. Bessis a , J. Chevrant-Breton a , N. Cordel a , D. Lipsker a , N. Costedoat-Chalumeau b , et le groupe EMSED a Service de dermatologie, hôpital Tenon, Paris, France b Service de médecine interne du Pr Piette, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.–Dans le but d’apprécier l’intérêt du dosage sanguin de l’hydoxychloroquine (HCQ) dans les lupus cutanés, nous avons recueilli au sein du groupe EMSED les principales données cliniques et immunologiques concernant des patients traités pour un lupus cutané subaigu ou chronique par HCQ. Nous les détaillons dans ce travail. Patients et Méthodes.– Un questionnaire standardisé était rempli comportant des renseignements sur les addictions, le bilan immunologique, les traitements et l’évaluation de leurs effets. La rémission complète correspondait à la disparition de toutes les lésions cutanées, la rémission partielle à une amélioration subjective de plus de 50 % et l’échec aux autres cas. Les tests statistiques utilisés étaient les suivants : X2, test exact de Fisher, test de Wilcoxon, test de corrélation de Spearman. Résultats.– Trois cents patients ont été inclus. Il s’agissait de 253 femmes d’âge médian 44 ans et de 47 hommes d’âge médian 49 ans. L’âge médian au diagnostic était respectivement de 35 et 36 ans. Quatre vingt-six patients avaient un lupus subaigu, 160 un lupus discoïde, 52 un lupus tumidus, 16 une panniculite, 26 un lupus engelure. Quarante et un patients avaient deux formes différentes ou plus. Parmi ces 300 patients, 60 % avaient des FAN ≥ 320, 36 % avaient des anticorps anti-SSA (dont 81 % dans le groupe lupus subaigu), 14 % avaient des anticorps antiphospholipides (dont 36 % dans le groupe panniculite), 32 % avaient quatre critères de classification de l’ACR pour le lupus systémique. Les fumeurs représentaient 41 % des patients (38 % des femmes vs 57 % des hommes, p = 0,01).
Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98
Le pourcentage de rémission complète était de 38 %. Ce pourcentage était indépendant du sexe, du BMI, du tabagisme (présent ou passé), de la présence de quatre critères de l’ACR pour le lupus systémique. Il était significativement plus bas en cas de lupus discoïde (RR : 0,6 ; IC 95 0,4–0,9, p = 0,02). Conclusion.– La description de cette cohorte est similaire aux données de la littérature. La prévalence de la biologie antiphospholipide, non négligeable, justifie sa recherche systématique avant d’envisager un traitement comme la thalidomide, médicament ayant une potentialité thrombogène. Le pourcentage élevé de fumeurs, particulièrement chez les hommes avec un lupus discoïde, confirme que l’intoxication tabagique est un facteur associé au lupus cutané. En revanche, cette intoxication ne semble pas intervenir sur la résistance à l’hydroxychloroquine. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.082 CO 065
Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) et grossesse : série monocentrique rétrospective de neuf patientes G. Hanouna a , D. Le Thi Huong a , N. Morel a , A. Mathian a , D. Vauthier-Brouzes b , J. Nizard b , Z. Amoura c , J.C. Piette d , N. Costedoat-Chalumeau e a Médecine interne 2, hôpital Pitié Salpétrière, Paris, France b Gynécologie et obstétrique, hôpital Pitié Salpétrière, Paris, France c Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France d Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France e Service de médecine interne du Pr Piette, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est une complication rare, grave et parfois révélatrice du syndrome des antiphospholipides (< 1 %). Il est caractérisé par l’apparition rapide de thromboses multiples atteignant avec prédilection la micro-circulation, souvent responsables d’une défaillance multiviscérale. La grossesse et le post-partum sont des facteurs favorisants du CAPS avec 15 cas rapportés dans le cadre du registre international de CAPS. Nous rapportons notre expérience de CAPS survenus dans ce contexte. Patients et Méthodes.–Étude monocentrique (GHPS) rétrospective des données épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques des CAPS survenus chez des femmes enceintes ou en post-partum. Les CAPS étaient définis selon les critères de classification [Asherson, Lupus, 2003]. Observation.–Neuf patientes d’âge moyen 31,3 ans (25–37) ont été incluses : trois avaient un CAPS certain et six un CAPS probable. Cinq présentaient un SAPL primaire et quatre un SAPL associé à un lupus (n = 3) ou à un lupus incomplet (n = 1). Toutes les patientes sauf un étaient nullipares et trois avaient présenté auparavant un total de trois fausses couches spontanées et de deux morts fœtales. Le CAPS était inaugural dans deux cas. Quatre patientes (44 %) étaient suivies dans notre service au moment du diagnostic du CAPS. Le CAPS est survenu chez des patientes traitées par une anticoagulation efficace (n = 6), antiagrégants (n = 5 dont trois interruptions juste avant la survenue du CAPS) et/ou par du plaquenil (n = 2). Aucune ne recevait de corticoïdes. Le CAPS a été précédé par un HELLP syndrome (n = 7) à un terme moyen de 28 semaines d’aménorrhée (SA) (extrêmes : 22–37) et/ou par une pré-eclampsie (n = 4) à un terme moyen de 25 SA (extrêmes : 22–33). Le CAPS a été diagnostiqué en cours de grossesse (n = 7) ou en postpartum (n = 2). La présentation clinique comportait une atteinte rénale (n = 7), hépatique (n = 8), cutanée (n = 7), cardiaque (n = 5), neurologique (n = 4), pulmonaire (n = 2), pancréatique (n = 2), splénique (n = 2), et/ou surrénalienne (n = 2). Le traitement du CAPS a comporté une anticoagulation efficace (n = 9), un antiagrégant plaquettaire (n = 4), des corticoïdes
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(n = 8 dont bolus de solumédrol dans cinq cas), des immunoglobulines intraveineuses (n = 4), des échanges plasmatiques (n = 3), du cyclophosphamide (n = 3) et un recours temporaire à la dialyse (n = 4). Quatre interruptions médicales de grossesse ont été réalisées entre 22 et 25 SA et une patiente a accouché spontanément à 25 SA avec décès des enfants dans tous les cas. Cinq enfants (une grossesse gémellaire) sont nés vivants à un terme de 30, 31, 33 et 37 SA. Aucun décès maternel n’a été observé et les séquelles maternelles à long terme comportaient une insuffisance surrénalienne (n = 2) et une insuffisance rénale non dialysée. Après un suivi médian de 3,1 ans (0,5 à 6,2 ans), une patiente a présenté un nouvel épisode d’AVC et deux ont eu une nouvelle grossesse avec naissance d’un enfant vivant sous faibles doses de corticoïdes associées à une anticoagulation efficace et à une antiagrégation. Deux autres grossesses sont en cours. Conclusion.–La grossesse et le post partum sont des facteurs de risque de CAPS qui est alors souvent précédé d’un HELLP syndrome. Le CAPS peut survenir malgré, un traitement adapté. Sa prise en charge rapide permet d’améliorer le pronostic maternel, le pronostic obstétrical restant lourd. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.083 CO 066
Expressions sérique et lymphocytaire des neurotrophines au cours du lupus érythémateux disséminé A.L. Fauchais a , M.C. Lise b , F.X. Lapeybie c , H. Bézanahary a , P. Marget b , D. Troutaud b , G. Gondran c , C. Martel c , A. Sparsa d , S. Palat c , E. Vidal-Cathala e , M.O. Jauberteau b a Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b Ea3842, homéostasie cellulaire et pathologies, faculté de médecine, Limoges, France c Médecine interne, Chru Dupuytren, Limoges, France d Service de dermatologie, CHU Dupuytren, Limoges, France e Médecine interne, CHU Dupuytren, Limoges, France Introduction.– Les neurotrophines (NGF, BDNF et neurotrophine 3) sont des neuropeptides impliqués dans l’activation lymphocytaire B et T et la modulation de la réponse immune normale et pathologique ; si une élévation des concentrations de NGF a été décrite au cours du lupus érythémateux disséminé (LED) chez l’enfant, aucune étude ne s’est attachée à définir le profil d’expression sérique et lymphocytaire des neurotrophines (NTs) au cours d’une poussée lupique et après le traitement de celle-ci. Patients et Méthodes.– un dosage sérique (Elisa) ainsi qu’une étude de l’expression lymphocytaire B et T (cytométrie en flux) de NGF, BDNF et de neurotrophine 3 (NT3) ont été réalisés chez 26 patients lupiques en poussée (sexe féminin n = 24, âge moyen 44 ± 12 ans, SLEDAI moyen de 7 ± 4,4) et chez 26 témoins appariés par l’âge et le sexe. Les profils Th1 et Th2 ainsi que l’hyperactivation B ont été évalués respectivement par les dosages sériques d’IFN-␥, d’Il–10 et de BAFF (Elisa). Un dosage des T régulateurs a également été réalisé chez tous les patients et témoins. Résultats.– Nous avons constaté une élévation des concentrations de NGF sanguin (426,1 ± 70,8 vs 373,9 ± 52,2 pg/mL, p = 0,003) et de BDNF (598,8 ± 129,8 vs 326,1 ± 60,5 pg/mL, p < 0,0001) chez les patients LED comparées à celles des témoins. L’augmentation des concentrations sériques de ces deux NTs s’effectue indépendamment du profil Th1 (INF), Th2 (IL–10) et des concentrations sériques de BAFF. En revanche, les concentrations de NT-3 apparaissent uniquement élevées chez les patients atteints de LED sévère (SLEDAI > 10, p = 0,002). Sur le plan biologique, il existe une corrélation négative entre l’augmentation des concentrations sériques de NGF et le nombre de Treg (r = –0,48, p = 0,001) d’une part et entre l’élévation des concentrations sériques de NT-3 et la diminution du CH50 d’autre part (p = 0,003, r = –0,57). Les concentrations sériques de BDNF sont abaissées chez les patients présentant des