Compliance et persistance

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J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 2, 216-225 © Masson, Paris, 2006.

REVUE GÉNÉRALE

Compliance et persistance M. Detry-Morel Cliniques Universitaires Saint Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique. Correspondance : M. Detry-Morel, Cliniques Universitaires Saint Luc, Université Catholique de Louvain (UCL), 10, avenue Hippocrate, B-1200 Bruxelles, Belgique. E-mail : [email protected] Reçu le 12 juillet 2005. Accepté le 3 août 2005. Compliance and persistance M. Detry-Morel J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 2: 216-225

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Purpose: 1) To summarize the literature on compliance (the extent to which the patient’s behaviors correspond with the provider’s recommendations) and persistence (total time on therapy) in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. 2) To suggest guidelines to improve these two parameters, which are both essential and integral elements of optimizing patient care. Methods: Compliance-related research published between 1980 and March 2005. Results: Medication compliance has mostly been investigated and measured using patient self-reports, electronic monitoring, and medication possession ratio. Noncompliance-related problems are underestimated, complex, unpredictable and frequent. Noncompliance rates of at least 25% have been reported. The main obstacles to medication compliance are situational/ environmental or related to the side effects or complexity of the medication regimen. Persistence with glaucoma medications has also been proven to be poor. Based on retrospective studies using survival analyses, fewer than 25% of patients may be persistent over 12 months. Persistence rates differ from one treatment to another and may fluctuate with time in the same patient. Conclusions: Improving the quality of information, the patient-physician relationship, and educating patients are all crucial. Simplification of the treatment regimen and selection of medications with the fewest systemic and ocular side effects must be a priority. Accurately assessing patient compliance and persistence are indispensable to reducing mistakes from either medication noncompliance or lack of persistence with poor efficacy and to avoid unnecessary changes in a patient’s therapeutic regimen or surgery.

Key-words: Compliance, glaucoma, ocular hypertension, persistence, quality of life. Compliance et persistance Objectif : Le but de cet article est : 1) de résumer les données de la littérature consacrées aux concepts de compliance (prise de la médication en conformité avec la prescription) et de persistance (poursuite par le patient de son traitement sur le long terme), et 2) en retirer les recommandations pratiques qui devraient permettre d’améliorer ces deux paramètres indissociables et essentiels à une prise en charge appropriée de tout patient glaucomateux. Méthode : Revue de la littérature de 1980 à mars 2005. Résultats : Les méthodes de mesure de la compliance médicamenteuse sur laquelle se sont focalisées la plupart des recherches, sont basées sur l’interrogatoire des patients, le flacon moniteur électronique et le rapport de possession des médications. Complexes, sous-estimés et imprédictibles, les problèmes de « non-compliance » du patient glaucomateux concerneraient au moins 25 % des patients. Les principaux obstacles à une bonne compliance sont dominés par les facteurs de situation et/ou environnementaux, par les effets secondaires et par la complexité du traitement prescrit. La persistance aux médications hypotensives oculaires s’est révélée également faible. Plusieurs études rétrospectives d’analyse de survie réalisées sur de larges échantillons de patients ont montré qu’à 12 mois, moins de 25 % des patients sont « persistants » à la 1re médication qui leur a été prescrite. Les taux de persistance ne sont pas uniformes au sein des traitements et sont susceptibles de varier dans le temps chez un même patient. Conclusion : L’information, l’éducation des patients et la qualité de la relation médecinpatient sont primordiales pour optimaliser leur traitement. La simplification des schémas de traitement et la sélection des médications qui ont la meilleure tolérance locale et systémique

PRINCIPES GÉNÉRAUX Regroupées jusqu’à il y a peu sous la même appellation qui est celle de l’observance thérapeutique, compliance et persistance sont les clés du succès du traitement des glaucomes [1]. Passés aujourd’hui dans le vocabulaire usuel, ces deux anglicismes reposent sur un certain nombre de principes fondamentaux qu’il est utile de rappeler. – les glaucomes constituent un ensemble de neuropathies optiques progressives, susceptibles d’évoluer vers la cécité en l’absence de diagnostic et de traitement suffisamment précoces. Le glaucome chronique ou glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est la plus fréquente de ces neuropathies optiques et l’une des principales causes de mal voyance irréversible de l’adulte dans le monde, posant en conséquence un important problème de qualité de vie et d’économie de la santé [2, 3] ; – la maladie est insidieuse et asymptomatique jusqu’à un stade tardif de son évolution, surtout si les pertes du champ visuel sont très asymétriques [2, 3] ; – le GPAO est essentiellement une affection du sujet âgé dont les capacités physiques (arthrite, surdité…) et les fonctions cognitives peuvent être ou seront susceptibles d’être amoindries avec le temps [2, 3] ; – l’hypertonie oculaire qui accompagne souvent le GPAO en est le premier facteur de risque [2, 3] ; – la réduction de la pression intraoculaire (PIO) prévient la progression

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doivent être un principe de base. Il conviendra d’évaluer correctement le niveau d’adhérence de tout patient à son traitement pour limiter les erreurs d’appréciation de l’efficacité des traitements prescrits et éviter une escalade thérapeutique voire une intervention chirurgicale.

Mots-clés : Compliance, glaucome, hypertension oculaire, persistance, qualité de vie.

du glaucome à ses différents stades évolutifs [4-9] ; – la pathogénie du GPAO n’est pas parfaitement connue. L’objectif principal des traitements n’est pas de guérir, mais de prévenir le handicap visuel en agissant sur les facteurs de risque associés, la pression intraoculaire au 1er chef [2, 3]. La réduction thérapeutique de la PIO devra aussi porter, autant que se peut, sur les éventuels pics nycthéméraux potentiellement dommageables pour le nerf optique [10] ; – l’évolution du GPAO est imprévisible. Le patient devra régulièrement et à vie, se soumettre aux examens de contrôle [2, 3] ; – une mauvaise observance thérapeutique a probablement un rôle important, bien qu’encore imprécis, dans la progression vers la cécité liée au glaucome [3, 11]. Pour autant que la maladie soit dépistée suffisamment tôt, avant même l’apparition des premiers signes cliniques et que s’ensuivent une collaboration appropriée du patient et une bonne prise en charge, une cécité peut être évitée dans la majorité des cas ; – l’objectif du traitement du glaucome est de maintenir la qualité de vie du patient à un prix acceptable. En termes d’inconvénients, d’effets secondaires et pour ses implications financières aussi bien pour le patient que pour la société, ce « prix » du traitement doit être soigneusement évalué. Le traitement minimal, qui a le minimum d’effets secondaires et la meilleure action thérapeutique à long terme, devra être constamment recherché [2, 3] ; – le traitement du glaucome chronique est médicamenteux dans la majorité des cas. Il restera la solution dans un grand nombre de cas. Le choix des médications est fonction de la qualité de vie, de leur coût res-

pectif et de la qualité de l’observance du patient. Toutes les médications actuellement disponibles ont des effets secondaires potentiels tant oculaires que systémiques [3, 12]. La continuité des instillations et le respect des horaires d’administration qui sont fonction de chaque famille pharmacologique sont deux paramètres essentiels [3]. Un tiers des patients nécessiteront une association d’au moins deux collyres distincts pour contrôler leur PIO ; – la chirurgie permet une réduction franche (40 % et plus), en principe durable et au mieux définitive de la PIO. Elle permet aussi de « lisser » les pics de tension, deux avantages déterminants pour la protection du nerf optique et de la vision [10, 13]. Une fois l’indication d’une intervention posée, la participation active du patient en tant que telle n’est plus nécessaire. Au mieux, le patient n’est plus soumis aux astreintes du traitement médical. En revanche, il devra continuer à se soumettre à des visites de contrôle régulières qui restent impératives. Des complications susceptibles de menacer la fonction visuelle (hypotonie oculaire, cataracte, endophtalmie…) peuvent survenir dans les suites de la chirurgie [13]. La diminution de PIO obtenue avec la chirurgie apparaît supérieure à celle obtenue par les médications et le laser [7, 14, 15]. En revanche, à terme, l’évolution des déficits périmétriques pourrait être comparable entre les patients opérés et ceux restés sous traitement médical, alors que la qualité de vie (QDV) apparaît meilleure avec les médications [7]. Face aux caractéristiques de la maladie et aux nombreux impératifs de son traitement, le pronostic à long terme du GPAO dépend donc en grande partie de la manière dont le patient gérera sa

maladie. La compliance correspond à la prise d’une médication en conformité avec la prescription, alors que la persistance traduit la poursuite par le patient de son traitement sur le long terme. Par analogie avec le diabète ou l’hypertension artérielle, la coopération permanente du patient est indispensable pour que sa maladie puisse être contrôlée pour le reste de sa vie [16].

LE PATIENT ET SA MALADIE La qualité de vie est étroitement liée à la fonction visuelle. L’importance d’une bonne qualité de vie pour une bonne compliance thérapeutique a été bien démontrée [17]. Le vécu du patient en est l’aspect le plus important [3, 17]. Les patients glaucomateux peuvent voir leur qualité de vie s’amoindrir pour différentes raisons.

Diagnostic du glaucome En fonction du stade de la maladie où le diagnostic a été posé, la perception par le patient de sa maladie évoluera au fil des années. Si son problème est découvert au stade d’hypertonie oculaire, il prend conscience d’une affection qui pourra éventuellement perturber sa qualité de vie. Au stade de glaucome avéré mais encore asymptomatique, il réalise qu’il devra subir les contraintes et les éventuels effets du traitement, mais aussi celles du suivi, et pourra alternativement accepter et refuser son statut de « malade du glaucome » [1820]. En effet, le caractère asymptomatique de la maladie ne « motive » pas le patient à se soumettre scrupuleusement à un régime thérapeutique à vie dont il ne perçoit, a fortiori, aucune amélioration subjective, mais uniquement les contraintes et les éventuels pro-

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blèmes d’intolérance. Au stade de handicap constitué invalidant, l’anxiété d’une cécité possible et les problèmes liés à la perte de l’autonomie viendront s’ajouter aux astreintes du traitement. L’annonce du diagnostic du glaucome et le souci permanent d’être frappé de cécité sont une source fréquente d’anxiété pour le patient lui-même comme pour son entourage familial [20, 21]. Si cette anxiété peut être bénéfique pour la prise en charge thérapeutique, elle peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie des patients si elle devient importante au point de devoir nécessiter le recours à des antidépresseurs [20]. Peut-on en conclure pour autant que tous les patients ont compris la nature réelle du glaucome et ses conséquences potentielles dans leur cas particulier ? deux enquêtes conduites en Australie et au Royaume-Uni, basées sur des questionnaires réalisés auprès des patients, révèlent un taux de compréhension qualifié de « raisonnablement satisfaisant » variant de 67 % à moins de 50 % des personnes interrogées [22, 23].

Déficits fonctionnels et handicap éventuel provoqué par la maladie Les déficits fonctionnels liés au glaucome sont pendant longtemps bien compensés par le sujet grâce à la « plasticité » du cerveau, surtout s’ils sont nettement asymétriques. Très diversement perçues par les patients, les pertes du champ visuel ne deviennent vraiment invalidantes qu’à un stade tardif de l’évolution, et ce proportionnellement à la sévérité du dommage glaucomateux [24-26].

Inconvénients, contraintes des schémas de traitement et ses effets secondaires éventuels Prendre la décision de traiter un patient lui fera en effet prendre

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conscience au quotidien d’une maladie dont il ne se plaignait pas jusque-là dans la majorité des cas.

Coût du traitement Bien que plus rarement en cause avec les systèmes d’Assurancemaladie existant en Europe Occidentale, le coût du traitement peut être une source de problèmes chez certains patients socio-économiquement moins favorisés.

LA COMPLIANCE ET LA NON-COMPLIANCE La compliance désigne l’adéquation du comportement du patient aux prescriptions et aux recommandations du médecin. Ceci suppose que le patient puisse instiller correctement et efficacement le ou les collyres qui lui ont été prescrits, qu’il se conforme « à la lettre » à la fois, à la fréquence des instillations recommandées, mais aussi à leur espacement dans la journée, et enfin, qu’il se présente régulièrement aux consultations de contrôle. Tous ces pré-requis peuvent être, pour des raisons multiples, très difficiles à gérer au quotidien et au fil des années. Tous les patients sont différents à ce niveau… La non-compliance thérapeutique est donc un problème complexe et polymorphe, regroupant [3] : – les oublis et les abandons provisoires ou définitifs de traitement ; – une technique inappropriée et inefficace d’instillation ; – une auto-administration de gouttes non prescrites ou une instillation excessive avec tous les effets systémiques potentiels liés à ce surdosage ; – un horaire inapproprié et un espacement incorrect des instillations qui pourraient être un problème plus fréquent en cas de traitements associés et complexes ou au décours d’un changement du régime habituellement suivi ; – le non-respect des visites de contrôles.

L’ÉTUDE DE LA COMPLIANCE ET SES RÉSULTATS Voici plus de 30 ans que les ophtalmologistes et autres professionnels de la santé ont été sensibilisés aux problèmes de la compliance dans la prise en charge thérapeutique du glaucome. De très nombreux travaux ont montré qu’une compliance « limite » ou très faible était un obstacle majeur à une prise en charge efficace de la maladie et se sont penchés sur ses causes et les moyens pour y remédier [1, 22, 27]. L’efficacité d’un traitement antiglaucomateux étant liée à la formule : observance × efficacité pharmacologique, la non-observance à un traitement ne peut que gêner l’évaluation du bénéfice thérapeutique obtenu [28]. La compliance est très difficile à étudier en pratique. Son évaluation est basée sur des méthodes directes et indirectes, et peut varier considérablement en fonction des critères utilisés, des méthodologies employées et de la taille des échantillons des populations étudiées. Les mesures objectives basées sur le dosage des médications dans le sang ou les urines sont très limitées en manière de thérapie du glaucome et ne concernent en pratique que le dosage sanguin du CO2 pour l’acétazolamide, peu prescrit aujourd’hui [29]. Les études qui se sont attachées à évaluer la compliance sont basées sur deux principes différents : – soit sur les résultats d’un questionnaire détaillé remis (souvent au hasard) à un groupe de patients glaucomateux sur la qualité de leur compliance, suivi compris et dont la validité est éventuellement contrôlée par rapport au nombre de flacons réellement délivrés par le pharmacien ; – soit sur le contrôle de la « compliance » que les patients déclarent à leur ophtalmologiste au moyen d’un dispositif électronique incorporé dans le flacon et appelé « moniteur ». Ce dispositif permet de faire le décompte des

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gouttes réellement instillées, renseigne sur la date des instillations et l’espacement entre celles-ci [30]. Distribué en règle générale à l’insu des patients, le flacon « moniteur » a l’avantage d’éviter les faux positifs en décelant à la fois le moment où le capuchon est ôté et le moment où le flacon est inversé par le patient en vue de l’instillation. Introduit au début des années 80 par M. Kass et coll. [30-32], le flacon « moniteur » a été exclusivement employé pour vérifier la compliance à la pilocarpine et au timolol. Les résultats en sont très probants. En effet, au moins 25 % des patients oublieraient en pratique entre 20 % et 40 % de leurs instillations, 39 % comprimeraient leurs instillations durant les heures du jour, laissant un intervalle de 12 heures et plus entre la dernière dose du soir et la 1re dose du matin tandis que plus de 50 % des instillations oubliées seraient celles du milieu de la journée [31-37]. Les taux de compliance avancés pour le timolol sont de 60 à 70 % [38]. Fait très important, les taux de compliance apparaissent invariablement et significativement meilleurs dans les 24 heures qui précèdent la visite de contrôle que pendant toute la phase d’observation. Les niveaux de compliance sont donc surestimés et pourront donner au praticien l’illusion que certains patients se « traitent bien » [31]. Les études réalisées avec le flacon « moniteur » permettent également de montrer assez clairement les disparités qui sont mises en évidence entre le décompte résiduel des gouttes du flacon et la compliance avouée des patients, 85 % d’entre eux assurant qu’ils n’oublient jamais, sinon rarement, leurs instillations. Une mauvaise autocritique de leur comportement et habitudes et/ou la crainte d’une réprimande et d’une diminution de la qualité des soins dispensés en sont des explications probables. Les difficultés à se souvenir avec précision du moment et du nombre des instillations omises pourraient aussi expliquer la part inconsciente de

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leurs oublis. En outre, il est intéressant de noter que les oublis de traitement ne sont pas complètement éliminés par le recours à un collyre comportant des instillations moins fréquentes (timolol versus pilocarpine) et une meilleure tolérance locale [32]. Comme celles de Kass [30-32, 34, 35, 40], d’autres études combinant les données du flacon « moniteur » et de l’interview des patients, en arrivent à la conclusion que les estimations du staff médical ne permettent pas de déterminer le niveau réel de compliance médicamenteuse. La proportion réelle des patients non compliants serait au moins 2 à 3 fois plus élevée que ne le révèlent les enquêtes auprès des patients [39]. L’intérêt du flacon « Moniteur » est toutefois limité par le fait que les études qui l’utilisent ne portent que sur un laps de temps assez court (de 4 à 6 semaines) alors que la compliance est susceptible de varier sur des périodes beaucoup plus longues et que ce dispositif ne permet pas de calculer le nombre exact de gouttes que le patient laisse tomber à chaque instillation. En outre, ces études incluent un nombre relativement restreint de patients, relève essentiellement d’une pratique hospitalière et/ou universitaire et n’ont pas encore été réalisées avec les molécules plus récentes, les prostaglandines en particulier. Les études basées quant à elles sur l’observation des patients ont révélé que 37 % d’entre eux laissent tomber deux gouttes et plus à chaque instillation, ce qui risque d’avoir une incidence sur les éventuels effets systémiques de la médication en question. Lorsqu’un patient est amené à employer deux collyres distincts et qu’il les instille simultanément, l’effet de dilution et de « lavage » du 1er collyre par le second risque de neutraliser l’effet additif attendu de ces deux médications [35, 40-42]. Concrètement, l’embout du flacon viendrait toucher l’œil ou les tissus périoculaires lors des instillations chez 58 % des patients, avec entre autres

conséquences, une contamination de la solution générant des produits de dégradation susceptibles d’induire une baisse d’efficacité de la molécule en question [35]. Enfin, l’occlusion palpébrale et des points lacrymaux après les instillations ne seraient jamais pratiqués [35]. Toutes les estimations de compliance basées uniquement sur des enquêtes auprès des patients soit directement, soit par des visites à domicile, soit par courrier, sont difficiles à comparer car les critères employés pour définir un niveau satisfaisant de compliance varient d’une enquête à l’autre. Il en ressort dès lors qu’une compliance défectueuse irait jusqu’à concerner entre 23 % et 58 % des patients interrogés [18, 39, 43-49]. Les oublis de traitement sont la principale cause de mauvaise compliance. En dénombrant 51 % d’oublis au sein des patients recevant une ou deux instillations quotidiennes et jusqu’à 61 % et 67 % de mauvaise compliance lors de traitements comportant plus de deux instillations par jour ou d’associations de collyres différents, Patel et Spaeth [47] confirment que le niveau de compliance est inversement corrélé à la complexité du schéma de traitement. Dans l’expérience de Rotchford et Murphy [48], le temps moyen pendant lesquels les patients non compliants avaient cessé leur traitement a été de 85 jours par an avec un maximum de 165 jours. Les patients âgés de plus de 65 ans, dont le contrôle de la maladie requiert au moment où le diagnostic a été posé, une combinaison de plusieurs médications du fait qu’elle a été décelée à un stade plus avancé, semblent paradoxalement plus compliants à leur traitement que les patients qui ne reçoivent à l’origine qu’une monothérapie [46]. Rocheblave [45], qui s’est penché sur l’assiduité des patients aux consultations de contrôle et sur l’observance du traitement prescrit, suggère que le fait de recourir à un geste chirurgical

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pourrait avoir un effet nocif sur l’assiduité aux examens ultérieurs. En se basant sur le décompte des flacons employés après avoir interrogé les patients, il a été bien montré que les médecins surestiment de 50 % l’observance des patients à leur régime thérapeutique et que les patients eux-mêmes pourraient surestimer leur compliance jusqu’à 100 %. Paradoxalement, les estimations du médecin ne semblent pas s’améliorer au fur et à mesure qu’il connaît mieux son patient [50]. La non-compliance a été également incriminée comme étant un facteur possible de confusion dans les études cliniques qui cherchent à établir une relation entre la réduction thérapeutique de la PIO et le pronostic du glaucome. Les informations fournies par la revue de ces différentes études permettent de conclure que les problèmes de « compliance » du patient glaucomateux à son traitement sont très fréquents, complexes, sousestimés et le plus souvent difficiles à cerner avec précision. L’observance thérapeutique est surestimée aussi bien par les patients que leur ophtalmologiste. Un grand nombre de patients négligent leurs visites de contrôle. L’évaluation subjective du niveau de compliance par l’interrogatoire des patients n’est pas suffisamment fiable pour déceler les problèmes de non-compliance et en évaluer l’importance.

LES CAUSES DE NON COMPLIANCE De nombreuses causes ont été avancées pour expliquer la non observance thérapeutique [21, 36, 41, 47, 51-53]. En se basant sur les résultats d’interviews structurés réalisés chez 48 patients glaucomateux, Tsai et al. [54] ont proposé une classification systématique (ou « taxonomie ») « des barrières » s’opposant à une bonne compliance des patients à leur régime thérapeutique.

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Quatre catégories principales de causes de non-observance regroupant un total de 71 « barrières » ont pu être individualisées par cette méthodologie : les causes sociales et liées à l’environnement sont les plus fréquentes (49 %) ; les facteurs liés au régime thérapeutique luimême (effets secondaires, schéma trop complexe…) (32 %) ; les facteurs individuels liés au patient (problèmes de mémorisation, oublis, manque de dextérité manuelle, lassitude, méconnaissance du risque encouru, absence de perception d’un quelconque bénéfice visuel du traitement, peur ou désagréments liés aux effets secondaires des médications…) (16 %) ; et les facteurs liés à la qualité des dispensateurs de soins (3 %). Ces « barrières » sont retrouvées dans la littérature dans des proportions sensiblement différentes et d’ailleurs souvent contradictoires. Ainsi, Patel et Spaeth [76] incriminent en priorité les oublis de traitement (39 %), les circonstances liées à l’éloignement du domicile (26 %), les inconvénients liés à l’horaire d’instillation correct des collyres, à la fréquence des instillations (9 %), et les effets secondaires des médications pour seulement 2 % des causes de non-compliance. Treize pour cent des patients atteints de glaucome ne parviennent pas à s’instiller correctement leur collyre dans les deux yeux et jusqu’à 20 % des patients dépendent en totalité ou en partie d’une tierce personne [35, 41]. Comme cela a été déjà évoqué, la lourdeur et la complexité du traitement sont un facteur à relativiser car le nombre de produits prescrits ne semble pas vraiment avoir d’influence sur l’observance. Nonobstant, il y a unanimité pour dire que celle-ci a plus de chances d’être meilleure sous une monothérapie ou des traitements associés ne comportant au maximum que deux prises quotidiennes. En dépit de ces constatations, plusieurs études plus récentes soulignent que l’incidence de non ob-

servance continuerait à être élevée en dépit de l’évolution récente vers la simplification des schémas de traitement et de l’emploi de collyres ne comportant qu’une seule instillation quotidienne ou de combinaisons [46, 48, 54, 55]. En se basant uniquement sur la fréquence des consultations de contrôle réalisées chez 438 patients, Kosoko et al. [56] constatent que les raisons les plus fréquentes qui incitent les patients à ne pas s’astreindre à un suivi périodique et régulier, sont liées à une mauvaise compréhension de leur maladie, au coût lié aux examens de surveillance, à l’attente excessive dans les salles d’attente, ainsi qu’à une mauvaise compréhension des instructions relatives à l’espacement exact des différentes visites. Plusieurs auteurs insistent sur la mauvaise qualité des informations transmises au patient et de la relation médecin-patient comme étant une cause déterminante de compliance défaillante [21, 44, 53, 57]. Le vieillissement engendre des difficultés de mémorisation de l’information médicale dispensée, surtout si la personne concernée a déjà des connaissances ou des croyances contradictoires. La mémoire de l’information s’effacera aussi plus vite. La mémorisation de l’information médicale donnée est souvent pauvre, imprécise, surtout lorsque le patient est âgé ou anxieux. Les patients ont souvent tendance à se focaliser sur l’information liée au diagnostic de la maladie et ne retiennent pas les instructions données sur son traitement [58]. Dans un article ayant trait à l’efficacité de la communication en pratique médicale, Ley [59] insiste sur l’importance de la mémorisation, de la compréhension de l’information et du degré de satisfaction pour le traitement prescrit. Le patient irait jusqu’à oublier immédiatement entre 40 % et 80 % des informations qui lui sont communiquées. Cette fraction est d’autant plus importante que le message livré aura été dense et complexe. En outre, seule la moitié des informa-

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tions que le patient parvient à capter sera interprétée correctement. Le stress produit par l’information contribue également à altérer sa capacité de mémorisation. Le niveau socio-économique des patients et le coût du traitement ne semblent pas être un facteur déterminant dans des pays jouissant d’un plus haut revenu économique et d’une meilleure couverture sociale [21, 43, 52]. Ce facteur est au contraire crucial dans les régions et pays moins favorisés sur le plan socio-économique (coût des examens et des médications trop élevés, insuffisance des stocks disponibles de médications avec comme conséquence, une réduction volontaire des prescriptions pour en amoindrir le coût) [49]. Enfin, l’importance relative des effets secondaires des médications sur le niveau de compliance est plus diversement appréciée [36, 37, 60].

PERSISTANCE Longtemps assimilée à la compliance à proprement parler, la persistance est un concept plus récent, considéré par les auteurs anglo-saxons comme un marqueur supplémentaire de détection d’efficacité des traitements (en termes de réduction de PIO), de tolérance et de coût. La persistance est donc une mesure critique de traitement [1, 46, 61]. Elle se mesure en unités de temps et concerne donc la poursuite par le patient de son traitement sur le long terme. Les éventuels changements de médications relèvent principalement de la décision du médecin qui s’attache à trouver le meilleur compromis possible entre l’efficacité, la tolérance des médications et le rapport bénéfice/coût. En contrepartie, la décision de continuer ou non cette médication sera influencée par le vécu du patient ; celui-ci reflète entre autres, d’éventuels problèmes de tolérance, de commodité et de facilité d’emploi.

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Une persistance plus longue ou une meilleure persistance avec une 1re médication a de nombreux avantages : une diminution de l’impact financier lié aux changements de traitements, des consultations moins fréquentes, une diminution substantielle plus rapidement obtenue de la PIO, d’où un meilleur effet bénéfique d’emblée sur le contrôle de la maladie [1, 62, 63]. Les taux de persistance ne sont pas uniformes au sein des traitements. La variabilité de la persistance apparaît liée pour une très grande part aux différences d’efficacité et de tolérance qui existent entre les différentes médications [62, 63]. En conséquence, une persistance qualifiée de « faible » correspond à un changement éventuel de médication, à l’association d’une 1re médication avec une ou d’autres médications ou à l’abandon pur et simple de la médication par le patient et ce, par définition, endéans la 1re année qui suit son instauration. Les raisons d’un changement ou d’une interruption de traitement sont multiples : intolérance, manque d’efficacité, tachyphylaxie, souhait de simplifier le schéma de traitement, considérations liées au coût de la médication. On parlera d’« index de persistance » pour mesurer soit le temps écoulé entre la toute première prescription d’un traitement et sa première interruption pour une raison X, soit le temps écoulé entre une prescription donnée et son remplacement par une autre médication ou encore son association à une autre molécule. Selon les méthodologies employées et les pays concernés, le relevé de cet « index de persistance » repose sur le nombre de prescriptions effectivement renouvelées par le pharmacien (au bout de 12 et de 30 mois par exemple) ou sur la consultation de bases de données recueillies auprès de centres d’épidémiologie et de statistiques affiliés aux organismes des Soins de Santé. Or, en pratique, plusieurs analyses de survie portant sur de larges

études de population aux ÉtatsUnis ont montré que les taux de persistance sont très faibles et que moins de 25 % des patients demeurent « persistants » à leur traitement sur une période de 12 mois [1]. Les prostaglandines, surtout le latanaprost qui a été principalement étudié, jouissent d’une meilleure persistance, bien que celle-ci reste encore réduite : après un an de traitement, 33 % des patients sous latanoprost restent sous cette médication contre 19 % des patients traités par une autre molécule [1, 64, 62-73]. Les raisons de ces différences observées, leur éventuel impact à long terme dans la qualité du contrôle de la PIO et leurs répercussions sur les coûts de santé restent à éclaircir. Toutefois, comme certains patients sont susceptibles de reprendre leur traitement après une longue période d’interruption, il n’est pas improbable que les taux réels de persistance à long terme puissent être nettement plus élevés que ceux qui ont été rapportés jusqu’à présent. De manière assez paradoxale, la taille des flacons et la quantité de principe actif contenue ne refléteraient pas le niveau réel de renouvellement des prescriptions chez le pharmacien. En effet, indépendamment de la classe pharmacologique concernée, les patients disposant d’un conditionnement plus grand videraient plus vite leurs flacons que ceux qui utilisent un conditionnement standard, et renouvelleraient leur prescription plus tôt que prévu [73]. En bref… l’incidence de la « non-compliance » sous tous ses aspects et ses degrés concernerait entre 15 % et 93 % des patients. Un niveau de compliance défectueuse pourrait multiplier jusqu’à 10 le risque de progression ou d’apparition des déficits du champ visuel [3, 11, 74, 75]. La compliance n’est liée ni à l’âge, ni au sexe, ni au contexte socioculturel, ni au niveau d’éducation, ni à l’éloignement géographique, ni à l’acuité visuelle et à la capacité

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de lecture [37, 76, 77]. Elle serait en revanche davantage conditionnée par le niveau d’anxiété du patient, informé ou non à bon escient. La sévérité de l’atteinte et la durée d’évolution de la maladie n’auraient pas de retentissement sur la compliance. Des erreurs involontaires du schéma de traitement prescrit concerneraient entre 50 % et 90 % des cas de mauvaise compliance : les oublis de traitement viennent au 1er chef. Le coût du traitement (du moins dans les pays à meilleure couverture sociale), ainsi que les effets secondaires du traitement ne joueraient qu’un rôle annexe. S’il se révèle en général meilleur au début du traitement, le niveau de persistance est susceptible de varier dans le temps. La qualité de la compliance est impossible à prédire de manière précise pour un médecin. Tout patient doit être considéré comme un « fauteur » potentiel. Une juste évaluation des niveaux de compliance et de persistance permet de diminuer les risques de confusion entre une mauvaise compliance (ou persistance) et une absence de réponse ou une réponse insuffisante au traitement. Cette évaluation devrait entre autres, permettre de réduire l’impact financier lié à des changements inutiles de médications, au recours à des associations de collyres ou à une intervention chirurgicale [1]. Une compliance et une persistance défectueuses ne sont pas admises.

AMÉLIORER LA COMPLIANCE Compte tenu de la multiplicité des paramètres concernés qui viennent d’être évoqués et dont une grande partie échappe à tout contrôle, obtenir que tous les patients glaucomateux soient parfaitement compliants et persistants à leur traitement est illusoire. En revanche, résoudre ou du moins minimiser certaines des « barrières » de

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la compliance est une mission aujourd’hui réalisable. L’implémentation de la compliance et de la persistance du patient glaucomateux sous-entend une action centrée sur quatre objectifs principaux [3, 20, 21, 36, 78-85].

Information, éducation du patient et amélioration de la qualité de la relation patient-médecin Une information appropriée, une éducation des patients et une bonne relation médecin-patient sont prioritaires. Une communication ouverte et compréhensive avec le patient sera décisive. L’annonce du diagnostic est primordiale. La relation médecin-malade doit être bien établie dès le 1er examen. En tenant compte de son niveau culturel et de certains facteurs déstabilisants, il faut s’efforcer d’expliquer au patient, sans l’affoler inutilement, ce qu’est un glaucome et les conséquences de la maladie. Il conviendra de lui expliquer le but et le mécanisme du traitement, ses inconvénients, ses effets secondaires et l’importance de s’y conformer de la manière la plus stricte possible. Une première information bien livrée, claire et simple, a plus de chances d’être et sera plus facilement comprise qu’une information mal transmise au départ mais qu’il faut corriger. Des instructions simples, claires et spécifiques sont certainement plus efficaces que des termes généraux. L’acceptation et la compréhension par le patient de sa maladie sont un processus graduel. Il conviendra donc par la suite de dépister les éventuels dénis de la maladie qui influencent la compliance. Il est important de souligner aux patients qu’ils peuvent continuer à vivre normalement et de positiver leur possibilité d’agir sur la maladie par le biais d’une bonne observance thérapeutique [20]. Ne pas traiter un patient suppose qu’il a été suffisamment informé et sensibilisé à son problème pour considérer les visites de contrôle comme

une forme de traitement. Même opéré, le patient devra prendre conscience qu’il est nécessaire d’être encore suivi périodiquement. Chaque personne devrait pour un bien, être interrogée sur ses propres perceptions de la maladie, sur son évolution et expliquera les difficultés éventuelles que celle-ci engendre dans la vie quotidienne. À ce titre, il serait utile de mettre au point un outil de mesure de la perception par l’individu de sa maladie et de son traitement, pour déceler les patients les moins compliants et y pallier au besoin, évitant ainsi des changements ou une surconsommation de traitements [1, 17]. Simultanément, il faudra réévaluer périodiquement le besoin d’informations complémentaires, ne pas hésiter à répéter les informations, passé le 1er diagnostic et, à les étaler au besoin. Les informations orales pourront être très utilement complétées par une information écrite (brochures d’information) ou par un support internet ou audio-visuel (cassettes vidéo, projection de films vidéo en boucle dans les salles d’attente…). Cependant, si la communication visuelle est surtout efficace chez des patients de niveau culturel faible, les techniques multi-media ou les projections de vidéos n’améliorent pas les performances de mémorisation ou l’adhésion au traitement. Comme il a été montré que la connaissance des patients chutait de manière significative au bout de six mois, il faudra aussi répéter les messages apportés par ces supports [79]. Dans certaines circonstances, la famille ou l’entourage proche du patient pourront être très précieux pour confirmer des problèmes de compliance et éventuellement y remédier. L’information concerne aussi la famille du patient glaucomateux à laquelle un examen de dépistage sera régulièrement conseillé. Dans cette mission d’éducation, l’aide procurée par un personnel infirmier pourra être très utile. Celuici aura en effet et entre autres tâches, la possibilité de réitérer les

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explications, de vérifier directement si la technique d’instillation des collyres est correcte, si l’occlusion recommandée des paupières et des points lacrymaux est bien suivie et si un intervalle de 5-10 minutes entre deux instillations différentes en cas de traitement associé est respecté [79-82]. Le recours à un dispositif de type « auto-drop » (Alcon® Eyot®, Allergan® Eyot®, Xal-Ease™ Pfizer®…) peut se révéler intéressant chez les patients ayant des difficultés pratiques à instiller leurs collyres [85]. Au besoin, le patient sera interrogé sur le(s) type(s) de collyres qu’il préfère [82]. Tout comme le besoin d’information, le niveau de compliance sera régulièrement réévalué tout au long du suivi. La prise en considération des variations possibles dans le temps du niveau de compliance des patients permettra d’évaluer au cas par cas l’espacement des visites de contrôle [78].

Adaptation « ciblée » des médications La sélection des médications qui ont pour le patient le minimum d’effets secondaires tant oculaires que systémiques, est le 2e objectif à remplir. Le nombre de médications, leur concentration et la fréquence des instillations doivent toujours être réduits au minimum. L’incidence et l’importance des problèmes d’irritation oculaire peuvent être diminuées en réduisant le nombre des collyres contenant un agent conservateur [86-91].

Simplification des schémas de traitement La simplification et l’allégement des schémas de traitement et le recours à des formulations qui ne nécessitent qu’un nombre limité d’instillations ont pour but de simplifier la vie du patient pour que son traitement fasse naturellement partie de son quotidien et perturbe le moins

Compliance et persistance

possible sa qualité de vie. Les instillations devront donc être rythmées par ses habitudes quotidiennes. Les traitements qui comportent une à deux instillations quotidiennes seront privilégiés. Leurs horaires seront idéalement établis au cabinet de consultations. Un plan de traitement écrit sera remis au patient. Les conditionnements qui sont munis d’un dispositif aide-mémoire pour le patient peuvent être très utiles [85].

Évaluation systématique des niveaux de compliance Il faut garder pour principe que la 1re cause d’échec thérapeutique est très probablement liée à une non (ou une mauvaise) observance du traitement. Toute absence apparente de réponse à une médication, toute constatation d’une aggravation progressive et confirmée des déficits du champ visuel chez un patient, doivent faire suspecter en première intention un problème sous-jacent de mauvaise observance thérapeutique, et ce quelle que soit la PIO mesurée au cabinet de consultation. En effet, la mesure de la PIO au cabinet de consultation peut être trompeuse aussi bien pour le patient (rassuré et renforcé à tort sur l’inutilité de son traitement) que pour l’ophtalmologiste. La mesure ponctuelle de la PIO peut ne pas refléter les variations de la PIO sur des semaines, voire des mois, où la médication est oubliée, interrompue pour une raison ou une autre ou simplement mal administrée. Cette notion pourra, après discussion avec le patient, être l’indice qu’il faut recourir à terme à un traitement chirurgical. En tout état de cause, des conditions socio-économiques ou géographiques défavorables et/ou inconciliables avec une bonne observance thérapeutique, un terrain ethnique particulièrement susceptible au dommage du glaucome (sujets de race noire notamment) devront faire discuter une chirurgie de première intention [92-94].

CONCLUSION La non-compliance est un problème majeur dans le traitement du glaucome. La compliance et la persistance du patient à son traitement traduisent sa perception de la maladie et du traitement proposé par le médecin. Informer et éduquer le patient glaucomateux ressort de la responsabilité de tout ophtalmologiste. Même si les acquisitions thérapeutiques de ces dernières années vont dans le sens d’une meilleure efficacité des médications et d’une simplification des schémas de traitement, l’instillation régulière de ces médications sera toujours dépendante de la coopération des patients. Une posologie unique diminue, mais n’élimine pas tous les problèmes de compliance. En cas d’inefficacité des médications ou d’aggravation apparemment inexpliquée des déficits du champ visuel, on devra s’attacher par une anamnèse minutieuse et répétée au besoin, à évaluer le degré de compliance réel de son patient, à essayer d’en éclaircir les raisons et à discuter avec lui une intervention chirurgicale s’il y a de bonnes raisons de penser que le patient n’adhère ou n’adhérera pas de manière correcte à son traitement. S’efforcer d’évaluer correctement le niveau d’adhérence de tout patient à son traitement est une condition indispensable pour limiter les erreurs d’appréciation de l’efficacité des traitements prescrits, éviter une escalade thérapeutique avec toutes les conséquences qui pourraient en résulter en matière du coût des soins de Santé.

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