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Persistance de processus cognitifs et pronostic d’éveil chez les patients comateux
1S24
Rev Neurol (Paris) 2007 ; 163 : 1, 1S24-1S25
Résumé Persistance de processus cognitifs et pronostic d’éveil chez les patients comateux C. Fischer*1, 3, J. Luauté2, I. Holeckova1, D. Morlet3, F. Mauguière1 Neurologie fonctionnelle, hôpital neurologique, IFNL 19, Lyon, France. Hôpital Henry-Gabrielle, Lyon, France. 3 Inserm U821, Lyon, France. 1 2
* Orateur
Chez les patients comateux, on a besoin d’évaluer rapidement et de façon fiable les chances d’éveil ou le risque d’évolution vers l’état végétatif permanent. L’examen clinique des patients comateux est limité. L’électrophysiologie permet une évaluation de l’état fonctionnel cérébral de ces patients. On connaît depuis longtemps l’intérêt et les limites de l’EEG dans l’évaluation du coma. Les potentiels évoqués permettent une évaluation topographique plus précise des capacités fonctionnelles préservées et des dysfonctionnements cérébraux. Depuis 20 ans, on utilise les potentiels auditifs précoces pour évaluer le tronc cérébral. Les cortex sensoriels primaires sont évalués par les potentiels évoqués somesthésiques (PES) largement utilisés et par les potentiels auditifs de latence moyenne (PEALM). De façon plus récente, les potentiels évoqués cognitifs ou potentiels liés à l’événement (event-related potentials ou ERPs) sont utilisés dans l’évaluation fonctionnelle des patients comateux. Nous avons choisi d’enregistrer la négativité de discordance dans la modalité auditive (mismatch negativity ou MMN) parce qu’elle peut être enregistrée sans solliciter l’attention volontaire du sujet et parce qu’elle représente le premier niveau de traitement cognitif de l’information auditive. Elle est obtenue après la composante auditive tardive N100 chaque fois qu’un son déviant est présenté de façon aléatoire et rare dans une séquence de sons standards fréquents. Reflétant la mémoire sensorielle neuronale, elle indiquerait, chez le patient comateux, que des capacités perceptives sont actives. Patients et méthodes : Dans une première étude, nous avons inclus 346 comateux sévères (GCS 8) d’âge moyen 50,7 ans (213 H et 133 F) [1]. Les principales étiologies du coma étaient l’AVC, le traumatisme crânien et l’anoxie cérébrale. Les potentiels évoqués sensoriels et la MMN ont été enregistrés dans un délai moyen de 10 jours après le début du coma. Les patients ont été suivis pendant un an et, à ce terme, classés éveillés (récupération complète, séquelles modérées ou sévères, état hyporelationnel) ou non-éveillés (état végétatif permanent ou décès). L’étude statistique a utilisé l’analyse univariée, et une analyse multivariée avec régression logistique et modèle de Cox. Dans une seconde étude, nous avons étudié la MMN et les potentiels évoqués sensoriels dans une population homogène de 62 comas anoxiques enregistrés en moyenne huit jours après un arrêt cardiaque [2]. L’analyse statistique (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative) a comporté aussi la construction d’un arbre décisionnel. Résultats : Dans l’étude générale, 88,6 % des patients comateux chez qui la MMN était présente se sont éveillés. Aucun des patients chez qui la MMN était présente n’a évolué vers l’état végétatif [3, 4]. Dans le coma post-anoxique, tous les patients (12/62) chez qui la MMN était présente se sont éveillés (spécificité 100 %), sans ou avec des séquelles modérées pour les éveillés dans la première
Rev Neurol (Paris) 2007 ; 163 : 1, 1S24-1S25
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semaine, avec des séquelles sévères dans la deuxième semaine, en état hyporelationnel au-delà de trois semaines. La MMN a été supérieure aux PES pour prédire l’éveil et avait les meilleures spécificité et valeur prédictive positive. Sur l’arbre de classification ou arbre décisionnel, les variables explicatives de l’éveil/non-éveil étaient par ordre d’importance la présence de la MMN, la réactivité pupillaire et les PES. Par ailleurs, en concordance avec les données de la littérature, aucun des patients chez qui les composantes corticales des PES (N20 et P24) étaient abolies ne s’est éveillé. Ceux qui ont survécu sont restés dans un état végétatif permanent. Conclusions : Outre la diversité des états d’activation corticale dans une population de comateux profonds, nos études ont montré que la MMN, c’est-à-dire la preuve de la mise en jeu de processus cognitifs, pouvait être présente dans le coma. On a ainsi la preuve, dans une cohorte, que des informations auditives peuvent être traitées chez certains patients comateux. Certains processus de mémoire sensorielle préattentionnelle sont apparemment actifs chez ces patients. De plus, la présence de la MMN est un indicateur puissant, beaucoup plus puissant que les PES, de la probabilité d’éveil. Notre étude a aussi montré que le pronostic du coma dépend de l’étiologie, que l’abolition des PES dans le coma anoxique annonce au mieux l’état végétatif permanent. On peut recommander chez le patient comateux une évaluation complète au lit du patient incluant les potentiels cognitifs susceptibles, en utilisant d’autres paradigmes, de documenter d’autres états cognitifs actifs chez le patient comateux.
RÉFÉRENCES [1] FISCHER C, LUAUTÉ J, ADELEINE P, MORLET D. (2004). Predictive value of sensory and cognitive evoked potentials for awakening from coma. Neurology, ; 63: 669-73. [2] FISCHER C, LUAUTÉ J, NEMOZ C, MORLET D, KIRKORIAN G, MAUGUIÈRE F. (2006). Improved prediction of awakening or nonawakening from severe anoxic coma using tree-based classification analysis. Crit Care Med, 34: 1520-4. [3] LUAUTÉ J, FISCHER C, ADELEINE P, MORLET D, TELL L, BOISSON D. (2005). Late auditory and cognitive evoked potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86: 917-23. [4] FISCHER C, LUAUTÉ J. (2005). Evoked potentials for the prediction of vegetative state in the acute stage of coma. Neuropsychological Rehabilitation, 15: 372-80.
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Résumé Persistance de processus cognitifs et pronostic d’éveil chez les patients comateux C. Fischer*1, 3, J. Luauté2, I. Holeckova1, D. Morlet3, F. Mauguière1 Neurologie fonctionnelle, hôpital neurologique, IFNL 19, Lyon, France. Hôpital Henry-Gabrielle, Lyon, France. 3 Inserm U821, Lyon, France. 1 2
* Orateur
Chez les patients comateux, on a besoin d’évaluer rapidement et de façon fiable les chances d’éveil ou le risque d’évolution vers l’état végétatif permanent. L’examen clinique des patients comateux est limité. L’électrophysiologie permet une évaluation de l’état fonctionnel cérébral de ces patients. On connaît depuis longtemps l’intérêt et les limites de l’EEG dans l’évaluation du coma. Les potentiels évoqués permettent une évaluation topographique plus précise des capacités fonctionnelles préservées et des dysfonctionnements cérébraux. Depuis 20 ans, on utilise les potentiels auditifs précoces pour évaluer le tronc cérébral. Les cortex sensoriels primaires sont évalués par les potentiels évoqués somesthésiques (PES) largement utilisés et par les potentiels auditifs de latence moyenne (PEALM). De façon plus récente, les potentiels évoqués cognitifs ou potentiels liés à l’événement (event-related potentials ou ERPs) sont utilisés dans l’évaluation fonctionnelle des patients comateux. Nous avons choisi d’enregistrer la négativité de discordance dans la modalité auditive (mismatch negativity ou MMN) parce qu’elle peut être enregistrée sans solliciter l’attention volontaire du sujet et parce qu’elle représente le premier niveau de traitement cognitif de l’information auditive. Elle est obtenue après la composante auditive tardive N100 chaque fois qu’un son déviant est présenté de façon aléatoire et rare dans une séquence de sons standards fréquents. Reflétant la mémoire sensorielle neuronale, elle indiquerait, chez le patient comateux, que des capacités perceptives sont actives. Patients et méthodes : Dans une première étude, nous avons inclus 346 comateux sévères (GCS 8) d’âge moyen 50,7 ans (213 H et 133 F) [1]. Les principales étiologies du coma étaient l’AVC, le traumatisme crânien et l’anoxie cérébrale. Les potentiels évoqués sensoriels et la MMN ont été enregistrés dans un délai moyen de 10 jours après le début du coma. Les patients ont été suivis pendant un an et, à ce terme, classés éveillés (récupération complète, séquelles modérées ou sévères, état hyporelationnel) ou non-éveillés (état végétatif permanent ou décès). L’étude statistique a utilisé l’analyse univariée, et une analyse multivariée avec régression logistique et modèle de Cox. Dans une seconde étude, nous avons étudié la MMN et les potentiels évoqués sensoriels dans une population homogène de 62 comas anoxiques enregistrés en moyenne huit jours après un arrêt cardiaque [2]. L’analyse statistique (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative) a comporté aussi la construction d’un arbre décisionnel. Résultats : Dans l’étude générale, 88,6 % des patients comateux chez qui la MMN était présente se sont éveillés. Aucun des patients chez qui la MMN était présente n’a évolué vers l’état végétatif [3, 4]. Dans le coma post-anoxique, tous les patients (12/62) chez qui la MMN était présente se sont éveillés (spécificité 100 %), sans ou avec des séquelles modérées pour les éveillés dans la première
Rev Neurol (Paris) 2007 ; 163 : 1, 1S24-1S25
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semaine, avec des séquelles sévères dans la deuxième semaine, en état hyporelationnel au-delà de trois semaines. La MMN a été supérieure aux PES pour prédire l’éveil et avait les meilleures spécificité et valeur prédictive positive. Sur l’arbre de classification ou arbre décisionnel, les variables explicatives de l’éveil/non-éveil étaient par ordre d’importance la présence de la MMN, la réactivité pupillaire et les PES. Par ailleurs, en concordance avec les données de la littérature, aucun des patients chez qui les composantes corticales des PES (N20 et P24) étaient abolies ne s’est éveillé. Ceux qui ont survécu sont restés dans un état végétatif permanent. Conclusions : Outre la diversité des états d’activation corticale dans une population de comateux profonds, nos études ont montré que la MMN, c’est-à-dire la preuve de la mise en jeu de processus cognitifs, pouvait être présente dans le coma. On a ainsi la preuve, dans une cohorte, que des informations auditives peuvent être traitées chez certains patients comateux. Certains processus de mémoire sensorielle préattentionnelle sont apparemment actifs chez ces patients. De plus, la présence de la MMN est un indicateur puissant, beaucoup plus puissant que les PES, de la probabilité d’éveil. Notre étude a aussi montré que le pronostic du coma dépend de l’étiologie, que l’abolition des PES dans le coma anoxique annonce au mieux l’état végétatif permanent. On peut recommander chez le patient comateux une évaluation complète au lit du patient incluant les potentiels cognitifs susceptibles, en utilisant d’autres paradigmes, de documenter d’autres états cognitifs actifs chez le patient comateux.
RÉFÉRENCES [1] FISCHER C, LUAUTÉ J, ADELEINE P, MORLET D. (2004). Predictive value of sensory and cognitive evoked potentials for awakening from coma. Neurology, ; 63: 669-73. [2] FISCHER C, LUAUTÉ J, NEMOZ C, MORLET D, KIRKORIAN G, MAUGUIÈRE F. (2006). Improved prediction of awakening or nonawakening from severe anoxic coma using tree-based classification analysis. Crit Care Med, 34: 1520-4. [3] LUAUTÉ J, FISCHER C, ADELEINE P, MORLET D, TELL L, BOISSON D. (2005). Late auditory and cognitive evoked potentials can be useful to predict good functional outcome after coma. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86: 917-23. [4] FISCHER C, LUAUTÉ J. (2005). Evoked potentials for the prediction of vegetative state in the acute stage of coma. Neuropsychological Rehabilitation, 15: 372-80.