- Email: [email protected]
Le dépistage hospitalier des troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans
Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435-43 © 2002 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS. Tous droits réservés S000344870200197X/SSU
Communication
Le dépistage hospitalier des troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans S. Taillandier, M.A. Ducorail, L. Gerbaud, I. Jalenques* USN 1 – CMP, CHU Saint-Jacques, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France
Résumé – Objectifs : L’objectif principal de cette enquête réalisée au CHU de Clermont-Ferrand est d’évaluer la prévalence des troubles cognitifs chez des patients hospitalisés et âgés de plus de 60 ans et de rendre compte du dépistage hospitalier de ces troubles. Nous nous sommes également intéressés à leurs diagnostics étiologiques, aux examens complémentaires réalisés, à la prise en compte de ces symptômes lors de l’hospitalisation et du départ de l’hôpital, aux éventuelles modifications thérapeutiques réalisées. Matériel et méthodes : Dix services cibles ont été choisis pour cette étude (gériatrie, neurologie, psychiatrie adulte, cardiologie, médecine interne, endocrinologie, rhumatologie, unité d’hospitalisation de courte durée, ophtalmologie, orthopédie). Trois cent quinze patients ont été enquêtés, l’évaluation cognitive reposant sur le MMSE de Folstein (les activités instrumentales ont été évaluées par l’échelle IADL) ; 47 patients présentant des troubles cognitifs ont bénéficié d’une évaluation diagnostique et étiologique réalisée par un psychiatre. Résultats : Pour l’ensemble des services ayant participé à l’étude, la prévalence des troubles cognitifs chez les sujets hospitalisés et âgés de plus de 60 ans est de 25,1 %. Le taux de détection de ces troubles pour l’ensemble des services est de 39,8 %. Ce taux varie en fonction du service d’hospitalisation, de la prévalence des troubles dans chacun des services (plus la prévalence est élevée dans un service, meilleure est la détection) et de la sévérité des troubles (plus les troubles sont sévères, mieux ils sont détectés). La maladie d’Alzheimer représente 38,6 % des troubles cognitifs observés, sa prévalence est estimée à 10,4 %. Viennent ensuite les troubles anxio-dépressifs et les troubles cognitifs d’origine vasculaire dont les prévalences sont respectivement de 7,2 et 5 %. L’ordonnance habituelle des patients est très peu modifiée lors du séjour hospitalier, particulièrement pour les psychotropes (aucune modification dans 93,6 % des cas). Par ailleurs, le médecin généraliste est prévenu de l’existence des troubles cognitifs dans 53,3 % des cas. © 2002 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS cognition / dépistage / hôpital / maladie d’Alzheimer / médecin généraliste / prévention / psychotropes / taux de détection
Summary – Hospital screening for cognitive disorders in patients over 60-years old. Aim : To evaluate in Clermont-Ferrand Hospital the prevalence of cognitive disorders in inpatients aged over 60-years. Secondary aims were to analyze etiologies, explorations, conditions of symptoms during hospital stay and onwards and therapeutic charges. Material and Methods : The study was performed in ten departments (geriatrics, neurology, adult psychiatry, cardiology, internal medicine, endocrinology, rhumatology, emergency, ophtalmology and orthopaedics). 315 patients were evaluated according to Folstein’s MMSE, 47 patients, presenting cognitive disorders, were further evaluated for accurate diagnosis and aetiology by a psychiatrist. Results : The overall prevalence of cognitive disorders is 25.1 %. The screening rate in all departments is 39.8 %; This rate varies according to the department, the prevalence of the disorder in each department, (the higher the prevalence, the better the detection) and the severity of the disorder (the most severe disorders are better detected). Alzheimer’s
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (I. Jalenques).
436
Société médico-psychologique disease accounts for 38.6 %; its prevalence is evaluated at 10.4 %. Less common are anxiodepressive disorders and vascular cognitive disorders (7.2 and 5.0 % respectively). Prescriptions are poorly modified during hospitalization, especially CNS drugs (unchanged in 93.6 % patients). Eventualy, the GP is informed of cognitive disorders in 53.9 % cases. © 2002 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS Alzheimer’s disease / CNS drugs / cognition / general practitioner / hospital / prevention / screening rate
OBJECTIFS La reconnaissance d’une altération cognitive à un stade précoce est un enjeu capital dans la prise en charge des troubles démentiels. L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer, auprès de patients hospitalisés, la prévalence des troubles cognitifs (TC) et leur dépistage dans des pratiques médicales quotidiennes au niveau d’un centre hospitalier universitaire (CHU). Nous nous sommes également intéressés au diagnostic étiologique des troubles cognitifs repérés, à la nature des examens complémentaires réalisés, à la prise en compte de ces symptômes lors de l’hospitalisation et à la sortie du patient, ainsi qu’aux traitements prescrits. MATÉRIEL ET MÉTHODES Services hospitaliers choisis pour cette étude [22] Dix services de court séjour ont été présélectionnés et ont donné leur accord pour réaliser cette étude. Ils étaient répartis, a priori, en trois catégories selon leur situation vis-à-vis du déficit cognitif : – catégorie 1 : des service où est attendue une prévalence élevée de démence et où celle-ci doit être régulièrement diagnostiquée : neurologie, psychiatrie adulte, gériatrie ; – catégorie 2 : des services où est attendue une prévalence modérée de démence, mais où celle-ci peut être un diagnostic différentiel : endocrinologie, médecine interne, rhumatologie, cardiologie, unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ; – catégorie 3 : des services où est attendue une prévalence modérée de démence et où celle-ci n’est pas un objet diagnostique : ophtalmologie, orthopédie. Les chefs de service, informés du protocole, ont donné leur accord préalable à sa réalisation. Cependant, afin d’éviter de biaiser les résultats, leurs collaborateurs n’ont pas été informés des objectifs de l’enquête. Il leur a été dit qu’il s’agissait d’une enquête de prévalence des démences.
teur leur proposait alors une évaluation cognitive simple reposant sur le Mini Mental State Examination (MMSE) [11] dans sa version proposée par le GRECO. Le médecin enquêteur précisait le niveau d’étude des patients, consultait les dossiers infirmiers et médicaux des patients enquêtés afin de préciser si les difficultés cognitives y étaient signalées, en retenant les termes de « démence, trouble cognitif, trouble de la mémoire, confusion, désorientation… ». Le médecin enquêteur proposait également une évaluation des fonctions instrumentales par l’échelle IADL [14] dont les résultats ne sont pas présentés dans cet article [4, 5]. Enfin, le médecin enquêteur tirait au sort un patient au sein de la liste de ceux ayant un déficit cognitif au MMSE et transmettait ses cordonnées au psychiatre chargé d’étude. Le seuil du MMSE variait suivant le niveau socio-culturel des patients, conformément au tableau I [9]. Le psychiatre procédait à l’examen clinique du patient retenu le jour même. On se trouvait donc bien dans les conditions recommandées par l’ANAES [2] pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Le médecin psychiatre ayant accès au dossier médical du patient prenait connaissance des examens réalisés au cours de l’hospitalisation, des traitements mis en place, et pouvait consulter le courrier de sortie des patients. Il pouvait donc poser un diagnostic et préciser l’étiologie des troubles cognitifs. Les critères diagnostiques utilisés sont ceux du DSM-IV [1]. Le service d’épidémiologie a réalisé un contrôle global d’exhaustivité des personnes enquêtées, à partir des données du PMSI (toute personne déclarée en sortie incluse dans le tirage au sort / sortie, hors mutation, transfert et décès, chez des patients de 60 ans et plus).
Tableau I. Seuils de détection des troubles cognitifs prenant en compte le score au MMSE de Folstein, l’âge et le niveau d’étude. Niveau d’étude
Score au MMSE < 27 < 26
Principes de l’étude
Baccalauréat ou plus Baccalauréat ou plus
Cinq patients étaient tirés au sort quotidiennement parmi l’ensemble des patients de 60 ans et plus, sortants du jour, pendant la durée de l’étude. Le médecin enquê-
Secondaire Primaire (avec ou sans certificat d’étude)
< 24 < 19
Âge < 65 ans >=65 ans < 75 ans >=60 ans >=60 ans
Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
Patients inclus dans l’étude Critères d’inclusion Tous les patients âgés de 60 ans et plus, hospitalisés plus de 24 heures, tirés au sort pour être enquêtés, acceptant de participer à l’étude et déclarés sortant par l’équipe médicale. Critères d’exclusion – Les sorties imprévisibles, (en urgence, in extremis…), les sorties contre avis médical, les transferts vers une autre unité de court séjour, les sorties par mutation interne ; – les patients dont l’espérance de vie était inférieure à six mois. Période d’enquête L’enquête s’est déroulée du 12 novembre 2000 au 18 juillet 2001 avec une interruption pour les fêtes de fin d’année, soit 32 semaines 1/2 d’enquête. Contrôle d’exhaustivité Afin d’estimer le nombre de perdus de vue, deux contrôles d’exhaustivité ont été réalisés : – un contrôle par le médecin enquêteur (nombre de patients interrogés / nombre de patients à interroger) à partir des listes fournies quotidiennement par les surveillants de chaque service ; – un contrôle global via le nombre de sortants correspondant aux critères d’inclusion à partir des données du DIM. Analyse des données Des test paramétriques (tests t de Student, ANOVA, test du Chi 2, test de Fisher) et non paramétriques (test de Kruskal-Wallis), les tests de corrélation et le Z test de comparaison des coefficients de corrélation ont été utilisés sur les logiciels EPI INFOt version 6, EXCEL 97t, MEDCALCt. La précision était de 5 % avec un risque α =1 % et β =5 %. Le nombre de sujets étant fixe
437
(trente par service), alors que le nombre de sorties varie d’un service à l’autre, cela conduit à réaliser une enquête par sondage stratifié avec un taux de sondage variant suivant les strates. Le calcul de prévalence a pris en compte cette variation du taux de sondage. Des comparaisons ont été réalisées entre les trois grandes catégories de services, mais pas entre services. Chaque service demandeur dispose de ses résultats propres. REVUE DE LA LITTÉRATURE Sur les vingt dernières années, six études concernant le dépistage hospitalier des troubles cognitifs ont pu être recensées [3, 6, 16, 20, 21, 23]. On peut diviser ces études en deux groupes suivant la méthode utilisée pour déterminer le taux de détection des troubles cognitifs. La prévalence des troubles est estimée dans certaines études après une procédure diagnostique complexe comportant notamment une consultation spécialisée [3, 6, 21, 23] ou bien en prenant en compte un score seuil obtenu à un test simple tel le MMSE ou le CCSE [6, 16, 20]. Dans le premier cas, des diagnostics étiologiques sont parfois proposés (démences, dépressions…), dans le second, seule la prévalence des troubles cognitifs peut être évaluée [16, 20]. Surtout, ce recueil de données est comparé soit aux éléments du dossier du patient concerné [3, 16, 23] (tableau II), soit aux informations obtenues auprès des praticiens des services hospitaliers interrogés sur le statut cognitif de leurs patients [6, 20, 21] (tableau III). Dans le premier cas, la détection des troubles cognitifs s’effectue dans 23 à 73 % des cas ; dans le second, les pourcentages varient de 36 à 79 % des cas. D’autres différences dans les protocoles utilisés apparaissent également, mais sont de moindre importance : les patients hospitalisés peuvent être évalués à divers moments de l’hospitalisation, parfois dans les 24 ou 48 premières heures [3, 16]. Il ressort également de cette revue bibliographique que les troubles cognitifs sont d’autant mieux repérés qu’ils sont sévères. Ainsi l’étude Pinholt [20] retrouve 72 % de détection pour les trou-
Tableau II. Principales études comparant le recueil de données au dossier du patient Nombre de patients Services Âge moyen (ans) Sex-Ratio Prévalence des troubles cognitifs Prévalence des démences Taux de détection des troubles cognitifs
Mc Cartney (1985) 182 Médecine + chirurgie ? ? 36 % (CCSE < 20) ? 23 %
CCSE : Cognitive Capacity Screening Examination (Jacobs, 1977) CAPE : Clifton Assesment Procedure for the Elderky (Pattie A.H., 1979) Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Thalassinos (1992) 100 Médecine interne 79 ± 7 0,41 45 % (MMSE < 26) 19 % (DSM III) 73 %
Ardern (1993) 163 Urgence 76 ± 7 0,77 15,4 % (CAPE < 7) ? 65 %
438
Société médico-psychologique
Tableau III. Autres études comparant le recueil de données aux informations obtenues auprès des praticiens des services hospitaliers Nombre de patients Services Âge moyen (ans) Sex-Ratio Prévalence des troubles cognitifs Prévalence des démences Taux de détection des troubles cognitifs
Roca (1984) 380 Méd. interne ? 0,79 ? 15 % (DSM III) 79 %
Pinholt (1987) 79 Méd. interne 77 [70 – 89] 1,26 32 % (CCSE < 21) ? 36 %
Bowler (1994) 153 Gériatrie 81 ± 7 0,85 32 % (MMSE < 23) ? 54 %
bles cognitifs sévères, mais moins de 28 % pour les formes modérées. L’étude de Ardern [3] étudie la place des infirmières dans la détection des troubles cognitifs ; le taux de détection passe de 56 à 75 % lorsque l’on prend en compte leur avis concernant la cognition des patients ; néanmoins, dans ce cas, la présence de troubles cognitifs est surestimée. RÉSULTATS Exhausivité Certains patients ont refusé l’évaluation, le plus souvent par peur d’échouer (six refus). L’exhaustivité est satisfaisante pour la plupart des services enquêtés (de 94,4 à 71,1 %) à l’exception d’un service (36,1 %). Démographie Trois cent quinze personnes de plus de 60 ans ont été enquêtées. Leur moyenne d’âge était de 74,9 ± 8,5 ans. Les femmes sont significativement plus âgées (p = 0,006) ; elles ont 76,1 ± 8,4 ans en moyenne contre 72,7 ± 8,3 ans pour les hommes. La moyenne d’âge diffère également selon les services, de 71,7 ans pour les plus jeunes en rhumatologie à 82,4 ans pour les plus âgés en gériatrie (p = 10-6). De façon logique, la moyenne d’âge diffère de manière significative entre les trois catégories de services (p = 0,011) : – 76,9 ± 8,3 ans dans les services de catégorie 1 ; – 74,1 ± 8,5 ans dans les services de catégorie 2 ; – 73,5 ± 8,4 ans dans les services de catégorie 3. La répartition par sexe aboutit à une surreprésentation significative (p <10-5) des femmes : elles sont 56,9 %. En moyenne plus âgées que les hommes, leur proportion augmente avec l’âge : elles représentent 39, 8 % des 60/65 ans, 51,4 % des 65/75 ans, 61 % des 75/85 ans et 82,3 % des plus de 85 ans. La durée de séjour des patients hospitalisés était de 13,3 ± 9 jours en moyenne ; cette durée varie beaucoup en fonction des services : de trois jours en ophtalmo-
Figure 1. Répartition, en fonction du niveau d’étude, des trois populations suivantes : • Population totale (315 pesonnes) • Population présentant une altération cognitive objectivée par le score MMSE (95 personnes) • Population souffrant de la maladie d’Alzheimer (19 personnes) (Les résultats sont exprimés en % pour chaque population)
logie à 40 jours en psychiatrie. La durée de séjour moyenne était de : – 22 ± 25,1 jours pour les services de catégorie 1 ; – 9,1 ± 8,1 jours pour les services de catégorie 2 ; – 9,2 ± 8,4 jours pour les services de catégorie 3 (p = 10 -6). Le score MMS moyen était de 21,9 ± 7,6. Ce score est très influencé par le niveau d’études (figure 1), d’autant plus bas que celui-ci est faible. On constate un effet générationnel du niveau d’études chez les sujets enquêtés. Prévalence des troubles cognitifs 25,1 % des patients enquêtés ont un score MMSE inférieur aux valeurs seuil utilisées. La prévalence des troubles cognitifs augmente avec l’âge : – 12,6 % chez les sujets de 60 à 64 ans ; – 16,4 % chez les sujets de 65 à 74 ans ; – 25 % chez les sujets de 75 à 84 ans ; – 68,4 % pour les sujets de 85 ans et plus. La prévalence des troubles cognitifs varie en fonction des services concernés (figure 2). Une des hypothèses de travail était que les services enquêtés se répartissaient en trois catégories en fonction de leur situation vis-à-vis des troubles cognitifs. Or, en Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
439
Figure 2. Prévalences des troubles cognitifs exprimées par service et pour cent patients enquêtés.
terme de prévalence, cette distinction ne s’avère pas pertinente puisque les patients présentant des troubles cognitifs se répartissent inéquitablement dans les services enquêtés. Si dans la catégorie 1, la prévalence moyenne est élevée (46 %), il existe un écart important entre les services de gériatrie (61,8 % de TC, âge moyen : 82,4 ± 6,8 ans), neurologie (26,5 % de TC, âge moyen 74,9 ± 8,6 ans) et psychiatrie adulte (33,3 %de TC, âge moyen 73 ± 6,2 ans). Par ailleurs, il faut noter que la prévalence des TC est élevée dans la catégorie 3, (services de chirurgie (30,2 %)), près du double de celle notée dans la catégorie 2 (services de médecine (15,3 %)). L’âge moyen dans les services de chirurgie est par ailleurs le plus bas des trois catégories avec 73,5 ans contre 76, 9 ans dans la catégorie 1 et 74,1 ans dans la catégorie 2, ne pouvant donc pas expliquer cet écart de prévalence. Pour les services de catégorie 2 (services de médecine) il convient de noter la forte prévalence de TC au niveau de l’UHCD et du service de Médecine interne, la faible prévalence de TC en rhumatologie, les services de cardiologie et endocrinologie se situant entre les deux. La détection des troubles cognitifs Le taux de détection des TC est, tous services confondus, de 39,8 %. Si l’on inclut les patients dont les antécédents de TC sont connus à leur arrivée à l’hôpital (mais qui ont pu être ponctuels), le taux de détection est de 53,6 %. C’est ce taux qu’il convient d’utiliser pour les comparaisons avec les autres études. Le taux de détection varie en fonction de la sévérité de l’atteinte. Cette sévérité peut être appréciée à travers le score au MMSE : le taux de détection est de 51,9 % pour les sujets ayant un score inférieur à 10, alors qu’il est de 30,6 % pour les sujets ayant un score supérieur à 19. Le taux de détection varie en fonction des services. Si l’on reprend les catégories établies a priori on trouve des Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
taux de détection suivants : 60,1 % pour la catégorie 1 ; 34,4 % pour la catégorie 2 et 35,1 % pour la catégorie 3. Mais surtout, le taux de détection des TC varie suivant la prévalence des TC dans chaque service. Plus la prévalence est élevée, plus la détection est importante. La figure 3 en donne une représentation visuelle, la relation prévalence / taux de détection pouvant s’apparenter à une relation linéaire (cœfficient de corrélation = 0,5). Plus la prévalence est faible, plus le taux de détection est bas. Néanmoins les services forment deux groupes qui s’apparentent à deux droites sur le graphique, dont les capacités de détection sont différentes. Le lien entre la prévalence des TC et leur taux de détection reste le même (les deux droites sont pratiquement parallèles), mais pour une même prévalence un groupe aura des taux de détection supérieurs. Les deux groupes ne se superposent aucunement aux catégories de service définies initialement. Il s’avère que la répartition initiale en trois catégories ne correspond pas aux pratiques des services enquêtés. Le lien entre la prévalence et le taux de détection n’est pas surprenant : plus une pathologie est représentée dans un service, plus le personnel y est sensibilisé. Ce lien est statistiquement puissant (cœfficients de corrélation élevés : 0,97 pour le groupe 1 ; 0,98 pour le groupe 2). Diagnostics et étiologies des troubles cognitifs Parmi les 95 patients qui présentaient un score MMS pathologique, 47 ont bénéficié d’un examen psychiatrique, ce qui a permis de préciser le diagnostic et l’étiologie des troubles. Leur répartition figure sur la figure 4. La maladie d’Alzheimer est l’étiologie la plus fréquemment rencontrée chez les patients qui présentent une altération cognitive, avec 38,6 % des cas. On
440
Société médico-psychologique
Figure 3. Relation entre le taux de détection (en %) et la prévalence des troubles cognitifs (en %) pour chacun des servicés enquêtés.
trouve ensuite les troubles anxieux : (15,2 %) et dépressifs (13,2 %), puis les démences vasculaires (12,7 %). Ces données permettent de calculer une prévalence des troubles dans la population évaluée : – maladie d’Alzheimer : 10,4 % ; – troubles anxieux : 3,8 % ; – troubles dépressifs : 3,3 % ; – troubles d’origine vasculaire : 5 %, dont 3,2 % de démences ; – troubles d’origine iatrogène : 1 %. D’où une prévalence des démences de 14,5 % dans la population étudiée. La prévalence de la maladie d’Alzheimer varie de façon importante en fonction des services enquêtés. Elle est très élevée dans les services de chirurgie (catégorie 3) avec 17,3 % des patients (soit 52,9 % des TC rencontrés) et dans les services de la catégorie 1 avec 18,3 % des cas (soit 84,2 % des TC rencontrés !). Elle
Figure 4. Fréquence des différents troubles ayant fait l’objet d’une démarche diagnostique, exprimée en nombre de cas pour 100 personnes souffrant de troubles cognitifs.
est en revanche faible dans les services de la catégorie 2 avec moins de 4 % des patients (soit 6 % des TC rencontrés). Examens paracliniques réalisés à l’hôpital Lorsque les troubles cognitifs sont repérés, les patients bénéficient plus souvent d’un bilan thyroïdien (33 % contre 13,5 %) et d’une imagerie cérébrale (62,4 % contre 14,5 %) (p <10-7) que les patients hospitalisés de même classe d’âge. Les prescriptions médicamenteuses L’analyse des ordonnances de sortie des patients qui ont bénéficié d’une évaluation par le médecin psychiatre fait ressortir une prescription moyenne de 6,4 médicaments par jour et par patient. Si l’on considère particulièrement les produits susceptibles d’infléchir les TC, l’analyse des ordonnances de sortie apporte les résultats suivants : – 33 % de patients traités par des benzodiazépines ; – 26,9 % des patients traités par des produits très anticholinergiques (dont 66,7 % de neuroleptiques et 16,7 % d’imipraminiques) ; – 22,8 % par des antidépresseurs. Antidépresseurs et anticholinergiques sont plus souvent prescrits chez les patients dont les difficultés cognitives ont été repérées à l’hôpital. La comparaison de l’ordonnance de sortie avec le traitement que recevaient les patients lors de leur admission fait apparaître que 93,6 % des patients sortent de l’hôpital avec un traitement identique à celui de leur arrivée pour les produits susceptibles d’infléchir les fonctions cognitives, en particulier les psychotropes. Parmi les 47 patients examinés par le médecin psyAnn Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
chiatre, trois patients (6,4 %) ont vu leurs prescriptions modifiées lors de l’hospitalisation. Lorsque des changements de posologie étaient pratiqués, il s’agissait la plupart du temps de majoration. Parmi les 19 patients identifiés comme souffrant d’une maladie d’Alzheimer à la suite de l’examen psychiatrique, deux (10,5 %) bénéficiaient de la prescription d’un produit anticholinestérasique alors que 15 patients auraient pu y prétendre (score MMSE > 10). Analyse des courriers de sortie Lorsque les troubles cognitifs sont repérés pendant l’hospitalisation, le diagnostic est communiqué au médecin généraliste dans 58,3 % des cas, avec des variations importantes suivant les services évalués : – catégorie 1 : 88 % ; – catégorie 2 : 47,9 % ; – catégorie 3 : 14,6 %. De plus, des conseils sont donnés aux médecins généralistes dans 48,4 % des cas en moyenne (catégorie 1 : 56,9 % ; catégorie 2 : 66,7 % ; catégorie 3 : 17,6 %). Informations données aux patients Les patients évalués ont été interrogés sur les informations que les médecins hospitaliers leur ont communiquées quant à leur état de santé. Il leur a été demandé si on leur avait parlé de troubles de mémoire ou de l’attention. 20,4 % des patients auraient été informés des difficultés cognitives qui sont les leurs, tandis que 50,8 % des patients disent ne pas en avoir été informés lors de leur séjour hospitalier. Bien entendu ces résultats sont à interpréter en tenant compte des troubles de mémoire effectifs de certains patients. Le conseil d’une consultation auprès d’un médecin pour faire le bilan de ces difficultés cognitives n’aurait jamais été donné. COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS La prévalence des troubles cognitifs chez les patients âgés de plus de 60 ans et hospitalisés peut être estimée à 25,1 % en moyenne. Cette prévalence augmente avec l’âge et varie en fonction des services étudiés. Les comparaisons avec les données de la littérature mettent en évidence l’impact des méthodologies utilisées et des modalités de fonctionnement des services sur les résultats obtenus. Ainsi, l’étude de Bowler [6] réalisée dans un service de Gériatrie, chez des patients de 81 ans en moyenne, retrouve une prévalence de troubles cognitifs de 32,7 %, tandis que la prévalence est estimée à 61,8 % chez des patients ayant en moyenne 82 ans dans les services de gériatrie du CHU de Clermont-Ferrand, l’une des hypothèses explicatives étant la différence de Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
441
recrutement : le service de Liecester gère essentiellement les urgences gériatriques, celui de ClermontFerrand est une unité de médecine gériatrique de court séjour. Le travail de Ardern [3], réalisé dans une unité de l’hôpital d’Oxford dont le fonctionnement semble assez proche de l’unité d’hospitalisation de courte durée du CHU de Clermont-Ferrand, retrouve une prévalence beaucoup plus faible de troubles cognitifs (15,4 % contre 57,7 %) pour une population un peu plus jeune (76 ans contre 78,4). La méthode d’évaluation cognitive retenue par Arden, le CAPE [19], est moins performante que le MMSE pour la détection des troubles cognitifs légers [7] ; cela explique probablement en partie les différences de résultats. Pour des études réalisées dans des services de médecine interne [20, 23], les résultats s’avèrent assez proches de ceux obtenus dans notre étude. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude sur la détection des troubles cognitifs menée spécifiquement dans des services de chirurgie. Nos résultats (30,2 % de prévalence des troubles cognitifs) sont assez proches de ceux de Mac Cartney [16] réalisés dans des services de Médecine et Chirurgie (36 % de troubles cognitifs). Le fait que les patients souffrant de troubles cognitifs sont plus exposés aux risques traumatiques (chutes, accidents domestiques, accidents de la voie publique) est un élément clinique bien connu et qui peut expliquer pour partie des prévalences assez élevées de troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans hospitalisés en service d’orthopédie. D’un point de vue étiologique, la prévalence des troubles dans la population étudiée s’avère assez comparable aux données de la littérature aussi bien concernant la prévalence des démences [8, 12] que pour les troubles anxieux et dépressifs [6, 23] qui apparaissent comme les secondes causes de troubles cognitifs dans notre étude. Le taux de détection des troubles cognitifs au CHU de Clermont-Ferrand est voisin de ceux constatés dans la plupart des centres hospitaliers [3, 6, 20, 21, 23]. Néanmoins, dans l’absolu, la détection de quatre patients sur dix ne peut être considérée comme satisfaisante. Le taux de détection des troubles varie en fonction de la sévérité de l’atteinte ; le diagnostic des troubles cognitifs légers s’avère difficile, souvent réservé aux spécialistes de la cognition. Ces difficultés diagnostiques sont repérées dans la plupart des études, aussi bien en milieu hospitalier qu’en pratique de ville. Ainsi, O’Connor [18] retrouve un taux de détection des démences de 58 % auprès des praticiens de ville mais seulement 22 % de détection pour les formes « légères ». Pinholt [20] évalue à 28 % le taux de détection des troubles cognitifs légers à l’hôpital contre 72 %
442
Société médico-psychologique
lorsque l’on considère uniquement les troubles sévères (contre 30,6 et 51,9 % dans notre étude). Mais surtout nos résultats mettent en exergue les variations des taux de détection en fonction de la prévalence des troubles cognitifs dans chacun des services concernés. Plus la prévalence des troubles cognitifs est élevée, meilleure est la détection. Ce lien est statistiquement puissant et les objectifs pouvant être fixés pour le dépistage des troubles cognitifs doivent en tenir compte. La marge de progression en terme de détection est variable pour chacun des services enquêtés, tous pouvant optimiser leur taux de détection, mais la progression se fera vraisemblablement en respectant ce lien prévalence / détection. Plutôt que la répartition définie a priori en trois catégories selon leur situation vis-à-vis du déficit cognitif, il apparaît que les services enquêtés se répartissent suivant deux groupes. Les raisons de cette répartition ne nous sont pas connues. Seules des hypothèses peuvent pour l’instant être envisagées. Tout d’abord il faut considérer certains paramètres méthodologiques utilisés lors de l’enquête : par exemple, le fait qu’un service détecte ou pas un patient qui présente des troubles cognitifs a été jugé sur les écrits laissés par le personnel soignant dans les dossiers du patient (médical et / ou infirmier) ; or, dire que les troubles cognitifs dont souffre le patient n’ont pas été consignés dans ces documents n’équivaut pas exactement à dire qu’ils n’ont pas été repérés lors de l’hospitalisation. Selon l’organisation des services, les habitudes de travail, etc., les informations sont plus ou moins bien retranscrites dans les dossiers. De plus, la durée du séjour hospitalier, la nature des soins apportés et le type de prise en charge proposé peuvent avoir une influence sur le repérage des symptômes. La formation et la sensibilisation des médecins peuvent être inégales d’une spécialité à l’autre. En tout état de cause il apparaît probable que les stratégies à mettre en place pour améliorer le dépistage des troubles cognitifs seront différentes entre ces deux groupes de services. Les ordonnances de sortie comportent un nombre de médicaments quotidiens supérieurs aux chiffres retrouvés dans le cadre de l’étude PAQUID chez des personnes vivant à domicile [13] (6,4 contre 4,1 médicaments par jour). Les chiffres concernant les benzodiazépines sont en revanche proches de ceux donnés par l’étude PAQUID (31,9 % pour les personnes vivant à domicile et 42,9 % en institution contre 33 % dans notre étude). Mais Villani [24] fait état d’une prescription de benzodiazépines inférieure chez les patients hospitalisés au CHU de Marseille (19,4 %). Ces chiffres sont également en concordance avec l’observation selon laquelle le nombre
de consommateurs réguliers de psychotropes croît avec l’âge, passant de moins de 6 % avant 40 ans à plus de 30 % après 80 ans [17]. Notre étude met surtout en évidence la reconduction quasi automatique de nombreuses prescriptions. L’ordonnance de sortie d’hôpital diffère très peu de celle que les patients ont présentée à leur arrivée, aussi bien pour les benzodiazépines, les antidépresseurs que pour des produits très anticholinergiques, notamment neuroleptiques et imipraminiques. Dans notre étude, 93,6 % des patients ont à la sortie un traitement identique à celui de leur arrivée pour les produits susceptibles d’infléchir les fonctions cognitives, résultats proches de ceux développés par Villani [24] qui constatait que, pour 76 % des patients hospitalisés, l’ordonnance des psychotropes restait inchangée. Enfin, nous constatons, comme Dartigues [10], une faible prescription d’anticholinestérasiques chez les patients atteints de démence type Alzheimer. En conclusion, notre étude met en évidence les progrès à accomplir dans la détection des troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans lors d’une hospitalisation et donne des pistes quant aux méthodes à employer pour améliorer la détection et la prise en charge de ces troubles en milieu hospitalier [15]. REMERCIEMENTS Nous remercions les chefs de service des unités de cardiologie (Pr Ponsonnaille), d’endocrinologie (Pr Thiéblot), de gériatrie (Dr Lopitaux), de médecine interne (Pr Philippe), de neurologie (Pr Clavelou), d’ophtalmologie (Pr Rigal), d’orthopédie (Pr Levai et Pr Terver), de psychiatrie adulte (Pr Jalenques), de rhumatologie (Pr Bussière), d’hospitalisation de courte durée (Pr Schmitt) du centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand pour avoir permis la réalisation de cette étude. RE´FE´RENCES 1 American Psychiatric Association DSM-IV. Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4e édition (version internationale, Washington DC 1995), Trad. fr. JD Guelfi, et al. Paris : Masson ; 1996. 2 ANAES-Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Paris : ANAES ; 2001. p. 44. 3 Ardern M, Mayou R, Feldman E, Hawtin K. Cognitive impairment in the elderly medically ill: how often is it missed? Int J Geriatr Psychiatry 1993 ; 8 : 929-37. 4 Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, Letenneur L, Sauvel C, Dartigues JF. Instrumental activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J Am Geriatr Soc 1992 ; 40 : 1129-34. 5 Barberger-Gateau P, Fabrigoule C, Helmer C, Rouch I, Dartigues JF. Functional impairment in instrumental activities of daily living: an early clinical sign of dementia ? J Am Geriatr Soc 1999 ; 47 : 456-62. Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002 6 Bowler C, Boyle A, Brandford M, Cooper SA, Ruth H, Lindesay J. Detection of psychiatric disorders in the elderly medical inpatients. Age and ageing 1994 ; 23 : 307-11. 7 Bowers J, Jorm AF, Henderson S, Harris P. General practitionners detection of depression and dementia in elderly patients. Med J Aust 1990 ; 153 : 192-6. 8 Cooper B. Psychiatric disorders among elderly patients admitted to hospital medical wards. J R Soc Med 1987 ; 80 : 13-6. 9 Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Populationbased norms for the Mini-Mental State Examination by age and education level. JAMA 1993 ; 269 : 2386-91. 10 Dartigues JF, Fabrigoule C, Barberger-Gateau P, Orgogozo JM. Mémoire, vieillissement et facteurs de risque. Leçons des essais cliniques et des études épidémiologiques. Thérapie 2000 ; 55 : 503-5. 11 Derouesne C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B, au nom du Groupe de recherche sur les évaluations cognitives (GRECO). Le Mini Mental State Examination (MMSE) : un outil pratique pour l’évaluation de l’état cognitif des patients par le clinicien. Press Med 1999 ; 28 : 1141-8. 12 Erkinjuntti T, Wikström J, Palo J, Autio L. Dementia among medical inpatients. Evaluation of 2,000 consecutive admissions. Arch Intern Med 1986 ; 146 : 1923-6. 13 Fourrier A, Letenneur L, Decamps A, Begaud B. Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé vivant à domicile et en institution à partir de la cohorte Paquid. Importance de la polymédication et utilisation des psychotropes. La Revue de Gériatrie 1996 ; 21 : 473-82. 14 Israël L, Waintraub L. Autonomie ou capacité fonctionnelle ? Revue critique de quelques échelles actuellement utilisées en gériatrie pour l’évaluation des activités de la vie quotidienne. Psychol Med 1986 ; 18 : 2225-31. 15 Joray S, Pertoldi W, Büla C. Détection des troubles cognitifs en pratique clinique. Revue Médicale de la Suisse Romande 2000 ; 120 : 847-52. 16 Mc Cartney JR, Palmateer LM. Assesment of cognitive deficit in geriatric patients: a study of physician behavior. J Am Geriatr Soc 1985 ; 33 : 467-71. 17 Mormiche P. Deux décennies d’évolution des consommations médicales. In : Les Français et leur santé . Enquête santé 1991-1992. Solidarité santé, études statistiques Ministère des affaires sociales de la santé et de la ville, 1994 ; 123-41. 18 O’Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Brook CPB, Reiss BB, Roth M. Do general practitionners miss dementia in the elderly patients? B M J 1988 ; 197 : 1107-11. 19 Pattie AH, Gilleard CJ. Manual of the Clifton Assessment Procedures for the Elderly. Kent : Hodder and Stougnton ; 1979. 20 Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, Kussman MJ, Twyman PL, Carpenter JL. Functional assessment of the
Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
21 22 23
24
443
elderly: a comparison of standard instruments with clinical judgment. Arch Intern Med 1987 ; 147 : 484-8. Roca RP, Klein LE, Kirby SM, McArthur JC, et al. Recognition of dementia among medical patients. Arch Intern Med 1984 ; 144 : 73-5. Taillandier S. Dépistage hospitalier des troubles cognitifs chez les patients âgés de plus de 60 ans [thèse] : Université de Clermont-Ferrand ; 2001. Thalassinos M, Masson C, Rouillon F, Vinceneux P, Lempérière T. Troubles mentaux chez les sujets âgés hospitalisés : étude épidémiologique dans un service de médecine interne. Press Med 1992 ; 21 : 929-33. Villani P, Morciano C, Ambrosi P, Brondino-Riquier R, Bertault-Peres P, Penot-Ragon C, Bouvenot G. Prescription et consommation des médicaments hypnotiques et anxiolytiques dans les services de médecine des hôpitaux sud du CHU de Marseille. Thérapie 2001 ; 56 : 11-4.
DISCUSSION Dr Veyrat : C’est un sujet très intéressant et peu traité. En effet, une grande part des psychiatres de liaison sont confrontés à cette question, et doivent plus souvent réduire ou supprimer les traitements sédatifs (particulièrement les benzodiazépines) que prescrire d’autres traitements, pour améliorer ces troubles cognitifs. Par ailleurs, j’ai été frappé par le plus grand nombre d’étiologie anxieuse que d’étiologie dépressive, malgré l’inhibition et le ralentissement qui sont le propre de la dépression. Dr Houillon : Ce travail sur le dépistage des troubles cognitifs en milieu hospitalier présente l’avantage de nous donner une idée du nombre des personnes touchées et du contexte clinique. En même temps, notre attention est attirée par le fait que si l’on se réfère aux étiologies énumérées : maladie d’Alzheimer, troubles anxieux, troubles dépressifs, démences vasculaires… et si en même temps on suppose qu’une atteinte des sensorialités est capable d’induire les mêmes troubles, il ne faudrait pas être trop surpris des différences constatées dans les catégories envisagées par les différents observateurs. En effet, la question de la nature et de la signification de ce qui est appelé « cognitif » reste posée. À vrai dire, ce terme de cognitif en lui-même est commode et sans doute trop universellement banalisé. De ce fait, c’est aussi le problème du diagnostic qui est soulevé, avec toutes les conséquences prévisibles sur la prise en charge médicopsychologique. Dr. Luauté : Pour prolonger l’intervention du Docteur Houillon, vous avez signalé la dépression comme facteur étiologique des troubles cognitifs, mais ne conviendrait-il pas de préciser que quand on parle de démence de la dépression, il s’agit probablement de pseudo-démences réversibles. Le but de votre étude paraît autre puisqu’il s’agit en priorité de dépister la maladie d’Alzheimer.
Communication
Le dépistage hospitalier des troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans S. Taillandier, M.A. Ducorail, L. Gerbaud, I. Jalenques* USN 1 – CMP, CHU Saint-Jacques, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France
Résumé – Objectifs : L’objectif principal de cette enquête réalisée au CHU de Clermont-Ferrand est d’évaluer la prévalence des troubles cognitifs chez des patients hospitalisés et âgés de plus de 60 ans et de rendre compte du dépistage hospitalier de ces troubles. Nous nous sommes également intéressés à leurs diagnostics étiologiques, aux examens complémentaires réalisés, à la prise en compte de ces symptômes lors de l’hospitalisation et du départ de l’hôpital, aux éventuelles modifications thérapeutiques réalisées. Matériel et méthodes : Dix services cibles ont été choisis pour cette étude (gériatrie, neurologie, psychiatrie adulte, cardiologie, médecine interne, endocrinologie, rhumatologie, unité d’hospitalisation de courte durée, ophtalmologie, orthopédie). Trois cent quinze patients ont été enquêtés, l’évaluation cognitive reposant sur le MMSE de Folstein (les activités instrumentales ont été évaluées par l’échelle IADL) ; 47 patients présentant des troubles cognitifs ont bénéficié d’une évaluation diagnostique et étiologique réalisée par un psychiatre. Résultats : Pour l’ensemble des services ayant participé à l’étude, la prévalence des troubles cognitifs chez les sujets hospitalisés et âgés de plus de 60 ans est de 25,1 %. Le taux de détection de ces troubles pour l’ensemble des services est de 39,8 %. Ce taux varie en fonction du service d’hospitalisation, de la prévalence des troubles dans chacun des services (plus la prévalence est élevée dans un service, meilleure est la détection) et de la sévérité des troubles (plus les troubles sont sévères, mieux ils sont détectés). La maladie d’Alzheimer représente 38,6 % des troubles cognitifs observés, sa prévalence est estimée à 10,4 %. Viennent ensuite les troubles anxio-dépressifs et les troubles cognitifs d’origine vasculaire dont les prévalences sont respectivement de 7,2 et 5 %. L’ordonnance habituelle des patients est très peu modifiée lors du séjour hospitalier, particulièrement pour les psychotropes (aucune modification dans 93,6 % des cas). Par ailleurs, le médecin généraliste est prévenu de l’existence des troubles cognitifs dans 53,3 % des cas. © 2002 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS cognition / dépistage / hôpital / maladie d’Alzheimer / médecin généraliste / prévention / psychotropes / taux de détection
Summary – Hospital screening for cognitive disorders in patients over 60-years old. Aim : To evaluate in Clermont-Ferrand Hospital the prevalence of cognitive disorders in inpatients aged over 60-years. Secondary aims were to analyze etiologies, explorations, conditions of symptoms during hospital stay and onwards and therapeutic charges. Material and Methods : The study was performed in ten departments (geriatrics, neurology, adult psychiatry, cardiology, internal medicine, endocrinology, rhumatology, emergency, ophtalmology and orthopaedics). 315 patients were evaluated according to Folstein’s MMSE, 47 patients, presenting cognitive disorders, were further evaluated for accurate diagnosis and aetiology by a psychiatrist. Results : The overall prevalence of cognitive disorders is 25.1 %. The screening rate in all departments is 39.8 %; This rate varies according to the department, the prevalence of the disorder in each department, (the higher the prevalence, the better the detection) and the severity of the disorder (the most severe disorders are better detected). Alzheimer’s
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (I. Jalenques).
436
Société médico-psychologique disease accounts for 38.6 %; its prevalence is evaluated at 10.4 %. Less common are anxiodepressive disorders and vascular cognitive disorders (7.2 and 5.0 % respectively). Prescriptions are poorly modified during hospitalization, especially CNS drugs (unchanged in 93.6 % patients). Eventualy, the GP is informed of cognitive disorders in 53.9 % cases. © 2002 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS Alzheimer’s disease / CNS drugs / cognition / general practitioner / hospital / prevention / screening rate
OBJECTIFS La reconnaissance d’une altération cognitive à un stade précoce est un enjeu capital dans la prise en charge des troubles démentiels. L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer, auprès de patients hospitalisés, la prévalence des troubles cognitifs (TC) et leur dépistage dans des pratiques médicales quotidiennes au niveau d’un centre hospitalier universitaire (CHU). Nous nous sommes également intéressés au diagnostic étiologique des troubles cognitifs repérés, à la nature des examens complémentaires réalisés, à la prise en compte de ces symptômes lors de l’hospitalisation et à la sortie du patient, ainsi qu’aux traitements prescrits. MATÉRIEL ET MÉTHODES Services hospitaliers choisis pour cette étude [22] Dix services de court séjour ont été présélectionnés et ont donné leur accord pour réaliser cette étude. Ils étaient répartis, a priori, en trois catégories selon leur situation vis-à-vis du déficit cognitif : – catégorie 1 : des service où est attendue une prévalence élevée de démence et où celle-ci doit être régulièrement diagnostiquée : neurologie, psychiatrie adulte, gériatrie ; – catégorie 2 : des services où est attendue une prévalence modérée de démence, mais où celle-ci peut être un diagnostic différentiel : endocrinologie, médecine interne, rhumatologie, cardiologie, unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ; – catégorie 3 : des services où est attendue une prévalence modérée de démence et où celle-ci n’est pas un objet diagnostique : ophtalmologie, orthopédie. Les chefs de service, informés du protocole, ont donné leur accord préalable à sa réalisation. Cependant, afin d’éviter de biaiser les résultats, leurs collaborateurs n’ont pas été informés des objectifs de l’enquête. Il leur a été dit qu’il s’agissait d’une enquête de prévalence des démences.
teur leur proposait alors une évaluation cognitive simple reposant sur le Mini Mental State Examination (MMSE) [11] dans sa version proposée par le GRECO. Le médecin enquêteur précisait le niveau d’étude des patients, consultait les dossiers infirmiers et médicaux des patients enquêtés afin de préciser si les difficultés cognitives y étaient signalées, en retenant les termes de « démence, trouble cognitif, trouble de la mémoire, confusion, désorientation… ». Le médecin enquêteur proposait également une évaluation des fonctions instrumentales par l’échelle IADL [14] dont les résultats ne sont pas présentés dans cet article [4, 5]. Enfin, le médecin enquêteur tirait au sort un patient au sein de la liste de ceux ayant un déficit cognitif au MMSE et transmettait ses cordonnées au psychiatre chargé d’étude. Le seuil du MMSE variait suivant le niveau socio-culturel des patients, conformément au tableau I [9]. Le psychiatre procédait à l’examen clinique du patient retenu le jour même. On se trouvait donc bien dans les conditions recommandées par l’ANAES [2] pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Le médecin psychiatre ayant accès au dossier médical du patient prenait connaissance des examens réalisés au cours de l’hospitalisation, des traitements mis en place, et pouvait consulter le courrier de sortie des patients. Il pouvait donc poser un diagnostic et préciser l’étiologie des troubles cognitifs. Les critères diagnostiques utilisés sont ceux du DSM-IV [1]. Le service d’épidémiologie a réalisé un contrôle global d’exhaustivité des personnes enquêtées, à partir des données du PMSI (toute personne déclarée en sortie incluse dans le tirage au sort / sortie, hors mutation, transfert et décès, chez des patients de 60 ans et plus).
Tableau I. Seuils de détection des troubles cognitifs prenant en compte le score au MMSE de Folstein, l’âge et le niveau d’étude. Niveau d’étude
Score au MMSE < 27 < 26
Principes de l’étude
Baccalauréat ou plus Baccalauréat ou plus
Cinq patients étaient tirés au sort quotidiennement parmi l’ensemble des patients de 60 ans et plus, sortants du jour, pendant la durée de l’étude. Le médecin enquê-
Secondaire Primaire (avec ou sans certificat d’étude)
< 24 < 19
Âge < 65 ans >=65 ans < 75 ans >=60 ans >=60 ans
Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
Patients inclus dans l’étude Critères d’inclusion Tous les patients âgés de 60 ans et plus, hospitalisés plus de 24 heures, tirés au sort pour être enquêtés, acceptant de participer à l’étude et déclarés sortant par l’équipe médicale. Critères d’exclusion – Les sorties imprévisibles, (en urgence, in extremis…), les sorties contre avis médical, les transferts vers une autre unité de court séjour, les sorties par mutation interne ; – les patients dont l’espérance de vie était inférieure à six mois. Période d’enquête L’enquête s’est déroulée du 12 novembre 2000 au 18 juillet 2001 avec une interruption pour les fêtes de fin d’année, soit 32 semaines 1/2 d’enquête. Contrôle d’exhaustivité Afin d’estimer le nombre de perdus de vue, deux contrôles d’exhaustivité ont été réalisés : – un contrôle par le médecin enquêteur (nombre de patients interrogés / nombre de patients à interroger) à partir des listes fournies quotidiennement par les surveillants de chaque service ; – un contrôle global via le nombre de sortants correspondant aux critères d’inclusion à partir des données du DIM. Analyse des données Des test paramétriques (tests t de Student, ANOVA, test du Chi 2, test de Fisher) et non paramétriques (test de Kruskal-Wallis), les tests de corrélation et le Z test de comparaison des coefficients de corrélation ont été utilisés sur les logiciels EPI INFOt version 6, EXCEL 97t, MEDCALCt. La précision était de 5 % avec un risque α =1 % et β =5 %. Le nombre de sujets étant fixe
437
(trente par service), alors que le nombre de sorties varie d’un service à l’autre, cela conduit à réaliser une enquête par sondage stratifié avec un taux de sondage variant suivant les strates. Le calcul de prévalence a pris en compte cette variation du taux de sondage. Des comparaisons ont été réalisées entre les trois grandes catégories de services, mais pas entre services. Chaque service demandeur dispose de ses résultats propres. REVUE DE LA LITTÉRATURE Sur les vingt dernières années, six études concernant le dépistage hospitalier des troubles cognitifs ont pu être recensées [3, 6, 16, 20, 21, 23]. On peut diviser ces études en deux groupes suivant la méthode utilisée pour déterminer le taux de détection des troubles cognitifs. La prévalence des troubles est estimée dans certaines études après une procédure diagnostique complexe comportant notamment une consultation spécialisée [3, 6, 21, 23] ou bien en prenant en compte un score seuil obtenu à un test simple tel le MMSE ou le CCSE [6, 16, 20]. Dans le premier cas, des diagnostics étiologiques sont parfois proposés (démences, dépressions…), dans le second, seule la prévalence des troubles cognitifs peut être évaluée [16, 20]. Surtout, ce recueil de données est comparé soit aux éléments du dossier du patient concerné [3, 16, 23] (tableau II), soit aux informations obtenues auprès des praticiens des services hospitaliers interrogés sur le statut cognitif de leurs patients [6, 20, 21] (tableau III). Dans le premier cas, la détection des troubles cognitifs s’effectue dans 23 à 73 % des cas ; dans le second, les pourcentages varient de 36 à 79 % des cas. D’autres différences dans les protocoles utilisés apparaissent également, mais sont de moindre importance : les patients hospitalisés peuvent être évalués à divers moments de l’hospitalisation, parfois dans les 24 ou 48 premières heures [3, 16]. Il ressort également de cette revue bibliographique que les troubles cognitifs sont d’autant mieux repérés qu’ils sont sévères. Ainsi l’étude Pinholt [20] retrouve 72 % de détection pour les trou-
Tableau II. Principales études comparant le recueil de données au dossier du patient Nombre de patients Services Âge moyen (ans) Sex-Ratio Prévalence des troubles cognitifs Prévalence des démences Taux de détection des troubles cognitifs
Mc Cartney (1985) 182 Médecine + chirurgie ? ? 36 % (CCSE < 20) ? 23 %
CCSE : Cognitive Capacity Screening Examination (Jacobs, 1977) CAPE : Clifton Assesment Procedure for the Elderky (Pattie A.H., 1979) Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Thalassinos (1992) 100 Médecine interne 79 ± 7 0,41 45 % (MMSE < 26) 19 % (DSM III) 73 %
Ardern (1993) 163 Urgence 76 ± 7 0,77 15,4 % (CAPE < 7) ? 65 %
438
Société médico-psychologique
Tableau III. Autres études comparant le recueil de données aux informations obtenues auprès des praticiens des services hospitaliers Nombre de patients Services Âge moyen (ans) Sex-Ratio Prévalence des troubles cognitifs Prévalence des démences Taux de détection des troubles cognitifs
Roca (1984) 380 Méd. interne ? 0,79 ? 15 % (DSM III) 79 %
Pinholt (1987) 79 Méd. interne 77 [70 – 89] 1,26 32 % (CCSE < 21) ? 36 %
Bowler (1994) 153 Gériatrie 81 ± 7 0,85 32 % (MMSE < 23) ? 54 %
bles cognitifs sévères, mais moins de 28 % pour les formes modérées. L’étude de Ardern [3] étudie la place des infirmières dans la détection des troubles cognitifs ; le taux de détection passe de 56 à 75 % lorsque l’on prend en compte leur avis concernant la cognition des patients ; néanmoins, dans ce cas, la présence de troubles cognitifs est surestimée. RÉSULTATS Exhausivité Certains patients ont refusé l’évaluation, le plus souvent par peur d’échouer (six refus). L’exhaustivité est satisfaisante pour la plupart des services enquêtés (de 94,4 à 71,1 %) à l’exception d’un service (36,1 %). Démographie Trois cent quinze personnes de plus de 60 ans ont été enquêtées. Leur moyenne d’âge était de 74,9 ± 8,5 ans. Les femmes sont significativement plus âgées (p = 0,006) ; elles ont 76,1 ± 8,4 ans en moyenne contre 72,7 ± 8,3 ans pour les hommes. La moyenne d’âge diffère également selon les services, de 71,7 ans pour les plus jeunes en rhumatologie à 82,4 ans pour les plus âgés en gériatrie (p = 10-6). De façon logique, la moyenne d’âge diffère de manière significative entre les trois catégories de services (p = 0,011) : – 76,9 ± 8,3 ans dans les services de catégorie 1 ; – 74,1 ± 8,5 ans dans les services de catégorie 2 ; – 73,5 ± 8,4 ans dans les services de catégorie 3. La répartition par sexe aboutit à une surreprésentation significative (p <10-5) des femmes : elles sont 56,9 %. En moyenne plus âgées que les hommes, leur proportion augmente avec l’âge : elles représentent 39, 8 % des 60/65 ans, 51,4 % des 65/75 ans, 61 % des 75/85 ans et 82,3 % des plus de 85 ans. La durée de séjour des patients hospitalisés était de 13,3 ± 9 jours en moyenne ; cette durée varie beaucoup en fonction des services : de trois jours en ophtalmo-
Figure 1. Répartition, en fonction du niveau d’étude, des trois populations suivantes : • Population totale (315 pesonnes) • Population présentant une altération cognitive objectivée par le score MMSE (95 personnes) • Population souffrant de la maladie d’Alzheimer (19 personnes) (Les résultats sont exprimés en % pour chaque population)
logie à 40 jours en psychiatrie. La durée de séjour moyenne était de : – 22 ± 25,1 jours pour les services de catégorie 1 ; – 9,1 ± 8,1 jours pour les services de catégorie 2 ; – 9,2 ± 8,4 jours pour les services de catégorie 3 (p = 10 -6). Le score MMS moyen était de 21,9 ± 7,6. Ce score est très influencé par le niveau d’études (figure 1), d’autant plus bas que celui-ci est faible. On constate un effet générationnel du niveau d’études chez les sujets enquêtés. Prévalence des troubles cognitifs 25,1 % des patients enquêtés ont un score MMSE inférieur aux valeurs seuil utilisées. La prévalence des troubles cognitifs augmente avec l’âge : – 12,6 % chez les sujets de 60 à 64 ans ; – 16,4 % chez les sujets de 65 à 74 ans ; – 25 % chez les sujets de 75 à 84 ans ; – 68,4 % pour les sujets de 85 ans et plus. La prévalence des troubles cognitifs varie en fonction des services concernés (figure 2). Une des hypothèses de travail était que les services enquêtés se répartissaient en trois catégories en fonction de leur situation vis-à-vis des troubles cognitifs. Or, en Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
439
Figure 2. Prévalences des troubles cognitifs exprimées par service et pour cent patients enquêtés.
terme de prévalence, cette distinction ne s’avère pas pertinente puisque les patients présentant des troubles cognitifs se répartissent inéquitablement dans les services enquêtés. Si dans la catégorie 1, la prévalence moyenne est élevée (46 %), il existe un écart important entre les services de gériatrie (61,8 % de TC, âge moyen : 82,4 ± 6,8 ans), neurologie (26,5 % de TC, âge moyen 74,9 ± 8,6 ans) et psychiatrie adulte (33,3 %de TC, âge moyen 73 ± 6,2 ans). Par ailleurs, il faut noter que la prévalence des TC est élevée dans la catégorie 3, (services de chirurgie (30,2 %)), près du double de celle notée dans la catégorie 2 (services de médecine (15,3 %)). L’âge moyen dans les services de chirurgie est par ailleurs le plus bas des trois catégories avec 73,5 ans contre 76, 9 ans dans la catégorie 1 et 74,1 ans dans la catégorie 2, ne pouvant donc pas expliquer cet écart de prévalence. Pour les services de catégorie 2 (services de médecine) il convient de noter la forte prévalence de TC au niveau de l’UHCD et du service de Médecine interne, la faible prévalence de TC en rhumatologie, les services de cardiologie et endocrinologie se situant entre les deux. La détection des troubles cognitifs Le taux de détection des TC est, tous services confondus, de 39,8 %. Si l’on inclut les patients dont les antécédents de TC sont connus à leur arrivée à l’hôpital (mais qui ont pu être ponctuels), le taux de détection est de 53,6 %. C’est ce taux qu’il convient d’utiliser pour les comparaisons avec les autres études. Le taux de détection varie en fonction de la sévérité de l’atteinte. Cette sévérité peut être appréciée à travers le score au MMSE : le taux de détection est de 51,9 % pour les sujets ayant un score inférieur à 10, alors qu’il est de 30,6 % pour les sujets ayant un score supérieur à 19. Le taux de détection varie en fonction des services. Si l’on reprend les catégories établies a priori on trouve des Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
taux de détection suivants : 60,1 % pour la catégorie 1 ; 34,4 % pour la catégorie 2 et 35,1 % pour la catégorie 3. Mais surtout, le taux de détection des TC varie suivant la prévalence des TC dans chaque service. Plus la prévalence est élevée, plus la détection est importante. La figure 3 en donne une représentation visuelle, la relation prévalence / taux de détection pouvant s’apparenter à une relation linéaire (cœfficient de corrélation = 0,5). Plus la prévalence est faible, plus le taux de détection est bas. Néanmoins les services forment deux groupes qui s’apparentent à deux droites sur le graphique, dont les capacités de détection sont différentes. Le lien entre la prévalence des TC et leur taux de détection reste le même (les deux droites sont pratiquement parallèles), mais pour une même prévalence un groupe aura des taux de détection supérieurs. Les deux groupes ne se superposent aucunement aux catégories de service définies initialement. Il s’avère que la répartition initiale en trois catégories ne correspond pas aux pratiques des services enquêtés. Le lien entre la prévalence et le taux de détection n’est pas surprenant : plus une pathologie est représentée dans un service, plus le personnel y est sensibilisé. Ce lien est statistiquement puissant (cœfficients de corrélation élevés : 0,97 pour le groupe 1 ; 0,98 pour le groupe 2). Diagnostics et étiologies des troubles cognitifs Parmi les 95 patients qui présentaient un score MMS pathologique, 47 ont bénéficié d’un examen psychiatrique, ce qui a permis de préciser le diagnostic et l’étiologie des troubles. Leur répartition figure sur la figure 4. La maladie d’Alzheimer est l’étiologie la plus fréquemment rencontrée chez les patients qui présentent une altération cognitive, avec 38,6 % des cas. On
440
Société médico-psychologique
Figure 3. Relation entre le taux de détection (en %) et la prévalence des troubles cognitifs (en %) pour chacun des servicés enquêtés.
trouve ensuite les troubles anxieux : (15,2 %) et dépressifs (13,2 %), puis les démences vasculaires (12,7 %). Ces données permettent de calculer une prévalence des troubles dans la population évaluée : – maladie d’Alzheimer : 10,4 % ; – troubles anxieux : 3,8 % ; – troubles dépressifs : 3,3 % ; – troubles d’origine vasculaire : 5 %, dont 3,2 % de démences ; – troubles d’origine iatrogène : 1 %. D’où une prévalence des démences de 14,5 % dans la population étudiée. La prévalence de la maladie d’Alzheimer varie de façon importante en fonction des services enquêtés. Elle est très élevée dans les services de chirurgie (catégorie 3) avec 17,3 % des patients (soit 52,9 % des TC rencontrés) et dans les services de la catégorie 1 avec 18,3 % des cas (soit 84,2 % des TC rencontrés !). Elle
Figure 4. Fréquence des différents troubles ayant fait l’objet d’une démarche diagnostique, exprimée en nombre de cas pour 100 personnes souffrant de troubles cognitifs.
est en revanche faible dans les services de la catégorie 2 avec moins de 4 % des patients (soit 6 % des TC rencontrés). Examens paracliniques réalisés à l’hôpital Lorsque les troubles cognitifs sont repérés, les patients bénéficient plus souvent d’un bilan thyroïdien (33 % contre 13,5 %) et d’une imagerie cérébrale (62,4 % contre 14,5 %) (p <10-7) que les patients hospitalisés de même classe d’âge. Les prescriptions médicamenteuses L’analyse des ordonnances de sortie des patients qui ont bénéficié d’une évaluation par le médecin psychiatre fait ressortir une prescription moyenne de 6,4 médicaments par jour et par patient. Si l’on considère particulièrement les produits susceptibles d’infléchir les TC, l’analyse des ordonnances de sortie apporte les résultats suivants : – 33 % de patients traités par des benzodiazépines ; – 26,9 % des patients traités par des produits très anticholinergiques (dont 66,7 % de neuroleptiques et 16,7 % d’imipraminiques) ; – 22,8 % par des antidépresseurs. Antidépresseurs et anticholinergiques sont plus souvent prescrits chez les patients dont les difficultés cognitives ont été repérées à l’hôpital. La comparaison de l’ordonnance de sortie avec le traitement que recevaient les patients lors de leur admission fait apparaître que 93,6 % des patients sortent de l’hôpital avec un traitement identique à celui de leur arrivée pour les produits susceptibles d’infléchir les fonctions cognitives, en particulier les psychotropes. Parmi les 47 patients examinés par le médecin psyAnn Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002
chiatre, trois patients (6,4 %) ont vu leurs prescriptions modifiées lors de l’hospitalisation. Lorsque des changements de posologie étaient pratiqués, il s’agissait la plupart du temps de majoration. Parmi les 19 patients identifiés comme souffrant d’une maladie d’Alzheimer à la suite de l’examen psychiatrique, deux (10,5 %) bénéficiaient de la prescription d’un produit anticholinestérasique alors que 15 patients auraient pu y prétendre (score MMSE > 10). Analyse des courriers de sortie Lorsque les troubles cognitifs sont repérés pendant l’hospitalisation, le diagnostic est communiqué au médecin généraliste dans 58,3 % des cas, avec des variations importantes suivant les services évalués : – catégorie 1 : 88 % ; – catégorie 2 : 47,9 % ; – catégorie 3 : 14,6 %. De plus, des conseils sont donnés aux médecins généralistes dans 48,4 % des cas en moyenne (catégorie 1 : 56,9 % ; catégorie 2 : 66,7 % ; catégorie 3 : 17,6 %). Informations données aux patients Les patients évalués ont été interrogés sur les informations que les médecins hospitaliers leur ont communiquées quant à leur état de santé. Il leur a été demandé si on leur avait parlé de troubles de mémoire ou de l’attention. 20,4 % des patients auraient été informés des difficultés cognitives qui sont les leurs, tandis que 50,8 % des patients disent ne pas en avoir été informés lors de leur séjour hospitalier. Bien entendu ces résultats sont à interpréter en tenant compte des troubles de mémoire effectifs de certains patients. Le conseil d’une consultation auprès d’un médecin pour faire le bilan de ces difficultés cognitives n’aurait jamais été donné. COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS La prévalence des troubles cognitifs chez les patients âgés de plus de 60 ans et hospitalisés peut être estimée à 25,1 % en moyenne. Cette prévalence augmente avec l’âge et varie en fonction des services étudiés. Les comparaisons avec les données de la littérature mettent en évidence l’impact des méthodologies utilisées et des modalités de fonctionnement des services sur les résultats obtenus. Ainsi, l’étude de Bowler [6] réalisée dans un service de Gériatrie, chez des patients de 81 ans en moyenne, retrouve une prévalence de troubles cognitifs de 32,7 %, tandis que la prévalence est estimée à 61,8 % chez des patients ayant en moyenne 82 ans dans les services de gériatrie du CHU de Clermont-Ferrand, l’une des hypothèses explicatives étant la différence de Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
441
recrutement : le service de Liecester gère essentiellement les urgences gériatriques, celui de ClermontFerrand est une unité de médecine gériatrique de court séjour. Le travail de Ardern [3], réalisé dans une unité de l’hôpital d’Oxford dont le fonctionnement semble assez proche de l’unité d’hospitalisation de courte durée du CHU de Clermont-Ferrand, retrouve une prévalence beaucoup plus faible de troubles cognitifs (15,4 % contre 57,7 %) pour une population un peu plus jeune (76 ans contre 78,4). La méthode d’évaluation cognitive retenue par Arden, le CAPE [19], est moins performante que le MMSE pour la détection des troubles cognitifs légers [7] ; cela explique probablement en partie les différences de résultats. Pour des études réalisées dans des services de médecine interne [20, 23], les résultats s’avèrent assez proches de ceux obtenus dans notre étude. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude sur la détection des troubles cognitifs menée spécifiquement dans des services de chirurgie. Nos résultats (30,2 % de prévalence des troubles cognitifs) sont assez proches de ceux de Mac Cartney [16] réalisés dans des services de Médecine et Chirurgie (36 % de troubles cognitifs). Le fait que les patients souffrant de troubles cognitifs sont plus exposés aux risques traumatiques (chutes, accidents domestiques, accidents de la voie publique) est un élément clinique bien connu et qui peut expliquer pour partie des prévalences assez élevées de troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans hospitalisés en service d’orthopédie. D’un point de vue étiologique, la prévalence des troubles dans la population étudiée s’avère assez comparable aux données de la littérature aussi bien concernant la prévalence des démences [8, 12] que pour les troubles anxieux et dépressifs [6, 23] qui apparaissent comme les secondes causes de troubles cognitifs dans notre étude. Le taux de détection des troubles cognitifs au CHU de Clermont-Ferrand est voisin de ceux constatés dans la plupart des centres hospitaliers [3, 6, 20, 21, 23]. Néanmoins, dans l’absolu, la détection de quatre patients sur dix ne peut être considérée comme satisfaisante. Le taux de détection des troubles varie en fonction de la sévérité de l’atteinte ; le diagnostic des troubles cognitifs légers s’avère difficile, souvent réservé aux spécialistes de la cognition. Ces difficultés diagnostiques sont repérées dans la plupart des études, aussi bien en milieu hospitalier qu’en pratique de ville. Ainsi, O’Connor [18] retrouve un taux de détection des démences de 58 % auprès des praticiens de ville mais seulement 22 % de détection pour les formes « légères ». Pinholt [20] évalue à 28 % le taux de détection des troubles cognitifs légers à l’hôpital contre 72 %
442
Société médico-psychologique
lorsque l’on considère uniquement les troubles sévères (contre 30,6 et 51,9 % dans notre étude). Mais surtout nos résultats mettent en exergue les variations des taux de détection en fonction de la prévalence des troubles cognitifs dans chacun des services concernés. Plus la prévalence des troubles cognitifs est élevée, meilleure est la détection. Ce lien est statistiquement puissant et les objectifs pouvant être fixés pour le dépistage des troubles cognitifs doivent en tenir compte. La marge de progression en terme de détection est variable pour chacun des services enquêtés, tous pouvant optimiser leur taux de détection, mais la progression se fera vraisemblablement en respectant ce lien prévalence / détection. Plutôt que la répartition définie a priori en trois catégories selon leur situation vis-à-vis du déficit cognitif, il apparaît que les services enquêtés se répartissent suivant deux groupes. Les raisons de cette répartition ne nous sont pas connues. Seules des hypothèses peuvent pour l’instant être envisagées. Tout d’abord il faut considérer certains paramètres méthodologiques utilisés lors de l’enquête : par exemple, le fait qu’un service détecte ou pas un patient qui présente des troubles cognitifs a été jugé sur les écrits laissés par le personnel soignant dans les dossiers du patient (médical et / ou infirmier) ; or, dire que les troubles cognitifs dont souffre le patient n’ont pas été consignés dans ces documents n’équivaut pas exactement à dire qu’ils n’ont pas été repérés lors de l’hospitalisation. Selon l’organisation des services, les habitudes de travail, etc., les informations sont plus ou moins bien retranscrites dans les dossiers. De plus, la durée du séjour hospitalier, la nature des soins apportés et le type de prise en charge proposé peuvent avoir une influence sur le repérage des symptômes. La formation et la sensibilisation des médecins peuvent être inégales d’une spécialité à l’autre. En tout état de cause il apparaît probable que les stratégies à mettre en place pour améliorer le dépistage des troubles cognitifs seront différentes entre ces deux groupes de services. Les ordonnances de sortie comportent un nombre de médicaments quotidiens supérieurs aux chiffres retrouvés dans le cadre de l’étude PAQUID chez des personnes vivant à domicile [13] (6,4 contre 4,1 médicaments par jour). Les chiffres concernant les benzodiazépines sont en revanche proches de ceux donnés par l’étude PAQUID (31,9 % pour les personnes vivant à domicile et 42,9 % en institution contre 33 % dans notre étude). Mais Villani [24] fait état d’une prescription de benzodiazépines inférieure chez les patients hospitalisés au CHU de Marseille (19,4 %). Ces chiffres sont également en concordance avec l’observation selon laquelle le nombre
de consommateurs réguliers de psychotropes croît avec l’âge, passant de moins de 6 % avant 40 ans à plus de 30 % après 80 ans [17]. Notre étude met surtout en évidence la reconduction quasi automatique de nombreuses prescriptions. L’ordonnance de sortie d’hôpital diffère très peu de celle que les patients ont présentée à leur arrivée, aussi bien pour les benzodiazépines, les antidépresseurs que pour des produits très anticholinergiques, notamment neuroleptiques et imipraminiques. Dans notre étude, 93,6 % des patients ont à la sortie un traitement identique à celui de leur arrivée pour les produits susceptibles d’infléchir les fonctions cognitives, résultats proches de ceux développés par Villani [24] qui constatait que, pour 76 % des patients hospitalisés, l’ordonnance des psychotropes restait inchangée. Enfin, nous constatons, comme Dartigues [10], une faible prescription d’anticholinestérasiques chez les patients atteints de démence type Alzheimer. En conclusion, notre étude met en évidence les progrès à accomplir dans la détection des troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans lors d’une hospitalisation et donne des pistes quant aux méthodes à employer pour améliorer la détection et la prise en charge de ces troubles en milieu hospitalier [15]. REMERCIEMENTS Nous remercions les chefs de service des unités de cardiologie (Pr Ponsonnaille), d’endocrinologie (Pr Thiéblot), de gériatrie (Dr Lopitaux), de médecine interne (Pr Philippe), de neurologie (Pr Clavelou), d’ophtalmologie (Pr Rigal), d’orthopédie (Pr Levai et Pr Terver), de psychiatrie adulte (Pr Jalenques), de rhumatologie (Pr Bussière), d’hospitalisation de courte durée (Pr Schmitt) du centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand pour avoir permis la réalisation de cette étude. RE´FE´RENCES 1 American Psychiatric Association DSM-IV. Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4e édition (version internationale, Washington DC 1995), Trad. fr. JD Guelfi, et al. Paris : Masson ; 1996. 2 ANAES-Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Paris : ANAES ; 2001. p. 44. 3 Ardern M, Mayou R, Feldman E, Hawtin K. Cognitive impairment in the elderly medically ill: how often is it missed? Int J Geriatr Psychiatry 1993 ; 8 : 929-37. 4 Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, Letenneur L, Sauvel C, Dartigues JF. Instrumental activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. J Am Geriatr Soc 1992 ; 40 : 1129-34. 5 Barberger-Gateau P, Fabrigoule C, Helmer C, Rouch I, Dartigues JF. Functional impairment in instrumental activities of daily living: an early clinical sign of dementia ? J Am Geriatr Soc 1999 ; 47 : 456-62. Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
Séance du lundi 28 janvier 2002 6 Bowler C, Boyle A, Brandford M, Cooper SA, Ruth H, Lindesay J. Detection of psychiatric disorders in the elderly medical inpatients. Age and ageing 1994 ; 23 : 307-11. 7 Bowers J, Jorm AF, Henderson S, Harris P. General practitionners detection of depression and dementia in elderly patients. Med J Aust 1990 ; 153 : 192-6. 8 Cooper B. Psychiatric disorders among elderly patients admitted to hospital medical wards. J R Soc Med 1987 ; 80 : 13-6. 9 Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Populationbased norms for the Mini-Mental State Examination by age and education level. JAMA 1993 ; 269 : 2386-91. 10 Dartigues JF, Fabrigoule C, Barberger-Gateau P, Orgogozo JM. Mémoire, vieillissement et facteurs de risque. Leçons des essais cliniques et des études épidémiologiques. Thérapie 2000 ; 55 : 503-5. 11 Derouesne C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B, au nom du Groupe de recherche sur les évaluations cognitives (GRECO). Le Mini Mental State Examination (MMSE) : un outil pratique pour l’évaluation de l’état cognitif des patients par le clinicien. Press Med 1999 ; 28 : 1141-8. 12 Erkinjuntti T, Wikström J, Palo J, Autio L. Dementia among medical inpatients. Evaluation of 2,000 consecutive admissions. Arch Intern Med 1986 ; 146 : 1923-6. 13 Fourrier A, Letenneur L, Decamps A, Begaud B. Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé vivant à domicile et en institution à partir de la cohorte Paquid. Importance de la polymédication et utilisation des psychotropes. La Revue de Gériatrie 1996 ; 21 : 473-82. 14 Israël L, Waintraub L. Autonomie ou capacité fonctionnelle ? Revue critique de quelques échelles actuellement utilisées en gériatrie pour l’évaluation des activités de la vie quotidienne. Psychol Med 1986 ; 18 : 2225-31. 15 Joray S, Pertoldi W, Büla C. Détection des troubles cognitifs en pratique clinique. Revue Médicale de la Suisse Romande 2000 ; 120 : 847-52. 16 Mc Cartney JR, Palmateer LM. Assesment of cognitive deficit in geriatric patients: a study of physician behavior. J Am Geriatr Soc 1985 ; 33 : 467-71. 17 Mormiche P. Deux décennies d’évolution des consommations médicales. In : Les Français et leur santé . Enquête santé 1991-1992. Solidarité santé, études statistiques Ministère des affaires sociales de la santé et de la ville, 1994 ; 123-41. 18 O’Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Brook CPB, Reiss BB, Roth M. Do general practitionners miss dementia in the elderly patients? B M J 1988 ; 197 : 1107-11. 19 Pattie AH, Gilleard CJ. Manual of the Clifton Assessment Procedures for the Elderly. Kent : Hodder and Stougnton ; 1979. 20 Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, Kussman MJ, Twyman PL, Carpenter JL. Functional assessment of the
Ann Méd Psychol 2002 ; 160 : 435–43
21 22 23
24
443
elderly: a comparison of standard instruments with clinical judgment. Arch Intern Med 1987 ; 147 : 484-8. Roca RP, Klein LE, Kirby SM, McArthur JC, et al. Recognition of dementia among medical patients. Arch Intern Med 1984 ; 144 : 73-5. Taillandier S. Dépistage hospitalier des troubles cognitifs chez les patients âgés de plus de 60 ans [thèse] : Université de Clermont-Ferrand ; 2001. Thalassinos M, Masson C, Rouillon F, Vinceneux P, Lempérière T. Troubles mentaux chez les sujets âgés hospitalisés : étude épidémiologique dans un service de médecine interne. Press Med 1992 ; 21 : 929-33. Villani P, Morciano C, Ambrosi P, Brondino-Riquier R, Bertault-Peres P, Penot-Ragon C, Bouvenot G. Prescription et consommation des médicaments hypnotiques et anxiolytiques dans les services de médecine des hôpitaux sud du CHU de Marseille. Thérapie 2001 ; 56 : 11-4.
DISCUSSION Dr Veyrat : C’est un sujet très intéressant et peu traité. En effet, une grande part des psychiatres de liaison sont confrontés à cette question, et doivent plus souvent réduire ou supprimer les traitements sédatifs (particulièrement les benzodiazépines) que prescrire d’autres traitements, pour améliorer ces troubles cognitifs. Par ailleurs, j’ai été frappé par le plus grand nombre d’étiologie anxieuse que d’étiologie dépressive, malgré l’inhibition et le ralentissement qui sont le propre de la dépression. Dr Houillon : Ce travail sur le dépistage des troubles cognitifs en milieu hospitalier présente l’avantage de nous donner une idée du nombre des personnes touchées et du contexte clinique. En même temps, notre attention est attirée par le fait que si l’on se réfère aux étiologies énumérées : maladie d’Alzheimer, troubles anxieux, troubles dépressifs, démences vasculaires… et si en même temps on suppose qu’une atteinte des sensorialités est capable d’induire les mêmes troubles, il ne faudrait pas être trop surpris des différences constatées dans les catégories envisagées par les différents observateurs. En effet, la question de la nature et de la signification de ce qui est appelé « cognitif » reste posée. À vrai dire, ce terme de cognitif en lui-même est commode et sans doute trop universellement banalisé. De ce fait, c’est aussi le problème du diagnostic qui est soulevé, avec toutes les conséquences prévisibles sur la prise en charge médicopsychologique. Dr. Luauté : Pour prolonger l’intervention du Docteur Houillon, vous avez signalé la dépression comme facteur étiologique des troubles cognitifs, mais ne conviendrait-il pas de préciser que quand on parle de démence de la dépression, il s’agit probablement de pseudo-démences réversibles. Le but de votre étude paraît autre puisqu’il s’agit en priorité de dépister la maladie d’Alzheimer.