Complications bactériennes graves à streptocoque au cours de la varicelle

Arch P&liotr 1997:4:4311--132 © Elsevier, Paris

Fait clinique

Complications bact~riennes graves ~ streptocoque a u c o u r s d e la v a r i c e l l e MC H6raud, Y Loriette, A Grassano, F Magand, A Labb6 Uuit~~de r~;onimotion et des moladies respiratoites. CHRU de Clermont-Ferrand. H6teI-Dieu. BP 69. 63003 Clernnmt-Ferrand cetl¢:v I. France

(Requ le 17 juillet 1996; accept6 le 30 d6cembre 19961

R6sum6 Depuis quelques ann6es, il est d6crit une augmentation de I'incidence des infections graves '~ streptocoque b~ta-h6molytique de groupc A (SBHGA) chez I'cnfant. ainsi qoc la fr~queocc de leur association avec la varicelle. Observations. - Dcux cnfants fig~s de 3 arts et 4 ans et dent. pr~sentant une varicellc, out ~l~ hospitalis6s en mai-juin 1996. Le premier, tr~s f~bdle, pr~sentait une ~ruption. d'importance moyenne, avec uoc 16sion phlyctt':nulaire au niveau du pied gauche associ6e '~ une boiterie droite. Quclqucs heums apr~s son arriv~e, survienl un choc septique avec isolcment d'un SBHGA darts I'h~moculture. Malgr~ la mist cq route rapide d'une antibioth~rapie adapt~e avec amelioration rapide de I'~tat cliniqne, il va d6velopper nne ost~omy~lite tibiale droite avec abc~s sous-p~riost6. Le second enfant esl hospitalis~ pour fi~vre importante, alt6ration de l'~lat g6u&al, ad~nile cervicale dmite et red,me du poignet gauche. L'~ruplion varicelleuse est importante. L oed,bme du poignet va rapidement s'6tendre h I'ensemblc de la main et gagner I'avant-bras. Uae I~sion varicelleuse purulente est alors observ,~e au niveau de I'avant-bras et nn pr61~vement retrouvera un staphylocoque coagula~ n~gativc ct uu SBHGA. Les h6mocultures soot rest~es n~gativcs. L'dvolution sera favorable sous antibioth6rapie adapt~e. La surveoue an 9• jour d'~volutlon d'une desquamation eutao~e g6n~mlis~e a permis de conclure ~ une cellulite ~ streptoc~ue. Conclusion. - Cos dcux observations confirment I'augmentation des complications ~ SBHGA Iors de la varicelle, n paralt done licite d'6voquer, de rechercher et de trotter une Idle complication chez un enfant pr+sentant une variccUc, dont la fib,we persiste de fad;on anormale ct/ou chez lequel on observe des sympt6mes inhabituels associ+s ~ I'+ruption.

varicelle / infection h strptocoques I~la-h~molytique Summary - Serious streptococcal complications of varicella. Background. - An increose in the incidence of group A bettl hentolvtie strepweoccal (GABHS) infi'ctions ill children has been recently noted with a frequent association with varicelltt. Case reports. - Two children. 3 and 4.5 years old. developed voricella. The first one was febrile attd presented a phlyctene an his left foot. Few hours after his admission, he presented a septic shock: GABHS was isolated front blood. Despite iotmediate adapted autibiotherapy, he developped a right tibial asteoutyelitis with nbcess. The second child also de~eloped variceUa and was hospitalized because of fever, bad general condition, right cervical adenitis attd edema on the left wrist. Edema rapidly extended to the hand and upper arm. One pttrulent lesion u'as noted on the upper arnl from whom Staphylococus aurcus atul GABHS were isolated. Blood samples were sterile.The clinical cot4rse was fovorable with adapted antibiotherapy. A CIIttllleoIts desqltamation was obsen'ed oll the 9th ,kO"and we concluded that it was a GABHS celhditis. Conclusion. - These I~ro t~lses coufirnl tile recent report ty increase in GABHS iafecliotls associated with varicella. Such complications must he Iooked fi,r ill patients with varicelkl remaining abnonaalyfebrile and~or plesetttittg uunsttal ttlatliJeslations

chickenpox / streptococcal infections ! Streptococcus pyogenes

Streptocoquc e! vuricellc La varicelle est une maladie infantile frEquentc qui. en l ' a b s c n c e de v a c c i n a t i o n systEmatique. affecte la plupart des enfants durant les premieres annEes de vie. Outre les c o m p l i c a t i o n s lides au virus lui-m~me, les surinfections bactfriennes sont classiques mais peu frEquentes. Dans un article recent 11], une a u g m e n t a t i o n de I ' i n c i d e n c e des infections graves b~streptocoque du groupe A assocites 'b. la varicelle a 6t6 ddcrite. Nous r a p p o r t o n s deux o b s e r v a t i t m s ft~cel|tes, s u r v e n u e s durant la m ~ m e pEriode EpidEmique. illustrant cette rEalitE. OBSERVATIONS Cas 1

Benjamin, nE le 14 f~vrier 1993. est hospitalis~ le 23 avril 1996 pour varicelle avec fi~vre 'h 40 °C. altEration de l'6tat gEnEral, myalgies uvec boiterie droite pour lesquelles un bilan initial radiologique et Echographique s'est rEvEl~ normal. L ' e x a m e n clinique retrouve une Eruption varicelleuse diffuse, d'importance moyenne, avec une lesion phlyct6nulaire au niveau du pied gauche. L'examen des membres infErieurs ne relive pas de point douloureux exquis, ni de limitation articulaire, les douleurs allEguEes par I'enfant, plut6t diffuses, Evoquant des myalgies. Le reste de I'examen clinique est sans particularitE. Le bilan biologique initial objective une hyperleucocytose "~ 15,78 G/L dont 78 % de polynuclEaires neutrophiles. L'hEmoglobinEmie est "h 10.3 G/dL. la protEine C rEactive (CRP) "a 78 mg/L. Les enzymes musculaires dans le sang ne son| pas 61evEs. Quelques heures apr~s son arrivEe l'enfant prEsente un Etat de choc septique et une hEmoculture est positive b. streptocoque A. Apr~s correction du choc et mise en route d'une antibiothErapie ad~ptEe, 1"Evolution clinique est favorable avec apyrexie b. j7. La marche est de nouveau possible, mais il persiste rote IEg~re boiterie du membre infErieur droit. La scintigraphie osseuse met en ~vidence une hyperfixation diffuse au niveau du membre inffrieur droit (f~mur, tibia et tarse) ainsi qu'au niveau du massif trochantErien gauche. Un nouveau bilan radiologique rEalisE ~ajll se revile strictement normal. Apr~s 15 jours d'antibioth~rapie intraveineuse, I'examen clinique est inchang& la biologic enti~rement normalisEe. Une atttibiothErapie orale de relais est prEvue pour 3 semaines a domicile. A j 16 appara~t une tum~:faction tibiale droite peu douloureuse pour laquelle la radiographic objective un aspect d'ostEite avec abc~s de 3 cm sur 1.3 cm mesurd .h l'Echographie, avec rEascension secondaire de la CRP. Cet abc~s sera drainE chirurgicalemem. Le pus retire est toutetois sterile. L'amibio-

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thErapie par voie veineuse a ErE reprise durum encore 15 jours, suivie d'un relais per os pour 6 semaines, avec une ,Svolution progressivement favorable. Cas 2 GaEtan. n6 le 30 janvier 1992, est hospitalis6 le 30 mai 1996 pour varicelle avec fi~vre h 40 °C, alteration de I'Etat general avec ced~me du poignet gauche et adEnite cervicaie droite. L'examen clinique note. outre des lesions de varicelle typiques, diffuses mais non compliquEes, I'existence d'un ced~nte inflammatoire au niveau de la main et de I'avant-bras gauche. I1 existe par ailleurs une ad,~nopathie volumineuse et douloureuse cervicale post~rieure droite. Le bilan biologique note une hyperleucocytose h 17,45 G/L dont 85 % de polynuclEaires neutrophiles. L'hEmoglnbinEmie est "h 10.3 ~ et la CRP a 32 mg/L. Uae antibiothErapie intraveineuse b. large spectre est dEbutEe. L'Evolution initiale est marquee par l'extension de I'ted~me jusqu'au pli du coude, avec un aspect local tr~s Evocateur de cellulite, la persistance de la fi~vre avec majoration des signes biologiques (hyperleucocytose "~ 23.6 G/L. CRP b. 45,5 mg/L). Un examen ~chodoppler du membre sup~rieur 61imine I'existence d'une thrombose veineuse. Les hEmocultures son| toutes restees negatives et seui un prEl~vement effectuE au niveau d'une lesion de I'avant-bras secondairement devenue purulente va permettre d'isoler un staphylocoque coagulase negative et un streptocoque du groupe A. L'apyrexie avec diminution des signes cutanEs est obtenue j7. L'apparition contemporaine d'une desquamation cutanEe g~nEralis~e a permis de conclure "~une cellulite "~streptocoque. COMMENTAIRES Le s t r e p t o e o q u e b ~ t a - h ~ m o l y t i q u e du g r o u p e A ( S B H G A ) est un des g e r m e s responsables des surinfections bactEriennes associEes b. la varicelle. Bien que cette notion soit classique, la litt6rature "~ ce sujet reste pea abondante. La publication princeps, tr~s ancienne [21 mais toujours cit~,e en r~f~rence, recense les complications de la varicelle sur 2 534 cas avec 14 cas de septicEmie dont 13 d u s / t un S B H G A . Plus r(~eemr~vr,t, une ~tude de Fleisher et al [31 retrouve une pt,~dominance d'infection h Staphylococcus aureus. En r e v a n c h e , les publications suivantes mettent b~jour la fr~quence des surinfections h S B H G A 14-71. Par ailleurs, d a n s les s e r i e s r e p r e n a n t les b a e t ~ r i ~ , m i e s S B H G A , un certain nombre de cas surviennent en cours de varicelle I8, 91. Depuis quelques annEes, on a dEcrit nne augmentation de I'ineidence des infections g r a v e s h

432 S B H G A c h e z I ' e n f a n l I I 0 , I l l . G i v n e r el al III)l o b s e r v c n t cette a u g m e n t a t i o u it partir dc 1987 et dans leur s6rie dc 22 enfants, un soul avait conjoint e m e n t u n e " , a r i c c l l e . D a n s la p u b l i c a t i o n d e N o v o t n y et al [ I I I, huit c a s d ' i n f e c t i o n g r a v e b. S B H G A sont not6s sur tree p6riodc de 3 roots, dont trois c o m p l i q u a n t une varicclle. J a c k s o n et al [6], dan,',; u n e 6 t u d e r e p r e n a n t t o m e s les c o m p l i c a t i o n s g r a v e s d e la v a r i c e l l e r e m a r q u e n t . 'h p a r t i r de 1985, une a u g m e n t a t i o n des infections it S B H G A . C e t t e o b s e r v a t i o n a 616 c o n f i r m 6 e r 6 c c m m e n t par d ' a u t r e s auteurs. C o w a n et al 171 rel~zvetlt six cas s u r v e n u s en 1993 sur une p f r i o d e de 3 roots. D o c t o r et al I I I d6crivent, entre 1977 et 1993, dix c a s d e v a r i c e l l e s u r 6 2 c a s d e b a c t 6 r i 6 m i e b. S B H G A , dont 52 c a s de 1977 "h 1992. et dix cas en 1993, ,,oit une i n c i d e n c e m u h i p l i ~ e p a r 3. Parrot tous cos t.as. c i n q a s s o c i a t i o n s a v e c la v a r i c e l l e sont not6es de 1977 h 1992 (soit e n v i r o n I0 %) et cinq en 1993. soil 50 5~, des n o u v e a u x cas. La raison de cette a u g m e n t a t i o n est peu analys,Se dans ces 6tudes r6trospectives. L ' h y p o t h ~ s e la plus f r 6 q u e m m e n t 6 v o q u 6 e serait 1"6mergence de s6rot y p e s p a r t i c u l i e r s , n o t a m m e n t les s 6 r o t y p e s M, m a t s ceci n 6 c e s s i t e u n e c o n f i r m a t i o n . D a n s nos o b s e r v a t i o n s , il n ' a trtalheureusement pas 6tt~ possible dc t y p e r les s o u c h c s isol6es. En ce qui c o n c e r n c la clinique de ces infections a S B H G A , p l u s i e u r s m a n i f e s t a t i o n s sont d 6 c r i t e s : abc~s c u t a n 6 s , ad~nite, cellulite, t o x i c s h o c k - l i k e s y n d r o m e , ost6oarthrite, ost6omy61ite, atteinte respiratoire (6piglottite, pneumopathie), p6ritonite. m6ningite, e m p y ~ m e s . L e s d e u x o b s e r v a t i o n s que nous rapportons s ' i n s c r i v e n t done parmi les m a n i f e s t a t i o n s c l a s s i q u e s d e s i n f e c t i o n s g r a v e s 'h SBHGA.

t a m e s : d ' u n e part, l ' a u g m e n t a t i o n de leur incid e u c e c h c z I ' c n f a n t d c p u i s une d i z a i n e d ' a n n 6 e s e n v i r o u et, d ' a n t r e part, I ' a u g m e n t a t i o n d e leur s u r v e n u e en association a v e c la varicelle en d e h o r s dc tout terrain p r 6 d i s p o s a n t particulier. O n peut d o n e r e c o m l l l a n d e r d ' 6 v o q u e r et de r e c h e r c h e r une s u r i n f e c t i o n "h s t r e p t o c o q u e p y o g ~ n e d e v a n t une varicelle a n o r m a l e m e n t f6brile a v e c ou sans signes d ' a p p e l associ6s. RI~FI~RENCES i

2 3 4 5 6 7

8 9 I0

CONCLUSION L ' a n a l y s e de la litt6rature c o n c e r n a n t les infections g r a v e s '~ S B H G A met "h j o u r deux notions i m p o r -

II

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