Compte rendu de la 4e réunion du Club d'Anesthésie-Réanimation en ORL Lausanne, 5 octobre 1990

1~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10 : 1A-2A, 1991

FIE:tlNIOIV

Compte rendu de la 4 e reunion du Club d'Anesthesie-R6animation en ORL Lausanne, 5 octobre 1990

Le Club d'Anesth6sie-R6animation en ORL s'est r6uni, pour la 4e fois, le 5 octobre 1990 Lausanne, h l'invitation de P RAVUSSIN. Le th6me principal en 6tait l'intubation difficile. L'intubation, m6me aujourd'hui of~ l'on b6n6ficie de nombreuses techniques pour la r6aliser, pose encore des probl~mes que l'anesth6siste-r6animateur doit s'efforcer de pr6voir et de r6soudre. Quels crit~res cliniques permettent de d6pister une intubation difficile ? B VILE~E (Lille) s'est pench6 sur le probl~me, rappelant l'int6r6t primordial de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Les crit~res de Mallampati permettent de rassembier les patients en trois groupes, selon que l'on peut distinguer le voile du palais, les piliers d'amygdales et la luette, ou seulement un de ces 616ments. T POITECHER (Strasbourg) tente de d6finir un score pr6dictif h partir des stades de Mallampati et de l'ouverture de bouche, mais seulement 60 % des sujets /t risque peuvent 6tre d6pist6s par cette m6thode. Un algorithme d'intubation en obst6trique, oO les difficult6s sont plus fr6quentes que dans d'autres sp6cialit6s, est propos6 par D THOR1N de Lausanne pour d6finir quel moment les diff6rentes techniques doivent ~tre mises en oeuvre. La radiologie, en particulier l'incidence de Hirz, la radiographie de profil du d6fil6 pharyngolaryng6 en position d'intubation, et en position assise bouche ferm6e, les tomographies du larynx et de la trach6e, l'6tude c6phalom6trique pour t616radiographie et la r6sonance magn6tique nucl6aire sont le compl6ment indispensable de la clinique (V CRINQUETTE,Lille). L CAMPANIELLO (Bologne), pour intuber ces malades, propose de d6buter par une diazanalg6sie associ6e h une anesth6sie locale puissante (lidocaine h 4 %), la narcose 6tant obtenue d'abord par du protoxyde d'azote (60 %-40 % d'Oe), puis par un anesth6sique halog6n6 ou du propofol en fonction de la visualisation de la glotte. La curarisation n'a pas que des adeptes ; D Lecomte l'illustre en proposant une intubation sans curare, sous propofol. L'anesth6sie locale est tr~s controvers6e; L CA~PAN (Saint-Malo) la juge utile, mais l'6quipe de Gen6ve (DM GAUMANN) souligne que la perte des r6flexes laryng6s r6duit beaucoup l'int6r6t de cette pratique, dont les avantages ne sont pas prouv6s. Quelle technique utiliser pour r6aliser une intubation difficile ? La fibroscopie souple trouve de

nombreux adeptes ~t Gen~ve (E TASSONYI), ~t Bruxelles (M VAN BOVEN),mais a 6galement ses limites li6es aux caract6ristiques physiques des fibroscopes, /t certaines pathologies (obstacle, st6nose) ou aux conditions d'anesth6sie (apn6e, chute de langue, s6cr6tions), comme le rappelle S NGUYEN de Paris (H-Laennec). La fibrosc0pie a aussi ses indications chez l'enfant. J L MATmOT (Paris- Saint-Vincent-de-Paul) utilise le fibroscope comme mandrin ou guide de mandrin selon la taille d e l'enfant. J P MONRIGAL (Angers) se sert de la fibroscopie comme substitut de l'intubation classique. En revanche, V LESAGE (Tours) opte pour une intubation vigile de premiere intention chez les enfants atteints d'un syndrome de Pierre Robin, relay6e 6ventuellement par une intubation l'aveugle sous anesth6sie g6n6rale en cas de difficult6. Quand on ne dispose pas de mat6riel sophistiqu6, les techniques classiques restent toujours valables, en particulier la bronchoscopie rigide bien connue des ORL, comme le rappelle P MONNIER (Lausanne). La lame droite permet de d6placer l'obstacle, la fibroscopie servant surtout h le contourner. Toutes les manoeuvres de laryngoscopie peuvent 16ser l'arcade dentaire sup6rieure. J WEILLER (Dijon) propose comme protection une goutti~re rigide moul6e, adapt6e l'empreinte dentaire du maxillaire sup6rieur du patient. B GRmOMONT (Bruxelles) remet h l'honneur l'intubation selon la technique de Seldinger, /~ l'aide d'un mandrin-guide de gros diam6tre. M JANSSENS (Liege) rappelle que l'intubation r6trograde est 6galement r6alisable par tous. M ABOld-MADI (Montr6al) n'a malheureusement pas pu venir pr6senter son ~ noeud coulissant ~ qui permet de retirer tr~s facilement le fil guide. Toutes ces techniques ne doivent pas faire oublier l'indispensable oxyg6nation pr6alable. A MILHAUD pr6sente le ~ laryng 0 2 ~'~" a l'aide d'un film montrant que l'intubation n'est pas forc6ment urgente quand le patient est oxyg6n6. A BRAIN est venu sp6cialement de Londres, ~ la demande du Club, pour vanter les m6rites de son masque laryng6 qui peut certainement constituer un palliatif dans les intubations difficiles. Parfois cependant, il faut faire vite. V CPaNQUE~E (Lille) et X POLLET (Strasbourg) l'illustrent h l'aide de deux films traitant, Fun de la minitrach6otomie en urgence, l'autre de la ventilation transtrach6ale.

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RI~UNION

Cette session se cl6ture avec l'expos6 d'un cas clinique de thyroide linguale par A MAYN~ (MontGodime). En conclusion, l'intubation difficile peut 6tre pr6visible (reconnue h la visite pr6op6ratoire : facteurs morphologiques, obstacles), impr6visible (situation d'urgence) ou impr6vue (inexp6rience de l'anesth6siste ou r6ellement non diagnosticable). Le bronchoscope souple est utilis6 en cas de facteurs morphologiques (trismus) ou d'obstacle ~t contourner, le bronchoscope rigide en cas d'obstacle h d6placer. Si le patient n'est pas ventilable au masque, la ponction transcricothyroidienne peut 6tre la seule solution. En pratique, il ne faut pas : 1. intuber ~ l'aveugle sur un obstacle, mais faire une endoscopie pr6alable ;

2. persister h vouloir intuber par des moyens conventionnels un malade non intubable. Et surtout il faut g6rer le stress qu'engendrent de pareilles situations au bloc op6ratoire. A c6t6 de ce th6me principal, une derni6re session a regroup6 plusieurs communications sur les nouvelles techniques utilis6es en O R L (la chimioth6rapie...) et trois s6ances de pr6sentations orales de posters ont illustr6 les diff6rents sujets abord6s au cours de cette journ6e. La 5 e r6union du Club d'Anesth6sie-R6animation en O R L aura lieu ~ Saint-Malo, le 4 octobre 1991. Th~me : la douleur en ORL. Organisation: D r L Campan, D A R , H6pital Broussais, 35403 Saint-Malo. T6I. : 99 81 60 40 poste 320. D BOISSON-BERTRAND, P RAVUSSIN

Efficacy of ondansetron (GR 38032F) and the role of serotonin in cisplatin-induced nausea and vomiting, m Cubeddu LX, Hoffmann IS, Fuenmayor NT, Finn AL. N Engl J Med, 322 : 810-816, 1990. Making chemotherapy easier, m Grunberg SM. N Engl J Med, 322: 846-848, 1990. Comparison of the 5-hydroxytryptaminea (serotonin) antagonist ondansetron (GR 38032F) with highdose metoclopramide in the control of cisplatin-induced emesis. - - Marty M, Pouillart P, Scholl S, Droz JP, Azab M, Brion N, Pujade-Lauraine E, Paule B, Paes D, Bons J. N Engl J Med, 322 : 816-821, 1990. La dopamine, I'histamine et I'ac~tylcholine sont classiquement consid6r~es comme les principaux m6diateurs du vomissement. Les travaux r6cents accordent de plus en plus d'importance ~. la 5-hydroxytryptamine (s6rotonine). Le m6tociopramide, anti6m~tique le plus efficace jusqu'& pr6sent, poss~de d'ailleurs une certaine activit6 antis6rotonine associ6e & son action antidopaminergique Iorsqu'il est prescrit & forte posologie. L'ondansetron (GR 38032F) est un bloqueur sp6cifique des r~cepteurs Sa de ta s6rotonine dont les effets anti6m6tiques sont ~tudi6s ici au cours d'une chimioth6rapie anticanc6reuse. On sait que ces chimioth6rapies se compliquent fr6quemment de troubles digestifs dont la s6v6rit6 peut parfois contrarier la bonne conduite th6rapeutique. Ceci se v6rifie avec le cisplatine qui provoque naus6es et vomissements chez tous les patients en I'absence de traitement adjuvant adapt6. Le m6toclopramide ne permet de contrOler la situation que dans 38 & 60 % des cas. CUBEDDUet coll. d6montrent I'efficacit6 nette de I'ondans6tron chez 28 patients trait~s par cisplatine dans une ~tude randomis6e en double aveugle ondans6tron contre placebo. Un point

de leur ~tude merite d'etre soulign6: I'administration de cisplatine provoque dans les 2 a 6 heures une 6i6vation de I'excr6tion urinaire d'acide 5-hydroxyindolac6tique (principal m6tabolite de la s6rotonine). Cette 616vation cdincide avec I'apparition de vomissements. MARTYet coll. comparent I'ondans~tron au m6toclopramide & doses 6levees. Entreprise chez 97 malades soumis & une chimiotherapie par cisplatine, cette ~tude a ~t6 interrompue apr~s I'analyse des 50 premiers dossiers devant la sup6riorit6 nette de I'ondansetron (efficace dans 80 % des cas) sur le m6toclopramide (efficace dans 44 % des cas seutement). Les auteurs pr6cisent que les performances de I'ondans6tron persistent Iors des cures ult6rieures par cisplatine, alors que celles du m6toclopramide diminuent d~s la deuxi~me cure. Ces travaux permettent de conclure que I'ondans6tron deviendra un auxiliaire pr6cieux de la chimioth6rapie anticanc6reuse. II West pas interdit d'envisager qu'il enrichisse egalement I'arsenal therapeutique de I'anesth6siste-r6animateur. J. HELMER