- Email: [email protected]
Compte rendu de la 18e réunion du club d'anesthésie–réanimation en ORL (Carorl), Poitiers, 26 novembre 2004
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 323–324
LE PETIT REPORTER
Compte rendu de la 18e réunion du club d’anesthésie–réanimation en ORL (Carorl), Poitiers, 26 novembre 2004 D. Boisson-Bertrand Service d’anesthésie–réanimation, CHU de Nancy, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex France
La première partie de la réunion a eu pour thème « inflammation et chirurgie cervicofaciale » et D. Le Bars (Inserm Pitié-Salpêtrière, Paris) dans un exposé très bien documenté a rappelé le mécanisme des phénomènes inflammatoires. Le premier neurone qui relie le foyer douloureux au système nerveux central est sollicité à sa partie distale par de multiples mécanismes modulateurs. Les substances libérées au niveau du foyer inflammatoire activent les récepteurs mais il existe un recrutement de fibres voisines par le biais du réflexe d’axone et des rétrocontrôles positifs. La complexité de la physiologie explique la diversité des mécanismes d’action des analgésiques. E. Marret et A. Deleuze (Tenon-Paris) ont redéfini la place des AINS en chirurgie cervicofaciale où la douleur postopératoire est souvent intense et sous-estimée. Les AINS interfèrent avec les phénomènes douloureux tant au niveau périphérique que central, mais aussi avec l’homéostasie digestive, rénale vasculaire et plaquettaire. L’incidence de leurs effets secondaires serait faible si l’on respecte les précautions d’emploi. Si la crainte de l’infection paraît excessive en chirurgie carcinologique, celle de la reprise chirurgicale après amygdalectomie paraît plus justifiée sauf pour les anti-COX2 sélectifs. D. Benhamou et C. Penon (Bicêtre) ont précisé la place des anti-COX2 dans le traitement de la douleur ORL en reprenant les grandes études. Les anti-COX2, en raison de la disparition du risque hémorragique, redonnent une place aux anti-inflammatoires dans le traitement de la douleur du sujet jeune sans pathologie cardiovasculaire. L’optimisation de la prise en charge des patients de chirurgie cervicofaciale a été le deuxième sujet retenu et A.M. Cros (Bordeaux) a abordé la ventilation. Les patients bronchiteux chroniques présentent une atteinte obstructive et la présence d’HbCO limite encore le transport d’oxyAdresse e-mail : [email protected] (D. Boisson-Bertrand). 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/S0750-7658(05)00010-9
gène. L’anesthésie de plus diminue la CRF et collabe les alvéoles. L’amélioration de la ventilation passe par la préparation du patient : sevrage tabagique, kinésithérapie respiratoire, bronchodilatateurs, anticholinergique, β-agonistes. La ventilation en volume contrôlé est la méthode la plus utilisée avec une fréquence basse et un rapport i/e faible. L’utilisation du mode pression permet de baisser la pression inspiratoire. L’aide inspiratoire n’est pas validée mais semble intéressante de même que le monitorage de la mécanique respiratoire par les courbes boucles pression–volume. J.L. Bourgain (Villejuif) a insisté sur l’impact sur la morbidité postopératoire de cette réhabilitation précoce. Les anesthésiques utilisés actuellement favorisent la réhabilitation précoce sous couvert de monitorage de la curarisation et prévention de l’hypothermie et de l’instabilité hémodynamique. Néanmoins le terrain joue un rôle primordial. L’extubation précoce en chirurgie lourde est un critère d’évaluation facile. En chirurgie légère, le raccourcissement de la durée d’hospitalisation préopératoire est une mesure efficace. Celui de la durée postopératoire repose sur une stratégie rigoureuse de prévention des complications mineures qui, lorsqu’elles surviennent, peuvent motiver une réhospitalisation. Les dispositifs médicaux ont fait l’objet de la dernière session. J. Hajjar (Valence) a justifié l’usage unique. Le risque infectieux existe pour le personnel et pour le patient, d’autant plus qu’il est fragile ou que l’examen est invasif. Il peut s’agir d’agents conventionnels ou non (ATNC) et ce risque est bien réel, même s’il est peu documenté (1/1,8 millions d’endoscopies). Les dispositifs sont classés en critiques, semi-critiques, non critiques. Le traitement est ensuite déterminé et doit être appliqué dans toutes ses étapes avec traçabilité. L’usage unique doit être préféré en cas d’ATNC car lui seul garantit la sécurité et la qualité en termes de prévention en raison de la difficulté de traitement des dispositifs médicaux, mais il a également ses limites : performance, coût...
324
D. Boisson-Bertrand/ Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 323–324
A. Jeanny et B. Debaene (Poitiers) ont défini comment choisir une lame à usage unique. La potentielle effraction des amygdales fait considérer l’intubation comme un acte à risque. La décontamination physique use le matériel prématurément. Les performances des lames sont très variables et l’intubation peut s’en trouver compliquée. Une bonne lame doit avoir une rigidité importante, une bonne courbure pour une bonne exposition, une luminosité suffisante, un faisceau bien dirigé et seules les lames métalliques à usage unique semblent répondre à tous ces critères. Faut-il réserver l’usage unique à certains patients ? D. Francon (Marseille) a détaillé les contraintes actuelles de maintenance du matériel réutilisable. La maintenance dont le but est de maintenir un dispositif médical en état de bon fonctionnement peut être curative ou préventive. Elle comprend l’inspection, la vérification, le nettoyage, l’entretien des différents composants. Des critères d’entretien précis sont intégrés au cahier des charges, ceci nécessite un personnel formé. Les recommandations sont consignées sur une fiche technique. Des contrôles de la bonne application
des procédures et de la traçabilité doivent être réalisés sous la responsabilité de l’infirmier (ou du médecin) anesthésiste. D. Péan et C. Langlois (Nantes) ont fait le point sur les nouveaux dispositifs supralaryngés dérivant les uns du masque, les autres du tube laryngé. Leur structure en PVC est plus rigide, pouvant entraîner des douleurs. L’étanchéité est assurée par un ou deux coussinets (ProSeal™) pour le masque laryngé, deux ballonnets pour les tubes, parfois remplacés à la partie distale par des ailettes. L’insertion est plus facile pour ces tubes et la pression de fuite supérieure. Le tube de drainage limite les complications des régurgitations. L’arrivée du masque laryngé flexible à usage unique réactive son indication dans les amygdalectomies (D. BoissonBertrand, Nancy). Il est bien toléré en peropératoire si la profondeur d’anesthésie est adéquate et que l’on vérifie après la pose de l’ouvre bouche que la ventilation est toujours satisfaisante. Il permet un réveil calme et progressif sans irritation trachéale, tout en protégeant les voies aériennes.
LE PETIT REPORTER
Compte rendu de la 18e réunion du club d’anesthésie–réanimation en ORL (Carorl), Poitiers, 26 novembre 2004 D. Boisson-Bertrand Service d’anesthésie–réanimation, CHU de Nancy, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex France
La première partie de la réunion a eu pour thème « inflammation et chirurgie cervicofaciale » et D. Le Bars (Inserm Pitié-Salpêtrière, Paris) dans un exposé très bien documenté a rappelé le mécanisme des phénomènes inflammatoires. Le premier neurone qui relie le foyer douloureux au système nerveux central est sollicité à sa partie distale par de multiples mécanismes modulateurs. Les substances libérées au niveau du foyer inflammatoire activent les récepteurs mais il existe un recrutement de fibres voisines par le biais du réflexe d’axone et des rétrocontrôles positifs. La complexité de la physiologie explique la diversité des mécanismes d’action des analgésiques. E. Marret et A. Deleuze (Tenon-Paris) ont redéfini la place des AINS en chirurgie cervicofaciale où la douleur postopératoire est souvent intense et sous-estimée. Les AINS interfèrent avec les phénomènes douloureux tant au niveau périphérique que central, mais aussi avec l’homéostasie digestive, rénale vasculaire et plaquettaire. L’incidence de leurs effets secondaires serait faible si l’on respecte les précautions d’emploi. Si la crainte de l’infection paraît excessive en chirurgie carcinologique, celle de la reprise chirurgicale après amygdalectomie paraît plus justifiée sauf pour les anti-COX2 sélectifs. D. Benhamou et C. Penon (Bicêtre) ont précisé la place des anti-COX2 dans le traitement de la douleur ORL en reprenant les grandes études. Les anti-COX2, en raison de la disparition du risque hémorragique, redonnent une place aux anti-inflammatoires dans le traitement de la douleur du sujet jeune sans pathologie cardiovasculaire. L’optimisation de la prise en charge des patients de chirurgie cervicofaciale a été le deuxième sujet retenu et A.M. Cros (Bordeaux) a abordé la ventilation. Les patients bronchiteux chroniques présentent une atteinte obstructive et la présence d’HbCO limite encore le transport d’oxyAdresse e-mail : [email protected] (D. Boisson-Bertrand). 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/S0750-7658(05)00010-9
gène. L’anesthésie de plus diminue la CRF et collabe les alvéoles. L’amélioration de la ventilation passe par la préparation du patient : sevrage tabagique, kinésithérapie respiratoire, bronchodilatateurs, anticholinergique, β-agonistes. La ventilation en volume contrôlé est la méthode la plus utilisée avec une fréquence basse et un rapport i/e faible. L’utilisation du mode pression permet de baisser la pression inspiratoire. L’aide inspiratoire n’est pas validée mais semble intéressante de même que le monitorage de la mécanique respiratoire par les courbes boucles pression–volume. J.L. Bourgain (Villejuif) a insisté sur l’impact sur la morbidité postopératoire de cette réhabilitation précoce. Les anesthésiques utilisés actuellement favorisent la réhabilitation précoce sous couvert de monitorage de la curarisation et prévention de l’hypothermie et de l’instabilité hémodynamique. Néanmoins le terrain joue un rôle primordial. L’extubation précoce en chirurgie lourde est un critère d’évaluation facile. En chirurgie légère, le raccourcissement de la durée d’hospitalisation préopératoire est une mesure efficace. Celui de la durée postopératoire repose sur une stratégie rigoureuse de prévention des complications mineures qui, lorsqu’elles surviennent, peuvent motiver une réhospitalisation. Les dispositifs médicaux ont fait l’objet de la dernière session. J. Hajjar (Valence) a justifié l’usage unique. Le risque infectieux existe pour le personnel et pour le patient, d’autant plus qu’il est fragile ou que l’examen est invasif. Il peut s’agir d’agents conventionnels ou non (ATNC) et ce risque est bien réel, même s’il est peu documenté (1/1,8 millions d’endoscopies). Les dispositifs sont classés en critiques, semi-critiques, non critiques. Le traitement est ensuite déterminé et doit être appliqué dans toutes ses étapes avec traçabilité. L’usage unique doit être préféré en cas d’ATNC car lui seul garantit la sécurité et la qualité en termes de prévention en raison de la difficulté de traitement des dispositifs médicaux, mais il a également ses limites : performance, coût...
324
D. Boisson-Bertrand/ Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 323–324
A. Jeanny et B. Debaene (Poitiers) ont défini comment choisir une lame à usage unique. La potentielle effraction des amygdales fait considérer l’intubation comme un acte à risque. La décontamination physique use le matériel prématurément. Les performances des lames sont très variables et l’intubation peut s’en trouver compliquée. Une bonne lame doit avoir une rigidité importante, une bonne courbure pour une bonne exposition, une luminosité suffisante, un faisceau bien dirigé et seules les lames métalliques à usage unique semblent répondre à tous ces critères. Faut-il réserver l’usage unique à certains patients ? D. Francon (Marseille) a détaillé les contraintes actuelles de maintenance du matériel réutilisable. La maintenance dont le but est de maintenir un dispositif médical en état de bon fonctionnement peut être curative ou préventive. Elle comprend l’inspection, la vérification, le nettoyage, l’entretien des différents composants. Des critères d’entretien précis sont intégrés au cahier des charges, ceci nécessite un personnel formé. Les recommandations sont consignées sur une fiche technique. Des contrôles de la bonne application
des procédures et de la traçabilité doivent être réalisés sous la responsabilité de l’infirmier (ou du médecin) anesthésiste. D. Péan et C. Langlois (Nantes) ont fait le point sur les nouveaux dispositifs supralaryngés dérivant les uns du masque, les autres du tube laryngé. Leur structure en PVC est plus rigide, pouvant entraîner des douleurs. L’étanchéité est assurée par un ou deux coussinets (ProSeal™) pour le masque laryngé, deux ballonnets pour les tubes, parfois remplacés à la partie distale par des ailettes. L’insertion est plus facile pour ces tubes et la pression de fuite supérieure. Le tube de drainage limite les complications des régurgitations. L’arrivée du masque laryngé flexible à usage unique réactive son indication dans les amygdalectomies (D. BoissonBertrand, Nancy). Il est bien toléré en peropératoire si la profondeur d’anesthésie est adéquate et que l’on vérifie après la pose de l’ouvre bouche que la ventilation est toujours satisfaisante. Il permet un réveil calme et progressif sans irritation trachéale, tout en protégeant les voies aériennes.