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Cryptococcose disséminée totalement asymptomatique révélant une lymphopénie CD4+ idiopathique
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
cervicales et thoraciques sont les plus fréquentes. L’actinomycose digestive est rare et présentant 20 % des cas et peut simuler une néoplasie conduisant à une intervention chirurgicale avec résection. Nous rapportons un cas d’actinomycose abdominale illustrant les difficultés de la démarche diagnostique. Observation Madame HA âgée de 52 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète type 2 et d’hystérectomie pour fibrome utérin. Elle présentait depuis 3 mois une altération de l’état général associée à des épisodes sub-occlusifs itératifs sans saignement extériorisé ni fièvre. Elle a consulté en urgence devant l’installation rapide d’un arrêt imminent de matières et des gaz. L’examen initial objectivait un ballonnement abdominal avec tympanisme diffus, des orifices herniaires libres et absence de masses palpables. La biologie était sans anomalies. Le scanner abdominal objectivait un épaississement pariétal circonférentiel et irrégulier totalement dédifférencié et sténosant de tout le côlon transverse qui présente par ailleurs un aspect rigide étiré. Ceci a motivé la réalisation d’une iléostomie de décharge élective. L’exploration peropératoire a permis la découverte de multiples nodules péritonéaux avec issue a leurs niveau de pus contenant des grains jaunâtres dont l’écrasement a permet de déceler des filaments a prolongements massues. L’étude histologique d’un de ces nodules ayant objectivé un aspect de panniculite fibro-inflammatoire avec nécrose fibrinoïde et signes de capillarite associé a la présence de granulations actinomycosique. Un traitement par pénicilline à raison de 20 millions d’unité journalière pendant un mois relayé par l’oracilline à la posologie de 2 millions d’unité par jour pendant 3 mois était instauré permettant la régression de la symptomatologie rapportée par la patiente ainsi que les anomalies scannographies avec un recul de 2 ans. Conclusion L’actinomycose est une affection bactérienne chronique rare et grave dont le diagnostic est difficile et tardif en raison d’une symptomatologie non spécifique simulant le plus souvent une néoplasie. Il est impératif de poser le diagnostic en préopératoire pour éviter toute sorte de chirurgie mutilante et souvent inutile. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.322 CA196
Cryptococcose disséminée totalement asymptomatique révélant une lymphopénie CD4+ idiopathique N. Bayeh 1,∗ , X. Boulu 2 Médecine interne, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens 2 Médecine interne, CHU hôpital Nord, Amiens ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bayeh)
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Introduction La cryptococcose est une affection infectieuse rare, touchant essentiellement des sujets immunodéprimés (VIH, chimiothérapie, hémopathies malignes, corticothérapie au long cours), due le plus souvent à une inhalation de spores de levure, ubiquitaires environnementale, à Cryptococcus neoformans. La forme la plus fréquente et la plus grave reste l’atteinte méningoencéphalique. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 85 ans aux antécédents de maladie thromboembolique veineuse, hospitalisée dans le service de médecine interne au CHU d’Amiens du 29/11 au 31/12/2018 pour bilan d’asthénie dans un contexte de dyspnée la motivant à consulter les urgences. L’examen clinique est pauvre. Le bilan biologique n’objective pas de syndrome inflammatoire mais une hyponatrémie vraie hypoosmolaire avec natriurèse élevée et osmolalité urinaire non adaptée, faisant suspecter un SIADH.
A211
Une hémoculture est réalisée pendant l’hospitalisation pour un pic fébrile unique à 38,2◦ faisant découvrir une fongémie à C. neoformans. L’interrogatoire permet d’obtenir la notion d’élevage de volailles au domicile. La ponction lombaire retrouve une méningite panachée à 50 éléments, discrètement hyperprotéinorrachique et hypoglycorrachique. L’antigène cryptocoque était positif également dans le LCS et le lavage broncho-alvéolaire. Il n’était pas retrouvé de localisation ophtalmologique, cardiaque ou urinaire. Parallèlement il est réalisé un bilan de déficit immunitaire cellulaire, retrouvant une lymphopénie CD4 216/mm3 isolée et un taux de CD8 à 441/mm3 (sérologies pour les rétrovirus négatives, pas d’iatrogénie, hémogramme et typage lymphocytaire sans autre anomalie, Gammaglobuline à 9,4 g/L, rapport de chaînes légères normales, zincémie normale). Un TDM-TAP réalisé ne mettait pas en évidence d’adénopathie. Il a été décidé de ne pas être plus invasif au vu du terrain de la patiente. Devant cette cryptococcose disséminée, un traitement par ambisome IV 3 mg/kg associé à la flucytosine IV 200 mg/kg/j a été introduit pour une durée totale de 14 jours relayé par fluconazole 400 mg/jour per os pendant 8 semaines, poursuivi pendant 5 mois à 200 mg/j. L’évolution clinicobiologique a été favorable avec disparition de la dyspnée et la diminution de l’antigène cryptococcique urinaire, sanguin (après 2 mois de traitement 1/20 vs 1/1000) et dans le LCS. Malheureusement, nous ne disposons pas de réévaluation du taux de CD4. Discussion Seulement 4 % des cryptococcoses concernent le sujet immunocompétent et touchant plutôt l’adulte jeune masculin. Zonios et al. ont publié en 2007 une cohorte de 53 cas de cryptococcose y compris celui d’une femme octogénaire ayant présenté des symptômes similaires et dont le traitement a permis une rémission de la maladie avec une légère ascension du taux de CD4. L’atteinte du système nerveux central était présente dans plus de 75 % des cas documentés. En revanche, le taux de CD4 était bien inférieur dans les cas de cryptococcoses méningées à celui de notre patiente. Il n’existe pas à ce jour de recommandation concernant la durée du traitement ou le schéma de surveillance. Les schémas ambisome seul ou en association avec le 5-FC semblent équivalents avec des résultats satisfaisants. L’étude en sous-groupe n’a pas permis de montrer une différence du taux de survie ou de rechute entre le maintien d’un traitement d’entretien ou son absence. Par ailleurs, la pertinence d’une prophylaxie anti-pneumocystose est discutable puisqu’il n’apparaît qu’un cas de pneumocystose parmi 17 malades n’ayant pas de rec¸u de prophylaxie. Contrairement aux sujets infectés par le VIH, le pronostic est plutôt favorable avec un taux de rechute inférieur quelle que soit la stratégie thérapeutique. Conclusion En conclusion, cette observation portant sur un sujet immunocompétent d’apparence, semble correspondre à des cas précédemment décrits dans la littérature. Quelle est la durée nécessaire du traitement d’entretien et quelle est la place de la prophylaxie ? Est-elle la même chez tous les patients ? Quel devrait être le schéma de surveillance ? L’absence de recommandations officielles sur la prise en charge des cryptococcoses chez ces patients pose un problème pour le clinicien qui doit allier prudence et surveillance rapprochée dans le suivi de ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Beardsley J, Sorrell TC, Chen SC-A. Central nervous system cryptococcal infections in non-HIV infected patients. Zonios DI, Falloon J, Huang CY, Chaitt D, Bennett JE. Cryptococcosis and idiopathic CD4 lymphocytopenia. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.323
cervicales et thoraciques sont les plus fréquentes. L’actinomycose digestive est rare et présentant 20 % des cas et peut simuler une néoplasie conduisant à une intervention chirurgicale avec résection. Nous rapportons un cas d’actinomycose abdominale illustrant les difficultés de la démarche diagnostique. Observation Madame HA âgée de 52 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète type 2 et d’hystérectomie pour fibrome utérin. Elle présentait depuis 3 mois une altération de l’état général associée à des épisodes sub-occlusifs itératifs sans saignement extériorisé ni fièvre. Elle a consulté en urgence devant l’installation rapide d’un arrêt imminent de matières et des gaz. L’examen initial objectivait un ballonnement abdominal avec tympanisme diffus, des orifices herniaires libres et absence de masses palpables. La biologie était sans anomalies. Le scanner abdominal objectivait un épaississement pariétal circonférentiel et irrégulier totalement dédifférencié et sténosant de tout le côlon transverse qui présente par ailleurs un aspect rigide étiré. Ceci a motivé la réalisation d’une iléostomie de décharge élective. L’exploration peropératoire a permis la découverte de multiples nodules péritonéaux avec issue a leurs niveau de pus contenant des grains jaunâtres dont l’écrasement a permet de déceler des filaments a prolongements massues. L’étude histologique d’un de ces nodules ayant objectivé un aspect de panniculite fibro-inflammatoire avec nécrose fibrinoïde et signes de capillarite associé a la présence de granulations actinomycosique. Un traitement par pénicilline à raison de 20 millions d’unité journalière pendant un mois relayé par l’oracilline à la posologie de 2 millions d’unité par jour pendant 3 mois était instauré permettant la régression de la symptomatologie rapportée par la patiente ainsi que les anomalies scannographies avec un recul de 2 ans. Conclusion L’actinomycose est une affection bactérienne chronique rare et grave dont le diagnostic est difficile et tardif en raison d’une symptomatologie non spécifique simulant le plus souvent une néoplasie. Il est impératif de poser le diagnostic en préopératoire pour éviter toute sorte de chirurgie mutilante et souvent inutile. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.322 CA196
Cryptococcose disséminée totalement asymptomatique révélant une lymphopénie CD4+ idiopathique N. Bayeh 1,∗ , X. Boulu 2 Médecine interne, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens 2 Médecine interne, CHU hôpital Nord, Amiens ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bayeh)
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Introduction La cryptococcose est une affection infectieuse rare, touchant essentiellement des sujets immunodéprimés (VIH, chimiothérapie, hémopathies malignes, corticothérapie au long cours), due le plus souvent à une inhalation de spores de levure, ubiquitaires environnementale, à Cryptococcus neoformans. La forme la plus fréquente et la plus grave reste l’atteinte méningoencéphalique. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 85 ans aux antécédents de maladie thromboembolique veineuse, hospitalisée dans le service de médecine interne au CHU d’Amiens du 29/11 au 31/12/2018 pour bilan d’asthénie dans un contexte de dyspnée la motivant à consulter les urgences. L’examen clinique est pauvre. Le bilan biologique n’objective pas de syndrome inflammatoire mais une hyponatrémie vraie hypoosmolaire avec natriurèse élevée et osmolalité urinaire non adaptée, faisant suspecter un SIADH.
A211
Une hémoculture est réalisée pendant l’hospitalisation pour un pic fébrile unique à 38,2◦ faisant découvrir une fongémie à C. neoformans. L’interrogatoire permet d’obtenir la notion d’élevage de volailles au domicile. La ponction lombaire retrouve une méningite panachée à 50 éléments, discrètement hyperprotéinorrachique et hypoglycorrachique. L’antigène cryptocoque était positif également dans le LCS et le lavage broncho-alvéolaire. Il n’était pas retrouvé de localisation ophtalmologique, cardiaque ou urinaire. Parallèlement il est réalisé un bilan de déficit immunitaire cellulaire, retrouvant une lymphopénie CD4 216/mm3 isolée et un taux de CD8 à 441/mm3 (sérologies pour les rétrovirus négatives, pas d’iatrogénie, hémogramme et typage lymphocytaire sans autre anomalie, Gammaglobuline à 9,4 g/L, rapport de chaînes légères normales, zincémie normale). Un TDM-TAP réalisé ne mettait pas en évidence d’adénopathie. Il a été décidé de ne pas être plus invasif au vu du terrain de la patiente. Devant cette cryptococcose disséminée, un traitement par ambisome IV 3 mg/kg associé à la flucytosine IV 200 mg/kg/j a été introduit pour une durée totale de 14 jours relayé par fluconazole 400 mg/jour per os pendant 8 semaines, poursuivi pendant 5 mois à 200 mg/j. L’évolution clinicobiologique a été favorable avec disparition de la dyspnée et la diminution de l’antigène cryptococcique urinaire, sanguin (après 2 mois de traitement 1/20 vs 1/1000) et dans le LCS. Malheureusement, nous ne disposons pas de réévaluation du taux de CD4. Discussion Seulement 4 % des cryptococcoses concernent le sujet immunocompétent et touchant plutôt l’adulte jeune masculin. Zonios et al. ont publié en 2007 une cohorte de 53 cas de cryptococcose y compris celui d’une femme octogénaire ayant présenté des symptômes similaires et dont le traitement a permis une rémission de la maladie avec une légère ascension du taux de CD4. L’atteinte du système nerveux central était présente dans plus de 75 % des cas documentés. En revanche, le taux de CD4 était bien inférieur dans les cas de cryptococcoses méningées à celui de notre patiente. Il n’existe pas à ce jour de recommandation concernant la durée du traitement ou le schéma de surveillance. Les schémas ambisome seul ou en association avec le 5-FC semblent équivalents avec des résultats satisfaisants. L’étude en sous-groupe n’a pas permis de montrer une différence du taux de survie ou de rechute entre le maintien d’un traitement d’entretien ou son absence. Par ailleurs, la pertinence d’une prophylaxie anti-pneumocystose est discutable puisqu’il n’apparaît qu’un cas de pneumocystose parmi 17 malades n’ayant pas de rec¸u de prophylaxie. Contrairement aux sujets infectés par le VIH, le pronostic est plutôt favorable avec un taux de rechute inférieur quelle que soit la stratégie thérapeutique. Conclusion En conclusion, cette observation portant sur un sujet immunocompétent d’apparence, semble correspondre à des cas précédemment décrits dans la littérature. Quelle est la durée nécessaire du traitement d’entretien et quelle est la place de la prophylaxie ? Est-elle la même chez tous les patients ? Quel devrait être le schéma de surveillance ? L’absence de recommandations officielles sur la prise en charge des cryptococcoses chez ces patients pose un problème pour le clinicien qui doit allier prudence et surveillance rapprochée dans le suivi de ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Beardsley J, Sorrell TC, Chen SC-A. Central nervous system cryptococcal infections in non-HIV infected patients. Zonios DI, Falloon J, Huang CY, Chaitt D, Bennett JE. Cryptococcosis and idiopathic CD4 lymphocytopenia. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.323