- Email: [email protected]
Dacryocystocèles congénitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ?
Rec¸u le : 9 octobre 2014 Accepte´ le : 19 aouˆt 2015 Disponible en ligne 23 janvier 2016
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ? Congenital dacryocystocele: Surgical treatment or routine follow-up? A. Hittera,*, E. Lamblina, B. Morandb, A. Bertoloa, I. Atallaha, C.A. Righinia,c a
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France b Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France c Laboratoire Inserm U 578, institut Albert-Bonniot, rond point de la Chantourne, 38706 La Tronche cedex, France
Summary Introduction. Congenital dacryocystoceles are rare and often misunderstood pathologies. Their treatment varies and consists in simple follow-up, lacrimal catheterization or endoscopic surgical drainage, depending on medical teams. The aim of our study was to discuss the place of endoscopic drainage in the treatment of congenital dacryocystocele. Methods. We conducted a retrospective review on 18 cases of congenital dacryocystoceles taken in charge in a tertiary care center between 2009 and 2012. Results. Thirteen newborns, including five bilateral cases, were taken in charge. The average age was 14.6 days. Six newborns presented with an acute dacryocystitis at the time of diagnosis. No respiratory complications were observed. Spontaneous drainage of the dacryocystocele was observed in 38.8% of the cases, occurring at 22 days of life on average. Endonasal endoscopic drainage was performed in 66.6% of the cases. No recurrence or complication was observed after surgery. After spontaneous drainage, one recurrence was observed. The mean follow-up period of these patients was 8.8 months. Discussion. Spontaneous drainage is common. Conservative management may therefore be considered in absence of infection. In case of infection and/or persistence of dacryocystocele after 4 weeks of life, endonasal surgical drainage should be considered. Imaging of the facial structure should be performed before any surgical treatment. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Re´sume´ Introduction. Les dacryocystoce`les conge´nitales sont des pathologies rares et souvent me´connues. Leur traitement consiste, selon les e´quipes, en une simple surveillance, un sondage des voies lacrymales ou un drainage chirurgical par voie endonasale. L’objectif principal de cette e´tude est de discuter la place du drainage chirurgical par voie endonasale dans la prise en charge de cette pathologie en pe´riode ne´onatale. Mate´riel et me´thodes. Il s’agit d’une e´tude re´trospective portant sur 18 cas de dacryocystoce`les conge´nitales prises en charge dans un centre hospitalier universitaire tertiaire entre juin 2009 et fe´vrier 2012. Re´sultats. Treize nouveau-ne´s ont e´te´ pris en charge, dont 5 cas bilate´raux. L’aˆge moyen e´tait de 14,6 jours. Six nouveau-ne´s pre´sentaient une complication infectieuse au moment du diagnostic. Aucune complication respiratoire n’a e´te´ observe´e. Un drainage spontane´ de la dacryocystoce`le a e´te´ observe´ dans 38,8 % des cas survenant en moyenne a` 22 jours de vie. Un drainage chirurgical par voie endonasale a e´te´ re´alise´ dans 66,6 % des cas. Aucune re´cidive ni complication n’a e´te´ observe´e apre`s traitement chirurgical. Apre`s drainage spontane´, une re´cidive a e´te´ observe´e. Le suivi moyen de ces patients e´tait de 8,8 mois. Discussion. Le drainage spontane´ est fre´quemment observe´. En l’absence de complication infectieuse initiale, un traitement conservateur peut de ce fait eˆtre propose´. En cas d’infection et/ou de persistance de la dacryocystoce`le apre`s 4 semaines de vie, un
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Hitter). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.08.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;117:15-19 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
15
A. Hitter et al.
Keywords: Lacrimal cyst, Endoscopic surgery, Lacrimal duct obstruction
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:15-19
drainage chirurgical par voie endonasale doit eˆtre re´alise´. Une imagerie du massif facial est ne´cessaire avant tout traitement chirurgical. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Kyste lacrymal, Chirurgie endoscopique, Obstruction du canal lacrymal
Introduction Les dacryocystoce`les ou kystes lacrymo-nasaux sont des anomalies rares, correspondant a` une dilatation kystique du sac lacrymal et du canal lacrymo-nasal diagnostique´es de`s la naissance ou dans les 3 premiers mois de vie. Le syste`me lacrymal excre´teur est de´limite´ par 2 valves assurant le passage des se´cre´tions lacrymales a` sens unique des canalicules lacrymaux vers la fosse nasale. La valve de Rosenmu ¨ller au niveau proximal et la valve de Hasner au niveau distal (fig. 1). Sur le plan embryologique, ce syste`me lacrymal excre´teur est issu d’une invagination ectodermique entre le processus maxillaire et le processus nasal. Cette invagination forme un cordon solide qui va se perme´abiliser entre le 3e et le 6e mois de gestation. La persistance d’une membrane au niveau de la valve de Hasner est responsable d’une imperme´abilite´ lacrymo-nasale se manifestant par un e´piphora conge´nital. Cette pathologie est tre`s fre´quente et re´gresse spontane´ment dans 90 % des cas avant l’aˆge d’un an. Les dacryocystoce`les conge´nitales sont des pathologies plus rares dont l’incidence est estime´e entre 0,025 % et 0,7 % des naissances [1,2]. On observe une nette pre´ponde´rance fe´minine (57 % a` 73 % des cas) [3–8]. Dans la grande majorite´ des
Figure 1. Sche´ma du syste`me lacrymal excre´teur.
16
Figure 2. Dacryocystoce`le. Aspect externe.
Figure 3. Dacryocystoce`le. Aspect endonasal, sous le cornet infe´rieur.
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ?
cas les dacryocystoce`les sont des anomalies isole´es mais plusieurs cas d’atre´sie choanale ou de malformations cranio-faciales associe´es sont de´crits dans la litte´rature [4,9]. Le diagnostic de dacryocystoce`le est habituellement porte´ devant une le´sion kystique bleute´e sous-cutane´e situe´e a` la partie infe´rieure du canthus interne, correspondant a` la dilatation du sac lacrymal (fig. 2). Cette dilatation s’e´tend au canal lacrymo-nasal qui peut former une de´hiscence kystique bleute´e sous le cornet infe´rieur (fig. 3). Cet aspect est retrouve´ a` l’examen endonasal dans 60 a` 96 % des cas [1,4,10]. Plusieurs diagnostics diffe´rentiels sont a` e´liminer dans ce contexte : he´mangiome, gliome, ence´phaloce`le, me´ningoence´phaloce`le, lymphangiome, te´ratome et rhabdomyosarcome. La dacryocystite est la complication la plus fre´quente des dacryocystoce`les, survenant dans plus de 60 % des cas [3,4,10,11]. L’e´volution vers une cellulite, un sepsis, une me´ningite voire un abce`s ce´re´bral est possible [4]. Les germes mis en cause sont tre`s variables (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Proteus) [7,12]. Les complications infectieuses surviennent ge´ne´ralement dans les 10 premiers jours de vie [5,6]. Chez le nouveau-ne´, les dacryocystites aigue ¨s sont conside´re´es comme des infections materno-fœtales et ne´cessitent donc une antibiothe´rapie intraveineuse. Le nouveau-ne´ e´tant un respirateur nasal exclusif, des difficulte´s respiratoires lie´es a` la composante kystique endonasale sont de´crites. Elles surviennent dans 71 % des formes bilate´rales et 22 % des formes unilate´rales [4]. Le plus souvent il s’agit d’une obstruction nasale avec difficulte´s alimentaires mais plusieurs cas de de´tresse respiratoire ne´onatale ont e´te´ rapporte´s [13,14]. Des complications ophtalmologiques lie´es a` l’hyperte´lorisme sont e´galement de´crites [2,3]. L’objectif principal de notre e´tude est de de´terminer la place du traitement chirurgical endonasal dans la prise en charge des dacryocystoce`les conge´nitales. L’objectif secondaire est d’e´valuer l’incidence des complications et des drainages spontane´s dans cette pathologie.
Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique portant sur les dacryocystoce`les conge´nitales diagnostique´es entre juin 2009 et fe´vrier 2012. Les e´le´ments e´tudie´s e´taient l’aˆge de diagnostic, la pre´sentation clinique, les modalite´s the´rapeutiques, les complications e´ventuelles et l’e´volution. Le traitement initial des dacryocystoce`les conge´nitales e´tait soit conservateur soit d’emble´e chirurgical. Le traitement conservateur reposait sur une antibiothe´rapie locale (collyre a` base de rifamycine) et des massages du sac lacrymal. Le traitement chirurgical consistait en une marsupialisation de la dacryocystoce`le par voie endonasale sous guidage endoscopique. Une prise en charge chirurgicale e´tait re´alise´e d’emble´e chez les patients pre´sentant une forme complique´e. En absence de
complication initiale, un traitement conservateur e´tait propose´. Une imagerie du massif facial, tomodensitome´trie (TDM) ou imagerie par re´sonance magne´tique (IRM), e´tait effectue´e chez tous les patients be´ne´ficiant d’une prise en charge chirurgicale. Le traitement chirurgical e´tait re´alise´ sous anesthe´sie ge´ne´rale a` l’aide d’une optique rigide 08 de 2,7 mm de diame`tre. La luxation du cornet infe´rieur permettait d’acce´der a` la partie endonasale de la dacryocystoce`le. Apre`s une ponction a` l’aiguille confirmant la nature liquidienne de la le´sion, une large marsupialisation a` la pince de Blakesley e´tait re´alise´e. En cas d’infection, un sondage et un lavage des voies lacrymales au se´rum physiologique e´taient re´alise´s. L’analyse histologique de la paroi du kyste e´tait syste´matiquement re´alise´e. Les soins postope´ratoires comportaient des lavagesirrigations pluriquotidiens des fosses nasales au se´rum physiologique. En cas d’infection, les patients be´ne´ficiaient d’une antibiothe´rapie intraveineuse (le plus souvent ceftriaxone 50 mg/kg/jour associe´e a` amikacine 15 mg/kg/jour) pendant 2 a` 4 jours, associe´e a` une antibiothe´rapie locale (rifamycine collyre) pendant 7 jours. Le crite`re de jugement principal e´tait l’efficacite´ du traitement re´alise´.
Re´sultats Treize nouveau-ne´s ont e´te´ pris en charge pour une dacryocystoce`le conge´nitale (9 filles, 4 garc¸ons). L’aˆge moyen au moment du diagnostic e´tait de 14,6 jours (1–42 jours). Cinq patients pre´sentaient une forme bilate´rale (38,4 %). Le nombre total de cas de dacryocystoce`les e´tait donc de 18. Douze patients e´taient ne´s a` terme et ne pre´sentaient pas de pathologie associe´e. Une patiente e´tait ne´e pre´mature´ment a` 32 semaines d’ame´norrhe´es dans un contexte de grossesse ge´mellaire. Elle pre´sentait un syndrome de Bamforth associant fente palatine totale, atre´sie choanale bilate´rale et hypothyroı¨die conge´nitale. Un drainage spontane´ de la dacryocystoce`le a e´te´ observe´ dans 38,8 % des cas, en moyenne a` 22 jours de vie (4–60 jours). Une seule patiente a pre´sente´ une re´cidive apre`s drainage spontane´ ne´cessitant secondairement un traitement chirurgical. Une prise en charge chirurgicale a e´te´ re´alise´e dans 66,6 % des cas, en moyenne a` 22 jours de vie (9–70 jours). Aucune complication postope´ratoire ni re´cidive apre`s chirurgie n’a e´te´ constate´e apre`s un suivi moyen de 8,8 mois (1–12 mois). Six patients (46 %) ont pre´sente´ une complication infectieuse, survenant en moyenne a` 8 jours de vie (5–13 jours). Dans 2 cas, il s’agissait d’une dacryocystite de´butante traite´e par antibiothe´rapie orale (amoxicilline 80 mg/kg/jour–acide clavulanique). Les 4 autres patients pre´sentaient une cellulite ne´cessitant une double antibiothe´rapie parente´rale (ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration et aminoside). En dehors de la patiente pre´sentant une atre´sie choanale bilate´rale, aucune de´tresse respiratoire n’a e´te´ constate´e.
17
A. Hitter et al.
Figure 4. Dacryocystoce`le bilate´rale. Scanner en coupe axiale passant par les orbites.
Dans 22 % des cas, la dacryocystoce`le n’e´tait pas de´celable a` l’examen clinique mais de´couverte fortuitement a` l’imagerie ou lors d’une endoscopie des fosses nasales. Neuf patients (69 %) ont be´ne´ficie´ d’une imagerie du massif facial, 8 TDM (fig. 4) et une IRM.
Discussion Dans notre expe´rience, le traitement chirurgical par voie endonasale des dacryocystoce`les conge´nitales est une me´thode simple, efficace et peu risque´e. En cas de forme complique´e, il constitue le traitement de choix. Toutefois il ne´cessite une anesthe´sie ge´ne´rale, proce´dure qui n’est pas de´nue´ de risque chez le nouveau-ne´. Dans les dacryocystoce`les non complique´es, e´tant donne´ l’incidence e´leve´e des drainages spontane´s (plus d’un tiers des cas), un traitement conservateur peut eˆtre propose´ en premie`re intention. Mais les complications infectieuses e´tant fre´quentes, les parents doivent eˆtre informe´s de ce risque et de la ne´cessite´ de consulter en urgence en cas de signes inflammatoires locaux. L’utilisation pre´ventive d’un collyre antibiotique nous semble justifie´e bien que son efficacite´ n’ait pas e´te´ e´value´e dans cette e´tude. Les drainages spontane´s surviennent pre´cocement dans la majorite´ des cas (avant 30 jours dans 83 % des cas), c’est pourquoi un traitement chirurgical doit eˆtre envisage´ apre`s un mois d’e´volution. Dans la litte´rature, diffe´rentes options the´rapeutiques sont de´taille´es. Certains auteurs proposent un traitement conservateur reposant sur une surveillance, des massages du sac lacrymal et une antibioprophylaxie locale et/ou ge´ne´rale.
18
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:15-19
Cependant, les massages du sac lacrymal sont de´conseille´s en cas de surinfection en raison du risque potentiel de disse´mination bacte´rienne. Selon les donne´es de la litte´rature, le sondage des voies lacrymales semble un traitement efficace en absence de complication infectieuse ou de dilatation kystique intranasale de la voie lacrymale. Ce geste peut se faire en consultation mais il est plus efficace lorsqu’il est re´alise´ sous anesthe´sie ge´ne´rale. Il peut eˆtre associe´ a` une intubation voire une dilatation au ballonnet des voies lacrymales [5,6]. Les drainages chirurgicaux par voie externe ne sont plus recommande´s e´tant donne´ les risques de re´cidive, de se´quelle esthe´tique et de fistulisation des voies lacrymales. La marsupialisation par voie endonasale sous guidage endoscopique est une me´thode simple qui permet de traiter efficacement les dacryocystoce`les, y compris les formes complique´es. Diffe´rentes techniques de marsupialisation sont de´crites dans la litte´rature : aux instruments froids, au microde´brideur ou au laser CO2 [4,9,15]. Dans notre expe´rience, la marsupialisation a` l’aide d’une micropince est une me´thode rapide et efficace. Un sondage des voies lacrymales peut eˆtre associe´ a` ce geste lorsque celles-ci ne se vident pas comple`tement apre`s marsupialisation. Les re´cidives et complications apre`s marsupialisation sont exceptionnelles [3,10]. Selon nous, une imagerie est ne´cessaire avant tout traitement chirurgical afin d’e´liminer formellement les diagnostics diffe´rentiels. Elle permet e´galement de rechercher une atteinte controlate´rale non de´cele´e cliniquement. TDM et IRM sont les examens de re´fe´rence mais une e´chographie peut eˆtre suffisante car elle permet de confirmer la dilatation de la voie lacrymale [1]. Dans notre e´tude, les dacryocystoce`les e´taient de´couvertes fortuitement (a` l’imagerie ou a` l’endoscopie) dans 22 % des cas. D’autre part, selon Yazici et al., les dacryocystoce`les mises en e´vidence sur des IRM fœtales ne sont pas toujours retrouve´es cliniquement a` la naissance [1]. De plus, il existe des formes de dacryocystoce`les a` re´ve´lation tardive, apparaissant apre`s plusieurs semaines de vie. Il semble donc que l’incidence des dacryocystoce`les conge´nitales soit sousestime´e ainsi que l’incidence des drainages spontane´s. Ces e´le´ments plaident en faveur d’un traitement conservateur en premie`re intention, en absence de complication ou de risque respiratoire. Le traitement chirurgical endonasal est a` re´server aux formes complique´es et/ou persistantes au-dela` d’un mois de vie.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
Yazici Z, et al. Congenital dacryocystocele: prenatal MRI findings. Pediatr Radiol 2010;40:1868–73.
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ? [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8]
[9]
Shekunov J, et al. Prevalence and clinical characteristics of congenital dacryocystocele. J AAPOS 2010;14:417–20. Mansour AM, et al. Congenital dacryocele. A collaborative review. Ophthalmology 1991;98:1744–51. Paysse EA, et al. Management and complications of congenital dacryocele with concurrent intranasal mucocele. J AAPOS 2000;4:46–53. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol 2006;142:835–8. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics 2008;122:1108–12. O’Keefe M, et al. Management of congenital dacryocele. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:122–3. Dagi LR, et al. Associated signs, demographic characteristics, and management of dacryocystocele in 64 infants. J AAPOS 2012;16:255–60. Dogan E, et al. Microdebrider assisted endoscopic marsupialization of congenital intranasal nasolacrimal duct cysts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:488–91.
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Shashy RG, et al. Congenital dacryocystocele associated with intranasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope 2003;113:37–40. Levin AV, et al. Nasal endoscopy in the treatment of congenital lacrimal sac mucoceles. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67: 255–61. Hulka GF, et al. Congenital lacrimal sac mucoceles with intranasal extension. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: 651–5. Leonard DS, et al. Neonatal respiratory distress secondary to bilateral intranasal dacryocystocoeles. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:1873–7. Roy D, et al. Endoscopic marsupialization of congenital nasolacrimal duct cyst with dacryocoele. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:167–70. Friedman NR, Luck M, Scapa VI. Excision of congenital nasolacrimal duct cyst with powered instrumentation. Laryngoscope 2011;121:135–6.
19
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ? Congenital dacryocystocele: Surgical treatment or routine follow-up? A. Hittera,*, E. Lamblina, B. Morandb, A. Bertoloa, I. Atallaha, C.A. Righinia,c a
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France b Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 9, France c Laboratoire Inserm U 578, institut Albert-Bonniot, rond point de la Chantourne, 38706 La Tronche cedex, France
Summary Introduction. Congenital dacryocystoceles are rare and often misunderstood pathologies. Their treatment varies and consists in simple follow-up, lacrimal catheterization or endoscopic surgical drainage, depending on medical teams. The aim of our study was to discuss the place of endoscopic drainage in the treatment of congenital dacryocystocele. Methods. We conducted a retrospective review on 18 cases of congenital dacryocystoceles taken in charge in a tertiary care center between 2009 and 2012. Results. Thirteen newborns, including five bilateral cases, were taken in charge. The average age was 14.6 days. Six newborns presented with an acute dacryocystitis at the time of diagnosis. No respiratory complications were observed. Spontaneous drainage of the dacryocystocele was observed in 38.8% of the cases, occurring at 22 days of life on average. Endonasal endoscopic drainage was performed in 66.6% of the cases. No recurrence or complication was observed after surgery. After spontaneous drainage, one recurrence was observed. The mean follow-up period of these patients was 8.8 months. Discussion. Spontaneous drainage is common. Conservative management may therefore be considered in absence of infection. In case of infection and/or persistence of dacryocystocele after 4 weeks of life, endonasal surgical drainage should be considered. Imaging of the facial structure should be performed before any surgical treatment. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Re´sume´ Introduction. Les dacryocystoce`les conge´nitales sont des pathologies rares et souvent me´connues. Leur traitement consiste, selon les e´quipes, en une simple surveillance, un sondage des voies lacrymales ou un drainage chirurgical par voie endonasale. L’objectif principal de cette e´tude est de discuter la place du drainage chirurgical par voie endonasale dans la prise en charge de cette pathologie en pe´riode ne´onatale. Mate´riel et me´thodes. Il s’agit d’une e´tude re´trospective portant sur 18 cas de dacryocystoce`les conge´nitales prises en charge dans un centre hospitalier universitaire tertiaire entre juin 2009 et fe´vrier 2012. Re´sultats. Treize nouveau-ne´s ont e´te´ pris en charge, dont 5 cas bilate´raux. L’aˆge moyen e´tait de 14,6 jours. Six nouveau-ne´s pre´sentaient une complication infectieuse au moment du diagnostic. Aucune complication respiratoire n’a e´te´ observe´e. Un drainage spontane´ de la dacryocystoce`le a e´te´ observe´ dans 38,8 % des cas survenant en moyenne a` 22 jours de vie. Un drainage chirurgical par voie endonasale a e´te´ re´alise´ dans 66,6 % des cas. Aucune re´cidive ni complication n’a e´te´ observe´e apre`s traitement chirurgical. Apre`s drainage spontane´, une re´cidive a e´te´ observe´e. Le suivi moyen de ces patients e´tait de 8,8 mois. Discussion. Le drainage spontane´ est fre´quemment observe´. En l’absence de complication infectieuse initiale, un traitement conservateur peut de ce fait eˆtre propose´. En cas d’infection et/ou de persistance de la dacryocystoce`le apre`s 4 semaines de vie, un
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Hitter). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.08.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;117:15-19 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
15
A. Hitter et al.
Keywords: Lacrimal cyst, Endoscopic surgery, Lacrimal duct obstruction
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:15-19
drainage chirurgical par voie endonasale doit eˆtre re´alise´. Une imagerie du massif facial est ne´cessaire avant tout traitement chirurgical. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Kyste lacrymal, Chirurgie endoscopique, Obstruction du canal lacrymal
Introduction Les dacryocystoce`les ou kystes lacrymo-nasaux sont des anomalies rares, correspondant a` une dilatation kystique du sac lacrymal et du canal lacrymo-nasal diagnostique´es de`s la naissance ou dans les 3 premiers mois de vie. Le syste`me lacrymal excre´teur est de´limite´ par 2 valves assurant le passage des se´cre´tions lacrymales a` sens unique des canalicules lacrymaux vers la fosse nasale. La valve de Rosenmu ¨ller au niveau proximal et la valve de Hasner au niveau distal (fig. 1). Sur le plan embryologique, ce syste`me lacrymal excre´teur est issu d’une invagination ectodermique entre le processus maxillaire et le processus nasal. Cette invagination forme un cordon solide qui va se perme´abiliser entre le 3e et le 6e mois de gestation. La persistance d’une membrane au niveau de la valve de Hasner est responsable d’une imperme´abilite´ lacrymo-nasale se manifestant par un e´piphora conge´nital. Cette pathologie est tre`s fre´quente et re´gresse spontane´ment dans 90 % des cas avant l’aˆge d’un an. Les dacryocystoce`les conge´nitales sont des pathologies plus rares dont l’incidence est estime´e entre 0,025 % et 0,7 % des naissances [1,2]. On observe une nette pre´ponde´rance fe´minine (57 % a` 73 % des cas) [3–8]. Dans la grande majorite´ des
Figure 1. Sche´ma du syste`me lacrymal excre´teur.
16
Figure 2. Dacryocystoce`le. Aspect externe.
Figure 3. Dacryocystoce`le. Aspect endonasal, sous le cornet infe´rieur.
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ?
cas les dacryocystoce`les sont des anomalies isole´es mais plusieurs cas d’atre´sie choanale ou de malformations cranio-faciales associe´es sont de´crits dans la litte´rature [4,9]. Le diagnostic de dacryocystoce`le est habituellement porte´ devant une le´sion kystique bleute´e sous-cutane´e situe´e a` la partie infe´rieure du canthus interne, correspondant a` la dilatation du sac lacrymal (fig. 2). Cette dilatation s’e´tend au canal lacrymo-nasal qui peut former une de´hiscence kystique bleute´e sous le cornet infe´rieur (fig. 3). Cet aspect est retrouve´ a` l’examen endonasal dans 60 a` 96 % des cas [1,4,10]. Plusieurs diagnostics diffe´rentiels sont a` e´liminer dans ce contexte : he´mangiome, gliome, ence´phaloce`le, me´ningoence´phaloce`le, lymphangiome, te´ratome et rhabdomyosarcome. La dacryocystite est la complication la plus fre´quente des dacryocystoce`les, survenant dans plus de 60 % des cas [3,4,10,11]. L’e´volution vers une cellulite, un sepsis, une me´ningite voire un abce`s ce´re´bral est possible [4]. Les germes mis en cause sont tre`s variables (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Proteus) [7,12]. Les complications infectieuses surviennent ge´ne´ralement dans les 10 premiers jours de vie [5,6]. Chez le nouveau-ne´, les dacryocystites aigue ¨s sont conside´re´es comme des infections materno-fœtales et ne´cessitent donc une antibiothe´rapie intraveineuse. Le nouveau-ne´ e´tant un respirateur nasal exclusif, des difficulte´s respiratoires lie´es a` la composante kystique endonasale sont de´crites. Elles surviennent dans 71 % des formes bilate´rales et 22 % des formes unilate´rales [4]. Le plus souvent il s’agit d’une obstruction nasale avec difficulte´s alimentaires mais plusieurs cas de de´tresse respiratoire ne´onatale ont e´te´ rapporte´s [13,14]. Des complications ophtalmologiques lie´es a` l’hyperte´lorisme sont e´galement de´crites [2,3]. L’objectif principal de notre e´tude est de de´terminer la place du traitement chirurgical endonasal dans la prise en charge des dacryocystoce`les conge´nitales. L’objectif secondaire est d’e´valuer l’incidence des complications et des drainages spontane´s dans cette pathologie.
Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique portant sur les dacryocystoce`les conge´nitales diagnostique´es entre juin 2009 et fe´vrier 2012. Les e´le´ments e´tudie´s e´taient l’aˆge de diagnostic, la pre´sentation clinique, les modalite´s the´rapeutiques, les complications e´ventuelles et l’e´volution. Le traitement initial des dacryocystoce`les conge´nitales e´tait soit conservateur soit d’emble´e chirurgical. Le traitement conservateur reposait sur une antibiothe´rapie locale (collyre a` base de rifamycine) et des massages du sac lacrymal. Le traitement chirurgical consistait en une marsupialisation de la dacryocystoce`le par voie endonasale sous guidage endoscopique. Une prise en charge chirurgicale e´tait re´alise´e d’emble´e chez les patients pre´sentant une forme complique´e. En absence de
complication initiale, un traitement conservateur e´tait propose´. Une imagerie du massif facial, tomodensitome´trie (TDM) ou imagerie par re´sonance magne´tique (IRM), e´tait effectue´e chez tous les patients be´ne´ficiant d’une prise en charge chirurgicale. Le traitement chirurgical e´tait re´alise´ sous anesthe´sie ge´ne´rale a` l’aide d’une optique rigide 08 de 2,7 mm de diame`tre. La luxation du cornet infe´rieur permettait d’acce´der a` la partie endonasale de la dacryocystoce`le. Apre`s une ponction a` l’aiguille confirmant la nature liquidienne de la le´sion, une large marsupialisation a` la pince de Blakesley e´tait re´alise´e. En cas d’infection, un sondage et un lavage des voies lacrymales au se´rum physiologique e´taient re´alise´s. L’analyse histologique de la paroi du kyste e´tait syste´matiquement re´alise´e. Les soins postope´ratoires comportaient des lavagesirrigations pluriquotidiens des fosses nasales au se´rum physiologique. En cas d’infection, les patients be´ne´ficiaient d’une antibiothe´rapie intraveineuse (le plus souvent ceftriaxone 50 mg/kg/jour associe´e a` amikacine 15 mg/kg/jour) pendant 2 a` 4 jours, associe´e a` une antibiothe´rapie locale (rifamycine collyre) pendant 7 jours. Le crite`re de jugement principal e´tait l’efficacite´ du traitement re´alise´.
Re´sultats Treize nouveau-ne´s ont e´te´ pris en charge pour une dacryocystoce`le conge´nitale (9 filles, 4 garc¸ons). L’aˆge moyen au moment du diagnostic e´tait de 14,6 jours (1–42 jours). Cinq patients pre´sentaient une forme bilate´rale (38,4 %). Le nombre total de cas de dacryocystoce`les e´tait donc de 18. Douze patients e´taient ne´s a` terme et ne pre´sentaient pas de pathologie associe´e. Une patiente e´tait ne´e pre´mature´ment a` 32 semaines d’ame´norrhe´es dans un contexte de grossesse ge´mellaire. Elle pre´sentait un syndrome de Bamforth associant fente palatine totale, atre´sie choanale bilate´rale et hypothyroı¨die conge´nitale. Un drainage spontane´ de la dacryocystoce`le a e´te´ observe´ dans 38,8 % des cas, en moyenne a` 22 jours de vie (4–60 jours). Une seule patiente a pre´sente´ une re´cidive apre`s drainage spontane´ ne´cessitant secondairement un traitement chirurgical. Une prise en charge chirurgicale a e´te´ re´alise´e dans 66,6 % des cas, en moyenne a` 22 jours de vie (9–70 jours). Aucune complication postope´ratoire ni re´cidive apre`s chirurgie n’a e´te´ constate´e apre`s un suivi moyen de 8,8 mois (1–12 mois). Six patients (46 %) ont pre´sente´ une complication infectieuse, survenant en moyenne a` 8 jours de vie (5–13 jours). Dans 2 cas, il s’agissait d’une dacryocystite de´butante traite´e par antibiothe´rapie orale (amoxicilline 80 mg/kg/jour–acide clavulanique). Les 4 autres patients pre´sentaient une cellulite ne´cessitant une double antibiothe´rapie parente´rale (ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration et aminoside). En dehors de la patiente pre´sentant une atre´sie choanale bilate´rale, aucune de´tresse respiratoire n’a e´te´ constate´e.
17
A. Hitter et al.
Figure 4. Dacryocystoce`le bilate´rale. Scanner en coupe axiale passant par les orbites.
Dans 22 % des cas, la dacryocystoce`le n’e´tait pas de´celable a` l’examen clinique mais de´couverte fortuitement a` l’imagerie ou lors d’une endoscopie des fosses nasales. Neuf patients (69 %) ont be´ne´ficie´ d’une imagerie du massif facial, 8 TDM (fig. 4) et une IRM.
Discussion Dans notre expe´rience, le traitement chirurgical par voie endonasale des dacryocystoce`les conge´nitales est une me´thode simple, efficace et peu risque´e. En cas de forme complique´e, il constitue le traitement de choix. Toutefois il ne´cessite une anesthe´sie ge´ne´rale, proce´dure qui n’est pas de´nue´ de risque chez le nouveau-ne´. Dans les dacryocystoce`les non complique´es, e´tant donne´ l’incidence e´leve´e des drainages spontane´s (plus d’un tiers des cas), un traitement conservateur peut eˆtre propose´ en premie`re intention. Mais les complications infectieuses e´tant fre´quentes, les parents doivent eˆtre informe´s de ce risque et de la ne´cessite´ de consulter en urgence en cas de signes inflammatoires locaux. L’utilisation pre´ventive d’un collyre antibiotique nous semble justifie´e bien que son efficacite´ n’ait pas e´te´ e´value´e dans cette e´tude. Les drainages spontane´s surviennent pre´cocement dans la majorite´ des cas (avant 30 jours dans 83 % des cas), c’est pourquoi un traitement chirurgical doit eˆtre envisage´ apre`s un mois d’e´volution. Dans la litte´rature, diffe´rentes options the´rapeutiques sont de´taille´es. Certains auteurs proposent un traitement conservateur reposant sur une surveillance, des massages du sac lacrymal et une antibioprophylaxie locale et/ou ge´ne´rale.
18
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:15-19
Cependant, les massages du sac lacrymal sont de´conseille´s en cas de surinfection en raison du risque potentiel de disse´mination bacte´rienne. Selon les donne´es de la litte´rature, le sondage des voies lacrymales semble un traitement efficace en absence de complication infectieuse ou de dilatation kystique intranasale de la voie lacrymale. Ce geste peut se faire en consultation mais il est plus efficace lorsqu’il est re´alise´ sous anesthe´sie ge´ne´rale. Il peut eˆtre associe´ a` une intubation voire une dilatation au ballonnet des voies lacrymales [5,6]. Les drainages chirurgicaux par voie externe ne sont plus recommande´s e´tant donne´ les risques de re´cidive, de se´quelle esthe´tique et de fistulisation des voies lacrymales. La marsupialisation par voie endonasale sous guidage endoscopique est une me´thode simple qui permet de traiter efficacement les dacryocystoce`les, y compris les formes complique´es. Diffe´rentes techniques de marsupialisation sont de´crites dans la litte´rature : aux instruments froids, au microde´brideur ou au laser CO2 [4,9,15]. Dans notre expe´rience, la marsupialisation a` l’aide d’une micropince est une me´thode rapide et efficace. Un sondage des voies lacrymales peut eˆtre associe´ a` ce geste lorsque celles-ci ne se vident pas comple`tement apre`s marsupialisation. Les re´cidives et complications apre`s marsupialisation sont exceptionnelles [3,10]. Selon nous, une imagerie est ne´cessaire avant tout traitement chirurgical afin d’e´liminer formellement les diagnostics diffe´rentiels. Elle permet e´galement de rechercher une atteinte controlate´rale non de´cele´e cliniquement. TDM et IRM sont les examens de re´fe´rence mais une e´chographie peut eˆtre suffisante car elle permet de confirmer la dilatation de la voie lacrymale [1]. Dans notre e´tude, les dacryocystoce`les e´taient de´couvertes fortuitement (a` l’imagerie ou a` l’endoscopie) dans 22 % des cas. D’autre part, selon Yazici et al., les dacryocystoce`les mises en e´vidence sur des IRM fœtales ne sont pas toujours retrouve´es cliniquement a` la naissance [1]. De plus, il existe des formes de dacryocystoce`les a` re´ve´lation tardive, apparaissant apre`s plusieurs semaines de vie. Il semble donc que l’incidence des dacryocystoce`les conge´nitales soit sousestime´e ainsi que l’incidence des drainages spontane´s. Ces e´le´ments plaident en faveur d’un traitement conservateur en premie`re intention, en absence de complication ou de risque respiratoire. Le traitement chirurgical endonasal est a` re´server aux formes complique´es et/ou persistantes au-dela` d’un mois de vie.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
Yazici Z, et al. Congenital dacryocystocele: prenatal MRI findings. Pediatr Radiol 2010;40:1868–73.
Dacryocystoce`les conge´nitales : traitement chirurgical ou simple surveillance ? [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8]
[9]
Shekunov J, et al. Prevalence and clinical characteristics of congenital dacryocystocele. J AAPOS 2010;14:417–20. Mansour AM, et al. Congenital dacryocele. A collaborative review. Ophthalmology 1991;98:1744–51. Paysse EA, et al. Management and complications of congenital dacryocele with concurrent intranasal mucocele. J AAPOS 2000;4:46–53. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol 2006;142:835–8. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics 2008;122:1108–12. O’Keefe M, et al. Management of congenital dacryocele. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:122–3. Dagi LR, et al. Associated signs, demographic characteristics, and management of dacryocystocele in 64 infants. J AAPOS 2012;16:255–60. Dogan E, et al. Microdebrider assisted endoscopic marsupialization of congenital intranasal nasolacrimal duct cysts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:488–91.
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Shashy RG, et al. Congenital dacryocystocele associated with intranasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope 2003;113:37–40. Levin AV, et al. Nasal endoscopy in the treatment of congenital lacrimal sac mucoceles. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67: 255–61. Hulka GF, et al. Congenital lacrimal sac mucoceles with intranasal extension. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: 651–5. Leonard DS, et al. Neonatal respiratory distress secondary to bilateral intranasal dacryocystocoeles. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:1873–7. Roy D, et al. Endoscopic marsupialization of congenital nasolacrimal duct cyst with dacryocoele. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:167–70. Friedman NR, Luck M, Scapa VI. Excision of congenital nasolacrimal duct cyst with powered instrumentation. Laryngoscope 2011;121:135–6.
19