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De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement
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NPG-557; No. of Pages 9
NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement Age-related maculopathy and age-related macular degeneration: Follow-up and treatment strategies C. Tolou a,∗, L. Mahieu a, V. Pagot-Mathis a, F. Matonti b, V. Soler a a
Unité de rétine, consultation d’ophtalmologie, hôpital Pierre-Paul-Riquet, CHU Toulouse-Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse, France b Service d’ophtalmologie, hôpital Nord, AP—HM, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France
MOTS CLÉS Dégénérescence maculaire liée à l’âge ; DMLA exsudative ; DMLA atrophique ; Drusen ; Sujet âgé
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Résumé Dans les pays développés, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité et de malvoyance des sujets âgés, dont elle représente la moitié des cas. Il faut distinguer la maculopathie liée à l’âge (MLA), qui est le stade débutant, des formes avérées de DMLA, représentées par les formes exsudatives et atrophiques. La MLA (caractérisée par la présence de drusen) et la DMLA atrophique nécessitent une surveillance ophtalmologique régulière. La DMLA exsudative implique une prise en charge ophtalmologique associant suivi rigoureux et injections intravitréennes très fréquentes d’agents anti-VEGF. L’hématome maculaire sous-rétinien, pouvant compliquer ces formes exsudatives, est un événement dont le pronostic est très péjoratif. Son traitement repose sur la chirurgie dont le but est d’obtenir le déplacement du sang sous-rétinien hors de la région maculaire ; la chirurgie doit être suivie d’une surveillance accrue car les récidives néovasculaires sont fréquentes. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Tolou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007 1627-4830/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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C. Tolou et al.
KEYWORDS Age-related macular degeneration; Exudative AMD; Atrophic AMD; Drusen; Elderly
Summary In developed countries, age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness and visual impairment in the elderly, accounting for half of the cases. A distinction should be made between the early stages (age-related maculopathy) and the later forms of AMD, which are exudative and atrophic forms. Both age-related maculopathy, characterized by the presence of drusen, and atrophic ‘‘wet’’ AMD require regular ophthalmologic monitoring. Wet AMD requires strict surveillance and frequent intravitreal injections of anti-VEGF agents. The subretinal macular hematoma complicating wet AMD is an event where prognosis is very poor. Its treatment is based on surgery, which aims to remove subretinal blood away from the macular region. Following surgery, close monitoring is required, as neovascular recurrences are common. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans les pays développés, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyance et de cécité légale chez les sujets âgés (50 % des cas) [1]. À l’échelle mondiale, la DMLA serait responsable de 9 % des cécités [2]. Il existe classiquement deux formes « tardives » de DMLA (late AMD, en anglais), auxquelles il faut rajouter une forme débutante. Sont ainsi distinguées : • la maculopathie liée à l’âge (MLA) qui correspond au premier stade de la maladie : présence de drusen et/ou d’altérations pigmentaires. Les drusen correspondent à des dépôts qui s’accumulent sous la rétine. Les altérations pigmentaires correspondent à des anomalies de l’épithélium pigmentaire rétinien qui est le soutien tissulaire fonctionnel de la rétine ; • la forme atrophique (dite aussi DMLA sèche) qui correspond à l’atrophie progressive des couches profondes de la rétine (notamment les photorécepteurs) et de l’épithélium pigmentaire rétinien (appelé aussi épithélium pigmentaire) ; • et la forme exsudative (dite aussi DMLA néovasculaire ou humide). Elle correspond à l’apparition anormale de néovaisseaux d’origine choroïdienne sous l’épithélium pigmentaire ou au-dessus de celui-ci. La prévalence de la DMLA augmente avec l’âge : dans les populations européennes, cette prévalence (MLA exclue) est de 0,1 à 0,7 % chez les patients âgés de 55 à 64 ans, alors qu’elle est de 10,9 % à 85 ans et de 20,10 % à 90 ans [3]. Le ratio de DMLA atrophique (sèche) et de DMLA exsudative (humide) est grossièrement de 1/1 pour chaque tranche d’âge [3]. L’atteinte est en général bilatérale et plutôt symétrique, même si des atteintes asymétriques sont régulièrement observées chez les patients. Le déterminisme de la DMLA est polyfactoriel. Le poids des facteurs de risque non modifiables est important, les principaux étant : • l’âge [4] ; • un antécédent de MLA [4] ; • les facteurs génétiques [5—7], avec en particulier le rôle du facteur H du complément, sous-tendant une part inflammatoire dans la physiopathogénie de la maladie ; le facteur H est en effet une protéine soluble régulatrice de
la voie alterne du complément, participant à la réaction inflammatoire de l’organisme. • et, dans une moindre mesure, le phototype clair (iris clair) [8]. Les facteurs de risque modifiables sont souvent négligés et sous-estimés, ils ont été pourtant étudiés dans différentes publications : • le tabagisme actif est associé à un risque relatif de 3,6 de DMLA tardive (2,6 pour les formes exsudatives et 4,8 pour les formes atrophiques) [9,10] ; • l’obésité et le syndrome métabolique (indice de masse corporelle supérieur à 30) sont associés à un risque plus élevé de DMLA [11,12] ; Enfin, les études Age Related Eye Disease Study (AREDS), « Pathologies oculaires liées à l’âge » [4] et Blue Mountains ont montré qu’une alimentation équilibrée, globalement riche en oméga 3 et en antioxydants (vitamines C et E, zinc, cuivre, lutéine, zéaxanthine), joue un rôle protecteur [13—15]. En particulier, l’étude AREDS a montré l’intérêt de l’administration, à visée préventive, d’une supplémentation vitaminique chez les patients « à risque d’atteinte sévère » (présentant des drusen de taille intermédiaire ou grands drusen, ou présentant une DMLA avancée au niveau du premier œil) : les résultats étaient observés à la fois sur la réduction du risque de progression de la maladie, mais également sur le risque de baisse d’acuité visuelle. La supplémentation vitaminique selon la formulation AREDS est donc recommandée chez les patients à risque de DMLA sévère. Nous présenterons brièvement les différentes formes de DMLA et de maculopathies associées à l’âge en insistant sur les signes qui doivent alerter le médecin généraliste et le gériatre, puis nous développerons les stratégies thérapeutiques afin que les lecteurs appréhendent au mieux le traitement envisagé par l’ophtalmologiste. Une meilleure compréhension de ces stratégies permettra ainsi d’améliorer la qualité du dialogue entre spécialistes.
Les signes fonctionnels Au stade de la MLA, le patient est le plus souvent asymptomatique. Les patients peuvent décrire une gêne en vision
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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nocturne ou une diminution de la perception des couleurs et des contrastes. Les signes fonctionnels classiques des formes avérées de DMLA sont : • une baisse d’acuité visuelle observée en cas de localisation centrale des lésions (atrophie ou néovaisseau) ; • un scotome central, correspondant à une tache de vision floue ou à une absence de perception dans le champ visuel central. Ce scotome peut aussi être de localisation paracentrale ; • des métamorphopsies, correspondant à la perception d’une ondulation des lignes droites et témoignant en général d’une forme exsudative de DMLA. Les métamorphopsies sont recherchées par le test de la grille d’Amsler qui peut parfaitement être remplacé par le même test réalisé sur un quadrillage de carrelage ou une grille de mots fléchés.
L’examen ophtalmologique d’un patient souffrant d’une DMLA L’examen clinique ophtalmologique du sujet MLA ou DMLA doit comprendre : • l’acuité visuelle ; • la recherche de métamorphopsies (interrogatoire et grille d’Amsler) ; • un examen du fond d’œil et photographies du fond d’œil ; • une ographie par cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) ; • et, selon les cas, une angiographie rétinienne (à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine, Infracyanine® ).
Figure 1. Image classique d’un fond d’œil normal en rétinographie couleur (A), en cliché infrarouge (B) et image en coupe d’une macula normale en tomographie par cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) (C). L’image couleur du fond d’œil (A) est celle de la région du pôle postérieur où sont reconnaissables la tête du nerf optique (papille), la macula centrée (cercle jaune) par la fovéa (zone sombre). L’image infrarouge (B) montre le niveau de la coupe OCT (ligne rouge). Au niveau de la coupe OCT (C), on remarque en particulier la ligne des photorécepteurs (flèche orange), ainsi que la dépression fovéolaire physiologique (flèche blanche).
L’OCT est une méthode d’examen non invasive et reproductible, qui permet d’obtenir des « coupes quasi histologiques » de la rétine à partir de la réflexion des rayons laser par les différentes couches rétiniennes. C’est une sorte d’« échographie ultrastructurale ».
La maculopathie liée à l’âge La MLA correspond au stade précédant l’apparition d’une DMLA avérée. Elle est caractérisée par la présence, au niveau de la région maculaire, d’anomalies pigmentaires et/ou de drusen. Les drusen sont formés d’accumulations de matériel sous l’épithélium pigmentaire de la rétine (Fig. 1 et 2), matériel provenant de déchets du métabolisme rétinien, normalement éliminé par l’épithélium pigmentaire rétinien. Au niveau du fond d’œil, les drusen correspondent à des petites taches jaunes ou jaunâtres.
Les formes avérées de DMLA DMLA atrophique dite « sèche » Elle correspond à la présence de plages d’atrophie de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs. Ces plages sont fréquemment de localisation paracentrale ; la baisse
Figure 2. Maculopathie liée à l’âge. (A) Rétinographie d’œil droit d’un patient présentant des drusen (flèche jaune). Les drusen apparaissent de couleur jaune. (B) Image infrarouge du pôle postérieur. La ligne verte localise la coupe en tomographie en cohérence optique de l’image suivante. (C) Coupe fovéolaire en tomographie en cohérence optique (OCT) montrant deux drusen. La barre verticale rose montre, au niveau de l’un des drusen, la hauteur de l’accumulation des déchets métaboliques sous l’épithélium pigmentaire (flèche blanche).
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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d’acuité visuelle fait suite à leur confluence qui mène à la formation d’une large atrophie centrale irréversible (Fig. 3). Cette forme peut être associée à la présence de drusen et/ou se compliquer d’une néovascularisation se développant à partir de la limite périphérique de la plage d’atrophie.
DMLA exsudative dite « humide » Cette forme est caractérisée par la présence de néovaisseaux d’origine choroïdienne. Ces néovaisseaux sont sous la dépendance du Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Ils se développent sous l’épithélium pigmentaire (support fonctionnel de la rétine assurant l’élimination des déchets métaboliques de celle-ci) ou bien sous la rétine (entre rétine et épithélium pigmentaire). Dans cette dernière forme, les néovaisseaux sont alors directement au contact des fragiles photorécepteurs (Fig. 3). Ces néovaisseaux peuvent être perméables et laisser passer tout ou partie des constituants du sang. Il peut s’agir : • de lipides visualisés sous forme d’exsudats ;
Figure 4. Forme exsudative de dégénérescence maculaire liée à l’âge. (A) Rétinographie de l’œil droit mettant en évidence un aspect flou de la région maculaire difficile à identifier. (B) Angiographie rétinienne à la fluorescéine mettant en évidence un large néovaisseau ramifié d’origine choroïdienne dont l’aire de développement est délimitée par la ligne courbe jaune. Le tronc d’origine est central (point jaune). Le néovaisseau et ses ramifications apparaissent hyperfluorescentes (blanches). (C) Coupe OCT passant par la ligne blanche horizontale montrée en (B). L’image (C) met en évidence un décollement séreux de la rétine (barre verticale blanche - la rétine est décollée de l’épithélium pigmentaire), ainsi que le néovaisseau qui apparaît hyper-réflectif et épais (flèche jaune).
Figure 3. Forme atrophique de dégénérescence maculaire liée à l’âge. (A) Cliché en autofluorescence permettant de bien mettre en évidence les limites (flèche jaune) de la plage atrophique qui apparaît hypoautofluorescente, c’est-à-dire sombre, par rapport au reste de la rétine du pôle postérieur. La plage atrophique englobe la macula. (B) Coupe en tomographie en cohérence optique passant par la macula. La coupe passe selon la ligne blanche horizontale montrée en (A). En (B), on devine en périphérie de l’image une ligne hyper-réflective correspondant à la ligne des photorécepteurs (flèche blanche). La zone centrée par la fovéa est dépourvue de photorécepteurs (entre les deux flèches rouges), comme en témoigne le rehaussement postérieur de la réflectivité du fait de l’absence du couple épithélium pigmentaire—photorécepteurs à ce niveau.
• d’un exsudat du plasma à l’origine d’un décollement dit séreux de la rétine (c’est-à-dire, sans déchirure rétinienne) ou un décollement de l’épithélium pigmentaire ; • de sang visualisé sous forme d’hémorragie(s), réalisant au maximum un hématome maculaire (Fig. 4). Il s’ensuit une dégénérescence des photorécepteurs et des remaniements anatomiques cicatriciels irréversibles de la zone maculaire. En cas de traitement trop tardif, la baisse d’acuité visuelle est alors définitive. La DMLA exsudative est donc une urgence rétinienne médicale. Les spécialistes décrit différentes formes de DMLA exsudative qui vont conditionner les stratégies thérapeutiques.
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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Les récidives néovasculaires sont fréquentes : un suivi quasi mensuelle est ainsi le préalable à toute prise en charge au regard du caractère onéreux des traitements.
l’ophtalmologue pique à 4 mm de la limite périphérique de la cornée (limbe), dans la sclère (blanc de l’œil).
Conversion et bilatéralisation
Les thérapeutiques anti-VEGF
Il est important de préciser que la forme de la DMLA (« sèche » ou « humide ») peut changer au cours du temps : ainsi une DMLA atrophique peut présenter non exceptionnellement une complication exsudative, et une forme exsudative peut évoluer au long cours vers une forme cicatricielle fibreuse relayée par une évolution atrophique de la cicatrice. La bilatéralisation de la maladie est un risque réel. Elle est de 10 % par an en cas de forme avérée de DMLA sous forme atrophique ou néovasculaire.
Il s’agit d’un poste de dépenses majeur de la Sécurité sociale, dépassant les 400 000 000 D par an. Plus de 30 000 injections sont effectuées tous les mois en France. Deux produits ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) sont actuellement largement utilisés : le ranibizumab (Lucentis® ) et l’aflibercept (Eylea® ). Le premier est un fragment Fab d’anticorps monoclonal, le second une protéine recombinante. Les prix affichés respectifs sont les suivants : 738,69 D et 730,39 D . Ces prix ne correspondent pas aux prix réels qui sont moindres du fait d’accords qui existent entre industriels et assurance maladie ; les prix réels ne sont pas disponibles. Il s’agit de médicaments d’exception dont la prescription, réservée aux spécialistes d’ophtalmologie, se fait sur les ordonnances ad hoc ; ils sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Le bévacizumab (Avastin® ), traitement du cancer colorectal au stade métastatique, est historiquement à l’origine de la découverte de l’action des anti-VEGF dans la DMLA exsudative ; le ranibizumab est un dérivé du bévacizumab. Depuis le 1er septembre 2015 seulement, le bévacizumab (Avastin® ) bénéficie du remboursement dans l’indication « DMLA exsudative » (communiqué de presse du cabinet de madame la ministre Marisol Touraine) ; cette décision fait suite à une autorisation spécifique délivrée en juin 2015 par l’Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM). Le bévacizumab (Avastin® ) est préparé par les pharmacies hospitalières habilitées à reconditionner des chimiothérapies mais dans une hotte dédiée à cette préparation. Le prix officiel de la dose pour injection intravitréenne de bévacizumab (Avastin® ) a été fixé à 10 D par ampoule. Il faut y rajouter le tarif de l’hospitalisation de jour qui est obligatoire pour le bévacizumab (Avastin® ) en tant que chimiothérapie (non obligatoire pour les deux médicaments précédemment cités : ranibizumab et aflibercept) ; ce tarif de l’hospitalisation de jour est de 389,30 D (GHS 9616). Une minoration tarifaire de 40 D ramène le prix à 359,30 D la venue. Ces modalités de prescription de l’Avastin dans l’indication DMLA humide devraient évoluer au printemps 2016. Le ranibizumab (Lucentis® ) et le bévacizumab (Avastin® ) ont été comparés en termes d’efficacité et d’innocuité dans de nombreuses études. De récentes méta-analyses ont montré l’absence de différence entre les deux produits en terme de meilleure acuité visuelle corrigée (efficacité), mais aussi en termes de taux de décès, d’événements thrombotiques artériels ou veineux, à l’exception peut-être d’effets indésirables gastro-intestinaux [17—20]. Après une première série de trois injections mensuelles, les produits sont administrés selon différents schémas thérapeutiques décidés par l’ophtalmologiste (injections mensuelles, ou suivi mensuel et séries d’injections en cas de récidives, suivi personnalisé avec réinjections par anticipation selon la fréquence des récidives, ou bien injections tous les deux mois). Dans tous les cas, le suivi est régulier et les réinjections très fréquentes après la première série de trois injections mensuelles.
Suivi et traitement Surveillance Une simple surveillance est préconisée pour les patients présentant une MLA ou une forme atrophique de DMLA avérée. La surveillance implique la réalisation régulière d’un examen clinique, de photos du fond d’œil et d’un OCT. Une angiographie pourra être réalisée en cas de doute. La régularité de cette surveillance varie de 6 à 24 mois ; elle peut être plus fréquente en cas d’atteinte sévère préalable pour un œil. Elle vise principalement à détecter toute complication néovasculaire pouvant émailler l’évolution de la maladie, et à suivre l’évolution de l’acuité visuelle du patient. L’autosurveillance par le test de la grille d’Amsler ou par un autre support est une recommandation importante (à raison d’une fois par semaine). Les patients doivent consulter en urgence en cas de doute sur une transformation exsudative (apparition ou aggravation de métamorphopsies, d’un scotome central ou paracentral, baisse d’acuité visuelle brutale). Une supplémentation vitaminique est en général proposée au patient. Il existe différentes spécialités qui reprennent les formulations recommandées par l’étude AREDS [16]. Ces dernières reprennent donc un mélange de vitamine C, E, zinc, lutéine et oméga 3. Les béta-carotènes initialement préconisés dans l’AREDS ont finalement laissé leur place à la lutéine associée parfois à la zéaxanthine, car ils augmenteraient le risque de cancer du poumon chez les fumeurs. Chaque spécialité a ensuite ces spécificités en termes de posologie (une à deux gélules par jour), concentration des produits actifs, et compositions (ainsi certaines supplémenteront également en sélénium, ou en resvératrol. . .). Voici quelques noms des principales spécialités sur le marché actuellement : Nutrof Total® , Suvéal Duo® , Préservision® , MaculaZ® , NaturOphta Macula® , Oftan Macula® , Zared® . . .
Les injections intravitréennes Les injections intravitréennes sont actuellement réservées aux patients présentant une DMLA exsudative. Les produits sont injectés directement dans la cavité vitréenne :
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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Étant donné le handicap que représente la DMLA à son stade terminal, et les nombreux allers-retours que représentent les injections et les visites de suivi de ces patients présentant une forme exsudative, une demande de prise en charge dans le cadre d’une affection longue durée est en général formulée pour ces patients souvent malvoyants et âgés. Une autre possibilité est la demande de prise en charge des transports selon l’article L324-1.
Les corticoïdes Ils sont parfois injectés en intraoculaire en adjuvant des autres traitements. Ces injections sont alors toujours hors AMM.
Les futurs traitements Il s’agit : • de nouveaux anti-VEGF (conbercept) [21] ; • de traitements luttant contre la fibrose associée à la néovascularisation. Ce sont des traitements anti-PDGF [22] ; • des traitements en collyre,. . . La DMLA atrophique devrait bénéficier aussi de traitements visant à limiter l’extension des plages d’atrophie.
Le laser Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF, le traitement par laser de la DMLA exsudative n’est entrepris que rarement. Il repose sur deux types de laser : • la photothérapie dynamique qui utilise comme photosensibilisant la vertéporphine (Visudyne® ). Ce laser de faible intensité cible les vaisseaux où est accumulé le produit photosensibilisant ; la réaction photo-induite libère des radicaux libres qui détruisent les néovaisseaux ayant pour origine la vascularisation choroïdienne. Ce laser est envisagé en étant associé aux injections d’anti-VEGF. Il est utilisé dans certaines formes de DMLA exsudative, dans la vasculopathie polypoïdale idiopathique [23] ou bien dans les formes résistantes au traitement anti-VEGF bien conduit ou encore en cas de contre-indications aux antiVEGF. Les patients doivent alors éviter l’exposition à la lumière solaire dans les 48 h suivant le traitement ; • la photocoagulation au laser Argon. Ce laser coagule les tissus : il pose comme problème de détruire la rétine traitée de fac ¸on définitive et d’entraîner un scotome absolu définitif. Par ailleurs, les récidives néovasculaires sont fréquentes au niveau de la cicatrice de la zone lasérisée et cette cicatrice a tendance à s’étendre induisant de ce fait l’augmentation de la taille du scotome. L’indication du laser Argon doit donc rester exceptionnelle.
Indication chirurgicale Un cas particulier : l’hématome Il s’agit de l’hématome maculaire sous-rétinien compliquant une DMLA exsudative. La survenue d’un hématome sous-rétinien (HSR) marque toujours un tournant évolutif dans la maladie, car l’acuité visuelle finale reste souvent inférieure à 1/10 (Fig. 5). Il s’agit cependant d’une complication rare pour laquelle nous avons peu de données épidémiologiques. L’âge moyen
Figure 5. Rétinographie préopératoire d’un hématome maculaire compliquant une forme exsudative de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Sa taille est supérieure à 1 diamètre papillaire, justifiant un geste chirurgical.
de survenue est de 75 ans avec une prédominance féminine. Le rôle des anticoagulants systémiques de type AVK et des antiagrégants plaquettaires reste controversé ; ces traitements joueraient plus sur l’importance du saignement mais ne seraient pas un facteur favorisant le saignement. L’hypertension artérielle pourrait être un facteur de risque de survenue d’HSR. Le rôle de la répétition des injections intravitréennes d’anti-VEGF sur la survenue d’un HSR est controversé [24,25]. L’évolution naturelle de l’HSR, décrite par Glatt et Machemer dans les années 1980, est par contre péjorative [26,27]. Le traitement de l’HSR est nécessaire pour diminuer le scotome central et permettre une réadaptation basse vision adaptée.
Les options thérapeutiques Les deux options thérapeutiques actuellement proposées sont : • le déplacement pneumatique, c’est-à-dire par gaz, de l’HSR par la réalisation d’une vitrectomie avec injection sous-rétinienne de rt-PA (activateur tissulaire du plasminogène) et tamponnement par gaz [28,29] ; • ou la technique minimaliste consistant en une simple injection intravitréenne d’un anti-VEGF, sous anesthésie topique en externe. La technique de la vitrectomie postérieure est aujourd’hui bien codifiée. Il s’agit d’une intervention réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale le plus souvent, par voie transconjonctivale avec des instruments de petit calibre (25 gauges), sans suture, avec un confort amélioré du patient en postopératoire. Un volume de 0,2 ml, soit 50 g de rt-PA, alteplase (Actilyse® ), est injecté en sous-rétinien au niveau de l’HSR afin de liquéfier le caillot hématique. Un gaz est ensuite introduit dans la cavité vitréenne, correspondant à ce que l’ophtalmologiste appelle un tamponnement interne par bulle de gaz (hexafluorure de soufre SF6) ; ce tamponnement a une durée qui dépend de la nature du gaz mis en place et de sa concentration (10 j environ pour le SF6). La seule contrainte postopératoire est le positionnement face vers le sol du patient de 1 à 3 h par jour pendant 5 j en
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge moyenne, selon les pratiques chirurgicales. Par sa tension de surface, la bulle de gaz va mobiliser l’hématome liquéfié par le rt-PA : le sang est déplacé vers le bas, libérant le centre de la rétine. Pendant toute la durée de la présence du gaz intraoculaire (le patient visualise une bulle plus ou moins grande occupant tout son champ visuel ou bien le champ visuel inférieur), il est contre-indiqué au patient de prendre l’avion ou de dépasser une altitude de 1000 m sous peine d’hypertonie oculaire majeure et de risque d’occlusion vasculaire rétinienne aux conséquences définitives.
Quand opérer ? L’indication chirurgicale dépendra de : • la taille de l’HSR : la taille minimale pour une indication chirurgicale est habituellement un diamètre papillaire (soit HSR de diamètre > 1,5 mm) ; • sa localisation : pas de chirurgie si l’HSR se situe sous l’épithélium pigmentaire car il n’est pas au contact des photorécepteurs ; • l’ancienneté de l’HSR : la notion de durée est importante pour le pronostic visuel car les photorécepteurs au contact du sang subissent rapidement des altérations définitives. En général, la symptomatologie est brutale et le patient consulte rapidement aux urgences ophtalmologiques. Si l’ancienneté de l’HSR est inférieure à 7 j, le pronostic est meilleur. Néanmoins, un hématome plus ancien ne doit pas faire récuser la chirurgie et le bénéficerisque doit être discuté avec le patient ; • le volume : si l’hématome est massif, il faudra discuter au cas par cas de la chirurgie avec le patient du fait de la probabilité limitée de la récupération visuelle. La survenue d’un HSR au cours de l’évolution d’une DMLA est toujours un événement péjoratif dans l’histoire de la maladie. La prise en charge chirurgicale est à proposer selon des critères bien définis ; les suites opératoires sont habituellement simples. La vitrectomie permet de réduire le scotome central et de faciliter la réadaptation basse vision. Elle ne dispense surtout pas du maintien de la surveillance mensuelle de l’œil opéré : un suivi régulier postopératoire décèlera les récidives néovasculaires fréquentes dans les mois postopératoires et la qualité du suivi conditionnera le résultat visuel à long terme.
Quand il n’y a plus rien à faire. . . Il y a tellement à faire. . . Les formes avérées de DMLA au stade terminal sont à l’origine d’une déficience visuelle sévère parfois bilatérale. Il existe alors une limitation de l’autonomie. Cette limitation intervient dès une acuité visuelle de 5/10 [30]. De plus, la déficience visuelle acquise du sujet âgé, même légère (< 5/10), est associée à un risque d’accidents et de chutes, de handicap, de perte de mobilité et à des épisodes dépressifs [31—35]. Quand les patients présentent une limitation définitive de l’acuité visuelle bilatérale du fait d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’heure n’est plus alors au traitement curatif, mais à la réhabilitation visuelle. Les patients doivent
7 être orientés vers des professionnels spécialisés dans la prise en charge de la basse vision et de ses conséquences ; ces professionnels regroupent des ophtalmologistes, des orthoptistes, des opticiens, des assistants de service social, des gériatres, des ergothérapeutes, au mieux organisés en équipe pluridisciplinaire. La prise en charge est ainsi médico-sociale et a pour but : • d’optimiser l’utilisation par les patients des compétences visuelles résiduelles ; en effet, la DMLA touchant le centre de la vision (la macula), la rétine périphérique fonctionne encore, et la rééducation permet d’apprendre aux patients à se servir de cette rétine, qui est impliquée dans la vision périphérique, moins fine que la vision centrale, et la vision du mouvement mais qui peut largement aider dans l’autonomie de la vie quotidienne ; • d’adapter l’environnement personnel du sujet à la déficience visuelle ; en association avec des opticiens spécialisés en basse vision, il est proposé aux patients des loupes de toutes sortes (à main, à pied, articulée ou dotées de système d’éclairage), des loupes électroniques ou des vidéo-agrandisseurs, des corrections optiques renforcées et autres systèmes pouvant faciliter la perception du patient. Il existe aussi de nombreux objets de la vie quotidienne adaptés à la malvoyance : livre aux caractères agrandis ou en CD, balance et montre parlante. . . Et il suffit également de mesures simples pour améliorer le lieu de vie au quotidien : bon éclairage, fixation des tapis au sol, solution d’aménagement simple. . . • de prévenir les conséquences systémiques de la déficience visuelle. Il convient notamment de lutter contre l’isolement qui survient souvent chez ces personnes âgées, chez qui s’associent parfois des troubles auditifs. En plus du soutien psychologique indispensable et de l’information des proches, il existe des associations dont le but est d’accompagner les patients et de répondre à leurs questions, à leurs inquiétudes (www.dmlainfo.fr, Association DMLA www.association-dmla.com, Association Rétina France www.retina.fr . . .).
Les autres maculopathies liées à l’âge Les sujets de plus de 60 ans peuvent présenter d’autres pathologies maculaires qui ne doivent pas être confondues avec la MLA précédemment décrite ou la DMLA car leur physiopathologie est différente. Il peut s’agit de pathologies chirurgicales : • un trou maculaire et un syndrome de traction vitréomaculaire faisant suite à un décollement pathologique du vitré que l’on regroupe sous le terme de pathologies de l’interface vitréomaculaire ; • une membrane épirétinienne maculaire à l’origine de la déformation de la rétine centrale. Il peut aussi s’agir de pathologies non chirurgicales pour lesquelles le patient peut bénéficier d’injections intravitréennes : • un œdème maculaire diabétique ; • un œdème maculaire associé aux occlusions veineuses rétiniennes ; • une vasculopathie polypoïdale idiopathique ; forme particulière de néovascularisation choroïdienne, dans laquelle
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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C. Tolou et al. des dilatations des vaisseaux choroïdiens surviennent, formant une grappe de polypes souvent de localisation maculaire ou péripapillaire, et pouvant être à l’origine d’exsudation voire même d’hématome maculaire. Cette pathologie, qui est considérée comme étant une forme particulière de DMLA exsudative, survient plus fréquemment chez les sujets d’origine asiatique ou afro-antillaise.
Conclusion La DMLA est une maladie cécitante liée à l’âge et la MLA en est la forme débutante. La prise en charge de la forme atrophique repose pour l’instant sur la surveillance des patients et la recherche de complications néovasculaires pouvant émailler l’évolution de la maladie à tout moment. Le traitement de la forme exsudative, caractérisée par la présence de néovaisseaux, repose sur les injections intravitréennes d’agents anti-VEGF et implique une surveillance ophtalmologique quasi mensuelle, au moins au début de la prise en charge. Au stade terminal de la maladie, lorsque la limitation de l’acuité visuelle est bilatérale et définitive, une coopération entre professionnels de santé s’impose pour proposer au patient une réhabilitation basse vision adaptée. Depuis l’avènement des thérapeutiques intravitréennes anti-VEGF dans la prise en charge des DMLA humides, la cécité bilatérale liée à la DMLA exsudative se fait plus rare qu’auparavant mais reste encore trop fréquente. Ainsi, de nouveaux traitements, attendus dans les années futures, seront les bienvenus pour traiter plus efficacement encore les formes exsudatives et les formes atrophiques de DMLA.
Déclaration de liens d’intérêts Véronique Pagot-Mathis est consultant pour Novartis. Frédéric Matonti est consultant pour Allergan® , Bayer® et Novartis® . Vincent Soler est consultant pour Allergan® , Bayer® et Novartis® .
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Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2016) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement Age-related maculopathy and age-related macular degeneration: Follow-up and treatment strategies C. Tolou a,∗, L. Mahieu a, V. Pagot-Mathis a, F. Matonti b, V. Soler a a
Unité de rétine, consultation d’ophtalmologie, hôpital Pierre-Paul-Riquet, CHU Toulouse-Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse, France b Service d’ophtalmologie, hôpital Nord, AP—HM, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France
MOTS CLÉS Dégénérescence maculaire liée à l’âge ; DMLA exsudative ; DMLA atrophique ; Drusen ; Sujet âgé
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Résumé Dans les pays développés, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité et de malvoyance des sujets âgés, dont elle représente la moitié des cas. Il faut distinguer la maculopathie liée à l’âge (MLA), qui est le stade débutant, des formes avérées de DMLA, représentées par les formes exsudatives et atrophiques. La MLA (caractérisée par la présence de drusen) et la DMLA atrophique nécessitent une surveillance ophtalmologique régulière. La DMLA exsudative implique une prise en charge ophtalmologique associant suivi rigoureux et injections intravitréennes très fréquentes d’agents anti-VEGF. L’hématome maculaire sous-rétinien, pouvant compliquer ces formes exsudatives, est un événement dont le pronostic est très péjoratif. Son traitement repose sur la chirurgie dont le but est d’obtenir le déplacement du sang sous-rétinien hors de la région maculaire ; la chirurgie doit être suivie d’une surveillance accrue car les récidives néovasculaires sont fréquentes. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Tolou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007 1627-4830/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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C. Tolou et al.
KEYWORDS Age-related macular degeneration; Exudative AMD; Atrophic AMD; Drusen; Elderly
Summary In developed countries, age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness and visual impairment in the elderly, accounting for half of the cases. A distinction should be made between the early stages (age-related maculopathy) and the later forms of AMD, which are exudative and atrophic forms. Both age-related maculopathy, characterized by the presence of drusen, and atrophic ‘‘wet’’ AMD require regular ophthalmologic monitoring. Wet AMD requires strict surveillance and frequent intravitreal injections of anti-VEGF agents. The subretinal macular hematoma complicating wet AMD is an event where prognosis is very poor. Its treatment is based on surgery, which aims to remove subretinal blood away from the macular region. Following surgery, close monitoring is required, as neovascular recurrences are common. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans les pays développés, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyance et de cécité légale chez les sujets âgés (50 % des cas) [1]. À l’échelle mondiale, la DMLA serait responsable de 9 % des cécités [2]. Il existe classiquement deux formes « tardives » de DMLA (late AMD, en anglais), auxquelles il faut rajouter une forme débutante. Sont ainsi distinguées : • la maculopathie liée à l’âge (MLA) qui correspond au premier stade de la maladie : présence de drusen et/ou d’altérations pigmentaires. Les drusen correspondent à des dépôts qui s’accumulent sous la rétine. Les altérations pigmentaires correspondent à des anomalies de l’épithélium pigmentaire rétinien qui est le soutien tissulaire fonctionnel de la rétine ; • la forme atrophique (dite aussi DMLA sèche) qui correspond à l’atrophie progressive des couches profondes de la rétine (notamment les photorécepteurs) et de l’épithélium pigmentaire rétinien (appelé aussi épithélium pigmentaire) ; • et la forme exsudative (dite aussi DMLA néovasculaire ou humide). Elle correspond à l’apparition anormale de néovaisseaux d’origine choroïdienne sous l’épithélium pigmentaire ou au-dessus de celui-ci. La prévalence de la DMLA augmente avec l’âge : dans les populations européennes, cette prévalence (MLA exclue) est de 0,1 à 0,7 % chez les patients âgés de 55 à 64 ans, alors qu’elle est de 10,9 % à 85 ans et de 20,10 % à 90 ans [3]. Le ratio de DMLA atrophique (sèche) et de DMLA exsudative (humide) est grossièrement de 1/1 pour chaque tranche d’âge [3]. L’atteinte est en général bilatérale et plutôt symétrique, même si des atteintes asymétriques sont régulièrement observées chez les patients. Le déterminisme de la DMLA est polyfactoriel. Le poids des facteurs de risque non modifiables est important, les principaux étant : • l’âge [4] ; • un antécédent de MLA [4] ; • les facteurs génétiques [5—7], avec en particulier le rôle du facteur H du complément, sous-tendant une part inflammatoire dans la physiopathogénie de la maladie ; le facteur H est en effet une protéine soluble régulatrice de
la voie alterne du complément, participant à la réaction inflammatoire de l’organisme. • et, dans une moindre mesure, le phototype clair (iris clair) [8]. Les facteurs de risque modifiables sont souvent négligés et sous-estimés, ils ont été pourtant étudiés dans différentes publications : • le tabagisme actif est associé à un risque relatif de 3,6 de DMLA tardive (2,6 pour les formes exsudatives et 4,8 pour les formes atrophiques) [9,10] ; • l’obésité et le syndrome métabolique (indice de masse corporelle supérieur à 30) sont associés à un risque plus élevé de DMLA [11,12] ; Enfin, les études Age Related Eye Disease Study (AREDS), « Pathologies oculaires liées à l’âge » [4] et Blue Mountains ont montré qu’une alimentation équilibrée, globalement riche en oméga 3 et en antioxydants (vitamines C et E, zinc, cuivre, lutéine, zéaxanthine), joue un rôle protecteur [13—15]. En particulier, l’étude AREDS a montré l’intérêt de l’administration, à visée préventive, d’une supplémentation vitaminique chez les patients « à risque d’atteinte sévère » (présentant des drusen de taille intermédiaire ou grands drusen, ou présentant une DMLA avancée au niveau du premier œil) : les résultats étaient observés à la fois sur la réduction du risque de progression de la maladie, mais également sur le risque de baisse d’acuité visuelle. La supplémentation vitaminique selon la formulation AREDS est donc recommandée chez les patients à risque de DMLA sévère. Nous présenterons brièvement les différentes formes de DMLA et de maculopathies associées à l’âge en insistant sur les signes qui doivent alerter le médecin généraliste et le gériatre, puis nous développerons les stratégies thérapeutiques afin que les lecteurs appréhendent au mieux le traitement envisagé par l’ophtalmologiste. Une meilleure compréhension de ces stratégies permettra ainsi d’améliorer la qualité du dialogue entre spécialistes.
Les signes fonctionnels Au stade de la MLA, le patient est le plus souvent asymptomatique. Les patients peuvent décrire une gêne en vision
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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nocturne ou une diminution de la perception des couleurs et des contrastes. Les signes fonctionnels classiques des formes avérées de DMLA sont : • une baisse d’acuité visuelle observée en cas de localisation centrale des lésions (atrophie ou néovaisseau) ; • un scotome central, correspondant à une tache de vision floue ou à une absence de perception dans le champ visuel central. Ce scotome peut aussi être de localisation paracentrale ; • des métamorphopsies, correspondant à la perception d’une ondulation des lignes droites et témoignant en général d’une forme exsudative de DMLA. Les métamorphopsies sont recherchées par le test de la grille d’Amsler qui peut parfaitement être remplacé par le même test réalisé sur un quadrillage de carrelage ou une grille de mots fléchés.
L’examen ophtalmologique d’un patient souffrant d’une DMLA L’examen clinique ophtalmologique du sujet MLA ou DMLA doit comprendre : • l’acuité visuelle ; • la recherche de métamorphopsies (interrogatoire et grille d’Amsler) ; • un examen du fond d’œil et photographies du fond d’œil ; • une ographie par cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) ; • et, selon les cas, une angiographie rétinienne (à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine, Infracyanine® ).
Figure 1. Image classique d’un fond d’œil normal en rétinographie couleur (A), en cliché infrarouge (B) et image en coupe d’une macula normale en tomographie par cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) (C). L’image couleur du fond d’œil (A) est celle de la région du pôle postérieur où sont reconnaissables la tête du nerf optique (papille), la macula centrée (cercle jaune) par la fovéa (zone sombre). L’image infrarouge (B) montre le niveau de la coupe OCT (ligne rouge). Au niveau de la coupe OCT (C), on remarque en particulier la ligne des photorécepteurs (flèche orange), ainsi que la dépression fovéolaire physiologique (flèche blanche).
L’OCT est une méthode d’examen non invasive et reproductible, qui permet d’obtenir des « coupes quasi histologiques » de la rétine à partir de la réflexion des rayons laser par les différentes couches rétiniennes. C’est une sorte d’« échographie ultrastructurale ».
La maculopathie liée à l’âge La MLA correspond au stade précédant l’apparition d’une DMLA avérée. Elle est caractérisée par la présence, au niveau de la région maculaire, d’anomalies pigmentaires et/ou de drusen. Les drusen sont formés d’accumulations de matériel sous l’épithélium pigmentaire de la rétine (Fig. 1 et 2), matériel provenant de déchets du métabolisme rétinien, normalement éliminé par l’épithélium pigmentaire rétinien. Au niveau du fond d’œil, les drusen correspondent à des petites taches jaunes ou jaunâtres.
Les formes avérées de DMLA DMLA atrophique dite « sèche » Elle correspond à la présence de plages d’atrophie de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs. Ces plages sont fréquemment de localisation paracentrale ; la baisse
Figure 2. Maculopathie liée à l’âge. (A) Rétinographie d’œil droit d’un patient présentant des drusen (flèche jaune). Les drusen apparaissent de couleur jaune. (B) Image infrarouge du pôle postérieur. La ligne verte localise la coupe en tomographie en cohérence optique de l’image suivante. (C) Coupe fovéolaire en tomographie en cohérence optique (OCT) montrant deux drusen. La barre verticale rose montre, au niveau de l’un des drusen, la hauteur de l’accumulation des déchets métaboliques sous l’épithélium pigmentaire (flèche blanche).
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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C. Tolou et al.
d’acuité visuelle fait suite à leur confluence qui mène à la formation d’une large atrophie centrale irréversible (Fig. 3). Cette forme peut être associée à la présence de drusen et/ou se compliquer d’une néovascularisation se développant à partir de la limite périphérique de la plage d’atrophie.
DMLA exsudative dite « humide » Cette forme est caractérisée par la présence de néovaisseaux d’origine choroïdienne. Ces néovaisseaux sont sous la dépendance du Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Ils se développent sous l’épithélium pigmentaire (support fonctionnel de la rétine assurant l’élimination des déchets métaboliques de celle-ci) ou bien sous la rétine (entre rétine et épithélium pigmentaire). Dans cette dernière forme, les néovaisseaux sont alors directement au contact des fragiles photorécepteurs (Fig. 3). Ces néovaisseaux peuvent être perméables et laisser passer tout ou partie des constituants du sang. Il peut s’agir : • de lipides visualisés sous forme d’exsudats ;
Figure 4. Forme exsudative de dégénérescence maculaire liée à l’âge. (A) Rétinographie de l’œil droit mettant en évidence un aspect flou de la région maculaire difficile à identifier. (B) Angiographie rétinienne à la fluorescéine mettant en évidence un large néovaisseau ramifié d’origine choroïdienne dont l’aire de développement est délimitée par la ligne courbe jaune. Le tronc d’origine est central (point jaune). Le néovaisseau et ses ramifications apparaissent hyperfluorescentes (blanches). (C) Coupe OCT passant par la ligne blanche horizontale montrée en (B). L’image (C) met en évidence un décollement séreux de la rétine (barre verticale blanche - la rétine est décollée de l’épithélium pigmentaire), ainsi que le néovaisseau qui apparaît hyper-réflectif et épais (flèche jaune).
Figure 3. Forme atrophique de dégénérescence maculaire liée à l’âge. (A) Cliché en autofluorescence permettant de bien mettre en évidence les limites (flèche jaune) de la plage atrophique qui apparaît hypoautofluorescente, c’est-à-dire sombre, par rapport au reste de la rétine du pôle postérieur. La plage atrophique englobe la macula. (B) Coupe en tomographie en cohérence optique passant par la macula. La coupe passe selon la ligne blanche horizontale montrée en (A). En (B), on devine en périphérie de l’image une ligne hyper-réflective correspondant à la ligne des photorécepteurs (flèche blanche). La zone centrée par la fovéa est dépourvue de photorécepteurs (entre les deux flèches rouges), comme en témoigne le rehaussement postérieur de la réflectivité du fait de l’absence du couple épithélium pigmentaire—photorécepteurs à ce niveau.
• d’un exsudat du plasma à l’origine d’un décollement dit séreux de la rétine (c’est-à-dire, sans déchirure rétinienne) ou un décollement de l’épithélium pigmentaire ; • de sang visualisé sous forme d’hémorragie(s), réalisant au maximum un hématome maculaire (Fig. 4). Il s’ensuit une dégénérescence des photorécepteurs et des remaniements anatomiques cicatriciels irréversibles de la zone maculaire. En cas de traitement trop tardif, la baisse d’acuité visuelle est alors définitive. La DMLA exsudative est donc une urgence rétinienne médicale. Les spécialistes décrit différentes formes de DMLA exsudative qui vont conditionner les stratégies thérapeutiques.
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge
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Les récidives néovasculaires sont fréquentes : un suivi quasi mensuelle est ainsi le préalable à toute prise en charge au regard du caractère onéreux des traitements.
l’ophtalmologue pique à 4 mm de la limite périphérique de la cornée (limbe), dans la sclère (blanc de l’œil).
Conversion et bilatéralisation
Les thérapeutiques anti-VEGF
Il est important de préciser que la forme de la DMLA (« sèche » ou « humide ») peut changer au cours du temps : ainsi une DMLA atrophique peut présenter non exceptionnellement une complication exsudative, et une forme exsudative peut évoluer au long cours vers une forme cicatricielle fibreuse relayée par une évolution atrophique de la cicatrice. La bilatéralisation de la maladie est un risque réel. Elle est de 10 % par an en cas de forme avérée de DMLA sous forme atrophique ou néovasculaire.
Il s’agit d’un poste de dépenses majeur de la Sécurité sociale, dépassant les 400 000 000 D par an. Plus de 30 000 injections sont effectuées tous les mois en France. Deux produits ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) sont actuellement largement utilisés : le ranibizumab (Lucentis® ) et l’aflibercept (Eylea® ). Le premier est un fragment Fab d’anticorps monoclonal, le second une protéine recombinante. Les prix affichés respectifs sont les suivants : 738,69 D et 730,39 D . Ces prix ne correspondent pas aux prix réels qui sont moindres du fait d’accords qui existent entre industriels et assurance maladie ; les prix réels ne sont pas disponibles. Il s’agit de médicaments d’exception dont la prescription, réservée aux spécialistes d’ophtalmologie, se fait sur les ordonnances ad hoc ; ils sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Le bévacizumab (Avastin® ), traitement du cancer colorectal au stade métastatique, est historiquement à l’origine de la découverte de l’action des anti-VEGF dans la DMLA exsudative ; le ranibizumab est un dérivé du bévacizumab. Depuis le 1er septembre 2015 seulement, le bévacizumab (Avastin® ) bénéficie du remboursement dans l’indication « DMLA exsudative » (communiqué de presse du cabinet de madame la ministre Marisol Touraine) ; cette décision fait suite à une autorisation spécifique délivrée en juin 2015 par l’Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM). Le bévacizumab (Avastin® ) est préparé par les pharmacies hospitalières habilitées à reconditionner des chimiothérapies mais dans une hotte dédiée à cette préparation. Le prix officiel de la dose pour injection intravitréenne de bévacizumab (Avastin® ) a été fixé à 10 D par ampoule. Il faut y rajouter le tarif de l’hospitalisation de jour qui est obligatoire pour le bévacizumab (Avastin® ) en tant que chimiothérapie (non obligatoire pour les deux médicaments précédemment cités : ranibizumab et aflibercept) ; ce tarif de l’hospitalisation de jour est de 389,30 D (GHS 9616). Une minoration tarifaire de 40 D ramène le prix à 359,30 D la venue. Ces modalités de prescription de l’Avastin dans l’indication DMLA humide devraient évoluer au printemps 2016. Le ranibizumab (Lucentis® ) et le bévacizumab (Avastin® ) ont été comparés en termes d’efficacité et d’innocuité dans de nombreuses études. De récentes méta-analyses ont montré l’absence de différence entre les deux produits en terme de meilleure acuité visuelle corrigée (efficacité), mais aussi en termes de taux de décès, d’événements thrombotiques artériels ou veineux, à l’exception peut-être d’effets indésirables gastro-intestinaux [17—20]. Après une première série de trois injections mensuelles, les produits sont administrés selon différents schémas thérapeutiques décidés par l’ophtalmologiste (injections mensuelles, ou suivi mensuel et séries d’injections en cas de récidives, suivi personnalisé avec réinjections par anticipation selon la fréquence des récidives, ou bien injections tous les deux mois). Dans tous les cas, le suivi est régulier et les réinjections très fréquentes après la première série de trois injections mensuelles.
Suivi et traitement Surveillance Une simple surveillance est préconisée pour les patients présentant une MLA ou une forme atrophique de DMLA avérée. La surveillance implique la réalisation régulière d’un examen clinique, de photos du fond d’œil et d’un OCT. Une angiographie pourra être réalisée en cas de doute. La régularité de cette surveillance varie de 6 à 24 mois ; elle peut être plus fréquente en cas d’atteinte sévère préalable pour un œil. Elle vise principalement à détecter toute complication néovasculaire pouvant émailler l’évolution de la maladie, et à suivre l’évolution de l’acuité visuelle du patient. L’autosurveillance par le test de la grille d’Amsler ou par un autre support est une recommandation importante (à raison d’une fois par semaine). Les patients doivent consulter en urgence en cas de doute sur une transformation exsudative (apparition ou aggravation de métamorphopsies, d’un scotome central ou paracentral, baisse d’acuité visuelle brutale). Une supplémentation vitaminique est en général proposée au patient. Il existe différentes spécialités qui reprennent les formulations recommandées par l’étude AREDS [16]. Ces dernières reprennent donc un mélange de vitamine C, E, zinc, lutéine et oméga 3. Les béta-carotènes initialement préconisés dans l’AREDS ont finalement laissé leur place à la lutéine associée parfois à la zéaxanthine, car ils augmenteraient le risque de cancer du poumon chez les fumeurs. Chaque spécialité a ensuite ces spécificités en termes de posologie (une à deux gélules par jour), concentration des produits actifs, et compositions (ainsi certaines supplémenteront également en sélénium, ou en resvératrol. . .). Voici quelques noms des principales spécialités sur le marché actuellement : Nutrof Total® , Suvéal Duo® , Préservision® , MaculaZ® , NaturOphta Macula® , Oftan Macula® , Zared® . . .
Les injections intravitréennes Les injections intravitréennes sont actuellement réservées aux patients présentant une DMLA exsudative. Les produits sont injectés directement dans la cavité vitréenne :
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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Étant donné le handicap que représente la DMLA à son stade terminal, et les nombreux allers-retours que représentent les injections et les visites de suivi de ces patients présentant une forme exsudative, une demande de prise en charge dans le cadre d’une affection longue durée est en général formulée pour ces patients souvent malvoyants et âgés. Une autre possibilité est la demande de prise en charge des transports selon l’article L324-1.
Les corticoïdes Ils sont parfois injectés en intraoculaire en adjuvant des autres traitements. Ces injections sont alors toujours hors AMM.
Les futurs traitements Il s’agit : • de nouveaux anti-VEGF (conbercept) [21] ; • de traitements luttant contre la fibrose associée à la néovascularisation. Ce sont des traitements anti-PDGF [22] ; • des traitements en collyre,. . . La DMLA atrophique devrait bénéficier aussi de traitements visant à limiter l’extension des plages d’atrophie.
Le laser Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF, le traitement par laser de la DMLA exsudative n’est entrepris que rarement. Il repose sur deux types de laser : • la photothérapie dynamique qui utilise comme photosensibilisant la vertéporphine (Visudyne® ). Ce laser de faible intensité cible les vaisseaux où est accumulé le produit photosensibilisant ; la réaction photo-induite libère des radicaux libres qui détruisent les néovaisseaux ayant pour origine la vascularisation choroïdienne. Ce laser est envisagé en étant associé aux injections d’anti-VEGF. Il est utilisé dans certaines formes de DMLA exsudative, dans la vasculopathie polypoïdale idiopathique [23] ou bien dans les formes résistantes au traitement anti-VEGF bien conduit ou encore en cas de contre-indications aux antiVEGF. Les patients doivent alors éviter l’exposition à la lumière solaire dans les 48 h suivant le traitement ; • la photocoagulation au laser Argon. Ce laser coagule les tissus : il pose comme problème de détruire la rétine traitée de fac ¸on définitive et d’entraîner un scotome absolu définitif. Par ailleurs, les récidives néovasculaires sont fréquentes au niveau de la cicatrice de la zone lasérisée et cette cicatrice a tendance à s’étendre induisant de ce fait l’augmentation de la taille du scotome. L’indication du laser Argon doit donc rester exceptionnelle.
Indication chirurgicale Un cas particulier : l’hématome Il s’agit de l’hématome maculaire sous-rétinien compliquant une DMLA exsudative. La survenue d’un hématome sous-rétinien (HSR) marque toujours un tournant évolutif dans la maladie, car l’acuité visuelle finale reste souvent inférieure à 1/10 (Fig. 5). Il s’agit cependant d’une complication rare pour laquelle nous avons peu de données épidémiologiques. L’âge moyen
Figure 5. Rétinographie préopératoire d’un hématome maculaire compliquant une forme exsudative de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Sa taille est supérieure à 1 diamètre papillaire, justifiant un geste chirurgical.
de survenue est de 75 ans avec une prédominance féminine. Le rôle des anticoagulants systémiques de type AVK et des antiagrégants plaquettaires reste controversé ; ces traitements joueraient plus sur l’importance du saignement mais ne seraient pas un facteur favorisant le saignement. L’hypertension artérielle pourrait être un facteur de risque de survenue d’HSR. Le rôle de la répétition des injections intravitréennes d’anti-VEGF sur la survenue d’un HSR est controversé [24,25]. L’évolution naturelle de l’HSR, décrite par Glatt et Machemer dans les années 1980, est par contre péjorative [26,27]. Le traitement de l’HSR est nécessaire pour diminuer le scotome central et permettre une réadaptation basse vision adaptée.
Les options thérapeutiques Les deux options thérapeutiques actuellement proposées sont : • le déplacement pneumatique, c’est-à-dire par gaz, de l’HSR par la réalisation d’une vitrectomie avec injection sous-rétinienne de rt-PA (activateur tissulaire du plasminogène) et tamponnement par gaz [28,29] ; • ou la technique minimaliste consistant en une simple injection intravitréenne d’un anti-VEGF, sous anesthésie topique en externe. La technique de la vitrectomie postérieure est aujourd’hui bien codifiée. Il s’agit d’une intervention réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale le plus souvent, par voie transconjonctivale avec des instruments de petit calibre (25 gauges), sans suture, avec un confort amélioré du patient en postopératoire. Un volume de 0,2 ml, soit 50 g de rt-PA, alteplase (Actilyse® ), est injecté en sous-rétinien au niveau de l’HSR afin de liquéfier le caillot hématique. Un gaz est ensuite introduit dans la cavité vitréenne, correspondant à ce que l’ophtalmologiste appelle un tamponnement interne par bulle de gaz (hexafluorure de soufre SF6) ; ce tamponnement a une durée qui dépend de la nature du gaz mis en place et de sa concentration (10 j environ pour le SF6). La seule contrainte postopératoire est le positionnement face vers le sol du patient de 1 à 3 h par jour pendant 5 j en
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge moyenne, selon les pratiques chirurgicales. Par sa tension de surface, la bulle de gaz va mobiliser l’hématome liquéfié par le rt-PA : le sang est déplacé vers le bas, libérant le centre de la rétine. Pendant toute la durée de la présence du gaz intraoculaire (le patient visualise une bulle plus ou moins grande occupant tout son champ visuel ou bien le champ visuel inférieur), il est contre-indiqué au patient de prendre l’avion ou de dépasser une altitude de 1000 m sous peine d’hypertonie oculaire majeure et de risque d’occlusion vasculaire rétinienne aux conséquences définitives.
Quand opérer ? L’indication chirurgicale dépendra de : • la taille de l’HSR : la taille minimale pour une indication chirurgicale est habituellement un diamètre papillaire (soit HSR de diamètre > 1,5 mm) ; • sa localisation : pas de chirurgie si l’HSR se situe sous l’épithélium pigmentaire car il n’est pas au contact des photorécepteurs ; • l’ancienneté de l’HSR : la notion de durée est importante pour le pronostic visuel car les photorécepteurs au contact du sang subissent rapidement des altérations définitives. En général, la symptomatologie est brutale et le patient consulte rapidement aux urgences ophtalmologiques. Si l’ancienneté de l’HSR est inférieure à 7 j, le pronostic est meilleur. Néanmoins, un hématome plus ancien ne doit pas faire récuser la chirurgie et le bénéficerisque doit être discuté avec le patient ; • le volume : si l’hématome est massif, il faudra discuter au cas par cas de la chirurgie avec le patient du fait de la probabilité limitée de la récupération visuelle. La survenue d’un HSR au cours de l’évolution d’une DMLA est toujours un événement péjoratif dans l’histoire de la maladie. La prise en charge chirurgicale est à proposer selon des critères bien définis ; les suites opératoires sont habituellement simples. La vitrectomie permet de réduire le scotome central et de faciliter la réadaptation basse vision. Elle ne dispense surtout pas du maintien de la surveillance mensuelle de l’œil opéré : un suivi régulier postopératoire décèlera les récidives néovasculaires fréquentes dans les mois postopératoires et la qualité du suivi conditionnera le résultat visuel à long terme.
Quand il n’y a plus rien à faire. . . Il y a tellement à faire. . . Les formes avérées de DMLA au stade terminal sont à l’origine d’une déficience visuelle sévère parfois bilatérale. Il existe alors une limitation de l’autonomie. Cette limitation intervient dès une acuité visuelle de 5/10 [30]. De plus, la déficience visuelle acquise du sujet âgé, même légère (< 5/10), est associée à un risque d’accidents et de chutes, de handicap, de perte de mobilité et à des épisodes dépressifs [31—35]. Quand les patients présentent une limitation définitive de l’acuité visuelle bilatérale du fait d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’heure n’est plus alors au traitement curatif, mais à la réhabilitation visuelle. Les patients doivent
7 être orientés vers des professionnels spécialisés dans la prise en charge de la basse vision et de ses conséquences ; ces professionnels regroupent des ophtalmologistes, des orthoptistes, des opticiens, des assistants de service social, des gériatres, des ergothérapeutes, au mieux organisés en équipe pluridisciplinaire. La prise en charge est ainsi médico-sociale et a pour but : • d’optimiser l’utilisation par les patients des compétences visuelles résiduelles ; en effet, la DMLA touchant le centre de la vision (la macula), la rétine périphérique fonctionne encore, et la rééducation permet d’apprendre aux patients à se servir de cette rétine, qui est impliquée dans la vision périphérique, moins fine que la vision centrale, et la vision du mouvement mais qui peut largement aider dans l’autonomie de la vie quotidienne ; • d’adapter l’environnement personnel du sujet à la déficience visuelle ; en association avec des opticiens spécialisés en basse vision, il est proposé aux patients des loupes de toutes sortes (à main, à pied, articulée ou dotées de système d’éclairage), des loupes électroniques ou des vidéo-agrandisseurs, des corrections optiques renforcées et autres systèmes pouvant faciliter la perception du patient. Il existe aussi de nombreux objets de la vie quotidienne adaptés à la malvoyance : livre aux caractères agrandis ou en CD, balance et montre parlante. . . Et il suffit également de mesures simples pour améliorer le lieu de vie au quotidien : bon éclairage, fixation des tapis au sol, solution d’aménagement simple. . . • de prévenir les conséquences systémiques de la déficience visuelle. Il convient notamment de lutter contre l’isolement qui survient souvent chez ces personnes âgées, chez qui s’associent parfois des troubles auditifs. En plus du soutien psychologique indispensable et de l’information des proches, il existe des associations dont le but est d’accompagner les patients et de répondre à leurs questions, à leurs inquiétudes (www.dmlainfo.fr, Association DMLA www.association-dmla.com, Association Rétina France www.retina.fr . . .).
Les autres maculopathies liées à l’âge Les sujets de plus de 60 ans peuvent présenter d’autres pathologies maculaires qui ne doivent pas être confondues avec la MLA précédemment décrite ou la DMLA car leur physiopathologie est différente. Il peut s’agit de pathologies chirurgicales : • un trou maculaire et un syndrome de traction vitréomaculaire faisant suite à un décollement pathologique du vitré que l’on regroupe sous le terme de pathologies de l’interface vitréomaculaire ; • une membrane épirétinienne maculaire à l’origine de la déformation de la rétine centrale. Il peut aussi s’agir de pathologies non chirurgicales pour lesquelles le patient peut bénéficier d’injections intravitréennes : • un œdème maculaire diabétique ; • un œdème maculaire associé aux occlusions veineuses rétiniennes ; • une vasculopathie polypoïdale idiopathique ; forme particulière de néovascularisation choroïdienne, dans laquelle
Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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C. Tolou et al. des dilatations des vaisseaux choroïdiens surviennent, formant une grappe de polypes souvent de localisation maculaire ou péripapillaire, et pouvant être à l’origine d’exsudation voire même d’hématome maculaire. Cette pathologie, qui est considérée comme étant une forme particulière de DMLA exsudative, survient plus fréquemment chez les sujets d’origine asiatique ou afro-antillaise.
Conclusion La DMLA est une maladie cécitante liée à l’âge et la MLA en est la forme débutante. La prise en charge de la forme atrophique repose pour l’instant sur la surveillance des patients et la recherche de complications néovasculaires pouvant émailler l’évolution de la maladie à tout moment. Le traitement de la forme exsudative, caractérisée par la présence de néovaisseaux, repose sur les injections intravitréennes d’agents anti-VEGF et implique une surveillance ophtalmologique quasi mensuelle, au moins au début de la prise en charge. Au stade terminal de la maladie, lorsque la limitation de l’acuité visuelle est bilatérale et définitive, une coopération entre professionnels de santé s’impose pour proposer au patient une réhabilitation basse vision adaptée. Depuis l’avènement des thérapeutiques intravitréennes anti-VEGF dans la prise en charge des DMLA humides, la cécité bilatérale liée à la DMLA exsudative se fait plus rare qu’auparavant mais reste encore trop fréquente. Ainsi, de nouveaux traitements, attendus dans les années futures, seront les bienvenus pour traiter plus efficacement encore les formes exsudatives et les formes atrophiques de DMLA.
Déclaration de liens d’intérêts Véronique Pagot-Mathis est consultant pour Novartis. Frédéric Matonti est consultant pour Allergan® , Bayer® et Novartis® . Vincent Soler est consultant pour Allergan® , Bayer® et Novartis® .
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Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007
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Pour citer cet article : Tolou C, et al. De la maculopathie à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : modalités de suivi et de traitement. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2015.11.007