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Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
Formation Fenêtre sur cours
Kinesither Rev 2008;(78):28-37
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux H IROMISTU T AKAHASHI , O LIVIER C ONTAL , S ANDRINE M OLLEYRES , J EAN -B ERNARD M ICHOTTE MOTS CLÉS
Le fil rouge du congrès de pneumologie de langue française (CPLF) 2007 était consacré à la « cancérologie ». Comme tous les ans, le groupe de travail de kinésithérapie de la SPLF avait sélectionné différents thèmes autour de ce fil rouge. L’un des plus novateurs étaient celui de la prise en charge du déconditionnement du patient cancéreux. Il existe en effet une grande probabilité pour que cette approche thérapeutique soit de plus en plus fréquente vue l’évolution des traitements et l’augmentation du taux de survie de ces patients.
RÉSUMÉ
Le déconditionnement du patient cancéreux est un symptôme de haute prévalence. Près de 70 % des patients présentant un cancer s’en plaignent pendant la phase de traitement (chimio, rayons, chirurgie, etc.), et pour 30 % d’entre eux ces symptômes (cachexie, anorexie, etc.) sont encore présents pendant une à plusieurs années. La kinésithérapie, dans une approche multidisciplinaire, offre des moyens adaptés pour la prise en charge de patients atteints de cancer. Une réhabilitation précoce permet d’améliorer la qualité de vie de ces patients et permet d’éviter l’installation d’un cercle vicieux d’inactivité. Bien que certaines études tentent de démontrer que la réhabilitation du patient cancéreux, quelque soit le stade de sa maladie, permet une amélioration de sa qualité de vie, il n’existe pas encore de consensus concernant sa prise en charge.
Cancer Cancer rehabilitation Cancer related fatigue Cancer training Exercice
Depuis quelques années, le concept de réhabilitation a fait son apparition dans le traitement du patient cancéreux. La kinésithérapie apporte, dans ce cadre, certaines perspectives intéressantes dans l’amélioration de la qualité de vie de ces patients [1, 4, 5].
Intérêt de la réhabilitation Le déconditionnement englobe de nombreux facteurs. La symptomatologie d’un patient peut varier en fonction de son traitement ou de la tumeur. S’y associe la notion de fatigue relative au cancer qui est identifiée par la présence de sept facteurs contributifs au déconditionnement du patient cancéreux : la douleur, la détresse émotionnelle, les troubles du sommeil, l’anémie, la déficience nutritionnelle, le déconditionnement et les
L
e patient cancéreux est un patient complexe, en raison de la multitude des symptômes que la maladie et les traitements peuvent développer. En tant que praticiens, nous avons tous été tentés de le préserver en le laissant au repos. Si la fatigue est une cause majeure du déconditionnement, le repos n’améliore pas la rémission. Au contraire, il a tendance à être délétère et à péjorer la condition de vie des patients [1-3].
Équipe des Soins Respiratoire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Département d’Anesthésiologie et des Soins intensifs Auteur-correspondant : H. Takahashi Équipe des Soins Respiratoire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Département d’Anesthésiologie et des Soins intensifs 25, rue Micheli-du-Crest, 1205 GENEVE, Suisse E-mail: [email protected] L’article a fait l’objet d’une présentation au congrès de pneumologie de langue française (CPLF) en février 2007.
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Maladie
Traitement
Altérations physiques
Fatigue/Déconditionnement Sédentarité Alitement prolongé
Cachexie
Anorexie
Réhabilitation
Réhabilitation
Asthénie Cerc le vicieux du
Dimi nut ion de l a
déc onditionn eme nt
fatigue/d éco nditionnem ent
Figure 1. Physiopathologie du déconditionnement.
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
comorbidités. L’aspect psychique est tout aussi important que l’aspect physique car il contribue, en grande partie, à l’adhésion à un programme de réhabilitation.
« Depuis quelques années, le concept de réhabilitation a fait son apparition dans le traitement du patient cancéreux. La kinésithérapie apporte, dans ce cadre, certaines perspectives intéressantes dans l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. » À la fatigue, s’associe une diminution de la capacité aérobie et une amyotrophie est généralement constatée. Ces différents facteurs peuvent conduire le patient dans un cercle vicieux d’inactivité qui va entretenir le déconditionnement, aggraver les symptômes et entraîner ainsi une fatigue accrue (figure 1). Le déconditionnement et la fatigue se traduisent subjectivement par une sensation de perte de force et de fatigue persistante qui interfèrent dans les activités de la vie quotidienne. Près de 70 % des patients présentent ces symptômes pendant la phase de traitement (radiothérapie, chimiothérapie, greffe de moelle osseuse, post-chirurgie, etc.). Pour 30 % d’entre eux ces symptômes seront toujours présents après une ou plusieurs années post-traitement [6].
Physiopathologie du patient cancéreux Cachexie La cachexie se définit par une perte de poids involontaire supérieure à 5 % de la masse corporelle sur une période de six mois. Si elle dépasse les 15 %, elle peut entraîner une atteinte fonctionnelle des muscles respiratoires, qui est un facteur majeur de diminution de l’espérance de vie [7]. La perte de masse grasse et de masse maigre (muscle squelettique) est proportionnelle. Ceci sera systématiquement accompagné d’une diminution de la force musculaire. La moitié des patients atteints d’un cancer sont cachectiques. Cette proportion peut croître jusqu’à 80 % des patients en fin de vie. Pour 20 % des sujets, la cachexie sera la cause directe du décès [8]. L’espérance de survie est significativement diminuée pour les patients cachectiques. En comparaison à un patient qui a un poids stable, la réceptivité au traitement est moindre et la toxicité de ce même traitement est augmentée [8]. Les causes liées à la cachexie sont multiples : – hyper-métabolisme (augmentation du métabolisme de base) ; – état inflammatoire systémique ; – compétition entre la tumeur et son hôte pour l’appropriation des nutriments ; – apparition d’un hyper-catabolisme et d’un hypo-anabolisme.
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Anorexie Près de 40 % des patients cancéreux sont anorexiques et certains y associent un syndrome hyper-métabolique [9]. Chez une personne saine, la perte de poids est un stimulus important pour la prise de nutriments. Chez le patient cancéreux, la persistance de l’anorexie montre une défaillance de réponse à cette stimulation. L’appétit peut être altéré par le traitement, la douleur, ou encore par la sécrétion de facteurs tumoraux ou hormonaux sécrétés par le patient. L’aspect nutritionnel du patient cancéreux est à considérer dans l’élaboration d’un programme de réhabilitation [10,11]. En effet, l’activité physique entraîne une dépense énergétique accrue il faut donc s’assurer que les besoins énergétiques soient couverts afin de ne pas engendrer d’aggravation de l’état général.
« L’apparition d’une fatigue persistante et du déconditionnement est en partie liée à l’état psychologique du patient. Il existe une corrélation entre la détresse émotionnelle et la fatigue perçue, relation également vraie avec le déconditionnement. » Aspect psychologique L’apparition d’une fatigue persistante et du déconditionnement est en partie liée à l’état psychologique du patient. Il existe une corrélation entre la détresse émotionnelle et la fatigue perçue, relation également vraie avec le déconditionnement [12]. Un niveau de fatigue élevé diminue la qualité de vie et favorise l’apparition de troubles émotionnels. Blake-Mortimer et al. observent qu’un soutien psychologique en groupe de support ou par des techniques d’autogestion du stress peut avoir un effet bénéfique sur la qualité de vie. En effet, ces patients sont moins affectés par des troubles d’humeur, moins sujets à la dépression et moins fatigués [13].
Muscle du patient cancéreux Le système musculaire peut également être déficient suite à une diminution de l’apport en oxygène. Ce phénomène peut être la conséquence [14] : – d’une réduction pulmonaire suite à une chirurgie ; – d’un effet shunt par la présence d’épanchements pleuraux ; – d’une anémie qui affecte plus de 30 % des patients avec une atteinte de la moelle osseuse ou rénale suite au traitement ; – d’une atteinte de la pompe cardiaque. L’état inflammatoire systémique du patient, en particulier du système musculaire, requiert une attention accrue dans le cadre d’une réhabilitation. L’activité physique doit être adaptée pour ne pas induire de faiblesse musculaire par un surentraînement. 33
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À quel patient s’adresse la réhabilitation ? Contrairement à d’autres pathologies comme la BPCO, il n’y a pas, à notre connaissance, de consensus pour la prise en charge du patient cancéreux. Dans notre pratique, la réhabilitation est prescrite de manière personnalisée en fonction de l’aptitude à l’effort du patient. Elle s’effectue à tous les stades de la maladie et en l’absence de contre-indications telles qu’un état psychologique altéré (collaboration difficile) : – état pyrétique ; – infections systémiques ; – anémie ; – cachexie sévère (> 35% du poids pré-morbidique) [14].
Évaluation du patient L’évaluation du patient à intervalles réguliers est indispensable. De nombreux outils sont adaptables aux différents stades de la maladie. Ils permettent de mesurer les progrès et d’adapter les activités proposées au patient au cours de la réhabilitation.
Évaluation de la qualité de vie La fatigue liée au cancer, ainsi que sa haute prévalence, est largement reconnue [2, 6]. Il est indispensable d’avoir des outils validés à disposition pour la quantifier et l’évaluer. Ils permettent aux praticiens de mieux comprendre son origine et d’établir une stratégie devant les symptômes développés. Il existe des questionnaires ciblés sur la fatigue ressentie ou la dépression, par exemple le FSI (the Fatigue Symptom Inventory), le MFI (Multidimensional Fatigue inventory), ou encore le CFS (Cancer Fatigue Scale). Les échelles analogiques per-
mettent d’évaluer, au quotidien, certains facteurs associés tels que la douleur ou la dyspnée avec l’échelle de Borg [15, 16].
Évaluation de la capacité physique La capacité physique du patient cancéreux est importante à définir pour déterminer la charge de travail au cours du réentraînement. Dans notre expérience clinique, nous utilisons principalement 2 tests. Le test sur tapis de marche (tableau I) ou sur cycloergomètre, et le test de marche de 6 minutes. Tests sur tapis de marche ou sur cycloergomètre
Les tests sur tapis de marche ou sur cycloergomètre suivent généralement des protocoles par paliers incrémentaux. Ce sont des tests maximaux ou sous-maximaux qui requièrent une présence médicale. Les tests sous-maximaux sont généralement utilisés car ils demandent un équipement moindre. De nombreux protocoles existent dont certains ont fait l’objet d’études comme outil de validation sur des patients cancéreux [17]. Les tests sur tapis suivent un protocole similaire au cycloergomètre, les paramètres variables étant la vitesse, le temps des paliers et la pente [18, 19]. Il est préférable d’utiliser des tests de courte durée pour éviter que la fatigue n’influence les résultats [6]. Tests de marche
Les tests de marche sont couramment utilisés chez les patients cancéreux. Les plus décrits sont le test de marche de 6 ou 12 minutes [20] et le shuttle walking test [21]. Ce dernier a fait l’objet d’une étude permettant d’établir sa reproductibilité chez les patients cancéreux. Les résultats obtenus démontrent sa validité dans l’éva-
Tableau I. Protocole de Bruce sur tapis de marche. Palier
Durée totale
Vitesse (km/h)
Pente (%)
0
3 min
2,7
0
0,5
6 min
2,7
5
1
9 min
2,7
10
2
12 min
4,0
12
3
15 min
5,5
14
4
18 min
6,8
16
5
21min
8,0
18
6
24 min
8,8
20
7
27 min
9,6
22
T/A
SpO2 (%)
Échauffement : 3 min. Phase de récupération : jusqu’au retour de la fréquence cardiaque du début d’épreuve après échauffement.
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Fr. Card
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Prise en charge en réhabilitation
luation de la dyspnée et son impact sur les capacités fonctionnelles [22]. Tests musculaires
La force musculaire varie selon le stade de déconditionnement du patient. Le testing musculaire permet d’évaluer des personnes qui ont un déficit musculaire important. Lorsque le patient est capable de développer une force musculaire suffisante, un test de charge de type 1 RM (répétition maximale) est préférable [16] (fi-
« La force musculaire varie selon le stade de déconditionnement du patient. Le testing musculaire permet d’évaluer des personnes qui ont un déficit musculaire important. » gure 2). Contrairement au testing musculaire, il permet de définir des charges précises d’entraînement. Il existe des tables pour les valeurs correspondant au nombre de répétitions en rapport à la 1 RM.
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La prise en charge en réhabilitation doit être précoce et focalisée sur les aspects musculaires, fonctionnels, éducatifs, psycho-sociaux et cardio-vasculaires. Une équipe pluridisciplinaire permet de prendre en charge les différentes dimensions du patient (figure 3).
Renforcement musculaire Le renforcement musculaire des patients cancéreux est primordial pour lutter contre la perte et la faiblesse musculaire. Plusieurs types d’approches sont possibles. L’électrostimulation
L’électrostimulation peut se pratiquer précocement chez des patients déconditionnés. Elle est utilisée pour une préparation à une activité physique avec l’avantage de pouvoir être pratiquée seul à domicile en complément à un programme de réhabilitation (ex : Compex®). Il est toutefois important que le patient soit bien informé et guidé pour reproduire les consignes qui lui ont été délivrées. La littérature dans ce domaine est actuellement peu développée pour les patients cancéreux. Le renforcement musculaire manuel
Le renforcement musculaire manuel se pratique également dans le but de préparer le patient à une activité physique. Ce type de travail permet de s’adapter à la situation du patient, avec la possibilité de pouvoir donner une aide manuelle lors d’un effort musculaire. Le travail contre résistance
Figure 2. Évaluation de la 1RM à partir d’un test dynamique (version adaptée de Berger).
Le travail contre résistance se base sur des protocoles décrits en fonction de la 1 RM. Elle doit être réévaluée régulièrement car son évolution peut être rapide. Une version modifiée du « position stand on progression models in resistance training (American college of sport medicine) » a été utilisée sur des patients atteints d’un cancer de la prostate [18]. Les sujets présentaient souvent des effets secondaires dus à leur traitement, comme une Tableau II. Protocole de renforcement contre résistance.
Figure 3. Équipe pluridisciplinaire.
Semaines
RM
Séries
Fréquence exercices
1-2
12
3
Min 3 fois/sem.
3-4
10
3
Min 3 fois/sem.
5-7
8
3
Min 3 fois/sem.
8-10
6
4
Min 3 fois/sem.
3 exercices pour les membres supérieurs + 3 exercices pour les membres inférieurs.
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diminution de masse maigre et une augmentation de masse grasse. Les résultats obtenus après 20 semaines d’exercices montrent une amélioration significative de la 1 RM et de l’endurance musculaire. Exemple de protocole utilisé (tableau II). Le renforcement musculaire est un élément clé dans la réhabilitation pour toutes les raisons évoquées précédemment et peut s’adapter aux différents stades de la vie du patient cancéreux.
Activités fonctionnelles Le maintien de l’indépendance est un objectif majeur de la réhabilitation. La qualité de vie du patient en dépendra directement. L’entretien et l’entraînement des activités de la vie quotidienne telles que marcher, mon-
« L’entretien et l’entraînement des activités de la vie quotidienne telles que marcher, monter et descendre les escaliers, sont primordiales. » ter et descendre les escaliers, sont primordiales. Toutes situations journalières difficiles à exécuter pour le patient peuvent être utilisées comme exercices de renforcement. Le bénéfice de cette prise en charge, par l’augmentation de l’activité physique et la facilitation des tâches quotidiennes, a un impact positif sur les facteurs associés au déconditionnement [1].
Éducation du patient Le rôle du kinésithérapeute dans l’éducation du patient, est de le guider dans la gestion des activités physiques en fonction de la maladie. Le patient doit être guidé sur le type, la fréquence et l’intensité de l’activité qui doit être pratiquée. Celle-ci devra être reproductible en toute sécurité, dans le but de favoriser l’autonomie et l’implication du patient. Des recommandations sur le fractionnement de la charge de travail et des contre-indications à certaines activités physiques permettent une meilleure gestion de la fatigue. L’introduction d’échelles analogiques donne au patient le moyen de mieux contrôler et reconnaître les facteurs associés au déconditionnement, tels que la Tableau III. Protocole du réentraînement cardio-vasculaire. Semaines
Fréquence cardiaque
Fréquence exercices
1-3
Fréqu. de repos + 50 %-60 % de fréqu.de repos
3-5 fois/sem.
4àn
Fréqu. de repos + 70 %-80 % de fréqu. de repos
3-5 fois/sem.
Fréqu. Card. Max. : (220-âge) x 0,9.
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douleur qui peut fréquemment intervenir lors d’exercices. Il est nécessaire de la reconnaître et de pouvoir différencier une douleur liée à l’exercice, au traitement ou à la maladie. Il est ainsi possible d’ajuster ou de stopper une activité si elle s’avérait délétère, notamment pour des exercices à domicile. La collaboration du patient est indispensable pour la réussite d’une réhabilitation. Cela dépendra en partie de la compréhension des tenants et aboutissants d’un programme de ce type, et des bénéfices que le patient pourra en retirer en termes de qualité de vie [23].
Activité sportive Le sport est un moyen ludique pour pratiquer une activité physique. Il peut se pratiquer en groupe et ainsi stimuler une dynamique commune. Il est parfois rébarbatif pour un patient de se trouver sur un cycloergomètre et de considérer son état physique en terme de chiffre uniquement. Une activité sportive peut être un moyen de motivation et de remise en confiance. Le développement des sensations à une activité est un bon moyen d’autogestion. Le patient doit être attentif et capable de reconnaître ses propres limitations physiques. Il est également rassurant pour le patient de pouvoir partager une activité avec d’autres personnes, pour sa propre estime de soi et le lien social qui peut en émerger. Le kinésithérapeute peut rendre le patient attentif aux sensations perçues lors de l’activité et sur les limitations physiques à ne pas dépasser. Par la suite, il est intéressant de l’encourager à poursuivre une activité lors du retour à domicile et de l’intégrer dans la vie courante.
Réentraînement cardio-vasculaire De nombreuses études ont été menées avec des patients cancéreux sur leur aptitude à fournir un effort cardiovasculaire. L’aspect multidimensionnel semble aller en faveur d’une amélioration des facteurs associés à la maladie, en plus d’améliorer la condition cardio-vasculaire des patients qui suivent ce type de réhabilitation [2, 3]. Il existe, comme pour le renforcement musculaire, différents protocoles et divers moyens de mettre en place un réentraînement cardio-vasculaire. Le travail de l’endurance sur cycloergomètre et sur tapis de marche est la méthode la plus répandue, car elle permet un monitoring optimal du patient et de l’effort. Exemple de protocole utilisé pour le réentraînement cardio-vasculaire (tableau III). En premier lieu, il est indispensable de définir une fréquence cardiaque maximale à ne pas dépasser. Elle se définit généralement par la formule : 220-âge patient. Pour des questions de sécurité, 10 % de la fréquence obtenue est soustraite. Le protocole décrit peut être modifié en fonction de l’état du patient.
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
Conclusion
[9]
Kinesither Rev 2008;(78):28-37
Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Cancer anorexia : clinical implications, pathogenesis, and therapeutic
La réhabilitation du patient cancéreux est reconnue pour ses effets bénéfiques. De nombreuses études démontrent l’impact multifactoriel positif qu’elle apporte sur la qualité de vie. Cependant, ce terrain reste encore très peu développé. Il n’existe actuellement pas de ligne directrice concernant les exercices et le type de prise en charge pour ces patients. Le concept de réhabilitation du patient cancéreux n’est pas aussi ancré que pour la BPCO par exemple. Pourtant, si l’on regarde de plus près les interventions qui sont entreprises en réhabilitation sur ces deux populations, on constate de nombreuses similarités. L’intégration de la réhabilitation n’est pas encore une évidence dans la prise en charge des patients cancéreux. La kinésithérapie offre des solutions pour les patients déconditionnés. Une réhabilitation peut s’entreprendre précocement et se faire de multiples manières. Que ce soit en groupe, individuellement, dans un centre ou à domicile, le kinésithérapeute joue un rôle important par l’expertise qu’il apporte. Une majorité de patients peuvent participer à une réhabilitation, en adaptant les moyens utilisés en fonction du stade de la maladie dans lequel ils se trouvent. L’idée du patient cancéreux fatigué, faible et déprimé ne doit pas être une fatalité, et il dépend de toute l’équipe soignante de changer cette réalité.
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RÉSUMÉ
Le déconditionnement du patient cancéreux est un symptôme de haute prévalence. Près de 70 % des patients présentant un cancer s’en plaignent pendant la phase de traitement (chimio, rayons, chirurgie, etc.), et pour 30 % d’entre eux ces symptômes (cachexie, anorexie, etc.) sont encore présents pendant une à plusieurs années. La kinésithérapie, dans une approche multidisciplinaire, offre des moyens adaptés pour la prise en charge de patients atteints de cancer. Une réhabilitation précoce permet d’améliorer la qualité de vie de ces patients et permet d’éviter l’installation d’un cercle vicieux d’inactivité. Bien que certaines études tentent de démontrer que la réhabilitation du patient cancéreux, quelque soit le stade de sa maladie, permet une amélioration de sa qualité de vie, il n’existe pas encore de consensus concernant sa prise en charge.
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Intérêt de la réhabilitation Le déconditionnement englobe de nombreux facteurs. La symptomatologie d’un patient peut varier en fonction de son traitement ou de la tumeur. S’y associe la notion de fatigue relative au cancer qui est identifiée par la présence de sept facteurs contributifs au déconditionnement du patient cancéreux : la douleur, la détresse émotionnelle, les troubles du sommeil, l’anémie, la déficience nutritionnelle, le déconditionnement et les
L
e patient cancéreux est un patient complexe, en raison de la multitude des symptômes que la maladie et les traitements peuvent développer. En tant que praticiens, nous avons tous été tentés de le préserver en le laissant au repos. Si la fatigue est une cause majeure du déconditionnement, le repos n’améliore pas la rémission. Au contraire, il a tendance à être délétère et à péjorer la condition de vie des patients [1-3].
Équipe des Soins Respiratoire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Département d’Anesthésiologie et des Soins intensifs Auteur-correspondant : H. Takahashi Équipe des Soins Respiratoire, Hôpitaux Universitaires de Genève, Département d’Anesthésiologie et des Soins intensifs 25, rue Micheli-du-Crest, 1205 GENEVE, Suisse E-mail: [email protected] L’article a fait l’objet d’une présentation au congrès de pneumologie de langue française (CPLF) en février 2007.
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Maladie
Traitement
Altérations physiques
Fatigue/Déconditionnement Sédentarité Alitement prolongé
Cachexie
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Réhabilitation
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Figure 1. Physiopathologie du déconditionnement.
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
comorbidités. L’aspect psychique est tout aussi important que l’aspect physique car il contribue, en grande partie, à l’adhésion à un programme de réhabilitation.
« Depuis quelques années, le concept de réhabilitation a fait son apparition dans le traitement du patient cancéreux. La kinésithérapie apporte, dans ce cadre, certaines perspectives intéressantes dans l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. » À la fatigue, s’associe une diminution de la capacité aérobie et une amyotrophie est généralement constatée. Ces différents facteurs peuvent conduire le patient dans un cercle vicieux d’inactivité qui va entretenir le déconditionnement, aggraver les symptômes et entraîner ainsi une fatigue accrue (figure 1). Le déconditionnement et la fatigue se traduisent subjectivement par une sensation de perte de force et de fatigue persistante qui interfèrent dans les activités de la vie quotidienne. Près de 70 % des patients présentent ces symptômes pendant la phase de traitement (radiothérapie, chimiothérapie, greffe de moelle osseuse, post-chirurgie, etc.). Pour 30 % d’entre eux ces symptômes seront toujours présents après une ou plusieurs années post-traitement [6].
Physiopathologie du patient cancéreux Cachexie La cachexie se définit par une perte de poids involontaire supérieure à 5 % de la masse corporelle sur une période de six mois. Si elle dépasse les 15 %, elle peut entraîner une atteinte fonctionnelle des muscles respiratoires, qui est un facteur majeur de diminution de l’espérance de vie [7]. La perte de masse grasse et de masse maigre (muscle squelettique) est proportionnelle. Ceci sera systématiquement accompagné d’une diminution de la force musculaire. La moitié des patients atteints d’un cancer sont cachectiques. Cette proportion peut croître jusqu’à 80 % des patients en fin de vie. Pour 20 % des sujets, la cachexie sera la cause directe du décès [8]. L’espérance de survie est significativement diminuée pour les patients cachectiques. En comparaison à un patient qui a un poids stable, la réceptivité au traitement est moindre et la toxicité de ce même traitement est augmentée [8]. Les causes liées à la cachexie sont multiples : – hyper-métabolisme (augmentation du métabolisme de base) ; – état inflammatoire systémique ; – compétition entre la tumeur et son hôte pour l’appropriation des nutriments ; – apparition d’un hyper-catabolisme et d’un hypo-anabolisme.
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Anorexie Près de 40 % des patients cancéreux sont anorexiques et certains y associent un syndrome hyper-métabolique [9]. Chez une personne saine, la perte de poids est un stimulus important pour la prise de nutriments. Chez le patient cancéreux, la persistance de l’anorexie montre une défaillance de réponse à cette stimulation. L’appétit peut être altéré par le traitement, la douleur, ou encore par la sécrétion de facteurs tumoraux ou hormonaux sécrétés par le patient. L’aspect nutritionnel du patient cancéreux est à considérer dans l’élaboration d’un programme de réhabilitation [10,11]. En effet, l’activité physique entraîne une dépense énergétique accrue il faut donc s’assurer que les besoins énergétiques soient couverts afin de ne pas engendrer d’aggravation de l’état général.
« L’apparition d’une fatigue persistante et du déconditionnement est en partie liée à l’état psychologique du patient. Il existe une corrélation entre la détresse émotionnelle et la fatigue perçue, relation également vraie avec le déconditionnement. » Aspect psychologique L’apparition d’une fatigue persistante et du déconditionnement est en partie liée à l’état psychologique du patient. Il existe une corrélation entre la détresse émotionnelle et la fatigue perçue, relation également vraie avec le déconditionnement [12]. Un niveau de fatigue élevé diminue la qualité de vie et favorise l’apparition de troubles émotionnels. Blake-Mortimer et al. observent qu’un soutien psychologique en groupe de support ou par des techniques d’autogestion du stress peut avoir un effet bénéfique sur la qualité de vie. En effet, ces patients sont moins affectés par des troubles d’humeur, moins sujets à la dépression et moins fatigués [13].
Muscle du patient cancéreux Le système musculaire peut également être déficient suite à une diminution de l’apport en oxygène. Ce phénomène peut être la conséquence [14] : – d’une réduction pulmonaire suite à une chirurgie ; – d’un effet shunt par la présence d’épanchements pleuraux ; – d’une anémie qui affecte plus de 30 % des patients avec une atteinte de la moelle osseuse ou rénale suite au traitement ; – d’une atteinte de la pompe cardiaque. L’état inflammatoire systémique du patient, en particulier du système musculaire, requiert une attention accrue dans le cadre d’une réhabilitation. L’activité physique doit être adaptée pour ne pas induire de faiblesse musculaire par un surentraînement. 33
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À quel patient s’adresse la réhabilitation ? Contrairement à d’autres pathologies comme la BPCO, il n’y a pas, à notre connaissance, de consensus pour la prise en charge du patient cancéreux. Dans notre pratique, la réhabilitation est prescrite de manière personnalisée en fonction de l’aptitude à l’effort du patient. Elle s’effectue à tous les stades de la maladie et en l’absence de contre-indications telles qu’un état psychologique altéré (collaboration difficile) : – état pyrétique ; – infections systémiques ; – anémie ; – cachexie sévère (> 35% du poids pré-morbidique) [14].
Évaluation du patient L’évaluation du patient à intervalles réguliers est indispensable. De nombreux outils sont adaptables aux différents stades de la maladie. Ils permettent de mesurer les progrès et d’adapter les activités proposées au patient au cours de la réhabilitation.
Évaluation de la qualité de vie La fatigue liée au cancer, ainsi que sa haute prévalence, est largement reconnue [2, 6]. Il est indispensable d’avoir des outils validés à disposition pour la quantifier et l’évaluer. Ils permettent aux praticiens de mieux comprendre son origine et d’établir une stratégie devant les symptômes développés. Il existe des questionnaires ciblés sur la fatigue ressentie ou la dépression, par exemple le FSI (the Fatigue Symptom Inventory), le MFI (Multidimensional Fatigue inventory), ou encore le CFS (Cancer Fatigue Scale). Les échelles analogiques per-
mettent d’évaluer, au quotidien, certains facteurs associés tels que la douleur ou la dyspnée avec l’échelle de Borg [15, 16].
Évaluation de la capacité physique La capacité physique du patient cancéreux est importante à définir pour déterminer la charge de travail au cours du réentraînement. Dans notre expérience clinique, nous utilisons principalement 2 tests. Le test sur tapis de marche (tableau I) ou sur cycloergomètre, et le test de marche de 6 minutes. Tests sur tapis de marche ou sur cycloergomètre
Les tests sur tapis de marche ou sur cycloergomètre suivent généralement des protocoles par paliers incrémentaux. Ce sont des tests maximaux ou sous-maximaux qui requièrent une présence médicale. Les tests sous-maximaux sont généralement utilisés car ils demandent un équipement moindre. De nombreux protocoles existent dont certains ont fait l’objet d’études comme outil de validation sur des patients cancéreux [17]. Les tests sur tapis suivent un protocole similaire au cycloergomètre, les paramètres variables étant la vitesse, le temps des paliers et la pente [18, 19]. Il est préférable d’utiliser des tests de courte durée pour éviter que la fatigue n’influence les résultats [6]. Tests de marche
Les tests de marche sont couramment utilisés chez les patients cancéreux. Les plus décrits sont le test de marche de 6 ou 12 minutes [20] et le shuttle walking test [21]. Ce dernier a fait l’objet d’une étude permettant d’établir sa reproductibilité chez les patients cancéreux. Les résultats obtenus démontrent sa validité dans l’éva-
Tableau I. Protocole de Bruce sur tapis de marche. Palier
Durée totale
Vitesse (km/h)
Pente (%)
0
3 min
2,7
0
0,5
6 min
2,7
5
1
9 min
2,7
10
2
12 min
4,0
12
3
15 min
5,5
14
4
18 min
6,8
16
5
21min
8,0
18
6
24 min
8,8
20
7
27 min
9,6
22
T/A
SpO2 (%)
Échauffement : 3 min. Phase de récupération : jusqu’au retour de la fréquence cardiaque du début d’épreuve après échauffement.
34
Fr. Card
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
Prise en charge en réhabilitation
luation de la dyspnée et son impact sur les capacités fonctionnelles [22]. Tests musculaires
La force musculaire varie selon le stade de déconditionnement du patient. Le testing musculaire permet d’évaluer des personnes qui ont un déficit musculaire important. Lorsque le patient est capable de développer une force musculaire suffisante, un test de charge de type 1 RM (répétition maximale) est préférable [16] (fi-
« La force musculaire varie selon le stade de déconditionnement du patient. Le testing musculaire permet d’évaluer des personnes qui ont un déficit musculaire important. » gure 2). Contrairement au testing musculaire, il permet de définir des charges précises d’entraînement. Il existe des tables pour les valeurs correspondant au nombre de répétitions en rapport à la 1 RM.
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La prise en charge en réhabilitation doit être précoce et focalisée sur les aspects musculaires, fonctionnels, éducatifs, psycho-sociaux et cardio-vasculaires. Une équipe pluridisciplinaire permet de prendre en charge les différentes dimensions du patient (figure 3).
Renforcement musculaire Le renforcement musculaire des patients cancéreux est primordial pour lutter contre la perte et la faiblesse musculaire. Plusieurs types d’approches sont possibles. L’électrostimulation
L’électrostimulation peut se pratiquer précocement chez des patients déconditionnés. Elle est utilisée pour une préparation à une activité physique avec l’avantage de pouvoir être pratiquée seul à domicile en complément à un programme de réhabilitation (ex : Compex®). Il est toutefois important que le patient soit bien informé et guidé pour reproduire les consignes qui lui ont été délivrées. La littérature dans ce domaine est actuellement peu développée pour les patients cancéreux. Le renforcement musculaire manuel
Le renforcement musculaire manuel se pratique également dans le but de préparer le patient à une activité physique. Ce type de travail permet de s’adapter à la situation du patient, avec la possibilité de pouvoir donner une aide manuelle lors d’un effort musculaire. Le travail contre résistance
Figure 2. Évaluation de la 1RM à partir d’un test dynamique (version adaptée de Berger).
Le travail contre résistance se base sur des protocoles décrits en fonction de la 1 RM. Elle doit être réévaluée régulièrement car son évolution peut être rapide. Une version modifiée du « position stand on progression models in resistance training (American college of sport medicine) » a été utilisée sur des patients atteints d’un cancer de la prostate [18]. Les sujets présentaient souvent des effets secondaires dus à leur traitement, comme une Tableau II. Protocole de renforcement contre résistance.
Figure 3. Équipe pluridisciplinaire.
Semaines
RM
Séries
Fréquence exercices
1-2
12
3
Min 3 fois/sem.
3-4
10
3
Min 3 fois/sem.
5-7
8
3
Min 3 fois/sem.
8-10
6
4
Min 3 fois/sem.
3 exercices pour les membres supérieurs + 3 exercices pour les membres inférieurs.
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diminution de masse maigre et une augmentation de masse grasse. Les résultats obtenus après 20 semaines d’exercices montrent une amélioration significative de la 1 RM et de l’endurance musculaire. Exemple de protocole utilisé (tableau II). Le renforcement musculaire est un élément clé dans la réhabilitation pour toutes les raisons évoquées précédemment et peut s’adapter aux différents stades de la vie du patient cancéreux.
Activités fonctionnelles Le maintien de l’indépendance est un objectif majeur de la réhabilitation. La qualité de vie du patient en dépendra directement. L’entretien et l’entraînement des activités de la vie quotidienne telles que marcher, mon-
« L’entretien et l’entraînement des activités de la vie quotidienne telles que marcher, monter et descendre les escaliers, sont primordiales. » ter et descendre les escaliers, sont primordiales. Toutes situations journalières difficiles à exécuter pour le patient peuvent être utilisées comme exercices de renforcement. Le bénéfice de cette prise en charge, par l’augmentation de l’activité physique et la facilitation des tâches quotidiennes, a un impact positif sur les facteurs associés au déconditionnement [1].
Éducation du patient Le rôle du kinésithérapeute dans l’éducation du patient, est de le guider dans la gestion des activités physiques en fonction de la maladie. Le patient doit être guidé sur le type, la fréquence et l’intensité de l’activité qui doit être pratiquée. Celle-ci devra être reproductible en toute sécurité, dans le but de favoriser l’autonomie et l’implication du patient. Des recommandations sur le fractionnement de la charge de travail et des contre-indications à certaines activités physiques permettent une meilleure gestion de la fatigue. L’introduction d’échelles analogiques donne au patient le moyen de mieux contrôler et reconnaître les facteurs associés au déconditionnement, tels que la Tableau III. Protocole du réentraînement cardio-vasculaire. Semaines
Fréquence cardiaque
Fréquence exercices
1-3
Fréqu. de repos + 50 %-60 % de fréqu.de repos
3-5 fois/sem.
4àn
Fréqu. de repos + 70 %-80 % de fréqu. de repos
3-5 fois/sem.
Fréqu. Card. Max. : (220-âge) x 0,9.
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douleur qui peut fréquemment intervenir lors d’exercices. Il est nécessaire de la reconnaître et de pouvoir différencier une douleur liée à l’exercice, au traitement ou à la maladie. Il est ainsi possible d’ajuster ou de stopper une activité si elle s’avérait délétère, notamment pour des exercices à domicile. La collaboration du patient est indispensable pour la réussite d’une réhabilitation. Cela dépendra en partie de la compréhension des tenants et aboutissants d’un programme de ce type, et des bénéfices que le patient pourra en retirer en termes de qualité de vie [23].
Activité sportive Le sport est un moyen ludique pour pratiquer une activité physique. Il peut se pratiquer en groupe et ainsi stimuler une dynamique commune. Il est parfois rébarbatif pour un patient de se trouver sur un cycloergomètre et de considérer son état physique en terme de chiffre uniquement. Une activité sportive peut être un moyen de motivation et de remise en confiance. Le développement des sensations à une activité est un bon moyen d’autogestion. Le patient doit être attentif et capable de reconnaître ses propres limitations physiques. Il est également rassurant pour le patient de pouvoir partager une activité avec d’autres personnes, pour sa propre estime de soi et le lien social qui peut en émerger. Le kinésithérapeute peut rendre le patient attentif aux sensations perçues lors de l’activité et sur les limitations physiques à ne pas dépasser. Par la suite, il est intéressant de l’encourager à poursuivre une activité lors du retour à domicile et de l’intégrer dans la vie courante.
Réentraînement cardio-vasculaire De nombreuses études ont été menées avec des patients cancéreux sur leur aptitude à fournir un effort cardiovasculaire. L’aspect multidimensionnel semble aller en faveur d’une amélioration des facteurs associés à la maladie, en plus d’améliorer la condition cardio-vasculaire des patients qui suivent ce type de réhabilitation [2, 3]. Il existe, comme pour le renforcement musculaire, différents protocoles et divers moyens de mettre en place un réentraînement cardio-vasculaire. Le travail de l’endurance sur cycloergomètre et sur tapis de marche est la méthode la plus répandue, car elle permet un monitoring optimal du patient et de l’effort. Exemple de protocole utilisé pour le réentraînement cardio-vasculaire (tableau III). En premier lieu, il est indispensable de définir une fréquence cardiaque maximale à ne pas dépasser. Elle se définit généralement par la formule : 220-âge patient. Pour des questions de sécurité, 10 % de la fréquence obtenue est soustraite. Le protocole décrit peut être modifié en fonction de l’état du patient.
Déconditionnement et réhabilitation du patient cancéreux
Conclusion
[9]
Kinesither Rev 2008;(78):28-37
Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Cancer anorexia : clinical implications, pathogenesis, and therapeutic
La réhabilitation du patient cancéreux est reconnue pour ses effets bénéfiques. De nombreuses études démontrent l’impact multifactoriel positif qu’elle apporte sur la qualité de vie. Cependant, ce terrain reste encore très peu développé. Il n’existe actuellement pas de ligne directrice concernant les exercices et le type de prise en charge pour ces patients. Le concept de réhabilitation du patient cancéreux n’est pas aussi ancré que pour la BPCO par exemple. Pourtant, si l’on regarde de plus près les interventions qui sont entreprises en réhabilitation sur ces deux populations, on constate de nombreuses similarités. L’intégration de la réhabilitation n’est pas encore une évidence dans la prise en charge des patients cancéreux. La kinésithérapie offre des solutions pour les patients déconditionnés. Une réhabilitation peut s’entreprendre précocement et se faire de multiples manières. Que ce soit en groupe, individuellement, dans un centre ou à domicile, le kinésithérapeute joue un rôle important par l’expertise qu’il apporte. Une majorité de patients peuvent participer à une réhabilitation, en adaptant les moyens utilisés en fonction du stade de la maladie dans lequel ils se trouvent. L’idée du patient cancéreux fatigué, faible et déprimé ne doit pas être une fatalité, et il dépend de toute l’équipe soignante de changer cette réalité.
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