o demencia en el anciano

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Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano Definición La demencia1 es un síndrome caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carácter orgánico, sin alteración del nivel de conciencia, generalmente de naturaleza crónica y progresiva, y con suficiente intensidad para repercutir en las actividades diarias del paciente o limitar su capacidad funcional. Frecuentemente va acompañada de alteraciones psicológicas (delirios, alucinaciones) y trastornos del comportamiento (agitación, alteración del sueño). El término deterioro presupone unas funciones cognitivas previas normales o con un nivel de funcionamiento superior. La afectación global expresa déficits cognitivos múltiples que manifiestan una afectación difusa del cerebro. Las funciones cognitivas que se alteran son: la memoria, el lenguaje, la orientación espacial y temporal, la atención, el pensamiento y la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción. Los estudios identifican un continuo entre el envejecimiento normal y la demencia, con un paso intermedio denominado deterioro cognitivo leve (DCL)1-3. No es fácil determinar en qué situación estamos ante las primeras quejas de pérdida de memoria, pro-

blemas de conducta o disminución de atención (en la tabla 1 se muestra el diagnóstico diferencial). El DCL presenta trastornos objetivos de memoria u otras funciones cognitivas, pero sin afectación global ni deterioro de la funcionalidad, y exige un seguimiento riguroso, ya que evolucionan anualmente a demencia un 12%1-3; esto supone que el 50% tendrán demencia en 4-5 años 2,4 y un 75-80%, en 6 años 4, a diferencia del envejecimiento normal que evolucionaría un 1-2%. De esto se deduce que demencia y deterioro cognitivo no son sinónimos. Toda demencia presenta un deterioro de las funciones cognitivas, pero no todo deterioro cognitivo es una demencia, aunque sí suponga una riesgo mayor para desarrollarla en un futuro.

Factores de riesgo El principal factor de riesgo para presentar demencia es la edad5, y se estima una prevalencia del 3-11% en personas mayores de 65 años5 y del 2550% en mayores de 85 años5,6. Los factores que hacen que se incremente el riesgo de experimentar enfermedad de Alzheimer (EA) son: sexo femenino

Tabla 1. Diferencias entre normalidad cognitivo-funcional, deterioro cognitivo ligero (DCL) y la demencia Normalidad Clínica Quejas de alteración cognitiva referidas por el paciente o informador fiable Interferencia con las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria Interferencia con las actividades básicas de la vida diaria Exploración neuropsicológica Alteración objetivable de funciones cognitivas Evolución a demencia (> 60 años)

DCL

Demencia

Infrecuente

Sí

Sí

No

No, o mínimamente

Sí

No

No

Depende de la intensidad de la demencia

No

Sí, de una o más

Sí, de dos o más

1-2% anual

12-15% anual

Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.

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1,6 veces; tener antecedentes de demencia en familiares de primer grado un 3,5%; algún familiar con síndrome de Down un 2,7%, y la raza negra. Aumentan el riesgo de demencia vascular: la hipertensión arterial (factor de riesgo más importante tanto para demencia vascular, como para la enfermedad cerebrovascular aguda), ictus y accidentes cerebrovasculares. Un 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrolla demencia tras 12 años de evolución7.

Diagnóstico A día de hoy no hay ninguna prueba bioquímica, neuropsicológica o de neuroimagen que en individuos asintomáticos determine quién desarrollará una demencia1. Sin embargo, se recomienda mantener un alto grado de sospecha de demencia y, por tanto, iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el paciente o familiar (grado de recomendación A). El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico. Se recomienda realizar el diagnóstico siguiendo los criterios de la DSM-IV (cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (grado de recomendación B) (tabla 2). Las causas más frecuentes de demencia son: la EA (50-75%), la demencia vascular (20-30%), la asocia-

Tabla 2. Criterios diagnósticos de demencia del DSM-IV Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se manifiestan por: 1. Alteración de la memoria 2. Una o más de las siguientes: – Afasia – Apraxia – Agnosia – Alteración de la función ejecutiva Los defectos cognoscitivos han de ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral. Este déficit representa un deterioro frente a un nivel previo, y no se presentan exclusivamente en el transcurso de un delírium. DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Tomada de Alberca y López-Pousa20.

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ción de ambas (demencia mixta) y las demencias por cuerpos de Lewy (deterioro mental fluctuante, parkinsonismo y síntomas psicóticos). Menos de un 1,5% de las demencias pueden revertir si se trata la causa (hipotiroidismo, déficit vitamina B12, etc.). En la tabla 3 se muestra una clasificación etiológica de las demencias. La valoración en atención primaria debe incluir: 1. Historia clínica del deterioro cognitivo, entrevista al paciente y a un informador fiable. Hacer constar antecedentes familiares de demencia, antecedentes personales en relación con traumatismos, infecciones, depresiones, enfermedad vascular y/o neurológica, tratamientos farmacológicos y hábitos tóxicos (grado de recomendación B). 2. Uso de test cognitivos estandarizados: a) A los familiares: el test del informador abreviado8 (grado de recomendación C) (anexo 1). b) Al paciente: – Miniexamen Cognoscitivo de Lobo9. – Mini-Mental State Examination10 (MMSE) (grado de recomendación B) (anexo 2). – Test del reloj11 (anexo 3). 3. Escalas que comprueben la capacidad funcional del paciente: a) Para las actividades instrumentales de la vida diaria: escala de Lawton y Brody (grado de recomendación B) (anexo 4). b) Para las actividades básicas de la vida diaria: el índice de Barthel (grado de recomendación B) (anexo 5). 4. Escala del deterioro global (GDS) de Reisberg, va desde GDS-1 estado normal, a GDS-7 déficit cognitivo muy grave (anexo 6). 5. Exploración física y pruebas complementarias para descartar causas de demencias reversibles (hormona tiroestimulante, vitamina B12, ácido fólico, serología luética para Semfyc según sospecha, obligada para la Sociedad Española de Neurología) o comorbilidades que puedan empeorar el deterioro cognitivo. 6. Diagnóstico diferencial: a) Depresión (tabla 4). Usar la escala de depresión geriátrica de Yesavage (anexo 7). b) Delírium (instauración aguda y presenta alteración del nivel de conciencia) (tabla 5).

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Tabla 3. Clasificación etiológica de las demencias Degenerativas: la demencia es la manifestación principal – Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las demencias) – Demencia con cuerpos de Lewy (15-25%) – Demencia frontotemporal – Degeneraciones focales corticales Degenerativas: en las que la demencia forma parte del cuadro clínico – Enfermedad de Parkinson – Enfermedad de Huntington – Degeneración corticobasal – Síndrome de Down – Parálisis supranuclear progresiva Vasculares – Multiinfarto (20-30% de todas las demencias) – Estado lacunar (síndrome seudobulbar) – Enfermedad de Binswanger – Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la temporal – Infarto estratégico Metabólicas – Hipotiroidismo e hipertiroidismo – Hipoxia-isquemia – Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria – Enfermedades por depósito (Wilson) – Hipoglucemia crónica (insulinoma) Carenciales – Déficit de vitamina B12 – Déficit de ácido fólico – Déficit de vitamina B1 (pelagra) Infecciosas – Complejo demencia-sida – Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob – Neurolúes – Panencefalitis esclerosante subaguda – Encefalitis herpética – Enfermedad de Whipple – Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc. – Abscesos cerebrales Otras – Tóxicas: alcohol, fármacos, metales, etc. – Neoplásicas: tumores cerebrales primarios o metastásicos – Traumáticas: hematoma subdural crónico, demencia del boxeador – Desmielinizantes: esclerosis múltiple – Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis cerebral Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.

c) DCL (no afecta la capacidad funcional). d) Iatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores). Limitar los fármacos que empeoren el deterioro cognitivo. El riesgo anticolinérgico es máximo para amitriptilina, imipramina y tioridazina; intermedio para nortriptilina, tolterodina y oxibutinina, y leve para haloperidol, mirtazapina, paroxetina, ranitidina, risperidona y trazadona. En la figura 1 se muestra el algoritmo de actuación ante un paciente con sospecha de demencia o quejas de pérdida de memoria.

Tratamiento La demencia es una enfermedad que afecta a todas las áreas de funcionamiento de la persona y a su entorno (familia, cuidador), por ello precisa un abordaje multidisciplinario que contemple tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas, atención al cuidador y aspectos ético-legales, lo cual tiene como objetivo común: – Retrasar el deterioro cognitivo. – Mejorar la funcionalidad de la persona, potenciando las actividades de la vida diaria conservadas y estimulando las pérdidas. – Mejorar el control de los síntomas no cognitivos (psicológicos y conductuales). – Aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador.

Aspectos éticos legales Pueden presentarse problemas éticos o legales, debido a la pérdida de competencia, por la evolución de la enfermedad y/o a la aparición de síntomas psiquiátricos, y en ocasiones se llega a una incapacitación judicial.

Atención al cuidador Debemos informar al cuidador sobre los síntomas y la evolución de la enfermedad, las medidas de apoyo social (teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día, residencias temporales o de larga estancia) o económicas (Ley de Dependencia) para evitar su sobrecarga.

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Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia Características Datos familiares Historia familiar Preocupación familiar Acompañamiento al paciente Historia personal Antecedentes Inicio Progresión Tiempo de evolución El inicio de la depresión Síntomas depresivos Respuesta a los antidepresivos Quejas Detalla sus molestias Autoacusaciones Delirios Preocupado por... Trastornos alimentarios Examen clínico Respuestas habituales Pérdida de memoria Quejas mnésicas Desorientación Afasia, apraxia, agnosia Test de depresión Test cognitivos

Sugiere depresión

Sugiere demencia

De depresión Por la memoria No siempre

De demencia Por la incapacidad Casi siempre

De depresión Agudo Rápida Inferior a 6 meses Precede al deterioro Tristeza, anhedonia Buena De defectos cognitivos Sí Exagera sus limitaciones Somáticos Sus síntomas Sí

No Insidioso Lenta Más de 6 meses Posterior al deterioro Labilidad emocional Mala Indiferente Molestias vagas Se queja de los demás Delirio de robo u otros Despreocupado No

“No sé”, “no puedo” Reciente y remota Sí No No Positivos Normales/poco alterados

Gira la cabeza y pregunta Mayor alteración de reciente Escasas Sí Sí Negativos Alterados

Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de delírium y demencia Característica clínica

Delírium

Curso Atención y conciencia

Inicio agudo: horas, días; reversible Muy alteradas

Fluctuación

Destacada; ciclo día/noche alterado

Percepción Habla y lenguaje

Alterada; alucinaciones visuales Claridad, velocidad y coherencia anormales; disgrafía característica Desorientación temporo-espacial; disfunción memoria reciente y de visión del espacio Letargia o delírium; confusiones mal sistematizadas, labilidad emocional Lentificación difusa; patrones específicos Presente Alterado Frecuentes

Otros síntomas cognitivos Comportamiento EEG Enfermedad/fármacos Sueño Movimientos involuntarios

EEG: electroencefalograma. Modificada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19.

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Demencia Inicio insidioso Normales al principio, después alteradas No destacada; menor alteración del ciclo día/noche Anomalías menos marcadas Anomalía inicial; lenguaje sin sentido, comprensión alterada Deficiencias cognitivas múltiples y superiores Desinteresado, desinhibido Al principio normal Ausentes Menos alterado A menudo ausentes

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Antecedentes familiares y personales Forma de inicio y evolución de los síntomas ¿Depresión? ¿ Delírium? Registro de fármacos Hábitos de vida Exploración física y neurológica básica Petición de pruebas complementarias

Consulta de medicina

Mini-Mental Test Test del informador Escalas funcionales (si no hay previas) Si hay sospecha de depresión, hacer el test de Yesavage

Consulta de enfermería

Consulta de medicina

Valoración de resultados

¿Polifarmacia? ¿Alteración analítica? ¿Alteración ECG? ¿Depresión?

No Mini-Mental Test

Sí Alterado Corrección y nueva realización de Mini-Mental Test Sospecha de demencia

Dudoso

Normal

Control semestral Valorar la realización de un test de memoria

Control anual

Petición de TC craneal Derivación a neurología

¿Demencia?

No

Otros diagnósticos

Seguimiento individualizado

Sí Plan de cuidados multidisciplinario al paciente y persona cuidadora Medicina-Enfermería-Trabajo social Plan personal de atención a la fragilidad

Figura 1. Actuación ante un paciente con sospecha de demencia. Abordaje de la demencia. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud. ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada.

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Tratamiento no farmacológico – Orientadas al paciente: para mejorar su capacidad cognitiva y funcional, así como para controlar sus problemas conductuales. Entre ellas encontramos la estimulación cognitiva, la reminiscencia, la estimulación sensorial, el entrenamiento de las actividades de la vida diaria o la musicoterapia. – Orientadas al cuidador: entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo del paciente con alteraciones conductuales, aprender a reducir el estrés por su papel de cuidador, informarle sobre la enfermedad, su curso y su pronóstico.

Tratamiento farmacológico A día de hoy no hay ningún tratamiento que modifique la evolución y el pronóstico de la demencia a largo plazo, salvo en los casos de causa reversible. Tampoco hay suficiente evidencia para mejorar la cognición o prevenir la demencia con Ginkgo biloba5,12, vitamina E3,5,12, ácidos grasos omega-313, antiinflamatorios no esteroideos3,4,12, estatinas4,12, ácido acetilsalicílico, pentoxifilina, etc.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Mejoran la transmisión colinérgica (implicada en los mecanismos de memoria y aprendizaje) e inhiben el metabolismo de la acetilcolina con la prolongación de su acción en las sinapsis colinérgicas. Fueron los primeros fármacos aprobados, entre ellos: – Tacrina (ya en desuso por toxicidad hepática). – Donezepilo14: 5 y 10 mg, de administración nocturna, primero 5 mg y si hay buena tolerancia, aumentar a 10 mg. La dosis mínima eficaz es de 5 mg/día. – Rivastigmina15: por vía oral 1,5, 3, 4,5 y 6 mg, y solución o en parches de 4,6 y 9,5 mg. Por vía oral, iniciar con 1,5 mg/12 horas con las comidas, aumentar a 1,5 mg cada 4 semanas hasta una dosis máxima de 6 mg/12 horas. La dosis mínima eficaz es de 6 mg/día. Por vía transdérmica, empezar por 4,6 mg y a las 4 semanas aumentar a 9,5 mg/día. – Galantamina16: comprimidos de 4,8 y 12 mg, solución o comprimidos de liberación prolongada de 8, 16 y 24 mg. Empezar con 8 mg/día, y aumentar a 8 mg cada 4 semanas hasta alcanzar una dosis máxima de 24 mg/día. La dosis mínima eficaz es de 16 mg/día.

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Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) se toleran bien. Los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso), los cuales son más frecuentes con rivastigmina (se reducen al usar la presentación transdérmica) y menos con donezepilo. El donezepilo provoca insomnio y sueños anormales con más frecuencia que los otros ICE (se podría mejorar cambiando su toma por la mañana). No serían aconsejables o deberíamos usarlos con precaución en pacientes con bradicardia o cuadros sincopales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, ulcus péptico activo u obstrucción urinaria. Los ICE a corto plazo han demostrado ser efectivos para enlentecer el deterioro cognitivo y funcional, pero deben revaluarse cada 6 meses y suspenderse ante la presencia efectos secundarios, falta de respuesta o descenso del MMSE inferior a 10 puntos. En EA leve y moderada (MMSE 10-20), hay que iniciar el tratamiento con ICE (grado de recomendación A). En demencia vascular leve-moderada se recomienda iniciar tratamiento con donezepilo (grado de recomendación B). En DCL no hay indicación de emplear ICE, ya que no reducen la tasa de conversión a demencia a los 3 años, e incluso se ha observado un aumento de la tasa de mortalidad en los ensayos con galantamina, hecho que no se ha observado en los estudios en pacientes con EA. Los ICE son útiles para la alteración cognitiva y del comportamiento en la EA, aunque el beneficio es modesto (grado de recomendación B). En pacientes con demencia asociada a enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy, se recomienda el tratamiento con rivastigmina (grado de recomendación B). La galantamina tiene un grado de recomendación A para pacientes con EA y enfermedad vascular asociada.

Memantina17,18 Es un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato. Se presenta en comprimidos de 10 y 20 mg y en solución. Hay que empezar su administración con 5 mg/día, y aumentar la dosis cada 7 o 15 días hasta 20 mg/día. Como efectos secundarios pueden producir alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, cefalea y psicosis. En pacientes con EA moderada o grave se recomienda tratamiento con memantina, sola o asociada a un ICE (grado de recomendación A). No hay suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con memantina en demencia vascular.

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Tabla 6. Tratamiento farmacológico de los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa y de la memantina Donezepilo

Rivastigmina

Galantamina

Memantina

Semivida Metabolización Dosis inicial Mantenimiento Efectos secundarios

70 h Hepática 5 mg/24 h 10 mg/24 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso

De 1-2 a 10 h Periférica 1,5 mg/12 h 4,5-6 mg/12 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso

7-8 h Hepática 4 mg/12 h 8-12 mg/12 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso

Precauciones

Asma/EPOC

Ulcus gastroduodenal activo, enfermedad del seno, retención urinaria

Asma/EPOC Intervenciones quirúrgicas

Contraindicado

Ulcus gastroduodenal activo, enfermedad del seno, retención urinaria Ketoconazol Itraconazol Fluoxetina Rifampicina Fenitoína Carbamazepina Alcohol Bloqueadores beta Indiferente

Insuficiencia hepática grave

Insuficiencia hepática o renal grave, enfermedad del seno

3-8 h Renal 5 mg/24 h 10 mg/12 h Alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, psicosis Insuficiencia renal moderada, epilepsia, insuficiencia cardíaca III-IV, infarto miocárdico reciente Riesgo de psicosis si se administra con: dextrometorfano, amantadina, fenitoína, L-dopa Reduce el efecto de: Neurolépticos Baclofeno Cimetidina Ranitidina Nicotina

Interacciones farmacológicas

Relación con las comidas Controles analíticos No necesarios Aumento de dosis Valorar en 4-6 semanas Nombre comercial Aricept®

Atropina Bloqueadores beta Digoxina Paroxetina Ketoconazol

Administrar en las comidas No necesarios Cada 2 semanas

Administrar en las comidas No necesarios Cada 4 semanas

Indiferente

Exelon® Prometax®

Reminyl®

Axura®

No necesarios Semanalmente

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tomada de Demencias desde la atención primaria17.

En la tabla 6 se muestran las características farmacológicas de los distintos ICE y de la memantina.

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12. Dementia. Diagnostic and Therapeutic Interventions. A Systematic review. Vol. 2. The Swedish Council on Technology

20. Alberca R, López-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 4.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2011.

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Casi sin cambios

Ha empeorado un poco

Ha empeorado mucho

Preguntas 1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos) 2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares) 3. Recordar de qué se habló en una conversación los días antes 4. Olvidar qué se ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes 5. Recordar la fecha en que vive 6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas 7. Saber dónde va una cosa que se ha encontrado descolocada 8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.) 9. Recordar las cosas que le han sucedido recientemente 10. Aprender cosas nuevas (en general) 11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, TV, conversación) 12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado 13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV 14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar), como en asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero) 15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, ir al banco) 16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre lugares y cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados) 17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años? Total

Ha mejorado un poco

Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 o 10 años y compare cómo es él en este momento. Conteste si ha habido algún cambio durante este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos. Puntúe con los criterios siguientes: 1. Ha mejorado mucho 2. Ha mejorado un poco 3. Casi sin cambios 4. Ha empeorado un poco 5. Ha empeorado mucho

Ha mejorado mucho

Anexo 1. Test del informador abreviado.

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1

2 2

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4 4

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2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

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5 5 5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

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1

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1

2

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4

5

1

2

3

4

5

A partir de 57 puntos indica probable deterioro cognitivo. (Se aconseja revisar si hay preguntas sin contestar y la coherencia de las respuestas al recibir el test).

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Anexo 2. Mini-Mental State Examination. 1. Orientación ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué día de la semana estamos? ¿Qué día (número) es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿En qué provincia estamos? ¿En qué país estamos? ¿En qué pueblo o ciudad estamos? ¿En qué lugar estamos en este momento? ¿Se trata de un piso o una planta baja? 2. Fijación Repita estas tres palabras: “peseta, caballo, manzana”. Un punto por cada respuesta correcta. Una vez puntuado, si no las ha dicho bien, se le repetirán con un límite de seis intentos hasta que las aprenda. “Acuérdese de ellas porque se las preguntaré dentro de un rato” 3. Concentración y cálculo Si tiene 30 pesetas y me da 3, ¿cuántas le quedan? ¿Y si me da 3? Hasta 5 restas. Un punto por cada resta correcta. Repita estos números 5-9-2 (repetir hasta que los aprenda). Ahora repítalos al revés. (Se puntúa acierto en número y orden.) 4. Memoria ¿Recuerda los tres objetos que le he dicho antes? 5. Lenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Mostrar un reloj. ¿Qué es esto? Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” (un punto si es correcta) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son un gato y un perro? ¿Y el rojo y el verde? Ahora haga lo que le diga: “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa” (1 punto por cada acción correcta) Haga lo que aquí le escribo (en un papel y con mayúsculas escribimos: “Cierre los ojos”) Ahora escriba, por favor, una frase, la que quiera, en este papel (le da un papel y se le dice que no será correcto si escribe su nombre, se requiere una frase con sujeto, verbo y complemento) Copie este dibujo, anotando un punto si cada pentágono tiene cinco lados y cinco ángulos y están entrelazados con dos puntos de contacto

La puntuación máxima es de 35 puntos. Valores normales: 30-35 puntos. Sugiere deterioro cognitivo en > 65 años: < 24 puntos (24-29 = borderline). Sugiere deterioro cognitivo en < 65 años: < 28 puntos.

58

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3

5 3 3 1 1 1 2 3 1 1 1

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Anexo 3. Test del reloj. Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos los números. Las manecillas deben marcar las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible. 1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos) 2 puntos: dibujo normal. Esfera circular u ovalada, con pequeñas distorsiones por temblor. 1 punto: incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica. 0 puntos: ausencia o dibujo totalmente distorsionado. 2. Presencia y secuencia de los números (máximo 4 puntos) 4 puntos: todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la localización espacial en menos de 4 números (p. ej., colocar el número 8 en el espacio del número 9). 3,5 puntos: cuando los “pequeños errores” en la colocación espacial se dan en 4 o más números. 3 puntos: todos presentes con error significativo en la localización espacial (p. ej., colocar el número 3 en el espacio del número 6). Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números). 2 puntos: omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes. Números con algún desorden de secuencia (4 o más números). Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa). Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.). Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica). 1 punto: ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial. Alineación numérica con falta o exceso de números. Rotación inversa con falta o exceso de números. 0 puntos: ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados). 3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos) 4 puntos: las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta). 3,5 puntos: las manecillas en posición correcta, pero ambas de igual tamaño. 3 puntos: pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o posterior). Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta. 2 puntos: gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial). Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta. 1 punto: cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora incorrecta. Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos. 0 puntos: ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de éstas. Efecto en forma de “rueda de carro”. Puntuación El punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9.

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Anexo 4. Escala de Lawton y Brody para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria. A. Capacidad para usar el teléfono Utiliza el teléfono por iniciativa propia, encuentra el número y lo marca Es capaz de marcar bien algunos números familiares Es capaz de contestar el teléfono, pero no de hacer llamadas Es incapaz de utilizar el teléfono B. Compras Realiza todas las compras necesarias de forma independiente Realiza de forma independiente pequeñas compras Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar C. Preparación de la comida Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo de forma adecuada Prepara de forma adecuada las comidas, si se le proporcionan los ingredientes Sólo puede calentar y servir comidas ya preparadas, o es capaz de preparar comidas, pero no sigue normas dietéticas adecuadas Necesita que le preparen y sirvan las comidas D. Cuidado de la casa Mantiene la casa sola o con ayuda ocasional (p. ej., para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza adecuado Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa E. Lavado de la ropa Lava por sí solo toda su ropa Lava por sí solo pequeñas prendas Todo el lavado de ropa debe realizarlo otra persona F. Uso de medios de transporte Es capaz de viajar solo en transporte público, o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no de usar otro medio de transporte Sólo viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros No viaja G. Responsabilidad respecto a su medicación Cumple él mismo la tarea de tomar su medicación a la hora y dosis correcta Toma su medicación si le preparan la dosis previamente No es capaz de administrarse su medicación H. Manejo de sus asuntos económicos Resuelve sus asuntos económicos por sí solo (planificar los gastos, ir al banco, pagar cuentas o deudas, extender cheques, etc.), cobra y lleva el control de sus ingresos Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, operaciones bancarias Es incapaz de manejar dinero Total C, D y E sólo se aplican a las mujeres. Máxima dependencia: 0 puntos. Independencia total: 8 puntos en mujeres, 5 puntos en varones.

60

1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0

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Anexo 5. Índice de Barthel para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria. Ítem Alimentación

Baño Vestido

Aseo personal Deposición

Micción

Usar el retrete

Traslado sillón-cama

Deambulación

Escaleras

Actividad básica de la vida diaria Independiente. Capaz de usar cualquier utensilio. Come en un tiempo razonable Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. Dependiente Independiente. Se lava completamente en ducha o bañera. Entra y sale del baño sin una persona presente Dependiente Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si lo precisa Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza solo en un tiempo razonable Dependiente Independiente. Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa máquina eléctrica Dependiente Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla él solo Incontinente ocasional. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios Incontinente Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo Incontinente ocasional. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector Incontinente Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con apoyo en barras. Se limpia y se pone la ropa solo Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa Dependiente Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado Dependiente Independiente. Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón, andador, etc. Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita la ayuda o supervisión de otra persona Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros Dependiente Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o instrumentos de apoyo Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras Dependiente Total:

10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 15 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

100 puntos: independiente. > 60 puntos: dependiente leve. 40-60 puntos: dependiente moderado. 20-39 puntos: dependiente grave. < 20 puntos: dependiente total.

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Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg). GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35 puntos) Se corresponde con el individuo normal: Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica. GDS-2, disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos) Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad: Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares. b) Olvido de nombres previamente bien conocidos. No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico. No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales. Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología. GDS-3, defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos) Se corresponde con el deterioro cognitivo leve: Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar. b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre. c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres. d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material. e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido. f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor. g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración. Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva. Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes. La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente. Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada. GDS-4, defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio leve: Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes. b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal. c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes. d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc. Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: a) Orientación en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negación es el mecanismo de defensa dominante. Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes. GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio moderado: El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia. No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc. Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar. Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos. Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros. Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su cónjuge e hijos. (Continúa en pág. siguiente)

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Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg) (Continuación) No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados. GDS-6, defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave: Ocasionalmente puede olvidar el nombre del cónjuge, del que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir. Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida. Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario. Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc. Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante. Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares. El ritmo diurno está frecuentemente alterado. Casi siempre recuerda su nombre. Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno. Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como: a) Conducta delirante: puede acusar de impostor a su cónjuge, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo. b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza. c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente. d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo. GDS-7, defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable) Se corresponde con una demencia en estadio grave: Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos. Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación. Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación. El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales. MEC: Miniexamen Cognoscitivo.

Anexo 7. Escala de depresión geriátrica de Yesavage.  1. ¿Está satisfecho/a con su vida?  2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?  3. ¿Nota que su vida está vacía?  4. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?  5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor?  6. ¿Tiene miedo a que le pase algo malo?  7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?  8. ¿Se siente a menudo abandonado/a?  9. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas? 10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos? 13. ¿Se encuentra lleno/a de energía? 14. ¿Cree que su situación es desesperada? 15. ¿Cree que los otros están mejor que usted?

0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1

1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0

Puntuación La suma total se valora como sigue: 0-5: normal. 6-9: depresión leve. ≥ 10: depresión establecida.

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