Devenir des «grands prématuréså

MEDECINE FCETALE ET NEONATALE

devenir des ((grands pr(

maturds))

M . D E H A N , C. ROUGEOT, M . V O D O V A R

Une enqu~te faite en lie-de-France en 1985.

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A nEonatologie a Et~ marquee, au cours des annEes 80, par l'orientation de plus en plus poussEe des soins vers ce qu'il est convenu d'appeler ,, : il s'agit des enfants nEs ~l des ~ges gestation. nels (AG) tr~s faibles ( < 32 semaines), faisant aborder les probl~mes de la limite de la viabilitE et de la justification humaine et ~conomique des moyens m~dicaux utilisEs pour leur survie. Pendant de tr~s nombreuses annEes, cette population d'enfants a ete largement meconnue car, d'une part il n'existait pas de possibilitEs techniques suffisantes pour sauver ces prEmaturEs, et d'autre part, il rEgnait un certain fatalisme qui faisait considErer comme normal d'abandonner ces nouveau-nEs leur sort naturel. De plus, la loi qui n'oblige ~i declarer une naissance qu'~t partir de vingt-huit semaines d'amEnorrhEe, autorise, de fair, la nonintervention mEdicale en de~t de cet flge gestationnel. Cependant, les progr~s scientifiques et techniques qui ont permis le dEveloppement de l'obstEtrique et de la nEonatologie modernes ont conduit les mEdecins ~i s'"mteresser ' de plus en plus aux ,, grands prematures P ' ,>. p

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M. DEHAN, C. ROUGEOT, Service de R6animation n~onatale, H6pital Antoine-B(}cl~re, 92141 Clamart. M. VODOVAR, Institut de Pu~riculture, 75014 Paris. 342

ActueUement, de plus en plus d'enfants tr~s prEmatures bEnEficient de soins intensifs, mais leur pronostic a-t-il EtE amEliorE ? I1 n'est pas facile, en terme de mortalitE et de morbiditE, malgrE le nombre considerable de travaux et de publications qui ont EtE rEalisEs [1], de donner une rEponse definitive, ce d'autant que l'Evolution tr~s rapide des techniques fait constamment remettre en question les rEsultats acquis. I1 est cependant possible de fournir des informations de plus en plus prEcises. Le but de ce travail est, d'une part de rappeler les ElEments expliquant les principales difficultEs auxquelles on se heurte pour l'Evaluation du devenir des ,, grands prEmaturEs ~>, et d'autre part de presenter les rEsultats d'une enqu~te prospective multicentrique menEe dans la region parisienne.

position du probl~me ThEoriquement, le probl~me paralt simple : calculer des taux de mortalitE et dEcrire le devenir d'une population de prEmaturEs. En faitl de tr~s nombreux Ecueils entralnant des biais mEthodologiques importants n'ont pas epargne un grand nombre d'Etudes menEes dans ce domaine (fig. 1). p

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MEDECINE ET

FClETALE

NEONATALE

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Fig. 1 : R6partition de la population d'(~tude en fonction du poids die naissance (PN) et de 1'Sge gestationnel (AG). Noter que, si I'on avait s61ectionn6les pr6matur6s en ne retenant que les PN < 1 500 g, 38 % de la population auraient 6t6 exclus a priori.

D6finition

des

populations

Age gestationnel (AG) ou poids de naissance (PN) ? L e relev6 de PN est une donn6e facilement quantifiable, alors que la d&ermination d'un AG est beaucoup plus complexe. C'est la raison pour laquelle plus de 90 % des 6tudes se r6f~rent au PN. Or, on ne peut accepter de defimr une prematurit6 par un poids. La pr6maturit6 se d6finit exclusivement par une dur6e de gestation calcul6e par convention ~t partlr du premier jour des derni~res r~gles. Pour un ~ge gestationnel donn6, le poids d'un enfant pourra varier entre des limites fix6es par la statistique en d6viations standards ou percentiles. Si 1'on prend comme crit~re d'inclusion un PN, on excluera d'office tous les enfants de poids sup6rieur, mais qui ont en 'fait le mime AG. De plus, pour un mime PN, on risque d'6tudier des enfants d'AG tr~s diff6rents. Ainsi,/ pour t 9 9 ~9 etu&er le devemr des ,, grands prematures ,,, il faut s61ectionner la population ~t partir de leur AG et, si l'on veut &udier l'influence du PN sur le pronostic, il faut &ablir des cat6gories AG/PN, ce qui permet de donner une bien meilleure fiabilit6 ~ l'6valuation. t

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Prematures en matermte ou prematures transf6r~s ? P

d'6tude

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La plupart des &udes publi6es 6manent des servi9 9 t ces de neonatologle, et s~.mteressent donc ~ une opulation de pr6matur6s transf6r6s. Ceci exclut 'embl6e tous les enfants qui sont d6c6d6s avant leur transfert. Cette exclusion risque d'aboutir des r&ultats plus rassurants qu'ils ne sont en r6alit6.

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Taux

de mortalit6

En plus de l'exclusion de la mortalit~ f~etale et de la mortalit6 en salle de naissance, la mortalit6 des ,, grands pr6matur6s ,, n'est la plupart du temps &udi6e que jusqu'~ 28 jours, ou tout au plus jusqu'~ la sortie de l'h6pital. Or ce qui parak essentiel, c'est bien la mortalit6 infantile (jusqu'~t 1 an), crit~re qui est utilis6 comme rep~re fondamental pour routes les &udes concernant les autres pathologies de l'enfant. Tout ceci explique les grandes variations qui apparaissent dans les diverses publications, variations d'autant plus importantes que les &udes portent sur des AG ou des PN tr~s faibles. Les taux de mortalit6 varient ainsi, selon le crit~re choisi, entre 25 et 80 %. 343

MI~DECINE FOETALE ET N # O N A T A L E Le suivi des << grands p r 6 m a t u r 6 s -

9 L'6valuation du devenir des survivants pose des probl~mes encore plus complexes que ceux qui concernent Ies taux de mortalit6 (1, 2). Les quelques 616merits qui vont suivre ne sont pas exhaustifs et s'additionnent pour accrokre les difficult&. Le suivi doit concerner un pourcentage important de la population initiale: Les 6tudes seront d'autant plus fiables que le taux de <~perdus de rue ,, sera faible. Toutes les &udes comportant un taux de <.

La population doit &re suivie longitudinalement depuis la naissance et pendant une dur6e pro 1o ng6e Ceci est indispensable pour connakre le nombre d'enfants qui 6volueront vers des s6quelles et le nombre de ceux qui pourront &re normalement scolaris6s. Les suivis ~l 1 an sont toujours insuffisants. Ce n'est qu'~t Page de 2 ans que l'on peut &re ~ peu pros s6r d'avoir d6pist6 les pathologies neuromotrices et sensorielles les plus flagrantes. Mais ce d61ai de deux ans reste indiscutablement trop court pour appr6hender des s6quelles plus discr6tes, mais qui risquent d'handicaper fortement la vie de l'enfant. Le suivi doit ~tre complet: L'6valuation du devenir d'un pr6matur6 doit cornporter des 616ments somatiques (croissance staturopond6rale, s6quelles fonctionnelles ou organiques eventuelles), 1 evoluuon de sa neuromotrlcite, de son niveau intellectuel, de ses capacit& sensorielles et relationnelles. Ceci implique la mise en place de structures pluridisciplinaires qui ne peuvent &re r6unies qu'en institution : c'est ici que les Centres d'Action M6dico-Sociale Pr6coce (CAMSP) devraient jouer un r61e essentiel. Dans tous les domaines, les techniques utilis6es pour le suivi des enfants ne sont pas univoques, surtout en ce qui concerne l'6valuation des capacit6s neurologiques, intellectuelles et relationnelles. Ceci explique aussi les difficult6s pour comparer les &udes entre elles. f

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r6sultats d'une enqu6te men6e en r6gion parisienne En tenant compte de l'analyse des insuffisances des &udes pr6c~dentes, une &aluation a ~t~ tent~e en 1985 dans la r6gion parisienne par l'interm6diaire d'une enquete^ menee' chez des prematures'' n& ~l moins de 33 semaines d'AG. Cette enqu&e n'avait pas pour objectif d'&ablir des corr61ations entre les taux de mortalit6 ou de morbidit6 et les ~v6nements de la p~riode p~rinatale (causes des accouchements pr6matur6s, facteurs maternels, pathologie n6onatale, qualit6 des soins obst&ricope&atnques). Le but etalt, ' " sur un echantdlon repr6sentatif, de constater les r&ultats obtenus par l'ensemble des 6quipes obst&rico-p6diatriques, quel que soit leur mode d'exercice, priv~ ou public (4). t

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Toute 6valuation doit faire r6f4rence au niveau socio-6conomique et culturel de l'environnement familial : Cette influence est reconnue par tous comme capitale aussi bien en ce qui concerne les aspects somatiques que neurologiques. Elle reste cependant difficile fi quantifier bien qu'elle retentisse h l'6vidence s u r les niveaux d'int6gration scolaire (2). 9 Quoi qu'il en soit, les renseignements m~me partiels obtenus ~ travers les r6sultats publi6s dans 344

la litt&ature montrent : -- que la fr6quence et l'intensit6 de la morbidit6 s6quellaire sont d'autant plus 61ev6es que les AG (ou les PN) sont faibles; mais que ~t AG (ou PN) egal, 1 amehoratlon de la mortalit6 ne s'est pas fake aux d6pens d'une augmentation des s6quelles. Globalement, les pourcentages de morbidit6 s6quellaire avoisinent 20 ~i 30 % chez les plus petits des enfants, pour se situer en dessous de 10 % au-del~ de 31-32 semaines d'AG.

M6thodologie

de I'enqu6te

9 L'enqu&e a 6t6 prospective, portant sur des enfants n& entre la 25 ~ et la 32 e semaine r6volue d amenorrhee. La limite de 25 semaines a ete choisie comme limite extreme^ de viabilit6. La limite de 32 semaines revolues a ete retenue car elle permettait d'obtenir une population de r~f&ence dont le pronostic est connu. t

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9 Le recensement de la population a 6t6 effectu6 e n r6pertoriant toutes les naissances : interruptions th6rapeutiques de grossesse, accouchements aprbs mort in ut6ro, ant6 ou perpartum, naissances d'enfants vivants mais d6c~d~s en postpartum imm6diat, enfants transf&& 9 L'enqu&e a 6t6 multicentrique, portant sur les maternit6s publiques et priv6es des d6partements 75, 92, 93 e t 94. Une fraction de sondage de un sur deux a &e choisie afin d'obtenir un ~chantillon repr6sentatif des naissances. Au total, soixantequatorze &ablissements (vingt-huit maternit6s publiques et quarante-six maternit& priv6es) ont parti9 ' ~ 1' enquete. clpe ^ Journal de

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MEDECINE FCETALE ET NEONATALE * Le recueil des informations a ~t~ effectu~ par des enqu~teurs qui ont contr61~ et transcrit pour l'exploitation informatique les renseignements fourhis par les diff~rentes maternit6s. Chaque enfant a fait l'objet d'un dossier nominal, n~cessaire au suivi m~dical, mais l'anonymat a 6t~ respect~ au stade de Hnformatisation et des r~sukats. Les enqutteurs ont pu consulter les registres des naissances, les registres de transports des SMUR p~diatriques, la liste de toutes les admissions des services de r6animation et/ou n6onatologie et p~diatrie de la r~gion parisienne pendant la dur~e de l'enqu&e afin de r~pertorier les enfants de fa~on la plus precise possible. / 9 . / p ! 9 La determmat,on de I'AG a ete effectuee a' partlr" du premier jour des dernitres rtgles, d'une ~ventuelle ~chographie pr6coce et, aprts la naissance, partir des crittres cliniques et ~lectroenc@halographiques. En cas de discordance, I'AG a 6t~ fix~aprts discussion du dossier entre les m~decins concernes par 1 enquete. 9 Les dossiers concernant le suivi des enfants ~i 1 et 2 ans ont ~t~ &ablis sous forme de questionnaires contenant des items les moins interpr&atifs possible, et remplis par le ou les m~decins assurant le suivi de l'enfant. Chaque lois que cela a ~t~ possible, les sources d'information ont 6t~ multipli~es de fa~on ~t valider le recueil de ces informations. * L'enqu~te a ~t~ soutenue flnanc,erement par la Direction G~n~rale de la Sant& Les calculs statistiques ont ~t~ trait~s par l'Unit~ 149 de I'INSERM (Dr J. Goujard, Mine M. Crost). Principaux r6sultats

L'exploitation de l'enqu~te n'est pas entitrement termin~e, mais les r6sultats globaux sont connus et ont fait l'objet de publications pr~liminaires (4).

En 1985 dans la r~gion consid~r~e, 104 619 naissances ont ete declarees. L'enqu~te a couvert 53 430 de ces naissances pour lesquelles le taux global de prematurlte ! " / a ete ! / esume " / ~ 4,5 %. Le taux des naissances survenues ~ moins de trente-trois semaines d'AG (ITG exclues) a ~t~ de 1%. R~partition de la population selon I'AG et le PN : Apr~s exclusion des ITG (64 dossiers, soit 10,6 %), la r~partition des 539 pr~matur~s a ~t~ &udi~e en fonction de I'AG d'une part et du PN d'autre part. La figure 1 montre une distribution normale des PN, contrastant avec une ~volution r~guli~rement croissante de la distribution des AG. I1 faut souligner que 38 % de la population avait un PN sup~rieur ou ~gal ~ 1 500 g, confirmant bien ainsi que le PN n'est pas un bon crit~re d'entr6e pour de telles &udes. L'&ablissement des courbes de poids en fonction de I'AG a hit apparakre des differences importantes par rapport aux courbes habituellement utilis6es (courbes de Leroy et Lefort) : les chiffres obtenus par l'enqu~te sont comparables ~ ceux publi~s dans la litt~rature pour les pr~matur~s de faible AG (Tableaux I, II et III). Etude des mortalit6s: Le tableau II explicite la mortalit~ fceto-infantile pour l'ensemble de la population. Ce tableau r6v~le 1'importance de la mortalit~ p~rinatale dans 1aquelle joue, pour pros de la moiti~, la mortalit~ ant~natale. Ainsi, ~ l'~ge de I an, les enfants survivants reprdsentent 57 % de l'ensemble des naissances, 75 % des naissances vivantes et 82 % des transferts. Le tableau III rassemble la totalit~ des r~sultats exprim~s en effectif: il montre qu'il existe une mortalit~ significativement diff~rente (p < 0,01) entre les enfants n6s ~i 25-26 semaines d'AG d'une part, et les enfants n~s ~l 31-32 semaines d'AG d'autre part.

1 POIDSDE NAISSANCEMOYEN (+ IDS) EN GRAMMES SELON L'AGE GESTATIONNEL

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M#DECINE FCETALE ET NEONATALE 9 Ceux dont le pronostic vital est mauvais: ce sont les tr~s petits pr6matur6s d'AG inf6rieur ~l 29 semaines et de PN inf6rieur ~t 1 000 g: leur taux de survie n'est que de 30 %.

Divers calculs statistiques ont permis d'~tablir les r~sultats en fonction de I'AG et du PN. Les r~sultats pr~sent~s ci-dessous ont ~t~ ~tudi~s sur la population des enfants n~s vivants, qui concerne au premier chef les n~onatologistes. Trois groupes d'enfants ont pu ~tre diff~renci~s: 9 Ceux dont le pronostic vital est b o n : il s'agit des enfants dont I'AG est sup&ieur ou ~gal ~l 29 semaines et le PN sup~rieur ou ~gal ~l 1 000 g : leur taux de survie est de l'ordre de 80 %.

9 Ceux dont le pronostic vital est interm6diaire, avec un taux de survie de 50 % : il s'agit soit d'enfants tr~s immatures (AG inf6rieur ~t29 semaines), mais ayant une bonne trophicit6 (PN sup& rieur ou 6gal ~i 1 000 g), soit d'enfants moins immatures (AG sup6rieur ou 6gal ~ 29 semaines), mais dont la trophicit6 est mauvaise (PN inf6rieur ~i

1000 g). 2 TAUX DE MORTALITE DES PR#MATURES < 33 SEMAINES

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Devenir psychomoteur et sensoriel & 2 a n s d ' & g e c o r r i g 6 (_+ 3 m o i s ) 9 Parmi les 315 enfants sortis vivants des centres n~onatals, 5 sont d~c~d~s apr~s leur hospitalisation (avant leur premiere annie de vie). Sur les 310 survivants, 287 (93 %) ont pu ~tre suivis ~i 2 ans : 2 enfants ont ~t~ exclus (l'un parce qu'il pr~sentait une ag~n~sie du )corps calleux, et l'autre * une / , r trisomie 21) afin devaluer au mieux la morbzdzte s~quellaire due ~ la pr~maturit~ elle-m~me.

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N~onatale

N~onatale

pr~coce = 17,9 %

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tardif = 3,5 %

9 Parmi les 285 enfants retenus, 237 (83 %) ont / / 9 ! t / ! ete conslderes comme normaux, 8 (3 %) ont ete luges encore suspects, et 40 (14 %) ont ~t~ trouv~s pathologiques. La fr~quence des enfants pathologiques est significativement plus ~lev~e dans les AG inf~rieurs ~t 31 semaines (23 %) par rapport aux

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3 MORTALITES DES PREMATURC:S < 33 SEMAINES SELON L'AGE GESTATIONNEL, JUSQU'A 1 AN CORRIGr EXPRIMI~ES EN EFFECTIF

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MC::DECINE FCETALE ET NEONATALE AG de 31-32 semaines (8 %) (p < 0,001). 9 Parmi les 40 enfants pathologiques, il existe 14 retards psychomoteurs, 19 infirmitls motrices clrlbrales, 4 retards de dlveloppement intellectuel et 3 surditls isolles. L'intensitl des pathologies slquellaires est variable, mais 24 sur les 40 enfants n'ont pas d'autonomie de marche et 6 de ces 24 enfants sont grabataires. Par contre, il n'a pas i t l observl de clcitl par fibroplasie rltrolentale.

un probl~me difficile puisque l'obligation llgale de dlclaration de naissance est fixle en France ~t 28 semaines. De m~me, on peut retenir que le taux de slquelles est significativement plus elevl chez les moins de 31 semaines que chez ceux de 31-32 semaines: ces taux, compte tenu de l'extr~me prlmaturitl, peuvent &re considlrls comme << acceptables , , sinon tollrables. I1 convient de rappeler ici que l'enqu&e a bien montre qua I amehorauon des taux de survie, tr~s significativement difflrente entre 26 et 32 semaines, ne se fait pas au dltriment de la qualitl de cette survie, puisque la morbiditl slquellaire est inversement proportionnelle ~t l'flge gestationnel. Cependant, on doit &re alertl sur le pourcentage relativement ilevl des slquelles neurologiques chez les plus petits. C'est ici poser le problame Ithique de la poursuite de certaines rlanimation chez des enfants porteurs de llsions clrlbrales. Un certains nombre de principes ont itl itablis ~t ce sujet (3), mais il n'existe pas de r~gle, si bien qua les difflrentes lquipes peuvent avoir des attitudes variables. /

9 Sur le plan somatique, la surveillance de la croissance staturo-pondlrale a montrl qu'il existait dans l'ensemble un excellent rattrapage puisque, ~t2 ans, 90 % de la population itait dans les normes (entre - 2 et + 2 DS). Les slquelles respiratoires qui atteignaient encore 12 % des enfants ~ l'~ge de I an, disparaissent presque totalement au cours de la deuxi~me annie, si bien qu'il n'existe plus que 2 % des enfants prlsentant des troubles fonctionnels ~t l']ge de 2 ans. Des chiffres similaires ont ete observes en ce qui concerne les pathologies digestives (il s'agissait essentiellement des reflux gastro-cesophagiens). Quant aux troubles du comportement (irritabilitl, hyperactivitl, troubles du sommeil), ils ont i t l observls dans 30 % des cas, mais l'intensitl de ces troubles est difficile fi prlciser. p

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Conclusion Il n'est pas possible, dans le cadre de ce travail, de dltailler plus les rlsultats obtenus par cette enqu&e, mais nous en avons extrait les chiffres qui paraissent essentiels. Ces chiffres permettent, ~t notre avis, de situer le niveau de risque lorsque l'on doit discuter d'une Iventuelle extraction prlmaturle dans les cas de pathologie maternelle (par exemple toxlmie) ou f0etale (retard de croissance intra-uterln severe par exemple). Dans ces cas, il est necessaire de faire intervenir toute une serie d'illments qui font que chaque situation est particuli~re, mais il est bon de pouvoir s'appuyer sur des Ivaluations statistiques glnlrales pr~cises. L'enquete menee dans la region parisienne a pour qualitls principales d'&re reprlsentative d'une population, d'etre bas~e sur la totalitl des naissances, et de se referer aux ages gestationnels (seul crItere connu de l'obstltricien au moment de la dlcision). 9

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Bibliographie

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D'autre part, l'enqu~te a montr~ que le pronostic vital itait identique pour les enfants nls fi 27 semaines et pour ceux nls fi 28 semaines: ceci pose PI~DIATRIE

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Nos rlsultats montrent que les enfants nls ~t 31 semaines d'AG ont le m~me pronostic que ceux nls ~t 32 semaines: or il est habituel de parler des ,, grands prlmaturls ,, en les assimilant aux ,, moins de 32 semaines ,,. I1 semble donc prlflrable de parler des ,< moins de 31 semaines ,> : ce <~rajeunissement ,, de une semaine peut ~tre important au niveau des dlcisions obstltricales.

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Enfin, pour 8tre complet, il serait souhaitable de pouvoir suivre l'ensemble de la population jusqu'~i l'~ge scolaire pour avoir un reflet exact du devenir de ces enfants. Mais ceci semble actuellement difficile ~ rlaliser at, en tout &at de cause, ne nous donnerait l'information que sur ce qui s'est passl en 1985, alors que, fort probablement, beaucoup de choses auront ivolules par la suite. C'est dire que les questions posies sur le devenir des <, grands prematures,, resteront encore longtemps sans reponse definitive: en theorze, il conviendrait de lancer rlguli~rement des enquStes, ce qui permettrait de juger au fur et ~ mesure du bien-fondl des attitudes et des techniques qui I v o l u e n t au rythme des progr~s scientifiques. []

1. VOYER M., DEHAN M. -- Quel est le pronostic des enfants n6s avant terme ? Arch Fr Pediatr I-Mortalit6: 1 9 8 4 ; 41 : 5 6 9 - 7 8 . II - Devenir jusqu'~ I'~ge scolaire : 1 9 8 5 ; 42 : 7 9 5 - 8 0 2 et 1985 ; 4 2 : 8 7 9 - 8 7 . 2. VOYER i . Quel est le pronostic des enfants n6s avant terme ? Devenir ti I'&ge scolaire. Arch Fr Pediatr 1 9 8 6 ; 4 3 : 741-9. 3. DEHAN i . -- R6flexions sur les probl6mes d'6thique en r6animation n6onatale et p6diatrique. Presse M~dicale 1 9 8 8 ; 1 7 : 503-8. 4. DEHAN M., GOUJARD J., VODOVAR M., CROST M., GAUTIER J.-P 9 8ENISVY C., ROUGEOT C., PLISSlER M. et VOYER M 9 -- Enqu~te sur les pr6matur6s de moins de 3 3 semaines d'Sge gestationnel n6s an 1 9 8 5 dans la R6gion Parisienne : mortalit6, devenir ~ 1 et 2 ans. In M6decine P6rinatale, 18 e Journ6es Nationales. Librairie Arnette Ed. (Paris), 1 9 8 8 , p. 1 5 1 - 9 9 -

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