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Diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphérique : élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts
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Revue du rhumatisme 74 (2007) S15–S22
Diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphériqueþ: élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts Diagnosis of peripheral psoriatic arthritis: recommendations for clinical practice based on data from the literature and experts opinion Carine Salliota, Emmanuelle Dernisb, Frédéric Laviec, Alain Cantagreld, Philippe Gaudine, Daniel Wendlingf, Pascal Claudepierreg, René-Marc Flipoh, Philippe Goupillei, Xavier Le Loëtj, Jean-François Maillefertk, Carle Paull, Alain Sarauxm, Thierry Schaeverbeken, Jacques Tebibo, Bernard Combep* aService de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Saint-Louis, CHU Lariboisière-Saint-Louis, Paris, France ; bService de Rhumatologie, Centre Hospitalier, LeþMans, France ; cService de Rhumatologie B, CHU Cochin, Paris, France ; dService de Rhumatologie, CHU Rangueil, Toulouse, France ; eClinique de Rhumatologie, CHU Grenoble Hôpital Sud, Echirolles ; fService de Rhumatologie, CHU Jean Minjoz, Besançon, France ; gService de Rhumatologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France ; hService de Rhumatologie, CHRU Roger Salengro, Lille, France ; iService de Rhumatologie, CHU, Tours, France ; jService de Rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen ; kService de Rhumatologie, CHU, Dijon, France ; lService de Dermatologie-Vénérologie, CHU Purpan, Toulouse, France ; mService de Rhumatologie, CHU Cavale Blanche, Brest, France ; nService de rhumatologie, CHU Pellegrin, Bordeaux, France ; oService de Rhumatologie, CHU Lyon Sud, Pierre Bénite, France ; pService d’Immuno-Rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France.
Financementþ: Le projet a été financé par une subvention de Abbott France.
Résumé Objectif. – Proposer des recommandations françaises concernant le diagnostic clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique de forme périphérique, fondées sur les données de la littérature et l’opinion d’experts en rhumatologie. Méthodes. – La procédure était la suivanteþ: • le choix de 4 questions, ayant trait au diagnostic, par un comité scientifique selon la méthode Delphiþ; • la recherche bibliographique dans PUBMED, COCHRANE et les communications des congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR), l’American College of Rheumatology (ACR) et l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR). • l’élaboration et la validation des recommandations par le groupe d’experts en précisant leur force, selon le niveau de preuve, et le degré d’accord des experts pour chaque recommandation. Résultats. – Les quatre questions sélectionnées étaientþ: 1) Quels sont les éléments cliniques à recueillir pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 2) Quels sont les examens biologiques, immunologiques et génétiques pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 3) Quels sont les examens d’imagerie à réaliser pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 4)þQuels sont les critères de diagnostic et/ou de classification du rhumatisme psoriasiqueþ? La recherche bibliographique a permis de sélectionner 1þ627 articles. Après lecture des titres et des résumés, les résultats de 33 études ont été présentés aux experts comme base de la discussion. Quatre recommandations ont ainsi pu être élaborées et validées par les experts. Conclusion. – Quatre recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées et validées afin de guider le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique de forme périphérique. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rhumatisme psoriasique ; Diagnostic ; Recommandations Keywords: Psoriatic arthritis; Diagnosis; Recommendations
* Auteur correspondant. Adresse e-mailþ: [email protected]
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. Introduction
2.2. Définitions des questions au sein de chaque thème
Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire survenant chez 6 à 39þ% des patients atteints de psoriasis [1]. Il a été classé dans le groupe des spondylarthropathies (SpA) du fait d’une possible atteinte axiale, des caractéristiques anatomo-pathologiques et de l’association avec certains antigènes HLA de classe I.þÀ la phase précoce, le diagnostic est parfois difficile. En effet, un psoriasis (passé ou présent) peut être absent chez 10þ% des patients, ainsi que d’autres manifestations cliniques caractéristiques des SpA (enthésites, dactylites, atteinte axiale). L’existence de formes périphériques, sans atteinte axiale, touchant les petites articulations des mains et des pieds rend le diagnostic différentiel avec une polyarthrite rhumatoïde (PR) difficile. De plus, la PR peut s’accompagner de manière fortuite d’un psoriasis. Le diagnostic de rhumatisme psoriasique est fondé sur un faisceau d’arguments démographiques démographique, et cliniques. La place des examens complémentaires (biologiques et d’imagerie) et des critères de classification utiles au diagnostic n’est pas consensuelle. L’objectif de ce travail est de proposer des recommandations pour la pratique courante, relatives aux éléments cliniques, biologiques et d’imagerie qu’il convient de recueillir ou de prescrire afin de faire le diagnostic de rhumatisme psoriasique dès son début.
Les quatre questions suivantes, relatives au thème A, ont été retenues par la méthode Delphiþ(Fig.þ1) : • Quels sont les éléments cliniques à recueillir pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les examens biologiques, immunologiques et génétiques à effectuer pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les examens d’imagerie à réaliser pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les critères de diagnostic et/ou de classification du rhumatisme psoriasiqueþ?
2. Méthode L’élaboration de ces recommandations a été réalisée en plusieurs étapes et a fait intervenir un comité scientifique composé de rhumatologues (AC, PG, DW, PC, PG, RMF, XLL, AS, JFM, TS, JT, BC) et d’un conseiller en dermatologie (CP) hospitalo-universitaires, un groupe bibliographique (ED, FL, CS) et des experts en rhumatologie. L’organisation générale de la procédure d’élaboration de ces recommandations a été décrite précédemment [2] et son déroulement est précisé dans la figureþ1. 2.1. Définitions des 3 thèmes par le comité scientifique Trois thèmes ont été sélectionnés par les membres du comité scientifiqueþ: • Thème Aþ: Diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphériqueþ; • Thème Bþ: Pronostic et suivi du rhumatisme psoriasique de forme périphérique [3]þ; • Thème Cþ: Traitements médicamenteux (hors biothérapies) du rhumatisme psoriasique de forme périphérique [4]. Le présent article développe le thème A concernant le diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphérique.
2.3. Revue systématique de la littérature La recherche des articles a été réalisée à partir des bases de données Medline et Cochrane Central en utilisant les motsclés suivantsþ: «þArthitis/Psoriatic [MesH]þ» et «þdiagnosisþ», «þdemographyþ», «þsexþ», «þageþ», «þfamillyþ», «þentesopathyþ», «þdactylitisþ», «þtenosynovitisþ», «þuveitisþ», «þsynovitisþ», «þcutaneous psoriasisþ», «þnail psoriasisþ», «þearly diagnosisþ», «þonsetþ», «þErythocyte Sedimentation Rateþ», «þC-Reactive Proteinþ», «þuricemiaþ», «þANCAþ», «þimmunoglobulinþ», «þcutaneous biopsyþ», «þRheumatoid factorþ», «þanti-cyclic citrullinated peptideþ», «þantinuclear antibodiesþ», «þHLAþ», «þImmunoglobulin A antibodiesþ», «þscintigraphyþ», «þcomputed tomographyþ», «þconventional radiographyþ», «þultrasonographyþ», «þMagnetic Resonance Imagingþ», «þcriteriaþ», «þclassificationþ» [Text]. La consultation des références bibliographiques des articles a permis de compléter cette recherche, étendue aux résumés des communications des congrès 2005 et 2006 de la Société Française de Rhumatologie (SFR), de l’American College of Rheumatology (ACR) et de l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR). La sélection des articles a été faite selon les critères d’inclusion suivantsþ: rhumatisme psoriasique récent et établi de l’adulte (>þ18þans), publications en langue anglaise, française ou espagnole. Etaient exclus de la sélection les cas cliniques, les revues systématiques de la littérature, les opinions d’experts, les articles concernant les spondylarthropathies en général, le rhumatisme psoriasique dans sa forme axiale pure et le psoriasis sans atteinte rhumatismale. Les manuscrits retenus ont été classés, quand cela était possible et pertinent, selon les niveaux de preuve rappelés dans le Tableauþ1 [5]. Les résultats de la recherche systématique de la littérature ont été présentés aux membres du conseil scientifique par le groupe bibliographique. Les modérateurs de chaque thème (AC, PG, DW pour le thème A), le conseil scientifique et les membres du groupe bibliographique ont ainsi pu définir les modalités de présentation des données de la littérature lors des «þRencontres d’Experts en Rhumatologieþ».
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Comité Scientifique Thème A : 18 questions Thème B : 15 questions Thème C : 18 questions
Sélection des experts (n = 68) • Rhumatologue hospitalier ou libéral • Exercice en France • Expertise dans prise en charge du rhumatisme psoriasique
Méthode Delphi à 4 tours Thème A : 4 questions définitives Thème B : 5 questions définitives Thème C : 5 questions définitives
Groupe bibliographique + modérateurs tuteurs Revue de la littérature Pubmed / Cochrane A C R / E U L A R / S FR : 2005 – 20 06
Séminaire de 48 heures Rencontres d’Experts en Rhumatologie
3 ateliers pour chaque thème 23 experts par groupe Trois sets de propositions de réponses pour les 14 questions
Synthèse des réponses Modérateurs et responsable bibliographique de chaque atelier Propositions de recommandations
Session plénière finale Comité scientifique Responsables bibliographiques Tous les experts Validation des libellés définitifs des recommandations
Établissement des recommandations définitives Niveau d’accord aux recommandations
Fig. 1. Organisation générale de la procédure pour les 3þthèmes.
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Tableau 1 Niveaux de preuve des études et forces des recommandations selon Shekelle [5] Niveaux de preuve
Forces des recommandations
1a : Méta-analyse à partir d’essais contrôlés randomisés 1b : Au moins un essai contrôlé randomisé 2a : Au moins un essai contrôlé non randomisé 2b : Au moins une étude quasi-expérimentale 3 : Etudes descriptives uniquement 4 : Avis d’experts, expérience d’autorités reconnues
grade A : Preuve de niveau 1 grade B : Preuve de niveau 2 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveau 1 grade C : Preuve de niveau 3 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveaux 1 ou 2 grade D : Preuve de niveau 4 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveaux 1, 2 ou 3
2.4. Avis des experts Sélection des experts Les 68 experts présents étaient des rhumatologues français ayant une expertise de la prise en charge du rhumatisme psoriasique, dont 62þ% avaient déjà participé à l’élaboration de recommandations lors de précédentes Rencontres d’Experts en Rhumatologie. Parmi les 84 rhumatologues présents aux Rencontres de juinþ2007 (experts +þcomité scientifique), 50þ% avaient une activité hospitalière stricte, 16þ% libérale stricte et 34þ% libérale avec une activité hospitalière. Exposés des données de la littérature L’analyse bibliographique de chaque thème a été présentée lors de trois ateliers de 90þminutes regroupant 23 experts chacun. Pour le thème A, ces résultats ont été présentés question par question par CS. Chaque présentation était suivie d’une discussion entre les experts, modérée par l’un des membres du conseil scientifique (AC, PG, DW). Au terme de chaque atelier, les experts devaient élaborer des recommandations pour chaque question. 2.5. Élaboration des recommandations Au décours des trois ateliers, une réunion comprenant les trois modérateurs et le responsable bibliographique de chaque thème (AC, PG, DW et CS pour le thème A) a permis d’élaborer les recommandations en accord avec les suggestions des experts. Lorsque les propositions de chaque session étaient concordantes, un seul libellé était retenu. Dans le cas contraire, chacune des propositions de recommandations de chaque atelier était conservée. 2.6. Évaluation des recommandations Lors d’une session plénière, chaque proposition de recommandation, issue des ateliers, a été soumise au vote des experts pour acceptation. Puis, le degré d’accord des experts pour le libellé final des recommandations a été évalué par l’échelle de Likert (tout à fait d’accord, plutôt d’accord, indéterminé, plutôt pas d’accord, pas du tout d’accord) par un second vote.
La force de chaque recommandation a été évaluée de A à D selon le niveau de preuve des études de la littérature (Tableauþ1) et en prenant en compte leur applicabilité à la population cible.
3. Résultats 3.1. Résultats de l’analyse systématique de la littérature La recherche bibliographique a recensé 1þ627 articles. À partir de la lecture des titres et résumés, 88 études publiées ont été sélectionnées. Après lecture des manuscrits, 33 articles ont été finalement retenus [6-38] et ont fait l’objet de la synthèse présentée lors des trois ateliers. 3.2. Élaboration des recommandations Les Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007 ont permis d’élaborer 4 recommandations sur le thème A.þElles figurent dans le tableauþ2 avec, pour chacune d’elle, leur force et le niveau d’accord des experts. Recommandation 1 Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensable de rechercher les éléments cliniques suivantsþ: • un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé si besoin par un dermatologueþ; • une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennes distales, une distribution asymétrique de l’atteinte articulaire périphériqueþ; • une dactylite (présente ou passée), l’atteinte inflammatoire d’une enthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroi thoracique)þ; • des signes extra-articulaires (uvéite). Huit études ont servi de base bibliographique à l’élaboration de cette recommandation sur le diagnostic clinique du rhumatisme psoriasique (question 1). Sept articles concernent le rhumatisme psoriasique débutant évoluant depuis 6 à 12 mois en moyenne (5 descriptives et 2 études comparatives avec la PR) [6-12]. Une huitième étude compare ces 2 rhumatismes à leur phase d’état soit après 12þans en moyenne d’évolution [13,14].
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Tableau 2 Liste des recommandations relatives au diagnostic clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique de forme périphérique, établies puis validées par les experts des Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007.
1. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensable de rechercher les éléments cliniques suivants : un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé si besoin par un dermatologue ; une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennes distales, une distribution asymétrique de l’atteinte articulaire périphérique ; une dactylite (présente ou passée), l’atteinte inflammatoire d’une enthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroi thoracique) ; des signes extra-articulaires (uvéite). 2. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l’absence de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur rhumatoïde, anti-CCP). 3. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de réaliser des radiographies : des mains-poignets de face des pieds de face et de profil des localisations symptomatiques (y compris axiales). 4. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de doute clinique, il est souhaitable d’objectiver l’atteinte inflammatoire enthésique par une échographie ou une IRM.
Au cours du rhumatisme psoriasique récent, un psoriasis cutané ou unguéal précède l’apparition de l’atteinte articulaire dans 75 à 80þ% des cas. Un antécédent familial de psoriasis chez un parent du 1erþdegré est rapporté chez 25 à 50þ% des patients. Au cours des ateliers, les experts ont mis l’accent sur l’importance d’un examen cutané, unguéal et muqueux minutieux et sur la nécessité d’un recours à un avis dermatologique en cas de doute diagnostique. Le conseiller dermatologue (CP), présent lors des sessions, a rappelé que la biopsie cutanée n’était pas utile au diagnostic positif de psoriasis mais qu’elle pouvait être indiquée pour faire le diagnostic différentiel avec d’autres dermatoses erythématosquameuses. Il n’existe pas à ce jour de critères diagnostiques validés de psoriasis. L’atteinte articulaire périphérique prédomine aux mains, aux pieds et est volontiers oligo-articulaire, symétrique ou asymétrique [11,12]. La fréquence de l’atteinte des interphalangiennes distales (IPD) varie entre 12 et 40þ% selon les études. Enfin, une dactylite ou une enthésite périphérique est notée chez 30 à 40þ% des patients souffrant de rhumatisme psoriasique récent [6-10]. Les rachialgies inflammatoires au cours d’un rhumatisme psoriasique débutant de forme périphérique semblent rares (1017þ%). Cependant l’existence d’une symptomatologie axiale [13] et/ou d’une atteinte extra articulaire (ophtalmologique par exemple) est essentielle au diagnostic différentiel et doit être recherchée systématiquement, ce point a été particulièrement souligné par les experts. Dans l’étude du CASPAR Study Group, comparant 588 rhumatisme psoriasique à 384 PR (évoluant depuis 12þans
Niveau de preuve
Force de la recommandation
Degré d’accord des experts
2a/3
Grade C
97,1 %
2a/3
Grade C
97,1 %
3
Grade C
94,1 %
3
Grade D
87,7 %
en moyenne), les éléments cliniques les plus discriminants pour différencier ces deux rhumatismes sont les suivantsþ: un psoriasis passé, présent ou familial et l’existence d’une dactylite [14]. La force de cette première recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 2a/3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 97,1þ%. Recommandation 2 Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l’absence de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur rhumatoïde, anti-CCP). Les résultats de 14 études ont été exposés lors des ateliersþ: 5 concernaient le rhumatisme psoriasique débutant (en moyenne 6 à 12 mois d’évolution) [6,7,9,10,12], 5 autres comparaient les prévalences du facteur rhumatoïde (FR) et des anticorps anti-peptide citrulliné (anti-CCP) au cours du rhumatisme psoriasique et de la PR établis [13-18] et enfin 4 études évaluaient l’intérêt du groupage HLA chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique et des contrôles (donneurs de sang ou contrôles sains originaires du même pays) [19-22]. Un syndrome inflammatoire peut être présent au début du rhumatisme psoriasique [6, 7]. Aucune donnée, concernant les dosages du complément et de l’uricémie au début du rhumatisme psoriasique, n’est disponible dans la littérature. La prévalence du FR est comprise entre 3 et 11þ% [14,
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16-19], inférieure dans toutes ces études à celle observée au cours de la PR (60-93þ%). Il en est de même pour les anti-CCP 2þdont les fréquences sont respectivement de 5 à 10þ% et 71-97,5þ% au cours du rhumatisme psoriasique et de la PR établis. Comparativement à des contrôles sains, la prévalence des anti-CCP 2 au cours du rhumatisme psoriasique est cependant supérieure mais cette différence n’est pas statistiquement significative [17,18]. Les données sur le groupage HLA sont variables selon les études et ces résultats ne permettent pas de conclure quant à l’intérêt du groupage HLA pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique [19-22]. Au cours des ateliers, les experts ont insisté sur l’absence de marqueur biologique spécifique du rhumatisme psoriasique. Cependant, il est utile de réaliser des examens biologiques, en particulier immunologiques, afin d’éliminer un diagnostic différentiel notamment une PR. En effet, selon les résultats du CASPAR Study Group, l’absence de FR ou d’anti-CCP ont une sensibilité de 95þ% et 92þ% et une spécificité de 60þ% et 55þ%, respectivement, pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique [13]. La force de cette deuxième recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 2a/3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 97,1þ%. Recommandations 3þet 4þ: Recommandation 3þ: Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de réaliser des radiographiesþ: – des mains-poignets de face – des pieds de face et de profil – des localisations symptomatiques (y compris axiales). Recommandation 4þ: Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de doute clinique, il est souhaitable d’objectiver l’atteinte inflammatoire enthésique par une échographie ou une IRM. Onze études comparatives [23-31] ont servi de base aux discussions concernant les examens radiologiques utiles au diagnostic du rhumatisme psoriasique (radiographies, échographie et imagerie par résonance magnétique IRM). La recommandation 3 concerne les radiographies articulaires qu’il convient de réaliser. Les critères d’Avila et les CRDO (pour Critères Radiologiques des Doigts et Orteils) correspondent aux caractéristiques radiographiques des doigts et des orteils de patients atteints de rhumatisme psoriasique [23-26]. Comparativement à la PR et à l’arthrose digitale, les signes les plus spécifiques et précoces (moins de 5þans d’évolution) sont l’atteinte érosive des IPD et la résorption de la houppe phalangienne [25,28]. Le CASPAR Study Group rapporte comme caractéristiques radiographiques du rhumatisme psoriasique établi, l’atteinte d’un rayon et l’existence d’une formation osseuse juxtaarticulaire [14]. Les experts ont discuté de la possibilité, sans la retenir, de réaliser des clichés dégageant les IPD si celles-ci n’étaient pas correctement visualisées sur les inci-
dences de face. Des radiographies systématiques du rachis et des sacro-iliaques ne semblent pas utiles en l’absence de symptomatologie axiale [14]. La force de cette troisième recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 94,1þ%. La recommandation 4 concerne l’apport de l’échographie des enthèses et de l’IRM des mains et des pieds pour le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique. L’échographie, réalisée chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique évoluant depuis trois ans en moyenne, met en évidence une inflammation des enthèses qui peut être isolée, c’est-à-dire sans atteinte synoviale, contrairement à la PR [28,29]. À un stade précoce, les caractéristiques IRM du rhumatisme psoriasique diffèrent de la PR par l’existence de périostite [30] et de l’arthrose digitale par l’atteinte des insertions des enthèses (prise de contraste et érosion), par l’œdème médullaire diffus et une perte cartilagineuse moins marquée [31]. La force de cette dernière recommandation est de grade D (basée sur les niveaux de preuve 3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 87,7þ%. Concernant la 4eþquestion, relative à l’utilité en pratique quotidienne des critères de classification du rhumatisme psoriasique, aucune recommandation n’a pu être établie par les experts. En effet, il existe 8 propositions de critères [14,25,32-39] dont les plus performantes, en terme de sensibilité et de spécificité sont celles de Vasey et Espinoza et du CASPAR Study Group [14,34,38]. Ils posent les problèmes suivantsþ: pour cinq d’entre eux la présence d’un psoriasis est un critère obligatoire or il peut être absent [32-36]þ; les critères de l’ESSG modifiés manquent de sensibilité [37,38]. Surtout, il s’agit de critères de classification et non de diagnostic et ils n’ont pas été testés dans le rhumatisme psoriasique débutant.
4. Discussion L’objectif de ce travail était d’élaborer des recommandations concernant le diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphérique afin de préciser les éléments cliniques utiles à recueillir, les examens complémentaires biologiques et d’imagerie à prescrire et d’évaluer la place des critères de classification en pratique quotidienne. Fondées sur les données de la littérature et l’opinion d’experts en rhumatologie, les recommandations soulignent l’importance de l’identification d’un psoriasis (éventuellement avec l’aide d’un dermatologue), d’une dactylite, d’une atteinte clinique ou radiologique des IPD ou des enthèses. L’échographie des enthèses ou l’IRM des mains et des pieds sont utiles au stade pré-radiographique. Il n’existe aucun marqueur biologique du rhumatisme psoriasique. Cependant certains examens immunologiques (FR et anti-CCP) sont utiles au diagnostic différentiel avec une PR. Aucune recommandation n’a pu être établie concernant l’utilité en pratique quotidienne des critères de classification.
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À chaque recommandation a été attribuée une force, fondée sur les niveaux de preuve des données de la littérature [5], et un degré d’accord voté par le comité d’experts. Les forces de ces quatre recommandations sont faibles (grade C ou D), du fait de la méthodologie des études publiées (descriptives de niveau 3 ou comparatives de niveau 2a/3). Prises isolément, les données de la littérature ne permettent donc pas de répondre formellement aux questions posées. L’opinion d’experts et les degrés d’accord sont alors essentiels à considérer. Ces derniers sont élevés (87,1 à 97,7þ%). Ces recommandations seront par la suite diffusées et évaluées en pratique quotidienne par des rhumatologues français n’ayant pas participé aux Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007. Elles devraient permettre de faciliter le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique et d’homogénéiser les pratiques médicales.
seille)þ; Marc Prudat (Colmar)þ; Sébastien Quennesson (Châteauroux)þ; Saad Rouaghe (Noisy-le-Grand)þ; Jean Rouvière (Arles)þ; Martin Soubrier (Clermont-Ferrand)þ; Marie-Jeanne Tricard (Limoges)þ; Eve van der Schueren (Nice)þ; Stéphane Varin (La Roche-sur-Yon)þ; Philippe Viu (Lézignan-Corbières).
6. Références [1] [2]
[3]
5. Remerciements Nous remercions le laboratoire Abbott pour son soutien ainsi que les 68 experts dont la participation a été fondamentale dans l’élaboration de ces recommandationsþ: Stanley Ackah-Miezan (Reims)þ; Denis Arniaud (Marseille)þ; Guy Baudens (Valenciennes)þ; Françoise BernardPascaud (Châtillon-sur-Seine)þ; Brigitte Bernoux-Manat (Rennes)þ; Gérard Besson (Montélimar)þ; Marc Blanc (Grenoble)þ; Patrick Boumier (Amiens)þ; Philippe Breuillard (Gonesse)þ; Pascal Brochot (Reims)þ; Marie-Claire Bruno (Le Mesnil-Esnard)þ; Annie-Laurence Chalom-Harispe (Anglet)þ; Gaëlle Clavel (Amiens)þ; Natacha Courvoisier (Paris)þ; Claude Dapogny (Caen)þ; Alain Daumont (Vienne)þ; Philippe Dieudé (Paris)þ; Anne Dubois-Bronnimann (Brive-la-Gaillarde)þ; Maïka Duval (Antibes)þ; Fabien Etchepare (Brétigny-sur-Orge)þ; Marie-Cécile Eveleigh (Châtenay-Malabry)þ; Sylvie Fabre (Montpellier)þ; Jérôme Fannius (Versailles)þ; Valérie Farrenq (Créteil)þ; Amar Fenni (Montigny-les-Cormeilles)þ; Patrick Gaborit (Orange)þ; Jean-François Garrot (Semur-en-Auxois)þ; Vincent Goeb (Bois-Guillaume)þ; Françoise Gondouin (Montigny-le-Bretonneux)þ; Laure Gossec (Paris)þ; Marie-Caroline Guzian (Marseille)þ; Bénédicte Haettich (LeþMans)þ; Isabelle Hau (Billère)þ; Gilles Hayem (Paris)þ; David Hercelin (Grenoble)þ; Serge Huguenel (Sarrebourg)þ; Marie-Cécile Huguenin (Mâcon)þ; Rachida Inaoui (Paris)þ; Odile JullienVincent (Beauvais)þ; Alain Karneff (Le Chesnay)þ; Nathalie Klemmer (Rouen)þ; Modeste Koumouvi (Carcassonne)þ; Sylvain Lanot (Alençon)þ; Sylvie Le Seaux (Draguignan)þ; France Lecoq d’André (Paris)þ; Florence Levy-Weil (Argenteuil)þ; Frédéric Lioté (Paris)þ; Anne Lohse (Belfort)þ; Marie-Hélène Lovat-Noël (Tarbes)þ; Pierre Monod (Castelnaudary)þ; Bernard Morand (Roanne)þ; Sophie Muller (La Madeleine)þ; Henri Nataf (Mantes-la-Jolie)þ; Frédérique Navaux (Perpignan)þ; Jean Ouaniche (Toulon)þ; Béatrice Pallot-Prades (Saint-Etienne)þ; Pierre Pauly (Villeneuve-sur-Lot)þ; Stéphan Pavy (Paris)þ; Thao Pham (Mar-
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Diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphériqueþ: élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts Diagnosis of peripheral psoriatic arthritis: recommendations for clinical practice based on data from the literature and experts opinion Carine Salliota, Emmanuelle Dernisb, Frédéric Laviec, Alain Cantagreld, Philippe Gaudine, Daniel Wendlingf, Pascal Claudepierreg, René-Marc Flipoh, Philippe Goupillei, Xavier Le Loëtj, Jean-François Maillefertk, Carle Paull, Alain Sarauxm, Thierry Schaeverbeken, Jacques Tebibo, Bernard Combep* aService de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Saint-Louis, CHU Lariboisière-Saint-Louis, Paris, France ; bService de Rhumatologie, Centre Hospitalier, LeþMans, France ; cService de Rhumatologie B, CHU Cochin, Paris, France ; dService de Rhumatologie, CHU Rangueil, Toulouse, France ; eClinique de Rhumatologie, CHU Grenoble Hôpital Sud, Echirolles ; fService de Rhumatologie, CHU Jean Minjoz, Besançon, France ; gService de Rhumatologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France ; hService de Rhumatologie, CHRU Roger Salengro, Lille, France ; iService de Rhumatologie, CHU, Tours, France ; jService de Rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen ; kService de Rhumatologie, CHU, Dijon, France ; lService de Dermatologie-Vénérologie, CHU Purpan, Toulouse, France ; mService de Rhumatologie, CHU Cavale Blanche, Brest, France ; nService de rhumatologie, CHU Pellegrin, Bordeaux, France ; oService de Rhumatologie, CHU Lyon Sud, Pierre Bénite, France ; pService d’Immuno-Rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France.
Financementþ: Le projet a été financé par une subvention de Abbott France.
Résumé Objectif. – Proposer des recommandations françaises concernant le diagnostic clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique de forme périphérique, fondées sur les données de la littérature et l’opinion d’experts en rhumatologie. Méthodes. – La procédure était la suivanteþ: • le choix de 4 questions, ayant trait au diagnostic, par un comité scientifique selon la méthode Delphiþ; • la recherche bibliographique dans PUBMED, COCHRANE et les communications des congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR), l’American College of Rheumatology (ACR) et l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR). • l’élaboration et la validation des recommandations par le groupe d’experts en précisant leur force, selon le niveau de preuve, et le degré d’accord des experts pour chaque recommandation. Résultats. – Les quatre questions sélectionnées étaientþ: 1) Quels sont les éléments cliniques à recueillir pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 2) Quels sont les examens biologiques, immunologiques et génétiques pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 3) Quels sont les examens d’imagerie à réaliser pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? 4)þQuels sont les critères de diagnostic et/ou de classification du rhumatisme psoriasiqueþ? La recherche bibliographique a permis de sélectionner 1þ627 articles. Après lecture des titres et des résumés, les résultats de 33 études ont été présentés aux experts comme base de la discussion. Quatre recommandations ont ainsi pu être élaborées et validées par les experts. Conclusion. – Quatre recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées et validées afin de guider le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique de forme périphérique. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rhumatisme psoriasique ; Diagnostic ; Recommandations Keywords: Psoriatic arthritis; Diagnosis; Recommendations
* Auteur correspondant. Adresse e-mailþ: [email protected]
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. Introduction
2.2. Définitions des questions au sein de chaque thème
Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire survenant chez 6 à 39þ% des patients atteints de psoriasis [1]. Il a été classé dans le groupe des spondylarthropathies (SpA) du fait d’une possible atteinte axiale, des caractéristiques anatomo-pathologiques et de l’association avec certains antigènes HLA de classe I.þÀ la phase précoce, le diagnostic est parfois difficile. En effet, un psoriasis (passé ou présent) peut être absent chez 10þ% des patients, ainsi que d’autres manifestations cliniques caractéristiques des SpA (enthésites, dactylites, atteinte axiale). L’existence de formes périphériques, sans atteinte axiale, touchant les petites articulations des mains et des pieds rend le diagnostic différentiel avec une polyarthrite rhumatoïde (PR) difficile. De plus, la PR peut s’accompagner de manière fortuite d’un psoriasis. Le diagnostic de rhumatisme psoriasique est fondé sur un faisceau d’arguments démographiques démographique, et cliniques. La place des examens complémentaires (biologiques et d’imagerie) et des critères de classification utiles au diagnostic n’est pas consensuelle. L’objectif de ce travail est de proposer des recommandations pour la pratique courante, relatives aux éléments cliniques, biologiques et d’imagerie qu’il convient de recueillir ou de prescrire afin de faire le diagnostic de rhumatisme psoriasique dès son début.
Les quatre questions suivantes, relatives au thème A, ont été retenues par la méthode Delphiþ(Fig.þ1) : • Quels sont les éléments cliniques à recueillir pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les examens biologiques, immunologiques et génétiques à effectuer pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les examens d’imagerie à réaliser pour le diagnostic du rhumatisme psoriasiqueþ? • Quels sont les critères de diagnostic et/ou de classification du rhumatisme psoriasiqueþ?
2. Méthode L’élaboration de ces recommandations a été réalisée en plusieurs étapes et a fait intervenir un comité scientifique composé de rhumatologues (AC, PG, DW, PC, PG, RMF, XLL, AS, JFM, TS, JT, BC) et d’un conseiller en dermatologie (CP) hospitalo-universitaires, un groupe bibliographique (ED, FL, CS) et des experts en rhumatologie. L’organisation générale de la procédure d’élaboration de ces recommandations a été décrite précédemment [2] et son déroulement est précisé dans la figureþ1. 2.1. Définitions des 3 thèmes par le comité scientifique Trois thèmes ont été sélectionnés par les membres du comité scientifiqueþ: • Thème Aþ: Diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphériqueþ; • Thème Bþ: Pronostic et suivi du rhumatisme psoriasique de forme périphérique [3]þ; • Thème Cþ: Traitements médicamenteux (hors biothérapies) du rhumatisme psoriasique de forme périphérique [4]. Le présent article développe le thème A concernant le diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphérique.
2.3. Revue systématique de la littérature La recherche des articles a été réalisée à partir des bases de données Medline et Cochrane Central en utilisant les motsclés suivantsþ: «þArthitis/Psoriatic [MesH]þ» et «þdiagnosisþ», «þdemographyþ», «þsexþ», «þageþ», «þfamillyþ», «þentesopathyþ», «þdactylitisþ», «þtenosynovitisþ», «þuveitisþ», «þsynovitisþ», «þcutaneous psoriasisþ», «þnail psoriasisþ», «þearly diagnosisþ», «þonsetþ», «þErythocyte Sedimentation Rateþ», «þC-Reactive Proteinþ», «þuricemiaþ», «þANCAþ», «þimmunoglobulinþ», «þcutaneous biopsyþ», «þRheumatoid factorþ», «þanti-cyclic citrullinated peptideþ», «þantinuclear antibodiesþ», «þHLAþ», «þImmunoglobulin A antibodiesþ», «þscintigraphyþ», «þcomputed tomographyþ», «þconventional radiographyþ», «þultrasonographyþ», «þMagnetic Resonance Imagingþ», «þcriteriaþ», «þclassificationþ» [Text]. La consultation des références bibliographiques des articles a permis de compléter cette recherche, étendue aux résumés des communications des congrès 2005 et 2006 de la Société Française de Rhumatologie (SFR), de l’American College of Rheumatology (ACR) et de l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR). La sélection des articles a été faite selon les critères d’inclusion suivantsþ: rhumatisme psoriasique récent et établi de l’adulte (>þ18þans), publications en langue anglaise, française ou espagnole. Etaient exclus de la sélection les cas cliniques, les revues systématiques de la littérature, les opinions d’experts, les articles concernant les spondylarthropathies en général, le rhumatisme psoriasique dans sa forme axiale pure et le psoriasis sans atteinte rhumatismale. Les manuscrits retenus ont été classés, quand cela était possible et pertinent, selon les niveaux de preuve rappelés dans le Tableauþ1 [5]. Les résultats de la recherche systématique de la littérature ont été présentés aux membres du conseil scientifique par le groupe bibliographique. Les modérateurs de chaque thème (AC, PG, DW pour le thème A), le conseil scientifique et les membres du groupe bibliographique ont ainsi pu définir les modalités de présentation des données de la littérature lors des «þRencontres d’Experts en Rhumatologieþ».
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Comité Scientifique Thème A : 18 questions Thème B : 15 questions Thème C : 18 questions
Sélection des experts (n = 68) • Rhumatologue hospitalier ou libéral • Exercice en France • Expertise dans prise en charge du rhumatisme psoriasique
Méthode Delphi à 4 tours Thème A : 4 questions définitives Thème B : 5 questions définitives Thème C : 5 questions définitives
Groupe bibliographique + modérateurs tuteurs Revue de la littérature Pubmed / Cochrane A C R / E U L A R / S FR : 2005 – 20 06
Séminaire de 48 heures Rencontres d’Experts en Rhumatologie
3 ateliers pour chaque thème 23 experts par groupe Trois sets de propositions de réponses pour les 14 questions
Synthèse des réponses Modérateurs et responsable bibliographique de chaque atelier Propositions de recommandations
Session plénière finale Comité scientifique Responsables bibliographiques Tous les experts Validation des libellés définitifs des recommandations
Établissement des recommandations définitives Niveau d’accord aux recommandations
Fig. 1. Organisation générale de la procédure pour les 3þthèmes.
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Tableau 1 Niveaux de preuve des études et forces des recommandations selon Shekelle [5] Niveaux de preuve
Forces des recommandations
1a : Méta-analyse à partir d’essais contrôlés randomisés 1b : Au moins un essai contrôlé randomisé 2a : Au moins un essai contrôlé non randomisé 2b : Au moins une étude quasi-expérimentale 3 : Etudes descriptives uniquement 4 : Avis d’experts, expérience d’autorités reconnues
grade A : Preuve de niveau 1 grade B : Preuve de niveau 2 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveau 1 grade C : Preuve de niveau 3 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveaux 1 ou 2 grade D : Preuve de niveau 4 ou recommandation extrapolée d’une preuve de niveaux 1, 2 ou 3
2.4. Avis des experts Sélection des experts Les 68 experts présents étaient des rhumatologues français ayant une expertise de la prise en charge du rhumatisme psoriasique, dont 62þ% avaient déjà participé à l’élaboration de recommandations lors de précédentes Rencontres d’Experts en Rhumatologie. Parmi les 84 rhumatologues présents aux Rencontres de juinþ2007 (experts +þcomité scientifique), 50þ% avaient une activité hospitalière stricte, 16þ% libérale stricte et 34þ% libérale avec une activité hospitalière. Exposés des données de la littérature L’analyse bibliographique de chaque thème a été présentée lors de trois ateliers de 90þminutes regroupant 23 experts chacun. Pour le thème A, ces résultats ont été présentés question par question par CS. Chaque présentation était suivie d’une discussion entre les experts, modérée par l’un des membres du conseil scientifique (AC, PG, DW). Au terme de chaque atelier, les experts devaient élaborer des recommandations pour chaque question. 2.5. Élaboration des recommandations Au décours des trois ateliers, une réunion comprenant les trois modérateurs et le responsable bibliographique de chaque thème (AC, PG, DW et CS pour le thème A) a permis d’élaborer les recommandations en accord avec les suggestions des experts. Lorsque les propositions de chaque session étaient concordantes, un seul libellé était retenu. Dans le cas contraire, chacune des propositions de recommandations de chaque atelier était conservée. 2.6. Évaluation des recommandations Lors d’une session plénière, chaque proposition de recommandation, issue des ateliers, a été soumise au vote des experts pour acceptation. Puis, le degré d’accord des experts pour le libellé final des recommandations a été évalué par l’échelle de Likert (tout à fait d’accord, plutôt d’accord, indéterminé, plutôt pas d’accord, pas du tout d’accord) par un second vote.
La force de chaque recommandation a été évaluée de A à D selon le niveau de preuve des études de la littérature (Tableauþ1) et en prenant en compte leur applicabilité à la population cible.
3. Résultats 3.1. Résultats de l’analyse systématique de la littérature La recherche bibliographique a recensé 1þ627 articles. À partir de la lecture des titres et résumés, 88 études publiées ont été sélectionnées. Après lecture des manuscrits, 33 articles ont été finalement retenus [6-38] et ont fait l’objet de la synthèse présentée lors des trois ateliers. 3.2. Élaboration des recommandations Les Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007 ont permis d’élaborer 4 recommandations sur le thème A.þElles figurent dans le tableauþ2 avec, pour chacune d’elle, leur force et le niveau d’accord des experts. Recommandation 1 Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensable de rechercher les éléments cliniques suivantsþ: • un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé si besoin par un dermatologueþ; • une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennes distales, une distribution asymétrique de l’atteinte articulaire périphériqueþ; • une dactylite (présente ou passée), l’atteinte inflammatoire d’une enthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroi thoracique)þ; • des signes extra-articulaires (uvéite). Huit études ont servi de base bibliographique à l’élaboration de cette recommandation sur le diagnostic clinique du rhumatisme psoriasique (question 1). Sept articles concernent le rhumatisme psoriasique débutant évoluant depuis 6 à 12 mois en moyenne (5 descriptives et 2 études comparatives avec la PR) [6-12]. Une huitième étude compare ces 2 rhumatismes à leur phase d’état soit après 12þans en moyenne d’évolution [13,14].
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Tableau 2 Liste des recommandations relatives au diagnostic clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique de forme périphérique, établies puis validées par les experts des Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007.
1. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensable de rechercher les éléments cliniques suivants : un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé si besoin par un dermatologue ; une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennes distales, une distribution asymétrique de l’atteinte articulaire périphérique ; une dactylite (présente ou passée), l’atteinte inflammatoire d’une enthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroi thoracique) ; des signes extra-articulaires (uvéite). 2. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l’absence de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur rhumatoïde, anti-CCP). 3. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de réaliser des radiographies : des mains-poignets de face des pieds de face et de profil des localisations symptomatiques (y compris axiales). 4. Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de doute clinique, il est souhaitable d’objectiver l’atteinte inflammatoire enthésique par une échographie ou une IRM.
Au cours du rhumatisme psoriasique récent, un psoriasis cutané ou unguéal précède l’apparition de l’atteinte articulaire dans 75 à 80þ% des cas. Un antécédent familial de psoriasis chez un parent du 1erþdegré est rapporté chez 25 à 50þ% des patients. Au cours des ateliers, les experts ont mis l’accent sur l’importance d’un examen cutané, unguéal et muqueux minutieux et sur la nécessité d’un recours à un avis dermatologique en cas de doute diagnostique. Le conseiller dermatologue (CP), présent lors des sessions, a rappelé que la biopsie cutanée n’était pas utile au diagnostic positif de psoriasis mais qu’elle pouvait être indiquée pour faire le diagnostic différentiel avec d’autres dermatoses erythématosquameuses. Il n’existe pas à ce jour de critères diagnostiques validés de psoriasis. L’atteinte articulaire périphérique prédomine aux mains, aux pieds et est volontiers oligo-articulaire, symétrique ou asymétrique [11,12]. La fréquence de l’atteinte des interphalangiennes distales (IPD) varie entre 12 et 40þ% selon les études. Enfin, une dactylite ou une enthésite périphérique est notée chez 30 à 40þ% des patients souffrant de rhumatisme psoriasique récent [6-10]. Les rachialgies inflammatoires au cours d’un rhumatisme psoriasique débutant de forme périphérique semblent rares (1017þ%). Cependant l’existence d’une symptomatologie axiale [13] et/ou d’une atteinte extra articulaire (ophtalmologique par exemple) est essentielle au diagnostic différentiel et doit être recherchée systématiquement, ce point a été particulièrement souligné par les experts. Dans l’étude du CASPAR Study Group, comparant 588 rhumatisme psoriasique à 384 PR (évoluant depuis 12þans
Niveau de preuve
Force de la recommandation
Degré d’accord des experts
2a/3
Grade C
97,1 %
2a/3
Grade C
97,1 %
3
Grade C
94,1 %
3
Grade D
87,7 %
en moyenne), les éléments cliniques les plus discriminants pour différencier ces deux rhumatismes sont les suivantsþ: un psoriasis passé, présent ou familial et l’existence d’une dactylite [14]. La force de cette première recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 2a/3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 97,1þ%. Recommandation 2 Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l’absence de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur rhumatoïde, anti-CCP). Les résultats de 14 études ont été exposés lors des ateliersþ: 5 concernaient le rhumatisme psoriasique débutant (en moyenne 6 à 12 mois d’évolution) [6,7,9,10,12], 5 autres comparaient les prévalences du facteur rhumatoïde (FR) et des anticorps anti-peptide citrulliné (anti-CCP) au cours du rhumatisme psoriasique et de la PR établis [13-18] et enfin 4 études évaluaient l’intérêt du groupage HLA chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique et des contrôles (donneurs de sang ou contrôles sains originaires du même pays) [19-22]. Un syndrome inflammatoire peut être présent au début du rhumatisme psoriasique [6, 7]. Aucune donnée, concernant les dosages du complément et de l’uricémie au début du rhumatisme psoriasique, n’est disponible dans la littérature. La prévalence du FR est comprise entre 3 et 11þ% [14,
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16-19], inférieure dans toutes ces études à celle observée au cours de la PR (60-93þ%). Il en est de même pour les anti-CCP 2þdont les fréquences sont respectivement de 5 à 10þ% et 71-97,5þ% au cours du rhumatisme psoriasique et de la PR établis. Comparativement à des contrôles sains, la prévalence des anti-CCP 2 au cours du rhumatisme psoriasique est cependant supérieure mais cette différence n’est pas statistiquement significative [17,18]. Les données sur le groupage HLA sont variables selon les études et ces résultats ne permettent pas de conclure quant à l’intérêt du groupage HLA pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique [19-22]. Au cours des ateliers, les experts ont insisté sur l’absence de marqueur biologique spécifique du rhumatisme psoriasique. Cependant, il est utile de réaliser des examens biologiques, en particulier immunologiques, afin d’éliminer un diagnostic différentiel notamment une PR. En effet, selon les résultats du CASPAR Study Group, l’absence de FR ou d’anti-CCP ont une sensibilité de 95þ% et 92þ% et une spécificité de 60þ% et 55þ%, respectivement, pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique [13]. La force de cette deuxième recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 2a/3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 97,1þ%. Recommandations 3þet 4þ: Recommandation 3þ: Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de réaliser des radiographiesþ: – des mains-poignets de face – des pieds de face et de profil – des localisations symptomatiques (y compris axiales). Recommandation 4þ: Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de doute clinique, il est souhaitable d’objectiver l’atteinte inflammatoire enthésique par une échographie ou une IRM. Onze études comparatives [23-31] ont servi de base aux discussions concernant les examens radiologiques utiles au diagnostic du rhumatisme psoriasique (radiographies, échographie et imagerie par résonance magnétique IRM). La recommandation 3 concerne les radiographies articulaires qu’il convient de réaliser. Les critères d’Avila et les CRDO (pour Critères Radiologiques des Doigts et Orteils) correspondent aux caractéristiques radiographiques des doigts et des orteils de patients atteints de rhumatisme psoriasique [23-26]. Comparativement à la PR et à l’arthrose digitale, les signes les plus spécifiques et précoces (moins de 5þans d’évolution) sont l’atteinte érosive des IPD et la résorption de la houppe phalangienne [25,28]. Le CASPAR Study Group rapporte comme caractéristiques radiographiques du rhumatisme psoriasique établi, l’atteinte d’un rayon et l’existence d’une formation osseuse juxtaarticulaire [14]. Les experts ont discuté de la possibilité, sans la retenir, de réaliser des clichés dégageant les IPD si celles-ci n’étaient pas correctement visualisées sur les inci-
dences de face. Des radiographies systématiques du rachis et des sacro-iliaques ne semblent pas utiles en l’absence de symptomatologie axiale [14]. La force de cette troisième recommandation est de grade C (fondée sur les niveaux de preuve 3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 94,1þ%. La recommandation 4 concerne l’apport de l’échographie des enthèses et de l’IRM des mains et des pieds pour le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique. L’échographie, réalisée chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique évoluant depuis trois ans en moyenne, met en évidence une inflammation des enthèses qui peut être isolée, c’est-à-dire sans atteinte synoviale, contrairement à la PR [28,29]. À un stade précoce, les caractéristiques IRM du rhumatisme psoriasique diffèrent de la PR par l’existence de périostite [30] et de l’arthrose digitale par l’atteinte des insertions des enthèses (prise de contraste et érosion), par l’œdème médullaire diffus et une perte cartilagineuse moins marquée [31]. La force de cette dernière recommandation est de grade D (basée sur les niveaux de preuve 3 des données de la littérature) et le degré d’accord des experts était de 87,7þ%. Concernant la 4eþquestion, relative à l’utilité en pratique quotidienne des critères de classification du rhumatisme psoriasique, aucune recommandation n’a pu être établie par les experts. En effet, il existe 8 propositions de critères [14,25,32-39] dont les plus performantes, en terme de sensibilité et de spécificité sont celles de Vasey et Espinoza et du CASPAR Study Group [14,34,38]. Ils posent les problèmes suivantsþ: pour cinq d’entre eux la présence d’un psoriasis est un critère obligatoire or il peut être absent [32-36]þ; les critères de l’ESSG modifiés manquent de sensibilité [37,38]. Surtout, il s’agit de critères de classification et non de diagnostic et ils n’ont pas été testés dans le rhumatisme psoriasique débutant.
4. Discussion L’objectif de ce travail était d’élaborer des recommandations concernant le diagnostic du rhumatisme psoriasique de forme périphérique afin de préciser les éléments cliniques utiles à recueillir, les examens complémentaires biologiques et d’imagerie à prescrire et d’évaluer la place des critères de classification en pratique quotidienne. Fondées sur les données de la littérature et l’opinion d’experts en rhumatologie, les recommandations soulignent l’importance de l’identification d’un psoriasis (éventuellement avec l’aide d’un dermatologue), d’une dactylite, d’une atteinte clinique ou radiologique des IPD ou des enthèses. L’échographie des enthèses ou l’IRM des mains et des pieds sont utiles au stade pré-radiographique. Il n’existe aucun marqueur biologique du rhumatisme psoriasique. Cependant certains examens immunologiques (FR et anti-CCP) sont utiles au diagnostic différentiel avec une PR. Aucune recommandation n’a pu être établie concernant l’utilité en pratique quotidienne des critères de classification.
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À chaque recommandation a été attribuée une force, fondée sur les niveaux de preuve des données de la littérature [5], et un degré d’accord voté par le comité d’experts. Les forces de ces quatre recommandations sont faibles (grade C ou D), du fait de la méthodologie des études publiées (descriptives de niveau 3 ou comparatives de niveau 2a/3). Prises isolément, les données de la littérature ne permettent donc pas de répondre formellement aux questions posées. L’opinion d’experts et les degrés d’accord sont alors essentiels à considérer. Ces derniers sont élevés (87,1 à 97,7þ%). Ces recommandations seront par la suite diffusées et évaluées en pratique quotidienne par des rhumatologues français n’ayant pas participé aux Rencontres d’Experts en Rhumatologie 2007. Elles devraient permettre de faciliter le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique et d’homogénéiser les pratiques médicales.
seille)þ; Marc Prudat (Colmar)þ; Sébastien Quennesson (Châteauroux)þ; Saad Rouaghe (Noisy-le-Grand)þ; Jean Rouvière (Arles)þ; Martin Soubrier (Clermont-Ferrand)þ; Marie-Jeanne Tricard (Limoges)þ; Eve van der Schueren (Nice)þ; Stéphane Varin (La Roche-sur-Yon)þ; Philippe Viu (Lézignan-Corbières).
6. Références [1] [2]
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5. Remerciements Nous remercions le laboratoire Abbott pour son soutien ainsi que les 68 experts dont la participation a été fondamentale dans l’élaboration de ces recommandationsþ: Stanley Ackah-Miezan (Reims)þ; Denis Arniaud (Marseille)þ; Guy Baudens (Valenciennes)þ; Françoise BernardPascaud (Châtillon-sur-Seine)þ; Brigitte Bernoux-Manat (Rennes)þ; Gérard Besson (Montélimar)þ; Marc Blanc (Grenoble)þ; Patrick Boumier (Amiens)þ; Philippe Breuillard (Gonesse)þ; Pascal Brochot (Reims)þ; Marie-Claire Bruno (Le Mesnil-Esnard)þ; Annie-Laurence Chalom-Harispe (Anglet)þ; Gaëlle Clavel (Amiens)þ; Natacha Courvoisier (Paris)þ; Claude Dapogny (Caen)þ; Alain Daumont (Vienne)þ; Philippe Dieudé (Paris)þ; Anne Dubois-Bronnimann (Brive-la-Gaillarde)þ; Maïka Duval (Antibes)þ; Fabien Etchepare (Brétigny-sur-Orge)þ; Marie-Cécile Eveleigh (Châtenay-Malabry)þ; Sylvie Fabre (Montpellier)þ; Jérôme Fannius (Versailles)þ; Valérie Farrenq (Créteil)þ; Amar Fenni (Montigny-les-Cormeilles)þ; Patrick Gaborit (Orange)þ; Jean-François Garrot (Semur-en-Auxois)þ; Vincent Goeb (Bois-Guillaume)þ; Françoise Gondouin (Montigny-le-Bretonneux)þ; Laure Gossec (Paris)þ; Marie-Caroline Guzian (Marseille)þ; Bénédicte Haettich (LeþMans)þ; Isabelle Hau (Billère)þ; Gilles Hayem (Paris)þ; David Hercelin (Grenoble)þ; Serge Huguenel (Sarrebourg)þ; Marie-Cécile Huguenin (Mâcon)þ; Rachida Inaoui (Paris)þ; Odile JullienVincent (Beauvais)þ; Alain Karneff (Le Chesnay)þ; Nathalie Klemmer (Rouen)þ; Modeste Koumouvi (Carcassonne)þ; Sylvain Lanot (Alençon)þ; Sylvie Le Seaux (Draguignan)þ; France Lecoq d’André (Paris)þ; Florence Levy-Weil (Argenteuil)þ; Frédéric Lioté (Paris)þ; Anne Lohse (Belfort)þ; Marie-Hélène Lovat-Noël (Tarbes)þ; Pierre Monod (Castelnaudary)þ; Bernard Morand (Roanne)þ; Sophie Muller (La Madeleine)þ; Henri Nataf (Mantes-la-Jolie)þ; Frédérique Navaux (Perpignan)þ; Jean Ouaniche (Toulon)þ; Béatrice Pallot-Prades (Saint-Etienne)þ; Pierre Pauly (Villeneuve-sur-Lot)þ; Stéphan Pavy (Paris)þ; Thao Pham (Mar-
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