Pronostic et suivi du rhumatisme psoriasique de forme périphérique : élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts

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Revue du rhumatisme 74 (2007) S23–S30

Pronostic et suivi du rhumatisme psoriasique de forme périphériqueþ: élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d’experts Prognosis and follow-up of psoriatic arthritis with peripheral joint involvement: development of recommendations for clinical practice based on published evidence and expert opinion Frédéric Laviea, Carine Salliotb, Emmanuelle Dernisc, Pascal Claudepierred, Thierry Schaeverbekee, Jacques Tebibf, Philippe Goupilleg, Alain Cantagrelh, René Marc Flipoi, Philippe Gaudinj, Xavier Le Loëtk, Jean-Francis Maillefertl, Carle Paulm, Alain Sarauxn, Daniel Wendlingo, Bernard Combep* a

Service de Rhumatologie B, CHU Cochin, Paris, France ; bService de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Saint-Louis, CHU Lariboisière-Saint-Louis, Paris France ; cService de Rhumatologie, Centre Hospitalier, LeþMans, France ; dService de Rhumatologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France ; eService de Rhumatologie, CHU Pellegrin, Bordeaux, France ; fService de Rhumatologie, CHU Lyon sud, Pierre Bénite, France ; gService de Rhumatologie, CHU, Tours, France ; hService de Rhumatologie, CHU Rangueil, Toulouse, France ; iService de Rhumatologie, CHRU Roger Salengro, Lille, France ; jService de Rhumatologie, CHU Grenoble Hôpital Sud, Echirolles, France ; kService de Rhumatologie, CHU –þHôpitaux de Rouen, Rouen, France ; lService de Rhumatologie, CHU, Dijon, France ; mService de Dermatologie-Vénérologie, CHU Purpan, Toulouse, France ; n Service de Rhumatologie, CHU Cavale Blanche, Brest, France ; o Service de Rhumatologie, CHU Jean Minjoz, Besançon, France ; pService d’Immuno-Rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France. Financementþ: Le projet a été financé par une subvention de Abbott France.

Résumé Objectif. – Élaborer des recommandations relatives au suivi et au pronostic d’un rhumatisme psoriasique de forme périphérique pour la pratique quotidienne. Méthode. – La procédure était la suivanteþ: • le choix de 5 questions, bases des recommandations, par un comité scientifique selon la méthode Delphiþ; • la recherche bibliographique dans PUBMED, COCHRANE et les communications des congrès de la SFR, EULAR et ACRþ; • l’élaboration et la validation des recommandations par un groupe de 68 experts en précisant leur force, selon le niveau de preuve, et le degré d’accord des experts pour chaque recommandation. Résultats. – Les questions sélectionnées étaientþ: 1) Comment évaluer en pratique courante l’activité articulaire et cutanée d’un rhumatisme psoriasiqueþ? 2) Quels sont les éléments prédictifs de l’évolution (structurale, fonctionnelle et mortalité) d’un rhumatisme psoriasiqueþ? 3) Quels sont les paramètres cliniques et biologiques à recueillir pour le suivi d’un rhumatisme psoriasiqueþ? À quelle fréquenceþ? 4) Quels sont les examens d’imagerie à réaliser pour le suivi d’un rhumatisme psoriasiqueþ? À quelle fréquenceþ? 5) Comment apprécier la réponse thérapeutique en pratique courante dans le rhumatisme psoriasiqueþ? La recherche bibliographique a permis de sélectionner 1þ181 articles. Après lecture des titres et des résumés, les résultats de 123 études ont été présentés aux experts comme base de la discussion. Sept recommandations de force B à D ont ainsi pu être élaborées et validées par les experts. Conclusion. – Sept recommandations ont été élaborées concernant le suivi de patients atteints de rhumatisme psoriasique. Elles devraient permettre une homogénéisation ainsi qu’une optimisation des pratiques cliniques en France, conduisant à une meilleure prise en charge des patients. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rhumatisme psoriasique ; Suivi ; Pronostic ; Pratique quotidienne ; Recommandations Keywords: Psoriatic arthritis; Follow-up; Prognosis; Everyday clinical practice; Recommendations

* Auteur correspondant. Adresse emailþ: [email protected]

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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1. Introduction

2.3. Revue systématique de la littérature

Le rhumatisme psoriasique de forme périphérique est une maladie inflammatoire chronique trop souvent méconnue et pourtant fréquemment rencontrée en pratique courante hospitalière et libérale. Malgré une reconnaissance très ancienne de ce rhumatisme, les praticiens ne disposent pas aujourd’hui de données claires sur cette maladie leur permettant d’évaluer de façon optimale l’activité, le pronostic, la sévérité ainsi que la réponse aux traitements. La surveillance est d’autant plus complexe qu’elle doit nécessairement prendre en compte les différents aspects de la maladie qui ne touche pas uniquement les articulations, mais également d’autres organes et notamment la peau et les yeux. L’objectif de ce travail a été d’élaborer des recommandations concernant le pronostic et le suivi des patients atteints de rhumatisme psoriasique dans la pratique quotidienne du rhumatologue.

Une revue systématique de la littérature a été réalisée selon une méthodologie précise, décrite dans l’article de Pham et al [1]. Les bases de données Cochrane, PubMed et Ovid ont été consultées jusqu’en maiþ2007, ainsi que les résumés présentés lors des congrès de la Société Française de Rhumatologie, de l’European League Against Rheumatism, et de l’American College of Rheumatology pour les annéesþ2005 etþ2006. Les mots clés ayant servi à la recherche des articles sont détaillés ici. Recherche relative au suivi ainsi qu’au pronostic des manifestations articulaires du rhumatisme psoriasiqueþ: (“Arthritis, Psoriatic” [MAJR] AND “Disability Evaluation” [MeSH]) OR (“Arthritis, Psoriatic” [MAJR] AND “Severity of Illness Index” [MeSH]) OR ((“Arthritis, Psoriatic” [MAJR] AND “Disease progression” [MeSH]) OR “Arthritis, Psoriatic/ complications” [MAJR] OR “Arthritis, Psoriatic/mortality” [MAJR] OR “Arthritis, Psoriatic/epidemiology” [MeSH]) OR ((“ Arthritis, Psoriatic/pathology” [MeSH] OR (“Follow up studies” [MeSH] AND “Arthritis, Psoriatic” [MAJR])) AND (“adult” [MeSH Terms] OR “adolescent” [MeSH Terms])) OR (“Arthritis, Psoriatic/radiography” [MeSH] OR “Arthritis, Psoriatic/radionuclide imaging” [MeSH] OR “Arthritis, Psoriatic/ultrasonography” [MeSH]) OR (“Arthritis/diagnosis” [MAJR] AND “Psoriasis/diagnosis” [MAJR]) OR (“Arthritis, Psoriatic/economics” [MAJR] AND “Quality of Life” [MAJR] AND “Cost of Illness” [MAJR]) OR (“Arthritis, Psoriatic/therapy” [MAJR] AND “Health surveys” [MAJR] AND “Treatment outcome” [MeSH] AND “Arthritis, Psoriatic/physiopathology” [MeSH]) OR (“Arthritis, Psoriatic/psychology” [MAJR] AND “Quality of Life” [MAJR] AND “Questionnaires” [MeSH Terms]) AND (English [lang] OR French [lang]) Recherche relative au suivi des manifestations dermatologiques du rhumatisme psoriasiqueþ: ((“Psoriasis/pathology” [MAJR] AND “Severity of Illness Index” [MAJR]) OR (“Psoriasis/drug therapy” [MAJR] AND “Follow up studies” [MeSH] AND “Drug Evaluation” [MeSH] AND “Clinical Trials” [MeSH]) OR (“Skin diseases” [MAJR] AND “Severity of Illness Index” [MAJR] AND “Quality of Life” [MAJR]) OR (“Psoriasis/drug therapy” [MAJR] AND “Drug Administration schedule” [MeSH] AND (“Immunosuppressive Agents/administration and dosage” [MAJR] OR “Dermatologic Agents/administration and dosage” [MAJR])) OR (“Psoriasis/drug therapy” [MAJR] AND “Severity of Illness Index” [MeSH])) AND (English [lang] OR French [lang]). Les résultats de l’analyse systématique de la littérature concernant les questions posées ont été présentés aux membres du conseil scientifique qui les ont ensuite validés.

2. Méthode La manière dont les recommandations ont été élaborées a été détaillée par Pham et al [1]. Trois groupes ont été impliqués dans l’élaboration de ces recommandationsþ: le comité scientifique, composé de 12 rhumatologues et d’un dermatologue hospitalo-universitaires (AC, PCP, BC, RMF, PG, PG, XLL, JFM, CP, AS, TS, JT, DW), le groupe bibliographique composé de trois rhumatologues hospitaliers (ED, FL, CS) et un groupe de 68 experts, composé de rhumatologues hospitaliers et de rhumatologues libéraux. 2.1. Choix des thématiques par le comité scientifique Le comité scientifique a sélectionné trois thématiques correspondant à la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique. La première thématique sélectionnée était relative aux outils utiles pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique [2]. La deuxième avait trait aux éléments cliniques, biologiques et radiologiques du pronostic et du suivi du rhumatisme psoriasique. La troisième concernait la prise en charge thérapeutique du rhumatisme psoriasique en dehors des biothérapies [3]. Cet article concerne la deuxième thématique. 2.2. Choix des questions à poser dans la thématique pronostic et suivi La méthode Delphi a été utilisée pour sélectionner les cinq questions les plus pertinentes [1]. Ces questions concernent la définition des critères d’activité articulaire et cutanée, l’identification des facteurs pronostiques, la définition des paramètres clinico-biologiques ainsi que des critères radiologiques de suivi et enfin les critères de réponse aux traitements.

2.4. Travail des experts Les méthodes utilisées pour sélectionner les experts et leur communiquer les résultats de l’analyse systématique de

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la littérature sont décrites dans l’article de Pham et al [1]. Parmi les trois membres du groupe bibliographique, FL a présenté les données relatives au suivi clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique ainsi qu’aux facteurs pronostiques de cette maladie. Cette présentation s’est déroulée lors de trois ateliers regroupant chacun un tiers de l’ensemble des experts. Dans chaque atelier, un membre du conseil scientifique (PCP, TS et JT) était chargé d’animer la discussion autour des données présentées. 2.5. Élaboration des recommandations La manière dont les recommandations ont été élaborées est décrite dans l’article de Pham et al [1]. 2.6. Évaluation des recommandations Les recommandations issues des propositions faites dans chacun des trois ateliers d’experts, ont ensuite été validées [1]. La force de ces recommandations a été définie à partir du niveau de preuve des données de la littérature sur lesquelles elles étaient bâties, selon la classification décrite par Shekelle et al [4]. La force des recommandations peut aller de A, lorsqu’elles sont élaborées à partir de données scientifiques ayant le plus haut niveau de preuve (méta-analyse, plusieurs essais randomisés contrôlés en double aveugle) à D, lorsqu’elles ne reposent que sur l’opinion des experts réunis ou proviennent de l’extrapolation de données scientifiques obtenues à partir d’études quasi-expérimentales.

3. Résultats 3.1. Résultats de l’analyse systématique de la littérature La recherche par mots-clés a permis d’identifier 1þ181 articles. Parmi eux, 327 ont été analysés et 123 ont été présentés aux experts car susceptibles de répondre aux questions posées par le comité scientifique. 3.2. Élaboration des recommandations Les experts ont élaboré sept recommandations relatives aux marqueurs du pronostic et du suivi du rhumatisme psoriasique au cours des 4esþRencontres d’Experts en Rhumatologie qui se sont tenues à Chantilly, en juinþ2007. Les recommandations, leur force et le niveau d’accord des experts les concernant sont présentés dans le tableauþ1. Recommandation n°þ1 Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de recueillir les éléments suivantsþ: – le nombre d’articulations douloureuses et gonflées (y compris les interphalangiennes distales)þ; – l’existence d’enthésites et de dactylitesþ; – les marqueurs biologiques de l’inflammationþ;

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– l’appréciation globale de l’activité de la maladie par le patient (EVA). Il est souhaitable de prendre également en compte le nombre de réveils nocturnes, la durée du dérouillage matinal et la consommation de traitements symptomatiques. Concernant les marqueurs cliniques et biologiques de l’activité du rhumatisme psoriasique, onze études ayant un niveau de preuve qui n’excédait pas 3, ont été présentées aux experts. Parmi ces études, aucune n’a permis de trouver un marqueur de l’activité du rhumatisme psoriasique qui remplisse les critères du filtre OMERACT (marqueur validé, reproductible, sensible au changement et facile à réaliser). Pour la plupart d’entre elles, il s’agissait d’études de corrélation (entre différents marqueurs d’activité supposés) ou de reproductibilité inter- ou intra-observateurs. Ainsi, trois études se sont intéressées au compte des articulations gonflées (sur 66, 44 ou 28 articulations) et à celui des articulations douloureuses (sur 68, 44, ou 28 articulations) [5-7]. Ces études montraient une corrélation moyenne entre l’indice synovial ou l’indice articulaire et l’EVA du patient mesurant l’activité de sa maladie considérée comme valeur de référence (r variant entre 0,34 et 0,5 selon les scores étudiés). Aucune différence de corrélation n’était observée selon le nombre d’articulations examinées. Deux études ont également étudié la reproductibilité inter-observateur de la recherche des dactylites avec un bon coefficient de corrélation intra-classe (ICC) variant de 0,56 à 0,9 [5,8]. Quatre études se sont par ailleurs intéressées à la corrélation du HAQ à l’activité du rhumatisme psoriasique [6, 911]. Parmi elles, deux études ont mesuré la corrélation entre le HAQ et le dérouillage matinal et la vitesse de sédimentation, choisis comme valeurs de références (r variant respectivement de 0,31 à 0,34 et de 0,16 à 0,36) [10,11]. En raison de la difficulté évidente à réaliser un HAQ systématique à chaque visite en pratique quotidienne, il a été décidé de ne pas mentionner le HAQ dans les recommandations. La durée du dérouillage matinal a néanmoins été retenue car les experts ont jugé qu’il s’agissait d’un critère pertinent dans l’évaluation de l’activité d’un rhumatisme psoriasique. Pour des raisons similaires, la vitesse de sédimentation a été jugée par les experts comme étant un bon marqueur de l’activité du rhumatisme psoriasique. Sa prise en compte dans les recommandations est incluse dans la mention «þmarqueurs biologiques de l’inflammationþ». Cette recommandation de force D a été approuvée par 98,6þ% des experts. Recommandation n°þ2 Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique à forme poly-articulaire, il est souhaitable de calculer le DAS 28. Trois études prenant en compte le DASþ28 comme marqueur de l’activité du rhumatisme psoriasique ont été présentées aux experts. La première montrait une très bonne corrélation entre le DASþ28 et l’EVA du patient mesurant l’activité de sa maladie (r =þ0,64) [6]. La deuxième a montré une différence de prise en compte des différents para-

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Tableau 1 Recommandations relatives au suivi clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique de forme périphérique. Ces recommandations ont été élaborées lors des rencontres d’experts en Rhumatologie de 2007. Force de la recommandation

Taux d’accord des experts avec les recommandations

1. Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de recueillir les éléments suivants : le nombre d’articulations douloureuses et gonflées (y compris les interphalangiennes distales) ; l’existence d’enthésites et de dactylites ; les marqueurs biologiques de l’inflammation ; l’appréciation globale de l’activité de la maladie par le patient (EVA). Il est souhaitable de prendre également en compte le nombre de réveils nocturnes, la durée du dérouillage matinal et la consommation de traitements symptomatiques.

Grade D

98,6 %

2. Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique à forme poly-articulaire, il est souhaitable de calculer le DAS 28.

Grade D

58,4 %

3. Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de prendre en compte l’atteinte cutanée, en collaboration avec le dermatologue dans les formes modérées à sévères.

Grade D

94,5 %

4. Dans la prise en charge du rhumatisme psoriasique, il est important de prendre en compte comme facteur de mauvais pronostic : une atteinte poly-articulaire un syndrome inflammatoire biologique la présence d’érosions radiographiques précoces

Grade C

98,6 %

5. Pour le suivi du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de prendre en compte les paramètres cliniques et biologiques d’activité de la maladie. Il est nécessaire que ce suivi soit réalisé par un médecin spécialiste en rhumatologie au minimum une fois par an et de façon plus fréquente au début de la maladie ou en cas de forme active ou de changement de traitement.

Grade D

83,4 %

6. Pour le suivi du rhumatisme psoriasique, il est important de réaliser des radiographies des articulations symptomatiques. Pour le suivi des formes poly-articulaires, il est important de réaliser des radiographies des mains-poignets de face et des pieds de face. Il est conseillé de réaliser ces explorations tous les ans pendant 2 à 3 ans puis selon l’évolutivité de la maladie.

Grade D

82,3 %

7. Pour évaluer la réponse au traitement dans le rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de tenir compte des paramètres d’activité articulaire de la maladie, de l’atteinte cutanée et de la progression radiographique.

Grade B

97,2 %

Recommandations

mètres cliniques et biologiques qui composent le DASþ28 entre la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le rhumatisme psoriasique. En effet, dans le rhumatisme psoriasique, le poids de l’activité de sa maladie mesurée par EVA est plus importante que dans la PR [12]. La dernière étude, publiée récemment par Fransen et coll., montrait un pouvoir discriminant du DASþ28 plus important que les autres scores d’activité utilisés dans les essais cliniques, pour mesurer la réponse au traitement anti-TNFα au cours du rhumatisme psoriasique [13]. Malgré des réticences, en particulier concernant l’absence de prise en compte des interphalangiennes distales lorsqu’on recourt au DASþ28, une majorité d’experts a préféré recommander son utilisation en pratique courante du fait de sa simplicité d’utilisation, mais uniquement dans les formes poly-articulaires. Cette recommandation de force D a obtenu l’accord de 58,4þ% des experts.

Recommandation n°þ3 Pour évaluer l’activité du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de prendre en compte l’atteinte cutanée, en collaboration avec le dermatologue dans les formes modérées à sévères. Six études se sont intéressées à la prise en compte de l’activité cutanée du psoriasis dans l’évaluation de l’activité d’un rhumatisme psoriasique [6,9-11,14,15]. Toutes étudiaient la corrélation d’un score d’activité du psoriasis appelé Psoriasis Area and Severity Index (PASI) avec différents marqueurs d’activité du rhumatisme psoriasique tels que l’évaluation sur EVA par le patient ou le médecin de l’activité de la maladie, ou le HAQ. Outre le fait que ces études n’ont pas réussi à démontrer clairement de corrélation entre ces différents marqueurs, la complexité de calcul du PASI a convaincu les experts de l’impossibilité de l’utiliser en pratique courante. La nécessité de considérer l’atteinte cutanée dans l’évaluation de l’activité d’un rhumatisme pso-

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riasique n’étant contestée par aucun des experts rassemblés, ceux-ci ont proposé un suivi spécialisé chaque fois que nécessaire. Cette recommandation de force D a obtenu l’accord de 94,5þ% des experts. Recommandation n°þ4 Dans la prise en charge du rhumatisme psoriasique, il est important de prendre en compte comme facteurs de mauvais pronosticþ: – une atteinte poly-articulaireþ; – un syndrome inflammatoire biologiqueþ; – la présence d’érosions radiographiques précoces. Huit études de suivi de cohorte permettant de définir les paramètres cliniques et biologiques ayant une valeur à la fois quant au pronostic articulaire, fonctionnel, radiologique et vital ont été publiées dans la littérature. Gladman et al. ont ainsi montré qu’une atteinte poly-articulaire (avec plus de 4 synovites), la présence d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation supérieure à 15þmm à la première heure) et la présence de lésions radiologiques à l’entrée dans l’étude, étaient des facteurs de mauvais pronostic quant à la progression clinique du rhumatisme psoriasique (et en particulier l’apparition de déformations articulaires irréversibles) [16,17]. Les mêmes auteurs ont montré sur la même cohorte de patients, en analyse multivariée, que la présence d’un syndrome inflammatoire (tel que précédemment défini) ainsi que l’existence de lésions radiologiques étaient des facteurs pronostiques pouvant réduire la survie des patients [18]. Il a également montré dans un autre travail, que les patients avaient plus de chance d’entrer en rémission s’ils avaient initialement peu d’articulations touchées (douloureuses ou gonflées) et si le nombre de lésions radiographiques était faible [19]. Concernant le pronostic radiologique, 3 études ont montré l’importance de l’atteinte synoviale et poly-articulaire au début du suivi, comme facteur prédictif de destruction radiologique [20-22]. L’une d’elle a également montré un lien entre l’atteinte radiologique et la présence d’un syndrome inflammatoire biologique [20]. De nombreuses études ont cherché à identifier des facteurs génétiques prédictifs de l’évolution du rhumatisme psoriasique. En raison de leur faible intérêt dans la pratique courante, et de la nécessité de reproduire les résultats au sein d’autres populations, elles n’ont pas été prises en compte par les experts. Cette recommandation de force C a obtenu l’accord de 98,6þ% des experts. Recommandation n°þ5 Pour le suivi du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de prendre en compte les paramètres cliniques et biologiques d’activité de la maladie. Il est nécessaire que ce suivi soit réalisé par un médecin spécialiste en rhumatologie au minimum une fois par an et de façon plus fréquente au début de la maladie ou en cas de forme active ou de changement de traitement.

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Très peu de données existent dans la littérature sur les paramètres cliniques et biologiques nécessaires au suivi du rhumatisme psoriasique. Dans une étude, Gladman et al. ont montré que le nombre d’articulations gonflées ainsi que le nombre d’articulations douloureuses évalués régulièrement au cours du suivi, pouvaient avoir une valeur pronostique quant à la progression clinique des manifestations articulaires de la maladie [16]. Plus récemment, Husted et coll. ont montré que le HAQ, comme dans la PR, n’avait pas la même signification en fonction de l’ancienneté du rhumatisme psoriasiqueþ: au début de la maladie, ce dernier reflète davantage l’atteinte inflammatoire articulaire qui est réversible, alors qu’au fil du temps, il illustre plutôt la sévérité de la destruction articulaire irréversible [23]. Une autre étude de suivi a permis de démontrer l’importance de l’examen unguéal dans le suivi du rhumatisme psoriasique avec une corrélation moyenne entre le score d’atteinte unguéale et le score global d’atteinte cutanée, le HAQ, et l’activité de la maladie mesurée par une EVA par le médecin et le patient [24]. Devant l’absence de données objectives apportées par l’analyse systématique de la littérature, les experts ont élaboré une recommandation à partir de leur expérience personnelle. Cette recommandation de force D a obtenu l’accord de 83,4þ% des experts. Recommandation n°þ6 Pour le suivi du rhumatisme psoriasique, il est important de réaliser des radiographies des articulations symptomatiques. Pour le suivi des formes polyarticulaires, il est important de réaliser des radiographies des mains-poignets de face et des pieds de face. Il est conseillé de réaliser ces explorations tous les ans pendant 2 à 3þans puis selon l’évolutivité de la maladie. Cinq scores radiologiques ont été utilisés dans les différents essais cliniques contrôlés randomisés qui ont été réalisés au cours du rhumatisme psoriasiqueþ: trois «þscores de Sharp modifiésþ» différents selon les études ont ainsi été proposés [25-27], un score appelé «þde Ratingenþ» [28], et le score de Steinbrocker dont l’excellente reproductibilité inter- et intra-observateur a été démontrée en 1998 [29]. Tous ces scores ont en commun une complexité qui rend impossible leur utilisation dans la pratique courante. Néanmoins, ils prennent tous en compte l’analyse des radiographies des mains et des poignets de face ainsi que celles des avant pieds de face à l’exception du score de Sharp modifié utilisé par Mease et coll., qui n’a pas pris en compte les pieds [26]. L’identité des clichés utilisés dans ces différents scores a conforté les experts dans leur recommandation de réaliser des radiographies des mains-poignets de face et des pieds de face. Aucune donnée ne permettant de définir le rythme idéal pour réaliser ces radiographies, les experts ont proposé un rythme annuel. Devant l’absence de donnée dans la littérature sur l’utilisation de l’échographie articulaire ou des enthèses ainsi que

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de l’IRM des extrémités pour le suivi d’un rhumatisme psoriasique, les experts ont choisi de ne pas mentionner ces examens. Cette recommandation de force D a obtenu l’accord de 82,3þ% des experts. Recommandation n°þ7 Pour évaluer la réponse au traitement dans le rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de tenir compte des paramètres d’activité articulaire de la maladie, de l’atteinte cutanée et de la progression radiographique. Concernant l’évaluation de la réponse thérapeutique au cours du rhumatisme psoriasique, nous avons analysé les essais contrôlés randomisés disponibles. Au total, dans ces huit essais ont été utilisés différents scores d’activité articulaire, d’activité cutanée, de qualité de vie, de handicap fonctionnel ou d’atteinte radiologique [27,30-36]. Toutefois, en raison de la complexité des différents scores d’activité articulaire, aucun d’entre eux, à l’exception du DASþ28, n’a été retenu par les experts. La réticence des experts à limiter l’évaluation de la réponse thérapeutique au DASþ28 explique qu’ils aient choisi de ne pas mentionner ce score dans cette recommandation. De même, les scores permettant d’évaluer l’activité cutanée (comme le PASI), le handicap fonctionnel (comme le HAQ), la qualité de vie (comme le SF-36) ou l’atteinte radiologique (comme les scores de Sharp modifiés) ont été considérés comme trop complexes pour une application en pratique quotidienne. Cette recommandation de force B a obtenu l’accord de 97,2þ% des experts.

matisme psoriasique, ou la réalisation du suivi clinique, biologique et radiologique (recommandations 2, 3, 5 et 6). Concernant les facteurs pronostiques du rhumatisme psoriasique, l’analyse de la littérature a permis de mettre en évidence l’importance de l’atteinte polyarticulaire, du syndrome inflammatoire et du nombre de lésions radiologiques dans l’évolution péjorative de la maladie. La plupart des données publiées l’ont été à partir d’une cohorte de patients suivis de manière prospective, avec un recul de près de 15þans. Les précisions apportées par ce travail ont permis aux experts de rédiger une recommandation qui a obtenu un des plus forts niveaux d’accord (98,6þ%). Concernant l’évaluation de la réponse thérapeutique au cours du rhumatisme psoriasique, nous avons pu exploiter des données publiées dans des essais contrôlés randomisés en double-aveugle. Le niveau de preuve de ces études étant de 1b, l’extrapolation faite à partir de l’analyse des critères d’évaluation utilisés dans ces essais nous a permis de rédiger une recommandation de force B avec un degré d’accord élevé (97,2þ%), portant sur la nécessité d’une évaluation articulaire, cutanée, biologique et radiologique de la réponse au traitement dans le rhumatisme psoriasique. Les recommandations ainsi obtenues sont le reflet de la confrontation des données de la littérature avec l’expérience clinique pratique des experts à la fois hospitaliers et libéraux qui ont accepté de participer à ce travail. Elles devraient permettre une meilleure homogénéité des pratiques et, par voie de conséquence, une optimisation de la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique.

5. Remerciements 4. Discussion À partir de l’analyse systématique de la littérature, sept recommandations portant sur le suivi clinique, biologique et radiologique du rhumatisme psoriasique ont été élaborées. Très peu de données existent dans la littérature permettant de définir précisément les éléments cliniques, biologiques et radiologiques qui doivent être pris en compte lors du suivi d’un patient atteint de rhumatisme psoriasique. Ainsi, la plupart des recommandations élaborées par les experts ont une force de niveau D puisqu’elles ne reposent la plupart du temps que sur leur expérience personnelle. C’est le cas notamment des trois premières recommandations qui portent sur l’évaluation de l’activité articulaire et cutanée du rhumatisme psoriasique. L’incitation à prendre en compte le nombre des articulations douloureuses et gonflées, l’existence d’enthésites et de dactylites, les marqueurs biologiques de l’inflammation, l’appréciation globale de l’activité de la maladie par le patient (EVA), le nombre de réveils nocturnes, la durée du dérouillage matinal et la consommation de traitements symptomatiques relève donc davantage de l’expérience personnelle des experts que de la médecine fondée sur les preuves. Il en est de même concernant l’utilisation du DASþ28 ainsi que l’évaluation de l’activité cutanée du rhu-

Nous remercions le laboratoire Abbott pour son soutien ainsi que les 68 experts dont la participation a été fondamentale dans l’élaboration de ces recommandationsþ: Stanley Ackah-Miezan (Reims)þ; Denis Arniaud (Marseille)þ; Guy Baudens (Valenciennes)þ; Françoise BernardPascaud (Châtillon-sur-Seine)þ; Brigitte Bernoux-Manat (Rennes)þ; Gérard Besson (Montélimar)þ; Marc Blanc (Grenoble)þ; Patrick Boumier (Amiens)þ; Philippe Breuillard (Gonesse)þ; Pascal Brochot (Reims)þ; Marie-Claire Bruno (Le Mesnil-Esnard)þ; Annie-Laurence Chalom-Harispe (Anglet)þ; Gaëlle Clavel (Amiens)þ; Natacha Courvoisier (Paris)þ; Claude Dapogny (Caen)þ; Alain Daumont (Vienne)þ; Philippe Dieudé (Paris)þ; Anne Dubois-Bronnimann (Brive-laGaillarde)þ; Maïka Duval (Antibes)þ; Fabien Etchepare (Brétigny-sur-Orge)þ; Marie-Cécile Eveleigh (Châtenay-Malabry)þ; Sylvie Fabre (Montpellier)þ; Jérôme Fannius (Versailles)þ; Valérie Farrenq (Créteil)þ; Amar Fenni (Montigny-les-Cormeilles)þ; Patrick Gaborit (Orange)þ; Jean-François Garrot (Semur-en-Auxois)þ; Vincent Goeb (BoisGuillaume)þ; Françoise Gondouin (Montigny-leBretonneux)þ; Laure Gossec (Paris)þ; Marie-Caroline Guzian (Marseille)þ; Bénédicte Haettich (LeþMans)þ; Isabelle Hau (Billère)þ; Gilles Hayem (Paris)þ; David Hercelin (Grenoble)þ;

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Serge Huguenel (Sarrebourg)þ; Marie-Cécile Huguenin (Mâcon)þ; Rachida Inaoui (Paris)þ; Odile Jullien-Vincent (Beauvais)þ; Alain Karneff (Le Chesnay)þ; Nathalie Klemmer (Rouen)þ; Modeste Koumouvi (Carcassonne)þ; Sylvain Lanot (Alençon)þ; Sylvie Le Seaux (Draguignan)þ; France Lecoq d’André (Paris)þ; Florence Levy-Weil (Argenteuil)þ; Frédéric Lioté (Paris)þ; Anne Lohse (Belfort)þ; Marie-Hélène LovatNoël (Tarbes)þ; Pierre Monod (Castelnaudary)þ; Bernard Morand (Roanne)þ; Sophie Muller (La Madeleine)þ; Henri Nataf (Mantes-la-Jolie)þ; Frédérique Navaux (Perpignan)þ; Jean Ouaniche (Toulon)þ; Béatrice Pallot-Prades (SaintEtienne)þ; Pierre Pauly (Villeneuve-sur-Lot)þ; Stéphan Pavy (Paris)þ; Thao Pham (Marseille)þ; Marc Prudat (Colmar)þ; Sébastien Quennesson (Châteauroux)þ; Saad Rouaghe (Noisy-le-Grand)þ; Jean Rouvière (Arles)þ; Martin Soubrier (Clermont-Ferrand)þ; Marie-Jeanne Tricard (Limoges)þ; Eve van der Schueren (Nice)þ; Stéphane Varin (La Roche-surYon)þ; Philippe Viu (Lézignan-Corbières).

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