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Diagnostic histopathologique des mycobactérioses atypiques
iagnostic histopathologique desmycobactriosesatypiques J. DIEBOLD, T. MOLINA, A. LE TOURNEAU, J. AUDOUIN *
R~:SUM~:
SUMMARY
Les infections dues aux mycobact~ries atypiques r~alisent des l~sions dont l'~tude histopathologique perrnet d'~voquer l'~tiologie. Les diff~rents aspects histopathologiques sont d~crits en insistant sur les ~l~ments susceptibles de faire ~voquer le diagnostic par le pathologiste " granulome 8 limite mal d~finie, granulome sans n~crose, presence de nombreux amas de polynucl~aires neutrophiles, absence de cellules g~antes, presence de nombreux bacilles acido-alcoolo-r~sistants dans le cytoplasme d'histiocytes, bacilles color,s par le PAS, le Giemsa, le Gram et le Grocott. Une n~crose cas~euse peut ~galement s'observer dans certaines mycobact~rioses atypiques. Les diff~rentes vari~t~s selon l'organe atteint et les formes diss~min~es sont d~crites. Les infections ~ mycobact~ries atypiques sont relativement rares chez les sujets sans d~ficit immunitaire. Elles sont fr~quentes, souvent diss~min~es lorsqu'existe un syndrome d'immunod~ficience, en particulier au cours du sida. II est indispensable de compl~ter l'~tude histopathologique par une ~tude microbiologique precise, seul examen capable d'affirmer le diagnostic de mycobact~riose et d'en pr~ciser l'esp~ce. Un fragment de tissu biopsi~ doit toujours ~tre envoy~ au laboratoire de rnicrobiologie Iorsqu'une infection est suspect~e.
Histopathologic study of lesions due to atypical mycobacteriosis allows to recognize the etiologic factor. The different varieties of atypical (or non tuberculous) mycobacteria and the disease they provoke are summarized. The various histo-pathological lesions are described. The following criteria are regarded as more frequent in atypical mycobacteria : ill-defined granulomas, absence of necrosis, high number of neutrophils, few number of cells, presence of many acido-alcoolo-resistant bacilli in the cytoplasm of histiocytes, mycobacteries colored by PAS, Giemsa, Gram and Grocott. Even caseous necrosis can be induced by such atypical mycobacteriosis. Different types of visceral involvement and disseminated cases are reported. This type of infection is relatively rare in patients with good immunocompetence. They are frequent, often disseminated in patients with an immunodeficiency syndrome particularly AIDS. A fragment of tissue should be always send to the department of microbiology. It's the only way to confirm the diagnosis of mycobacteriosis and to recognize the different species.
MOTS-CL~:S
KEY-WORDS
mycobact~ries atypiques - lymphad~nites - spl~nites biopsie m~dullaire.
atypical mycobacteries - lymphadenitis - splenitis medullary biopsy.
Introduction Les mycobact~rioses atypiques peuvent ~tre suspect~es par l'~tude cytologique et surtout histopathologique des l~sions tissulaires. Ces l~sions sont tant6t diff~rentes tant6t proches de ceUes observ~es au cours de la tuberculose. Elles sont diff~rentes de celles de la i~pre. Les mycobact~ries atypiques sont rarement pathog~nes pour l'homme ayant une bonne d~fense immunitaire. Des infections dues a ces vari~t~s de germes ont ~t~ d~crites avec une fr~quence plus ~lev~e ces derni~res armies, dans les pays o6 la tuberculose devenait moins pr~valente (15, 24). Elles se voient parfois chez des sujets pr~sentant une immunit~ nor32
male, surtout des enfants. Mais elles surviennent plus fr~quemment chez des sujets porteurs d'un d~ficit de l'immunit~ cellulaire mod~r~e ou profond, cong~nitale, ou acquise au cours de l'infection par V I H (3, 7, 8, 16, 17, 19, 23). Ces infections par des mycobact~o ries atypiques peuvent alors P~tre consid~r~es comme des infections opportunistes. * Service central "Jacques-Delarue" d'anatomie et de cytologie pathologiques H6tel-Dieu 1, place du Parvis Notre-Dame 75181 PARIS CEDEX 04 TIRES A PART : M. Ie Pr J. DIEBOLD
article regu le 15 mars, accept~ ie 30 novembre 1994. Revue franqaise des laboratoires, fevrier1995, N ° 273
I. Les diff@rentes vari@t@s de mycobact&ies atypiques 1. Mycobacterium marinum ou balnei Cette infection r&alise un granulome cutane dit "des, piscines" avec exceptionnellement atteinte ganglionnaire regionale &type de lymphadenite granulomateuse.
2. M. kansasii Ce germe est responsable de rares cas d'infection pulmonaire d'~volution habituellement favorable avec parfois atteinte des ganglions du hile pulmonaire. Des formes diss&minees ont ete d&ouvertes au cours du sida (26).
3. M. scrofulaceum et plus rarement gordonae (aquae)
Ces colorations autorisent seulement le diagnostic de genre Mycobacterium mais non celui des esp&ces. Seu|e une etude bact&iologique complete avec cultures permet l'identification des differentes esp&es. C'est dire la n&essit& de faire parvenir un fragment de tissu biopsie ~ l'&tat frais dans un flacon st&rile au laboratoire de microbiologie. Deux differences importantes avec Mycobacterium tuberculosis permettent parfois au pathologiste de suspecter une mycobacterie atypique. La premi&e est la constatation d'un tres grand nombre de bStonnets acido-alcoolo-r&sistants dans le cytoplasme de cellules histiocytaires (figure 3). La seconde est la possible reconnaissance des germes sur d'autres colorations. Ainsi la plupart des mycobact&ies autres que M. tuberculosis ou M. leprae (et tout particuli&ement M. avium-intracellulare) sont PAS et Gram positives. De plus, elles peuvent ~tre reconnues sur des colorations de type May-GrfinwaldGiemsa sur les &talements cellulaires, ou Giemsa lent sur les coupes histologiques. Elles sont parfois positives avec la technique d'argentation selon Grocott (figure 7). Dans les lesions, le nombre des mycobact&ies est variable. Elles peuvent @tre rares, ou parfois tr&s abondantes, en particulier dans le cytoplasme des histiocytes.
Ces germes sont responsables d'ad&nopathies cervicales isol&s de l'enfant.
4. M. intracellulare dont M. avium II est responsable de rares lymphad&nites granulomateuses. Quatorze cas avaient et& d&rits avant 1982, essentiellement chez des sujets pr&sentant un cancer dissemin& (31). Depuis l'apparition de l'infection par VIH, cette variete de mycobact&iose repr&ente l'une des plus frequentes infections opportunistes du sida, souvent tardive, volontiers sous forme d'infections diss&minees plurivisc&ales d'&volution fatale
(8, 12, 23).
5. M. ulcerans (burulii) Elle ne s'observe pratiquement qu'en Afrique, en particulier en Ouganda off elle est responsable d'ulc&ations cutan&es avec de tr&s exceptionnelles atteintes ganglionnaires.
3. Aspects histopathologiques (6, 10, 11, 12, 13, 19) lls comprennent sch&matiquement deux types de lesions elementaires diff&rents, d@endant de l'etat immunitaire du sujet capable ou non de d&lencher une r&ponse normale Iors de la stimulation de l'immunite cellulaire et de l'etat fonctionnel des histiocytes susceptibles ou non de digerer les bacteries inger&es.
1. Les l~sions ~l~mentaires
1.1. L4sions g r a n u l o m a t e u s e s 6. M. fortuitum (rahae) et cheloneii (friedmannii) Elles sont exceptionnellement pathogenes chez l'homme (18). Les l&ions realis&es etaient avant le sida essentiellement des abc&s & des points de piqQres ou d'injection par une seringue souill&. Des cas d'infection diss&min&e ont &t& rapport&s chez des sujets infect& par VIH (2).
2. Identification des mycobact&ies atypiques sur coupes histologiques ou empreintes Ce sont les m@mes techniques que celles utilisees pour mettre en &idence Mycobacterium tuberculosis. II s'agit essentiellement de la coloration de Ziehl-Neelsen faisant apparattre les bact&ries sous forme de b&tonnets rouges acido-alcoolo-r&istants. La recherche de bacilles apr& coloration de ZiehlNeelsen se fait & l'objectif x 40. La presence d'un seul bacille acido-alcoolo-r&istant est consid&ee comme suffisante pour poser le diagnostic de mycobact&iose (22). La technique utilisant l'auramine n&essite une recherche en lumiere ultra-violette pour reveler des b&tonnets fluorescents. La coloration de Wade-Fite (22) est pr&f&& par certains pathologistes qui la considerent comme mieux adaptee & la mise en evidence des mycobact&ies non tuberculeuses. Revue frangaise des laboratoires, f#vrier1995, N ° 273
II peut s'agir de lesions folliculaires, formations arrondies constitu&es de cellules epith&liofdes avec parfois quelques cellules geantes, ou de lesions caseo-folliculaire caract&is&s par la presence d'une n&rose ressemblant ~ la n&rose caseeuse de la tuberculose. La presence de foyers de necrose de contours irr&guliers et tr&s riches en polynucleaires neutrophiles est consid&r&e comme evocatrice d'une mycobact&iose atypique (non tuberculeuse) (22). De meme, les cellules geantes seraient moins frequentes que dans la tuberculose (22). La fibrose est tres rare autour de ces lesions granulomateuses tuberculo'fdes. Lorsque les lesions si&gent en dehors d'un tissu lympho'fde, elles sont souvent entourees par une couronne de lymphocytes de type surtout T. Une plasmocytose polyclonale s'observe souvent en periph&ie. Enfin, parfois les lesions granulomateuses sont faites surtout d'histiocytes actives, de macrophages avec peu de cellules epitheliofdes et pas de cellules g&antes. Ces cellules forment des plages ~ contours irreguliers, mal d&finies. Des polynucl&aires neutrophiles peuvent s'y m~ler sous forme de petits amas tealisant parfois des aspects suppur&.
1.2. Histiocytoses diffuses (figure 1) II s'agit d'une accumulation de grandes cellules histiocytaires au noyau clair, ovofde ou r&niforme, pourvu d'un nucleole petit ou moyen (figure 2). Le cytoplasme abondant est clair, faiblement color&, avec un aspect micro vacuolaire, spumeux ou parfois granulaire. Cet aspect granulaire est lie & la presence de nombreuses mycobact&ies comme le demontrent les colorations de Ziehl, de Gram, de PAS et parfois de Grocott. Ces histiocytes peuvent, soit ~tre disperse au milieu d'autres cellules, soit former de petits areas, regroup& dans un re&me 33
territoire ou disperses dans tout un viscere, soit realiser de larges plages masquant ou effagant l'architecture normale. Des polynucleaires neutrophiles disperses ou en petits nids peuvent s'y associer (figure 5). De tels aspects peuvent &tre confondus avec une maladie par surcharge, en raison du caractere spumeux de cytoplasme, avec une maladie de Whipple, d'autant que la coloration de PAS peut reveler la presence de bacilles intracytoplasmiques, voir avec une proliferation histiocytaire maligne en raison de l'importance de l'infiltration. Le pathologiste doit se souvenir qu'il est indispensable avant d'interpreter route accumulation d'histiocytes de realiser systematiquement une coloration de Ziehl, au m e m e titre qu'une coloration de Grocott et de PAS. Le diagnostic enfin peut se poser avec une lepre l@romareuse. C'est dire la necessite d'une etroite confrontation avec les donnees cliniques et l'absolue necessite d'une etude bacteriologique avec culture de tout prelevement tissulaire. Le diagnostic peut &tre suspecte sur cytologie (figure 4). Les etalements du produit de ponction montre de nombreux histiocytes avec un cytoplasme micro vacuolaire ou granulaire (9).
1.3. Aspects complexes L'association selon des modalites variables des deux types de lesions elementaires, granulomateuses ~pithelio1'des d'une part, histiocytaires d'autre part, a ete rapportee. 2. C o r r e l a t i o n avec l'~tat i m m u n i t a i r e La penetration des mycobacteries atypiques dans un organisme normal est habituellement suivie du declenchement d'une reaction immunitaire de type cellulaire. La collaboration des lymphocytes T facilitants inducteurs, des ceUules accessoires de l'immunit~ du type Langerhans ou interdigitees et d'histiocytes aboutit & l'afflux de ces derniers, & leur activation, leur maintien sur place, & leur transformation en cellules epithelioYdes et cellules geantes. Lorsqu'existe un deficit de l'immunite T, cette reaction granuIomateuse se deroule real ou n'a pas lieu, la reaction cellulaire se traduisant uniquement par un afflux d'histiocytes. II semble de plus que certaines mycobacteries, et tout particulierement M. avium-intracellulare, pourraient produire des substances s'opposant & la fusion des phagosomes les contenant et des lysosomes. Ces mycobacteries non digerees peuvent alors proliferer dans les macrophages. Ces derniers en les vehiculant dans leur cytoplasme favorisent leur dissemination. Certaines mycobacteries realisent ainsi des infections opportunistes au cours de divers deficits immunitaires congenitaux ou acquis (transplantes, et surtout sida). Elles sont decouvertes dans 50 % des autopsies de patients morts du sida. II faut enfin rappeler la frequence des infections dues & des mycobacteries au cours de la leucemie & tricholeucocytes. Parfois plusieurs types de mycobacteries ont ete trouves.
3.2. Rate (28) Les lesions spleniques rencontrees aujourd'hui en pratique courante sont les histiocytoses mycobacteriennes au cours du sida (figure 6). Les histiocytes s'accumulent preferentiellement dans les corpuscules de Malpighi ou & leur peripherie (25) ou encore dans les territoires lymphd1"des T peri-arteriels atrophiques. De petits amas d'histiocytes peuvent s'observer dans les cordons de la pulpe rouge. Les etudes bacteriologiques ont montre que les tres nombreux bacilles acido-alcoolo-resistants intrahistiocytaires appartiennent surtout aux espece~ intracellulare ou
avium.
3.3. Moelle osseuse lci encore, c'est essentiellement dans le cadre des mycobacterioses atypiques compliquant le sida que la moelle osseuse est etudiee par biopsie medullaire (4, 20). Les espaces medullaires montrent dans certains cas des granuIomes tuberculo'fdes ou histiocytaires, volontiers contre les travees osseuses (figure 8). Chez d'autres patients, des histiocytes d'aspect fusiforme, groupes en amas simulant une tumeur conjonctive ont ete decrits (1). Parfois c'est une histiocytose diffuse qui est observee, justifiant la pratique systematique de la coloration de Ziehl. Toute biopsie medullaire chez un sujet VIH positif doit etre completee par une myeloculture pour identifier l'espece de mycobacterie.
3.4. Foie Ici encore, actuellement, les atteintes hepatiques se rencontrent chez les sujets VIH positifs. Elles se traduisent par une accumulation d'histiocytes & cytoplasme clair contenant de nombreuses mycobacteries, sous forme de multiples petits granulomes intralobulaires (figure 7). Les espaces portes peuvent egalement contenir des histiocytes infectes, disperses ou en petits granulomes.
3.5. lntestin Ces atteintes se voient au cours du sida. Les histiocytes infiltrent le chorion de la muqueuse et contiennent M. intracellulare ou avium ou parfois M. kansasii.
3.6. A u t r e s o r g a n e s Beaucoup d'autres visceres peuvent &tre le siege d'une telle histiocytose mycobacterienne diffuse au cours du sida, habituellement due ~ M. intracellulare ou avium (32). Des observations chez des sujets VIH positifs de pneumopathies interstitielles dues ~ M. kansasii ont ete rapportees (14).
Conclusion
3. Expression m o r p h o l o g i q u e selon les tissus Les deux varietes de lesions, granulome ou histiocytose diffuse, s'observent dans tousles tissus.
3.1. Ganglion Le developpement de granulomes ~ cellules epithelid1des et geantes avec necrose caseeuse realise une lymphadenite morphologiquement impossible & distinguer d'une lymphadenite tuberculeuse sans etude bacteriologique avec culture (29, 30). Au cours du sida, l'histiocytose diffuse & mycobacteries est une complication frequente (figure 1). La coloration de Ziehl demontre la presence de tres nombreuses mycobacteries dans les histiocytes (figure 3). La coloration de ces germes par le PAS et l'aspect de l'histiocytose ont ete responsables de diagnostic initial de maladie de Whipple (21, 27). A rorigine des lymphadenites tuberculo'l'des, on trouve (24, 29) M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare et plus rarement M. marinurn, M. kansasii ou M. chelonii. Les histiocytoses diffuses des deficits immunitaires sont surtout dues ~ M. intracellulare ou aviurn (5) ou pour quelques cas ~ M. fortuitum (2). 34
Les infections dues aux mycobact~ries atypiques sont rares en dehors des d~ficits immunitaires. Elles sont responsables chez le sujet non immunod~prim~ soit de l~sions granulomateuses avec n~crose cas~euse ressemblant souvent aux l~sions de la tuberculose, soit d'histiocytose localis~e, ou dispers~e. Chez le sujet immunod~prim~, en particulier au cours du sida, les I~sions sont plut6t du type granulome histiocytaire ou histiocytose diffuse. Le pathologiste suspectera une mycobact~riose atyo pique devant la presence de nombreux polynucl~aires neutrophiles dans la n~crose et lorsque de tr~s nombreuses bact~ries Ziehl positives, souvent aussi PAS et Gram positives, sont pr~sentes dans le cytoplasme des histiocytes. Malheureusement, les bacilles peuvent ~tre rares et aucune des l~sions histologiques n'est sp~cifique. C'est dire qu'il ne faut pas oublier de faire parvenir au laboratoire de microbiologie un fragment tissulaire pour ~tude bact~riologique avec culture, seule m~thode permettant d'identifier l'esp~ce exacte de mycobact~rie. Revue frengaise des laboratoires, fevrier1995, N ° 273
FIGURE 1 Lymphad~nite granulomateuse avec l~sions mal d~limit~es (HES).
FIGURE 5 Ganglion : histiocytose dispers~e avec nombreux bacilles intracytoplasmiques. Nombreux polynucl~aires neutrophiles en amas (Ziehl).
FIGURE 2 M~me cas. Le granulome est constitu~ d'histiocytes et de cellules ~pith~lio'ides (lIES).
FIGURE 6 Rate. Nombreux macrophages riches en mycobact~ries Ziehl positives infiltrant les corpuscules de Malpighi chez un patient VIH positif (Ziehl).
FIGURE 3 M~me cas. Nombreux bacilles acido-alcoolo-r6sistants intracellulaires (Ziehl).
FIGURE 7 Foie : granulome histiocytaire intralobulaire : les mycobact~ries sont color~es par la technique de Grocott (Grocott).
FIGURE 4 Cytoponction ganglionnaire montrant de grands histiocytes au cytoplasme microvacuolaire fiche en baciUes (May-Gri~n wald-Giemsa).
FIGURE 8 Biopsie de moelle osseuse. Granulome histiocytaire cellules fusiformes juxta-osseux (HES).
Revue fran{aise des laboratoires, f#vrier1995, N ° 273
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BIBLIOGRAPHIE
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Revue frangaise des laboratoires, f#vrier1995, N ° 273
R~:SUM~:
SUMMARY
Les infections dues aux mycobact~ries atypiques r~alisent des l~sions dont l'~tude histopathologique perrnet d'~voquer l'~tiologie. Les diff~rents aspects histopathologiques sont d~crits en insistant sur les ~l~ments susceptibles de faire ~voquer le diagnostic par le pathologiste " granulome 8 limite mal d~finie, granulome sans n~crose, presence de nombreux amas de polynucl~aires neutrophiles, absence de cellules g~antes, presence de nombreux bacilles acido-alcoolo-r~sistants dans le cytoplasme d'histiocytes, bacilles color,s par le PAS, le Giemsa, le Gram et le Grocott. Une n~crose cas~euse peut ~galement s'observer dans certaines mycobact~rioses atypiques. Les diff~rentes vari~t~s selon l'organe atteint et les formes diss~min~es sont d~crites. Les infections ~ mycobact~ries atypiques sont relativement rares chez les sujets sans d~ficit immunitaire. Elles sont fr~quentes, souvent diss~min~es lorsqu'existe un syndrome d'immunod~ficience, en particulier au cours du sida. II est indispensable de compl~ter l'~tude histopathologique par une ~tude microbiologique precise, seul examen capable d'affirmer le diagnostic de mycobact~riose et d'en pr~ciser l'esp~ce. Un fragment de tissu biopsi~ doit toujours ~tre envoy~ au laboratoire de rnicrobiologie Iorsqu'une infection est suspect~e.
Histopathologic study of lesions due to atypical mycobacteriosis allows to recognize the etiologic factor. The different varieties of atypical (or non tuberculous) mycobacteria and the disease they provoke are summarized. The various histo-pathological lesions are described. The following criteria are regarded as more frequent in atypical mycobacteria : ill-defined granulomas, absence of necrosis, high number of neutrophils, few number of cells, presence of many acido-alcoolo-resistant bacilli in the cytoplasm of histiocytes, mycobacteries colored by PAS, Giemsa, Gram and Grocott. Even caseous necrosis can be induced by such atypical mycobacteriosis. Different types of visceral involvement and disseminated cases are reported. This type of infection is relatively rare in patients with good immunocompetence. They are frequent, often disseminated in patients with an immunodeficiency syndrome particularly AIDS. A fragment of tissue should be always send to the department of microbiology. It's the only way to confirm the diagnosis of mycobacteriosis and to recognize the different species.
MOTS-CL~:S
KEY-WORDS
mycobact~ries atypiques - lymphad~nites - spl~nites biopsie m~dullaire.
atypical mycobacteries - lymphadenitis - splenitis medullary biopsy.
Introduction Les mycobact~rioses atypiques peuvent ~tre suspect~es par l'~tude cytologique et surtout histopathologique des l~sions tissulaires. Ces l~sions sont tant6t diff~rentes tant6t proches de ceUes observ~es au cours de la tuberculose. Elles sont diff~rentes de celles de la i~pre. Les mycobact~ries atypiques sont rarement pathog~nes pour l'homme ayant une bonne d~fense immunitaire. Des infections dues a ces vari~t~s de germes ont ~t~ d~crites avec une fr~quence plus ~lev~e ces derni~res armies, dans les pays o6 la tuberculose devenait moins pr~valente (15, 24). Elles se voient parfois chez des sujets pr~sentant une immunit~ nor32
male, surtout des enfants. Mais elles surviennent plus fr~quemment chez des sujets porteurs d'un d~ficit de l'immunit~ cellulaire mod~r~e ou profond, cong~nitale, ou acquise au cours de l'infection par V I H (3, 7, 8, 16, 17, 19, 23). Ces infections par des mycobact~o ries atypiques peuvent alors P~tre consid~r~es comme des infections opportunistes. * Service central "Jacques-Delarue" d'anatomie et de cytologie pathologiques H6tel-Dieu 1, place du Parvis Notre-Dame 75181 PARIS CEDEX 04 TIRES A PART : M. Ie Pr J. DIEBOLD
article regu le 15 mars, accept~ ie 30 novembre 1994. Revue franqaise des laboratoires, fevrier1995, N ° 273
I. Les diff@rentes vari@t@s de mycobact&ies atypiques 1. Mycobacterium marinum ou balnei Cette infection r&alise un granulome cutane dit "des, piscines" avec exceptionnellement atteinte ganglionnaire regionale &type de lymphadenite granulomateuse.
2. M. kansasii Ce germe est responsable de rares cas d'infection pulmonaire d'~volution habituellement favorable avec parfois atteinte des ganglions du hile pulmonaire. Des formes diss&minees ont ete d&ouvertes au cours du sida (26).
3. M. scrofulaceum et plus rarement gordonae (aquae)
Ces colorations autorisent seulement le diagnostic de genre Mycobacterium mais non celui des esp&ces. Seu|e une etude bact&iologique complete avec cultures permet l'identification des differentes esp&es. C'est dire la n&essit& de faire parvenir un fragment de tissu biopsie ~ l'&tat frais dans un flacon st&rile au laboratoire de microbiologie. Deux differences importantes avec Mycobacterium tuberculosis permettent parfois au pathologiste de suspecter une mycobacterie atypique. La premi&e est la constatation d'un tres grand nombre de bStonnets acido-alcoolo-r&sistants dans le cytoplasme de cellules histiocytaires (figure 3). La seconde est la possible reconnaissance des germes sur d'autres colorations. Ainsi la plupart des mycobact&ies autres que M. tuberculosis ou M. leprae (et tout particuli&ement M. avium-intracellulare) sont PAS et Gram positives. De plus, elles peuvent ~tre reconnues sur des colorations de type May-GrfinwaldGiemsa sur les &talements cellulaires, ou Giemsa lent sur les coupes histologiques. Elles sont parfois positives avec la technique d'argentation selon Grocott (figure 7). Dans les lesions, le nombre des mycobact&ies est variable. Elles peuvent @tre rares, ou parfois tr&s abondantes, en particulier dans le cytoplasme des histiocytes.
Ces germes sont responsables d'ad&nopathies cervicales isol&s de l'enfant.
4. M. intracellulare dont M. avium II est responsable de rares lymphad&nites granulomateuses. Quatorze cas avaient et& d&rits avant 1982, essentiellement chez des sujets pr&sentant un cancer dissemin& (31). Depuis l'apparition de l'infection par VIH, cette variete de mycobact&iose repr&ente l'une des plus frequentes infections opportunistes du sida, souvent tardive, volontiers sous forme d'infections diss&minees plurivisc&ales d'&volution fatale
(8, 12, 23).
5. M. ulcerans (burulii) Elle ne s'observe pratiquement qu'en Afrique, en particulier en Ouganda off elle est responsable d'ulc&ations cutan&es avec de tr&s exceptionnelles atteintes ganglionnaires.
3. Aspects histopathologiques (6, 10, 11, 12, 13, 19) lls comprennent sch&matiquement deux types de lesions elementaires diff&rents, d@endant de l'etat immunitaire du sujet capable ou non de d&lencher une r&ponse normale Iors de la stimulation de l'immunite cellulaire et de l'etat fonctionnel des histiocytes susceptibles ou non de digerer les bacteries inger&es.
1. Les l~sions ~l~mentaires
1.1. L4sions g r a n u l o m a t e u s e s 6. M. fortuitum (rahae) et cheloneii (friedmannii) Elles sont exceptionnellement pathogenes chez l'homme (18). Les l&ions realis&es etaient avant le sida essentiellement des abc&s & des points de piqQres ou d'injection par une seringue souill&. Des cas d'infection diss&min&e ont &t& rapport&s chez des sujets infect& par VIH (2).
2. Identification des mycobact&ies atypiques sur coupes histologiques ou empreintes Ce sont les m@mes techniques que celles utilisees pour mettre en &idence Mycobacterium tuberculosis. II s'agit essentiellement de la coloration de Ziehl-Neelsen faisant apparattre les bact&ries sous forme de b&tonnets rouges acido-alcoolo-r&istants. La recherche de bacilles apr& coloration de ZiehlNeelsen se fait & l'objectif x 40. La presence d'un seul bacille acido-alcoolo-r&istant est consid&ee comme suffisante pour poser le diagnostic de mycobact&iose (22). La technique utilisant l'auramine n&essite une recherche en lumiere ultra-violette pour reveler des b&tonnets fluorescents. La coloration de Wade-Fite (22) est pr&f&& par certains pathologistes qui la considerent comme mieux adaptee & la mise en evidence des mycobact&ies non tuberculeuses. Revue frangaise des laboratoires, f#vrier1995, N ° 273
II peut s'agir de lesions folliculaires, formations arrondies constitu&es de cellules epith&liofdes avec parfois quelques cellules geantes, ou de lesions caseo-folliculaire caract&is&s par la presence d'une n&rose ressemblant ~ la n&rose caseeuse de la tuberculose. La presence de foyers de necrose de contours irr&guliers et tr&s riches en polynucleaires neutrophiles est consid&r&e comme evocatrice d'une mycobact&iose atypique (non tuberculeuse) (22). De meme, les cellules geantes seraient moins frequentes que dans la tuberculose (22). La fibrose est tres rare autour de ces lesions granulomateuses tuberculo'fdes. Lorsque les lesions si&gent en dehors d'un tissu lympho'fde, elles sont souvent entourees par une couronne de lymphocytes de type surtout T. Une plasmocytose polyclonale s'observe souvent en periph&ie. Enfin, parfois les lesions granulomateuses sont faites surtout d'histiocytes actives, de macrophages avec peu de cellules epitheliofdes et pas de cellules g&antes. Ces cellules forment des plages ~ contours irreguliers, mal d&finies. Des polynucl&aires neutrophiles peuvent s'y m~ler sous forme de petits amas tealisant parfois des aspects suppur&.
1.2. Histiocytoses diffuses (figure 1) II s'agit d'une accumulation de grandes cellules histiocytaires au noyau clair, ovofde ou r&niforme, pourvu d'un nucleole petit ou moyen (figure 2). Le cytoplasme abondant est clair, faiblement color&, avec un aspect micro vacuolaire, spumeux ou parfois granulaire. Cet aspect granulaire est lie & la presence de nombreuses mycobact&ies comme le demontrent les colorations de Ziehl, de Gram, de PAS et parfois de Grocott. Ces histiocytes peuvent, soit ~tre disperse au milieu d'autres cellules, soit former de petits areas, regroup& dans un re&me 33
territoire ou disperses dans tout un viscere, soit realiser de larges plages masquant ou effagant l'architecture normale. Des polynucleaires neutrophiles disperses ou en petits nids peuvent s'y associer (figure 5). De tels aspects peuvent &tre confondus avec une maladie par surcharge, en raison du caractere spumeux de cytoplasme, avec une maladie de Whipple, d'autant que la coloration de PAS peut reveler la presence de bacilles intracytoplasmiques, voir avec une proliferation histiocytaire maligne en raison de l'importance de l'infiltration. Le pathologiste doit se souvenir qu'il est indispensable avant d'interpreter route accumulation d'histiocytes de realiser systematiquement une coloration de Ziehl, au m e m e titre qu'une coloration de Grocott et de PAS. Le diagnostic enfin peut se poser avec une lepre l@romareuse. C'est dire la necessite d'une etroite confrontation avec les donnees cliniques et l'absolue necessite d'une etude bacteriologique avec culture de tout prelevement tissulaire. Le diagnostic peut &tre suspecte sur cytologie (figure 4). Les etalements du produit de ponction montre de nombreux histiocytes avec un cytoplasme micro vacuolaire ou granulaire (9).
1.3. Aspects complexes L'association selon des modalites variables des deux types de lesions elementaires, granulomateuses ~pithelio1'des d'une part, histiocytaires d'autre part, a ete rapportee. 2. C o r r e l a t i o n avec l'~tat i m m u n i t a i r e La penetration des mycobacteries atypiques dans un organisme normal est habituellement suivie du declenchement d'une reaction immunitaire de type cellulaire. La collaboration des lymphocytes T facilitants inducteurs, des ceUules accessoires de l'immunit~ du type Langerhans ou interdigitees et d'histiocytes aboutit & l'afflux de ces derniers, & leur activation, leur maintien sur place, & leur transformation en cellules epithelioYdes et cellules geantes. Lorsqu'existe un deficit de l'immunite T, cette reaction granuIomateuse se deroule real ou n'a pas lieu, la reaction cellulaire se traduisant uniquement par un afflux d'histiocytes. II semble de plus que certaines mycobacteries, et tout particulierement M. avium-intracellulare, pourraient produire des substances s'opposant & la fusion des phagosomes les contenant et des lysosomes. Ces mycobacteries non digerees peuvent alors proliferer dans les macrophages. Ces derniers en les vehiculant dans leur cytoplasme favorisent leur dissemination. Certaines mycobacteries realisent ainsi des infections opportunistes au cours de divers deficits immunitaires congenitaux ou acquis (transplantes, et surtout sida). Elles sont decouvertes dans 50 % des autopsies de patients morts du sida. II faut enfin rappeler la frequence des infections dues & des mycobacteries au cours de la leucemie & tricholeucocytes. Parfois plusieurs types de mycobacteries ont ete trouves.
3.2. Rate (28) Les lesions spleniques rencontrees aujourd'hui en pratique courante sont les histiocytoses mycobacteriennes au cours du sida (figure 6). Les histiocytes s'accumulent preferentiellement dans les corpuscules de Malpighi ou & leur peripherie (25) ou encore dans les territoires lymphd1"des T peri-arteriels atrophiques. De petits amas d'histiocytes peuvent s'observer dans les cordons de la pulpe rouge. Les etudes bacteriologiques ont montre que les tres nombreux bacilles acido-alcoolo-resistants intrahistiocytaires appartiennent surtout aux espece~ intracellulare ou
avium.
3.3. Moelle osseuse lci encore, c'est essentiellement dans le cadre des mycobacterioses atypiques compliquant le sida que la moelle osseuse est etudiee par biopsie medullaire (4, 20). Les espaces medullaires montrent dans certains cas des granuIomes tuberculo'fdes ou histiocytaires, volontiers contre les travees osseuses (figure 8). Chez d'autres patients, des histiocytes d'aspect fusiforme, groupes en amas simulant une tumeur conjonctive ont ete decrits (1). Parfois c'est une histiocytose diffuse qui est observee, justifiant la pratique systematique de la coloration de Ziehl. Toute biopsie medullaire chez un sujet VIH positif doit etre completee par une myeloculture pour identifier l'espece de mycobacterie.
3.4. Foie Ici encore, actuellement, les atteintes hepatiques se rencontrent chez les sujets VIH positifs. Elles se traduisent par une accumulation d'histiocytes & cytoplasme clair contenant de nombreuses mycobacteries, sous forme de multiples petits granulomes intralobulaires (figure 7). Les espaces portes peuvent egalement contenir des histiocytes infectes, disperses ou en petits granulomes.
3.5. lntestin Ces atteintes se voient au cours du sida. Les histiocytes infiltrent le chorion de la muqueuse et contiennent M. intracellulare ou avium ou parfois M. kansasii.
3.6. A u t r e s o r g a n e s Beaucoup d'autres visceres peuvent &tre le siege d'une telle histiocytose mycobacterienne diffuse au cours du sida, habituellement due ~ M. intracellulare ou avium (32). Des observations chez des sujets VIH positifs de pneumopathies interstitielles dues ~ M. kansasii ont ete rapportees (14).
Conclusion
3. Expression m o r p h o l o g i q u e selon les tissus Les deux varietes de lesions, granulome ou histiocytose diffuse, s'observent dans tousles tissus.
3.1. Ganglion Le developpement de granulomes ~ cellules epithelid1des et geantes avec necrose caseeuse realise une lymphadenite morphologiquement impossible & distinguer d'une lymphadenite tuberculeuse sans etude bacteriologique avec culture (29, 30). Au cours du sida, l'histiocytose diffuse & mycobacteries est une complication frequente (figure 1). La coloration de Ziehl demontre la presence de tres nombreuses mycobacteries dans les histiocytes (figure 3). La coloration de ces germes par le PAS et l'aspect de l'histiocytose ont ete responsables de diagnostic initial de maladie de Whipple (21, 27). A rorigine des lymphadenites tuberculo'l'des, on trouve (24, 29) M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare et plus rarement M. marinurn, M. kansasii ou M. chelonii. Les histiocytoses diffuses des deficits immunitaires sont surtout dues ~ M. intracellulare ou aviurn (5) ou pour quelques cas ~ M. fortuitum (2). 34
Les infections dues aux mycobact~ries atypiques sont rares en dehors des d~ficits immunitaires. Elles sont responsables chez le sujet non immunod~prim~ soit de l~sions granulomateuses avec n~crose cas~euse ressemblant souvent aux l~sions de la tuberculose, soit d'histiocytose localis~e, ou dispers~e. Chez le sujet immunod~prim~, en particulier au cours du sida, les I~sions sont plut6t du type granulome histiocytaire ou histiocytose diffuse. Le pathologiste suspectera une mycobact~riose atyo pique devant la presence de nombreux polynucl~aires neutrophiles dans la n~crose et lorsque de tr~s nombreuses bact~ries Ziehl positives, souvent aussi PAS et Gram positives, sont pr~sentes dans le cytoplasme des histiocytes. Malheureusement, les bacilles peuvent ~tre rares et aucune des l~sions histologiques n'est sp~cifique. C'est dire qu'il ne faut pas oublier de faire parvenir au laboratoire de microbiologie un fragment tissulaire pour ~tude bact~riologique avec culture, seule m~thode permettant d'identifier l'esp~ce exacte de mycobact~rie. Revue frengaise des laboratoires, fevrier1995, N ° 273
FIGURE 1 Lymphad~nite granulomateuse avec l~sions mal d~limit~es (HES).
FIGURE 5 Ganglion : histiocytose dispers~e avec nombreux bacilles intracytoplasmiques. Nombreux polynucl~aires neutrophiles en amas (Ziehl).
FIGURE 2 M~me cas. Le granulome est constitu~ d'histiocytes et de cellules ~pith~lio'ides (lIES).
FIGURE 6 Rate. Nombreux macrophages riches en mycobact~ries Ziehl positives infiltrant les corpuscules de Malpighi chez un patient VIH positif (Ziehl).
FIGURE 3 M~me cas. Nombreux bacilles acido-alcoolo-r6sistants intracellulaires (Ziehl).
FIGURE 7 Foie : granulome histiocytaire intralobulaire : les mycobact~ries sont color~es par la technique de Grocott (Grocott).
FIGURE 4 Cytoponction ganglionnaire montrant de grands histiocytes au cytoplasme microvacuolaire fiche en baciUes (May-Gri~n wald-Giemsa).
FIGURE 8 Biopsie de moelle osseuse. Granulome histiocytaire cellules fusiformes juxta-osseux (HES).
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BIBLIOGRAPHIE
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