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Donnees bacteriologiques et therapeutiques des sinusites de l'enfant
M ~ d e c i n e et M a l a d i e s I n f e c t i e u s e s - -
1988 - -
10 bis --
529 ~ 532
DONNEES BACTERIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES DES SINUSITES DE L'ENFANT* par F. RIVIERE**,
E.N.
GARABEDIAN**
et F. DENOYELLE**
RESUME
Une raise au point sur les donntes bacttriologiques et thtrapeutiques des sinusites de l'enfant est rendue ndcessaire par robservation des modifications rtguli~res des germes pathog~nes dans les infections O.R.L., leur sensibilit6 aux antibiotiques, et du fait de l'apparition conjointe de nouvelles moltcules antibiotiques. Les difficultts d'idenfifical~on du germe pathog~ne, ainsi que la difficult6 d'obtention de crit~res de gutrison, renforcent rutilit6 d'une strattgie antibiotique adaptte qui reste le plus souvent probabiliste. Ces infections sont de bon pronostic, mais il faut toujours garder ~ l'esprit, du fait de leurs rapports anatomiques, la possibilit6 de survenue de complications orbitaires ou neuromtningtes redoutables. Mots-clts : Sinusites de l'enfant, Bacttdologie, Antibioth&apie, Complications loco-rtgionales. Le dtveloppement progressif des sinus au cours de l'enfance explique la diversit6 des tableaux cliniques observts. Le traitement des sinusites aiguSs de l'enfant repose presque exclusivement sur l'antibiothtrapie. Elle permet une sttrilisation du foyer infectieux et une amtlioration rapide de la symptomatologie (5, 13). Wald obtient 75 % d'amtlioration ou gu&ison clinique au dixi~me jour de traitement par antibiotiques contre 40 % au groupe trait6 par placebo (13). L'antibioth&apie a diminu6 de fa~on notable le nombre de complications n e u r o - m t n i n g t e s (mtningites, abc~s c t r t b r a u x , thrombophltbites du sinus caverneux ou longitudinal), orbitaires (compressions, cellulites, abc~s, paralysies oculomotrices, n t v r i t e s optiques). Le traitement antibiotique bien conduit d'une sinusite aigu8 permettrait d'tviter, dans certains cas, le passage ~t la sinusite chronique. Ce demier argument doit &re pris avec rtserve. En effet, les sinusites chroniques de l'enfant ont des 6tiologies multiples : dtficit des moyens de dtfense de la muqueuse, perturbation de renvironnement ou de la maturation immunitaire, conditions anatomiques favorisantes. I1 est cependant tr~s probable qu'une antibiothtrapie inadaptte ou ~ dose trop faible ou de Irop * Communication prtsentte h la V° Journte de Pathologie infectieuse de l'Enfant, organiste par le Groupe de Pathologie Infectieuse et Tropicale Ptdiatrique de la Socitt6 Fran~aise de Ptdiatrie, sous les auspices de la Socitt6 de Pathologie Infeetieuse de Langue Fran~aise et de la Socitt~ Fran~aise d'ORL sons le titre "Infections ORL de l'Enfant" et tenue le 19 mai 1988 [t Lyon. ** Service ORL et de Chirurgie cervieo-faciale, Htpital Trousseau. 26 av. du Dr Arnold Netter, F-75012 Paris.
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courte durte, soit un facteur dtclenchant du fait des 16sions muqueuses intra-sinusiennes persistantes. L'identification du germe pathog~ne est une difficult6 majeure au cours des sinusites de l'enfant. Elle est rarement possible, dans la majorit6 des cas. Les prtl~vements effectuts au niveau des fosses nasales et du pharynx n'ont pas de valeur : il existe une tr~s mauvaise corrtlation des germes pathog~nes retrouvts au niveau des fosses nasales, au niveau de roropharynx, et au niveau du sinus maxillaire au cours d'une sinusite aigu8 (!0, 12). Les seuls prtl~vements bacttriologiquement valables sont ceux obtenus par ponction directe du sinus maxiUaire. La culture est considtrte comme positive lorsque l'on retrouve un taux de germes sup~rieur ~ 104/ml associts ~t des polynucltaires neutrophiles alttrts (1, 2, 3, 10). Or la ponction chez l'enfant ntcessite une forte prtmtdication ou une anesthfsie gtntrale ce qui est un important facteur limitant sa rtalisation courante. Le germe peut ~tre retrouv6 par les htmocultures (20 % d'htmocultures positives dans les ethmoidites) et par la recherche des antig~nes solubles (6). Le germe peut 6tre enfin identifi6 par la ponction directe ou le drainage d'une sinusite collectte (ethmo'fdite exttdoriste, cellulite jugale) ou d'une mtningite (PL), ou d'un abc~s du cerveau. L'antibiothtrapie est ainsi, le plus souvent, probabiliste. Elle est guidte par les analogies bacttdologiques entre les sinusites et les otites moyennes aigu~s du nourrisson comme le contrlrme encore rtcemment l'ttude de Bluestone et Wald (2) ; par l'analogie probable avec les sinusites de l'adulte, en particulier chez le grand enfant (4, 12) ; et
enfin par la bact6riologie des formes compliqu6es dont le traitement initial devra tenir compte (6). L ' E T H M O I D I T E AIGUE DE L'ENFANT Le sinus ethmoidal 6tant prtsent d~s la naissance, cette infection ethmoidale peut apparaitre d~s la survenue des 6pisodes infectieux rhinopharyng6s ~ partir de 6 mois. Au d6but, le diagnostic est difficile. I1 s'agit d'une rhinopharyngite mucopurulente, mais dont rimportance de la fi~vre (39 ° 5 - 40 °) et l'alt6ration de l'ttat gtntral doivent attirer l'attention, ainsi qu'un petit oed~me palptbral interne. La radiographie face haute prend ici une grande valeur montrant ropacit6 asymttrique des cellules ethmoYdales. Dans la forme exttrioriste, le diagnostic est en r~gle plus facile. I1 convient de ne pas confondre l'ethmoidite avec les affections ophtalmologiques (dacryocystite, conjonctivite), cutantes (zona, impetigo, staphylococcie de la face), dentaires. I1 faut rechercher d'embl6e des signes de contamination m6ningte ou c6r6brale par un examen neurologique complet et une ponction lombaire au moindre doute clinique. L'examen ophtalmologique recherche une atteinte de la mobilit6 oculaire extrins~que et intrins~que ntcessitant alors un examen tomodensitomttrique orbito-ethmo'idal. Bact4riologie
Les germes les plus frtquemment en cause sont l'haemophilus influenzae prtdominant avant l'~ge de 5 ans, le staphylocoque dor6 qui est le plus frtquent apr~s 5 ans. Par ordre de fr&tuence dtcroissante, sont rencontrts ensuite les pneumocoques et streptocoques du groupe A, anatrobies, bacilles Gram ntgatif. Les complications m6ningtes sont le plus souvent dues h rhaemophilus, au pneumocoque et aux germes anatrobies. Les complications orbitaires sont dues au staphylocoque dor6 et epidermidis, streptocoque et anatrobies (3, 4, 6). Traitement
L'hospitalisation est dans tous les cas prtftrable permettant une antibiothtrapie par voie parent&ale. I1 faut associer une ctphalosporine de troisi~me gtntration (C6fotaxime 100mg/kg) ~ un antistaphylococcique (Fosfomycine 100 ~ 200 mg/kg, ou Vancomycine pour certains) permettant de couvrir les staphylocoques mtti R. Nous ajoutons volontiers un imidazol6 (Mttronidazole ou Ornidazole) afin d'61argir le spectre sur rensemble des ana6robies. L'utilisation compltmentaire d'un aminoside est prtftrte par certains (1), associte ~ la Ctphalosporine. Cette antibiothtmpie doit 6tre poursuivie par voie intra-veineuse pendant 5 ~7 jours. Un relais per os par AugmentinR ou Ctphalosporine orale est prescrit pendant encore une ptriode de dix jours. Les antiinflammatoires non sttro'fdiens ou sttro'fdiens sont utiles en cas d'oed~me palptbral ou jugal important. --
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Evolution
Elle est le plus souvent rapide avec apyrexie et disparition des signes cliniques en 72 heures. La surveillance clinique neurologique et ophtalmologique est rapprochte afin de dtpister rtvolution vers la collection intraorbitaire ou sous-cutan~e n~cessitant une exploration par un scanner et un drainage chirurgical par voie externe. Au d6cours, il faudra 6radiquer un foyer infectieux chronique adtno'¢dien ou sinusien maxillaire. LES SINUSITES M A X I L L A I R E S AIGUES EUes posent des probl~mes diagnostiques du fait de leur symptomatologie clinique souvent frustre, non sptcifique (2, 3, 9, 10, 12) et de la difficult6 d'interprttation des images radiologiques entrainant d'intvitables erreurs thtrapeutiques par exc~s ou par dtfaut (2). Avant l'~ge de 4 ou 5 ans, les sinus maxillaires ont une mille r&luite et une large communication avec les fosses nasales. Toute infection rhinopharyngte entraine une participation sinusienne pour laquelle il ne se justifie aucun traitement sp6cifique et aucune exploration radiologique. Les infections rhinopharyngtes et sinusiennes sont le plus souvent virales et rapidement surinfecttes par le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. L'antibiothtrapie n'est indiqute qu'en cas de fi~vre importante, de rhinorrh~e purulente trainante, ou d'otite streuse associte (1). Apr~s 4 ou 5 ans, la pathologie infectieuse sinusienne s'individualise. Le diagnostic reste cependant difficile car la fi~vre et les douleurs spontan~es et ~ la pression qui sont les 616ments essentiels du diagnostic chez radulte, ne sont prtsents que dans 40 It 50 % des cas chez renfant (12). Les radiographies en incidence de Blondeau (nez, menton, plaque) n'affirment rinfection qu'en presence d'un niveau hydro-atdque, bien rarement rencontrt. La prtsence d'une opacit6 complete, homog~ne ou non, ou d'un 6paississement de la muqueuse, ne permet pas d'affirmer It coup s ~ rinfection. I1 existe, en effet, chez 20~t 30 % d'enfants asymptomatiques de telles images radiologiques qui ne ntcessitent aucun traitement sptcifique (3). La radiologie est donc un examen tr~s sensible mais peu sptcifique. La certitude de rinfection sinusienne ne pourrait ~tre apportte que par la ponction directe. Bact4riologie
Une &ude bacttriologique rtcente de Wald et Bluestone (2) sur 70 pr61~vements de sinus maxillaires vient confirmer le remarquable paraU61isme bacttriologique entre les otites moyennes aigu~s et les sinusites maxillaires aigu~s, en particulier sur les principaux germes. On retrouve dans les deux cas, 35 % de cultures sttriles ou non significatives. I1 pourrait s'agir de germes anatrobies ou d'infections virales probablement sous-estimtes. Le pneumocoque, rHaemophilus influenzae et le Branhamella catarrhalis en augmentation (11) reprtsentent 60 % des germes rencontrts. Streptocoques du groupe A, staphylocoques, --
ana6robies, baciUes Gram n6gatif, repr6sentant les 10 % restant (3, 5, 8, 9, 10, 12). Les r6sultats bact6riologiques ne refl~tent certainement pas r6tiologie des infections sinusiennes en France. On peut cependant, sans risque d'erreur important, calquer la bact6riologie sur celle des otites moyennes aigu~s. Haemophilus, pneumocoque, staphylocoque dor6 et streptocoques du groupe A, repr6sentent 80 ~t90 % des germes en cause. Traitement L'antibioth6rapie est identique ~ celle des otites moyennes aigu~s du nourrisson (1, 13). N6anmoins, elle doit ~tre poursuivie pendant 14 jours, voire 21 jours pour certains auteurs (2) du fait de l'absence de crit~res objectifs cliniques et radiologiques de gu6rison, et du fait de la mauvaise p6n6tration des antibiotiques au niveau des sinus (7) justifiant la prescription des doses, maximales admises par voie orale. La corticoth6rapie est discut6e. Elle semble acc616rer la gu6rison sans en augmenter le pourcentage (10, 12). Les a6rosols sont des adjuvants utiles, am61iorant la perm6abilit6 nasale. La ponction et le drainage sont rarement n6cessaires, uniquement en cas de syndrome infectieux s6v~re ou persistant apr~s 72 heures d'antibioth6rapie, en cas de complications orbitaires, faciales, ou neurom6ning6es, ou en cas de terrain immunod6prim6 (2, 3, 6, 12, 13).
LES SINUSITES M A X I L L A I R E S CHRONIQUES
aeruginosa viennent par ordre de fr&luence d6croissante. Le traitement comprend une tentative de d6sinfection par antibioth6rapie. On doit alors proposer dans ce cas, en premiere intention, de l'Augmentin ou une C6phalosporine orale (2, 8, 9, 10). Certains proposent 6galement la prescription d'un Imidazol6 (3). En cas d'6chec, il faut pratiquer une ponction sinusienne avec pr61~vement permettant d'adapter l'antibioth6rapie, et de mettre en place un drain sinusien pour lavages et instillations locales d'antibiotiques et de cortico'fdes. Conjointement, il faut rechercher une cause favorisante domin6e par l'obstruction nasale soit d'origine muqueuse par une allergie, soit d'origine anatomique par une hypertrophie des v6g6tations ad6no'fdes ou une importante d6viation septale. Les d6ficits immunitaires, les maladies des cils et la mucoviscidose sont ~ 6voquer en fonction du contexte g6n6ral. Le traitement de fond doit associer selon des protocoles variables, les immunomodulateurs, les vaccins anti-infectieux, les anti-allergiques non sp6cifiques ou sp6cifiques. La cr6noth6rapie peut ~tre utile dans les cas difficiles. Le traitement chirurgical, en-dehors de la ponction et du drainage, est rarement n6cessaire. Chez renfant de plus de 8 ans, nous effectuons volontiers une sinusoscopie lors de la ponction qui permet une meilleure exploration de r6tat de la muqueuse, et 6ventuellement un geste local en 61argissant la voie d'abord par m6atotomie inf6rieure (2, 3). Peuvent ainsi ~tre retir6s polypes, kystes surinfect6s, rares corps 6trangers.
LES SINUSITES F R O N T A L E S
Leur diagnostic peut ~tre 6voqu6 dans trois situations diff6rentes : au d6cours d'une sinusite aigu~, devant la persistance au-del~ d'un mois d'une obstruction nasale ou d'une rhinorrh6e mucopurulente matinale, la fi~vre et les douleurs 6tant en r~gle absentes ; devant la r6p6tition d'6pisodes rhinopharyng6s ~ une fr6quence trop rapproch6e, sans jamais obtenir de gu6rison franche ; enfin, devant des manifestations infectieuses ~ distance telles que des otites, laryngites ou infections bronchopulmonaires h r6p6tition. L'examen clinique ne retrouve qu'une hypertrophie inflammatoire de rensemble de la muqueuse nasale. La radiographie standard met en 6vidence des opacit6s dont l'interpr6tation reste aussi d61icate. Le tableau clinique cependant justifie actuellement de faire r6aliser un scanner permettant une meilleure analyse des muqueuses sinusiennes (polype, kyste, hypertrophie simple de la muqueuse). I1 permet 6galement de relever certains diagnostics diff6rentiels tels qu'une mucoc~le, voire une tumeur maligne. Les donn6es bact6riologiques sont m6connues chez l'enfant. Chez radulte, viennent en t~te les germes ana6robies qui sont retrouv6s dans 40 % des cas. I1 s'agit essentiellement de streptocoques ana&obies (60 %) et de Bactdro'ides (35 %) dont 15 % de Bactgro~desfragilis (9). Le staphylocoque dor6 est le deuxi~me en fr6quence. Pneumocoque, Haemophilus, bacille Gram n6gatif dont le Pseudomonas 531
Elles ne se voient chez les enfants qu'~ partir de 810 ans, compte-tenu du d6veloppement tardif de ces sinus. Le tableau clinique se rapproche souvent de celui de radulte associant un syndrome infectieux, des algies frontales ou p6ri-orbitaires, voire un oed~me palp6bral. LES SINUSITES S P H E N O I D A L E S Elles sont exceptionnelles chez renfant. La cavit6 n'est form6e que vers 12 ans. Ces deux sinusites rentrent le plus souvent dans le cadre d'une pansinusite. Leur 6volution n6cessite une attention plus particuli~re, compte-tenu de la survenue plus fr6quente de complications parfois apr~s apparente gu6rison clinique. CONCLUSION En 1988, les sinusites de l'enfant posent encore des probl~mes diagnostiques et th6rapeutiques. Elles n6cessitent, dans tousles cas, une antibioth6rapie rapide, h dose importante et pour une dur6e d'au moins 14 jours. La surveillance clinique est essentieUe, permettant de d6tecter une 6volution d6favorable ou la survenue de complications qui restent toujours redoutables.
SUMMARY
BACTERIOLOGICAL DATA SINUSITIS IN CHILDHOOD
AND
TREATMENT
OF
The periodical changes in bacterial sensitivity of sinusitis pathogens justify a therapeutic adjustment of initial antibiotherapy. The acute knowledge of causative pathogens is very difficult in these sites and criteria of cure are not well defined. So, a probabilist antibiotic behaviour is necessary. Prognosis of sinusitis is good, but the anatomic connections with meninges and cerebral venous may drive to severe neurologic and orbitary complications. K e y - w o r d s : Sinusitis - Bacteriology - Antibiotherapy - Childhood.
BIBLIOGRAPHIE
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9t
9¢ 9¢
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DONNEES BACTERIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES DES SINUSITES DE L'ENFANT* par F. RIVIERE**,
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Une raise au point sur les donntes bacttriologiques et thtrapeutiques des sinusites de l'enfant est rendue ndcessaire par robservation des modifications rtguli~res des germes pathog~nes dans les infections O.R.L., leur sensibilit6 aux antibiotiques, et du fait de l'apparition conjointe de nouvelles moltcules antibiotiques. Les difficultts d'idenfifical~on du germe pathog~ne, ainsi que la difficult6 d'obtention de crit~res de gutrison, renforcent rutilit6 d'une strattgie antibiotique adaptte qui reste le plus souvent probabiliste. Ces infections sont de bon pronostic, mais il faut toujours garder ~ l'esprit, du fait de leurs rapports anatomiques, la possibilit6 de survenue de complications orbitaires ou neuromtningtes redoutables. Mots-clts : Sinusites de l'enfant, Bacttdologie, Antibioth&apie, Complications loco-rtgionales. Le dtveloppement progressif des sinus au cours de l'enfance explique la diversit6 des tableaux cliniques observts. Le traitement des sinusites aiguSs de l'enfant repose presque exclusivement sur l'antibiothtrapie. Elle permet une sttrilisation du foyer infectieux et une amtlioration rapide de la symptomatologie (5, 13). Wald obtient 75 % d'amtlioration ou gu&ison clinique au dixi~me jour de traitement par antibiotiques contre 40 % au groupe trait6 par placebo (13). L'antibioth&apie a diminu6 de fa~on notable le nombre de complications n e u r o - m t n i n g t e s (mtningites, abc~s c t r t b r a u x , thrombophltbites du sinus caverneux ou longitudinal), orbitaires (compressions, cellulites, abc~s, paralysies oculomotrices, n t v r i t e s optiques). Le traitement antibiotique bien conduit d'une sinusite aigu8 permettrait d'tviter, dans certains cas, le passage ~t la sinusite chronique. Ce demier argument doit &re pris avec rtserve. En effet, les sinusites chroniques de l'enfant ont des 6tiologies multiples : dtficit des moyens de dtfense de la muqueuse, perturbation de renvironnement ou de la maturation immunitaire, conditions anatomiques favorisantes. I1 est cependant tr~s probable qu'une antibiothtrapie inadaptte ou ~ dose trop faible ou de Irop * Communication prtsentte h la V° Journte de Pathologie infectieuse de l'Enfant, organiste par le Groupe de Pathologie Infectieuse et Tropicale Ptdiatrique de la Socitt6 Fran~aise de Ptdiatrie, sous les auspices de la Socitt6 de Pathologie Infeetieuse de Langue Fran~aise et de la Socitt~ Fran~aise d'ORL sons le titre "Infections ORL de l'Enfant" et tenue le 19 mai 1988 [t Lyon. ** Service ORL et de Chirurgie cervieo-faciale, Htpital Trousseau. 26 av. du Dr Arnold Netter, F-75012 Paris.
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courte durte, soit un facteur dtclenchant du fait des 16sions muqueuses intra-sinusiennes persistantes. L'identification du germe pathog~ne est une difficult6 majeure au cours des sinusites de l'enfant. Elle est rarement possible, dans la majorit6 des cas. Les prtl~vements effectuts au niveau des fosses nasales et du pharynx n'ont pas de valeur : il existe une tr~s mauvaise corrtlation des germes pathog~nes retrouvts au niveau des fosses nasales, au niveau de roropharynx, et au niveau du sinus maxillaire au cours d'une sinusite aigu8 (!0, 12). Les seuls prtl~vements bacttriologiquement valables sont ceux obtenus par ponction directe du sinus maxiUaire. La culture est considtrte comme positive lorsque l'on retrouve un taux de germes sup~rieur ~ 104/ml associts ~t des polynucltaires neutrophiles alttrts (1, 2, 3, 10). Or la ponction chez l'enfant ntcessite une forte prtmtdication ou une anesthfsie gtntrale ce qui est un important facteur limitant sa rtalisation courante. Le germe peut ~tre retrouv6 par les htmocultures (20 % d'htmocultures positives dans les ethmoidites) et par la recherche des antig~nes solubles (6). Le germe peut 6tre enfin identifi6 par la ponction directe ou le drainage d'une sinusite collectte (ethmo'fdite exttdoriste, cellulite jugale) ou d'une mtningite (PL), ou d'un abc~s du cerveau. L'antibiothtrapie est ainsi, le plus souvent, probabiliste. Elle est guidte par les analogies bacttdologiques entre les sinusites et les otites moyennes aigu~s du nourrisson comme le contrlrme encore rtcemment l'ttude de Bluestone et Wald (2) ; par l'analogie probable avec les sinusites de l'adulte, en particulier chez le grand enfant (4, 12) ; et
enfin par la bact6riologie des formes compliqu6es dont le traitement initial devra tenir compte (6). L ' E T H M O I D I T E AIGUE DE L'ENFANT Le sinus ethmoidal 6tant prtsent d~s la naissance, cette infection ethmoidale peut apparaitre d~s la survenue des 6pisodes infectieux rhinopharyng6s ~ partir de 6 mois. Au d6but, le diagnostic est difficile. I1 s'agit d'une rhinopharyngite mucopurulente, mais dont rimportance de la fi~vre (39 ° 5 - 40 °) et l'alt6ration de l'ttat gtntral doivent attirer l'attention, ainsi qu'un petit oed~me palptbral interne. La radiographie face haute prend ici une grande valeur montrant ropacit6 asymttrique des cellules ethmoYdales. Dans la forme exttrioriste, le diagnostic est en r~gle plus facile. I1 convient de ne pas confondre l'ethmoidite avec les affections ophtalmologiques (dacryocystite, conjonctivite), cutantes (zona, impetigo, staphylococcie de la face), dentaires. I1 faut rechercher d'embl6e des signes de contamination m6ningte ou c6r6brale par un examen neurologique complet et une ponction lombaire au moindre doute clinique. L'examen ophtalmologique recherche une atteinte de la mobilit6 oculaire extrins~que et intrins~que ntcessitant alors un examen tomodensitomttrique orbito-ethmo'idal. Bact4riologie
Les germes les plus frtquemment en cause sont l'haemophilus influenzae prtdominant avant l'~ge de 5 ans, le staphylocoque dor6 qui est le plus frtquent apr~s 5 ans. Par ordre de fr&tuence dtcroissante, sont rencontrts ensuite les pneumocoques et streptocoques du groupe A, anatrobies, bacilles Gram ntgatif. Les complications m6ningtes sont le plus souvent dues h rhaemophilus, au pneumocoque et aux germes anatrobies. Les complications orbitaires sont dues au staphylocoque dor6 et epidermidis, streptocoque et anatrobies (3, 4, 6). Traitement
L'hospitalisation est dans tous les cas prtftrable permettant une antibiothtrapie par voie parent&ale. I1 faut associer une ctphalosporine de troisi~me gtntration (C6fotaxime 100mg/kg) ~ un antistaphylococcique (Fosfomycine 100 ~ 200 mg/kg, ou Vancomycine pour certains) permettant de couvrir les staphylocoques mtti R. Nous ajoutons volontiers un imidazol6 (Mttronidazole ou Ornidazole) afin d'61argir le spectre sur rensemble des ana6robies. L'utilisation compltmentaire d'un aminoside est prtftrte par certains (1), associte ~ la Ctphalosporine. Cette antibiothtmpie doit 6tre poursuivie par voie intra-veineuse pendant 5 ~7 jours. Un relais per os par AugmentinR ou Ctphalosporine orale est prescrit pendant encore une ptriode de dix jours. Les antiinflammatoires non sttro'fdiens ou sttro'fdiens sont utiles en cas d'oed~me palptbral ou jugal important. --
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Evolution
Elle est le plus souvent rapide avec apyrexie et disparition des signes cliniques en 72 heures. La surveillance clinique neurologique et ophtalmologique est rapprochte afin de dtpister rtvolution vers la collection intraorbitaire ou sous-cutan~e n~cessitant une exploration par un scanner et un drainage chirurgical par voie externe. Au d6cours, il faudra 6radiquer un foyer infectieux chronique adtno'¢dien ou sinusien maxillaire. LES SINUSITES M A X I L L A I R E S AIGUES EUes posent des probl~mes diagnostiques du fait de leur symptomatologie clinique souvent frustre, non sptcifique (2, 3, 9, 10, 12) et de la difficult6 d'interprttation des images radiologiques entrainant d'intvitables erreurs thtrapeutiques par exc~s ou par dtfaut (2). Avant l'~ge de 4 ou 5 ans, les sinus maxillaires ont une mille r&luite et une large communication avec les fosses nasales. Toute infection rhinopharyngte entraine une participation sinusienne pour laquelle il ne se justifie aucun traitement sp6cifique et aucune exploration radiologique. Les infections rhinopharyngtes et sinusiennes sont le plus souvent virales et rapidement surinfecttes par le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. L'antibiothtrapie n'est indiqute qu'en cas de fi~vre importante, de rhinorrh~e purulente trainante, ou d'otite streuse associte (1). Apr~s 4 ou 5 ans, la pathologie infectieuse sinusienne s'individualise. Le diagnostic reste cependant difficile car la fi~vre et les douleurs spontan~es et ~ la pression qui sont les 616ments essentiels du diagnostic chez radulte, ne sont prtsents que dans 40 It 50 % des cas chez renfant (12). Les radiographies en incidence de Blondeau (nez, menton, plaque) n'affirment rinfection qu'en presence d'un niveau hydro-atdque, bien rarement rencontrt. La prtsence d'une opacit6 complete, homog~ne ou non, ou d'un 6paississement de la muqueuse, ne permet pas d'affirmer It coup s ~ rinfection. I1 existe, en effet, chez 20~t 30 % d'enfants asymptomatiques de telles images radiologiques qui ne ntcessitent aucun traitement sptcifique (3). La radiologie est donc un examen tr~s sensible mais peu sptcifique. La certitude de rinfection sinusienne ne pourrait ~tre apportte que par la ponction directe. Bact4riologie
Une &ude bacttriologique rtcente de Wald et Bluestone (2) sur 70 pr61~vements de sinus maxillaires vient confirmer le remarquable paraU61isme bacttriologique entre les otites moyennes aigu~s et les sinusites maxillaires aigu~s, en particulier sur les principaux germes. On retrouve dans les deux cas, 35 % de cultures sttriles ou non significatives. I1 pourrait s'agir de germes anatrobies ou d'infections virales probablement sous-estimtes. Le pneumocoque, rHaemophilus influenzae et le Branhamella catarrhalis en augmentation (11) reprtsentent 60 % des germes rencontrts. Streptocoques du groupe A, staphylocoques, --
ana6robies, baciUes Gram n6gatif, repr6sentant les 10 % restant (3, 5, 8, 9, 10, 12). Les r6sultats bact6riologiques ne refl~tent certainement pas r6tiologie des infections sinusiennes en France. On peut cependant, sans risque d'erreur important, calquer la bact6riologie sur celle des otites moyennes aigu~s. Haemophilus, pneumocoque, staphylocoque dor6 et streptocoques du groupe A, repr6sentent 80 ~t90 % des germes en cause. Traitement L'antibioth6rapie est identique ~ celle des otites moyennes aigu~s du nourrisson (1, 13). N6anmoins, elle doit ~tre poursuivie pendant 14 jours, voire 21 jours pour certains auteurs (2) du fait de l'absence de crit~res objectifs cliniques et radiologiques de gu6rison, et du fait de la mauvaise p6n6tration des antibiotiques au niveau des sinus (7) justifiant la prescription des doses, maximales admises par voie orale. La corticoth6rapie est discut6e. Elle semble acc616rer la gu6rison sans en augmenter le pourcentage (10, 12). Les a6rosols sont des adjuvants utiles, am61iorant la perm6abilit6 nasale. La ponction et le drainage sont rarement n6cessaires, uniquement en cas de syndrome infectieux s6v~re ou persistant apr~s 72 heures d'antibioth6rapie, en cas de complications orbitaires, faciales, ou neurom6ning6es, ou en cas de terrain immunod6prim6 (2, 3, 6, 12, 13).
LES SINUSITES M A X I L L A I R E S CHRONIQUES
aeruginosa viennent par ordre de fr&luence d6croissante. Le traitement comprend une tentative de d6sinfection par antibioth6rapie. On doit alors proposer dans ce cas, en premiere intention, de l'Augmentin ou une C6phalosporine orale (2, 8, 9, 10). Certains proposent 6galement la prescription d'un Imidazol6 (3). En cas d'6chec, il faut pratiquer une ponction sinusienne avec pr61~vement permettant d'adapter l'antibioth6rapie, et de mettre en place un drain sinusien pour lavages et instillations locales d'antibiotiques et de cortico'fdes. Conjointement, il faut rechercher une cause favorisante domin6e par l'obstruction nasale soit d'origine muqueuse par une allergie, soit d'origine anatomique par une hypertrophie des v6g6tations ad6no'fdes ou une importante d6viation septale. Les d6ficits immunitaires, les maladies des cils et la mucoviscidose sont ~ 6voquer en fonction du contexte g6n6ral. Le traitement de fond doit associer selon des protocoles variables, les immunomodulateurs, les vaccins anti-infectieux, les anti-allergiques non sp6cifiques ou sp6cifiques. La cr6noth6rapie peut ~tre utile dans les cas difficiles. Le traitement chirurgical, en-dehors de la ponction et du drainage, est rarement n6cessaire. Chez renfant de plus de 8 ans, nous effectuons volontiers une sinusoscopie lors de la ponction qui permet une meilleure exploration de r6tat de la muqueuse, et 6ventuellement un geste local en 61argissant la voie d'abord par m6atotomie inf6rieure (2, 3). Peuvent ainsi ~tre retir6s polypes, kystes surinfect6s, rares corps 6trangers.
LES SINUSITES F R O N T A L E S
Leur diagnostic peut ~tre 6voqu6 dans trois situations diff6rentes : au d6cours d'une sinusite aigu~, devant la persistance au-del~ d'un mois d'une obstruction nasale ou d'une rhinorrh6e mucopurulente matinale, la fi~vre et les douleurs 6tant en r~gle absentes ; devant la r6p6tition d'6pisodes rhinopharyng6s ~ une fr6quence trop rapproch6e, sans jamais obtenir de gu6rison franche ; enfin, devant des manifestations infectieuses ~ distance telles que des otites, laryngites ou infections bronchopulmonaires h r6p6tition. L'examen clinique ne retrouve qu'une hypertrophie inflammatoire de rensemble de la muqueuse nasale. La radiographie standard met en 6vidence des opacit6s dont l'interpr6tation reste aussi d61icate. Le tableau clinique cependant justifie actuellement de faire r6aliser un scanner permettant une meilleure analyse des muqueuses sinusiennes (polype, kyste, hypertrophie simple de la muqueuse). I1 permet 6galement de relever certains diagnostics diff6rentiels tels qu'une mucoc~le, voire une tumeur maligne. Les donn6es bact6riologiques sont m6connues chez l'enfant. Chez radulte, viennent en t~te les germes ana6robies qui sont retrouv6s dans 40 % des cas. I1 s'agit essentiellement de streptocoques ana&obies (60 %) et de Bactdro'ides (35 %) dont 15 % de Bactgro~desfragilis (9). Le staphylocoque dor6 est le deuxi~me en fr6quence. Pneumocoque, Haemophilus, bacille Gram n6gatif dont le Pseudomonas 531
Elles ne se voient chez les enfants qu'~ partir de 810 ans, compte-tenu du d6veloppement tardif de ces sinus. Le tableau clinique se rapproche souvent de celui de radulte associant un syndrome infectieux, des algies frontales ou p6ri-orbitaires, voire un oed~me palp6bral. LES SINUSITES S P H E N O I D A L E S Elles sont exceptionnelles chez renfant. La cavit6 n'est form6e que vers 12 ans. Ces deux sinusites rentrent le plus souvent dans le cadre d'une pansinusite. Leur 6volution n6cessite une attention plus particuli~re, compte-tenu de la survenue plus fr6quente de complications parfois apr~s apparente gu6rison clinique. CONCLUSION En 1988, les sinusites de l'enfant posent encore des probl~mes diagnostiques et th6rapeutiques. Elles n6cessitent, dans tousles cas, une antibioth6rapie rapide, h dose importante et pour une dur6e d'au moins 14 jours. La surveillance clinique est essentieUe, permettant de d6tecter une 6volution d6favorable ou la survenue de complications qui restent toujours redoutables.
SUMMARY
BACTERIOLOGICAL DATA SINUSITIS IN CHILDHOOD
AND
TREATMENT
OF
The periodical changes in bacterial sensitivity of sinusitis pathogens justify a therapeutic adjustment of initial antibiotherapy. The acute knowledge of causative pathogens is very difficult in these sites and criteria of cure are not well defined. So, a probabilist antibiotic behaviour is necessary. Prognosis of sinusitis is good, but the anatomic connections with meninges and cerebral venous may drive to severe neurologic and orbitary complications. K e y - w o r d s : Sinusitis - Bacteriology - Antibiotherapy - Childhood.
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