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Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance
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Toxicologie Analytique & Clinique (2016) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance Naltrexone hair analysis as a tool to assess patient compliance in alcohol withdrawal treatment Islam Amine Larabi , Emuri Abe , Isabelle Etting , Jean-Claude Alvarez ∗ Inserm U1173, laboratoire de pharmacologie et de toxicologie, université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, centre hospitalier universitaire Raymond-Poincaré, AP—HP, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France ecembre 2015 ; rec ¸u sous la forme révisée le 16 juin 2016 ; accepté le 17 juin 2016 Rec ¸u le 7 d´
MOTS CLÉS Naltrexone ; Cheveux ; Alcoolo-dépendance ; Spectrométrie de masse
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Résumé Objectif. — Déterminer l’intérêt du dosage de naltrexone (NTX) dans les cheveux comme marqueur de l’observance du traitement de l’alcoolo-dépendance. Méthode. — Deux mèches de cheveux châtains de 6 cm d’une patiente traitée par naltrexone (Revia® , 100 mg/j depuis plus de 4 ans) pour alcoolo-dépendance et jugée compliante ont été analysées. Après décontamination et lavage, la première mèche est coupée en 3 segments de 2 cm, puis broyée. Vingt milligrammes de cheveux sont extraits en milieu basique à l’aide des mélanges hexane/acétate d’éthyle (1:1, v/v), puis chloroforme/isopropanol (4:1, v/v) en présence d’hydromorphone-d3 (HM) comme standard interne. Les deux phases organiques réunies sont évaporées et le résidu repris par 80 L de phase mobile. 10 L sont alors analysés par CLSM/SM. La deuxième mèche de cheveux a été utilisée pour le dosage d’éthyglucuronide (EtG) afin de confronter les résultats obtenus. Résultats. — La méthode est linéaire sur l’intervalle 2,5 à 1000 pg/mg (R2 > 0,999). L’exactitude varie de 96,6 à 104,1 % (n = 6) et la précision totale (intra- et inter jours) est inférieure à 6,3 % (n = 18). La limite de détection et de quantification sont de 1 et 2,5 pg/mg, respectivement. Les concentrations de naltrexone retrouvées à 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les trois segments
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Alvarez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001 2352-0078/© 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al. semblent en faveur d’une exposition régulière à la naltrexone dans les 6 mois précédant le prélèvement. Les concentrations en EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm sont de 20 et 25 pg/mg, inférieures au seuil fixé par la Society of Hair Testing (SOHT) de 30 pg/mg, ce qui suggère une consommation modérée et non excessive d’alcool durant cette période, probablement en lien avec les propriétés pharmacologiques de la naltrexone sur la diminution de consommation chez le sujet alcoolo-dépendant. L’analyse capillaire a par ailleurs permis de contrôler la compliance de la patiente à l’intégralité des molécules qui lui sont prescrites. Conclusion. — À ce jour, aucune donnée dans la littérature ne fait état des concentrations de naltrexone mesurées dans les cheveux, et de l’intérêt de son dosage pour le suivi de l’efficacité du traitement. Il s’agit donc du premier cas de dosage de naltrexone dans les cheveux au cours d’un traitement chronique de l’alcoolo-dépendance. Ces résultats, validés sur un plus grand nombre de patients, pourraient être utiles pour le suivi thérapeutique des patients alcoolodépendants sous naltrexone. © 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Naltrexone; Hair; Alcoholism; Mass spectrometry
Summary Objectif. — The aim of this study is to propose hair testing as a tool to assess patient compliance in alcohol withdrawal treatment with naltrexone. Method. — Two strands of hair from an a priori compliant patient treated with 100 mg daily oral naltrexone (Revia® ) for at least 4 years were analyzed. Hair was decontaminated and washed. The first strand was cut in 3 segments of 2 cm length and grounded to fine powder. Twenty milligrams of each segment were double extracted with hexane/ethyl acetate (1:1; v/v) and chloroform/isopropanol (4:1; v/v) after an alkaline hydrolysis. Hydromorphone-d3 (HM) was used as an internal standard. The second strand covering the same period of exposure was used for the determination of ethyl glucuronide (EtG). Results. — Naltrexone assay was fully validated over the range 2.5—1000 pg/mg. The accuracy evaluated at 20, 250, 750 pg/mg was within the 96.6—104.1 % range and the intra- and interday precisions were < 6.3 %. Concentrations of 1 and 2.5 pg/mg were set as LOD and LOQ, respectively. Naltrexone concentrations found at 1500, 1450 and 810 pg/mg in the three segment allow supporting regular exposure to naltrexone during the six last months. These concentrations associated in the second strand with low EtG levels (20 and 25 pg/mg in 1—3 cm and 4—6 cm segments, respectively) suggest moderate and not excessive alcohol consumption during this period according to Society of Hair Testing (threshold fixed at 30 pg/mg to distinguish moderate and heavy drinkers). This result may be in accordance with the efficacy of naltrewone in lowering consumption in alcohol withdrawal patient. In this case, capillary analysis has also allowed the monitoring of patient compliance for all associated treatment. Conclusion. — To date, there is no data in literature referring neither to naltrexone concentrations in hair, nor to its use in patient adherence monitoring. Therefore, our results, being validated with much more cases, could be of great interest for the compliance monitoring in alcohol-dependent patients. © 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’éthanol est l’alcool qui rentre dans la composition des boissons alcoolisées, consommées parfois en excès pour leurs effets euphorisants et relaxants. La France est actuellement le premier producteur mondial avec l’Italie [1]. En 2014, elle comptait près de 45 millions d’expérimentateurs
dont 8,8 millions de consommateurs réguliers, et 10 % des 18—75 ans sont considérés comme buveurs à risque chronique [2]. Lors d’une administration aiguë, les signes cliniques évoluent en plusieurs phases, en fonction de l’alcoolémie : • une excitation (euphorie avec levée d’inhibition psychique et diminution du contrôle de soi) ;
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance • une incoordination (incohérence des propos, confusion mentale, incoordination motrice avec démarche ébrieuse) ; • puis coma pour des alcoolémies de l’ordre de 4 g/L et plus. Des décès peuvent survenir pour des concentrations sanguines d’éthanol supérieures à 5 g/L (voire moins dans certains cas). La dépendance à l’alcool est une maladie chronique liée à des désordres neurologiques survenant après une consommation excessive d’éthanol durant plusieurs mois. Ces désordres se manifestent au niveau cérébral par une libération de ß-endorphines dans le noyau arqué. Ces ß-endorphines via les récepteurs de type mu entraînent une augmentation de dopamine par suppression du pouvoir inhibiteur du GABA sur les neurones dopaminergiques, et par une action directe sur la sécrétion par la cellule du noyau accumbens. L’alcool permet donc d’augmenter le tonus dopaminergique, d’où les phénomènes de désinhibition et de bien-être ressentis durant la première phase de consommation, et de dépendance survenant alors à plus long terme [3]. Plusieurs stratégies de traitements pharmacologiques associés souvent à des approches psychologiques ont été évaluées dans le traitement de la dépendance alcoolique. Le développement des molécules candidates a été facilité par les progrès ces dernières années dans le domaine de la neurobiologie avec la découverte de cibles biologiques potentielles appartenant aux différents systèmes de neurotransmission. Les composés les plus souvent testés sont ceux qui modulent le système opioïde endogène (ex., naltrexone), le glutamate (ex., acamprosate, topiramate), l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) (ex., baclofène) ou la sérotonine (5-HT) (ex. ondansetron). D’autres mécanismes impliquant des modulateurs directs du système dopaminergique ou des inhibiteurs enzymatiques (ex., disulfirame, inhibiteur de l’aldéhyde déshydrogénase) ont été également étudiés [3]. La naltrexone est commercialisée en France sous forme de comprimés sécables de 50 mg sous le nom de Revia® ou Nalorex® . Après administration orale, elle subit un effet de premier passage hépatique où elle est métabolisée en plusieurs métabolites dont le composé majoritaire est le 6-ß-naltrexol, doué d’une activité pharmacologique qui semblerait, au moins chez le rat, 25 fois plus faible que celle de la naltrexone [4]. La biodisponibilité de la naltrexone est de l’ordre de 40 %. Des concentrations maximales de 6 à 36 ng/mL pour la naltrexone et de 100 à 445 ng/mL pour le ß-naltrexol sont observées une heure en moyenne après la prise. Leurs demi-vies d’élimination respectives sont de 3 à 5 h et de 12 à 14 h [5]. Les concentrations résiduelles observées lors d’un traitement de courte durée chez des patients en psychiatrie recevant 50 à 400 mg s’échelonnent respectivement entre 1,9 et 8,2 ng/mL et entre 40 à 455 ng/mL pour les deux molécules [6]. L’élimination est essentiellement urinaire sous forme de conjugués de naltrexone ainsi que des formes libre et conjuguée du ß-naltrexol [7—9]. D’un point de vue pharmacodynamique, la naltrexone est un antagoniste opioïde agissant principalement par blocage des récepteurs de type mu [10], s’opposant ainsi aux effets de l’alcool en bloquant la stimulation par les ß-endorphines de ces récepteurs [11]. Elle est donc indiquée dans le traitement adjuvant au maintien de l’abstinence chez les patients
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alcoolo-dépendants, dans le cadre d’une prise en charge globale comprenant un suivi psychologique. Son efficacité dans le traitement de l’alcoolisme a fait l’objet de plusieurs études. La majorité a mis en évidence son efficacité, mais la puissance statistique de ces études reste faible du fait d’un nombre faible de patients inclus. De plus, la mauvaise observance au traitement liée aux effets indésirables de la naltrexone et la particularité de la population étudiée (les patients inclus sont souvent ceux ayant un fort craving ou des antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance) [12] sont souvent source de résultats mitigés. Ces effets indésirables incluent une somnolence, une asthénie et des étourdissements. Des vomissements sont observés dans plus de 15 % des cas, à l’origine le plus souvent de la mauvaise observance [3]. Il existe peu de données sur les relations dose—effets de la naltrexone, mais de rares études ont montré l’efficacité d’une dose de 100 mg/j par rapport à la posologie habituellement efficace de 50 mg [3]. Par ailleurs, il faut souligner que même si l’abstinence reste le but ultime des traitements employés, la diminution de la fréquence de consommation chez les buveurs réguliers est un paramètre important dans la prévention des conséquences délétères de l’alcoolisme et pour l’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de cette pathologie. Plusieurs techniques de dosage de la naltrexone et de ses métabolites dans les liquides biologiques ont été décrites. Elles utilisent toutes une séparation préalable par chromatographie, les systèmes de détection utilisés étant très variables (UV, ionisation de flamme, capture d’électron, électrochimie, et spectrométrie de masse) [13]. Par contre, aucune méthode n’a été décrite pour le dosage dans les cheveux.
Matériel et méthode Substances et réactifs La naltrexone (NTX, ReVia® , C20 H24 ClNO4 , masse monoisotopique 377,86 g/mol) et l’hydromorphone-d3 (HM, C17 H19 NO3 , masse mono-isotopique 288,36) (Fig. 1a et b) ont été obtenues auprès de LCG Standards (Molsheim, France). L’acétonitrile de qualité HPLC, le formiate d’ammonium et l’acide formique ont été obtenus chez Sigma Aldrich (Saint Quentin Fallavier, France). Le méthanol de qualité HPLC a été obtenu auprès de Prolabo, VWR International (Fontenaysous-Bois, France). L’eau ultra-pure employée a été obtenue après ultrafiltration par un appareil Direct-Q UV3 (Millipore Corp., Molsheim, France). Tous les autres réactifs sont de qualité analytique.
Solutions de travail, standards de calibration et contrôles de qualité Des solutions de travail de NTX servant à préparer les standards de calibration (SC) et les contrôles de qualités internes (CQ) ont été préparées à trois différentes concentrations (1,0—0,1 et 0,01 mg/L) par dilution dans le méthanol de deux solutions mères différentes à 1,0 mg/L. La solution de travail d’étalon interne (2 mg/L) a été préparée par dilution de la solution mère de 100 mg/L dans le méthanol. Les courbes de calibration ont été obtenues
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al.
Figure 1. a : structure chimique et spectre de masse de la naltrexone (NTX) ; b : structure chimique et spectre de masse de l’hydromorphone-d3 (HM).
par surcharge de 20 mg de cheveux par des volumes appropriés des solutions de travail pour obtenir les SC suivant : 1,0—2,5—5,0—10,0—25,0—50,0—100,0—500,0—1000,0 pg/mg. Les CQ ont également été préparés par surcharge d’un pool de cheveux provenant de personnes ne prenant aucun traitement aux concentrations de 20—250—500 pg/mg. Un CQ préparé par incorporation de NTX dans des cheveux vierges à la concentration de 1500 pg/mg et dilué au moitié est utilisé pour valider la dilution de l’échantillon.
Préparation des échantillons de cheveux Les cheveux sont décontaminés au dichlorométhane et lavés à l’eau. Dans le cas d’une segmentation, les cheveux sont coupés en plusieurs segments désignés par des lettres alphabétiques (A, B, C. . .) dont le segment A correspond conventionnellement au segment le plus proche de la racine, puis sont finement broyés à l’aide du vibro-broyeur Retsch MM 200 pendant 3 à 5 min. Vingt-cinq microlitres d’EI sont alors rajoutés à 20 mg de cheveux représentant un SC, un CQ ou un segment d’un échantillon de patient avant d’être hydrolysés par un tampon phosphate (1 mL à 0,1 M, pH = 5). Les cheveux sont extraits en milieu basique (tampon carbonate 1 M, pH 9) par 4 mL d’un mélange d’hexane/acétate d’éthyle (1:1 v/v), puis 4 mL d’un mélange chloroforme/isopropanol (80:20 v/v). Les deux phases organiques obtenues après agitation de 15 min et centrifugation pendant 10 min à 3500 tours/mn sont réunies, évaporées à sec et le résidu repris par 80 L d’acétonitrile-tampon formiate (50:50, v/v). Dix microlitres sont injectés dans le système chromatographique.
Instrumentation et conditions analytiques Le système employé est un TSQ Vantage (ThermoFischer Scientific, Les Ulis, France) équipé d’un passeur automatique ThermoPal d’un module chromatographique à 5 colonnes (MayLab multiswitch 3.0, Vienne, Autriche) et d’un détecteur à triple quadripôle. L’élution est réalisée dans une colonne Hypersil PFP Gold (ThermoFischer Scientific) 100 × 2,1 mm (1,9 m) avec un gradient de tampon formiate 2 mM-acide formique 0,1 % (A) et d’acétonitrile (B) (Tableau 1). La détection est réalisée en mode Multi Reaction Monitoring (MRM) utilisant une source d’ionisation par electrospray (ESI). L’azote (N2) (N2MID350, générateur d’azote, Parker Hannifin France SAS, Contamine-sur-Avre, France) est utilisé comme gaz de nébulisation et comme gaz auxiliaire à une pression respective de 50 et 20 UA. La source ESI est configurée en mode d’ionisation positive, et un potentiel de + 4 kV a été appliqué. La température du capillaire est fixée à 350 ◦ C. Les réglages du système de détection sont optimisés par infusion continue d’une
Tableau 1 Gradient d’élution de la NTX et de l’HM par CL-SM/SM : (A) tampon formiate 2 mM-acide formique 0,1 % ; (B) acétonitrile (ACN). Étape
Temps
A (%)
B (%)
Débit (L/min)
0 1 2 3
0,00 10,00 11,00 14,00
80,0 10,0 80,0 80,0
20,0 90,0 20,0 20,0
300,0 300,0 300,0 300,0
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance solution de NTX et d’EI à 1 mg/L dans la phase mobile à un débit de 5 L/mn. Les formes protonnées [M + H]+ des ions moléculaires sont fragmentées avec des énergies de collision de 19 et 26 eV pour la NTX et de 30 eV pour l’HM. Les ions fils utilisés sont respectivement m/z 324,2 ; 270,2 et m/z 185,1 pour la NTX et l’EI. La durée totale de l’analyse est de 14 min et permet l’identification et le dosage simultané de plus de 200 molécules dont la naltrexone. L’acquisition des données est réalisée à l’aide du logiciel Xcalibur (v2.2 SP1) pour l’identification des molécules et le logiciel LCQuan (v2.7.0 SP1) pour leur quantification.
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Justesse et précision La justesse (valeur mesurée/valeur théorique × 100 %) et la précision (coefficient de variation = écart-type des valeurs mesurées/valeur théorique × 100 %) ont été déterminées pour les trois niveaux de CQ. Chaque jour pendant 3 jours, 6 CQ de chaque niveaux sont analysés. Une analyse de variance (Anova) permet de déterminer la variabilité intra-jour et la variabilité interjour. Une justesse comprise entre 85 et 115 % avec un CV de ± 15 % doivent être obtenus, excepté pour la LDQ pour laquelle une justesse de 80 % à 120 % et un CV de ± 20 % sont acceptés.
Validation de la méthode Spécificité, contamination et effet de dilution Afin d’étudier les interférences liées à la présence de composés endogènes de la matrice pouvant perturber le dosage de la naltrexone, des échantillons vierges ne contenant ni NTX ni étalon interne (blanc), des échantillons contenant uniquement l’étalon interne (zéro), et des échantillons correspondant à la limite inférieure de quantification (LLOQ) ont été analysés selon la procédure décrite précédemment. La spécificité est définie comme l’absence dans les échantillons vierges d’interférence aux temps de rétention et aux transitions sélectionnées pour la NTX et son EI. Pour la contamination inter échantillons, un blanc est injecté dans chaque série immédiatement après le passage du CS le plus concentré afin d’évaluer la contamination potentielle entre deux injections consécutives. L’effet de dilution est validé en comparant les résultats de dilution dans des cheveux exemptes d’analytes d’un contrôler de qualité et de l’échantillon de la patiente.
Linéarité Un échantillon vierge (blanc), un point zéro et huit SC couvrant un domaine de dosage de 2,5 à 1000 pg/mg ont été choisis pour réaliser l’étude de linéarité. Six courbes de calibration ont été analysées pour la détermination du modèle de régression le plus approprié. Le modèle linéaire utilisant une pondération à 1/x a abouti aux meilleures valeurs de la fonction de réponse et à un biais le plus faible. La méthode de l’étalon interne a été sélectionnée pour la quantification des concentrations de NTX : les ratios [NTX]/[EI] ont été rapportés à la concentration théorique. Pour la validation du modèle, les concentrations recalculées des SC devaient être comprises entre 85 et 115 % de la concentration théorique correspondante.
Limite de détection (LDD) La limite de détection est définie comme la concentration la plus faible pour laquelle le spectre MS/MS de la NTX a pu être identifié avec un rapport du signal sur bruit supérieur à 3.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente aux antécédents de schizophrénie et de troubles liés à l’usage de l’alcool, suivie en addictologie en vue d’une réduction de consommation depuis 3,5 mois (3,5 L de bière par jour initialement), et en psychiatrie depuis plusieurs années, consommatrice occasionnelle de cannabis (1 joint/mois). Son traitement comporte la NTX (Revia® ) à raison de 2 × 50 mg/j depuis plusieurs années (≥ 4 ans) et un traitement de la schizophrénie par des neuroleptiques (halopéridol, aripiprazole), de benzodiazépine et apparentés (prazepam, zolpidem) et d’un antidépresseur (sertraline) (Tableau 2). Un prélèvement de cheveux comportant deux mèches de même taille (environ 6 cm) et reflétant une exposition d’environ 6 mois a été réalisé. Le prélèvement a été effectué au niveau du vertex (partie supérieure de la région occipitale). Un screening large incluant la recherche et le dosage de stupéfiants, des médicaments psychotropes et d’autres molécules appartenant à différentes classes thérapeutiques a été ensuite réalisé, avec dosage spécifique de la NTX en particulier. Le dosage de l’éthyglucuronide (EtG) réalisé ultérieurement dans deux segments proximaux (A/B) de la 2e mèche a permis d’évaluer la consommation d’alcool de la patiente sur les derniers mois.
Résultats Validation de la méthode Spécificité, contamination et effet de dilution La NTX et l’HM sont éluées avec des temps de rétention respectifs de 3,18 et 2,25 min (Fig. 2). Aucune interférence endogène de cheveux vierges n’a été observée aux temps de rétention et aux spectres de la NTX et de l’HM. L’analyse de la contamination inter échantillon n’a décelé aucune contamination (< 0,1 %) en mesure d’affecter l’exactitude des résultats obtenus. Les dilutions au ½ du contrôle de qualité et de l’échantillon de la patiente ont été vérifiées. (données non exposées).
Limite de quantification (LDQ)
Linéarité, limites de détection (LDD) et de quantification (LDQ)
La LDQ est définie comme la plus faible concentration que le système puisse quantifier avec une justesse de 100 ± 20 % et une précision (CV) de 20 % sur dix mesures.
La linéarité est validée sur l’intervalle allant de 2,5 et 1000,0 pg/mg avec un R2 = 0,999. La justesse et la précision inter-jour (n = 6) montrent un biais et un CV qui varient de
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al. Tableau 2 Concentrations des différentes molécules retrouvées dans les cheveux de la patiente et faisant partie de son traitement. Molécules
Concentrations dans les cheveux (pg/mg) Segment A L = 2 cm
Aripiprazole Halopéridol Zolpidem
Sertraline Nordiazepam Oxazepam
Segment B L = 2 cm
Posologie
Données de littérature
Références
2 × 10 mg/j 3 ampoules/sem 1 × 10 mg/j
— [120—20 000] pg/mg [0,5—47] pg/mg (SD) [78,9—18 300] pg/mg (LTU) 1900 pg/mg 250—18 870 (DA) 110—500 (DA)
— [16—18] [19] [20]
Segment C L = 2 cm
17 700 7800 1107
13 800 6990 1040
13 450 5628 1080
1380 970 55
770 630 34
660 610 36
1 × 10 mg/j Lysanxia 4 × 10 mg/j
[21] [22]
L : longueur ; ND : non décrite ; SD : single dose ; LTU : long-term users ; DA : drug addicts.
Figure 2. trexone.
Chromatogramme obtenu après extraction d’un standard de calibration à 25 pg/mg avec l’EI (hydromorphone-D3) NTX : nal-
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance Tableau 3 cheveux.
Justesse et de fidélité de la NTX dans les
Concentration NTX (pg/mg) CQ
20
250
500
Precision intraday (%) Precision interday (%) Exactitude (%)
5,1 1,9 99,5
5,4 10,6 96,6
5,0 4,4 104,1
0,1 à 5,6 % et de 0,8 à 8,8 %, respectivement. La LDD retenue est de 1 pg/mg et la LDQ est de 2,5 pg/mg (biais = 1,3 %, CV = 7,6 %).
Justesse et précision L’exactitude s’échelonne entre 99,5 et 104,1 %. Les CV intraet inter jours varient de 5 à 5,4 % et de 1,9 à 10,6 % respectivement (n = 18) (Tableau 3).
Analyse du cas clinique L’analyse capillaire réalisée sur les cheveux châtains sans aucun traitement cosmétique apparent a révélé la présence de naltrexone à des concentrations de l’ordre de 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les segments A, B et C respectivement. Les concentrations d’EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm sont de 20 et 25 pg/mg respectivement. Les molécules faisant partie du traitement de fond de la patiente ont également été identifiées et dosées, à savoir aripiprazole, halopéridol, sertraline, nordiazépam (et son métabolite l’oxazépam) et zolpidem.
Discussion La méthode développée et correctement validée dans cette étude est parfaitement adaptée au dosage de la naltrexone dans les échantillons capillaires des patients sous traitement dans le cadre d’un sevrage alcoolique. Cette technique permet également l’identification et le dosage simultané de plusieurs substances psychoactives et d’autres médicaments appartenant à diverses classes thérapeutiques, et permet ainsi l’étude des profils d’exposition à moyen et à long terme. Les concentrations de naltrexone retrouvées respectivement à 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les segments A, B et C semblent en faveur d’une exposition régulière à la naltrexone dans les 6 mois précédant le prélèvement. Ces concentrations de naltrexone sont associées à des concentrations en EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm respectivement de 20 et 25 pg/mg, inférieures au seuil fixé à 30 pg/mg par la Society of Hair Testing (SoHT), ce qui suggère une consommation modérée et non pas excessive d’alcool durant cette période ce qui semble en faveur de l’efficacité de la naltrexone dans la baisse de consommation chez le sujet alcoolo-dépendant, qui était de plus 3,5 L de bières par jour initialement chez cette patiente. Dans une revue traitant 375 articles évaluant l’efficacité de 5 catégories de traitement de l’alcoolo-dépendance (disulfiam, naltrexone et nalméfène, acamprosate, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et lithium) où les molécules sont classées en fonction de différents critères (construction de l’étude, l’observance du traitement, taux de rechute,
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nombre de jours sans consommation, temps depuis la dernière consommation et quantité d’alcool consommée par unité de temps. . ..), les données de 41 études ont confirmé l’efficacité de la NTX dans la réduction de la fréquence de consommation et du risque des rechutes chez les consommateurs réguliers d’alcool par rapport au placebo. En revanche, elle ne permet souvent pas de maintenir une abstinence totale et le risque d’un phénomène de rebond demeure toujours présent [14,15]. Parallèlement, dans une étude incluant 15 patients dans un programme de maintien d’une réduction de consommation, l’analyse segmentaire de l’EtG a montré une bonne relation entre le déclaratif des patients sur leur consommation d’alcool et la concentration d’EtG dans les différents segments. Ainsi, la réduction de consommation de quelques mois avant le prélèvement capillaire peut être mis en évidence par de faibles concentrations en EtG dans les segments proximaux [16]. Le même constat a été noté pour notre patiente chez laquelle la concentration d’EtG des 3 derniers mois est faible, égale à 20 pg/mg, correspondant à une consommation dite sociale (valeur comprise entre 7 et 30 pg/mg), ce qui semble confirmer une diminution de consommation sous naltrexone sans pouvoir aboutir à une abstinence totale. Enfin, l’analyse capillaire par cette méthode a permis de contrôler la compliance de la patiente à l’intégralité du traitement qui lui a été prescrit [17—23]. Les concentrations relativement stables pour l’ensemble des molécules prescrites semblent confirmer la bonne compliance de cette patiente à son traitement au moins depuis sa prise en charge en addictologie il y a 3,5 mois. On observe d’ailleurs une homogénéité dans les concentrations de NTX, égales à 1500 et 1450 pg/mg sur les deux premiers segments, le troisième segment reflétant la période où la patiente n’était pas encore suivie en addictologie, d’où une possible mauvaise observance et une concentration plus faible mesurée.
Conclusion Nous avons mis au point et validé une technique de dosage de la NTX par CL-SM/SM dans les cheveux et l’avons appliquée à un suivi thérapeutique d’une patiente traitée pour réduction de sa consommation alcoolique. Les concentrations de NTX mesurées semblent en faveur d’une efficacité thérapeutique objectivée par un dosage d’EtG également dans les cheveux. À ce jour, aucune donnée de la littérature ne fait référence aux concentrations de NTX dans les cheveux. Il s’agit donc du premier cas de dosage au cours d’un traitement chronique de l’alcoolo-dépendance. Ces résultats, validés sur un plus grand nombre de patients, pourraient être utiles lors de futurs suivis thérapeutiques de patients alcoolo-dépendants traités par naltrexone.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al.
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Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Toxicologie Analytique & Clinique (2016) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance Naltrexone hair analysis as a tool to assess patient compliance in alcohol withdrawal treatment Islam Amine Larabi , Emuri Abe , Isabelle Etting , Jean-Claude Alvarez ∗ Inserm U1173, laboratoire de pharmacologie et de toxicologie, université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, centre hospitalier universitaire Raymond-Poincaré, AP—HP, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France ecembre 2015 ; rec ¸u sous la forme révisée le 16 juin 2016 ; accepté le 17 juin 2016 Rec ¸u le 7 d´
MOTS CLÉS Naltrexone ; Cheveux ; Alcoolo-dépendance ; Spectrométrie de masse
∗
Résumé Objectif. — Déterminer l’intérêt du dosage de naltrexone (NTX) dans les cheveux comme marqueur de l’observance du traitement de l’alcoolo-dépendance. Méthode. — Deux mèches de cheveux châtains de 6 cm d’une patiente traitée par naltrexone (Revia® , 100 mg/j depuis plus de 4 ans) pour alcoolo-dépendance et jugée compliante ont été analysées. Après décontamination et lavage, la première mèche est coupée en 3 segments de 2 cm, puis broyée. Vingt milligrammes de cheveux sont extraits en milieu basique à l’aide des mélanges hexane/acétate d’éthyle (1:1, v/v), puis chloroforme/isopropanol (4:1, v/v) en présence d’hydromorphone-d3 (HM) comme standard interne. Les deux phases organiques réunies sont évaporées et le résidu repris par 80 L de phase mobile. 10 L sont alors analysés par CLSM/SM. La deuxième mèche de cheveux a été utilisée pour le dosage d’éthyglucuronide (EtG) afin de confronter les résultats obtenus. Résultats. — La méthode est linéaire sur l’intervalle 2,5 à 1000 pg/mg (R2 > 0,999). L’exactitude varie de 96,6 à 104,1 % (n = 6) et la précision totale (intra- et inter jours) est inférieure à 6,3 % (n = 18). La limite de détection et de quantification sont de 1 et 2,5 pg/mg, respectivement. Les concentrations de naltrexone retrouvées à 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les trois segments
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Alvarez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001 2352-0078/© 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al. semblent en faveur d’une exposition régulière à la naltrexone dans les 6 mois précédant le prélèvement. Les concentrations en EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm sont de 20 et 25 pg/mg, inférieures au seuil fixé par la Society of Hair Testing (SOHT) de 30 pg/mg, ce qui suggère une consommation modérée et non excessive d’alcool durant cette période, probablement en lien avec les propriétés pharmacologiques de la naltrexone sur la diminution de consommation chez le sujet alcoolo-dépendant. L’analyse capillaire a par ailleurs permis de contrôler la compliance de la patiente à l’intégralité des molécules qui lui sont prescrites. Conclusion. — À ce jour, aucune donnée dans la littérature ne fait état des concentrations de naltrexone mesurées dans les cheveux, et de l’intérêt de son dosage pour le suivi de l’efficacité du traitement. Il s’agit donc du premier cas de dosage de naltrexone dans les cheveux au cours d’un traitement chronique de l’alcoolo-dépendance. Ces résultats, validés sur un plus grand nombre de patients, pourraient être utiles pour le suivi thérapeutique des patients alcoolodépendants sous naltrexone. © 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Naltrexone; Hair; Alcoholism; Mass spectrometry
Summary Objectif. — The aim of this study is to propose hair testing as a tool to assess patient compliance in alcohol withdrawal treatment with naltrexone. Method. — Two strands of hair from an a priori compliant patient treated with 100 mg daily oral naltrexone (Revia® ) for at least 4 years were analyzed. Hair was decontaminated and washed. The first strand was cut in 3 segments of 2 cm length and grounded to fine powder. Twenty milligrams of each segment were double extracted with hexane/ethyl acetate (1:1; v/v) and chloroform/isopropanol (4:1; v/v) after an alkaline hydrolysis. Hydromorphone-d3 (HM) was used as an internal standard. The second strand covering the same period of exposure was used for the determination of ethyl glucuronide (EtG). Results. — Naltrexone assay was fully validated over the range 2.5—1000 pg/mg. The accuracy evaluated at 20, 250, 750 pg/mg was within the 96.6—104.1 % range and the intra- and interday precisions were < 6.3 %. Concentrations of 1 and 2.5 pg/mg were set as LOD and LOQ, respectively. Naltrexone concentrations found at 1500, 1450 and 810 pg/mg in the three segment allow supporting regular exposure to naltrexone during the six last months. These concentrations associated in the second strand with low EtG levels (20 and 25 pg/mg in 1—3 cm and 4—6 cm segments, respectively) suggest moderate and not excessive alcohol consumption during this period according to Society of Hair Testing (threshold fixed at 30 pg/mg to distinguish moderate and heavy drinkers). This result may be in accordance with the efficacy of naltrewone in lowering consumption in alcohol withdrawal patient. In this case, capillary analysis has also allowed the monitoring of patient compliance for all associated treatment. Conclusion. — To date, there is no data in literature referring neither to naltrexone concentrations in hair, nor to its use in patient adherence monitoring. Therefore, our results, being validated with much more cases, could be of great interest for the compliance monitoring in alcohol-dependent patients. © 2016 Soci´ et´ e Franc ¸aise de Toxicologie Analytique. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’éthanol est l’alcool qui rentre dans la composition des boissons alcoolisées, consommées parfois en excès pour leurs effets euphorisants et relaxants. La France est actuellement le premier producteur mondial avec l’Italie [1]. En 2014, elle comptait près de 45 millions d’expérimentateurs
dont 8,8 millions de consommateurs réguliers, et 10 % des 18—75 ans sont considérés comme buveurs à risque chronique [2]. Lors d’une administration aiguë, les signes cliniques évoluent en plusieurs phases, en fonction de l’alcoolémie : • une excitation (euphorie avec levée d’inhibition psychique et diminution du contrôle de soi) ;
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance • une incoordination (incohérence des propos, confusion mentale, incoordination motrice avec démarche ébrieuse) ; • puis coma pour des alcoolémies de l’ordre de 4 g/L et plus. Des décès peuvent survenir pour des concentrations sanguines d’éthanol supérieures à 5 g/L (voire moins dans certains cas). La dépendance à l’alcool est une maladie chronique liée à des désordres neurologiques survenant après une consommation excessive d’éthanol durant plusieurs mois. Ces désordres se manifestent au niveau cérébral par une libération de ß-endorphines dans le noyau arqué. Ces ß-endorphines via les récepteurs de type mu entraînent une augmentation de dopamine par suppression du pouvoir inhibiteur du GABA sur les neurones dopaminergiques, et par une action directe sur la sécrétion par la cellule du noyau accumbens. L’alcool permet donc d’augmenter le tonus dopaminergique, d’où les phénomènes de désinhibition et de bien-être ressentis durant la première phase de consommation, et de dépendance survenant alors à plus long terme [3]. Plusieurs stratégies de traitements pharmacologiques associés souvent à des approches psychologiques ont été évaluées dans le traitement de la dépendance alcoolique. Le développement des molécules candidates a été facilité par les progrès ces dernières années dans le domaine de la neurobiologie avec la découverte de cibles biologiques potentielles appartenant aux différents systèmes de neurotransmission. Les composés les plus souvent testés sont ceux qui modulent le système opioïde endogène (ex., naltrexone), le glutamate (ex., acamprosate, topiramate), l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) (ex., baclofène) ou la sérotonine (5-HT) (ex. ondansetron). D’autres mécanismes impliquant des modulateurs directs du système dopaminergique ou des inhibiteurs enzymatiques (ex., disulfirame, inhibiteur de l’aldéhyde déshydrogénase) ont été également étudiés [3]. La naltrexone est commercialisée en France sous forme de comprimés sécables de 50 mg sous le nom de Revia® ou Nalorex® . Après administration orale, elle subit un effet de premier passage hépatique où elle est métabolisée en plusieurs métabolites dont le composé majoritaire est le 6-ß-naltrexol, doué d’une activité pharmacologique qui semblerait, au moins chez le rat, 25 fois plus faible que celle de la naltrexone [4]. La biodisponibilité de la naltrexone est de l’ordre de 40 %. Des concentrations maximales de 6 à 36 ng/mL pour la naltrexone et de 100 à 445 ng/mL pour le ß-naltrexol sont observées une heure en moyenne après la prise. Leurs demi-vies d’élimination respectives sont de 3 à 5 h et de 12 à 14 h [5]. Les concentrations résiduelles observées lors d’un traitement de courte durée chez des patients en psychiatrie recevant 50 à 400 mg s’échelonnent respectivement entre 1,9 et 8,2 ng/mL et entre 40 à 455 ng/mL pour les deux molécules [6]. L’élimination est essentiellement urinaire sous forme de conjugués de naltrexone ainsi que des formes libre et conjuguée du ß-naltrexol [7—9]. D’un point de vue pharmacodynamique, la naltrexone est un antagoniste opioïde agissant principalement par blocage des récepteurs de type mu [10], s’opposant ainsi aux effets de l’alcool en bloquant la stimulation par les ß-endorphines de ces récepteurs [11]. Elle est donc indiquée dans le traitement adjuvant au maintien de l’abstinence chez les patients
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alcoolo-dépendants, dans le cadre d’une prise en charge globale comprenant un suivi psychologique. Son efficacité dans le traitement de l’alcoolisme a fait l’objet de plusieurs études. La majorité a mis en évidence son efficacité, mais la puissance statistique de ces études reste faible du fait d’un nombre faible de patients inclus. De plus, la mauvaise observance au traitement liée aux effets indésirables de la naltrexone et la particularité de la population étudiée (les patients inclus sont souvent ceux ayant un fort craving ou des antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance) [12] sont souvent source de résultats mitigés. Ces effets indésirables incluent une somnolence, une asthénie et des étourdissements. Des vomissements sont observés dans plus de 15 % des cas, à l’origine le plus souvent de la mauvaise observance [3]. Il existe peu de données sur les relations dose—effets de la naltrexone, mais de rares études ont montré l’efficacité d’une dose de 100 mg/j par rapport à la posologie habituellement efficace de 50 mg [3]. Par ailleurs, il faut souligner que même si l’abstinence reste le but ultime des traitements employés, la diminution de la fréquence de consommation chez les buveurs réguliers est un paramètre important dans la prévention des conséquences délétères de l’alcoolisme et pour l’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de cette pathologie. Plusieurs techniques de dosage de la naltrexone et de ses métabolites dans les liquides biologiques ont été décrites. Elles utilisent toutes une séparation préalable par chromatographie, les systèmes de détection utilisés étant très variables (UV, ionisation de flamme, capture d’électron, électrochimie, et spectrométrie de masse) [13]. Par contre, aucune méthode n’a été décrite pour le dosage dans les cheveux.
Matériel et méthode Substances et réactifs La naltrexone (NTX, ReVia® , C20 H24 ClNO4 , masse monoisotopique 377,86 g/mol) et l’hydromorphone-d3 (HM, C17 H19 NO3 , masse mono-isotopique 288,36) (Fig. 1a et b) ont été obtenues auprès de LCG Standards (Molsheim, France). L’acétonitrile de qualité HPLC, le formiate d’ammonium et l’acide formique ont été obtenus chez Sigma Aldrich (Saint Quentin Fallavier, France). Le méthanol de qualité HPLC a été obtenu auprès de Prolabo, VWR International (Fontenaysous-Bois, France). L’eau ultra-pure employée a été obtenue après ultrafiltration par un appareil Direct-Q UV3 (Millipore Corp., Molsheim, France). Tous les autres réactifs sont de qualité analytique.
Solutions de travail, standards de calibration et contrôles de qualité Des solutions de travail de NTX servant à préparer les standards de calibration (SC) et les contrôles de qualités internes (CQ) ont été préparées à trois différentes concentrations (1,0—0,1 et 0,01 mg/L) par dilution dans le méthanol de deux solutions mères différentes à 1,0 mg/L. La solution de travail d’étalon interne (2 mg/L) a été préparée par dilution de la solution mère de 100 mg/L dans le méthanol. Les courbes de calibration ont été obtenues
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Figure 1. a : structure chimique et spectre de masse de la naltrexone (NTX) ; b : structure chimique et spectre de masse de l’hydromorphone-d3 (HM).
par surcharge de 20 mg de cheveux par des volumes appropriés des solutions de travail pour obtenir les SC suivant : 1,0—2,5—5,0—10,0—25,0—50,0—100,0—500,0—1000,0 pg/mg. Les CQ ont également été préparés par surcharge d’un pool de cheveux provenant de personnes ne prenant aucun traitement aux concentrations de 20—250—500 pg/mg. Un CQ préparé par incorporation de NTX dans des cheveux vierges à la concentration de 1500 pg/mg et dilué au moitié est utilisé pour valider la dilution de l’échantillon.
Préparation des échantillons de cheveux Les cheveux sont décontaminés au dichlorométhane et lavés à l’eau. Dans le cas d’une segmentation, les cheveux sont coupés en plusieurs segments désignés par des lettres alphabétiques (A, B, C. . .) dont le segment A correspond conventionnellement au segment le plus proche de la racine, puis sont finement broyés à l’aide du vibro-broyeur Retsch MM 200 pendant 3 à 5 min. Vingt-cinq microlitres d’EI sont alors rajoutés à 20 mg de cheveux représentant un SC, un CQ ou un segment d’un échantillon de patient avant d’être hydrolysés par un tampon phosphate (1 mL à 0,1 M, pH = 5). Les cheveux sont extraits en milieu basique (tampon carbonate 1 M, pH 9) par 4 mL d’un mélange d’hexane/acétate d’éthyle (1:1 v/v), puis 4 mL d’un mélange chloroforme/isopropanol (80:20 v/v). Les deux phases organiques obtenues après agitation de 15 min et centrifugation pendant 10 min à 3500 tours/mn sont réunies, évaporées à sec et le résidu repris par 80 L d’acétonitrile-tampon formiate (50:50, v/v). Dix microlitres sont injectés dans le système chromatographique.
Instrumentation et conditions analytiques Le système employé est un TSQ Vantage (ThermoFischer Scientific, Les Ulis, France) équipé d’un passeur automatique ThermoPal d’un module chromatographique à 5 colonnes (MayLab multiswitch 3.0, Vienne, Autriche) et d’un détecteur à triple quadripôle. L’élution est réalisée dans une colonne Hypersil PFP Gold (ThermoFischer Scientific) 100 × 2,1 mm (1,9 m) avec un gradient de tampon formiate 2 mM-acide formique 0,1 % (A) et d’acétonitrile (B) (Tableau 1). La détection est réalisée en mode Multi Reaction Monitoring (MRM) utilisant une source d’ionisation par electrospray (ESI). L’azote (N2) (N2MID350, générateur d’azote, Parker Hannifin France SAS, Contamine-sur-Avre, France) est utilisé comme gaz de nébulisation et comme gaz auxiliaire à une pression respective de 50 et 20 UA. La source ESI est configurée en mode d’ionisation positive, et un potentiel de + 4 kV a été appliqué. La température du capillaire est fixée à 350 ◦ C. Les réglages du système de détection sont optimisés par infusion continue d’une
Tableau 1 Gradient d’élution de la NTX et de l’HM par CL-SM/SM : (A) tampon formiate 2 mM-acide formique 0,1 % ; (B) acétonitrile (ACN). Étape
Temps
A (%)
B (%)
Débit (L/min)
0 1 2 3
0,00 10,00 11,00 14,00
80,0 10,0 80,0 80,0
20,0 90,0 20,0 20,0
300,0 300,0 300,0 300,0
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance solution de NTX et d’EI à 1 mg/L dans la phase mobile à un débit de 5 L/mn. Les formes protonnées [M + H]+ des ions moléculaires sont fragmentées avec des énergies de collision de 19 et 26 eV pour la NTX et de 30 eV pour l’HM. Les ions fils utilisés sont respectivement m/z 324,2 ; 270,2 et m/z 185,1 pour la NTX et l’EI. La durée totale de l’analyse est de 14 min et permet l’identification et le dosage simultané de plus de 200 molécules dont la naltrexone. L’acquisition des données est réalisée à l’aide du logiciel Xcalibur (v2.2 SP1) pour l’identification des molécules et le logiciel LCQuan (v2.7.0 SP1) pour leur quantification.
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Justesse et précision La justesse (valeur mesurée/valeur théorique × 100 %) et la précision (coefficient de variation = écart-type des valeurs mesurées/valeur théorique × 100 %) ont été déterminées pour les trois niveaux de CQ. Chaque jour pendant 3 jours, 6 CQ de chaque niveaux sont analysés. Une analyse de variance (Anova) permet de déterminer la variabilité intra-jour et la variabilité interjour. Une justesse comprise entre 85 et 115 % avec un CV de ± 15 % doivent être obtenus, excepté pour la LDQ pour laquelle une justesse de 80 % à 120 % et un CV de ± 20 % sont acceptés.
Validation de la méthode Spécificité, contamination et effet de dilution Afin d’étudier les interférences liées à la présence de composés endogènes de la matrice pouvant perturber le dosage de la naltrexone, des échantillons vierges ne contenant ni NTX ni étalon interne (blanc), des échantillons contenant uniquement l’étalon interne (zéro), et des échantillons correspondant à la limite inférieure de quantification (LLOQ) ont été analysés selon la procédure décrite précédemment. La spécificité est définie comme l’absence dans les échantillons vierges d’interférence aux temps de rétention et aux transitions sélectionnées pour la NTX et son EI. Pour la contamination inter échantillons, un blanc est injecté dans chaque série immédiatement après le passage du CS le plus concentré afin d’évaluer la contamination potentielle entre deux injections consécutives. L’effet de dilution est validé en comparant les résultats de dilution dans des cheveux exemptes d’analytes d’un contrôler de qualité et de l’échantillon de la patiente.
Linéarité Un échantillon vierge (blanc), un point zéro et huit SC couvrant un domaine de dosage de 2,5 à 1000 pg/mg ont été choisis pour réaliser l’étude de linéarité. Six courbes de calibration ont été analysées pour la détermination du modèle de régression le plus approprié. Le modèle linéaire utilisant une pondération à 1/x a abouti aux meilleures valeurs de la fonction de réponse et à un biais le plus faible. La méthode de l’étalon interne a été sélectionnée pour la quantification des concentrations de NTX : les ratios [NTX]/[EI] ont été rapportés à la concentration théorique. Pour la validation du modèle, les concentrations recalculées des SC devaient être comprises entre 85 et 115 % de la concentration théorique correspondante.
Limite de détection (LDD) La limite de détection est définie comme la concentration la plus faible pour laquelle le spectre MS/MS de la NTX a pu être identifié avec un rapport du signal sur bruit supérieur à 3.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente aux antécédents de schizophrénie et de troubles liés à l’usage de l’alcool, suivie en addictologie en vue d’une réduction de consommation depuis 3,5 mois (3,5 L de bière par jour initialement), et en psychiatrie depuis plusieurs années, consommatrice occasionnelle de cannabis (1 joint/mois). Son traitement comporte la NTX (Revia® ) à raison de 2 × 50 mg/j depuis plusieurs années (≥ 4 ans) et un traitement de la schizophrénie par des neuroleptiques (halopéridol, aripiprazole), de benzodiazépine et apparentés (prazepam, zolpidem) et d’un antidépresseur (sertraline) (Tableau 2). Un prélèvement de cheveux comportant deux mèches de même taille (environ 6 cm) et reflétant une exposition d’environ 6 mois a été réalisé. Le prélèvement a été effectué au niveau du vertex (partie supérieure de la région occipitale). Un screening large incluant la recherche et le dosage de stupéfiants, des médicaments psychotropes et d’autres molécules appartenant à différentes classes thérapeutiques a été ensuite réalisé, avec dosage spécifique de la NTX en particulier. Le dosage de l’éthyglucuronide (EtG) réalisé ultérieurement dans deux segments proximaux (A/B) de la 2e mèche a permis d’évaluer la consommation d’alcool de la patiente sur les derniers mois.
Résultats Validation de la méthode Spécificité, contamination et effet de dilution La NTX et l’HM sont éluées avec des temps de rétention respectifs de 3,18 et 2,25 min (Fig. 2). Aucune interférence endogène de cheveux vierges n’a été observée aux temps de rétention et aux spectres de la NTX et de l’HM. L’analyse de la contamination inter échantillon n’a décelé aucune contamination (< 0,1 %) en mesure d’affecter l’exactitude des résultats obtenus. Les dilutions au ½ du contrôle de qualité et de l’échantillon de la patiente ont été vérifiées. (données non exposées).
Limite de quantification (LDQ)
Linéarité, limites de détection (LDD) et de quantification (LDQ)
La LDQ est définie comme la plus faible concentration que le système puisse quantifier avec une justesse de 100 ± 20 % et une précision (CV) de 20 % sur dix mesures.
La linéarité est validée sur l’intervalle allant de 2,5 et 1000,0 pg/mg avec un R2 = 0,999. La justesse et la précision inter-jour (n = 6) montrent un biais et un CV qui varient de
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al. Tableau 2 Concentrations des différentes molécules retrouvées dans les cheveux de la patiente et faisant partie de son traitement. Molécules
Concentrations dans les cheveux (pg/mg) Segment A L = 2 cm
Aripiprazole Halopéridol Zolpidem
Sertraline Nordiazepam Oxazepam
Segment B L = 2 cm
Posologie
Données de littérature
Références
2 × 10 mg/j 3 ampoules/sem 1 × 10 mg/j
— [120—20 000] pg/mg [0,5—47] pg/mg (SD) [78,9—18 300] pg/mg (LTU) 1900 pg/mg 250—18 870 (DA) 110—500 (DA)
— [16—18] [19] [20]
Segment C L = 2 cm
17 700 7800 1107
13 800 6990 1040
13 450 5628 1080
1380 970 55
770 630 34
660 610 36
1 × 10 mg/j Lysanxia 4 × 10 mg/j
[21] [22]
L : longueur ; ND : non décrite ; SD : single dose ; LTU : long-term users ; DA : drug addicts.
Figure 2. trexone.
Chromatogramme obtenu après extraction d’un standard de calibration à 25 pg/mg avec l’EI (hydromorphone-D3) NTX : nal-
Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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Dosage de naltrexone dans les cheveux dans le traitement de l’alcoolo-dépendance Tableau 3 cheveux.
Justesse et de fidélité de la NTX dans les
Concentration NTX (pg/mg) CQ
20
250
500
Precision intraday (%) Precision interday (%) Exactitude (%)
5,1 1,9 99,5
5,4 10,6 96,6
5,0 4,4 104,1
0,1 à 5,6 % et de 0,8 à 8,8 %, respectivement. La LDD retenue est de 1 pg/mg et la LDQ est de 2,5 pg/mg (biais = 1,3 %, CV = 7,6 %).
Justesse et précision L’exactitude s’échelonne entre 99,5 et 104,1 %. Les CV intraet inter jours varient de 5 à 5,4 % et de 1,9 à 10,6 % respectivement (n = 18) (Tableau 3).
Analyse du cas clinique L’analyse capillaire réalisée sur les cheveux châtains sans aucun traitement cosmétique apparent a révélé la présence de naltrexone à des concentrations de l’ordre de 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les segments A, B et C respectivement. Les concentrations d’EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm sont de 20 et 25 pg/mg respectivement. Les molécules faisant partie du traitement de fond de la patiente ont également été identifiées et dosées, à savoir aripiprazole, halopéridol, sertraline, nordiazépam (et son métabolite l’oxazépam) et zolpidem.
Discussion La méthode développée et correctement validée dans cette étude est parfaitement adaptée au dosage de la naltrexone dans les échantillons capillaires des patients sous traitement dans le cadre d’un sevrage alcoolique. Cette technique permet également l’identification et le dosage simultané de plusieurs substances psychoactives et d’autres médicaments appartenant à diverses classes thérapeutiques, et permet ainsi l’étude des profils d’exposition à moyen et à long terme. Les concentrations de naltrexone retrouvées respectivement à 1500, 1450, et 810 pg/mg dans les segments A, B et C semblent en faveur d’une exposition régulière à la naltrexone dans les 6 mois précédant le prélèvement. Ces concentrations de naltrexone sont associées à des concentrations en EtG dans les segments 1—3 cm et 4—6 cm respectivement de 20 et 25 pg/mg, inférieures au seuil fixé à 30 pg/mg par la Society of Hair Testing (SoHT), ce qui suggère une consommation modérée et non pas excessive d’alcool durant cette période ce qui semble en faveur de l’efficacité de la naltrexone dans la baisse de consommation chez le sujet alcoolo-dépendant, qui était de plus 3,5 L de bières par jour initialement chez cette patiente. Dans une revue traitant 375 articles évaluant l’efficacité de 5 catégories de traitement de l’alcoolo-dépendance (disulfiam, naltrexone et nalméfène, acamprosate, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et lithium) où les molécules sont classées en fonction de différents critères (construction de l’étude, l’observance du traitement, taux de rechute,
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nombre de jours sans consommation, temps depuis la dernière consommation et quantité d’alcool consommée par unité de temps. . ..), les données de 41 études ont confirmé l’efficacité de la NTX dans la réduction de la fréquence de consommation et du risque des rechutes chez les consommateurs réguliers d’alcool par rapport au placebo. En revanche, elle ne permet souvent pas de maintenir une abstinence totale et le risque d’un phénomène de rebond demeure toujours présent [14,15]. Parallèlement, dans une étude incluant 15 patients dans un programme de maintien d’une réduction de consommation, l’analyse segmentaire de l’EtG a montré une bonne relation entre le déclaratif des patients sur leur consommation d’alcool et la concentration d’EtG dans les différents segments. Ainsi, la réduction de consommation de quelques mois avant le prélèvement capillaire peut être mis en évidence par de faibles concentrations en EtG dans les segments proximaux [16]. Le même constat a été noté pour notre patiente chez laquelle la concentration d’EtG des 3 derniers mois est faible, égale à 20 pg/mg, correspondant à une consommation dite sociale (valeur comprise entre 7 et 30 pg/mg), ce qui semble confirmer une diminution de consommation sous naltrexone sans pouvoir aboutir à une abstinence totale. Enfin, l’analyse capillaire par cette méthode a permis de contrôler la compliance de la patiente à l’intégralité du traitement qui lui a été prescrit [17—23]. Les concentrations relativement stables pour l’ensemble des molécules prescrites semblent confirmer la bonne compliance de cette patiente à son traitement au moins depuis sa prise en charge en addictologie il y a 3,5 mois. On observe d’ailleurs une homogénéité dans les concentrations de NTX, égales à 1500 et 1450 pg/mg sur les deux premiers segments, le troisième segment reflétant la période où la patiente n’était pas encore suivie en addictologie, d’où une possible mauvaise observance et une concentration plus faible mesurée.
Conclusion Nous avons mis au point et validé une technique de dosage de la NTX par CL-SM/SM dans les cheveux et l’avons appliquée à un suivi thérapeutique d’une patiente traitée pour réduction de sa consommation alcoolique. Les concentrations de NTX mesurées semblent en faveur d’une efficacité thérapeutique objectivée par un dosage d’EtG également dans les cheveux. À ce jour, aucune donnée de la littérature ne fait référence aux concentrations de NTX dans les cheveux. Il s’agit donc du premier cas de dosage au cours d’un traitement chronique de l’alcoolo-dépendance. Ces résultats, validés sur un plus grand nombre de patients, pourraient être utiles lors de futurs suivis thérapeutiques de patients alcoolo-dépendants traités par naltrexone.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Larabi IA, et al. Dosage de naltrexone dans les cheveux : intérêt comme marqueur de l’observance des patients au cours du traitement de l’alcoolo-dépendance. Toxicologie Analytique & Clinique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2016.06.001
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I.A. Larabi et al.
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