- Email: [email protected]
Dziecko zakażone HIV w praktyce otolaryngologicznej
PRACE ORYGINALNE
Dziecko zakażone HIV
Dziecko zakażone HIV w praktyce otolaryngologicznej HIV infected child in otolaryngological practice Tomasz Smiatacz2, Waldemar Narożny1, Jerzy Kuczkowski1, Hanna Trocha2, Czesław Stankiewicz1 1
Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz 2 Klinika Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku p.o. Kierownika: dr med. T. Smiatacz
Summary The authors present material about 12 HIV infected children at the age between 0 and 18 years observed and treated in Department of Infectious Diseases Medical University of Gdansk in the period between 1991 till 2006. Retrospectively medical records of 4 of them currently undergoing observation and treatment have been analyzed taking into consideration: ways of HIV infection, applying the possible retroviral profilactic to a mother and a child, the damaging o of immunological condition in the period of observation and treatment as well as the possible head and neck changes. The authors come to conclusion that changes in oral cavity may be the first symptom of child HIV infection and in the oral candidiasis symptoms the possibility of HIV infection should be taken into account. H a s ł a i n d e k s o w e : HIV/AIDS, otolaryngologia, dzieci zakażone HIV K e y w o r d s : HIV/AIDS, ENT, pediatric HIV infection Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 145–148 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP W 1983 roku w USA zostały opisane pierwsze przypadki dzieci zakażonych HIV. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia liczba dzieci z HIV/AIDS na świecie stale wzrasta [1–3]. Do 2004 r. na świecie zakażeniu uległo 2,2 mln dzieci do 15 r.ż., z czego aż 510 tys. osób w tym wieku zmarło z powodu AIDS. W ciągu 2004 r. zakażeniu HIV uległo dalszych 640 tys. dzieci [4]. Według informacji Państwowego Zakładu Higieny, do końca kwietnia 2007 r. stwierdzono w Polsce 10 787 zakażeń HIV, z czego u 1912 osób rozwinął się AIDS. Wśród zakażonych HIV jest 111 dzieci, z czego prawie połowa (46 osób) zmarła w przebiegu AIDS [5]. Do zakażenia HIV u dzieci dochodzi najczęściej (80–90%) drogą wertykalną, od zakażonej matki. Zakażenie może rozwinąć się również po przetoczeniu zakażonej krwi lub jej produktów, a u dzieci starszych drogą kontaktów seksualnych z osobą zakażoną oraz przez zakażone igły i strzykawki przy podawaniu narkotyków [1, 4, 6, 7].
Zakażenie HIV u dziecka w okresie początkowym jest bardzo agresywne, postępuje szybciej niż u dorosłego; u 10–20% dzieci w ciągu 1 r.ż. rozwija się AIDS, u większości pozostałych choroba przechodzi w swoje stadium końcowe do końca 7 r.ż. [1, 3, 4]. W Polsce obserwuje się stopniową stabilizację liczby nowych zakażeń HIV na poziomie 700–800 przypadków rocznie. Jest to wynik skuteczności systemu edukacji całego społeczeństwa nt. epidemiologii zakażenia HIV, sprawności instytucji rządowych i pozarządowych sprawujących opiekę nad osobami zakażonymi HIV oraz determinacji placówek ochrony zdrowia zaangażowanych w profilaktykę i terapię antyretrowirusową [5]. Ponieważ dzieci w Polsce ulegają zakażeniu prawie wyłącznie drogą wertykalną, w na-szym kraju w drugiej dekadzie lat 90. wdrożono istniejący na świecie od 1994 r. program profilaktyki zakażenia HIV w czasie ciąży, porodu oraz po urodzeniu dziecka. Opiera się on na: podawaniu kobiecie ciężarnej drogą doustną od 14 tygodnia ciąży leków
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
145
T. Smiatacz i inni
Tabela. I. Analiza epidemiologiczno-kliniczna dzieci zakażonych HIV obserwowanych i leczonych w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku Nr
Inicjały, wiek, płeć
Droga zakażenia
Liczba limfocytów CD4 / mm3 początek ostatnie obserwacji badanie 2354 2300 10 652
1. 2.
M.M., 15, K K.K.,14, K
wertykalna wertykalna
3.
E.W., 17, M
seksualna
335
317
B2
4.
J.D., 2, M
wertykalna
99
3867
C3
antyretrowirusowych, podaniu ciężarnej podczas porodu Retroviru® drogą dożylną, zlecenie nowo narodzonemu dziecku leku antyretrowirusowego, który należy podawać przez pierwszych 6 tygodni życia. Ponadto zalecenia programu przewidują ograniczenie kontaktu noworodka z krwią podczas porodu przez preferowanie cięcia cesarskiego jako optymalnej drogi przeprowadzenia porodu i możliwie jak najszybsze dokonywanie zabiegów poporodowego oczyszczania ciała dziecka z krwi i innych poporodowych substancji i płynów ustrojowych. Obowiązuje również zakaz karmienia dziecka piersią [4, 6, 8]. Po wprowadzeniu w życie programu profilaktyki zakażenia HIV zanotowano spadek zakażeń HIV wśród dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV z 25–30% do poniżej 2% [1, 3, 4]. Warunkiem skuteczności programu profilaktyki zakażeń HIV jest świadomość zakażenia HIV u ciężarnej i/lub obligatoryjne stosowanie testów HIV u każdej kobiety w ciąży [6].
MATERIAŁ I METODY Materiał stanowią dzieci w wieku od 0 do 18 r.ż. zakażone HIV obserwowane i leczone w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 do 2006 r. Wszystkie dzieci w czasie pobytu w tej Klinice znajdowały się pod opieką konsultanta – otolaryngologa. Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację medyczną tych chorych pod kątem: drogi zakażenia HIV, ewentualnie zastosowania zaleceń profilaktyki antyretrowirusowej u matki i dziecka, zmian stanu immunologicznego w okresie obserwacji i leczenia oraz obrazu ewentualnie zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi. Stadium kliniczne zakażenia HIV oceniono posługując się kryteriami określonymi przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 1994 r. [9].
146
Klasyfikacja HIV wg. CDC z 1994 r. A3 C3
Aktualne zmiany chorobowe w narządach głowy i szyi (-) nawracające, drożdżakowe zmiany w jamie ustnej i gardle uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, w tym szyi nawracające zakażenie bakteryjne górnych dróg oddechowych
WYNIKI W Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 r. do 2006 r. obserwowano i leczono 12 dzieci zakażonych HIV. Spośród tych dzieci: jedno uległo zakażeniu w 1992 r. po przetoczeniu w 7 m.ż. osocza antyhemofilowego pochodzącego od zakażonego dawcy, jedno uległo zakażeniu drogą homoseksualnych kontaktów z osobami zakażonymi HIV, a u dziesięciu zakażenie nastąpiło drogą wertykalną. W chwili obecnej w obserwacji i leczeniu znajduje się 4 dzieci: troje zakażonych drogą wertykalną i jedno zakażone drogą kontaktów homoseksualnych. Zestawienie zbiorcze tych chorych przedstawiono w tab. I. Przypadek 1. Dziewczynka l. 15, droga zakażenia wertykalna. Matka (narkomanka) była świadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano u niej (rok 1992) profilaktyki antyretrowirusowej. Od chwili urodzenia dziecka, po rozpoznaniu zakażenia HIV, rozpoczęto u niego leczenie antyretrowirusowe. Obserwowano okresowe obrzęki okolic przedusznych oraz nawrotowe zmiany drożdżakowate jamy ustnej. W chwili obecnej stan ogólny dziecka bardzo dobry. Nie stwierdza się zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi. Przypadek 2. Dziewczynka l. 14, zakażona HIV drogą wertykalną. Matka dziecka nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano profilaktyki antyretrowirusowej (rok 1993). W rok po urodzeniu w jamie ustnej i gardle dziecka pojawiły się nawracające, uporczywe naloty drożdżakowe. Po roku intensywnej terapii wykonano u dziecka badania w kierunku HIV stwierdzając jego zakażenie. Wówczas wykonano również badania u matki stwierdzając jej zaka-żenie. Mąż kobiety był niezakażony HIV. Obecnie dziecko znajduje się w trakcie leczenia antyretrowirusowego. W badaniu otolaryngologicz-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Dziecko zakażone HIV
nym stwierdza się nawracające naloty drożdżakowe jamy ustnej i gardła. Przypadek 3. Chłopiec l. 17, zakażony drogą kontaktów homoseksualnych z osobami zakażonymi HIV, które rozpoczął w 14 r.ż. Rozpoznanie zakażenia HIV w 17 r.ż. Obecnie w trakcie leczenia antyretrowirusowego. Poza powiększeniem węzłów chłonnych szyi w badaniu otolaryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Przypadek 4. Chłopiec l. 2, zakażony drogą wertykalną. Matka była nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano profilaktyki antyretrowirusowej. Ciąża bliźniacza. Po porodzie u jednego z dzieci pojawiły się nawracające zakażenia bakteryjne górnych dróg oddechowych. Przy trzeciej hospitalizacji dziecka wykonano u niego badania w kierunku HIV. Wykazały one zakażenie HIV. Wówczas wykonano również badania HIV u matki stwierdzając jej zakażenie HIV. Nie wykazano zakażenia HIV u brata – bliźniaka. Mąż kobiety był niezakażony HIV.
OMÓWIENIE Jednym z ważniejszych trendów obserwowanych w epidemiologii zakażenia HIV/AIDS na świecie jest wzrost liczby tych zakażeń wśród kobiet [1, 4, 10]. W chwili obecnej na świecie zakażenia HIV u kobiet stanowią ponad 40% [4]. Konsekwencją tej sytuacji jest wzrastająca liczba zakażeń HIV u dzieci wynikająca z dominującej wertykalnej drogi przekazywania zakażenia dziecku przez matkę. Metodą zmniejszenia liczby zakażeń matka–dziecko i wzrostu skuteczności leczenia dzieci zakażonych HIV stało się wprowadzenie w 1994 r. w USA, a następnie rozpowszechnionej prawie na całym świecie, profilaktyki zakażeń okołoporodowych z użyciem zydowudyny. Niechlubnym wyjątkiem pozostaje Afryka. Obecnie w Afryce żyje aż 2,5 mln dzieci zakażonych HIV, co jest wynikiem wysokiego odsetka zakażonych kobiet, prawie całkowitej nieobecności okołoporodowej profilaktyki zakażeń HIV oraz złych warunków zdrowotnych uniemożliwiających przestrzeganie zakazu karmienia piersią dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV [3, 4]. Szacuje się, że w Polsce każdego roku zachodzi w ciążę od 100 do 200 kobiet zakażonych HIV. Ocenia się, że liczba ta będzie wzrastać. Jednakże, wraz ze wzrostem świadomości znaczenia wcześniejszego poznania statusu serologicznego kobiety ciężarnej oraz rozwoju profilaktyki zakażeń okołoporodowych
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
płodu i noworodka rosną szanse na posiadanie przez te kobiety zdrowego potomstwa [4]. U dzieci zakażonych HIV częściej niż u dorosłych występują zakażenia bakteryjne, częściej występuje zapalenie ślinianek i limfoidalne zapalenie płuc oraz zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego. Rzadziej niż u dorosłych u dzieci tych występują nowotwory (jedynie u 2% zakażonych dzieci) oraz limfopenia [1–3, 7, 10–12]. Zmiany chorobowe narządów głowy i szyi stwierdza się równie często u zakażonych HIV dzieci i dorosłych, bo u 40–70% badanych [2, 4, 11, 12]. U dzieci zakażonych HIV polegają one na powiększeniu węzłów chłonnych szyi, przewlekłym zapaleniu ślinianek przyusznych, drożdżycy (kandydozie) jamy ustnej i gardła, ropnych stanach chorobowych nosa, zatok przynosowych i ucha środkowego [1, 7]. Nasze doświadczenia wskazują na ważną rolę wszelkich przedłużających się, uporczywych zmian chorobowych narządów głowy i szyi, z którymi spotykać się może otolaryngolog. U dwojga leczonych przez nas dzieci długotrwała kandydoza jamy ustnej (przyp. 2) i górnych dróg oddechowych (przyp. 4) stanowiły impuls do wykonania u nich badań w kierunku zakażenia HIV, a po uzyskaniu pozytywnego wyniku również u ich, nie mających świadomości zakażenia HIV, matek.
WNIOSKI 1. Zmiany w obrębie jamy ustnej mogą być pierwszym objawem zakażenia HIV u dziecka. 2. W diagnostyce różnicowej nawracających kandydoz jamy ustnej należy uwzględnić możliwość zakażenia HIV.
PIŚMIENNICTWO 1. Goulder PJ, Jeena P, Tudor-Williams G. Paediatric HIV infection: correlates of protective immunity and global perspectives in prevention and management. Br Med Bull 2001; 58: 89–108. 2. Narożny W, Trocha H, Stankiewicz C, Jankowska M, Lemańska M, Smiatacz T, i wsp. Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorych zakażonych HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl 24): 468–471. 3. Yoger R, Chadwich EG. Acquired immunodeficiency syndrome (human immunodeficiency virus). W: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, red. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.1109–1121. 4. Halota W, Juszczyk J. HIV/AIDS. Poznań: Termedia; 2006. 5. www. pzh.gov.pl.
147
T. Smiatacz i inni
6. Gładysz A. Współczesne leczenie HIV i AIDS. Wrocław: Volumed 2000. 7. Trocha H, Narożny W, Stankiewicz C. Problemy otolaryngologiczne u dziecka zakażonego HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl) 22: 633–636. 8. Juszczyk J. Leczenie chorób wirusowych. Wrocław: Volumed; 2000. 9. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43:1–10. 10. Goździk-Żołnierkiewicz T. Zakażenia HIV i problem AIDS w otolaryngologii. W: Janczewski G, red. Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Gdańsk: Via Medica; 2005: 616–622. 11. Lucente FE, Prager DA. Acquired immunodeficiency syndrome in otolaryngology – head and neck surgery. W: Cummings
148
CW, Fredricson JM, Harker LA, Krause CJ, D.E. Schuller DE, red. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993: p. 277–283. 12. Morawska A, Wiatr M. Objawy zakażenia wirusem HIV w laryngologii. Terapia 2007; 1(188): 32–35.
Adres autora: dr hab. med. Waldemar Narożny Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Gdańsku ul. Dębinki 7, bud. 16 80-211 Gdańsk e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 20.09.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Dziecko zakażone HIV
Dziecko zakażone HIV w praktyce otolaryngologicznej HIV infected child in otolaryngological practice Tomasz Smiatacz2, Waldemar Narożny1, Jerzy Kuczkowski1, Hanna Trocha2, Czesław Stankiewicz1 1
Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz 2 Klinika Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku p.o. Kierownika: dr med. T. Smiatacz
Summary The authors present material about 12 HIV infected children at the age between 0 and 18 years observed and treated in Department of Infectious Diseases Medical University of Gdansk in the period between 1991 till 2006. Retrospectively medical records of 4 of them currently undergoing observation and treatment have been analyzed taking into consideration: ways of HIV infection, applying the possible retroviral profilactic to a mother and a child, the damaging o of immunological condition in the period of observation and treatment as well as the possible head and neck changes. The authors come to conclusion that changes in oral cavity may be the first symptom of child HIV infection and in the oral candidiasis symptoms the possibility of HIV infection should be taken into account. H a s ł a i n d e k s o w e : HIV/AIDS, otolaryngologia, dzieci zakażone HIV K e y w o r d s : HIV/AIDS, ENT, pediatric HIV infection Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 145–148 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP W 1983 roku w USA zostały opisane pierwsze przypadki dzieci zakażonych HIV. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia liczba dzieci z HIV/AIDS na świecie stale wzrasta [1–3]. Do 2004 r. na świecie zakażeniu uległo 2,2 mln dzieci do 15 r.ż., z czego aż 510 tys. osób w tym wieku zmarło z powodu AIDS. W ciągu 2004 r. zakażeniu HIV uległo dalszych 640 tys. dzieci [4]. Według informacji Państwowego Zakładu Higieny, do końca kwietnia 2007 r. stwierdzono w Polsce 10 787 zakażeń HIV, z czego u 1912 osób rozwinął się AIDS. Wśród zakażonych HIV jest 111 dzieci, z czego prawie połowa (46 osób) zmarła w przebiegu AIDS [5]. Do zakażenia HIV u dzieci dochodzi najczęściej (80–90%) drogą wertykalną, od zakażonej matki. Zakażenie może rozwinąć się również po przetoczeniu zakażonej krwi lub jej produktów, a u dzieci starszych drogą kontaktów seksualnych z osobą zakażoną oraz przez zakażone igły i strzykawki przy podawaniu narkotyków [1, 4, 6, 7].
Zakażenie HIV u dziecka w okresie początkowym jest bardzo agresywne, postępuje szybciej niż u dorosłego; u 10–20% dzieci w ciągu 1 r.ż. rozwija się AIDS, u większości pozostałych choroba przechodzi w swoje stadium końcowe do końca 7 r.ż. [1, 3, 4]. W Polsce obserwuje się stopniową stabilizację liczby nowych zakażeń HIV na poziomie 700–800 przypadków rocznie. Jest to wynik skuteczności systemu edukacji całego społeczeństwa nt. epidemiologii zakażenia HIV, sprawności instytucji rządowych i pozarządowych sprawujących opiekę nad osobami zakażonymi HIV oraz determinacji placówek ochrony zdrowia zaangażowanych w profilaktykę i terapię antyretrowirusową [5]. Ponieważ dzieci w Polsce ulegają zakażeniu prawie wyłącznie drogą wertykalną, w na-szym kraju w drugiej dekadzie lat 90. wdrożono istniejący na świecie od 1994 r. program profilaktyki zakażenia HIV w czasie ciąży, porodu oraz po urodzeniu dziecka. Opiera się on na: podawaniu kobiecie ciężarnej drogą doustną od 14 tygodnia ciąży leków
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
145
T. Smiatacz i inni
Tabela. I. Analiza epidemiologiczno-kliniczna dzieci zakażonych HIV obserwowanych i leczonych w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku Nr
Inicjały, wiek, płeć
Droga zakażenia
Liczba limfocytów CD4 / mm3 początek ostatnie obserwacji badanie 2354 2300 10 652
1. 2.
M.M., 15, K K.K.,14, K
wertykalna wertykalna
3.
E.W., 17, M
seksualna
335
317
B2
4.
J.D., 2, M
wertykalna
99
3867
C3
antyretrowirusowych, podaniu ciężarnej podczas porodu Retroviru® drogą dożylną, zlecenie nowo narodzonemu dziecku leku antyretrowirusowego, który należy podawać przez pierwszych 6 tygodni życia. Ponadto zalecenia programu przewidują ograniczenie kontaktu noworodka z krwią podczas porodu przez preferowanie cięcia cesarskiego jako optymalnej drogi przeprowadzenia porodu i możliwie jak najszybsze dokonywanie zabiegów poporodowego oczyszczania ciała dziecka z krwi i innych poporodowych substancji i płynów ustrojowych. Obowiązuje również zakaz karmienia dziecka piersią [4, 6, 8]. Po wprowadzeniu w życie programu profilaktyki zakażenia HIV zanotowano spadek zakażeń HIV wśród dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV z 25–30% do poniżej 2% [1, 3, 4]. Warunkiem skuteczności programu profilaktyki zakażeń HIV jest świadomość zakażenia HIV u ciężarnej i/lub obligatoryjne stosowanie testów HIV u każdej kobiety w ciąży [6].
MATERIAŁ I METODY Materiał stanowią dzieci w wieku od 0 do 18 r.ż. zakażone HIV obserwowane i leczone w Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 do 2006 r. Wszystkie dzieci w czasie pobytu w tej Klinice znajdowały się pod opieką konsultanta – otolaryngologa. Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację medyczną tych chorych pod kątem: drogi zakażenia HIV, ewentualnie zastosowania zaleceń profilaktyki antyretrowirusowej u matki i dziecka, zmian stanu immunologicznego w okresie obserwacji i leczenia oraz obrazu ewentualnie zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi. Stadium kliniczne zakażenia HIV oceniono posługując się kryteriami określonymi przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 1994 r. [9].
146
Klasyfikacja HIV wg. CDC z 1994 r. A3 C3
Aktualne zmiany chorobowe w narządach głowy i szyi (-) nawracające, drożdżakowe zmiany w jamie ustnej i gardle uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, w tym szyi nawracające zakażenie bakteryjne górnych dróg oddechowych
WYNIKI W Klinice Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku w okresie od 1991 r. do 2006 r. obserwowano i leczono 12 dzieci zakażonych HIV. Spośród tych dzieci: jedno uległo zakażeniu w 1992 r. po przetoczeniu w 7 m.ż. osocza antyhemofilowego pochodzącego od zakażonego dawcy, jedno uległo zakażeniu drogą homoseksualnych kontaktów z osobami zakażonymi HIV, a u dziesięciu zakażenie nastąpiło drogą wertykalną. W chwili obecnej w obserwacji i leczeniu znajduje się 4 dzieci: troje zakażonych drogą wertykalną i jedno zakażone drogą kontaktów homoseksualnych. Zestawienie zbiorcze tych chorych przedstawiono w tab. I. Przypadek 1. Dziewczynka l. 15, droga zakażenia wertykalna. Matka (narkomanka) była świadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano u niej (rok 1992) profilaktyki antyretrowirusowej. Od chwili urodzenia dziecka, po rozpoznaniu zakażenia HIV, rozpoczęto u niego leczenie antyretrowirusowe. Obserwowano okresowe obrzęki okolic przedusznych oraz nawrotowe zmiany drożdżakowate jamy ustnej. W chwili obecnej stan ogólny dziecka bardzo dobry. Nie stwierdza się zmian chorobowych w zakresie narządów głowy i szyi. Przypadek 2. Dziewczynka l. 14, zakażona HIV drogą wertykalną. Matka dziecka nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano profilaktyki antyretrowirusowej (rok 1993). W rok po urodzeniu w jamie ustnej i gardle dziecka pojawiły się nawracające, uporczywe naloty drożdżakowe. Po roku intensywnej terapii wykonano u dziecka badania w kierunku HIV stwierdzając jego zakażenie. Wówczas wykonano również badania u matki stwierdzając jej zaka-żenie. Mąż kobiety był niezakażony HIV. Obecnie dziecko znajduje się w trakcie leczenia antyretrowirusowego. W badaniu otolaryngologicz-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Dziecko zakażone HIV
nym stwierdza się nawracające naloty drożdżakowe jamy ustnej i gardła. Przypadek 3. Chłopiec l. 17, zakażony drogą kontaktów homoseksualnych z osobami zakażonymi HIV, które rozpoczął w 14 r.ż. Rozpoznanie zakażenia HIV w 17 r.ż. Obecnie w trakcie leczenia antyretrowirusowego. Poza powiększeniem węzłów chłonnych szyi w badaniu otolaryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Przypadek 4. Chłopiec l. 2, zakażony drogą wertykalną. Matka była nieświadoma swojego zakażenia HIV. W okresie ciąży i porodu nie stosowano profilaktyki antyretrowirusowej. Ciąża bliźniacza. Po porodzie u jednego z dzieci pojawiły się nawracające zakażenia bakteryjne górnych dróg oddechowych. Przy trzeciej hospitalizacji dziecka wykonano u niego badania w kierunku HIV. Wykazały one zakażenie HIV. Wówczas wykonano również badania HIV u matki stwierdzając jej zakażenie HIV. Nie wykazano zakażenia HIV u brata – bliźniaka. Mąż kobiety był niezakażony HIV.
OMÓWIENIE Jednym z ważniejszych trendów obserwowanych w epidemiologii zakażenia HIV/AIDS na świecie jest wzrost liczby tych zakażeń wśród kobiet [1, 4, 10]. W chwili obecnej na świecie zakażenia HIV u kobiet stanowią ponad 40% [4]. Konsekwencją tej sytuacji jest wzrastająca liczba zakażeń HIV u dzieci wynikająca z dominującej wertykalnej drogi przekazywania zakażenia dziecku przez matkę. Metodą zmniejszenia liczby zakażeń matka–dziecko i wzrostu skuteczności leczenia dzieci zakażonych HIV stało się wprowadzenie w 1994 r. w USA, a następnie rozpowszechnionej prawie na całym świecie, profilaktyki zakażeń okołoporodowych z użyciem zydowudyny. Niechlubnym wyjątkiem pozostaje Afryka. Obecnie w Afryce żyje aż 2,5 mln dzieci zakażonych HIV, co jest wynikiem wysokiego odsetka zakażonych kobiet, prawie całkowitej nieobecności okołoporodowej profilaktyki zakażeń HIV oraz złych warunków zdrowotnych uniemożliwiających przestrzeganie zakazu karmienia piersią dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV [3, 4]. Szacuje się, że w Polsce każdego roku zachodzi w ciążę od 100 do 200 kobiet zakażonych HIV. Ocenia się, że liczba ta będzie wzrastać. Jednakże, wraz ze wzrostem świadomości znaczenia wcześniejszego poznania statusu serologicznego kobiety ciężarnej oraz rozwoju profilaktyki zakażeń okołoporodowych
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
płodu i noworodka rosną szanse na posiadanie przez te kobiety zdrowego potomstwa [4]. U dzieci zakażonych HIV częściej niż u dorosłych występują zakażenia bakteryjne, częściej występuje zapalenie ślinianek i limfoidalne zapalenie płuc oraz zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego. Rzadziej niż u dorosłych u dzieci tych występują nowotwory (jedynie u 2% zakażonych dzieci) oraz limfopenia [1–3, 7, 10–12]. Zmiany chorobowe narządów głowy i szyi stwierdza się równie często u zakażonych HIV dzieci i dorosłych, bo u 40–70% badanych [2, 4, 11, 12]. U dzieci zakażonych HIV polegają one na powiększeniu węzłów chłonnych szyi, przewlekłym zapaleniu ślinianek przyusznych, drożdżycy (kandydozie) jamy ustnej i gardła, ropnych stanach chorobowych nosa, zatok przynosowych i ucha środkowego [1, 7]. Nasze doświadczenia wskazują na ważną rolę wszelkich przedłużających się, uporczywych zmian chorobowych narządów głowy i szyi, z którymi spotykać się może otolaryngolog. U dwojga leczonych przez nas dzieci długotrwała kandydoza jamy ustnej (przyp. 2) i górnych dróg oddechowych (przyp. 4) stanowiły impuls do wykonania u nich badań w kierunku zakażenia HIV, a po uzyskaniu pozytywnego wyniku również u ich, nie mających świadomości zakażenia HIV, matek.
WNIOSKI 1. Zmiany w obrębie jamy ustnej mogą być pierwszym objawem zakażenia HIV u dziecka. 2. W diagnostyce różnicowej nawracających kandydoz jamy ustnej należy uwzględnić możliwość zakażenia HIV.
PIŚMIENNICTWO 1. Goulder PJ, Jeena P, Tudor-Williams G. Paediatric HIV infection: correlates of protective immunity and global perspectives in prevention and management. Br Med Bull 2001; 58: 89–108. 2. Narożny W, Trocha H, Stankiewicz C, Jankowska M, Lemańska M, Smiatacz T, i wsp. Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorych zakażonych HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl 24): 468–471. 3. Yoger R, Chadwich EG. Acquired immunodeficiency syndrome (human immunodeficiency virus). W: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, red. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.1109–1121. 4. Halota W, Juszczyk J. HIV/AIDS. Poznań: Termedia; 2006. 5. www. pzh.gov.pl.
147
T. Smiatacz i inni
6. Gładysz A. Współczesne leczenie HIV i AIDS. Wrocław: Volumed 2000. 7. Trocha H, Narożny W, Stankiewicz C. Problemy otolaryngologiczne u dziecka zakażonego HIV. Otolaryngol Pol 1997; 51(supl) 22: 633–636. 8. Juszczyk J. Leczenie chorób wirusowych. Wrocław: Volumed; 2000. 9. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43:1–10. 10. Goździk-Żołnierkiewicz T. Zakażenia HIV i problem AIDS w otolaryngologii. W: Janczewski G, red. Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Gdańsk: Via Medica; 2005: 616–622. 11. Lucente FE, Prager DA. Acquired immunodeficiency syndrome in otolaryngology – head and neck surgery. W: Cummings
148
CW, Fredricson JM, Harker LA, Krause CJ, D.E. Schuller DE, red. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993: p. 277–283. 12. Morawska A, Wiatr M. Objawy zakażenia wirusem HIV w laryngologii. Terapia 2007; 1(188): 32–35.
Adres autora: dr hab. med. Waldemar Narożny Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Gdańsku ul. Dębinki 7, bud. 16 80-211 Gdańsk e-mail: [email protected] Pracę nadesłano: 20.09.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2