Miejsce preparatów umożliwiających płukanie jam nosa w praktyce laryngologicznej

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 226–229

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor

Artykuł oryginalny/Original research article

Miejsce preparatów umożliwiających płukanie jam nosa w praktyce laryngologicznej Role of nose and sinuses irrigation in otolaryngology practice Marcin Jadczak * Klinika Otolaryngologii, WIM, Kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, Warszawa, Polska

informacje o artykule

abstract

Historia artykułu:

Rhinosinusitis is one of the most common conditions seen by primary health physicians.

Otrzymano: 25.09.2013

Inflammation of the nose and paranasal sinuses mucous membrane impairs its function.

Zaakceptowano: 04.10.2013

Inflammation of mucosa impairs cilia movement and mucociliary clearance in sinuses

Dostępne online: 29.10.2013

and nasal cavity. This leads to the deposition of thick secretions in the area of ostio-

Słowa kluczowe:  błona śluzowa  sól fizjologiczna

sinuses. Topical nasal saline has become a routine part of many management paradigms

meatal complex and causes its obstruction, which increases inflammation within the

 zapalenie zatok  alergia  nieżyt

in treating chronic sino-nasal symptoms. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

 wydzielina patologiczna  rekonwalescencja  klimatyzacja Keywords:  Mucosa  Saline  Sinusitis  Allergy  Rhinitis  Pathological discharge  Recovery  Air conditioning

* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii, WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 681 64 71; fax: +48 (22) 681 64 62. Adres email: [email protected]. 2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.10.010

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 226–229

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest jednym z najczęstszych powodów wizyty u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a częstość występowania tych schorzeń stale rośnie. O ile u większości pacjentów choroba jest samoograniczająca się i łatwa do wyleczenia, o tyle u części pacjentów przekształca się w przewlekłe zapalenie zatok przynosowych [1]. Błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych przypisuje się wiele niezwykle istotnych dla funkcjonowania dróg oddechowych funkcji. Proces zapalny toczący się w obrębie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych zaburza jej fizjologiczne funkcjonowanie. Dochodzi do upośledzenia funkcji filtracyjnej, chroniącej organizm przed inwazją bakteryjną, wirusową, grzybiczą, a także alergenami. Uszkodzeniu ulega mechanizm nawilżania wdychanego powietrza oraz ogrzewania go. Proces zapalny obejmujący błonę śluzową zaburza również ruchy rzęsek nabłonka oddechowego, a co za tym idzie, transport śluzowo-rzęskowy w obrębie jam nosa i światła zatok. Upośledzony jest mechanizm ewakuacji patologicznej, zalegającej w świetle zatok i jamach nosa wydzieliny oraz usuwania zanieczyszczeń środowiskowych z błony śluzowej nosa (pył zawieszony, alergeny itd.). Upośledzenie fizjologicznych funkcji nosa ma znaczący wpływ na nasilenie objawów astmy oskrzelowej, POChP oraz innych chorób oskrzeli i płuc zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Każde zaburzenie w budowie, morfologii, immunologii i czynności wydzielniczej błony śluzowej nosa i zatok przynosowych może mieć konsekwencje dla funkcjonowania całego organizmu. Zastosowanie środków mających na celu oczyszczenie błony śluzowej jam nosa z zanieczyszczeń osadzających się na niej może przynieść znaczną poprawę jej funkcji. Codzienne obserwacje, których dokonujemy podczas pracy w gabinecie laryngologicznym, oraz badania kliniczne nad zastosowaniem preparatów do płukania jam nosa i zatok przynosowych wskazują na wysoką skuteczność takiego postępowania. Preparaty do oczyszczania błony śluzowej jam nosa są obecnie stosowane we wspomaganiu leczenia ostrego nieżytu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jak i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Zatoki przynosowe możemy uważać za swoiste przedłużenie jam nosa. Dzielimy je na zatoki: I-rzędowe (zatoka szczękowa, zatoka czołowa, komórki sitowe przednie) oraz na IIrzędowe (komórki sitowe tylne, zatoka klinowa). Ważną rolę w patogenezie zapaleń zatok przynosowych, a w szczególności zatok I-rzędowych, odgrywa funkcjonowanie kompleksu ujściowo-przewodowego. Kompleks ujściowo-przewodowy to pojęcie anatomiczno-czynnościowe, które obejmuje przewód nosowy środkowy, przyczep małżowiny nosowej dolnej, boczną powierzchnię małżowiny nosowej środkowej, struktury anatomiczne bocznej ściany jamy nosa i ujść naturalnych zatok przynosowych wraz z prawidłowo funkcjonującą błoną śluzową. Zapalenie zatok przynosowych oznacza proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, wynikający z zaburzenia ich wentylacji i drenażu w konsekwencji zmian anatomicznych, infekcyjnych lub alergicznych w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego. W piśmiennictwie częściej obecnie używa się szerszego określenia rhinosinusitis dla pokazania, że zapalenie zatok w istocie obejmuje łącznie zarówno zapalenie błony śluzowej zatok przynosowych, jak i jam nosa. Uszkodzenie błony śluzowej zatok przynosowych

227

spowodowane zmianami zapalnymi oraz jej obrzęk i gromadząca się wydzielina prowadzą do blokady ujść naturalnych zatok. W konsekwencji gromadząca się wydzielina uszkadza nabłonek i rzęski błony śluzowej. Powstaje swoistego rodzaju błędne koło, prowadzące do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Ewakuacja zalegającej wydzieliny jest jednym z istotnych elementów leczenia zapalenia błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych. W EPOS 2012 (,,Europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2012’’) zastosowanie płukania nosa i zatok przynosowych znalazło potwierdzenie jako zabieg rekomendowany w leczeniu ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Siłę rekomendacji oceniono na Ia, czyli rekomendacja najsilniejsza, poparta metaanalizami kontrolowanych badań randomizowanych [9]. Płukanie jam nosa oraz zatok przynosowych, według dzisiejszej wiedzy medycznej, znajduje swoje miejsce w leczeniu wielu schorzeń zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Płukanie jam nosa jest zalecane u osób pracujących w pomieszczeniach klimatyzowanych oraz narażonych na przebywanie w środowisku o dużym stężeniu pyłów. Pacjenci z rozpoznanym alergicznym nieżytem nosa mogą dzięki stosowaniu preparatów do płukania jam nosa oczyszczać powierzchnię błony śluzowej nosa z alergenów. Płukanie jam nosa zalecane jest również jako ważny element leczenia w okresie rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych w obrębie nosa i zatok przynosowych. Pomaga ono usunąć skrzepy krwi, zalegającą w jamach nosa gęstą śluzową wydzielinę oraz zmniejszyć obrzęki błony śluzowej w okresie pooperacyjnym. Ułatwia to gojenie operowanej okolicy oraz umożliwia penetrację innych leków aplikowanych miejscowo. Stosowanie preparatów oczyszczających jamy nosa jest rekomendowane także w ostrym i przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (niezależnie od etiologii zapalenia). Donosowe roztwory wody morskiej i soli fizjologicznej są stosowane w celu ułatwienia ewakuacji z przewodów nosowych zalegającej, patologicznej wydzieliny i oczyszczenia błony śluzowej nosa z zanieczyszczeń fizycznych, chemicznych, alergenów i patogenów. Zamierzony efekt terapeutyczny można osiągnąć jedynie poprzez przepłukanie przewodów nosowych odpowiednio dużą objętością (co najmniej 2–3 ml) wody morskiej lub soli fizjologicznej. Chorzy często stosują nieprawidłowo preparaty w sprayu, krótko i zbyt lekko naciskając aplikator, co sprawia, że uzyskana w ten sposób objętość płynu jest niewystarczająca do rozpuszczenia wydzieliny i wypłukania zanieczyszczeń. W takim przypadku zastosowanie wody morskiej i soli fizjologicznej w formie aerozolu może przynieść jedynie kilkuminutową poprawę. Łatwiejsze w zastosowaniu wydają się preparaty z płynem służącym do płukania jam nosa znajdującym się w specjalnie skonstruowanych butelkach z aplikatorami donosowymi (Ryc. 1), ponieważ objętość podawanego płynu jest znacznie większa, a co za tym idzie skuteczność terapii jest wyższa. Aparat śluzowo-rzęskowy wraz z nabłonkiem pokrywającym drogi oddechowe stanowi pierwszą linię obrony organizmu przed mikroorganizmami. Nabłonek dróg oddechowych pokryty jest rzęskami, które poruszają się ruchem metachronicznym, czyli ruchem udzielonym (rzęski rozpoczynają ruch jedna po drugiej). Ruch rzęsek odbywa się

228

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 226–229

Ryc. 1 – Schemat prawidłowego używania zestawu do płukania nosa Fig. 1 – Scheme proper use of kit for nasal lavage

w warstwie śluzu składającego się z dwóch faz: zolu (faza płynna – znajdująca się u podstawy rzęsek) oraz żelu (faza gęsta, która znajduje się na powierzchni). Rzęski poruszają się rytmicznie z częstotliwością około 1000 razy na minutę, co wprawia w ruch warstwę śluzu. Śluz przesuwany jest wraz z osadzonymi na jego powierzchni zanieczyszczeniami z prędkością 3–25 mm na minutę w kierunku nozdrzy tylnych i gardła. Szacuje się, że w ciągu doby gruczoły błony śluzowej nosa i zatok przynosowych produkują ok. 600– 800 ml wydzieliny. Dlatego też próby nawilżania błony śluzowej nosa poprzez rozpylenie niewielkiej ilości roztworu wody morskiej czy soli fizjologicznej nie są efektywne. Celem farmakoterapii w chorobach nosa i zatok jest, między innymi, przywrócenie fizjologicznej funkcji błony śluzowej poprzez oczyszczenie jam nosa z zalegającej, zaschniętej i gęstej wydzieliny, ewentualnie zmniejszenie gęstości wydzieliny, dlatego też objętości preparatów oczyszczających

jamy nosa muszą być odpowiednio duże, aby spełniały one swoją rolę. Prawidłowa gęstość śluzu zapewnia prawidłowy ruch rzęsek i jednocześnie warunkuje odpowiednią kleistość śluzu umożliwiającą wychwytywanie zanieczyszczeń z powietrza. Rzęski pokrywające błonę śluzową jam nosa są wrażliwe na działanie licznych patogenów. Po wniknięciu do ustroju wirusy pokonują bariery ochronne i namnażają się, a następnie atakują komórki nabłonka pokrywającego jamy nosa i nosogardło, doprowadzając do ich martwicy i złuszczania. Uszkodzony zostaje także aparat rzęskowy oraz komórki kubkowe i komórki śluzowe odpowiedzialne za produkcję śluzu. Transport śluzowo-rzęskowy powraca do prawidłowego funkcjonowania po regeneracji komórek nabłonka i ustabilizowaniu się gęstości śluzu. Ma to miejsce kilka do kilkunastu dni po ustąpieniu ostrej fazy choroby (pod warunkiem, że nie dojdzie do nadkażenia bakteryjnego). W trakcie trwania procesu zapalnego błony śluzowej częstość ruchu rzęsek zmniejsza się, a nawet ustaje całkowicie. Prowadzi to do zalegania gęstej wydzieliny w okolicach kompleksów ujściowo-przewodowych i powoduje ich niedrożność, co nasila proces zapalny w obrębie zatok przynosowych. Tworzy się tzw. błędne koło zapalenia zatok. Płukanie jam nosa roztworami jest bardzo efektywne w leczeniu objawów zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Udowodniono, że stosowanie preparatów płuczących jamy nosa u pacjentów w trakcie ostrego i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wpływa na skrócenie czasu trwania objawów choroby i spowodowanej chorobą absencji w pracy, a także przyczynia się do zmniejszenia zużycia antybiotyków. W randomizowanym badaniu z 2007 Pynnonen i wsp. [1] u 127 pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych zbadali skuteczność stosowania preparatów soli fizjologicznej i wody morskiej oraz irygacji jam nosa. Skuteczność terapii oceniano na podstawie testu SNOT-20 (Sino-Nasal Outcome Test). Grupa badana stosująca irygacje osiągnęła niższe wartości w teście SNOT-20 we wszystkich punktach kontrolnych – po 2, 4 i 8 tygodniach od rozpoczęcia badania [1]. Także występowanie symptomów choroby było statystycznie rzadsze u chorych poddawanych płukaniu zatok dużymi objętościami preparatów płuczących. Często u podłoża nieskutecznego leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych leży zaleganie zaschniętej lub gęstej wydzieliny śluzowej i ropnej, która jest, poza obrzękiem błony śluzowej, jedną z przyczyn niedrożności ujść zatok. W celu poprawienia skuteczności leczenia konieczne jest oczyszczenie błony śluzowej nosa z zalegającej, patologicznej wydzieliny (często zaschniętej). Jest to warunek niezbędny dla prawidłowego działania leków podawanych donosowo – w tym najważniejszych w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych miejscowych glikokortykosteroidów donosowych. Grupa hipertonicznych preparatów jednocześnie zmniejsza obrzęk błony śluzowej nosa i przywraca drożność przewodów nosowych. Zastosowaniu preparatów soli fizjologicznej poświęcono wiele prac w literaturze światowej. W pracy z 2007 Harvey i wsp. [2] na podstawie metaanalizy ośmiu badań randomizowanych przeprowadzonych u chorych z zapaleniem zatok przynosowych udowodnili, że płukanie nosa roztworami NaCl zmniejsza nasilenie objawów przewlekłego zapalenia nosa i zatok przynosowych. Poprawia także jakość życia chorych w porównaniu z niestosowaniem

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 226–229

żadnego leczenia i może stanowić uzupełnienie leczenia innymi lekami. W badaniu tym nie stwierdzono wyraźnego zmniejszenia dolegliwości u pacjentów stosujących roztwory hipertoniczne w porównaniu z roztworami izotonicznymi [2]. Rzęski są niezwykle wrażliwe na oddziaływanie powietrza o niewielkiej wilgotności. Przy spadku wilgotności względnej powietrza poniżej 50% ruch rzęsek zostaje zahamowany już po kilkunastu minutach. Niekorzystnie na ruch rzęsek wpływa też niska temperatura powietrza. Sugeruje się zatem, że stałe używanie roztworów soli fizjologicznej w celu nawilżenia błony śluzowej może zmniejszać częstość incydentów infekcji górnych dróg oddechowych w okresach wzmożonej zapadalności na przeziębienia [3]. Od wielu lat wiadomo, że ekspozycja błony śluzowej nosa i zatok przynosowych na zanieczyszczenia chemiczne (przemysłowe i komunikacyjne) oraz pyły upośledza czynność aparatu śluzowo-rzęskowego [4]. Bardzo niekorzystne działanie na ruch rzęsek i stan błony śluzowej małżowin nosowych mają leki wpływające obkurczająco na naczynia krwionośne błony śluzowej nosa, zwłaszcza w przypadku długiego stosowania [5]. Już po kilkudniowym stosowaniu w badaniu laryngologicznym możemy zaobserwować utrzymującą się anemizację błony śluzowej. Niekorzystny wpływ na błonę śluzową nosa mają także konserwanty znajdujące się w większości preparatów sympatykomimetycznych. Roztwory wody morskiej i soli fizjologicznej przyczyniają się do przyspieszenia regeneracji błony śluzowej i przywrócenia fizjologicznej czynności aparatu śluzowo-rzęskowego [6]. W przypadku leczenia alergicznych schorzeń nosa celem terapii jest zarówno usunięcie objawów miejscowych, poprzez lokalne zablokowanie reakcji alergicznej, jak i kompleksowe leczenie, w skład którego wchodzi włączenie elementów profilaktyki farmakologicznej i zmniejszenia ekspozycji na alergeny. Niezwykle istotne dla leczenia alergicznego nieżytu nosa jest usunięcie alergenów, które osadzają się na błonie śluzowej jam nosa. Działanie takie zmniejsza ilość alergenu oddziaływającego na błonę śluzową oraz skraca czas kontaktu alergenu z efektorem, czyli błoną śluzową nosa. Dodatkowym problemem u osób chorych z objawami alergicznego nieżytu nosa jest upośledzenie naturalnych mechanizmów usuwania alergenów z powierzchni błony śluzowej, w skutek rozwoju zapalenia w jej obrębie, i zaburzenie mechanizmów obronnych związanych z transportem śluzowo-rzęskowym. Ruch rzęsek jest znacząco upośledzony, często rzęski są całkowicie porażone. W przebiegu schorzeń alergicznych, w tym również pod wpływem stosowanych leków, zmienia się skład śluzu na błonie śluzowej nosa. Pierwszym etapem leczenia schorzeń alergicznych powinna być próba eliminacji alergenu z otoczenia chorego lub przynajmniej doprowadzenia do zmniejszenia ekspozycji na alergen wywołujący objawy chorobowe. Chorym z alergicznym nieżytem nosa poza stosowaniem leczenia farmakologicznego: leki przeciwhistaminowe i donosowe glikokortykosteroidy, zaleca się usuwanie alergenu osadzonego na błonie śluzowej nosa poprzez przepłukiwanie jam nosa roztworami NaCl [7]. Oczyszczenie błony śluzowej z zanieczyszczeń, strupów i gęstego śluzu, które uniemożliwiają penetrację leków podawanych donosowo, stanowi jeden z zasadniczych elementów procesu leczenia. Usunięcie osadzonych na błonie śluzowej nosa alergenów wymaga jednak przepłukania jam nosa, a nie tylko ich nawilżenia. Dlatego rekomendowane

229

jest stosowanie preparatów umożliwiających podanie donosowo odpowiednio dużej objętości roztworu wody morskiej [8]. W wielu badaniach potwierdzono, że płukanie jam nosa roztworami wody morskiej jest bardzo efektywne w leczeniu objawów alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa [6–9]. Płukanie jam nosa preparatami izo- i hipertonicznymi zajmuje w nowoczesnym leczeniu ostrego i przewlekłego zapalenia nosa i zatok przynosowych ważne miejsce i bezspornie jest elementem, o którym nie można zapominać w codziennej praktyce. Jest to także czynnik, bez którego, zdaniem autora, nie można wyobrazić sobie rekonwalescencji u pacjentów po operacjach w obrębie nosa i zatok przynosowych.

Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.

Finansowanie/Financial support Nie występuje.

Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 Nov;133(11):1115–1120. [2] Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(3):CD006394. [3] Tano L, Tano K. A daily nasal spray with saline prevents symptoms of rhinitis. Acta Oto-Laryngologica 2004;124 (9):1059–1062. [4] Dżaman K, Jadczak M, Rapiejko P, Jurkiewicz D. Ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej i jamy nosowej pracowników wysypiska śmieci i zakładu gospodarki komunalnej. Ann Univ Marie Curie-Skłodowska Sec D Med 2006;60(Suppl. 16):44–47. [5] Rapiejko P. Can use of symptomatic drugs negatively affect the course of an allergic disease? Ann Univ Marie Curie-Skłodowska Sec D Med 2007;62(Suppl. 18, 7):9–11. [6] Beek W, Keles N, Graamans K, Huzing E. Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope 1999;109(3):396–399. [7] Rapiejko P, Jurkiewicz D. Wpływ stosowania roztworu izotonicznego wody morskiej (Marimer) na objawy chorobowe oraz stan błony śluzowej nosa u chorych z uczuleniem na alergeny pyłku roślin. Alergoprofil 2007;3(4):29–35. [8] Wormald PJ, Oates L, Hawke L, Wong I. A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryngoscope 2004;114:2224–2227. [9] Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology supplement 2012;23:1–298.