- Email: [email protected]
Torbiel Tornwalda w praktyce klinicznej
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Torbiel Tornwalda w praktyce klinicznej Tornwald's cyst in clinical practice Agata Szkiełkowska *, Anna Ślusarczyk, Katarzyna Pietrasik, Henryk Skarżyński Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Kierownik: dr med. Agata Szkiełkowska, Warszawa, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim: Tornwald's cyst is a recess in the midline of the nasopharynx, which is produced
Otrzymano: 15.02.2013
by persistent notochord remnants. The aim of the study was to present difficulties in
Zaakceptowano: 07.03.2013
diagnostic procedures in patients with Tornwald's cyst suspicion. Material and method:
Dostępne online: 20.03.2013
Authors present 2 cases of patients being treated for Tornwald's cyst in the Audiology and Phoniatrics Clinic of Institute of Physiology and Pathology of Hearing in Warsaw.
Słowa kluczowe: torbiel Tornwalda
Results: Discussed patients complained fullness in ears, hearing disorders, tinnitus,
objawy diagnostyka
mination with endoscopic examination of nasopharynx and hearing assessment tests
różnicowanie
puter tomography were also performed. Surgery of nasopharyngeal cyst and tympano-
dysphagia, occipital headaches and balance problem. Both patients underwent ENT exa(pure tone audiometry, impedance audiometry). Magnetic resonance imaging and comtomy with drainage of middle ear were performed in one patient. Second patient was
Keywords: Tornwald's cyst Symptoms Diagnostics Differential diagnosis
treated with TRT therapy for her tinnitus. Conclusion: Tornwald's cyst should be remembered as an uncommon cause of hearing problems, tinnitus, fullness in ears, dysphagia, occipital headaches and balance problem. Magnetic resonance imaging seems to be the most specific method in Tornwald's cyst diagnosis. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Wstęp Torbiel Tornwalda, nazywana również cystą Tornwalda lub cystą nosogardła, jest pozostałością z życia płodowego embrionalnego połączenia między struną grzbietową a jamą gardła. Zmiana znajduje się na tylnej ścianie nosogardła w jej linii pośrodkowej. Opisana została po raz pierwszy przez Tornwalda w 1885 roku i od tamtej pory najczęściej bywa określana jego nazwiskiem, choć w piśmiennictwie można znaleźć wiele propozycji nazewnictwa i częste są nieporozumienia z tym związane. Większość pacjentów z torbielą Tornwalda pozostaje bezobjawowych, choć
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
u niektórych może dojść do ujawnienia objawów i najczęściej są to cuchnący wyciek z nosa, nieprzyjemny zapach z ust, zatkany nos, tętniące bóle głowy w okolicy potylicznej, dysfagia, stany podgorączkowe, uczucie zatkania uszu, szum uszny oraz nawracające zapalenia górnych dróg oddechowych. Częstość występowania schorzenia, w związku z różnicami w nazewnictwie, jest trudna do ustalenia, bywa jednak najczęściej oceniana na 0,2–5%. Jest to zatem rzadkie schorzenie w praktyce klinicznej, dlatego autorzy przedstawiają problem jako ważny element diagnostyki różnicowej u pacjentów zgłaszających te częste objawy laryngologiczne. Celem pracy było opisanie trudnych
* Adres do korespondencji: Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, ul. Zgrupowania AK ,,Kampinos’’ 1, 01-943 Warszawa. Adres email: [email protected] (A. Szkiełkowska). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.03.004
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
diagnostycznie przypadków z torbielą Tornwalda oraz przedstawienie poszczególnych etapów procedury diagnostycznej i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
Materiał i metoda W pracy przedstawiono przypadki 2 pacjentów z objawami torbieli Tornwalda diagnozowanych i leczonych w Klinice Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. U pacjentów przeprowadzono badanie laryngologiczne z oceną endoskopową nosogardła, wideootoskopię, badania słuchu (audiometria tonalna, audiometria impedancyjna) oraz diagnostykę obrazową (CT, MRI). Na podstawie uzyskanych wyników przeprowadzono diagnostykę różnicową (Tab. I).
Przypadek 1 55-letni pacjent, K.J. zgłosił się do IFPS z powodu niedosłuchu i zatykania ucha prawego, co utrzymywało się od około roku. W badaniu wideootoskopowym stwierdzono wysiękowe zapalenie ucha środkowego prawego. Badanie audiometrii tonalnej wykazało niedosłuch przewodzeniowy prawostronny, w audiometrii impedancyjnej wykres typu B w uchu prawym, typu A w uchu lewym (Ryc. 1). W badaniu endoskopowym nosogardła z użyciem giętkiego fiberoskopu uwidoczniono schodzącą ze stropu w kierunku wałów trąbkowych obfitą tkankę limfatyczną o cechach przewlekłego stanu zapalnego, nierównomierną, o zróżnicowanej strukturze i o zróżnicowanym zabarwieniu w stosunku do podłoża. Zmiana asymetrycznie przerośnięta, bardziej po stronie prawej. Prawy wał trąbkowy rozdęty balonowato, widoczne obrzęki błony śluzowej wokół ujścia gardłowego trąbki słuchowej, które było całkowicie przysłonięte, bez możliwości oceny jego funkcji. Ujście gardłowe trąbki słuchowej lewej było znacznie zwężone, czynnościowo wydolne. U pacjenta dodatkowo zlecono tomografię komputerową (CT) nosogardła. W badaniu CT nosogardła uwidoczniono pogrubienie ścian bocznych i tylnej nosogardła (okolica wałów trąbkowych i zachyłków Rosenmullera) w nieco większym stopniu po stronie prawej, z widocznymi po podaniu kontrastu ogniskami hypodensyjnymi – po prawej 21 10 11 mm, po stronie lewej 13 6 11 mm. Uwidocznione odchylenia miały charakter zmian zapalnych lub przerostu tkanki limfatycznej, mniej prawdopodobnie zmian rozrostowych. Widoczne węzły chłonne szyjne były w granicach normy. W kolejnym etapie diagnostyki wykonano badanie rezonansu magnetycznego (MRI) nosogardła, które uwidoczniło torbiel Tornwalda oraz kilka torbieli retencyjnych na tylnej ścianie nosogardła, z upośledzeniem drożności prawej trąbki Eustachiusza i objawami morfologicznymi zapalenia ucha środkowego prawego (Ryc. 2). Pacjentowi wykonano drenaż wentylacyjny w uchu prawym. Uzyskano natychmiastową poprawę słuchu, która utrzymywała się przez 6 miesięcy. Podczas kontroli stwierdzono ponownie wysiękowe zapalenie ucha środkowego prawego. Pacjenta skierowano do ponownego drenażu ucha prawego z jednoczesnym usunięciem zmiany
171
torbielowatej nosogardła. Przy użyciu adenotomu z dojścia przez jamę ustną usunięto torbiel. Materiał operacyjny przesłano do badania histopatologicznego. Badanie histopatologiczne potwierdziło torbielowaty charakter zmiany w nosogardle. W obserwacji półrocznej nie zaobserwowano u pacjenta pogorszenia stanu klinicznego, dren był drożny, utrzymywał się na miejscu. W obrębie nosogardla nie stwierdzono progresji.
Przypadek 2 19-letnia pacjentka G.D. zgłosiła się do IFPS z obustronnym szumem usznym, trwającym od około miesiąca, który prawdopodobnie pojawił się po obustronnym zapaleniu ucha środkowego z towarzyszącą infekcją górnych dróg oddechowych. Szum miał charakter zmienny, nasilał się w hałasie. Dolegliwościom tym towarzyszyła nadwrażliwość na wysokie dźwięki oraz kilkusekundowe zaburzenia równowagi, pojawiające się w czasie chodu lub po dłuższym staniu. Słuch był prawidłowy. W wywiadzie pacjentka zgłaszała przed rokiem wypadek komunikacyjny, podczas którego doznała utraty przytomności. Kilka miesięcy po wypadku pacjentka była konsultowana neurologicznie z powodu nawracających bólów głowy z wymiotami. Pacjentka zgłaszała ponadto uczucie zalegania wydzieliny i przeszkody w gardle. W związku z nieprawidłowym zapisem w badaniu EEG oraz pojawiającymi się symptomami padaczki pacjentce zlecono leczenie farmakologiczne (Amizepin, Nootropil). W badaniu fiberoskopowym nosogardła u pacjentki stwierdzono na tylnej ścianie nosogardła obecność przerośniętej tkanki limfatycznej o wygładzonej strukturze, która mogła imitować przetrwały migdałek gardłowy. Zmiana wypełniała strop nosogardła i schodziła obustronnie do wysokości wałów trąbkowych, częściowo je przysłaniając. Ujścia gardłowe trąbek słuchowych były przysłonięte przez przerośniętą tkankę, która upośledzała ich funkcję. W zleconym badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) głowy wykryto i opisano torbiel Tornwalda w okolicy nosogardła (Ryc. 3). Kontrolne badanie MRI, wykonane po kilku miesiącach, wykazało nieco poszerzone zarysy tkanek miękkich tylnej ściany nosogardła z obecnością pojedyńczej, policyklicznej zmiany o wielkości około 8 5 mm, o podwyższonym sygnale w obrazach T2-zależnych. U pacjentki zastosowano leczenie objawowe, terapię szumu usznego metodą TRT. Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach leczenia pacjentka zgłaszała zmniejszenie szumu w obu uszach. W trakcie leczenia metodą TRT u pacjentki rozpoznano miastenię, w związku z tym podjęto leczenie operacyjne, wykonano tymektomię przez wideotorakoskopię prawostronną. Pacjentka pozostaje pod opieką poradni neurologicznej.
Omówienie Pierwsze opisy torbieli w nosogardle przedstawił Mayer w 1840 r. Prezentacji 26 pacjentów z podobną zmianą, występującą w linii pośrodkowej gardła, ich objawów oraz metod leczenia dokonał Tornwald w 1885 roku. Proces powstawania zachyłka Tornwalda w przebiegu trwałego
172
Tabela I – Diagnostyka różnicowa u pacjentów z podejrzeniem torbieli Tornwalda Table I – Differential diagnosis in patients with Tornwalds cyst suspicion Wygląd
Badania obrazowe
Objawy
Tylna ściana gardła w linii pośrodkowej, powyżej migdałka gardłowego [8], na wysokości zachyłka Rosenmullera [2]
Żółtawa, dobrze odgraniczona okrągła bądź owalna zmiana bez widocznej siatki naczyniowej czy zmian nekrotycznych [3]
W badaniu CT – okrągła owalna zmiana z homogenną zawartością, nie ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu W badaniu MRI – dobrze odgraniczona zmiana, hiperintensywna w obrazach T2-zależnych; o zmiennej intensywności w obrazach T1-zależnych [8]
Objawy wysiękowego zapalenia ucha, uczucia pełności w uchu, niedosłuchu, szumy uszne, dysfagia, potyliczne bóle oraz zawroty głowy [1, 2, 5, 6], uczucie zatkania nosa, chrapanie, zaburzenia węchu, stany podgorączkowe, uczucie sztywności i pobolewanie mięśni szyi oraz objawy infekcji górnych dróg oddechowych
migdałek gardłowy
Strop jamy nosowo-gardłowej, schodzi w kierunku tylnej ściany, wypełnia symetrycznie światło nosogardła, rozrastając się na boki i ku przodowi
Bruzdowata, bladoróżowa, przerośnięta tkanka limfoidalna wypełniająca część nosową gardła o typowej listewkowatej strukturze [13]
W badaniu RTG – uwypuklenie tylno-górnej ściany nosogardła, zwężenie w różnym stopniu jego światła W badaniu CT – hipointensywna zmiana wypełniajaca w różnym stopniu światło nosogardła
Upośledzona drożność nosa, przewlekły katar, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, nawracające wysiękowe zapalenie ucha środkowego [13]
kieszonka Rathkego
Tylna ściana gardła w linii pośrodkowej, bardziej brzusznie i dogłowowo w stosunku do torbieli Tornwalda [1, 4, 5]
Owalna bladoróżowa, gładka niewyróżniająca się morfologicznie w sposób istotny od struktur otoczenia
W badaniu CT – hipointensywna zmiana W badaniu MRI – zmiana hiperintensywna w obrazach T2-zależnych, hiper- lub izointensywna w obrazach T1-zależnych; wzmocnienie obwodowe po podaniu kontrastu [1, 8]
Objawy niedrożności trąbki słuchowej
naczynio-włókniak młodzieńczy
Tylna część jamy nosowo-gardłowej, rozrasta się w kierunku tylnego dołu czaszki, gardła środkowego, nozdrzy tylnych i zatok przynosowych [14]
Miękka czerwono-szara masa składająca się z tkanki włóknistej naczyniowej [13]
CT z kontrastem Zalecane badanie MRI
Upośledzona drożność nosa, nawracające samoistne krwotoki z nosa, niedosłuch typu przewodzeniowego, deformacja policzka, wytrzeszcz gałki ocznej w zaawansowanych postaciach [14], objawy neurologiczne, wylewy do jamy bębenkowej [13]
rak nosogadła
Najczęstsza w zachyłku gardłowym Rosenmullera, rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury [15]
Początkowo naciek podśluzówkowy, powodujacy nieznaczne zmiany błony śluzowej nosogardła; w zaawansowanej postaci egzofityczny guz [15]
W badaniu CT – cechy destrukcji kości podstawy czaszki
Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi, jednostronne wysiękowe zapalenia ucha środkowego, niespecyficzne bóle głowy, objawy zajęcia nerwów czaszkowych, upośledzona drożność nosa, krwawienia z nosa jako późny objaw [15]
amyloidoza
Zmiany występują w amyloidozie systemowej; krtań (okolica nadgłośniowa [16]) jest najczęstszą lokalizacją zmian w obrębie dróg oddechowych [17, 18], opisywano kilka przypadków lokalizacji w nosogardle [17]; w obrębie głowy i szyi może zajmować nosogardło, zatoki przynosowe, oczodoły, jamę ustną, gruczoły ślinowe [19]
Guz podśluzówkowy [18]; wolno rosnący guz nosogardła [19]
W badaniu CT – dobrze odgraniczone, homogeniczne masy podśluzówkowe; brak lub nieznaczne wzmocnienie po podaniu kontrastu; mogą wystąpić ogniska kalcyfikacji [18]; obraz przypominający zmiany zapalne, ziarninowanie, rozstrzygające MRI [17] W badaniu MRI – podśluzówkowe, guzowate masy izointensywne w obrazach T1-zależnych, hipointensywne w obrazach T2-zależnych – obraz przypomina mięśnie szkieletowe [17]
Uczucie przeszkody w gardle, dysfagia [17, 18], niedosłuch przewodzeniowy, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, krwawienia z nosa, wyciek z nosa, niedrożność nosa [19]
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
Lokalizacja torbiel Tornwalda
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
[(Ryc._1)TD$FIG]
173
Ryc. 1 – Audiometria tonalna pacjenta K.J. – przypadek 1 Fig. 1 – Pure tone audiometry in patient K.J. – case 1
połączenia tylnej ściany gardła ze struną grzbietową, w trakcie jej wycofywania się w kierunku podstawy czaszki, zaprezentował Huber w 1912 r. [1] Istnieją rozbieżności co do częstości występowania torbieli Tornwalda. Według różnych autorów, częstość występowania wynosi 0,2–5% [2]. Zdaniem Markusa, różnice te wynikają z możliwości wykrycia mniejszej zmiany w badaniu sekcyjnym lub występować mogą w przypadkach podawania kwasu foliowego kobietom w ciąży jako działanie profilaktyczne wad układu nerwowego, zapobiegające tym samym powstawaniu torbieli [2]. Choć jest to schorzenie rzadkie, należy zwrócić na nie uwagę w diagnostyce różnicowej. Zamknięcie ujścia kieszonki Tornwalda w wyniku urazu, tamponady nosa, infekcji w obrębie nosogardła, może prowadzić do wytworzenia się torbieli Tornwalda [3, 4]. Istnieje podejrzenie, że adenotomia może być jednym z czynników prowadzących do powstania tej zmiany [1, 4, 5]. Autorzy powołują się na pracę Eagla, jednak część badań nie potwierdza tej hipotezy [4, 6]. W przypadku obu pacjentów zaprezentowanych w pracy zabieg usunięcia migdałka gardłowego w przeszłości nie był przeprowadzony. W większości przypadków torbiel Tornwalda pozostaje bezobjawowa. W wyniku infekcji może rozwinąć się choroba Tornwalda, której głównymi objawami są ropny, cuchnący wyciek z nosa i pulsujące uporczywe bóle głowy w okolicy potylicznej oraz nieprzyjemny zapach z ust [3, 4]. Pacjenci przedstawieni w pracy zgłaszali, opisywane w literaturze, objawy wysiękowego zapalenia ucha, uczucia pełności w uchu, niedosłuchu, szumy uszne, dysfagię, potyliczne bóle głowy oraz zawroty głowy [1, 2, 5–9]. Inne dolegliwości opisywane w literaturze to uczucie zatkania nosa, chrapanie, zaburzenia węchu stany podgorączkowe, uczucie sztywności i pobolewanie mięśni szyi oraz objawy infekcji górnych dróg oddechowych. Z uwagi na bogaty obraz kliniczny u drugiego prezentowanego pacjenta i nakładające się objawy różnych jednostek chorobowych, nie można
jednoznacznie wykluczyć bezobjawowego przebiegu schorzenia. Podstawą rozpoznania torbieli Tornwalda jest badanie endoskopowe nosogardła, które uwidacznia żółtawą, okrągłą bądź owalną, dobrze odgraniczoną zmianę, usytuowaną na tylnej ścianie gardła w linii pośrodkowej, powyżej adenoidu, na wysokości zachyłka Rosenmullera [1–3, 5]. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić kieszonkę Rathke'go, która występuje bardziej brzusznie i dogłowowo w stosunku do torbieli Tornwalda, torbiel retencyjną adenoidu, która często występuje w formie mnogiej i jest mniejsza, oraz torbiele skrzelopochodne, zlokalizowane bocznie, w okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej. Ponadto należy uwzględnić w diagnostyce przepuklinę oponową i oponowo-rdzeniową, a także guz złośliwy nosogardła [2–5, 10]. W opisywanych przez autorów przypadkach zmiana miała niejednolitą strukturę, stąd początkowo podejrzewano, że jest to przetrwały migdałek gardłowy. Rozstrzygającym krokiem w procedurze było badanie MRI nosogardła, co znajduje potwierdzenie w literaturze [1–3, 5]. Torbiel Tornwalda w badaniu MRI opisywana jest jako okrągła zmiana na tylnej ścianie nosogardła hiperintensywna w obrazach T2-zależnych i o zmiennej intensywności w obrazach T1, co prawdopodobnie związane jest z zawartością protein w płynie bądź występowaniem krwawienia do wnętrza cysty. Nie obserwuje się wzmocnienia sygnału po podaniu kontrastu i dlatego w CT uwidaczniane są tylko duże zmiany [2]. W większości przypadków torbiele Tornwalda charakteryzują się małymi rozmiarami poniżej 1 cm średnicy. Jeżeli torbiele te występują bezobjawowo, podlegają jedynie okresowej obserwacji [4, 5]. Zmiany duże, dające dolegliwości, wymagają interwencji chirurgicznej. Najczęściej wymienianą w literaturze metodą jest marsupializacja [1–3, 5, 11]. W przypadku dużych zmian zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z dojścia przez jamę ustną, przy użyciu adenotomu lub mikronoża obrotowego. Pozwala to
174
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
[(Ryc._2)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 3 – Wynik rezonansu magnetycznego pacjentki G.D. – przypadek 2 Fig. 3 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal in patient G.D. – case 2
ustąpienie objawów w 6-miesięcznym okresie obserwacji, brak progresji zmian w kolejnych badaniach oraz występowanie dodatkowych obciążeń zdrowotnych, zalecono kontynuację terapii TRT i dalszą obserwację pacjenta bez podejmowania leczenia chirurgicznego torbieli.
Wnioski
Ryc. 2 – Wynik rezonansu magnetycznego nosogardła pacjenta K.J. – przypadek 1; a) przekrój strzałkowy, b) przekrój transwersalny Fig. 2 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal in patient K.J. – case 1; a) sagittal plane, b) transverse plane
na usunięcie torbieli minimalnie traumatyzującą metodą i z doskonałymi wynikami pooperacyjnymi [5]. Przy mniejszej zmianie rekomenduje się wykonanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym, endoskopowo z dojścia przez nos [1, 5]. Usunięcie cysty Tornwalda powoduje ustąpienie objawów w większości przypadków [2, 12]. U jednego z prezentowanych pacjentów zastosowano leczenie skojarzone polegające na usunięciu zmiany (leczenie przyczynowe) i jednoczesnym zastosowaniu tympanotomii przedniej z drenażem wentylacyjnym ucha środkowego (leczenie objawowe). Uzyskano dobry efekt terapeutyczny. W drugim przypadku podjęto wyłącznie leczenie objawowe polegające na terapii szumów usznych metodą TRT. Ze względu na
1. Torbiel Tornwalda jest rzadkim schorzeniem występującym w obrębie nosogardła, ale powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z szumem usznym, niedosłuchem, uczuciem zatkanych uszu, wyciekiem z nosa oraz potylicznymi bólami głowy. 2. W diagnostyce torbieli Torwalda badanie MRI ma rozstrzygające znaczenie.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Lin J-H, Tai C-F, Lee K-W, Ho K-Y, Kuo W-R, Wang L-F. Huge Thornwaldt's Cyst: A Case Report. Kaohsiung J Med Sci 2006;22:524–528. [2] Moody MW, Chi DM, Mason JC, Phillips CD, Gross CW, Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst:Inceidence and a case report. Ear Nose Throat J 2007;86(1):45–52. [3] Miyahara H, Matsunaga T. Tornwaldt's Disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994;(Suppl 517):36–39. [4] Ikushima I, Korogi Y, Makita O, Komohara Y, Kawano H, Yamura M, et al. MR imaging of Tornwaldt's Cysts. Am J Roentgenol 1999;172:1663–1665. [5] Eloy Ph, Watelet JB, Hatert AS, Bertrand B. Thornwaldt's cyst and surgery with powered instrumentation. B-ENT 2006;2:135–139. [6] Moody MW, Chi DH, Mason JC, Phillips CD, Gross CW, Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst: incidence and a report. Ear Nose Throat J 2007;86(1):45–47. 52. [7] Cho HS, Byeon HK, Kim JH, Kim KS. Tornwaldt's cyst presenting only as occipital headache a case report 2009;49:307–310.
175
[8] Christmas DA, Yanagisawa E, Mirante JP. Endoscopic view of obstructing nasopharyngeal cycts (Tornwaldt's cysts). Ear Nose Throat J 2007;86:591–592. [9] Salem DB, Duvillard C, Assous D, Ballester M, Krause D, Ricolfi F. Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae. Eur J Radiol 2006;16:2249–2258. [10] Yuca K, Etlik O, Kiroglu AF, Celebi S, Yakut F. Endoscopic view and MRI of a Thornwaldt's cyst of the nasopharynx. BENT 2005;1:155–157. [11] Stern LZ, Hall SW. Tornwaldt's disease. Onset as syptomatic glossopharyngeal neuralgia. Neurology 1972;22:1182–1185. [12] Armengot M, Martinaz-Sanjuan V, Martorell M, Basterra J. Retention cyst of the rhinopharynx. A case report. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50:199–201. [13] Gryczyńska D, Krawczyński M. W: Gryczyńska D, red. Rozrost i zapalenie migdałka gardłowego. Bielsko-Biała: Otolaryngologia dziecięca; 2007. p. 333–340. [14] Balcerzak J. Naczyniakowłókniak młodzieńczy. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I,. Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 358–360. [15] Janczewski G. Rak jamy nosowo-gardłowej. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I. Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 361–366. [16] Xu L, Cai BQ, Zhong X, Zhu YJ. Respiratory manifestations in amyloidosis. Chin Med J (Engl) 2005;118(24): 2027–2033. [17] Gilad R, Milillo P, Som PM. Severe Systemic Amyloidosis with Involvement of the Pharynx, Larynx, and Trachea: CT and MRI Findings. Am J Neuroradiol 2007;28: 1557–1558. [18] Ghekiere O, Desuter G, Weynand B, Coche E. Hypopharyngeal Amyloidoma. Am J Roentgenol 2003;181:1720–1721. [19] Patel A, Pambuccian S, Maisel R. Nasopharyngeal amyloidosis. Am J Otolaryngol 2002;23(5):308–311.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Torbiel Tornwalda w praktyce klinicznej Tornwald's cyst in clinical practice Agata Szkiełkowska *, Anna Ślusarczyk, Katarzyna Pietrasik, Henryk Skarżyński Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Kierownik: dr med. Agata Szkiełkowska, Warszawa, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim: Tornwald's cyst is a recess in the midline of the nasopharynx, which is produced
Otrzymano: 15.02.2013
by persistent notochord remnants. The aim of the study was to present difficulties in
Zaakceptowano: 07.03.2013
diagnostic procedures in patients with Tornwald's cyst suspicion. Material and method:
Dostępne online: 20.03.2013
Authors present 2 cases of patients being treated for Tornwald's cyst in the Audiology and Phoniatrics Clinic of Institute of Physiology and Pathology of Hearing in Warsaw.
Słowa kluczowe: torbiel Tornwalda
Results: Discussed patients complained fullness in ears, hearing disorders, tinnitus,
objawy diagnostyka
mination with endoscopic examination of nasopharynx and hearing assessment tests
różnicowanie
puter tomography were also performed. Surgery of nasopharyngeal cyst and tympano-
dysphagia, occipital headaches and balance problem. Both patients underwent ENT exa(pure tone audiometry, impedance audiometry). Magnetic resonance imaging and comtomy with drainage of middle ear were performed in one patient. Second patient was
Keywords: Tornwald's cyst Symptoms Diagnostics Differential diagnosis
treated with TRT therapy for her tinnitus. Conclusion: Tornwald's cyst should be remembered as an uncommon cause of hearing problems, tinnitus, fullness in ears, dysphagia, occipital headaches and balance problem. Magnetic resonance imaging seems to be the most specific method in Tornwald's cyst diagnosis. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Wstęp Torbiel Tornwalda, nazywana również cystą Tornwalda lub cystą nosogardła, jest pozostałością z życia płodowego embrionalnego połączenia między struną grzbietową a jamą gardła. Zmiana znajduje się na tylnej ścianie nosogardła w jej linii pośrodkowej. Opisana została po raz pierwszy przez Tornwalda w 1885 roku i od tamtej pory najczęściej bywa określana jego nazwiskiem, choć w piśmiennictwie można znaleźć wiele propozycji nazewnictwa i częste są nieporozumienia z tym związane. Większość pacjentów z torbielą Tornwalda pozostaje bezobjawowych, choć
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
u niektórych może dojść do ujawnienia objawów i najczęściej są to cuchnący wyciek z nosa, nieprzyjemny zapach z ust, zatkany nos, tętniące bóle głowy w okolicy potylicznej, dysfagia, stany podgorączkowe, uczucie zatkania uszu, szum uszny oraz nawracające zapalenia górnych dróg oddechowych. Częstość występowania schorzenia, w związku z różnicami w nazewnictwie, jest trudna do ustalenia, bywa jednak najczęściej oceniana na 0,2–5%. Jest to zatem rzadkie schorzenie w praktyce klinicznej, dlatego autorzy przedstawiają problem jako ważny element diagnostyki różnicowej u pacjentów zgłaszających te częste objawy laryngologiczne. Celem pracy było opisanie trudnych
* Adres do korespondencji: Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, ul. Zgrupowania AK ,,Kampinos’’ 1, 01-943 Warszawa. Adres email: [email protected] (A. Szkiełkowska). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.03.004
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
diagnostycznie przypadków z torbielą Tornwalda oraz przedstawienie poszczególnych etapów procedury diagnostycznej i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
Materiał i metoda W pracy przedstawiono przypadki 2 pacjentów z objawami torbieli Tornwalda diagnozowanych i leczonych w Klinice Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. U pacjentów przeprowadzono badanie laryngologiczne z oceną endoskopową nosogardła, wideootoskopię, badania słuchu (audiometria tonalna, audiometria impedancyjna) oraz diagnostykę obrazową (CT, MRI). Na podstawie uzyskanych wyników przeprowadzono diagnostykę różnicową (Tab. I).
Przypadek 1 55-letni pacjent, K.J. zgłosił się do IFPS z powodu niedosłuchu i zatykania ucha prawego, co utrzymywało się od około roku. W badaniu wideootoskopowym stwierdzono wysiękowe zapalenie ucha środkowego prawego. Badanie audiometrii tonalnej wykazało niedosłuch przewodzeniowy prawostronny, w audiometrii impedancyjnej wykres typu B w uchu prawym, typu A w uchu lewym (Ryc. 1). W badaniu endoskopowym nosogardła z użyciem giętkiego fiberoskopu uwidoczniono schodzącą ze stropu w kierunku wałów trąbkowych obfitą tkankę limfatyczną o cechach przewlekłego stanu zapalnego, nierównomierną, o zróżnicowanej strukturze i o zróżnicowanym zabarwieniu w stosunku do podłoża. Zmiana asymetrycznie przerośnięta, bardziej po stronie prawej. Prawy wał trąbkowy rozdęty balonowato, widoczne obrzęki błony śluzowej wokół ujścia gardłowego trąbki słuchowej, które było całkowicie przysłonięte, bez możliwości oceny jego funkcji. Ujście gardłowe trąbki słuchowej lewej było znacznie zwężone, czynnościowo wydolne. U pacjenta dodatkowo zlecono tomografię komputerową (CT) nosogardła. W badaniu CT nosogardła uwidoczniono pogrubienie ścian bocznych i tylnej nosogardła (okolica wałów trąbkowych i zachyłków Rosenmullera) w nieco większym stopniu po stronie prawej, z widocznymi po podaniu kontrastu ogniskami hypodensyjnymi – po prawej 21 10 11 mm, po stronie lewej 13 6 11 mm. Uwidocznione odchylenia miały charakter zmian zapalnych lub przerostu tkanki limfatycznej, mniej prawdopodobnie zmian rozrostowych. Widoczne węzły chłonne szyjne były w granicach normy. W kolejnym etapie diagnostyki wykonano badanie rezonansu magnetycznego (MRI) nosogardła, które uwidoczniło torbiel Tornwalda oraz kilka torbieli retencyjnych na tylnej ścianie nosogardła, z upośledzeniem drożności prawej trąbki Eustachiusza i objawami morfologicznymi zapalenia ucha środkowego prawego (Ryc. 2). Pacjentowi wykonano drenaż wentylacyjny w uchu prawym. Uzyskano natychmiastową poprawę słuchu, która utrzymywała się przez 6 miesięcy. Podczas kontroli stwierdzono ponownie wysiękowe zapalenie ucha środkowego prawego. Pacjenta skierowano do ponownego drenażu ucha prawego z jednoczesnym usunięciem zmiany
171
torbielowatej nosogardła. Przy użyciu adenotomu z dojścia przez jamę ustną usunięto torbiel. Materiał operacyjny przesłano do badania histopatologicznego. Badanie histopatologiczne potwierdziło torbielowaty charakter zmiany w nosogardle. W obserwacji półrocznej nie zaobserwowano u pacjenta pogorszenia stanu klinicznego, dren był drożny, utrzymywał się na miejscu. W obrębie nosogardla nie stwierdzono progresji.
Przypadek 2 19-letnia pacjentka G.D. zgłosiła się do IFPS z obustronnym szumem usznym, trwającym od około miesiąca, który prawdopodobnie pojawił się po obustronnym zapaleniu ucha środkowego z towarzyszącą infekcją górnych dróg oddechowych. Szum miał charakter zmienny, nasilał się w hałasie. Dolegliwościom tym towarzyszyła nadwrażliwość na wysokie dźwięki oraz kilkusekundowe zaburzenia równowagi, pojawiające się w czasie chodu lub po dłuższym staniu. Słuch był prawidłowy. W wywiadzie pacjentka zgłaszała przed rokiem wypadek komunikacyjny, podczas którego doznała utraty przytomności. Kilka miesięcy po wypadku pacjentka była konsultowana neurologicznie z powodu nawracających bólów głowy z wymiotami. Pacjentka zgłaszała ponadto uczucie zalegania wydzieliny i przeszkody w gardle. W związku z nieprawidłowym zapisem w badaniu EEG oraz pojawiającymi się symptomami padaczki pacjentce zlecono leczenie farmakologiczne (Amizepin, Nootropil). W badaniu fiberoskopowym nosogardła u pacjentki stwierdzono na tylnej ścianie nosogardła obecność przerośniętej tkanki limfatycznej o wygładzonej strukturze, która mogła imitować przetrwały migdałek gardłowy. Zmiana wypełniała strop nosogardła i schodziła obustronnie do wysokości wałów trąbkowych, częściowo je przysłaniając. Ujścia gardłowe trąbek słuchowych były przysłonięte przez przerośniętą tkankę, która upośledzała ich funkcję. W zleconym badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) głowy wykryto i opisano torbiel Tornwalda w okolicy nosogardła (Ryc. 3). Kontrolne badanie MRI, wykonane po kilku miesiącach, wykazało nieco poszerzone zarysy tkanek miękkich tylnej ściany nosogardła z obecnością pojedyńczej, policyklicznej zmiany o wielkości około 8 5 mm, o podwyższonym sygnale w obrazach T2-zależnych. U pacjentki zastosowano leczenie objawowe, terapię szumu usznego metodą TRT. Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach leczenia pacjentka zgłaszała zmniejszenie szumu w obu uszach. W trakcie leczenia metodą TRT u pacjentki rozpoznano miastenię, w związku z tym podjęto leczenie operacyjne, wykonano tymektomię przez wideotorakoskopię prawostronną. Pacjentka pozostaje pod opieką poradni neurologicznej.
Omówienie Pierwsze opisy torbieli w nosogardle przedstawił Mayer w 1840 r. Prezentacji 26 pacjentów z podobną zmianą, występującą w linii pośrodkowej gardła, ich objawów oraz metod leczenia dokonał Tornwald w 1885 roku. Proces powstawania zachyłka Tornwalda w przebiegu trwałego
172
Tabela I – Diagnostyka różnicowa u pacjentów z podejrzeniem torbieli Tornwalda Table I – Differential diagnosis in patients with Tornwalds cyst suspicion Wygląd
Badania obrazowe
Objawy
Tylna ściana gardła w linii pośrodkowej, powyżej migdałka gardłowego [8], na wysokości zachyłka Rosenmullera [2]
Żółtawa, dobrze odgraniczona okrągła bądź owalna zmiana bez widocznej siatki naczyniowej czy zmian nekrotycznych [3]
W badaniu CT – okrągła owalna zmiana z homogenną zawartością, nie ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu W badaniu MRI – dobrze odgraniczona zmiana, hiperintensywna w obrazach T2-zależnych; o zmiennej intensywności w obrazach T1-zależnych [8]
Objawy wysiękowego zapalenia ucha, uczucia pełności w uchu, niedosłuchu, szumy uszne, dysfagia, potyliczne bóle oraz zawroty głowy [1, 2, 5, 6], uczucie zatkania nosa, chrapanie, zaburzenia węchu, stany podgorączkowe, uczucie sztywności i pobolewanie mięśni szyi oraz objawy infekcji górnych dróg oddechowych
migdałek gardłowy
Strop jamy nosowo-gardłowej, schodzi w kierunku tylnej ściany, wypełnia symetrycznie światło nosogardła, rozrastając się na boki i ku przodowi
Bruzdowata, bladoróżowa, przerośnięta tkanka limfoidalna wypełniająca część nosową gardła o typowej listewkowatej strukturze [13]
W badaniu RTG – uwypuklenie tylno-górnej ściany nosogardła, zwężenie w różnym stopniu jego światła W badaniu CT – hipointensywna zmiana wypełniajaca w różnym stopniu światło nosogardła
Upośledzona drożność nosa, przewlekły katar, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, nawracające wysiękowe zapalenie ucha środkowego [13]
kieszonka Rathkego
Tylna ściana gardła w linii pośrodkowej, bardziej brzusznie i dogłowowo w stosunku do torbieli Tornwalda [1, 4, 5]
Owalna bladoróżowa, gładka niewyróżniająca się morfologicznie w sposób istotny od struktur otoczenia
W badaniu CT – hipointensywna zmiana W badaniu MRI – zmiana hiperintensywna w obrazach T2-zależnych, hiper- lub izointensywna w obrazach T1-zależnych; wzmocnienie obwodowe po podaniu kontrastu [1, 8]
Objawy niedrożności trąbki słuchowej
naczynio-włókniak młodzieńczy
Tylna część jamy nosowo-gardłowej, rozrasta się w kierunku tylnego dołu czaszki, gardła środkowego, nozdrzy tylnych i zatok przynosowych [14]
Miękka czerwono-szara masa składająca się z tkanki włóknistej naczyniowej [13]
CT z kontrastem Zalecane badanie MRI
Upośledzona drożność nosa, nawracające samoistne krwotoki z nosa, niedosłuch typu przewodzeniowego, deformacja policzka, wytrzeszcz gałki ocznej w zaawansowanych postaciach [14], objawy neurologiczne, wylewy do jamy bębenkowej [13]
rak nosogadła
Najczęstsza w zachyłku gardłowym Rosenmullera, rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury [15]
Początkowo naciek podśluzówkowy, powodujacy nieznaczne zmiany błony śluzowej nosogardła; w zaawansowanej postaci egzofityczny guz [15]
W badaniu CT – cechy destrukcji kości podstawy czaszki
Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi, jednostronne wysiękowe zapalenia ucha środkowego, niespecyficzne bóle głowy, objawy zajęcia nerwów czaszkowych, upośledzona drożność nosa, krwawienia z nosa jako późny objaw [15]
amyloidoza
Zmiany występują w amyloidozie systemowej; krtań (okolica nadgłośniowa [16]) jest najczęstszą lokalizacją zmian w obrębie dróg oddechowych [17, 18], opisywano kilka przypadków lokalizacji w nosogardle [17]; w obrębie głowy i szyi może zajmować nosogardło, zatoki przynosowe, oczodoły, jamę ustną, gruczoły ślinowe [19]
Guz podśluzówkowy [18]; wolno rosnący guz nosogardła [19]
W badaniu CT – dobrze odgraniczone, homogeniczne masy podśluzówkowe; brak lub nieznaczne wzmocnienie po podaniu kontrastu; mogą wystąpić ogniska kalcyfikacji [18]; obraz przypominający zmiany zapalne, ziarninowanie, rozstrzygające MRI [17] W badaniu MRI – podśluzówkowe, guzowate masy izointensywne w obrazach T1-zależnych, hipointensywne w obrazach T2-zależnych – obraz przypomina mięśnie szkieletowe [17]
Uczucie przeszkody w gardle, dysfagia [17, 18], niedosłuch przewodzeniowy, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, krwawienia z nosa, wyciek z nosa, niedrożność nosa [19]
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
Lokalizacja torbiel Tornwalda
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
[(Ryc._1)TD$FIG]
173
Ryc. 1 – Audiometria tonalna pacjenta K.J. – przypadek 1 Fig. 1 – Pure tone audiometry in patient K.J. – case 1
połączenia tylnej ściany gardła ze struną grzbietową, w trakcie jej wycofywania się w kierunku podstawy czaszki, zaprezentował Huber w 1912 r. [1] Istnieją rozbieżności co do częstości występowania torbieli Tornwalda. Według różnych autorów, częstość występowania wynosi 0,2–5% [2]. Zdaniem Markusa, różnice te wynikają z możliwości wykrycia mniejszej zmiany w badaniu sekcyjnym lub występować mogą w przypadkach podawania kwasu foliowego kobietom w ciąży jako działanie profilaktyczne wad układu nerwowego, zapobiegające tym samym powstawaniu torbieli [2]. Choć jest to schorzenie rzadkie, należy zwrócić na nie uwagę w diagnostyce różnicowej. Zamknięcie ujścia kieszonki Tornwalda w wyniku urazu, tamponady nosa, infekcji w obrębie nosogardła, może prowadzić do wytworzenia się torbieli Tornwalda [3, 4]. Istnieje podejrzenie, że adenotomia może być jednym z czynników prowadzących do powstania tej zmiany [1, 4, 5]. Autorzy powołują się na pracę Eagla, jednak część badań nie potwierdza tej hipotezy [4, 6]. W przypadku obu pacjentów zaprezentowanych w pracy zabieg usunięcia migdałka gardłowego w przeszłości nie był przeprowadzony. W większości przypadków torbiel Tornwalda pozostaje bezobjawowa. W wyniku infekcji może rozwinąć się choroba Tornwalda, której głównymi objawami są ropny, cuchnący wyciek z nosa i pulsujące uporczywe bóle głowy w okolicy potylicznej oraz nieprzyjemny zapach z ust [3, 4]. Pacjenci przedstawieni w pracy zgłaszali, opisywane w literaturze, objawy wysiękowego zapalenia ucha, uczucia pełności w uchu, niedosłuchu, szumy uszne, dysfagię, potyliczne bóle głowy oraz zawroty głowy [1, 2, 5–9]. Inne dolegliwości opisywane w literaturze to uczucie zatkania nosa, chrapanie, zaburzenia węchu stany podgorączkowe, uczucie sztywności i pobolewanie mięśni szyi oraz objawy infekcji górnych dróg oddechowych. Z uwagi na bogaty obraz kliniczny u drugiego prezentowanego pacjenta i nakładające się objawy różnych jednostek chorobowych, nie można
jednoznacznie wykluczyć bezobjawowego przebiegu schorzenia. Podstawą rozpoznania torbieli Tornwalda jest badanie endoskopowe nosogardła, które uwidacznia żółtawą, okrągłą bądź owalną, dobrze odgraniczoną zmianę, usytuowaną na tylnej ścianie gardła w linii pośrodkowej, powyżej adenoidu, na wysokości zachyłka Rosenmullera [1–3, 5]. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić kieszonkę Rathke'go, która występuje bardziej brzusznie i dogłowowo w stosunku do torbieli Tornwalda, torbiel retencyjną adenoidu, która często występuje w formie mnogiej i jest mniejsza, oraz torbiele skrzelopochodne, zlokalizowane bocznie, w okolicy ujścia gardłowego trąbki słuchowej. Ponadto należy uwzględnić w diagnostyce przepuklinę oponową i oponowo-rdzeniową, a także guz złośliwy nosogardła [2–5, 10]. W opisywanych przez autorów przypadkach zmiana miała niejednolitą strukturę, stąd początkowo podejrzewano, że jest to przetrwały migdałek gardłowy. Rozstrzygającym krokiem w procedurze było badanie MRI nosogardła, co znajduje potwierdzenie w literaturze [1–3, 5]. Torbiel Tornwalda w badaniu MRI opisywana jest jako okrągła zmiana na tylnej ścianie nosogardła hiperintensywna w obrazach T2-zależnych i o zmiennej intensywności w obrazach T1, co prawdopodobnie związane jest z zawartością protein w płynie bądź występowaniem krwawienia do wnętrza cysty. Nie obserwuje się wzmocnienia sygnału po podaniu kontrastu i dlatego w CT uwidaczniane są tylko duże zmiany [2]. W większości przypadków torbiele Tornwalda charakteryzują się małymi rozmiarami poniżej 1 cm średnicy. Jeżeli torbiele te występują bezobjawowo, podlegają jedynie okresowej obserwacji [4, 5]. Zmiany duże, dające dolegliwości, wymagają interwencji chirurgicznej. Najczęściej wymienianą w literaturze metodą jest marsupializacja [1–3, 5, 11]. W przypadku dużych zmian zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z dojścia przez jamę ustną, przy użyciu adenotomu lub mikronoża obrotowego. Pozwala to
174
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
[(Ryc._2)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 3 – Wynik rezonansu magnetycznego pacjentki G.D. – przypadek 2 Fig. 3 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal in patient G.D. – case 2
ustąpienie objawów w 6-miesięcznym okresie obserwacji, brak progresji zmian w kolejnych badaniach oraz występowanie dodatkowych obciążeń zdrowotnych, zalecono kontynuację terapii TRT i dalszą obserwację pacjenta bez podejmowania leczenia chirurgicznego torbieli.
Wnioski
Ryc. 2 – Wynik rezonansu magnetycznego nosogardła pacjenta K.J. – przypadek 1; a) przekrój strzałkowy, b) przekrój transwersalny Fig. 2 – Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal in patient K.J. – case 1; a) sagittal plane, b) transverse plane
na usunięcie torbieli minimalnie traumatyzującą metodą i z doskonałymi wynikami pooperacyjnymi [5]. Przy mniejszej zmianie rekomenduje się wykonanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym, endoskopowo z dojścia przez nos [1, 5]. Usunięcie cysty Tornwalda powoduje ustąpienie objawów w większości przypadków [2, 12]. U jednego z prezentowanych pacjentów zastosowano leczenie skojarzone polegające na usunięciu zmiany (leczenie przyczynowe) i jednoczesnym zastosowaniu tympanotomii przedniej z drenażem wentylacyjnym ucha środkowego (leczenie objawowe). Uzyskano dobry efekt terapeutyczny. W drugim przypadku podjęto wyłącznie leczenie objawowe polegające na terapii szumów usznych metodą TRT. Ze względu na
1. Torbiel Tornwalda jest rzadkim schorzeniem występującym w obrębie nosogardła, ale powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z szumem usznym, niedosłuchem, uczuciem zatkanych uszu, wyciekiem z nosa oraz potylicznymi bólami głowy. 2. W diagnostyce torbieli Torwalda badanie MRI ma rozstrzygające znaczenie.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
otolaryngologia polska 67 (2013) 170–175
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Lin J-H, Tai C-F, Lee K-W, Ho K-Y, Kuo W-R, Wang L-F. Huge Thornwaldt's Cyst: A Case Report. Kaohsiung J Med Sci 2006;22:524–528. [2] Moody MW, Chi DM, Mason JC, Phillips CD, Gross CW, Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst:Inceidence and a case report. Ear Nose Throat J 2007;86(1):45–52. [3] Miyahara H, Matsunaga T. Tornwaldt's Disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994;(Suppl 517):36–39. [4] Ikushima I, Korogi Y, Makita O, Komohara Y, Kawano H, Yamura M, et al. MR imaging of Tornwaldt's Cysts. Am J Roentgenol 1999;172:1663–1665. [5] Eloy Ph, Watelet JB, Hatert AS, Bertrand B. Thornwaldt's cyst and surgery with powered instrumentation. B-ENT 2006;2:135–139. [6] Moody MW, Chi DH, Mason JC, Phillips CD, Gross CW, Schlosser RJ. Tornwaldt's cyst: incidence and a report. Ear Nose Throat J 2007;86(1):45–47. 52. [7] Cho HS, Byeon HK, Kim JH, Kim KS. Tornwaldt's cyst presenting only as occipital headache a case report 2009;49:307–310.
175
[8] Christmas DA, Yanagisawa E, Mirante JP. Endoscopic view of obstructing nasopharyngeal cycts (Tornwaldt's cysts). Ear Nose Throat J 2007;86:591–592. [9] Salem DB, Duvillard C, Assous D, Ballester M, Krause D, Ricolfi F. Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae. Eur J Radiol 2006;16:2249–2258. [10] Yuca K, Etlik O, Kiroglu AF, Celebi S, Yakut F. Endoscopic view and MRI of a Thornwaldt's cyst of the nasopharynx. BENT 2005;1:155–157. [11] Stern LZ, Hall SW. Tornwaldt's disease. Onset as syptomatic glossopharyngeal neuralgia. Neurology 1972;22:1182–1185. [12] Armengot M, Martinaz-Sanjuan V, Martorell M, Basterra J. Retention cyst of the rhinopharynx. A case report. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50:199–201. [13] Gryczyńska D, Krawczyński M. W: Gryczyńska D, red. Rozrost i zapalenie migdałka gardłowego. Bielsko-Biała: Otolaryngologia dziecięca; 2007. p. 333–340. [14] Balcerzak J. Naczyniakowłókniak młodzieńczy. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I,. Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 358–360. [15] Janczewski G. Rak jamy nosowo-gardłowej. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna, Tom I. Gdańsk: Via Medica; 2007. p. 361–366. [16] Xu L, Cai BQ, Zhong X, Zhu YJ. Respiratory manifestations in amyloidosis. Chin Med J (Engl) 2005;118(24): 2027–2033. [17] Gilad R, Milillo P, Som PM. Severe Systemic Amyloidosis with Involvement of the Pharynx, Larynx, and Trachea: CT and MRI Findings. Am J Neuroradiol 2007;28: 1557–1558. [18] Ghekiere O, Desuter G, Weynand B, Coche E. Hypopharyngeal Amyloidoma. Am J Roentgenol 2003;181:1720–1721. [19] Patel A, Pambuccian S, Maisel R. Nasopharyngeal amyloidosis. Am J Otolaryngol 2002;23(5):308–311.