Gruźlica narządów głowy i szyi – wciąż aktualny problem w praktyce laryngologicznej

272

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

*UXěOLFDQDU]ÈGöZJïRZ\LV]\LļZFLÈĝDNWXDOQ\SUREOHP ZSUDNW\FHODU\QJRORJLF]QHM Head and neck tuberculosis – still current problem in ENT practice -DURVïDZ0DUNRZVNL0DïJRU]DWD:LWNRZVND, Tatiana Gierek.DWDU]\QD3DVWHUQDN , 0RQLND&LXSLñVND.DMRU0DFLHM.DMRU, -DURVïDZ3DOXFK.DWDU]\QD6PöïND 3

2WRODU\QJRO3RO  

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ğFXOW\LQVZDOORZLQJ'XULQJGLUHFWODU\QJRVFRS\WLVVXHVSHFLPHQVZHUHWDNHQ([DPLQDWLRQRIWKH WKLUGSDWLHQWVKRZHGWXPRUORFDWHGEHORZOHIWDQJOHRIPDQGLEXOH'XULQJ VXSHUğFLDOSDURWLGHFWRP\WXPRUZDVUHPRYHG,QWKHIRXUWKUHJLVWHUHGFDVH WXEHUFXORVLVPDQLIHVWHGDVWXPRURIQDVRSKDU\Q[,QHYHU\FDVHZKLFKLV PHQWLRQHGDERYHSDWKRORJ\UHSRUWVUHYHDOHGHSLWKHOLRLGFHOOJUDQXORPDV ZLWKFDVHRXVQHFURVLVW\SLFDOIRUWXEHUFXORVLV3DWLHQWVXQGHUZHQWWXEHUFXORVWDWLFWUHDWPHQW &RQFOXVLRQ5DUHRFFXUHQFHDQGODFNRIFKDUDFWHULVWLFV\PSWRPVRIKHDGDQG QHFNWXEHUFXORVLVRIWHQOHDGWRPLVGLDJQRVLV+LVWRSDWKRORJLFDOH[DPLQDWLRQ LVWKHPRVWLPSRUWDQWGLDJQRVWLFSURFHGXUH0LFURELRORJLFDOH[DPLQDWLRQLV GLIğFXOWLQH[WUDSXOPRQDU\WXEHUFXORVLVEHFDXVHRIORZFRQFHQWUDWLRQRI SDWKRJHQVLQVSHFLPHQV7XEHUFXORVWDWLFWKHUDS\LVWKHOHDGLQJPHWKRGRI WUHDWPHQWLQHYHU\FDVHRIWXEHUFXORVLV

ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG   .DWHGUDL.OLQLND/DU\QJRORJLL¥OÈVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLNSURIGUKDEQPHG7*LHUHN  =DNïDG+LVWRSDWRORJLL.DWHGU\0RUIRORJLL ¥OÈVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLNSURIGUKDEQPHG0.DPLñVNL  2ĂURGHN5HKDELOLWDFML1DU]ÈGX5XFKX .U]HV]RZLFH :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR-DURVïDZ0DUNRZVNL DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDL.OLQLND/DU\QJRORJLL680 XO)UDQFXVND .DWRZLFH WHO e-mail MPDUNRZ#SRF]WDRQHWSO

+DVïDLQGHNVRZHJUXěOLFDSR]DSïXFQDJïRZDLV]\MD .H\ZRUGVWXEHUFXORVLVKHDGDQGQHFNVSHFLğFLQĠDPPDWLRQ

:VWÚS Najstarsze doniesienia oddziaływania prątka gruźlicy na organizm ludzki pochodzą z czwartego tysiąclecia p.n.e. Dowodzą tego szczątki ludzkie z gruźliczymi deformacjami kośćca odkryte na terenie Egiptu, Włoch oraz krajów Bliskiego Wschodu [1]. Największy jednak problem infekcje Mycobacterium tuberculosis stanowiły od XVI w. aż po drugą połowę dziewiętnastego stulecia i szacuje się, że wówczas z powodu gruźlicy umierał co czwarty Europejczyk. Do dziś gruźlica stanowi poważny problem zdrowotny w skali świata. W 2009 r. odnotowano ponad 9 milionów nowych przypadków gruźlicy na świecie, a zmarło z jej powodu ponad 1,5 miliona ludzi [2]. W Polsce w 2009 r. gruźlicę rozpoznano u 8236 osób [3]. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową.

Prątki gruźlicy inhalowane do dróg oddechowych tworzą w płucach tzw. ognisko pierwotne. Opisywano również przypadki zakażenia przez przewód pokarmowy. Wówczas ognisko pierwotne lokalizuje się w migdałku podniebiennym lub ścianie gardła [4]. Z ogniska pierwotnego prątki mogą szerzyć się drogą naczyń krwionośnych i chłonnych, zajmując inne narządy. Postać pozapłucna gruźlicy stanowi zaledwie ok. 7% wszystkich przypadków tej choroby. Najczęstsze lokalizacje to kolejno: opłucna (35,1%), obwodowe węzły chłonne, kości i stawy oraz układ moczowo-płciowy [3, 5]. Gruźlica obejmująca narządy głowy i szyi jest rzadką postacią gruźlicy pozapłucnej, powodującą znaczne problemy diagnostyczne z uwagi na brak charakterystycznych objawów [6]. 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

0DWHULDïLbPHWRG\ Przeprowadzono retrospektywny przegląd chorych (analiza historii choroby, protokołu operacyjnego oraz kartoteki poradni laryngologicznej), u których stwierdzono gruźlicę różnych narządów głowy i szyi. W latach 1993–2010 w Klinice Laryngologii SUM w Katowicach diagnozowano 4 przypadki gruźlicy narządów głowy i szyi. Dwa spośród nich dotyczyły gruźlicy krtani, po jednym nosogardła i ślinianki przyusznej.

2SLV\SU]\SDGNöZ Przypadek 1. Chory lat 53 zgłosił się do poradni przyklinicznej w marcu 2001 r. z powodu dolegliwości bólowych gardła z promieniowaniem do uszu, narastających od ok. 2 miesięcy. Ponadto pacjent uskarżał się na trudności w połykaniu pokarmów stałych oraz dyskretną zmianę barwy głosu. Chory nie gorączkował. W badaniu laryngologicznym stwierdzono egzofityczny naciek na krtaniowej powierzchni nagłośni. RTG klatki piersiowej ujawnił masywne odwnękowe, częściowo uwapnione zmiany włókniste w obu płucach oraz liczne plamiste zacienienia, co wskazywało na marskość pogruźliczą płuc. Pobrano wycinek z guza krtani. Wynik badania histopatologicznego (nr 1129176/H): Inflmmatio specifica probabiliter tuberculosa cum proliferatione permagna epithelii plani. Pacjenta skierowano do poradni pulmonologicznej w celu wdrożenia terapii przeciwprątkowej (zasady terapii przeciwprątkowej – vide Omówienie). Przypadek 2. Pacjent lat 61 przyjęty do Kliniki w lipcu 2010 r. z powodu trudności w połykaniu narastających od kilku miesięcy oraz stopniowo narastającej duszności. Badaniem fizykalnym wykazano destrukcję nagłośni po stronie lewej, dołek językowo-nagłośniowy objęty naciekiem oraz zwężenie szpary głośni. RTG płuc wykazał zmiany o charakterze włóknistym w szczycie lewego płuca. Z uwagi na narastające zaburzenia oddychania wykonano tracheotomię i pobrano wycinek z guza krtani. Badanie histopatologiczne wycinka (nr 1328421/H) wykazało gruźlicę krtani. Dalsze leczenie prowadzono w poradni pulmonologicznej, gdzie zastosowano typowe leczenie tuberkulostatyczne, uzyskując całkowite wyleczenie. Przypadek 3. Chora lat 74 została skierowana do Kliniki w maju 2007 r. z powodu guza okolicy lewego kąta żuchwy, stopniowo wzrastającego od ok. 2 lat. W badaniu palpacyjnym guz o wymiarach 3x3 cm był niebolesny i nieruchomy wobec podłoża. RTG klatki piersiowej nie wykazał zmian. Tomografia komputerowa szyi ujawniła w tylnej części lewej ślinianki przyusznej policykliczny, dość dobrze ograniczony, niejednorodny guzek o wym. 2x1,5x2,5 cm, który ulegał wzmocnieniu 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

Ryc. 1./HZDSRïRZDQDJïRĂQL]LDUQLQD]DSDOQD]b]LDUQLQLDND PLLb]bRJQLVNRZÈFHQWUDOQÈPDUWZLFÈVHURZDWÈ]bREHFQRĂFLÈ ZLHORMÈGU]DVW\FKNRPöUHNROEU]\PLFK/DQJKDQVD+([ )LJ7KHOHIWVLGHRIWKHHSLJORWWLVDQLQĠDPPDWRU\JUDQXODWLRQ WLVVXHZLWKJUDQXORPDDQGZLWKIRFDOFHQWUDOFDVHRXVQHFURVLVZLWK WKHSUHVHQFHRIPXOWLQXFOHDUJLDQWFHOOV/DQJKDQV+([

Ryc. 2.¥OLQLDQNDSU]\XV]QDļJX]:DUWKLQD]bOLF]Q\PLZ\VWÚ SXMÈF\PLZbREUÚELHJUXF]RïXLbRNROLF]Q\FKZÚ]ïDFKFKïRQQ\FK ]LDUQLQLDNDPL]bPDUWZLFÈVHURZDWÈ )LJ3DURWLGJODQGļ:DUWKLQWXPRUZLWKQXPHURXVRFFXUULQJ ZLWKLQWKHJODQGDQGVXUURXQGLQJO\PSKQRGHJUDQXORPDVZLWK caseous necrosis

Ryc. 3.¥OLQLDQNDSU]\XV]QDļOLF]QH]LDUQLQLDNL]bFHQWUDOQÈ PDUWZLFÈVHURZDWÈ+([ )LJ3DURWLGJODQGļQXPHURXVJUDQXORPDVZLWKFHQWUDOFDVHRXV QHFURVLV+([

273

274

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS po podaniu kontrastu. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa sugerowała: Adenolymphoma. Wykonano lewostronną parotidektomię powierzchowną. Badanie histopatologiczne (nr 1243300/H) usuniętego płata gruczołu wykazało współistnienie guza Warthina oraz swoistego zapalenia – gruźlicy. Pacjentkę skierowano do poradni chorób płuc w celu leczenia przyczynowego. Przypadek 4. Pacjent lat 55 został przyjęty do Kliniki w celu diagnostyki guza nosogardła. Chory zgłaszał ponadto ból ucha po stronie lewej oraz uczucie przeszkody w gardle. Dolegliwości utrzymywały się od ok. 7 miesięcy. Badaniem przedmiotowym stwierdzono w nosogardle, na tylno-bocznej ścianie po stronie lewej żywoczerwony, gładki guz, penetrujący w kierunku podniebienia miękkiego. Wyniki badań laboratoryjnych i RTG klatki piersiowej nie wykazały nieprawidłowości. Pobrano wycinek z guza. Badanie histopatologiczne (nr 14155/R): Polypus lymphadenoplasticus cum granulomata speciphica (Tbc). Chorego przekazano do poradni chorób płuc, gdzie wdrożono terapię tuberkulostatyczną. Guz w nosogardle uległ całkowitej regresji. 8-letnia obserwacja nie wykazała cech wznowy.

2PöZLHQLH Gruźlica narządów głowy i szyi najczęściej dotyczy węzłów chłonnych szyi (>90% przypadków). Drugą co do częstości występowania lokalizacją jest krtań (2–6%) [7]. Rozpoznanie jest trudne i ustala się go po wykluczeniu innych schorzeń. Często przebieg choroby imituje proces rozrostowy, a objawy ogólne są skąpe [4–6]. Objawami klinicznymi gruźlicy krtani są chrypka, uczucie zawadzania w gardle, bóle przy połykaniu, duszność zależna od wielkości zmiany w krtani, osłabienie siły głosu oraz suchy kaszel, a więc objawy niecharakterystyczne, które mogą wystąpić w szeregu innych schorzeniach krtani. Gruźlica części nosowej gardła jest niezwykle rzadką pierwotną lokalizacją infekcji prątkiem gruźlicy. W polskiej literaturze znaleziono opis pojedynczego przypadku gruźlicy nosogardła [8]. W światowej literaturze opisywane są również nieliczne przypadki gruźlicy nosogardła. Sierra [9] opisuje przebieg choroby u 2 chorych z gruźlicą nosogardła z równocześnie współistniejącą gruźlicą płuc. Wśród 75 chorych z gruźlicą regionu głowy i szyi opisywanych przez Al-Sherani [10] było 2 z gruźlicą zlokalizowaną w nosogardle. W swoim opracowaniu Tse [11] przedstawia 17 przypadków gruźlicy nosogardła. Wśród nich jest 13 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku chorych 39 lat. Natomiast prezentowany przez Tse przegląd wszystkich przypadków gruźlicy nosogardła opisywanych w anglojęzycznej literaturze obejmuje 40 chorych, z czego u 10 chorych stwierdzono współistnienie aktywnych lub utrwalonych zmian patologicznych w płucach. Z opracowania tego wyni-

ka, że gruźlica wystąpiła u 22 kobiet i 18 mężczyzn. Najczęstsze objawy to powiększenie węzłów chłonnych szyjnych – u 58% chorych i upośledzenie drożności nosa – 10% przypadków oraz ból w okolicy głowy i szyi, pogorszenie słuchu i szumy uszne. W badaniu nosogardła najczęściej uwidaczniano nieregularne masy – w około 75%. Gruźlica części nosowej gardła jest najczęściej infekcją pierwotną i izolowaną, a zmiany gruźlicze w płucach współistnieją rzadko. Gruźlica gruczołów ślinowych może rozwijać się w następstwie szerzenia się infekcji Mycobacterium z ogniska w migdałkach lub bruździe dziąsła drogą przewodów ślinowych lub też drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych prowadzących infekcję z płuc. W naszym materiale na uwagę zasługuje współistnienie infekcji gruźliczej przyusznicy z guzem Warthina (Ryc. 2). Gruźlica dotyczyła w tym przypadku zarówno miąższu gruczołu, jak i węzłów chłonnych (infekcja drogą pasażu przez naczynia chłonne). Próba tuberkulinowa ma znikome znaczenie diagnostyczne z uwagi na niewielką swoistość. Może być ona bowiem fałszywie dodatnia zarówno w wyniku szczepienia BCG, jak i kontaktu z prątkami niegruźliczymi [12]. Badanie mikrobiologiczne posiewu jest procedurą trudną i wymaga bardzo starannego pobrania próbki, a także dobrania czułej metody diagnostycznej, gdyż wszystkie materiały kliniczne w gruźlicy pozapłucnej traktuje się jako skapoprątkowe [12–14]. IGRA (Interferon Gamma Release Assays) to nowa metoda diagnostyczna polegająca na pomiarze Interferonu-gamma produkowanego przez swoiste limfocyty T w odpowiedzi na antygeny M. tuberculosis. Testy IGRA mają większą czułość niż próba tuberkulinowa, jednak cechują się znaczną liczbą wyników indeterminate, czyli nieokreślonych [15]. W ustalaniu rozpoznania decydujące znaczenie ma przede wszystkim badanie histopatologiczne [1, 3, 7]. Charakterystyczne zmiany stwierdzane w materiałach tkankowych to komórki olbrzymie Langhansa, ziarniniaki nabłonkowato komórkowe, w obrębie których występują pola martwicy serowatej [7]. W leczeniu gruźlicy, w tym również postaci pozałucnych, farmakoterapia ma znaczenie decydujące. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO, leczenie gruźlicy pozapłucnej niezależnie od ciężkości przebiegu trwa 6 miesięcy. Pierwsza, dwumiesięczna faza, obejmuje intensywną farmakoterapię czterema lekami przeciwprątkowymi (izoniazyd®, rifampicyna®, etambutol®, pirazynamid®). W ciągu kolejnych 4 miesięcy pacjent przyjmuje izoniazyd® i rifampicynę® [16].

:QLRVNL W diagnostyce różnicowej guzów narządów głowy i szyi nie należy zapominać o zapaleniach swoistych. Gruźlica jest nadal aktualnym problemem leczniczym. Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS i bakteriologiczne. Gruźlica jest chorobą zakaźną, więc wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia zapobiega szerzeniu się choroby.

9.

Sierra C, Fortun J, Barros E, Melcon E, Condes E, Cobo J, et al. Extra-laryngeal head and neck tuberculosis. Clin Mikrobiol Infect. 2000;6: 644–648.

10. Al-Sherhani A. Mycobacterial infection of the head and

3,¥0,(11,&7:2 1.

Smith I. Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis and Molecular Determinants of Virulence, Clin Microbiol Rev. 2003;16(3):463–496.

2.

WHO, Global Tuberculosis Report 2010.

3.

Biuletyn Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Zakład Epidemiologii Organizacji Walki z Gruźlicą, Warszawa 2010.

4.

Jankowski A, Durko T, Maciaszczyk K. Gruźlica pozapłucna u chorych leczonych w klinice otolaryngologii-opisy przypadków, Pol Mer Lek, 2008;24(141): 247–251.

5.

Bilewicz R, Pietrykowski T, Marszałek A, Burduk P. Izolowana gruźlica węzłów chłonnych szyi, Otorynolaryngologia, 2009;8(3): 146–150.

6.

Zub K, Zatoński T, Kręcicki T. Gruźlica krtani u pacjentów leczonych w klinice otolaryngologii – opis dwóch przypad-

7. 8.

neck: presentation and diagnosis. Laryngoscope 2001;111: 2012–2016. 11. Tse G, Ma T, Chan A, Ho F, King A, Funk K, Ahuja A. Tuberculosis of the nasopharynx: a rare entity revisited. Laryngoscope 2003;113: 737–740. 12. Zwolska Z, Augustynowicz-Kopeć E. Trudności w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy pozapłucnej, Nowa Medycyna, 2009; 1: 27–31. 13. Moon WK, Han MH, Chang KH, Im JG, Kim HJ, Sung KJ, Lee HK. CT and MR imaging of head and neck tuberculosis., Radiographics. 1997;17:391–402. 14. Golusiński W, Kaczmarek J, Wróbel M, Bierła J. Współistnienie polipa choanalnego i gruźlicy węzłów chłonnych, Otolar Pol. 2002;56: 3. 15. Kruczak K, Skucha W, Duplaga M, Sanak M, Niżankowska-

ków. Otolar Pol, 2010;64(3): 177–179.

-Mogilnicka E. Ocena stopnia zakażenia prątkiem gruźlicy

J. Kuś, Gruźlica pozapłucna. Wprowadzenie., Postępy Nauk

(utajonej infekcji gruźliczej) przy pomocy testu QuantiFE-

Medycznych 2007;12: 544–546.

RON-GIT (QFT-GIT) w wybranych grupach ryzyka w popu-

Fałek A, Laskowski A, Konieczna A, Orszańska A. Pierwotna gruźlica części nosowej gardła. Otolaryngol Pol, 1996;50(2):194–199.

2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

lacji Krakowa. Nowa Medycyna 2009;1: 37–42. 16. WHO, Treatment of tuberculosis. Guidelines. Fourth Edition. 2010 WHO.

275