Éléments de standardisation d'un compte rendu anatomopathologique d'un carcinome mammaire

©

16mentsde standardisation d'un compterenduanatomopathologique d'un carcinomemammaire B. ZAFRANI

* et M.-C. VACHER-LAVENU

**

Rf:SUME

SUMMARY

L 'accent est rnis sur la n~cessit~ d'une uniforrnisation des conclusions du cornpte rendu du pathologiste, pour une information precise et objective du clinicien, pour une rneilleure efficacit~ de la prise en charge th~rapeutique des patientes, pour une rneilleure exploitation des donn~es @id~rniologiques. Les points plus particuli~rernent abord~s concernent le codage des types histologiques, les cliff, rents grades histopronostiques, le grade nucl~aire des carcinornes intracanalaires, l'appr~ciation des cornposantes infiltrantes et intracanalaires quand elles sont associ~es, les crit&res d'appr~ciation des lirnites d'ex~r~se chirurgicale. Les auteurs se r~f~rent aux recornrnandations nationales, europ~ennes et internationales.

Accurate pathological diagnoses and the provision of prognostically significant information are important to ensure that patients are treated appropriately and that epidemiological data are properly evaluated. Therefore, reproducibility of standard set of data from each patient, using the same diagnostic and prognostic criteria is mandatory. Reporting histopathological advice are given concerning particularly the codification of lesions, histological and nuclear grades, ductal in situ carcinoma and evaluation of surgical excision. The authors refer to national, european and international recommandations.

MOTS-CLf:S

KEY-WORDS

sein - carcinorne - histologie.

Introduction

breast

-

carcinoma

-

histopathology.

1. Tumeurs 6pith61iales n o n infiltrantes - Carcinome canalaire in situ (intracanalaire). - Carcinome Iobulaire in situ.

Le compte rendu anatomopathologique est le lien "organique" entre le pathologiste et le clinicien. La r6daction de recommandations concernant ce compte rendu a pour objectif d'y faire figurer toutes les informations n6cessaires pour la prise en charge des patientes. Le compte rendu histologique doit men° tionner les 616merits du diagnostic de malignit6 et les 616merits n6cessaires & l'6tablissement du pronostic

(1, 4).

I. Type histologique La classification histologique des carcinomes mammaires est celle recommand~e par I'OMS (6, 16). Le codage de toutes les tumeurs malignes, afin de permettre le recueil des donn~es, peut ~tre effectu~ soit dans le syst~me CIMO-SNOMED, soit dans le syst~me ADICAP (voir annexe 1). Revue fran~aise des laboratoires, septembre 1996, N ° 286

2. Tumeurs ~pith61iales infiltrantes - Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre information). - Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire pr~dominante. - Carcinome Iobulaire infiltrant. - Carcinome mucineux (collo'fde).

* D@artement de pathologie Institut Curie - Paris. ** Service central d'anatomie et cytologie pathologiques Fl6pital Cochin - Paris. TIRES A PART : Mine le Dr B. ZAFRANI D@arternent de pathologie Institut Curie 26, rue d'Ulm 75248 PARIS CEDE)( 05 article regu le 18 juin, accept6 le 1 ~ juillet 1996. 137

ANNEXE Classification

Car¢inomes

histologique

1

codage d e s

l~sions

mammaires

in s|tu

Carcinome lobulaire in situ Carcinome intracanalaire (canalaire in situ) Carcinome intrakystique Carcinomes i n f i l t t a n t s Carcinome canalaire micro-infiltrant Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire pr~dominante Carcinome canalaire infiltrant SAI Carcinome Iobulaire infiltrant Carcinome mucineux (collo'ide) Carcinome m~dullaire Carcinome papillaire Carcinome tubuleux Carcinome ad~ndide kystique Carcinome s~cr~tant juvenile Carcinome apocrine Carcinorne m~taplasique SAI Carcinorne rn~taplasique de type ~pidermdide de type sarcomatdfde & ceilules fusiformes & stroma chondrd/de et/ou ost~dfde

Carcinome ~pidermo'ide Carcinome indiff~renci~ Carcinome a cellules lipidiques Carcinome &cellules en bague &ch&ton Carcinome mixte canalaire et Iobulaire Tumeur carcindfde ~ malignit~ incertaine Tumeur carcindide maligne (carcinome neuro-endocrine) Maladie de Paget du mamelon

A5.B1 A5.B2

8520.2 8500.2

A5.C4

8504.2

A6 .A0 A6.B2 A7.B2 A7.B1 A7.N4 A7.X2 A7.C6 A7.F0 A7.X6 A7.N7 A7.K6 A7.W0

8500.3 8520.3 8480.3 8512.3 8503.3 8211.3 8200.3 8502.3 8401.3

A7.W2 X7.E2 A7.W6 A7.X4 E7.T0 X7.E0 A7.L1 A7.B0 $4.$6 $7.$6

8570.3 8033.3 8572.3 8571.3 8071.3 8020.3 8314.3 8490.3 8522.3 8240.2 8240.3

A7.B7

8540.3

En cas de tumeur associant plusieurs types histologiques, toujours coder en premier la l~sion la plus "p~jorative", m@me si elle ne repr~sente qu'un contingent tr~s minoritaire de la tumeur (quel que soit le syst~me de codage utilis~). Les blancs indiquent l'absence actuelle de code dans l'un ou l'autre syst~me. Carcinome m~dullaire. Carcinome papillaire. - Carcinome tubuleux. - Carcinome ad~no'ide kystique. - Carcinome s~cr~tant juvenile. - Carcinome apocrine. - Carcinome m~taplasique : de type ~pidermo'ide, de type & cellules fusiformes, de type chondro'fde et osseux, de type mixte. - Maladie de Paget du mamelon. En raison de l'~volution des connaissances en pathologie mammaire et en particulier des l~sions ~ un stade d~butant, il est recommand~ d'individualiser plus pr~cisemment certains types histologiques. Toutefois, les syst~mes de codage actuels n'ont pas encore suivi r~volution des connaissances et sont donc pris en d~faut pour certaines entit~s qui n'ont pas encore de code. D'autre part, certaines classifications ne sont pas encore compl~tement valid~es bien que recommand~es ou utilis~es par certaines ~quipes. Le carcinome intracanalaire sera class~ selon son grade nucl~aire (bas grade, grade interm~diaire, haut grade) (4, 11, 13) et selon sa forme architecturale pr~dominante (micropapillaire, cribriforme, solide, papiUaire et com~do) (1, 2) -

(figures 1, 2 et 3). Le carcinome micro-infiltrant, qui doit ~tre s~par~ du carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire pr~138

dominante, est d~fini comme une tumeur constitute de fa9on pr~dominante par un carcinome intracanalaire mais dans lequel un ou plusieurs foyers infiltrants nettement s~par~s sont individualis~s. Les cellules infiltrantes si~gent dans un stroma fibreux ou inflammatoire pouvant clairement ~tre distingu~ du tissu pall~al. Par d~finition, ~ taille de ce(s) foyer(s) n'exc~de pas 1 ram. Cette d~finition r~ se fonde que sur ranalyse morphologique "standard". Elle ne doit pas ~tre utilis~e pour les cas o£I une ~tude ultrastructurale ou immunohistochimique montre une discontinuit~ ou une rupture de la membrane basale (4). Les sous-types de carcinome Iobulaire infiltrant seront pr~cis~s : forme classique, formes variantes (tubulo-lobulaire, solide, alv~olaire, pl~omorphe) (9) (figures 4, 5, 6 et 7). Les carcinomes infiltrants suivants peuvent ~galement ~tre individualis~s : - carcinome mixte de type canalaire et Iobulaire, - carcinome & cellules lipidiques, - carcinome indiff~renci~, - carcinome neuro-endocrine (carcindide), - carcinome & cellules en bague & chaton, Bien que 85 % des cancers infiltrants du sein soient de type canalaire SAI, il appara~t important de reconna~tre les autres types histologiques, en particulier le carcinome tubuleux et le carcinome papillaire dont le pronostic est tr~s favorable (7). Le carcinome m~dullaire doit ~galement @tre reconnu car, malgr~ l'absence de diff~renciation, les atypies cyto-nucl~aires et le nombre de mitoses, il est de bon pronostic.

2. Composante intracanalaire associ6e la composante infiltrante L'existence d'une composante intracanalaire associ~e & la composante infiltrante doit, d a n s la mesure du possible, @tre ~valu~e. Cette information peut ~.tre donn~e en pourcentage (composante intracanalaire/surface tumorale totale) ou @tre mesur~e sur les coupes histologiques (voir ci-dessous la mesure de l'extension des l~sions). Le risque de r~cidive locale en cas de composante intracanalaire "~tendue" est diversement appr~ci~e dans les s~ries publi~es. Toutefois, ~ la probabilit~ de laisser en place des l~sions tumorales intracanalaires est d'autant plus ~lev~e que la composante intracanalaire est importante. Ainsi, les d~cisions de traitement compl~mentaire & une ex~r~se limit~e se fondent-elles en partie sur cette information.

3. Grade histologique Le r6le du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les tumeurs infiltrantes, le syst~me le plus utilis~ ~tant le grade de Scarff Bloom Richardson (SBR) (3, 5, 17). Deux ~tudes r~centes ont propos~ une modification de ce grade afin de le rendre plus reproductible et surtout plus discriminant. Ce sont le SBR modifi~ (MSBR) propos~ par LE DOUSSAL et al. (14) et le grade propos~ par les auteurs anglais, ELSTON et ELLIS (4, 8). Quel que soit le syst~me de grading utilis~, il appara~t important de bien le pr~ciser dans le compte rendu histologique (pour la comparaison entre les grades, voir tableau I). II est recommand~ de ne pas limiter l'~valuation du grade aux carcinomes canalaires SAI, mais de l'effectuer sur t o u s l e s sous-types histologiques & l'exception du carcinome m~dullaire et des carcinomes in situ (4). En effet, il est parfois difficile de d~terminer si une tumeur est de type canalaire SAI ou d'un autre type, et il peut y avoir des variations morphologiques significatives dans certains sous-types histologiques, par exemple dans le carcinome Iobulaire infiltrant. Revue frangaise des laboratoires, septernbre 1996, N ° 286

FIGURE 1 Carcinome intracanalaire de bas grade nucl~aire, d'architecture cribriforme ( l I E S - G x 400).

FIGURE 4 Carcinome Iobulaire infiltrant de type classique

FIGURE 2 Carcinome intracanalaire de grade interm~diaire, d'architecture cribriforme ( l I E S - G x 400).

FIGURE 5 Carcinome lobulaire inf'dtrant de type tubulo-lobulaire

FIGURE 3 Carcinome intracanalaire de haut grade, d'architecture massive ( l I E S - G x 400).

FIGURE 6 Carcinome lobulaire infiltrant de type solide

( l I E S - G x 50).

(HES - G x 100).

( H E S - G x 200).

FIGURE 7 Carcinome lobulaire infiltrant de type pl~omorphe (HES - G x

Revue frangaise des laboratoires, septembre 1996, N ° 286

400).

139

TABLEAU 1 Tableau comparatif des principaux grades histopronostiques

100 %

1

> 75 %

1

0-100 %

2

10-75 %

2

0%

3

<10%

3

Pl~omorphisme nucl~aire Noyaux petits r~guliers uniformes

Idem SBR

1

Idem SBR

Pl~omorphisme mod~r~

Idem SBR

2

Idem SBR

Idem SBR

3

Idem SBR

0-1 mitose par champ/20 champs

Idem SBR

1

Nombre exact de mitoses / 10 champs

= 2 mitoses par champ/20 champs

Idem SBR

2

d~pendant de la surface de champ

> 3 mitoses par champ/20 champs

Idem SBR

3

de chaque microscope.

Variation marquee de taille, de forme avec nucl~oles pro~minents

3

3

Mitoses (analyses au G x 40)

4. Ernboles vasculaires La presence indiscutable de cellules canc~reuses dans des espaces vasculaires doit ~tre mentionn~e. Une bordure endoth~tiale clairement identifi~e permet d'affirmer la presence d'emboles. Les caract~ristiques suivantes sont une aide au diagnostic dans les cas difficiles : presence de petits groupes de cellules carcinomateuses dans des lacunes, en p~riph~rie du nodule infiltrant, ~ proximit~ de veines et d'art~res de plus grand calibre ; presence d'~rythrocytes et/ou d'un thrombus dans les lacunes. A l'inverse, des amas de cellules canc~reuses s~par~es du tissu conjonctif par des art~facts de r~traction tissulaire prennent en g~n~ral la forme du "moule" qui les entoure. Le marquage immunohistochimique des ceUules endoth~liales peut @tre utile pour confirmer l'envahissement vasculaire dans les cas difficiles, mais son utilisation syst~matique n'est pas recommand~e. La presence d'un envahissement vasculaire p~ri-tumoral est toujours li~e & un risque ~lev~ de m~tastases, en particulier chez les femmes sans envahissement ganglionnaire (10). C'est ~galement un facteur pronostique de r~cidive locale.

5. Limites d'ex r se chirurgicale Si la signification pronostique d'un envahissement macroscopique des limites d'ex~r~se est bien d~termin~e, cela n'est pas le cas pour l'envahissement microscopique. Ainsi, il n'existe pas de d~finition reconnue de ce qui est une limite "positive" ou une limite "n~gative". Toutefois, cette information est utili140

s~e par les cliniciens pour d~cider du traitement compl~mentaire. Deux crit~res sont & pr~ciser : (1) la distance en mm entre tout foyer de proliferation maligne et la limite d'ex~r~se la plus proche, en identifiant celle-ci par rapport aux rep~res chirurgicaux, (2) le caract~re infiltrant ou intracanalaire de la l~sion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale. En cas de discordance entre la mesure macroscopique et la mesure sur coupes histologiques, la mesure la plus petite pr~vaudra. En cas d'atteinte de la limite d'ex~r~se par les l~sions tumorales, l'importance de cette atteinte sera pr~cis~e comme suit : atteinte focale (< 3 champs microscopiques au faible grossissement) ou atteinte diffuse (> 3 champs microscopiques au faible grossissement) (15).

6. Taille (extension) des l sions tumorales En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est pr~cis~e, au mm pros, en combinant la mesure macroscopique d~termin~e par l'~tude de la l~sion & l'~tat frais ou apr~s fixation, et la mesure sur coupes histologiques. En cas de discordance, la dimension la plus grande est seule prise en compte. La mesure globale des l~sions (comprenant le contingent infiltrant et l'~ventuel contingent intracanalaire associ~) est optionnelle. Pour les cancers intracanalaires, sans anomalie macroscopique, l'extension des l~sions est appr~ci~e par l'analyse combinge de la mesure observ~e sur la radiographie de la piece et de la mesure histologique. Si l'appr~ciation de cette mesure s'av~re difficile (multiples foyers...), le nombre de lames positives sur le nombre de lames examinees sera mentionn~. Revue frangaise des laboratoires, septembre 1996, N ° 286

Conclusion

- la presence de carcinome intracanalaire ~ventuellement associ~ ; - la presence d'emboles vasculaires p~ri-tumoraux ; - l'extension des l~sions tumorales (en mm) ; - l a qualit~ de l'ex~r~se chirurgicale. Deux crit~res sont ~ prficiser : (1) la distance en m m entre tout foyer de proliffiration maligne et la limite d'ex~r~se la plus proche, en identifiant celle-ci par rapport aux rep~res chirurgicaux, (2) le caract~re infiltrant ou intracanalaire de la l~sion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale. En cas d'atteinte de la limite d'ex~r~se par les l~sions tumorales, l'importance de cette atteinte sera pr~cis~e : atteinte focale ou atteinte diffuse ; - sur les pifices de mastectomie, la presence d'une extension au mamelon (en pr~cisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, maladie de Paget) ; - la presence d'un envahissement ganglionnaire axillaire.

Le compte rendu histologique dolt mentionner les ~l~merits du diagnostic de malignit~ et les ~l~ments pronostiques n~cessaires ~ la prise en charge des patientes : - le type h i s t o l o g i q u e ; - l e grade histologique (en pr~cisant le syst~me de grading utilis~) ;

En pr(~ambule £~ toute description histologique, le pathologiste doit s'assurer que ies l~sions observ~es sur les coupes microscopiques correspondent bien aux anomalies mammographiques lorsqu'elles ont motiv~ I'ex~r~se. Ainsi, la presence des microcalcifications doit ~tre mentionn~e dans le compte rendu histologique.

La taille tumorale est un facteur pronostique important de l'&volution m~tastatique. De plus, cette information est n~cessaire au chirurgien pour d~terminer le traitement local.

7. Envahissement ganglionnaire Le risque d'~volution m&tastatique est influenc~ par l'atteinte ganglionnaire histologique et le nombre de ganglions envahis. Ainsi, le compte rendu doit-il pr&ciser : le nombre de ganglions examines, le nombre de ganglions m~tastatiques, le nombre de ganglions m~tastatiques avec rupture capsulaire.

BIBLIOGRAPHIE 1. ASSOCIATION OF DIRECTORS OF ANATOMIC AND SURGICAL P A T H O L O G Y - Recommendations for the reporting of breast carcinoma. Am. J. Clin. Pathol., 1995, 1 0 4 : 614-619. 2. B E L L A M Y C.O.C., Mc D O N A L D C., S A L T E R D.M., C H E T T Y U., A N D E R S O N T.J. - Non invasive ductal carcinoma of the breast : the relevance of histologic categorization. Hum. Pathol., 1993, 2 4 : 16-23. 3. BLOOM H.J.G., RICHARDSON W.W. - Histological grading and prognosis in breast cancer : a study of 1409 cases of which 539 have been followed for 15 years. Br. J. Cancer, 1957, I I : 359-377. 4. COMMISSION OF E U R O P E A N COMMUNITIES - European guidelines for quality assurance in marnmographic screening. 1996 (in press). 5. C O N T E S S O G., MOURIESSE H., FRIEDMAN S., GENIN J., S A R R A Z I N D., ROUESSE J. - The importance of histologic grade in long-term prognosis of breast cancer, a study of 1 010 patients, uniformly treated at the Institut Gustave Roussy. d. Clin. Oncol., 1987, 5 : 1378-1386. 6. C O N T E S S O G., BERTIN F., MATHIEU M.C., TERRIER P. Anatomie pathologique des cancers mamrnaires. Editions Techniques. Encyc. M&d. Chir. (Paris. France), Gyn&cologie, 1991, 865 B 10. 7. ELLIS I. 0., GALEA M., B R O U G H T O N N., LOCKER A., BLAM E Y R.W., E L S T O N C.W. - Pathological prognostic factors in breast cancer. II. Histological type. Relation with survival in a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1992, 2 0 : 479-489. 8. E L S T O N C.W., ELLIS L O. - Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer : experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1991, 1 9 : 403-410. 9. FECHNER R.E. - Histologic variants of infiltrating Iobular carcinQma of the breast. Hum. Pathol., 1975, 6 : 373-378.

Revue frangaise des laboratoires, septembre 1996, N ° 286

10. FISHER E.R., COSTANTINO J., FISHER B., REDMOND C. - Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Protocol 4). Discrirninants for 15 year survival. Cancer, 1993, 71 : 2141-2150. 11. H O L L A N D R., PETERSE J.L., MILLIS R.R., EUSEBI V., FA VERL Y D., V A N de VIJVER M., ZAFRANI B. - Ductal cardnoma in situ : a proposal for a new classification. Sem. Diag. Pathol., 1994, I I : 167-180. 12. I N T E R N A T I O N A L (LUDWIG) B R E A S T C A N C E R S T U D Y G R O U P - Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet, 1990, 3 3 5 : 1565-1568. 13. L A G I O S M.D., M A R G O L I N ER., W E S T D A H L P.R. et al. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer, "1989, 63 : 618-624. 14. LE D O U S S A L V., T U B I A N A - H U L I N M., F R I E D M A N S., H A C E N E K., S P Y R A T O S F., B R U N E T M. - Prognostic value of histologic grade nuclear components of Scarff-BloomRichardson (SBR). An improved score modification based on a multivariate analysis of 1262 invasi.veductal breast carcinomas. Cancer, 1989, 64 : 1914-1921. 15. S C H N I T T S.J., A B N E R A., G E L M A N R., C O N N O L L Y J.L., R E C H T A., D U D A R.B., E B E R L E I N T.J., M A Y Z E L K., SILVER B., H A R R I S J.R. - The relationship between microscopic margins of resection and the risk of local recurrence in patients with breast cancer treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Cancer, 1994, 74: 1746-1751. 16. W O R L D H E A L T H O R G A N I Z A T I O N -Histological typing of breast tumors. 2nd. ed. International histological classification of tumours n°2, Geneva, World Health Organization, 1981. 17. ZAFRANI B. - Le grade histologique ("grading") du cancer du sein est-il encore utile ?Ann. Pathol., 1991, I I ". 1-3.

141