Encéphalite à tiques en Europe de l'Est

Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 203-11  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0399-077X(02)00358-X/REV

Revue générale

Encéphalite à tiques en Europe de l’Est A. Laiškonis ∗ , A. Mickien˙e Maladies Infectieuses, Université de Médecine, Kaunas, Lituanie Résumé L’encéphalite à tiques (ET) est due à un flavivirus qui se propage sur un grand territoire : de la partie Est de la Russie jusqu’en Europe Centrale et Orientale et la Scandinavie. Les humains sont contaminés par l’intermédiaire d’une tique de type Ixodes, ou après avoir bu du lait de vache ou de chèvre non bouilli. Les aspects cliniques sont dus à une virémie sur deux poussées : première poussée où les symptômes ne sont pas spécifiques et deuxième avec atteinte du SCN. Ce déroulement sur deux poussées de la maladie en Europe est constaté dans 70 % des cas. Le diagnostic est affirmé par les anticorps spécifiques de la classe IgM dans le sérum et ou dans LCR. Une pléocitose lymphocytaire modérée est possible dans LCR. La protéinorachie est normale ou a augmenté modérément, la glucorachie est normale. Il n’y a pas de traitement contre l’ET autre que symptomatique. La mortalité due à l’ET en Europe est de 0–3,9 %. Après la période aigue, la convalescence dure jusqu’à un an. Les séquelles concernent plus du tiers des malades. Le seul moyen efficace de prévention contre l’ET est la vaccination. Deux vaccins – FSME-Immuno et Encepur – sont utilisés. Le vaccin protège des deux sous-types du virus : l’oriental et l’occidental.  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS encéphalite à tiques / Europe de l’Est / flavivirus

Summary – Tick-borne encephalitis in Eastern Europe. Tick-borne encephalitis (TBE) is a flavivirus infection endemic in a large area ranging from the East of Russia to Central and Eastern Europe and Scandinavia. TBE is transmitted to humans by the bite of Ixodes tick, or following the consumption of infected unpasteurized cow or goat milk. The clinical symptoms of TBE are caused by a biphasic viremia: a nonspecific febrile illness and then central nervous system damage. This biphasic course of the disease is observed in close to 70% of TBE cases in Europe. Analysis of the cerebrospinal fluid shows a mononuclear pleocytosis along with a normal or moderately elevated protein level as well as a normal glucose level. The specific diagnosis is based on the detection of IgM antibodies to TBE virus in serum. Treatment of TBE patients is targeted at symptoms, since no specific treatment for TBE is available. The mortality rate of TBE in Europe is 0–3.9%. The post TBE recovery lasts about one year and sequelae occur in about 1/3 of the cases. Active vaccination appears to be the most effective means of preventing TBE. 2 vaccines against TBE are licensed in Europe: FSME-ImmunTM Inject, Immuno AG, Austria and Encepur® , Chiron-Behring, Germany. The vaccines appear to protect against both Eastern and Western virus subtypes.  2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Eastern Europe / flavivirus / tick-borne encephalitis

1. INTRODUCTION L’encéphalite à tiques (ET) est une maladie endemique, qui se propage sur un grand territoire : de la partie Est de la Russie jusqu’en Europe Centrale et Orientale et la Scandinavie. Cette maladie est provoquée par un

∗ Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : [email protected] (A. Laiškonis).

flavivirus : le virus de l’encéphalite à tiques (VET) [1, 2]. Les humains attrapent ce virus après la pénétration dans l’organisme d’une tique de type Ixodes, ou après avoir bu (cas rares) du lait de vache ou de chèvre non bouilli [3]. L’encéphalite à tiques est une maladie saisonnière : on l’attrape au printemps, en été et en automne [2]. Chaque

204

A. Laiškonis, A. Mickien˙e

année, on compte environ 10 000 cas cliniques de l’ET. Lors de la dernière décennie du XXe siècle, le nombre de cas de l’ET a augmenté dans tous les pays où cette maladie est endémique [4]. Les pays Baltes (la Lituanie, la Lettonie, l’Estonie) sont parmi les pays d’une grande endémicité de l’ET, ce qui fait que chaque année, de 1 000 à 2 000 cas d’ET y sont enregistrés [5 – 7]. Le traitement spécifique de l’ET n’existe pas, la vaccination restant le seul moyen efficace de la prévention [1, 2]. Le tourisme se développe vers les pays endémiques, où, il y a une dizaine d’années, la migration des personnes était particulièrement limitée, ces pays faisant partie de l’Union Soviétique. Donc, le problème se pose de plus en plus d’actualité pour les pays de l’Europe Occidentale. En plus, avec le réchauffement du climat, les zones endémiques de l’ET s’élargissent [8].

2. HISTORIQUE L’ET a été mentionnée pour la première fois en 1927, lorsque H. Schneider a décrit une « méningite épidémique saisonnière d’étiologie inconnue », qui se manifestait régulièrement au printemps et au début de l’été dans les alentours de Neunkirchen, une région boisée au sud de Vienne [9]. Dans l’ex-Union Soviétique, dans la région d’Extrême Orient, cette maladie a été mentionnée pour la première fois en 1932. En 1937, Silber et al. isolèrent l’agent de cette maladie – le virus – et découvrirent que son porteur était une tique [10]. En Europe, ce virus a été pour la première fois isolé en 1948, lors d’une épidémie en République Tchèque. Au fil des années, la maladie a été décrite dans la quasi totalité des pays d’Europe, en lui donnant des noms différents : maladie de Kumbling, encéphalite de la Taïga, encéphalite du printemps (ou d’été) russe, encéphalite d’Europe Centrale, fièvre biphasée du lait, etc. [2]. Le premier cas d’ET a été enregistré en Estonie [11] en 1950 ; en Lituanie [12] en 1953 et en Lettonie en 1955 [13].

3. ÉTIOLOGIE Le VET est un arbovirus qui fait partie de la famille Flaviviridae et du genre Flavivirus. Les pathogènes principaux humains de cette famille sont les suivants : le virus de l’encéphalite japonaise, le virus Dengue, le virus de la fièvre jaune et le VET [1]. Mesurant 50 nm de diamètre, le VET se constitue d’une nucléocapside et d’une enveloppe. Le génome du VET a une chaîne de l’ARN qui se compose de quelques 11 000 nucléotides. Le VET a trois albumines (protéides) structurelles (C = cor, M = membrane et E = enveloppe) et sept protéines non structurelles. L’albumine E avec l’albumine M et des lipides composent l’enveloppe du virus. La protéine C est liée à l’ARN et compose la nucléocapside [1, 14]. La composition des aminoacides

de la proteine E n’est pas la même, ce qui conditionne une répartition de VET en deux sous-types : le VET oriental transmissible par I. persulcatus et le VET occidental transmissible par I. Ricinus [1, 2, 14]. En Estonie et en Lettonie, on retrouve des tiques du type I. Persulcatus, ainsi que du type I. Ricinus, donc, les VET des deux sous-types : occidental et oriental [5, 6]. Ce ne sont que des tiques du type I. Ricinus qui sont rencontrées en Lituanie [7]. Elles sont porteuses du sous-type du VET occidental [15]. Récemment, le troisième sous-type du VET a été découvert, celui de Sibérie. Ce sous-type a été découvert simultanément en Lettonie et en Sibérie [16]. Les expérimentations sur des animaux ont permis de constater que la virulence de sous-types différents du VET est variable [17, 18]. La comparaison des données cliniques de l’ex-Union Soviétique et de celles des pays européens permet de croire que le sous-type oriental du VET provoque plus souvent les formes les plus compliquées de l’ET. Mais il n’est pas encore clair, si ces différences cliniques sont dues à une virulence différente des sous-types du VET, ou si elles sont influencées par une classification clinique différente chez chaque patient [2, 14, 15].

4. ÉPIDÉMIOLOGIE Les petits rongeurs sont la source principale d’infection du VET. Les tiques transportent le VET. Elles sont à la fois un réservoir du virus : une fois contaminée, la tique reste infectée par le VET pendant toute sa vie [2, 14]. Des tiques de type I. Ricinus sont retrouvées partout sur les territoires des trois Pays baltes. Néanmoins, les tiques du type I. persulcatus ne sont retrouvées qu’à l’Est de la Lettonie et au Sud et Sud-Est de l’Estonie [5, 6, 11]. Selon les résultats d’observations continues des entomologistes, on peut observer une augmentation régulière du nombre de tiques [5 – 7]. Dans les régions endémiques des différents pays européens, de 0,5 à 5 % des tiques sont infectées par le VET [2]. Il n’y a pas de données fiables sur le nombre de tiques atteintes par le VET dans les pays Baltes. Le cycle de développement d’une tique se compose de quatre phases : l’œuf, la larve, la nymphe et la tique adulte, et varie, selon les circonstances, entre 6 mois et 8 ans (2 ans en moyenne). La durée de chaque période de métamorphose varie selon les circonstances également (les conditions environnementales y sont décisives). La population des tiques augmente considérablement lors des étés humides et des hivers doux. Les tiques I. persulcatus sont les plus actives au cours d’avril et de mai, tandis que les tiques I. Ricinus, dans la période de juilletaoût. Le nombre de cas d’ET est « en retard » d’à peu près trois semaines [2, 8, 11, 14]. On ne sent presque pas de piqûre d’une tique à cause des anticoagulants, des ferments et des anesthétiques

205

Encéphalite à tiques en Europe de l’Est

Tableau I. Nombre de cas d’ET en Europe de 1980 à 1989 (chiffres absolus) [4] 1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

Autriche

438

294

612

242

336

300

258

215

201

131

Estonie

47

43

16

47

69

37

333

178

68

Finlande

2

3

4

4

11

5

5

6

France Allemagne

1

7

10

7

10

32

30

97

29

50

26

Hongrie

245

295

351

207

406

226

372

208

218

295

Lettonie

184

103

166

133

179

152

184

246

119

117

13

16

18

21

10

12

9

17

8

Pologne

25

17

9

20

25

14

10

24

15

6

Suède

30

22

22

17

41

52

70

65

43

38

Suisse

13

15

57

10

32

11

24

38

38

46

Lituanie

produits par la salive des tiques. Les piqûres des nymphes qui sont beaucoup plus petites que les tiques adultes (les nymphes, avant de se nourir, mesurent 1,2 mm, et après, 2 mm) passent le plus souvent inaperçus. C’est pourquoi, de 15 à 62 % de malades de l’ET ne savent pas qu’ils ont été piqués par des tiques. Ainsi, rien que le fait d’avoir passé un moment dans la nature comporte des risques d’infection [1, 2, 14, 19]. En cas de contamination par le VET, 70 à 80 % des cas d’infection sont asymptômatiques, à la rigueur, une petite fièvre peut être observée [19]. Après avoir contracté des formes cliniques et inaperçues de l’infection par le VET, les humains en gardent l’immunité pour la vie [1, 2]. La séro-prévalence de la partie de population adulte saine dans les régions endémiques varie de 1 à 25 % (1–14 % en Autriche, 2–25 % en Allemagne, 6,6 % en Pologne [20], 7–29 % en Suède [19], 8,8 % en Estonie [5]. Les données précises sur le nombre de personnes adultes saines qui portent des anticorps IgG dans les pays Baltes n’existent pas. Dans les pays européens, 80 à 90 % de cas des infections par l’ET surviennent pendant la période de vacances, les loisirs et les promenades occasionnelles dans les forêts [2, 19]. Par contre, en Estonie, en Lettonie et en Lituanie, les chômeurs et les retraités qui vont aux champignons ou aux baies, constituent le principal groupe à risque [5 – 7]. Donc, en quelque sorte, l’ET dans les pays Baltes pourrait être considéré comme un problème économique et social, la partie la plus démunie de leurs populations respectives se mettant en risque pour compenser leurs pénuries. Dans la période de 1955 à 1990, la morbidité en Estonie variait de 0,1 à 3,4 cas pour 100 000 habitants [5, 11] et en Lituanie de 0,1 à 4,6 cas pour 100 000 habitants [7]. De 1991 à 1993, on peut observer une augmentation considérable des cas d’ET dans les trois pays. En Estonie et en Lituanie, le nombre le plus important de cas d’ET a

été enregistré en 1997 (27,8 cas pour 100 000 habitants en Estonie et 17,4 cas pour 100 000 habitants en Lituanie) et en 1995 en Lettonie (53 cas pour 100 000 habitants) [4 – 7]. Outre le climat qui se réchauffe dans toute l’Europe, l’augmentation de cas d’ET est également due à un diagnostic plus précis de la maladie dans les pays Baltes, et notamment, à l’application, à partir des années 80, de la méthode ELISA pour le dépistage des anticorps IgM qui a remplacé celle de HAIR [5 – 7]. Le nombre des cas d’ET en Europe de 1980 a 2000 sont présentés dans les Tableaux I et II. La morbidité chez les enfants est inférieure à celle chez les adultes. Les cas cliniques chez les enfants sont moins compliqués et de bon pronostic. L’ET se présente sous forme de méningite chez 80 à 95 % des enfants, et n’entraîne pratiquement pas de conséquences, les complications n’étant que des cas isolés (modifications intellectuelles, épilepsies) [1, 14, 21, 22]. Il n’a été enregistré qu’un seul cas de décès d’enfant dû à l’ET. Le plus jeune des patients enregistrés fut un bébé de 3,5 mois [23]. En Lituanie, en Lettonie et en Estonie, l’ET touche préférentiellement les personnes de plus de 40 ans. Les enfants de moins de 15 ans en Estonie représentent 20 % de tous les cas d’ET, et respectivement 7,6 % en Lituanie. En Lettonie, la morbidité des enfants est deux fois inférieure à celle des adultes [5 – 7].

5. PATHOGENÈSE Une fois entré sous la peau, le VET commence à se multiplier dans les cellules cutanées et atteint les nœuds lymphatiques régionaux par la voie des veines lymphatiques afférentes. Après le cycle de la réplication dans les nœuds lymphatiques, le virus diffuse dans le sang. Pendant cette première virémie, le VET affecte les organes « intermé-

206

A. Laiškonis, A. Mickien˙e

Tableau II. Nombre de cas d’ET en Europe de 1990 à 2000 (chiffres absolus) [4] 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Autriche

89

128

84

102

178

109

128

99

62

41

60

Estonie

37

68

163

166

177

175

177

404

387

185

Finlande

9

0

14

25

16

23

10

19

17

12

40

France

2

1

3

5

4

5

0

0

44

142

118

306

220

114

211

134

91

133

Hongrie

222

288

206

329

258

234

224

99

84

Lettonie

122

227

287

791

1366

1341

716

874

1029

350

Lituanie

9

14

17

198

284

426

309

645

548

171

Pologne

8

4

8

249

181

267

259

200

208

Suède

51

75

83

51

116

68

44

76

64

Suisse

28

40

66

44

97

60

62

123

67

Allemagne

419 142

53

130 90

Tableau III. Symptômes neurologiques de l’ET Pays,

Suisse

Allemagne

Croatie

Yougoslavie

Croatie

Suède

Slovénie

Allemagne

Pologne

année

1981

1996

1998

1980

1979

1997

2000

1999

1984

Source

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[21]

[26]

[34]

Nombre de patients

234

300

92

315

1218

85

60

656

215

17

32,6

13,7

31

35,5

12,9

2,9

1,3

1

0

1,7

Ataxie

7,3

43

25,9

18

Hémiparésies

2,7

Symptômes (%) Maux de tête

74

Troubles de la conscience

29

Dysesthésie

9

Convulsions

2

100

0,25

Troubles psychiques

1,1

Tremblements

22

78

11

6,3

Dysphasie Parésie des nerfs lumbaires Parésie des nerfs céphaliques

98,3 20

0 9,4

50

9,4

1,3

diaires » (foie, rate, muscles à fibres lisses et muscles striés, myocarde, glandes endocrines et exocrines, etc.), où la réplication virale continue. Chez un tiers des personnes contaminées, après la réplication massive du virus dans les organes « intermédiaires », une deuxième vague de virémie a lieu, au cours de laquelle le VET traverse le barrière hémato-encéphalique et arrive au cerveau [1, 14, 24]. Un lien direct a été découvert entre le niveau de virémie et la répartition du virus dans les cellules cérébrales [1]. Des changements pathomorphologiques du système nerveux central (SNC) ont des caractéristiques ultra structurelles pathognomoniques et des localisations particu-

3,3

0,16

1,3 10

100

3,5

2,7

10,6 2,4

2,9

31,6

2,5 3,3

15

8,8

11

lières [2]. Cela fait la différence entre ces virus et ceux d’autres encéphalites. L’ET est une polioencéphalomyélite disséminée comportant une blessure de la méninge. Le VET infecte surtout les neurones, et beaucoup moins les cellules gliales. Le VET se propage au sein du SNC, d’un neurone à l’autre directement, par des axones et les espaces intracellulaires. Le parenchyme cérébral est lésé à cause de la cytolyse et de la réponse inflammatoire. La matière grise du cerveau lumbaire affecté (surtout les cornes frontales de la partie cervicale), le tronc cérébral et le cervelet (surtout le nucleus dentatus) ainsi que les noyaux sous-corticaux [25, 26].

207

Encéphalite à tiques en Europe de l’Est

Tableau IV. Formes cliniques de l’ET Nombre de patients 300

Forme de l’ET (%) Méningite 50

Méningoencéphalite

Pays, année Méningoencéphalomyélite

38

Infection générale

12

Source Allemagne 1996 [29]

92

9,8

85,9

4,3

21

28,6

62

4,8

4,8

190

52,6

10,6

4,2

32,6

CEI (Oural) 1987 [36]

52

67

CEI (Crimée) 1989 [37]

15,4

17,3

314

58

12

3,5

100

60

32

8

1218

17,8

79,2

656

49

41

215

58,1

28,4

117

61

24

1044

63

30,1 52

14,6 9

39

17,6

La période d’incubation de l’ET dure 2 à 28 jours (7 à 14 jours en moyenne). L’aspect clinique de la première phase de maladie qui dure entre 1 et 8 jours, correspond à la première virémie. Ses symptômes ne sont pas spécifiques : fièvre, asthénie, myalgies et céphalées [1, 2]. Leucopénie et thrombocytopénie sont les symptômes biologiques correspondant à cette phase [27]. Suit une période de « guérison », qui dure entre 1 et 20 jours, après laquelle un tiers des patients présente le deuxième stade de la maladie qui consiste en une atteinte du SNC. Un tel déroulement de la maladie sur deux poussées est observé dans 70 % des cas d’ET enregistrés en Europe [1, 2, 14]. L’aspect clinique de la phase primaire de l’ET est décrit dans plusieurs ouvrages en provenance de différentes régions endémiques (Tableau III). D’après les ouvrages européens, au moment de l’ET, on retrouve dans 0 à 2,7 % des cas une hémiparésie, dans 0 à 11 % une parésie des nerfs crâniens, dans 14 à 35,5 % des troubles de la conscience, dans 0 à 3,3 % des convulsions, dans 2,9 à 78 % des tremblements et dans 7,3 à 43 % une ataxie [28 – 34]. Des changements pathologiques IRM sont découverts dans l’ordre de 18 % de cas de l’ET : le plus souvent au niveau du thalamus, du cervelet, du cerveau oblong et des noyaux sous-corticaux [26]. Malgré le fait que l’aspect clinique de la phase primaire de l’ET soit décrit dans plusieurs ouvrages, il est très difficile de comparer et d’interpréter ces données. Dans

Pologne 1984 [34] Autriche 1992 [23]

6,9

84

6. ASPECT CLINIQUE

Croatie 1979 [32]

15

6,3

CEI (Saint-Pétersbourg) 1987 [38]

Allemagne 1999 [26]

6,9

33,3

France 1995 [35]

Autriche 1979 [39]

2,9

48

43

27,4

10

633 51

Croatie 1998 [30]

Slovénie 1994 [42] Autriche 1972 [40] 0,6

République Tchèque 1975 [41] Allemagne 1979 [43]

la littérature des pays européens, où l’on parle seulement du sous-type du VET occidental, la fréquence de la forme méningée de l’ET varie de 6 à 63 %, de 24 à 86 % pour la méningo-encéphalite, de 2,9 à 17,6 % pour la myélite (Tableau IV). Même dans les régions proches les unes des autres, l’aspect de l’ET varie considérablement. Selon les résultats des recherches croates de 1998, l’aspect clinique de l’ET était très différent en Croatie orientale par rapport à celle du Nord [30]. Ces différences importantes de l’aspect d’une même maladie peuvent être expliquées soit par une virulence très différente des types de VET occidental, soit par une classification clinique des patients différents. Les études cliniques de l’ET réalisées dans les pays Baltes ne sont pas publiées dans la littérature médicale internationale. Nous avons présenté les données sur l’aspect de l’ET dans les Pays baltes en analysant rétrospectivement la documentation sur les personnes atteintes d’ET. Selon ces données, l’ET se manifeste en Lettonie comme une infection générale dans 30 % de cas ; comme une méningite, dans 60 % des cas ; et comme une infection de foyer, dans 6 à 10 % des cas. En Estonie, l’ET se manifeste sous forme de méningite dans plus de 80 % des cas. L’ET se manifeste en Lituanie comme une infection générale dans 3,5 % des cas ; comme une méningite, à 20 % des cas ; comme encéphalite, dans 8 % de cas ; comme une méningo-encéphalite, dans 66 % des cas ; et comme une méningoencéphalomyélite, dans 2 % des cas [5 – 7, 11, 13].

208

A. Laiškonis, A. Mickien˙e

Selon les sources des pays européens, les personnes âgées malades présentent une forme plus souvent compliquée de l’ET. D’après les recherches effectuées en Suède et en Allemagne, une petite quantité des anticorps IgM spécifiques et des anticorps neutralisants au moment où l’atteinte clinique du système nerveux central apparaît, annoncerait un mauvais pronostic [44, 45]. Selon les sources Russes, le sous-type oriental du VET circulant dans ce pays, la mortalité due à l’ET atteint 5 à 20 % ; des parésies d’épaule et des membres sont diagnostiquées dans 10 à 30 % des cas. Dans les pays européens, le sous-type oriental du VET n’a jamais été détecté dans le sang humain, ni dans celui des tiques, ce qui fait que le taux de mortalité due à l’ET se situe entre 0 à 3,9 %, et les parésies sont diagnostiquées dans 3 à 23,5 % des cas [2, 14]. Mais il est douteux que le niveau de virulence de différents types de VET puisse provoquer des cliniques différentes. Dans les pays européens, les anticorps contre le VET sont découverts chez 1 à 20 % des adultes sains. En revanche, presque 100 % de population des régions russes ci-dessus sont porteurs des anticorps contre le VET [2]. C’est la raison pour laquelle on peut supposer qu’un taux élevé de mortalité et l’abondance des cas de myélite dans les pays de l’ex-Union soviétique sont dûs à l’hypodiagnostic et/ou à la négligence des formes simples de l’ET.

PCR du VET dans le LCR et/ou dans le sang des malades n’est pas applicable pour l’instant [46]. La ponction lombaire est indispensable. Le LCR présente une lymphocytose modérée (100 à 300 éléments blancs/mm3). Au début de la maladie, le liquide présente une prédominance des polynucléaires (50–70 % des cas). En général, la protéinorachie est normale ou l’hyperprotéinorachie, si elle existe, est modérée. Le liquide est normoglycorachique [21, 26, 33].

7. DIAGNOSTIC

La taux de mortalité due à l’ET atteint 3,9 % en Europe, et les parésies persistantes de 0 à 9,8 % de la totalité des cas de l’ET (Tableau V). La période de convalescence après l’ET dure environ un an. Trois études rétrospectives réalisées en Yougoslavie [31], en Suisse [28] et en Suède [50], ainsi que les études analysant le spectre des symptômes post-encéphalitiques constatent que les symptômes neurologiques (tremblement, dérèglements de la coordination, de l’équilibre et des sens) et ceux de diverse nature et d’intensité, appelés le syndrome postencéphalique, persistent chez plus d’un tiers des malades (Tableau VI). Jusqu’à présent, deux études prospectives sur les séquelles de l’ET ont été réalisées en Suède [33] et en Slovénie [51]. Selon les données de ces études, les séquelles de l’ET modifiant la qualité de vie des malades, sont fixés respectivement à 40 % et 26 % des patients. Les derniers séquelles qui persistent après l’ET sont des symptômes post-encéphalitiques de nature neurocognitive. Les ET avec une lente progression n’ont jamais été observées dans les pays de l’Europe Occidentale. La forme lente de l’ET, au contraire, a souvent été présentée dans des études des pays ex-soviétiques. Les formes lentes citées dans ces-dernières sont observées dans 1 à 3 % des cas, et, dans des régions particulières, de 8–12– 21 %. Ces mêmes auteurs russes reconnaissent pourtant

Le diagnostic de l’ET est basé sur la présence des anticorps de la classe IgM contre le VET détectables dans le sérum et/ou dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) et sur l’anamnèse épidémiologique, ainsi que sur les aspets cliniques et les changements inflammatoires dans le LCR. Les symptômes de l’affectation du SNC se manifestant plus tard (2 à 4 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme), les anticorps de la classe IgM sont découverts dans le sérum du malade le jour de son hospitalisation, et cela dans la grande majorité des cas [24]. Il y a un risque de constater une fausse positivité des anticorps IgM contre le VET en raison de réactions croisées avec d’autres flavivirus. Dans le cas d’une éventuelle contamination ou d’une vaccination contre l’encéphalite japonaise, contre le Febris Flava, etc., les résultats positifs d’ELISA doivent être vérifiés par un test de neutralisation [1, 2, 24]. Chez certaines personnes, des infections affectant leur SNC peuvent se révéler suite à une vaccination incomplète contre l’ET. Dans ces cas, la contamination par l’ET ne peut être confirmée qu’après la détection de la production intrathécale d’IgM de classe AK. Il est à noter que les anticorps IgM AK peuvent être détectés pendant presque 8 mois suivant les deux doses de vaccination [24]. Bien que l’ARN-PCR du VET soit utilisée pour détecter, de manière efficace, le VET dans les tiques, le ARN-

8. TRAITEMENT Il n’y a pas de traitement spécifique de l’ET, autre que symptomatique [1, 2]. Dans plusieurs études expérimentales et/ou cliniques, réalisées en ex-URSS, des traitements par interféron [47] et par glucocorticoïdes ont été testés, cependant, les études cliniques contrôlées qui permettraient d’évaluer l’efficacité de ces méthodes n’ont pas été réalisées [2]. Suite aux lésions du tronc cérébrale, les personnes souffrant de l’ET sont souvent hospitalisées en service de soins intensifs [2].

9. PRONOSTIC

209

Encéphalite à tiques en Europe de l’Est

Tableau V. Études rétrospectives des séquelles de l’ET Pays, année, source

Nombre de patients

Autriche 1972 [40] Tchécoslovaquie 1975 [41]

48

Mortalité (%)

Parésies en phases aiguës (%)

2,1

14,6

Parésies persistantes (%) 2,1

633

0,8

12,6

3,2

Croatie 1979 [32]

1218

0,15

3,0

0,3

Pologne 1984 [34]

103

0,5

8,8

6,8

Finlande 1989 [48]

108

0

7,4

1,9

Autriche 1992 [23]

117

0

5,1

5,1

50

2

8

46

0

10

137

0

Yougoslavie 1980 [31] Suisse 1981 [28] Lettonie 1985 [49] Allemagne 1979 [43]

51

3,9

8,6

8,8

2,2

17,6

9,8

Tableau VI. Études rétrospectives des séquelles de l’ET comprenant tout le spectre des symptômes post-encéphalitiques Pays,

Yougoslavie

Suisse

Suède

année,

1980

1981

1996

sources bibliographiques

[31]

[28]

[50]

Nombre de patients

50

46

114

5

15

Symptômes (%) Tremblement, ataxie Dérèglements de la mémoire

16

Excitabilité, instabilité émotionnelle

10

19

29

Maux de tête

42

33

11

Dérèglements de l’attention

8

Étourdissement, dérèglements de l’équilibre

24

14

Épuisement

10

14

3

Dérèglements de la vue

5

4

Dérèglements des sens

5

Aggravation de l’ouie Dysesthésie

qu’il est difficile de déterminer la fréquence réelle de ces formes, car certaines recherches ne tiennent pas compte des formes simples de l’ET qui sont soignées en dispensaire, donc, qui ne sont pas comptabilisées, tandis qu’ailleurs, au contraire, les pourcentages sont calculés compte tenu de toutes les formes, même inapparentes et d’origine d’infection générale. Les formes lentes principales de l’ET sont : l’encéphalomyélite, l’épilepsie de Kojevnikov et son syndrome qui ressemble à une sclérose amyotrophique latérale. Dans les cas des formes de l’ET ci-dessus, des pathologies inflammatoires variées sont observées dans le LCR. Leur étiologie est vérifiée s’appuyant sur les analyses sérologiques ou sur la détection du VET dans le LCR ou le tissu cérébral [2, 14, 52, 53].

8 5

10. PRÉVENTION Le seul moyen efficace permettant de prévenir l’ET est la vaccination. Le vaccin contre l’ET le plus utilisé est le FSME-ImmuneTM Inject, Immuno AG (Autriche). Ce vaccin est fabriqué à partir d’une souche inactivée du VET de Neudoerfl (Autriche) cultivée dans les cellules de fœtus du poulet. Une dose de vaccin contient 2 µg d’antigène du VET. Du Al(OH)3 (adjuvant) entre dans la composition du vaccin ainsi que de l’albumine humaine (stabilisateur). Ce vaccin est employé depuis 1976. Il fut utilisé lors d’une campagne de vaccination massive en Autriche. Après une vaccination complète (3 doses), les anticorps protecteurs sont présents chez plus de 98 % des patients. Trois ans après la vaccination, une dose

210

A. Laiškonis, A. Mickien˙e

supplémentaire est nécessaire. Le vaccin protège contre deux sous-types du VET : le type oriental et le type occidental [54, 55]. En 1991, une licence a été accordée à un vaccin contre l’ET, l’Encepur® (Chiron-Behring, Allemagne). Ce vaccin est fabriqué à partir d’une souche inactivée du VET, K23 (Allemagne). Une dose de vaccin contient 1,5 µg d’antigène du VET. Du Al(OH)3 entre dans la composition du vaccin comme adjuvant et de la gélatine, comme stabilisateur [55]. La science occidentale ne connaît pas de données sur le vaccin fabriqué par l’Institut de la poliomyélite et des encéphalites virales de Moscou qui est utilisé en Russie [2, 55]. Avant la vaccination massive en Europe en 1982, la plus grande morbidité pour l’ET était enregistrée en Autriche. Dans ce pays de 7,5 millions d’habitants, dont 5 millions dans des zones de grande endémie de l’ET, la morbidité pour l’ET atteignait de 300 à 700 cas par an. 80 % de population ont été vaccinés, voire même 90 % dans certaines régions autrichiennes, ce qui a amené à une sorte de record négatif des cas de l’ET en 1999 : 41 cas seulement. La République tchèque se trouvant à côté, moins de 10 % des habitants des régions de grande endémie ont été vaccinés, ce qui a amené au chiffre de 490 cas de l’ET enregistrés en 1999. La campagne de vaccination massive en Autriche a conditionné non seulement la diminution de la morbidité pour l’ET dans ce pays, mais aussi un énorme effet économique [4, 54, 56]. En 1998, une vaccination massive des enfants a été effectuée dans 21 régions administratives lettones. Trois doses de vaccin ont été distribuées à 5 940 enfants. L’année suivante, la morbidité pour l’ET a baissé de 4,7 fois dans ces régions, tandis qu’elle a augmenté de 12 % dans les autres régions, par rapport à la moyenne sur plusieurs années [6]. L’utilisation des immunoglobulines spécifiques en qualité de prévention après l’exposition à l’ET est contreindiquée pour les enfants de moins de 14 ans et déconseillée pour les adultes. Cette dernière disposition officielle a été adoptée après avoir enregistré des cas compliqués de l’ET dûs à une prévention passive par l’immunoglobuline spécifique. On estime que les cas compliqués de l’ET ci-dessus sont provoqués par un mécanisme immunopathologique propre aux flavivirus. Ce mécanisme s’appelle « le renforcement » de l’infection dépendante de l’AK qui conditionne les cas graves de l’ET. Ce phénomène provoque un syndrome de choc Dengue dans les cas de fièvre hémorragique Dengue [57 – 60].

RÉFÉRENCES 1 Monath T, Heinz F. Flaviviruses. In : Fields B, Knipe D, Howley P et al., editors. Fields Virology. Philadelphia : Lippincott-Raven ; 1996, p. 961-1034.

2 Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : 882-90. 3 Kohl I, Kozuch O, Eleckova E, et al. Family outbreak of alimentary tick-borne encephalitis in Slovakia associated with a natural focus of infection. Eur J Epidemiol 1996 ; 12 : 373-5. 4 Anonymous. www.tbe-info.com. ISW-TBE-Epidemiology of TBE ; 2000. 5 Kutsar K. www.tbe-info.com. ISW-TBE-Reports. Estonia ; 2000. 6 Lucenko I, Perevoscikovs J. www.tbe-info.com. ISW-TBE-Reports. Latvia ; 2000. 7 Zygutien˙e M. www.tbe-info.com. ISW-TBE-Reports. Lithuania ; 2000. 8 Lindgren E, Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet 2001 ; 358 : 16-9. 9 Schneider H. Über epidemische akute “Meningitis serosa”. Wien Klin Wschr 1931 ; 44 : 350-2. 10 Zilber LA. Spring-summer tick-borne encephalitis. Arkhiv Biol Nauk 1939 ; 56 : 255-61. (In Russian). 11 Vasilenko VA, Pototskii AA, Chernyshova MG. Tick-borne encephalitis in Estonian SSR. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1990 ; 9 : 43-7. (In Russian). 12 Bagdonien˙e V, Laiškonis A, V˙elyvyt˙e D. Tick-borne encephalitis – a new problem of Lithuania. Medicina 1996 ; 32 : 544-50. (In Lithuanian). 13 Vingre I, Nesaule V, Kalvelis G. Tick-borne encephalitis. Riga, Latvia : Zvaigzne ; 1984. p. 30-84 (In Latvian). 14 Gresikova M, Kaluzova M. Biology of tick-borne encephalitis virus. Acta Virol 1997 ; 41 : 115-24. 15 Mickien˙e A, Vene S, Golovjova I, Laiškonis A, Lindquist L, Plyusin A, Lundkvist A. Tick-borne encephalitis virus from Lithuania. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001 (in press). 16 Mavtchoutko V, Vene S, Haglund M, Forsgren M, Duks A, Kalnina V, et al. Characterization of tick-borne encephalitis virus from Latvia. J Med Virol 2000 ; 60 : 216-22. 17 McMinn P. The molecular basis of virulence of the encephalitogenic flaviviruses. J Gen Virol 1997 ; 78 : 2711-22. 18 Wallner G, Mandl CW, Ecker M, Holzmann H, Stiasny K, Kunz C, Heinz XH. Characterization and complete genome sequences of high- and low-virulence variants of tick-borne encephalitis virus. J Gen Virol 1996 ; 77 : 1035-42. 19 Gustafson R, Forsgren M, Gardulf A, Granstrom M, Svenungsson B. Clinical manifestations and antibody prevalence of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis in Sweden: a study in five endemic areas close to Stockholm. Scand J Infect Dis 1993 ; 25 : 595-603. 20 Anonymous. Tick-borne encephalitis and haemorrhagic fever with renal syndrome in Europe. In : Report on a WHO meeting. Copenhagen : World Health Organization, Regional Office for Europe ; 1983, p. 1-77. 21 Logar M, Arnez M, Kolbl J, Avsic-Zupanc T, Strle F. Comparison of the epidemiological and clinical features of tick-borne encephalitis in children and adults. Infection 2000 ; 28 : 74-7. 22 Köck T, Stunzner D, Freidl W, Pierer K. Clinical aspects of early summer meningoencephalitis in Styria. Nervenarzt 1992 ; 63 : 2058. 23 Grubbauer H, Dornbusch H, Spork D, Zobel G, Trop M, Zenz W. Tick-borne encephalitis in a 3-month-old child. Eur J Pediatr 1992 ; 151 : 743-4. 24 Hofmann H, Kunz C, Heinz F. Laboratory diagnosis of tick-borne encephalitis. Arch Virol 1990(Suppl 1) : 153-9. 25 Környey S. Contribution to the histology of tick-borne encephalitis. Acta Neuropathol 1978 ; 43 : 179-83. 26 Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994–98: A prospective study of 656 patients. Brain 1999 ; 122 : 2067-78. 27 Lotric-Furlan S, Strle F. Thrombocytopenia, leukopenia and abnormal liver function tests in the initial phase of tick-borne encephalitis. Int J Med Microbiol Virol Parasitol Infect Dis 1995 ; 282 : 275-8.

Encéphalite à tiques en Europe de l’Est

28 Krech T. Die Frühsommer-meningoenzephalitis (FSME) in der Schweiz [Thesis]. Mediziniscnen Fakultät. Bern, Universität Bern ; 1980. 29 Kaiser R. Tick-borne encephalitis in Southwestern Germany. Infection 1996 ; 24 : 398-9. 30 Ani´c K, Soldo I, Peri´c L, Karner I, Barac B. Tick-borne encephalitis in Eastern Croatia. Scand J Infect Dis 1998 ; 30 : 509-12. 31 Radsel-Medvescek A, Marolt-Gomiscek M, Gajsek-Zima B. Clinical characteristics of patients with TBE treated at the University Medical Centre Hospital for Infectious Diseases in Lubljana during the years 1974 and 1977. In : Vesenjak-Hirjan J et al., editors. Arboviruses in the Mediterranean countries, Zbl Bakt Suppl 9. Stuttgart, New York : Gustav Fischer Verlag ; 1980, p. 277-80. 32 Falisevac J, Beus I. Clinical manifestations of TBE in Croatia. In : Tick-borne encephalitis, International Symposium, Baden/Vienna. Wien : Austria, Facultas-Verlag ; 1979, p. 13-9. 33 Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningoencephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurol 1997 ; 244 : 230-8. 34 Jezyna CZ, Zajac W, Ciesielski T, Pancewicz S. Epidemiological and clinical studies of patients affected by tick-borne encephalitis from north-east Poland. Zbl Bakt Hyg 1984 ; 178 : 510-21. 35 Christmann D, Staub-Schmidt T, Gut JP, Collard M, Wiederkehr JL, Kieffer P, Storck D. Situation actuelle en France de l’encephalite a tique. Med Mal Infect 1995 ; 25 : 660-4. 36 Magazanik SS, Volkova LI, Shakhmaeva OP. Characteristics of the clinical course of tick-borne encephalitis in the Central Urals. Zh Nevropatol Psikhiatr 1989 ; 89 : 82-4. (In Russian). 37 Borisova MA, Markeshin SJ, Riazanova AA, Degtiareva AA, Zacharova TF, Byckova MV. Characteristics of clinical features of tick-borne encephalitis in Crimea. Klin Med Mosk 1989 ; 67 : 80-3. (In Russian). 38 Prigozhina VK, Semenova IA, Manoim IM. Characteristics of tickborne encephalitis in the Leningrad district. Sov Med 1989 ; 1 : 835. 39 Reisner H. Clinic and treatment of tick-borne encephalitis (TBE). Introduction. In : Tick-borne encephalitis, Baden/Vienna. Wien : Facultas-Verlag ; 1979, p. 1-5. 40 von Ziebart-Schroth A. Frühsommermeningoenzephalitis (FSME). Klinik und besondere Verlaufsformen. Wien Klin Wschr 1972 ; 48 : 778-81. 41 Duniewich M, Mertenova J, Moravcova E, et al. Mitteleurop ische Zeckenenzephalitis in den Jahren 1969–1972 im Kreis Mittelb hmen. Infection 1975 ; 3 : 223-8. 42 Pikelj F, Tomažiˇc M, Matiˇciˇc M. Severe forms of tick-borne encephalitis in Slovenia. J Infect 1995 ; 31 : 83-5. 43 Ackermann R, Rehse-Küpper B. Die Zentraleuropäische Enzephalitis in der Bundesrepublik Deutschland. Fortschr Neurol Psychiatr Grenzgeb 1979 ; 47 : 103-22. 44 Günther G, Haglund M, Lindquist L, Sköldenberg B, Forsgren M. Intrathecal IgM, IgA and IgG antibody response in tick-borne encephalitis. Long-term follow-up related to clinical course and outcome. (Erratum in Clin Diagn Virol 1997; 8: 167). Clin Diagn Virol 1997 ; 8 : 17-29.

211

45 Kaiser R, Holzmann H. Laboratory findings in tick-borne encephalitis-correlation with clinical outcome. Infection 2000 ; 28 : 78-84. 46 Puchhammer-Stöckl E, Kunz C, Mandl C, Heinz F. Identification of tick-borne encephalitis virus ribonucleic acid in tick suspensions and in clinical specimens by a reverse transcription-nested polymerase chain reaction assay. Clin Diagn Virol 1995 ; 4 : 321-6. 47 Malinovskaia VV, Volegova GM, Ustinova OI. The interferon system in acute tick-borne encephalitis and effect on the dynamics of clinical laboratory indicators using different methods of interferon therapy. Vopr Virusol 1995 ; 40 : 234-8. 48 Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during 1959–1987. J Intern Med 1989 ; 225 : 173-7. 49 Dekonenko EP, Umanskij KG. Sequelae of different clinical forms of the acute stage of tick-borne encephalitis. Zh Nevropatol Psikhiatr 1985 ; 84 : 202-7. 50 Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A 10-year followup study of tick-borne encephalitis in the Stockholm area and a review of the literature: need for vaccination strategy. Scand J Infect Dis 1996 ; 28 : 217-24. 51 Tomazic J, Pikelj F, Schwarz B, Kunze M, Kraigher A, Matjasic M, et al. The clinical features of tick-borne encephalitis in Slovenia. A study of 492 cases in 1994. Antibiotika Monitor 1996 ; 12 : 115-20. 52 Vasilenko FI, Grigorjeva IG. The early acute and late relapses of tick-borne encephalitis. Zh Nevropatol Psikhiatr Im SS Korsakova 1987 ; 87 : 178-81. (In Russian). 53 Frolova TV, Frolova MP, Pogodina VV, Sobolev SG, Karmysheva V. Pathogenesis of persistent and chronic forms of tick-borne encephalitis. Zh Nevropat Psikhiatr 1987 ; 87 : 170-8. (In Russian). 54 Schwarz B. Health economics of early summer meningoencephalitis in Austria. Effects of a vaccination campaign 1981 to 1990. Wien med Wochenschr 1993 ; 143 : 551-5. 55 Haglund M. Tick-borne encephalitis – prognosis, immunization and virus strain characterization [Thesis]. Stockholm, Sweden: Division of Infectious Diseases, the Division of Virology, Huddinge University Hospital, Karolinska Institutet and Swedish Institute for Infectious Disease Control ; 2000. 56 Kunz C, Hofmann H, Dippe H. Early summer meningoencephalitis vaccination, a preventive medicine measure with high acceptance in Austria. Wien Med Wochenschr 1991 ; 141 : 273-6. 57 Waldvogel K, Bossart W, Huisman T, Boltshauser E, Nadal D. Severe tick borne encephalitis following passive immunization. Eur J Pediatr 1996 ; 155 : 775-9. 58 Arras C, Fescharek R, Gregersen J. Do specific hyperimmunoglobulins aggravate clinical course of tick-borne encephalitis? Lancet 1996 ; 347 : 1331. 59 Ferenczi E, Jankovics A, Molnar E, Berencsi G. Does the suboptimal antibody level aggravate the course of tick-borne encephalitis? Acta Microbiol Immunol Hung 1999 ; 46 : 394-5. 60 Kluger G, Schottler A, Waldvogel K, Nadal D, Hinrichs W, Wundisch G, et al. Tick-borne encephalitis despite specific immunoglobulin prophylaxis. Lancet 1995 ; 346 : 1502.