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Enfermedad de Urbach-Wiethe
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;133(7):277–280
Verran J, editores. Biofilms persistence and ubiquity. Manchester: Biofilm Club; 2005. p. 261–72. Ferna´ndez C, Wilhelmi I, Andradas E, Gaspar C, Go´mez J, Romero J, et al. Nosocomial outbreak of Burkholderia pickettii infection due to a manufactured intravenous product used in three hospitals. Clin Infect Dis. 1996;22:1092–5. Kahan A, Philipon A, Paul G, Weber S, Richard C, Hazebroucq G, et al. Nosocomial infections by chlorhexidine solution contaminated with Pseudomonas pickettii (Biovar VA-I). J Infect. 1983;7:256–63. Coenye T, Vandamme P, LiPua JJ. Infections by Ralstonia species incystic fibrosis patients: identification of R Pickettii and R mannitolilytica by polimerasa chain reaction. Emerg Infect Dis. 2002;8:692–6. Carrell DT, Emery BR, Hamilton B. Seminal infection with Ralstonia pickettii and cytolysosomal spermophagy in a previously fertile man. Fertil Steril. 2003; 79:1665–7.
Olivia De´vora Ruano a, Alfonso de Diego Garcı´a b, y Susana Hernando Real c a Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Docente de Segovia, ˜a Segovia, Espan b ˜a Servicio de Urologı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, Espan c Servicio de Microbiologı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, ˜a Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (A. de Diego Garcı´a). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.07.014
Enfermedad de Urbach-Wiethe Urbach-Wiethe disease Sr. Editor: La enfermedad de Urbach-Wiethe o lipoidoproteinosis, descrita inicialmente como hialinosis cuta´nea y mucosa por Urbach y Wiethe en 19291, es una rara alteracio´n que se caracteriza por infiltrados blanco-amarillentos y hialinos en la piel, cavidad oral y laringe. Para evitar posibles confusiones con otras lipoidosis, el nombre se reemplazo´ por el de lipoidoproteinosis2. Es un infrecuente trastorno autoso´mico recesivo que afecta a ambos sexos por igual y se presenta en la infancia con voz grave y afo´nica (el 75% de los casos)2. Las lesiones cuta´neas, pa´pulas o no´dulos y cicatrices acneiformes, ˜os de vida. El signo cla´sico generalmente aparecen en los primeros an y ma´s fa´cil de reconocer es la presencia de una pa´pula en los pa´rpados3. Las placas hiperquerato´sicas pueden estar presentes en los sitios expuestos a la friccio´n como los codos y las rodillas. En algunos casos se han descrito lesiones similares en los labios mayores, el orificio ureteral y el ano. Con relacio´n a los sı´ntomas neurolo´gicos, pueden presentarse convulsiones, defectos de la memoria y ataques de rabia4. ˜ os de edad que Se describe el caso de una mujer de 21 an consulto´ por presentar desde la infancia disfonı´a y por lesiones vesiculosas mu´ltiples, no dolorosas ni pruriginosas, sin secrecio´n, localizadas en la regio´n lumbo-sacra, que posteriormente se generalizaron. Con anterioridad habı´a acudido a mu´ltiples centros hospitalarios, donde le diagnosticaron enfermedad mixta del cola´geno, y desde ese momento recibı´a tratamiento con glucocorticoides orales, sin mejorı´a del cuadro clı´nico. En vista de la persistencia del cuadro, acudio´ a la consulta y en el examen fı´sico se evidenciaron voz ronca y lesiones hipertro´ficas en ambos pa´rpados y labios, paladar con lesiones rojizas y de color marro´n, lengua rojiza con aumento del grosor sobre todo en las papilas y piel con zonas de hiperquer˜ os atosis en los codos y hombros, y axilas con pequen no´dulos. Se realizo´ una biopsia cuta´nea que objetivo´ hiperqueratosis en cresta ortoqueratolı´tica, hiperplasia epitelial con papilomatosis irregular, depo´sitos de material con eosino´filos amorfos que engrosaba las papilas de´rmicas en forma perpendicular a la epidermis y rodeaba los vasos capilares y gla´ndulas acrinas, hipermelanosis basal con proteinosis lipoidea, lo que confirmo´ el diagno´stico de enfermedad de Urbach-Wiethe. El mecanismo patoge´nico de la enfermedad de Urbach-Wiethe ˜ alaron que la lipoidoproteinosis es desconocido. Harper et al5 sen puede involucrar una alteracio´n primaria del metabolismo del
cola´geno. Los estudios bioquı´micos han demostrado que hay una elevacio´n de la produccio´n de procola´geno tipo IV y una disminucio´n de la produccio´n de procola´geno tipo I6. El examen histolo´gico y ultraestructural revela una amplia cantidad de depo´sitos de material hialino y rotura o reduplicacio´n de la membrana basal alrededor de los vasos y en la dermis con vacuolizacio´n de los fibroblastos2,7. Los depo´sitos forman anillos conce´ntricos alrededor de los vasos sanguı´neos. El gen de la lipoidoproteinosis se ha ubicado en la posicio´n 1q21, y se ha identificado la pe´rdida patoge´nica de la funcio´n del gen 1 de la proteı´na de la matriz extracelular8,9. Esta proteı´na, con un peso molecular de 85 kDa, parece actuar como un )pegamento biolo´gico* en la dermis manteniendo la homeostasis. Tambie´n tiene un papel en la angiogenia y la formacio´n o´sea4. El diagno´stico se realiza por la presencia de ronquera desde la infancia, engrosamiento de la lengua y presencia de pa´pulas y no´dulos de color blanco amarillento. La enfermedad debe diferenciarse de la porfiria eritropoye´tica, xantomatosis, amiloidosis, esclerosis tuberosa y liquen mixedematoso. La edad en el momento del diagno´stico es muy variable, desde los 6 meses ˜ os, y afecta por igual a ambos sexos4. hasta los 60 an La lipoidoproteinosis es progresiva hasta la edad adulta, pero en general el prono´stico es bueno. Sin embargo, la calidad de vida puede verse muy alterada por las lesiones desfigurantes y la ronquera permanente. No hay tratamiento para la enfermedad. El uso de la cirugı´a pla´stica y la dermoabrasio´n es cuestionable porque el traumatismo que provocan estos procedimientos produce depo´sitos de material hialino10. Se ha observado una buena respuesta clı´nica despue´s de 3 meses de tratamiento con etretinato, con desaparicio´n casi completa ˜ o de tratamiento3,4. del material hialino de la dermis tras un an 2 Hamada ha propuesto identificar la mutacio´n de la proteı´na de la matriz extracelular en la enfermedad de UrbachWiethe como la base para el desarrollo de nuevas formas de tratamiento.
Bibliografı´a 1. Urbach E, Wiethe C. Lipoidosis cutis et mucosae. Virchows Arch Path Anat. 1929;273:285–319. 2. Hamada T. Lipoid proteinosis. Clin Exp Dermatol. 2002;27:624–9. 3. Baykal C, Topkarci Z, Yazganoglu K, Azizlerli G, Baykan B. Lipoid proteinosis: a case series from Istanbul. Int J Dermatol. 2007;46:1011–6. 4. Mı´gueles A, Go´mez C, Escalasa J, Martina A, Mestre F. Lipoidoproteinosis. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:164–6. 5. Harper J, Duguid K, Staughton R, Moffat D. Oropharyngeal and laryngeal lesions in lipoid proteinosis. J Laryngol Otol. 1983;97:877–80. 6. Moy L, Moy R, Matsuoka L, Ohta A, Uitto J. Lipoid proteinosis: ultrastructural and biochemical studies. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1193–201.
ARTICLE IN PRESS Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;133(7):277–280
7. Dinakaran S, Desai S, Palmer I, Parsons M. Lipoid proteinosis: clinical features and electron microscopic study. Eye. 2001;15:666–8. 8. Hamada T, McLean W, Ramsay M, Ashton G, Nanda A, Jenkins T, et al. Lipoid proteinosis maps to 1q21 and is caused by mutations in the extracellular matrix protein 1 gene (ECM1). Hum Mol Genet. 2002;11: 833–40. 9. Lupo I, Cefalu A, Bongiorno M, Daniele O, Valenti V, Noto D, et al. A novel mutation of the extracellular matrix protein 1 gene (ECM1) in a patient with lipoid proteinosis (Urbach-Wiethe disease) from Sicily. Br J Dermatol. 2005;153:1019–22. 10. Di Giandomenico S, Masi R, Cassandrini D, El-Hachem M, De Vito R, Bruno C, et al. Lipoid proteinosis: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006;26:162–7.
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Marı´a Pe´rez-Finol a, Osvaldo Gonza´lez-Alcira a y Eduardo Reyna-Villasmil b, a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Dr.Urquinaona, Maracaibo, Venezuela b Servicio de Ginecologı´a, Hospital Central Dr.Urquinaona, Maracaibo, Venezuela Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Reyna-Villasmil). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.032
Asociacio´n de trastuzumab con mayor incidencia de meta´stasis cerebrales en pacientes con ca´ncer de mama HER2 positivo Trastuzumab’s association with cerebral metastases and meningeal carcinomatosis in a patient with HER2-positive breast cancer Sr. Editor: Hay evidencia de que el ca´ncer de mama con sobreexpresio´n del marcador HER2 tratado con trastuzumab puede asociarse a una mayor incidencia de afectacio´n del sistema nervioso central (SNC)1,2. El oncoge´n HER2, inicialmente llamado HER2/neu o ERBB-2, esta´ ubicado en el brazo largo del cromosoma 17 y codifica el receptor de membrana HER2, perteneciente a la familia de receptores del factor de crecimiento epide´rmico tipo 2. Dicho receptor glucoproteico posee actividad tirosincinasa y controla las ˜ al intracelulares3 responsables de la vı´as de transduccio´n de sen diferenciacio´n celular y posiblemente de la angiogenia, procesos que a su vez determinan el crecimiento tumoral. Su actividad ˜ al de los cancerosa reside en la capacidad para potenciar la sen factores de crecimiento epide´rmico. El trastuzumab (Herceptin&) ˜ ado con unio´n fue el primer anticuerpo monoclonal disen especı´fica al dominio extracelular de HER24. Por lo tanto, su aplicacio´n en la pra´ctica clı´nica se centra en las pacientes con ca´ncer de mama con amplificacio´n del oncoge´n HER2 o sobreexpresio´n de su proteı´na homo´nima5. Presentamos el caso de una paciente con carcinoma ductal de mama HER2 positivo (HER2+) que recibio´ quimioterapia adyuvante asociada a trastuzumab y presento´ una mala evolucio´n, debido a la progresio´n de la enfermedad al SNC. ˜ os con antecedentes de hiperlipemia e Mujer de 51 an histerectomı´a por un mioma uterino, a quien se diagnostico´ un carcinoma ductal de mama izquierda localmente avanzado, multice´ntrico y con afectacio´n ganglionar axilar (estadio clı´nico IIB, cT2N1M0), con los siguientes datos de inmunohistoquı´mica: receptores estroge´nicos y progesterona positivos, HER2+ (Hecept test). Recibio´ en otro centro quimioterapia neoadyuvante basada en antraciclinas y posteriormente se le realizo´ una mastectomı´a radical modificada con linfadenectomı´a axilar. Se le administro´ quimioterapia adyuvante asociada a trastuzumab, que se mantuvo ˜ o. Dos an ˜ os despue´s del diagno´stico ingreso´ en durante un an nuestro centro hospitalario tras presentar una crisis epile´ptica generalizada. Referı´a un cuadro de 7 dı´as de evolucio´n de diplopı´a y dolor cervical alto sin cefalea, na´useas ni vo´mitos. Al ingresar se encontraba consciente y orientada, con buen estado general, bien perfundida y con auscultacio´n cardiopulmonar normal. En la exploracio´n neurolo´gica se observaron hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas, para´lisis del VI par craneal izquierdo y
edema de papila en el ojo derecho. Se completo´ el estudio con una tomografı´a computarizada craneal, donde se observaron sendas lesiones en los lo´bulos temporal y parietal derechos, con calcificaciones en su interior, edema perilesional y realce en anillo, indicativos de meta´stasis. Se inicio´ tratamiento intravenoso con a´cido valproico y dexametasona a dosis altas. En la resonancia magne´tica (RM) cerebral se confirmo´ la existencia de 2 lesiones en los lo´bulos parietal y temporal derechos, hiperintensas en densidad proto´nica y T2, que captaban de forma homoge´nea tras la administracio´n de contraste. Se intervino a la paciente, con reseccio´n completa de ambas lesiones. Al cabo de 20 dı´as presento´ somnolencia y refirio´ dolor cervical y na´useas. Se le realizo´ una nueva RM con gadolinio, en la que se observo´, adema´s de las alteraciones posquiru´rgicas en el hemisferio derecho, un realce difuso en el espacio pial subaracnoideo, con predominio en cerebelo y me´dula, indicativo de carcinomatosis menı´ngea. Con la sospecha de carcinomatosis menı´ngea, se realizo´ una puncio´n lumbar con el siguiente resultado: proteı´nas, 105 mg/dl; glucosa, 15 mg/dl; lactatodeshidrogenasa, 394 mU/ml; recuento celular, 13 hematı´es, 6 leucocitos (un 3% neutro´filos y un 97% linfocitos). La citologı´a fue positiva para ce´lulas malignas (ce´lulas epiteliales con positividad para queratina AE1 y AE3), lo que era indicativo de meta´stasis de carcinoma de origen mamario. Se inicio´ quimioterapia intratecal con metotrexato, pero la paciente presento´ un ra´pido deterioro neurolo´gico y del estado general, y fallecio´ pocos dı´as despue´s. Un metaana´lisis publicado en 2007 demuestra una mayor incidencia de meta´stasis cerebrales (incluida la infiltracio´n leptomenı´ngea) en pacientes con ca´ncer de mama HER2+ que reciben trastuzumab asociado a quimioterapia, respecto a controles tratadas con quimioterapia sola6. Este hecho puede explicarse porque la eficacia del trastuzumab en el control siste´mico de las micrometa´stasis y en la prolongacio´n de la supervivencia hace que se retrase la aparicio´n de meta´stasis sintoma´ticas, en comparacio´n con pacientes no tratadas con trastuzumab, cuya supervivencia es menor7. Adema´s, sus caracterı´sticas farmacolo´gicas y su elevado peso molecular (154.000 Da)8, lo que dificulta su paso a trave´s de la barrera hematoencefa´lica, le confieren una menor proteccio´n frente a la progresio´n tumoral en el SNC que en el resto de o´rganos. Asimismo, el ca´ncer de mama HER2+ tiene tropismo visceral y en el SNC. Prat y Baselga4 han publicado recientemente una revisio´n sobre las distintas opciones de bioterapia en el ca´ncer de mama. El lapatinib ha mostrado actividad en pacientes con ca´ncer de mama y sobreexpresio´n de HER2 resistentes a trastuzumab, ası´ como en primera lı´nea, y presenta sinergismo en combinacio´n con trastuzumab. Por u´ltimo queremos destacar que este caso nos ha parecido particularmente interesante por los siguientes motivos: la rapidez
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;133(7):277–280
Verran J, editores. Biofilms persistence and ubiquity. Manchester: Biofilm Club; 2005. p. 261–72. Ferna´ndez C, Wilhelmi I, Andradas E, Gaspar C, Go´mez J, Romero J, et al. Nosocomial outbreak of Burkholderia pickettii infection due to a manufactured intravenous product used in three hospitals. Clin Infect Dis. 1996;22:1092–5. Kahan A, Philipon A, Paul G, Weber S, Richard C, Hazebroucq G, et al. Nosocomial infections by chlorhexidine solution contaminated with Pseudomonas pickettii (Biovar VA-I). J Infect. 1983;7:256–63. Coenye T, Vandamme P, LiPua JJ. Infections by Ralstonia species incystic fibrosis patients: identification of R Pickettii and R mannitolilytica by polimerasa chain reaction. Emerg Infect Dis. 2002;8:692–6. Carrell DT, Emery BR, Hamilton B. Seminal infection with Ralstonia pickettii and cytolysosomal spermophagy in a previously fertile man. Fertil Steril. 2003; 79:1665–7.
Olivia De´vora Ruano a, Alfonso de Diego Garcı´a b, y Susana Hernando Real c a Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Docente de Segovia, ˜a Segovia, Espan b ˜a Servicio de Urologı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, Espan c Servicio de Microbiologı´a, Hospital General de Segovia, Segovia, ˜a Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (A. de Diego Garcı´a). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.07.014
Enfermedad de Urbach-Wiethe Urbach-Wiethe disease Sr. Editor: La enfermedad de Urbach-Wiethe o lipoidoproteinosis, descrita inicialmente como hialinosis cuta´nea y mucosa por Urbach y Wiethe en 19291, es una rara alteracio´n que se caracteriza por infiltrados blanco-amarillentos y hialinos en la piel, cavidad oral y laringe. Para evitar posibles confusiones con otras lipoidosis, el nombre se reemplazo´ por el de lipoidoproteinosis2. Es un infrecuente trastorno autoso´mico recesivo que afecta a ambos sexos por igual y se presenta en la infancia con voz grave y afo´nica (el 75% de los casos)2. Las lesiones cuta´neas, pa´pulas o no´dulos y cicatrices acneiformes, ˜os de vida. El signo cla´sico generalmente aparecen en los primeros an y ma´s fa´cil de reconocer es la presencia de una pa´pula en los pa´rpados3. Las placas hiperquerato´sicas pueden estar presentes en los sitios expuestos a la friccio´n como los codos y las rodillas. En algunos casos se han descrito lesiones similares en los labios mayores, el orificio ureteral y el ano. Con relacio´n a los sı´ntomas neurolo´gicos, pueden presentarse convulsiones, defectos de la memoria y ataques de rabia4. ˜ os de edad que Se describe el caso de una mujer de 21 an consulto´ por presentar desde la infancia disfonı´a y por lesiones vesiculosas mu´ltiples, no dolorosas ni pruriginosas, sin secrecio´n, localizadas en la regio´n lumbo-sacra, que posteriormente se generalizaron. Con anterioridad habı´a acudido a mu´ltiples centros hospitalarios, donde le diagnosticaron enfermedad mixta del cola´geno, y desde ese momento recibı´a tratamiento con glucocorticoides orales, sin mejorı´a del cuadro clı´nico. En vista de la persistencia del cuadro, acudio´ a la consulta y en el examen fı´sico se evidenciaron voz ronca y lesiones hipertro´ficas en ambos pa´rpados y labios, paladar con lesiones rojizas y de color marro´n, lengua rojiza con aumento del grosor sobre todo en las papilas y piel con zonas de hiperquer˜ os atosis en los codos y hombros, y axilas con pequen no´dulos. Se realizo´ una biopsia cuta´nea que objetivo´ hiperqueratosis en cresta ortoqueratolı´tica, hiperplasia epitelial con papilomatosis irregular, depo´sitos de material con eosino´filos amorfos que engrosaba las papilas de´rmicas en forma perpendicular a la epidermis y rodeaba los vasos capilares y gla´ndulas acrinas, hipermelanosis basal con proteinosis lipoidea, lo que confirmo´ el diagno´stico de enfermedad de Urbach-Wiethe. El mecanismo patoge´nico de la enfermedad de Urbach-Wiethe ˜ alaron que la lipoidoproteinosis es desconocido. Harper et al5 sen puede involucrar una alteracio´n primaria del metabolismo del
cola´geno. Los estudios bioquı´micos han demostrado que hay una elevacio´n de la produccio´n de procola´geno tipo IV y una disminucio´n de la produccio´n de procola´geno tipo I6. El examen histolo´gico y ultraestructural revela una amplia cantidad de depo´sitos de material hialino y rotura o reduplicacio´n de la membrana basal alrededor de los vasos y en la dermis con vacuolizacio´n de los fibroblastos2,7. Los depo´sitos forman anillos conce´ntricos alrededor de los vasos sanguı´neos. El gen de la lipoidoproteinosis se ha ubicado en la posicio´n 1q21, y se ha identificado la pe´rdida patoge´nica de la funcio´n del gen 1 de la proteı´na de la matriz extracelular8,9. Esta proteı´na, con un peso molecular de 85 kDa, parece actuar como un )pegamento biolo´gico* en la dermis manteniendo la homeostasis. Tambie´n tiene un papel en la angiogenia y la formacio´n o´sea4. El diagno´stico se realiza por la presencia de ronquera desde la infancia, engrosamiento de la lengua y presencia de pa´pulas y no´dulos de color blanco amarillento. La enfermedad debe diferenciarse de la porfiria eritropoye´tica, xantomatosis, amiloidosis, esclerosis tuberosa y liquen mixedematoso. La edad en el momento del diagno´stico es muy variable, desde los 6 meses ˜ os, y afecta por igual a ambos sexos4. hasta los 60 an La lipoidoproteinosis es progresiva hasta la edad adulta, pero en general el prono´stico es bueno. Sin embargo, la calidad de vida puede verse muy alterada por las lesiones desfigurantes y la ronquera permanente. No hay tratamiento para la enfermedad. El uso de la cirugı´a pla´stica y la dermoabrasio´n es cuestionable porque el traumatismo que provocan estos procedimientos produce depo´sitos de material hialino10. Se ha observado una buena respuesta clı´nica despue´s de 3 meses de tratamiento con etretinato, con desaparicio´n casi completa ˜ o de tratamiento3,4. del material hialino de la dermis tras un an 2 Hamada ha propuesto identificar la mutacio´n de la proteı´na de la matriz extracelular en la enfermedad de UrbachWiethe como la base para el desarrollo de nuevas formas de tratamiento.
Bibliografı´a 1. Urbach E, Wiethe C. Lipoidosis cutis et mucosae. Virchows Arch Path Anat. 1929;273:285–319. 2. Hamada T. Lipoid proteinosis. Clin Exp Dermatol. 2002;27:624–9. 3. Baykal C, Topkarci Z, Yazganoglu K, Azizlerli G, Baykan B. Lipoid proteinosis: a case series from Istanbul. Int J Dermatol. 2007;46:1011–6. 4. Mı´gueles A, Go´mez C, Escalasa J, Martina A, Mestre F. Lipoidoproteinosis. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:164–6. 5. Harper J, Duguid K, Staughton R, Moffat D. Oropharyngeal and laryngeal lesions in lipoid proteinosis. J Laryngol Otol. 1983;97:877–80. 6. Moy L, Moy R, Matsuoka L, Ohta A, Uitto J. Lipoid proteinosis: ultrastructural and biochemical studies. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1193–201.
ARTICLE IN PRESS Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;133(7):277–280
7. Dinakaran S, Desai S, Palmer I, Parsons M. Lipoid proteinosis: clinical features and electron microscopic study. Eye. 2001;15:666–8. 8. Hamada T, McLean W, Ramsay M, Ashton G, Nanda A, Jenkins T, et al. Lipoid proteinosis maps to 1q21 and is caused by mutations in the extracellular matrix protein 1 gene (ECM1). Hum Mol Genet. 2002;11: 833–40. 9. Lupo I, Cefalu A, Bongiorno M, Daniele O, Valenti V, Noto D, et al. A novel mutation of the extracellular matrix protein 1 gene (ECM1) in a patient with lipoid proteinosis (Urbach-Wiethe disease) from Sicily. Br J Dermatol. 2005;153:1019–22. 10. Di Giandomenico S, Masi R, Cassandrini D, El-Hachem M, De Vito R, Bruno C, et al. Lipoid proteinosis: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006;26:162–7.
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Marı´a Pe´rez-Finol a, Osvaldo Gonza´lez-Alcira a y Eduardo Reyna-Villasmil b, a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Dr.Urquinaona, Maracaibo, Venezuela b Servicio de Ginecologı´a, Hospital Central Dr.Urquinaona, Maracaibo, Venezuela Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Reyna-Villasmil). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.032
Asociacio´n de trastuzumab con mayor incidencia de meta´stasis cerebrales en pacientes con ca´ncer de mama HER2 positivo Trastuzumab’s association with cerebral metastases and meningeal carcinomatosis in a patient with HER2-positive breast cancer Sr. Editor: Hay evidencia de que el ca´ncer de mama con sobreexpresio´n del marcador HER2 tratado con trastuzumab puede asociarse a una mayor incidencia de afectacio´n del sistema nervioso central (SNC)1,2. El oncoge´n HER2, inicialmente llamado HER2/neu o ERBB-2, esta´ ubicado en el brazo largo del cromosoma 17 y codifica el receptor de membrana HER2, perteneciente a la familia de receptores del factor de crecimiento epide´rmico tipo 2. Dicho receptor glucoproteico posee actividad tirosincinasa y controla las ˜ al intracelulares3 responsables de la vı´as de transduccio´n de sen diferenciacio´n celular y posiblemente de la angiogenia, procesos que a su vez determinan el crecimiento tumoral. Su actividad ˜ al de los cancerosa reside en la capacidad para potenciar la sen factores de crecimiento epide´rmico. El trastuzumab (Herceptin&) ˜ ado con unio´n fue el primer anticuerpo monoclonal disen especı´fica al dominio extracelular de HER24. Por lo tanto, su aplicacio´n en la pra´ctica clı´nica se centra en las pacientes con ca´ncer de mama con amplificacio´n del oncoge´n HER2 o sobreexpresio´n de su proteı´na homo´nima5. Presentamos el caso de una paciente con carcinoma ductal de mama HER2 positivo (HER2+) que recibio´ quimioterapia adyuvante asociada a trastuzumab y presento´ una mala evolucio´n, debido a la progresio´n de la enfermedad al SNC. ˜ os con antecedentes de hiperlipemia e Mujer de 51 an histerectomı´a por un mioma uterino, a quien se diagnostico´ un carcinoma ductal de mama izquierda localmente avanzado, multice´ntrico y con afectacio´n ganglionar axilar (estadio clı´nico IIB, cT2N1M0), con los siguientes datos de inmunohistoquı´mica: receptores estroge´nicos y progesterona positivos, HER2+ (Hecept test). Recibio´ en otro centro quimioterapia neoadyuvante basada en antraciclinas y posteriormente se le realizo´ una mastectomı´a radical modificada con linfadenectomı´a axilar. Se le administro´ quimioterapia adyuvante asociada a trastuzumab, que se mantuvo ˜ o. Dos an ˜ os despue´s del diagno´stico ingreso´ en durante un an nuestro centro hospitalario tras presentar una crisis epile´ptica generalizada. Referı´a un cuadro de 7 dı´as de evolucio´n de diplopı´a y dolor cervical alto sin cefalea, na´useas ni vo´mitos. Al ingresar se encontraba consciente y orientada, con buen estado general, bien perfundida y con auscultacio´n cardiopulmonar normal. En la exploracio´n neurolo´gica se observaron hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas, para´lisis del VI par craneal izquierdo y
edema de papila en el ojo derecho. Se completo´ el estudio con una tomografı´a computarizada craneal, donde se observaron sendas lesiones en los lo´bulos temporal y parietal derechos, con calcificaciones en su interior, edema perilesional y realce en anillo, indicativos de meta´stasis. Se inicio´ tratamiento intravenoso con a´cido valproico y dexametasona a dosis altas. En la resonancia magne´tica (RM) cerebral se confirmo´ la existencia de 2 lesiones en los lo´bulos parietal y temporal derechos, hiperintensas en densidad proto´nica y T2, que captaban de forma homoge´nea tras la administracio´n de contraste. Se intervino a la paciente, con reseccio´n completa de ambas lesiones. Al cabo de 20 dı´as presento´ somnolencia y refirio´ dolor cervical y na´useas. Se le realizo´ una nueva RM con gadolinio, en la que se observo´, adema´s de las alteraciones posquiru´rgicas en el hemisferio derecho, un realce difuso en el espacio pial subaracnoideo, con predominio en cerebelo y me´dula, indicativo de carcinomatosis menı´ngea. Con la sospecha de carcinomatosis menı´ngea, se realizo´ una puncio´n lumbar con el siguiente resultado: proteı´nas, 105 mg/dl; glucosa, 15 mg/dl; lactatodeshidrogenasa, 394 mU/ml; recuento celular, 13 hematı´es, 6 leucocitos (un 3% neutro´filos y un 97% linfocitos). La citologı´a fue positiva para ce´lulas malignas (ce´lulas epiteliales con positividad para queratina AE1 y AE3), lo que era indicativo de meta´stasis de carcinoma de origen mamario. Se inicio´ quimioterapia intratecal con metotrexato, pero la paciente presento´ un ra´pido deterioro neurolo´gico y del estado general, y fallecio´ pocos dı´as despue´s. Un metaana´lisis publicado en 2007 demuestra una mayor incidencia de meta´stasis cerebrales (incluida la infiltracio´n leptomenı´ngea) en pacientes con ca´ncer de mama HER2+ que reciben trastuzumab asociado a quimioterapia, respecto a controles tratadas con quimioterapia sola6. Este hecho puede explicarse porque la eficacia del trastuzumab en el control siste´mico de las micrometa´stasis y en la prolongacio´n de la supervivencia hace que se retrase la aparicio´n de meta´stasis sintoma´ticas, en comparacio´n con pacientes no tratadas con trastuzumab, cuya supervivencia es menor7. Adema´s, sus caracterı´sticas farmacolo´gicas y su elevado peso molecular (154.000 Da)8, lo que dificulta su paso a trave´s de la barrera hematoencefa´lica, le confieren una menor proteccio´n frente a la progresio´n tumoral en el SNC que en el resto de o´rganos. Asimismo, el ca´ncer de mama HER2+ tiene tropismo visceral y en el SNC. Prat y Baselga4 han publicado recientemente una revisio´n sobre las distintas opciones de bioterapia en el ca´ncer de mama. El lapatinib ha mostrado actividad en pacientes con ca´ncer de mama y sobreexpresio´n de HER2 resistentes a trastuzumab, ası´ como en primera lı´nea, y presenta sinergismo en combinacio´n con trastuzumab. Por u´ltimo queremos destacar que este caso nos ha parecido particularmente interesante por los siguientes motivos: la rapidez