Enregistrement de procédures chirurgicales : étude comparant l’activité gestuelle de neurochirurgiens seniors et juniors au cours de procédures d’exérèse de hernies discales lombaires

Réunion SNCLF / Neurochirurgie 55 (2009) 524–531 Matériel et méthode.– Trente-neuf patients porteurs d’un GGII temporal (28) ou TI (11), révélé par une épilepsie, ont bénéficié d’une exérèse dans l’hémisphère dominant (36 gauches, 3 droits). L’examen préopératoire était normal chez 31 patients (82 %), 8 présentant des troubles du langage modérés. Toutes les interventions ont été réalisées sous cartographie électrique cortico-sous-corticale en condition éveillée. Résultats ou cas rapporté.– La cartographie corticale a identifié au moins un site langagier temporal chez tous les patients. En sous-cortical, au sein des 2/3 antérieurs du lobe temporal, aucun trouble n’a été induit lors de la stimulation de la substance blanche en avant ou au-dessous de la corne sphénoïdale. Dans le 1/3 postérieur, des paraphasies phonémiques ont été générées en stimulant la substance blanche latéroventriculaire. Chez 100 % des patients, la stimulation des faisceaux au-dessus du ventricule a induit des paraphasies sémantiques. Malgré une aggravation transitoire dans 29 cas (74 %), tous les patients ont récupéré, voire se sont améliorés. Sur l’IRM de contrôle, 82 % des résections étaient complètes ou subtotales. Conclusion.– Cette étude montre l’existence d’une voie ventrale sémantique, sous-tendue par le faisceau occipito-frontal inférieur (voie directe), fonctionnellement essentiel, alors que les 2/3 antérieurs du faisceau longitudinal inférieur et le faisceau arqué (voie indirecte) peuvent être compensés. Par contre, l’existence d’un faisceau longitudinal moyen crucial pour le langage, n’a pas été confirmée. Quant au faisceau longitudinal supérieur, il représente la limite postérieure de la résection. Ces données sont importantes pour les lobectomies temporales du côté dominant, notamment lors de gliomes temporaux ou TI. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.127

R17

Étude des caractéristiques des images vasculo-nerveuses au contact du nerf trijumeau par IRM 3-tesla et comparaison entre le côté de la névralgie trigéminale (NT) et le côté asymptomatique P. Lacerda a,∗ , M. Hermier b , J.-C. Froment b , M. Souza d , G. Cristino c , M. Sindou a a Service de neurochirurgie A, hôpital neurologique, université de Lyon, France b Service de neuroradiologie, hôpital Neurologique, université de Lyon, France c Service de neurochirurgie, CHU de Sobral, université Fédérale-du-Ceara, Brésil d Service de médecine interne, CHU de Fortaleza, université Fédérale-du-Ceara, Brésil ∗ Auteur correspondant. Introduction.– S’il est désormais classique que la plupart des NT essentielles sont liées à une compression vasculo-nerveuse (CVN), il n’en reste pas moins que des images de contacts vasculaires peuvent être retrouvées du côté controlatéral au niveau des nerfs trijumeaux « asymptomatiques ». Cette étude analyse les caractéristiques radiologiques des images vasculo-nerveuses au niveau des nerfs trijumeaux « symptomatiques » (NTS) et « asymptomatiques » (NTA). Matériel et méthode.– Quarante patients avec NT candidats à une DVMC ont bénéficié d’une analyse d’imagerie par IRM 3-tesla avec séquences 3D-T2-haute-résolution, 3D-TOF-MRA et 3D-T1-gado. Les caractéristiques des images vasculaires (type de vaisseau,site,direction et degré de compression) en relation avec les 40 NTS et 40 NTA ont été analysées en double-aveugle et comparées statistiquement. En outre, les caractéristiques des images des radiologiques des NTS ont été confrontées aux données chirurgicales. Résultats ou cas rapporté.– Il existait une image de vaisseau au contact du nerf trijumeau dans 92,5 % et 40 % respectivement sur les NTS et NTA. La différence entre les NTS et NTA était significative quant à la présence de CVN, le degré et le site de compression (p < 0,01, test de Fisher). Du côté de la NT les compressions étaient de degré plus élevé (odds ratio = 6,5) et étaient situées davantage sur la root entry zone (odds ratio = 9,7) que du côté controlatéral. Par ailleurs l’imagerie a permis de préciser correctement quel était le vaisseau responsable de la compression dans 36 des 40 cas et d’estimer

529

le degré de compression dans 34 des 40 cas en comparaison aux données opératoires. Conclusion.– Des images de vaisseaux au contact du nerf trijumeau existent aussi au niveau des NTA ; mais les compressions sont plus importantes et davantage au voisinage du tronc cérébral du côté des NTS. L’IRM en particulier 3-tesla présente un intérêt pratique important pour caractériser les CVN du nerf trijumeau et aider au choix de l’indication opératoire. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.128

R18 Le devenir à long terme des patients opérés pour acromégalie J. D’Haens , K. Van Rompaey , R. Ates , M. Moens , B. Ampe , G. Lesage , P. Haentjens , K. Poppe , B. Velkeniers UZ Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Belgique Introduction.– Nous rapportons l’évolution clinique de 34 patients traités pour acromégalie entre 1993 et 2008. Le premier traitement a toujours été chirurgical. Une réopération, une radiothérapie et/ou un traitement médical ont été envisagés chez les patients ne présentant pas de rémission après le premier geste chirurgical. Matériel et méthode.– Seize patients ont eu comme premier traitement une microchirurgie par voie transsphénoidale et deux autres par voie transcrânienne avant 2000. À partir de 2001, 16 autres patients ont été opérés par voie transnasale endoscopique comme premier traitement. La rémission était établie sur base du taux sérique de l’hormone de croissance, de l’IGF-I et du test de freination par hyperglycémie orale. Résultats ou cas rapporté.– Dix-huit patients (53 %) sont en rémission après traitement chirurgical seul (83 % dans les adénomes non invasifs et 19 % dans les adénomes invasifs). Les 16 autres patients recevront un traitement complémentaire médical et/ou une radiothérapie permettant la correction de l’hypersécrétion hormonale chez 10 d’entre eux (62 %). Au total 82 % des patients sont donc en rémission biologique après un suivi moyen de 77 mois. Cinq récidives surviendront dans un intervalle de 6 mois à 10 ans après rémission chirurgicale et seront traitées avec succès, médicalement dans 4 cas et par chirurgie dans le seul cas où l’IRM montrait une récidive tumorale. Vingt-quatre patients gardent une fonction antéhypophysaire tout à fait normale au cours du suivi, 10 autres présentent un déficit de un ou plusieurs axes hypophysaires dont 6 survenant après radiothérapie complémentaire. Conclusion.– Le contrôle de l’acromégalie a pu être obtenu chez 82 % de nos patients en associant la chirurgie aux traitements médicaux et à la radiothérapie, le traitement chirurgical seul n’ayant pu contrôler la maladie que dans un peu plus de la moitié des cas. Le taux de récidive est élevé même en utilisant des critères stricts de rémission, nécessitant un suivi à long terme. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.129

R19 Enregistrement de procédures chirurgicales : étude comparant l’activité gestuelle de neurochirurgiens seniors et juniors au cours de procédures d’exérèse de hernies discales lombaires L. Riffaud a,b,∗ , T. Neumuth a,b , X. Morandi a,b , C. Trantakis a,b , J. Meixensberger a,b , O. Burgert a,b , B. Trelhu a,b , P. Jannin a,b a Service de neurochirurgie, hôpital Pontchaillou, Rennes, France b Service de neurochirurgie, hôpital universitaire de Leipzig, Allemagne ∗ Auteur correspondant. Introduction.– Évaluer la pratique chirurgicale au bloc opératoire est difficile et son appréciation est très largement subjective. La plupart des

530

Réunion SNCLF / Neurochirurgie 55 (2009) 524–531

tentatives d’évaluation des compétences chirurgicales se sont focalisées sur des techniques reproduisant un processus standardisé en dehors de la salle d’opération. Nous avons réalisé des enregistrements de procédures homogènes de chirurgie rachidienne pour vérifier s’il existait des différences significatives dans la pratique chirurgicale entre des neurochirurgiens seniors et juniors. Matériel et méthode.– Vingt-quatre procédures de discectomies lombaires réalisées pour des hernies discales nouvellement diagnostiquées ont été enregistrées par un neurochirurgien senior. Dans 12 cas, la chirurgie a été effectuée par un neurochirurgien senior avec l’aide d’un interne et dans les 12 autres cas, la chirurgie a été effectuée par un interne avec l’aide d’un senior. Les paramètres enregistrés étaient d’ordre général (temps opératoire de la procédure et pour chaque phase), mais ils concernaient aussi l’activité du chirurgien (nombre de gestes effectués, nombre et durée des actions réalisées, des instruments utilisés, des interventions sur les différentes structures anatomiques). Un test de Mann-Whitney a été utilisé pour la comparaison des 2 groupes. Résultats ou cas rapporté.– Le temps opératoire a été statistiquement observé plus court dans le groupe des seniors. Ceux-ci ont démontré de fac¸on significative une plus grande économie à la fois du nombre de leurs gestes et de leur temps d’accomplissement pendant la phase de fermeture, pour suturer, pour l’utilisation des ciseaux, du porte-aiguille et des pinces à préhension. De plus, les seniors ont travaillé un temps plus court sur la peau et ont réalisé moins de gestes sur le fascia thoracolombaire. Enfin, le nombre de changements de position du microscope opératoire était statistiquement moins élevé chez les seniors bien que le temps n’ait pas été différent. Conclusion.– Il existe une relation entre la pratique chirurgicale enregistrée de fac¸on objective et l’expérience chirurgicale : l’économie gestuelle augmente avec l’ancienneté. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.130

R20 Malformation de Chiari I avec œdème papillaire chez l’enfant

S. Ferrand-Sorbets ∗ , G. Dorfmuller , M. Fohlen , F. Audren , P. Koskas , G. Lot , O. Delalande Fondation Rothschild, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Introduction.– Une malformation de Chiari de type I peut se manifester chez l’enfant par une symptomatologie ophtalmologique prédominante. La présence d’un œdème papillaire, sans ou avec troubles visuels, traduisant une hypertension intracrânienne, a rarement été décrit dans la littérature. Matériel et méthode.– Nous rapportons une série de 5 enfants, âgés de 5 à 14 ans, présentant une malformation de Chiari de type I, sans hydrocéphalie associée, découverte à l’occasion d’une symptomatologie visuelle (baisse de l’acuité visuelle, diplopie, douleur rétro-orbitaire). Le fond d’œil a retrouvé dans tous les cas un œdème papillaire bilatéral. Résultats ou cas rapporté.– Quatre enfants ont été opérés, l’intervention consistait en un élargissement du trou occipital, une laminectomie de C1 et une duroplastie. Le cinquième enfant est en cours d’exploration. Tous les patients opérés ont présenté une amélioration de la symptomatologie à l’exception de l’œdème papillaire, qui n’a été résolutif que dans un cas sur les quatre (recul de 6 mois à 5 ans). Les données ophtalmologiques postopératoires chez ces trois enfants (Fond d’œil, optical coherence tomography et échographie doppler orbitaire) confirment la persistance de l’œdème papillaire, mais, une mesure de pression intracrânienne réalisée chez deux enfants s’est avérée normale. Conclusion.– Dans notre série de 5 enfants, une malformation de Chiari I s’est révélée par une symptomatologie visuelle parfois modérée, mais témoignant d’une hypertension intracrânienne, ce qui a conduit à l’indication chirurgicale. Tous les symptômes visuels ont régressé mais l’œdème papillaire a persisté chez trois enfants, sans hypertension intracrânienne objectivée chez deux d’entre eux, posant le problème de sa signification. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.131

R21 Histoire naturelle des tumeurs spinales associées à la neurofibromatose type 2 S. Goutagny a,∗ , M. Abdennadher a , T. Faillot a , D. Bouccara b , A. Bozorg-Grayeli b , A. Redondo a , O. Sterkers b , M. Kalamarides a a Service de neurochirurgie, faculté de médecine Paris-7, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France b Service d’ORL, faculté de médecine Paris 7, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France ∗ Auteur correspondant. Introduction.– La neurofibromatose de type 2 (NF2) est une maladie génétique, à transmission autosomique dominante caractérisée par des schwannomes vestibulaires bilatéraux. Les autres manifestations de la NF2 incluent méningiomes, schwannomes, épendymomes, localisés en intracrâniens ou intrarachidiens, ainsi que des lésions cutanées et ophtalmologiques. Ce travail est centré sur la description des lésions rachidiennes associées à la NF2. Matériel et méthode.– L’hôpital Beaujon est le centre NF2 du centre de référence neurofibromatoses, Île-de-France. Cent quinze patients NF2 bénéficient d’un suivi annuel, clinique, audiométrique et radiologique, incluant une IRM spinale. Les 73 patients (64 % de la cohorte) porteurs de lésions spinales sont inclus dans cette étude. Seules les lésions symptomatiques sont opérées. Résultats ou cas rapporté.– L’âge moyen des patients au diagnostic et à la fin du suivi était respectivement 24,1 et 34,3 ans. Les patients sans lésion spinale avaient un âge moyen au diagnostic de 40,3 ans (p = 0,014), et en fin de suivi de 47,3 ans, en faveur d’une plus grande sévérité des formes avec lésion spinale. Des lésions intramédullaires, intradurales–extramédullaires et des schwannomes de la queue-de-cheval étaient observés chez 42,5 %, 82,2 %, 72,6 % des patients porteurs de lésions spinales, respectivement. Pendant un suivi moyen de 93,8 mois, 7 patients ont été opérés de lésions intramédullaires (5 épendymomes, 2 schwannomes), 18 de lésions intradurales–extramédullaires (12 schwannomes, 8 méningiomes) et 2 de schwannome de la queue-de-cheval. Conclusion.– La présence de lésions rachidiennes dans la NF2 est un critère de sévérité de la maladie, pourtant seul 1/3 des patients porteurs de lésions spinales nécessitent une chirurgie d’exérèse. Des traitements « proactifs », chirurgicaux ou à base de radiation ionisantes ne doivent être envisagés que dans des cas sélectionnés, et doivent être comparés à l’évolution naturelle de ces tumeurs. La résection chirurgicale ne devrait être proposée que pour des lésions symptomatiques en croissance. doi:10.1016/j.neuchi.2009.08.132

R22 Infiltrations extraforaminales pour névralgies cervicobrachiales radioguidées V. Allano a,∗ , R. Seizeur a , H. Person a , P. Dam Hieu a , G. Besson a , P. Forlodou b a Service de neurochirurgie, CHU de Brest, France b Service de radiologie B, CHU de Brest, France ∗ Auteur correspondant. Introduction.– Selon les données de la littérature, environ 20 % des névralgies cervicobrachiales (NCB) nécessitent un traitement complémentaire au traitement médical associant un traitement antalgique, des anti-inflammatoires, des mesures physiques et des myorelaxants. Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt des infiltrations extraforaminales dans la prise en charge des NCB, pour des patients, éligibles à une chirurgie, suivis en consultation de neurochirurgie. Matériel et méthode.– Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 41 patients et 71 infiltrations radioguidées consécutives, réalisées par un radiologue, sur une période de 36 mois (octobre 2005 à octobre 2008), les indications d’infiltration sont posées par des neurochirurgiens. Les indications retenues étaient soit le traitement d’une NCB en complément du traitement médical, soit en complément