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Épidémiologie du risque artériel et veineux chez l’insuffisant rénal
Seances communes avec les societes
Association des médecins vasculaires hospitaliers (mercredi 18 mars 2015 —– 16h00—17h30 —– Petit amphithéâtre) La gestion vasculaire de l’hémodialysé SCS 22
La gestion vasculaire de l’hémodialysé P. Dubot Service néphro-dialyse, CH Chalon-sur-Saône, France Adresse e-mail : [email protected] Plus de trente ans de néphrologie et d’hémodialyse m’ont appris l’importance du suivi de l’abord vasculaire du patient insuffisant rénal. Au fil du temps, ces patients ont des parcours de plus en plus longs et compliqués, changeant de lieu et de technique de dialyse en fonction de l’âge et de l’évolution des pathologies non néphrologiques. Si au départ, tout était centré uniquement sur l’hôpital, la dialyse « hors centre » s’est beaucoup développée, dépassant parfois 50 % des prises en charge, que ce soit en structure publique, privée ou associative. Malgré tout, l’hôpital reste le pivot du système d’où partent les patients après le suivi en consultation, mais où ils reviennent lors des complications, qu’elles soient néphrologiques ou non. C’est pourquoi nous avons milité, avec mes collègues, pour le suivi coordonné de la file active des patients insuffisants rénaux par une seule équipe de néphrologues avec dossier commun hospitalier. La collaboration avec les angiologues est donc venue naturellement, centralisant le suivi collaboratif de l’abord vasculaire du patient insuffisant rénal au sein de ce dossier avec un protocole unique de prévention, de conseil et de suivi, quels que soient le lieu de sa prise en charge et son type de suppléance (en intégrant en plus la surveillance « vasculaire » de ce type de patient à risque). Dans la continuité, le personnel infirmier a été associé à cette prise en charge avec bien sûr l’éducation thérapeutique, mais aussi sa formation à la ponction de l’abord vasculaire sous échographie grâce à l’investissement de notre angiologue motivé. En conclusion, l’hémodialyse est une discipline essentiellement collaborative où chaque acteur à un rôle prédéterminé centré autour du patient et coordonné par le néphrologue. La collaboration étroite avec l’angiologue est essentielle pour la bonne gestion « vasculaire » du dialysé. Mots clés Hémodialyse ; Abord vasculaire Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.111 SCS 23
Épidémiologie du risque artériel et veineux chez l’insuffisant rénal G. Pernod Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] Les pathologies cardiovasculaires (CV) sont la première cause de mortalité de l’insuffisant rénal chronique (IRC), représentant jusqu’à 45 % des décès. Le risque d’évènements CV augmente d’ailleurs inversement à la filtration glomérulaire, avec un hazard ratio de 1,4 à 3,4 pour des filtrations de 45—59 ml/min à < 15 ml/min. Il existe des données contradictoires sur l’influence du type de dialyse (péritonéal vs. hémodilayse) sur le risque CV. Cette incidence accrue d’évènement CV est le fait d’un développement accéléré de l’athérosclérose, notamment du fait d’un profil lipidique hautement athérogène chez l’IR, de l’artériosclérose,
95 notamment du fait de la perte d’élasticité de la paroi et des anomalies du métabolisme phosphocalcique, et d’une myocardiopathie, hypertrophie ventriculaire et coronaropathie. L’hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète constituent des facteurs de risque majeurs dans cette population. D’autres facteurs de risque additionnels sont, soit communs à la population générale (mais avec une prévalence plus élevée), homocystéinémie, Lp (a), soit propres à l’IR (anémie, anomalies phosphocalciques. . .). Parallèlement, l’IR en dialyse est également à risque thromboembolique veineux, avec un risque × 5,6 pour la thrombose veineuse profonde et 11,9 pour l’embolie pulmonaire, plus important dans l’hémodialyse que dans la dialyse péritonéale. La mortalité est également plus élevée dans cette population en cas de maladie thromboembolique veineuse. Les causes de cette surincidence ne sont pas nettement déterminées, mais soulèvent à nouveau la communauté de facteurs de risque des évènements thrombotiques artériels et veineux. Mots clés Thrombose ; Insuffisant rénal Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.112 SCS 24
La gestion vasculaire de l’hémodialysé : l’expertise clinique et écho-doppler O. Pichot Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] La création et le maintien d’un abord vasculaire perméable, représentent un impératif vital pour les patients hémodialysés. La création des fistules artérioveineuses (FAV) s’adresse de plus en plus souvent à des patients âgés, souvent diabétiques et parfois obèses, chez lesquels le seul examen clinique vasculaire des membres supérieurs est insuffisant. L’écho-doppler (ED) permet dans ce cadre de réaliser une analyse exhaustive, morphologique et hémodynamique de l’arbre artériel et veineux des membres supérieurs et de rationnaliser la stratégie chirurgicale. S’il faut toujours privilégier la création d’une FAV distale, la connaissance préopératoire précise du calibre et surtout de la qualité de la paroi des vaisseaux peut conduire à préférer un membre par rapport à l’autre ou la création d’une FAV proximale plutôt que distale, ce qui permet d’optimiser la perméabilité des accès vasculaires ainsi créés et de préserver au maximum le capital vasculaire des patients. La surveillance des FAV vise en priorité à dépister et à traiter les sténoses veineuses à risque avant qu’elles ne conduisent à la thrombose de l’accès vasculaire. Elle repose essentiellement sur l’examen clinique et l’analyse des paramètres de dialyse, y compris la mesure du débit de la FAV au cours de la séance de dialyse par différentes techniques de dilution. L’ED permet une analyse anatomique et hémodynamique exhaustive de l’arbre artériel donneur, de l’anastomose et de la veine de drainage, la mesure directe du débit de la FAV, l’analyse des tissus péri-veineux et, le cas échéant, l’analyse de la vascularisation d’aval et l’évaluation du capital vasculaire résiduel. De ce fait, l’ED participe à la surveillance des FAV et permet leur caractérisation avant leur utilisation et le cas échéant après leur réfection chirurgicale ou endovasculaire. En cas de dysfonction de la FAV, l’ED permet le diagnostic fiable des sténoses, l’appréciation de leur risque évolutif, mais aussi le diagnostic d’autres pathologies ne nécessitant pas nécessairement de traitement endovasculaire. Enfin, l’ED permet de définir une stratégie thérapeutique adaptée sans recours à une imagerie radiologique complémentaire de même intérêt, et aussi l’écho-guidage des angioplasties des sténoses des veines périphériques.
Association des médecins vasculaires hospitaliers (mercredi 18 mars 2015 —– 16h00—17h30 —– Petit amphithéâtre) La gestion vasculaire de l’hémodialysé SCS 22
La gestion vasculaire de l’hémodialysé P. Dubot Service néphro-dialyse, CH Chalon-sur-Saône, France Adresse e-mail : [email protected] Plus de trente ans de néphrologie et d’hémodialyse m’ont appris l’importance du suivi de l’abord vasculaire du patient insuffisant rénal. Au fil du temps, ces patients ont des parcours de plus en plus longs et compliqués, changeant de lieu et de technique de dialyse en fonction de l’âge et de l’évolution des pathologies non néphrologiques. Si au départ, tout était centré uniquement sur l’hôpital, la dialyse « hors centre » s’est beaucoup développée, dépassant parfois 50 % des prises en charge, que ce soit en structure publique, privée ou associative. Malgré tout, l’hôpital reste le pivot du système d’où partent les patients après le suivi en consultation, mais où ils reviennent lors des complications, qu’elles soient néphrologiques ou non. C’est pourquoi nous avons milité, avec mes collègues, pour le suivi coordonné de la file active des patients insuffisants rénaux par une seule équipe de néphrologues avec dossier commun hospitalier. La collaboration avec les angiologues est donc venue naturellement, centralisant le suivi collaboratif de l’abord vasculaire du patient insuffisant rénal au sein de ce dossier avec un protocole unique de prévention, de conseil et de suivi, quels que soient le lieu de sa prise en charge et son type de suppléance (en intégrant en plus la surveillance « vasculaire » de ce type de patient à risque). Dans la continuité, le personnel infirmier a été associé à cette prise en charge avec bien sûr l’éducation thérapeutique, mais aussi sa formation à la ponction de l’abord vasculaire sous échographie grâce à l’investissement de notre angiologue motivé. En conclusion, l’hémodialyse est une discipline essentiellement collaborative où chaque acteur à un rôle prédéterminé centré autour du patient et coordonné par le néphrologue. La collaboration étroite avec l’angiologue est essentielle pour la bonne gestion « vasculaire » du dialysé. Mots clés Hémodialyse ; Abord vasculaire Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.111 SCS 23
Épidémiologie du risque artériel et veineux chez l’insuffisant rénal G. Pernod Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] Les pathologies cardiovasculaires (CV) sont la première cause de mortalité de l’insuffisant rénal chronique (IRC), représentant jusqu’à 45 % des décès. Le risque d’évènements CV augmente d’ailleurs inversement à la filtration glomérulaire, avec un hazard ratio de 1,4 à 3,4 pour des filtrations de 45—59 ml/min à < 15 ml/min. Il existe des données contradictoires sur l’influence du type de dialyse (péritonéal vs. hémodilayse) sur le risque CV. Cette incidence accrue d’évènement CV est le fait d’un développement accéléré de l’athérosclérose, notamment du fait d’un profil lipidique hautement athérogène chez l’IR, de l’artériosclérose,
95 notamment du fait de la perte d’élasticité de la paroi et des anomalies du métabolisme phosphocalcique, et d’une myocardiopathie, hypertrophie ventriculaire et coronaropathie. L’hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète constituent des facteurs de risque majeurs dans cette population. D’autres facteurs de risque additionnels sont, soit communs à la population générale (mais avec une prévalence plus élevée), homocystéinémie, Lp (a), soit propres à l’IR (anémie, anomalies phosphocalciques. . .). Parallèlement, l’IR en dialyse est également à risque thromboembolique veineux, avec un risque × 5,6 pour la thrombose veineuse profonde et 11,9 pour l’embolie pulmonaire, plus important dans l’hémodialyse que dans la dialyse péritonéale. La mortalité est également plus élevée dans cette population en cas de maladie thromboembolique veineuse. Les causes de cette surincidence ne sont pas nettement déterminées, mais soulèvent à nouveau la communauté de facteurs de risque des évènements thrombotiques artériels et veineux. Mots clés Thrombose ; Insuffisant rénal Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.112 SCS 24
La gestion vasculaire de l’hémodialysé : l’expertise clinique et écho-doppler O. Pichot Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, Grenoble, France Adresse e-mail : [email protected] La création et le maintien d’un abord vasculaire perméable, représentent un impératif vital pour les patients hémodialysés. La création des fistules artérioveineuses (FAV) s’adresse de plus en plus souvent à des patients âgés, souvent diabétiques et parfois obèses, chez lesquels le seul examen clinique vasculaire des membres supérieurs est insuffisant. L’écho-doppler (ED) permet dans ce cadre de réaliser une analyse exhaustive, morphologique et hémodynamique de l’arbre artériel et veineux des membres supérieurs et de rationnaliser la stratégie chirurgicale. S’il faut toujours privilégier la création d’une FAV distale, la connaissance préopératoire précise du calibre et surtout de la qualité de la paroi des vaisseaux peut conduire à préférer un membre par rapport à l’autre ou la création d’une FAV proximale plutôt que distale, ce qui permet d’optimiser la perméabilité des accès vasculaires ainsi créés et de préserver au maximum le capital vasculaire des patients. La surveillance des FAV vise en priorité à dépister et à traiter les sténoses veineuses à risque avant qu’elles ne conduisent à la thrombose de l’accès vasculaire. Elle repose essentiellement sur l’examen clinique et l’analyse des paramètres de dialyse, y compris la mesure du débit de la FAV au cours de la séance de dialyse par différentes techniques de dilution. L’ED permet une analyse anatomique et hémodynamique exhaustive de l’arbre artériel donneur, de l’anastomose et de la veine de drainage, la mesure directe du débit de la FAV, l’analyse des tissus péri-veineux et, le cas échéant, l’analyse de la vascularisation d’aval et l’évaluation du capital vasculaire résiduel. De ce fait, l’ED participe à la surveillance des FAV et permet leur caractérisation avant leur utilisation et le cas échéant après leur réfection chirurgicale ou endovasculaire. En cas de dysfonction de la FAV, l’ED permet le diagnostic fiable des sténoses, l’appréciation de leur risque évolutif, mais aussi le diagnostic d’autres pathologies ne nécessitant pas nécessairement de traitement endovasculaire. Enfin, l’ED permet de définir une stratégie thérapeutique adaptée sans recours à une imagerie radiologique complémentaire de même intérêt, et aussi l’écho-guidage des angioplasties des sténoses des veines périphériques.