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Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc
G Model
ARTICLE IN PRESS
ENCEP-942; No. of Pages 6
L’Encéphale xxx (2016) xxx–xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article de recherche
Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc Predictors of medication non-adherence among a Moroccan sample of patients with schizophrenia: A cross sectional study A. El Ammouri a,∗ , H. Kisra b a b
Centre d’addictologie, avenue Abdellah Chefchaouni, Tétouan, Maroc Hôpital psychiatrique universitaire Ar-Razi, Salé, Maroc
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 10 janvier 2013 ´ 2016 Accepté le 5 fevrier Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Schizophrénie Observance Compliance Neuroleptique Rechute
r é s u m é Introduction. – Le défaut d’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie est un problème fréquent et grave, dont les conséquences sont globales et lourdes (rechutes, ré-hospitalisations, altération de la qualité de vie, élévation du coût financier pour la société. . .). Objectif. – Évaluer l’observance du traitement dans une population de patients marocains atteints de schizophrénie, et déterminer les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique. Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude transversale, menée chez des patients atteints de schizophrénie et suivis en consultation ambulatoire, à l’hôpital psychiatrique Ar-razi de Salé (Maroc). Le recueil des données (sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques) a été réalisé par un questionnaire établi à cet effet. L’évaluation de l’observance du traitement et de la conscience du trouble (insight) a été réalisée respectivement par deux échelles validées la Médication Adherence Rating scale (MARS) et l’échelle Q8. Résultats. – Quarante pour cent des patients schizophrènes inclus dans notre étude n’étaient pas observants à leurs traitements. Ils avaient plus d’antécédents addictifs (57,6 vs 42,4 %, p < 0,05), étaient moins conscients de leurs troubles (77,8 vs 22,2 %, p < 0,01), se plaignaient significativement de plus d’effets secondaires (43,2 vs 56,8 p < 0,05), avaient significativement plus de prises médicamenteuses par jour (2,4 vs 1,9, p < 0,01) et prenaient significativement plus de comprimés par jour (2,8 vs 2,2 ; p < 0,05). L’analyse en régression logistique a montré que seuls les trois premiers facteurs constituent des facteurs significatifs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie. ´ Paris. © 2016 L’Encephale,
a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Compliance Treatment Relapse
Background. – Schizophrenia is a chronic, relapsing, mental disorder, and lack of adherence is a common and severe problem in such patients leadingto global and heavy consequences for patients (relapses, hospitalizations, impaired quality of life. . .), for the family and for society. Improved understanding of the underlying reasons will help to form intervention strategies relevant to the context. Objectives. – We aimed to assess medication adherence among stable patients suffering from schizophrenia and to identify factors associated with non-adherence. Methods. – This is a retrospective cohort study of outpatients with schizophrenia at the psychiatric hospital Ar-razi of Salé (Maroc). The patients were aged over 18, clinically stabilized under the same treatment during the three months prior to inclusion. Data (demographic, clinical and therapeutic) was collected by a questionnaire developed for this purpose. Assessment of adherence and awareness of the disorder (insight) were performed respectively by two validated scales: Medication Adherence Rating Scale the (MARS) and scale Q8.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Ammouri). http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022 ´ 0013-7006/© 2016 L’Encephale, Paris.
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Results. – Fourty percent of schizophrenic patients included in our study were not compliant to treatment. Compared to adherent patients, non-adherent patients had history of substance use (57.6 % vs. 42.4 %, P < 0.05), were less aware of their disorder (77.8 % vs. 22.2 %, P < 0.01), had significantly more drug intake per day (2.4 vs. 1.9, P < 0.01), took significantly more tablets per day (2.8 vs. 2.2; P < 0.05) and complained of significantly more side effects (43.2 vs. 56.8, P < 0.05). A logistic regression model had shown that only side effects, lack of insight, and a history of substances use are significant predictors of poor adherence in patients with schizophrenia. Conclusion. – The results of this work should guide our efforts to improve adherence in patients with schizophrenia. Waiting for new drugs with fewer side effects and better benefit/risk, some strategies would help to improve adherence to treatment. For example: implementation of strategies to manage psychoactive substance use, structured psycho-educational strategies to improve insight, and training therapists to improve the therapeutic alliance should be established. ´ Paris. © 2016 L’Encephale,
1. Introduction
2. Patients et méthodes
Selon le Petit Robert, le mot « observance » définit l’exécution des règles de la pratique religieuse, l’obéissance à ces règles, ou la règle elle-même. Utilisé en médecine, il témoigne de l’exécution des prescriptions du médecin, médicamenteuses mais aussi non médicamenteuses. En psychiatrie, l’une des difficultés majeures de l’étude de l’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie est l’absence de consensus claire concernant la définition de l’observance et ses moyens de mesure [1]. L’observance thérapeutique peut être définie non seulement comme la poursuite du traitement médicamenteux, mais inclut également le suivi thérapeutique, les mesures sociooccupationnelles, les prises en charge psychothérapiques et l’ensemble des facteurs de morbi-mortalité [2]. D’autres définitions plus récentes, issues des conférences de consensus, ayant l’avantage d’être plus pratiques ont proposé de définir l’observance thérapeutique sur la base du pourcentage des médicaments non pris [1,3]. Ainsi un patient est jugé :
Il s’agit d’une étude transversale menée au service des consultations et du suivi ambulatoire de l’hôpital psychiatrique Ar-razi de Salé (CH Ibn Sina, Maroc). Les médecins traitants, à qui l’objectif et la méthodologie de l’étude ont été expliqués au préalable, procédaient au recrutement des patients au fur et à mesure que ces derniers se présentaient à leurs rendez-vous programmés de suivi ambulatoire, en leur expliquant l’objectif de l’étude et en insistant auprès d’eux sur le libre choix de participer, et que le refus d’y participer sera respecté et n’affectera nullement la qualité des soins proposés. Les patients inclus répondaient aux critères suivants :
• « observant » si les écarts par rapport à la prescription ne dépassent pas 20 % ; • « partiellement observant » si les écarts sont compris dans une fourchette de 20 à 80 % ; • « non observant » dès que le non-respect de la prescription dépasse 80 %. Selon la revue de la littérature de Lacro et al. [4], le défaut d’observance du traitement chez les patients atteints de schizophrénie est un problème fréquemment soulevé par toutes les études qui se sont intéressées au sujet. La prévalence est estimée entre 20 et 89 % [5]. Le défaut d’observance chez les patients atteints de schizophrénie est l’un des principaux facteurs de rechutes et de répercussions négatives sur le plan clinique, fonctionnel, social, et financier [6–12]. L’observance est ainsi le facteur principal qui conditionne le pronostic clinique et fonctionnel des patients atteints de schizophrénie. Au Maroc, bien que le défaut d’observance aux traitements neuroleptiques chez les patients atteints de schizophrénie soit un problème fréquent, palpé quotidiennement dans la pratique clinique, les données sont quasi-absentes. Notre travail serait donc le premier à s’intéresser à cette problématique au Maroc. Notre travail a pour objectif d’évaluer l’observance du traitement dans une population de patients schizophrènes marocains suivis en consultation à l’hôpital Ar-razi de Salé (CHU Ibn Sina, Maroc), et dégager les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique.
• porteurs du diagnostic de schizophrénie (selon les critères du DSM-IV TR) ; • âgés de 18 à 65 ans ; • stabilisés sous le même traitement depuis au moins 3 mois ; • capables de comprendre et répondre aux questions posées ; • consentants. Critères d’exclusion : • retard mental comorbide ; • patients sous autre médication chronique. 2.1. Recueil des données et instruments de mesure Nous avons conc¸u une fiche d’exploitation pour recueillir les caractéristiques : • sociodémographiques (âge, sexe, profession, niveau d’instruction. . .) ; • cliniques (âge de début de la maladie, durée d’évolution, durée de la maladie non traitée. . .) ; • thérapeutiques (nombre de médicaments pris par jour, classe thérapeutique, nombre de comprimés et de prises par jour, les effets secondaires rapportés spontanément par le patient. . .). Concernant l’évaluation de l’observance au traitement et l’insight, nous avons opté pour 2 échelles : • Medication Adherence Rating Scale (MARS) [13,14] : est un questionnaire mesurant l’observance, comportant 10 items auxquels les sujets répondent par oui/non. Les questions se rapportent au comportement du patient concernant son traitement d’une part et aux perceptions subjectives par rapport au traitement d’autre part. Les avantages sont la rapidité de la passation, la facilité d’utilisation en clinique comme en recherche. Le résultat
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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semi-quantitatif de la MARS introduit une graduation de l’observance ce qui rend mieux compte de la réalité clinique du phénomène. • l’échelle Q8 [15] : Il s’agit d’un hétéro-questionnaire, avec huit questions adressées au patient par l’investigateur, lui servant de guide pour explorer les différentes dimensions de la conscience du trouble. Il s’agit de questions ouvertes, permettant d’orienter l’évaluation de l’insight. Pour chacune des questions, l’examinateur décide d’attribuer une note : soit 0 indiquant l’absence de discernement, soit 1 indiquant une perception au moins partielle du problème psychopathologique et de ses conséquences. Le score maximum est donc de 8, note indiquant une parfaite conscience du trouble, une bonne connaissance de la maladie, de la désadaptation, de la souffrance psychique, du désir et de la croyance en ce qui concerne la guérison et l’aide spécialisée. Le score global permet de classer la conscience en trois niveaux : • score < 2 : absence de conscience du trouble ; • score 3–5 : conscience médiocre ou intermédiaire du trouble ; • score 6–8 : bonne conscience du trouble. 2.2. Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 10.0. Les caractéristiques ont été décrites en moyenne et écart-type, ou médiane et quartiles pour les variables quantitatives, et fréquence et pourcentage pour les variables qualitatives. La nature de la distribution gaussienne a été testée par le test Kolmogorov Smirnov. La comparaison des caractéristiques, a été réalisée par les tests de Khi2 , le test t de Student et U de Mann-Whitney. Une régression logistique univariée puis multivariée a permis d’identifier les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance du traitement. Le seuil de significativité p a été fixé à 0,05. 3. Résultats Notre travail a inclus 62 patients atteints de schizophrénie (après la suppression de 14 questionnaires inexploitables à cause de données manquantes). Les caractéristiques de l’échantillon total ont été les suivantes (Tableau 1). Ils étaient âgés en moyenne de 33,7 ans, majoritairement célibataires (74 %), de sexe masculin (74 %), et issus de milieu urbain (90,3 %). Concernant le niveau de scolarité, 88,7 % d’entre eux n’ont pas pu dépasser le niveau d’études secondaires ; 76 % étaient sans travail, et 86,3 % vivaient en compagnie d’une tierce personne. Plus de la moitié des patients avaient déjà été hospitalisés en psychiatrie, 53,2 % ont rapporté une consommation de substances psychoactives non médicamenteuses et 25,8 % avaient des antécédents familiaux psychiatriques ; la maladie évoluait depuis plus 8,5 ans chez plus de la moitié des patients ; concernant les caractéristiques thérapeutiques, 93,5 % des patients prenaient leurs traitements par voie orale. Les neuroleptiques de 1re génération étaient les plus prescrits (59,7 %). Plus de 75 % des patients prenaient plus de 1 neuroleptique par jour, 50 % des patients avaient plus de 2 prises par jour et 25 % des patients prenaient plus de 3 comprimés par jour. Soixante et un pour cent des patients rapportaient des effets secondaires induits par le traitement neuroleptique pris ; le diagnostic de schizophrénie était davantage connu par les familles
3
Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et cliniques de l’échantillon total. Caractéristiques Caractéristiques sociodémographiques Âge (année) Sexe Féminin Masculin Situation matrimoniale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Niveau d’instruction Non scolarisé(e) Primaire Secondaire Supérieure Vit Seul Avec les parents Avec le conjoint Avec un membre de la famille Milieu de vie Rural Urbain Activité professionnelle Non Oui Caractéristiques cliniques Mode de début Aiguë Progressif Âge du patient au début de la maladie Durée d’évolution de la maladie Durée du traitement Hospitalisations antérieures Diagnostic connu par le patient Diagnostic connu par l’entourage Usage de substances psychoactives Qualité de la relation thérapeutique Détériorée Assez bonne Bonne Excellente Insight Absent Intermédiaire Bon Nombre de neuroleptiques par jour Nombre de prise médicamenteuse par jour Nombre de comprimés par jour Voie d’administration Orale Neuroleptique à action prolongée (NAP) Orale + NAP Classe thérapeutique 1re génération 2e génération 1 + 2 génération Présence d’effets secondaires
n
%
33,7 ± 10,2 16 46
26 74
46 12 2 2
74 20 3 3
5 11 39 7
8 18 63 11
3 46 10 3
5 74 16 5
6 56
10 90
47 15
76 24
15 47 23 ± 7 ans 8,5 [4–16] 6,5 [3–13,25] 35 24 35 33
24 76
0 18 40 4
0 29 65 6
9 28 23 1 [1,2] 2 [2,3] 2,5 [2,3]
15 48 37
58 1 3
93 2 5
37 19 6 38
59,7 30,6 9,7 61
56 38,7 56,5 53,2
Les variables qualitatives sont exprimées en effectif et pourcentage ; les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type ou médiane (quartiles).
(56,5 %) que par les patients (38,7 %). Ces derniers avaient un bon degré d’insight dans 37 % des cas, un degré intermédiaire d’insight dans 48 %, et un insight négatif dans 15 % des cas ; la relation avec leurs médecins traitants était jugée de bonne qualité par 64,5 % des patients inclus. Quarante pour cent des patients auraient une mauvaise observance thérapeutique selon l’échelle MARS. La comparaison entre le groupe des patients observants et celui des patients non observants (Tableau 2), a montré que ces derniers avaient significativement plus d’antécédents d’usage de substances psychoactives que les patients observants au traitement (57, 6 %
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Tableau 2 Tableau comparatif des caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients observants et non observants. Caractéristiques
Caractéristiques sociodémographiques Âge (année) Sexe Féminin Masculin Situation matrimoniale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Niveau d’instruction Non scolarisé(e) Primaire Secondaire Supérieure Vit Seul(e) Avec les parents Avec le conjoint Avec un membre de la famille Milieu de vie Rural Urbain Activité professionnelle Non Oui Caractéristiques cliniques Mode de début Aiguë Progressif Âge du patient au début de la maladie Durée d’évolution de la maladie Durée du traitement Hospitalisations antérieures Diagnostic connu par le patient Diagnostic connu par l’entourage Usage de substances psychoactives Qualité de la relation thérapeutique Détériorée Assez bonne Bonne Excellente Insight Absent Intermédiaire Bon Nombre de neuroleptiques par jour Nombre de prise médicamenteuse par jour Nombre de comprimés par jour Voie d’administration Orale NAP Orale + NAP Classe thérapeutique 1re génération 2e génération 1 + 2 générations Présence d’effets secondaires
Patients non observants n (%)
Patients observants n (%)
p
33,8 ± 11,7
33,6 ± 9,3
NS
5 (31,3) 20 (43,5)
11 (68,8) 26 (56,5)
NS
prise médicamenteuse par jour (2,4 vs 1,9 ; p < 0,01), le nombre de comprimés par jour (2,8 vs 2,2 ; p < 0,05) et la présence d’effets secondaires (43,2 vs 56,8 ; p < 0,05). En régression logistique multivariée seules, la présence d’effets secondaires (OR 0,043, IC à 95 % = 0,006–0,34), l’absence d’insight (OR 6, IC à 95 % = 1,5–22,8), et la présence de conduites addictives (OR 0,09, IC à 95 % = 0,01–0,57) constituaient des facteurs significatifs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique chez les patients schizophrènes (Tableau 3).
20 (43,5) 4 (33,3) 0 1 (50)
26 (56,5) 8 (66,7) 2 (100) 1 (50)
NS
4. Discussion
2 (40) 6 (54,5) 16 (41) 1 (14,3)
3 (60) 5 (45) 23 (59) 6 (85,7)
NS
2 (66,7) 18 (39,1) 3 (30,0) 2 (66,7)
1 (33,3) 28 (60,9) 7 (70,0) 1 (33,3)
NS
2 (33,3) 23 (41,1)
4 (66,7) 33 (58,9)
NS
21 (44,7) 4 (26,7)
26 (55,3) 11 (73,3)
NS
7 (46,7) 18 (38,3) 23,4 ± 9,4
8 (53,3) 29 (61,7) 22,7 ± 5,4
NS
5 [3–16] 2 [4–15] 15 (42,9) 8 (33,3) 12 (34,3) 19 (57,6)
10 [4–15] 3 [5,7–12] 20 (57,1) 16 (66,7) 23 (65,7) 14 (42,4)
NS NS NS NS NS < 0,05
0 11 (61,1) 12 (30,0) 2 (50,0)
0 7 (38,9) 28 (70,0) 2 (50,0)
NS
7 (77,8) 14 (46,7) 4 (17,4) 2 [1,2] 3 [2,3]
2 (22,2) 16 (53,3) 19 (82,6) 1 [1,2] 2 [1,2]
< 0,01
3 [2,3,5]
2 [2,3]
< 0,05
23 (39,7) 0 2 (66,7)
35 (60,3) 1 (100,0) 1 (33,3)
NS
18 (48,6) 5 (26,3) 2 (33,3) 21 (56,8)
19 (51,4) 14 (73,7) 4 (66,7) 16 (43,2)
NS
Les résultats ont montré que 40 % des patients atteints de schizophrénie dans notre étude n’étaient pas observants à leurs traitements antipsychotiques. Lacro et al. [4] dans leur revue de la littérature ont estimé le taux de non-observance chez les patients atteints de schizophrénie à 41,2 %, et à 49,5 % dans les études avec des méthodologies plus rigoureuses. D’après Kampman et al [16], la prévalence de la non-observance chez des patients avec un premier épisode psychotique est évaluée à 50 % environ. Elle peut atteindre jusqu’à 75 % après la sortie de l’hôpital [17]. L’étude CATIE [18] réalisée sur 57 sites nord-américains avec 1493 patients inclus a montré que même les patients volontaires pour participer à l’étude sur les traitements médicamenteux interrompent celui-ci dans des proportions très importantes. En gros, les résultats des différentes études montrent des taux de prévalence variables, parfois assez disparates. Cette variabilité constatée peut être expliquée par :
NS
NS < 0,01
< 0,05
NS : non significatif ; le test de Khi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives ; le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives indépendantes à distribution normale ; Le test U de MannWhitney a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives à distribution non gaussienne.
versus 42,4 % ; p < 0,05) et étaient moins conscients de leurs troubles que les patients observants au traitement (77,8 % versus 22,2 % ; p < 0,01). Concernant les caractéristiques thérapeutiques, les différences significatives entre les deux groupes concernaient le nombre de
• l’absence de consensus concernant la définition et les moyens d’évaluation de l’observance thérapeutique. Classiquement, on distingue entre les méthodes d’évaluation indirectes (l’interrogatoire du patient, les questionnaires, la tenue d’agendas, l’observation de l’amélioration et de stabilité clinique, l’observation d’effets indésirables et le comptage des comprimés) et les méthodes directes (l’observation directe de la prise, la mesure des taux plasmatiques ou urinaires et les piluliers électroniques) [19]. Ces moyens de mesure donnent des estimations qui peuvent parfois être différentes même pour la même population étudiée [20], d’où la recommandation de ne pas se limiter à une seule technique de mesure et d’en associer plusieurs pour une évaluation plus fidèle [1]. • la variabilité des durées d’évaluation. Les études réalisées évaluaient l’observance sur des durées de traitement et de suivi différentes, allant de 6 mois à 2 ans. Or, on sait bien que l’observance est un phénomène dynamique, dont la prévalence tend à baisser avec le temps [21]. D’autre part, il s’avère que l’observance est un phénomène complexe où plusieurs facteurs interagissent pour le déterminer. Ces facteurs ont été largement étudiés, et schématiquement catégorisés en facteurs liés à la personne, facteurs liés au traitement et à la relation thérapeutique, et facteurs liés à l’environnement. [1,2,4,5,7,21]. 4.1. Les facteurs sociodémographiques Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre le groupe des patients schizophrènes observants et celui des patients non observants dans notre étude. Les données de la littérature sont hétérogènes sur ce sujet, mais orientent globalement vers le même constat, sauf pour le célibat qui constituerait un facteur de risque de mauvaise observance [17]. Notre travail n’a pas démontré
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Tableau 3 Résultats de l’analyse en régression logistique. Régression univariée
Absence d’antécédents addictifs Nombre de prise par jour Nombre de comprimés par jour Absence d’effets secondaires Absence d’insight
Régression multivariée
p
OR
IC à 95 %
p
OR
IC à 95 %
0,04 0,008 0,04 0,03 0,002
0,2 0,3 0,6 0,14 4
0,62–0,59 0,1–0,7 0,3–1,02 0,42–0,5 1,6–10,2
0,01 0,15 0,6 0,003 0,009
0,09 0,38 0,7 0,043 6
0,01–0,57 0,1–1,4 0,28–2,1 0,006–0,34 1,5–22,8
R2 : R-deux de Nagelkerke : 0,63.
cette association, ceci pourrait être expliqué par le fait que seulement 5 % de patients célibataires vivaient seuls (une caractéristique avantageuse de la société marocaine qui fonctionne encore sous un mode élargi « traditionnel »). Ce qui nous pousse à avancer que c’est plutôt l’isolement lié au statut du célibat qui augmenterait le risque de mauvaise observance. Cette hypothèse est corroborée par les données de la littérature, qui démontrent clairement que plus la famille -au sens largeest impliquée, meilleure est l’observance thérapeutique du patient atteint de schizophrénie [22–25]. 4.2. Les antécédents et comorbidités des patients Le rôle direct joué par la consommation des substances psychoactives dans la mauvaise observance est unanimement admis [21,22,24,26,27]. En effet, l’usage de substances psychoactives altère la qualité de l’observance en entraînant une perturbation des systèmes dopaminergiques au niveau mésolimbique, ce qui rendrait les patients moins sensibles à l’action efficace des neuroleptiques. Ce manque d’efficacité thérapeutique même partielle associé à la persistance des symptômes de la maladie constitue un facteur prédictif indirect de mauvaise observance au traitement [1]. 4.2.1. L’insight L’insight comme l’observance du traitement est un phénomène non dichotomique, complexe et multidimensionnel. La majorité des travaux montrent que le faible niveau d’insight est un facteur prédictif majeur de mauvaise observance médicamenteuse [26–30]. Les patients ayant une bonne conscience de leur trouble sont plus observants au traitement prescrit et bénéficient d’une bonne capacité d’introspection, par conséquent, ils repèrent précocement les signes de rechute et évitent ainsi l’hospitalisation [31]. À l’opposé, le refus du patient d’endosser le rôle de malade diminue son engagement dans une démarche thérapeutique et prédirait une évolution péjorative des troubles. Une étude réalisée par Droulout et al. [32] chez des patients atteints de schizophrénie en milieu hospitalier, qui avait l’avantage d’évaluer l’attitude des patients vis-à-vis de leurs traitements, a confirmé que plus le niveau d’insight est élevé, meilleure est la perception du traitement. En résumé, l’amélioration de l’insight aurait une double action bénéfique, directement sur l’amélioration de l’observance à travers une prise de conscience de sa maladie et de l’intérêt du traitement, et indirectement à travers l’acquisition d’attitudes positives du patient envers le traitement neuroleptique. Pour améliorer cet aspect important, des programmes psychoéducatifs et des interventions psychothérapeutiques ciblées sur la conscience du trouble ont été développés et mis en place pour améliorer l’observance thérapeutique dans les troubles psychotiques [27,33,34]. 4.3. Les facteurs thérapeutiques Seule la présence d’effets secondaires constitue un facteur clinique significatif fortement associé au défaut d’observance du
traitement chez les patients atteints de schizophrénie dans notre étude. Il est sans doute l’un des facteurs de risque de mauvaise observance thérapeutique qui revient le plus, à côté du défaut d’insight [35]. La présence d’effets secondaires est à l’origine d’attitudes négatives à la fois envers le traitement [36] et son prescripteur. Ainsi, elle détériore la qualité de l’alliance thérapeutique, qui constitue elle-même, un facteur important dans la définition du niveau d’observance [22,26,28,37]. Le poids de cet effet délétère sur l’observance est d’autant plus pesant lors des premiers épisodes, où s’établissent les premiers contacts des patients avec le prescripteur et le système de soins psychiatriques [38]. Les effets secondaires fréquemment rapportés par les patients sous neuroleptiques, et les plus incriminés dans le défaut d’observance seraient [1,37] : • • • • •
les symptômes extra-pyramidaux ; la sédation et le ralentissement cognitif ; les effets secondaires métaboliques et endocriniens ; la prise de poids ; les dysfonctions sexuelles.
Si l’impact des effets secondaires sur l’observance thérapeutique est indiscutable, des études se sont approfondies sur le sujet, et ont démontré qu’au-delà de la simple présence d’effets secondaires, ce sont la perception et l’interprétation personnelle de son propre état physiologique qui jouent un rôle déterminant dans l’acceptation ou le rejet de la médication [39]. Finalement, l’effet subjectif des effets indésirables des neuroleptiques aurait un poids plus important dans l’observance. Ceci rendrait compte encore une fois de l’intérêt des interventions psychoéducatives et psychothérapeutiques précoces et personnalisées dans la gestion des effets secondaires des traitements neuroleptiques et la prévention du défaut d’observance. En résumé, l’observance apparaît comme un processus dynamique, complexe et multifactoriel, qui peut évoluer vers une amélioration ou au contraire vers une dégradation au cours du temps en fonction de divers facteurs qui l’influencent. Les limites de notre étude sont liées aux points suivants : • la faible taille de l’échantillon ; • l’évaluation réalisée dans une seule structure hospitalière, ne permettant pas de généraliser les résultats retrouvés (bien qu’elle soit la principale structure publique de référence qui dessert une large population marocaine en matière de soins psychiatriques spécialisés) ; • l’évaluation de l’observance réalisée à l’aide d’une échelle de mesure indirecte ; ce genre de moyens de mesure à l’inconvénient de surestimer l’observance thérapeutique ; • l’inclusion intéressant des patients recrutés lors de leurs rendezvous programmés de suivi ambulatoire, ce qui laisse supposer que ce sont des patients qui à la base ont un bon degré d’observance ; • la nature transversale de l’étude ne permettant pas de déterminer le sens des associations significatives retrouvées.
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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5. Conclusion Le défaut d’observance au traitement est un problème majeur dans le cadre de la prise en charge de la schizophrénie. Il est fréquent avec des conséquences lourdes sur le patient, son entourage et la société en général. Dans notre contexte marocain, les résultats de cette étude retrouvent un taux de prévalence de 40 %. Les facteurs prédictifs de cette mauvaise observance thérapeutique chez les patients schizophrènes sont la présence d’effets secondaires, l’absence d’insight, et l’usage de substances psychoactives. Son origine multifactorielle et complexe met l’accent sur la nécessité d’un travail multidisciplinaire, personnalisé s’intégrant dans une approche thérapeutique globale bio-psychosociale. En attendant la commercialisation des nouvelles molécules avec un meilleur profil de tolérance, la mise en place de stratégies thérapeutiques et préventives de l’usage de substances psychoactives, de stratégies psychoéducatives structurées pour améliorer l’insight, ainsi qu’une formation des thérapeutes à l’amélioration de l’alliance thérapeutique devraient être mis en place pour améliorer l’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl. 4):1–46. [2] Gourevitch R. R. Comment améliorer l’observance chez le patient souffrant de schizophrénie. Encéphale 2006;32(5):929–30. [3] Kane JM, Leucht S, Carpenter D, et al. Expert consensus guideline series: Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2003;64(12):5–19. [4] Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, et al. Prevalence of and risk factors for medication non-adherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002;63(10):892–909. [5] Dassa D, Boyer L, Benoit M, et al. Factors associated with medication non-adherence in patients suffering from schizophrenia: a cross-sectional study in a universal coverage health-care system. Aust N Z J Psychiatry 2010;44(10):921–8. [6] Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute. Encéphale 2009;35(6):586–94. [7] San L, Bernardo M, Gómez A, et al. Sociodemographic, clinical and treatment characteristics of relapsing schizophrenic patients. Nord J Psychiatry 2013;67(1):22–9. [8] Shuler KM. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia. Patient Prefer Adherence 2014;8:701–14. [9] Offord S, Lin J, Mirski D, et al. Impact of early non-adherence to oral antipsychotics on clinical and economic outcomes among patients with schizophrenia. Adv Ther 2013;30(3):286–97. [10] Damen J, Thuresson PO, Heeg B, et al. A pharmacoeconomic analysis of compliance gains on antipsychotic medications. Appl Health Econ Health Policy 2008;6(4):189–97. ˜ Y, Siris SG. Should full adherence be a necessary goal [11] Acosta FJ, Ramallo-Farina in schizophrenia? Full versus non-full adherence to antipsychotic treatment. Compr Psychiatry 2014;55(1):33–9. [12] Maurel M, Éducation et prévention des rechutes. Encéphale 2009;35(Suppl. 1):20–3.
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Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Article de recherche
Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc Predictors of medication non-adherence among a Moroccan sample of patients with schizophrenia: A cross sectional study A. El Ammouri a,∗ , H. Kisra b a b
Centre d’addictologie, avenue Abdellah Chefchaouni, Tétouan, Maroc Hôpital psychiatrique universitaire Ar-Razi, Salé, Maroc
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 10 janvier 2013 ´ 2016 Accepté le 5 fevrier Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Schizophrénie Observance Compliance Neuroleptique Rechute
r é s u m é Introduction. – Le défaut d’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie est un problème fréquent et grave, dont les conséquences sont globales et lourdes (rechutes, ré-hospitalisations, altération de la qualité de vie, élévation du coût financier pour la société. . .). Objectif. – Évaluer l’observance du traitement dans une population de patients marocains atteints de schizophrénie, et déterminer les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique. Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude transversale, menée chez des patients atteints de schizophrénie et suivis en consultation ambulatoire, à l’hôpital psychiatrique Ar-razi de Salé (Maroc). Le recueil des données (sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques) a été réalisé par un questionnaire établi à cet effet. L’évaluation de l’observance du traitement et de la conscience du trouble (insight) a été réalisée respectivement par deux échelles validées la Médication Adherence Rating scale (MARS) et l’échelle Q8. Résultats. – Quarante pour cent des patients schizophrènes inclus dans notre étude n’étaient pas observants à leurs traitements. Ils avaient plus d’antécédents addictifs (57,6 vs 42,4 %, p < 0,05), étaient moins conscients de leurs troubles (77,8 vs 22,2 %, p < 0,01), se plaignaient significativement de plus d’effets secondaires (43,2 vs 56,8 p < 0,05), avaient significativement plus de prises médicamenteuses par jour (2,4 vs 1,9, p < 0,01) et prenaient significativement plus de comprimés par jour (2,8 vs 2,2 ; p < 0,05). L’analyse en régression logistique a montré que seuls les trois premiers facteurs constituent des facteurs significatifs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie. ´ Paris. © 2016 L’Encephale,
a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Compliance Treatment Relapse
Background. – Schizophrenia is a chronic, relapsing, mental disorder, and lack of adherence is a common and severe problem in such patients leadingto global and heavy consequences for patients (relapses, hospitalizations, impaired quality of life. . .), for the family and for society. Improved understanding of the underlying reasons will help to form intervention strategies relevant to the context. Objectives. – We aimed to assess medication adherence among stable patients suffering from schizophrenia and to identify factors associated with non-adherence. Methods. – This is a retrospective cohort study of outpatients with schizophrenia at the psychiatric hospital Ar-razi of Salé (Maroc). The patients were aged over 18, clinically stabilized under the same treatment during the three months prior to inclusion. Data (demographic, clinical and therapeutic) was collected by a questionnaire developed for this purpose. Assessment of adherence and awareness of the disorder (insight) were performed respectively by two validated scales: Medication Adherence Rating Scale the (MARS) and scale Q8.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. El Ammouri). http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022 ´ 0013-7006/© 2016 L’Encephale, Paris.
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Results. – Fourty percent of schizophrenic patients included in our study were not compliant to treatment. Compared to adherent patients, non-adherent patients had history of substance use (57.6 % vs. 42.4 %, P < 0.05), were less aware of their disorder (77.8 % vs. 22.2 %, P < 0.01), had significantly more drug intake per day (2.4 vs. 1.9, P < 0.01), took significantly more tablets per day (2.8 vs. 2.2; P < 0.05) and complained of significantly more side effects (43.2 vs. 56.8, P < 0.05). A logistic regression model had shown that only side effects, lack of insight, and a history of substances use are significant predictors of poor adherence in patients with schizophrenia. Conclusion. – The results of this work should guide our efforts to improve adherence in patients with schizophrenia. Waiting for new drugs with fewer side effects and better benefit/risk, some strategies would help to improve adherence to treatment. For example: implementation of strategies to manage psychoactive substance use, structured psycho-educational strategies to improve insight, and training therapists to improve the therapeutic alliance should be established. ´ Paris. © 2016 L’Encephale,
1. Introduction
2. Patients et méthodes
Selon le Petit Robert, le mot « observance » définit l’exécution des règles de la pratique religieuse, l’obéissance à ces règles, ou la règle elle-même. Utilisé en médecine, il témoigne de l’exécution des prescriptions du médecin, médicamenteuses mais aussi non médicamenteuses. En psychiatrie, l’une des difficultés majeures de l’étude de l’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie est l’absence de consensus claire concernant la définition de l’observance et ses moyens de mesure [1]. L’observance thérapeutique peut être définie non seulement comme la poursuite du traitement médicamenteux, mais inclut également le suivi thérapeutique, les mesures sociooccupationnelles, les prises en charge psychothérapiques et l’ensemble des facteurs de morbi-mortalité [2]. D’autres définitions plus récentes, issues des conférences de consensus, ayant l’avantage d’être plus pratiques ont proposé de définir l’observance thérapeutique sur la base du pourcentage des médicaments non pris [1,3]. Ainsi un patient est jugé :
Il s’agit d’une étude transversale menée au service des consultations et du suivi ambulatoire de l’hôpital psychiatrique Ar-razi de Salé (CH Ibn Sina, Maroc). Les médecins traitants, à qui l’objectif et la méthodologie de l’étude ont été expliqués au préalable, procédaient au recrutement des patients au fur et à mesure que ces derniers se présentaient à leurs rendez-vous programmés de suivi ambulatoire, en leur expliquant l’objectif de l’étude et en insistant auprès d’eux sur le libre choix de participer, et que le refus d’y participer sera respecté et n’affectera nullement la qualité des soins proposés. Les patients inclus répondaient aux critères suivants :
• « observant » si les écarts par rapport à la prescription ne dépassent pas 20 % ; • « partiellement observant » si les écarts sont compris dans une fourchette de 20 à 80 % ; • « non observant » dès que le non-respect de la prescription dépasse 80 %. Selon la revue de la littérature de Lacro et al. [4], le défaut d’observance du traitement chez les patients atteints de schizophrénie est un problème fréquemment soulevé par toutes les études qui se sont intéressées au sujet. La prévalence est estimée entre 20 et 89 % [5]. Le défaut d’observance chez les patients atteints de schizophrénie est l’un des principaux facteurs de rechutes et de répercussions négatives sur le plan clinique, fonctionnel, social, et financier [6–12]. L’observance est ainsi le facteur principal qui conditionne le pronostic clinique et fonctionnel des patients atteints de schizophrénie. Au Maroc, bien que le défaut d’observance aux traitements neuroleptiques chez les patients atteints de schizophrénie soit un problème fréquent, palpé quotidiennement dans la pratique clinique, les données sont quasi-absentes. Notre travail serait donc le premier à s’intéresser à cette problématique au Maroc. Notre travail a pour objectif d’évaluer l’observance du traitement dans une population de patients schizophrènes marocains suivis en consultation à l’hôpital Ar-razi de Salé (CHU Ibn Sina, Maroc), et dégager les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique.
• porteurs du diagnostic de schizophrénie (selon les critères du DSM-IV TR) ; • âgés de 18 à 65 ans ; • stabilisés sous le même traitement depuis au moins 3 mois ; • capables de comprendre et répondre aux questions posées ; • consentants. Critères d’exclusion : • retard mental comorbide ; • patients sous autre médication chronique. 2.1. Recueil des données et instruments de mesure Nous avons conc¸u une fiche d’exploitation pour recueillir les caractéristiques : • sociodémographiques (âge, sexe, profession, niveau d’instruction. . .) ; • cliniques (âge de début de la maladie, durée d’évolution, durée de la maladie non traitée. . .) ; • thérapeutiques (nombre de médicaments pris par jour, classe thérapeutique, nombre de comprimés et de prises par jour, les effets secondaires rapportés spontanément par le patient. . .). Concernant l’évaluation de l’observance au traitement et l’insight, nous avons opté pour 2 échelles : • Medication Adherence Rating Scale (MARS) [13,14] : est un questionnaire mesurant l’observance, comportant 10 items auxquels les sujets répondent par oui/non. Les questions se rapportent au comportement du patient concernant son traitement d’une part et aux perceptions subjectives par rapport au traitement d’autre part. Les avantages sont la rapidité de la passation, la facilité d’utilisation en clinique comme en recherche. Le résultat
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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semi-quantitatif de la MARS introduit une graduation de l’observance ce qui rend mieux compte de la réalité clinique du phénomène. • l’échelle Q8 [15] : Il s’agit d’un hétéro-questionnaire, avec huit questions adressées au patient par l’investigateur, lui servant de guide pour explorer les différentes dimensions de la conscience du trouble. Il s’agit de questions ouvertes, permettant d’orienter l’évaluation de l’insight. Pour chacune des questions, l’examinateur décide d’attribuer une note : soit 0 indiquant l’absence de discernement, soit 1 indiquant une perception au moins partielle du problème psychopathologique et de ses conséquences. Le score maximum est donc de 8, note indiquant une parfaite conscience du trouble, une bonne connaissance de la maladie, de la désadaptation, de la souffrance psychique, du désir et de la croyance en ce qui concerne la guérison et l’aide spécialisée. Le score global permet de classer la conscience en trois niveaux : • score < 2 : absence de conscience du trouble ; • score 3–5 : conscience médiocre ou intermédiaire du trouble ; • score 6–8 : bonne conscience du trouble. 2.2. Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 10.0. Les caractéristiques ont été décrites en moyenne et écart-type, ou médiane et quartiles pour les variables quantitatives, et fréquence et pourcentage pour les variables qualitatives. La nature de la distribution gaussienne a été testée par le test Kolmogorov Smirnov. La comparaison des caractéristiques, a été réalisée par les tests de Khi2 , le test t de Student et U de Mann-Whitney. Une régression logistique univariée puis multivariée a permis d’identifier les facteurs prédictifs d’une mauvaise observance du traitement. Le seuil de significativité p a été fixé à 0,05. 3. Résultats Notre travail a inclus 62 patients atteints de schizophrénie (après la suppression de 14 questionnaires inexploitables à cause de données manquantes). Les caractéristiques de l’échantillon total ont été les suivantes (Tableau 1). Ils étaient âgés en moyenne de 33,7 ans, majoritairement célibataires (74 %), de sexe masculin (74 %), et issus de milieu urbain (90,3 %). Concernant le niveau de scolarité, 88,7 % d’entre eux n’ont pas pu dépasser le niveau d’études secondaires ; 76 % étaient sans travail, et 86,3 % vivaient en compagnie d’une tierce personne. Plus de la moitié des patients avaient déjà été hospitalisés en psychiatrie, 53,2 % ont rapporté une consommation de substances psychoactives non médicamenteuses et 25,8 % avaient des antécédents familiaux psychiatriques ; la maladie évoluait depuis plus 8,5 ans chez plus de la moitié des patients ; concernant les caractéristiques thérapeutiques, 93,5 % des patients prenaient leurs traitements par voie orale. Les neuroleptiques de 1re génération étaient les plus prescrits (59,7 %). Plus de 75 % des patients prenaient plus de 1 neuroleptique par jour, 50 % des patients avaient plus de 2 prises par jour et 25 % des patients prenaient plus de 3 comprimés par jour. Soixante et un pour cent des patients rapportaient des effets secondaires induits par le traitement neuroleptique pris ; le diagnostic de schizophrénie était davantage connu par les familles
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Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et cliniques de l’échantillon total. Caractéristiques Caractéristiques sociodémographiques Âge (année) Sexe Féminin Masculin Situation matrimoniale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Niveau d’instruction Non scolarisé(e) Primaire Secondaire Supérieure Vit Seul Avec les parents Avec le conjoint Avec un membre de la famille Milieu de vie Rural Urbain Activité professionnelle Non Oui Caractéristiques cliniques Mode de début Aiguë Progressif Âge du patient au début de la maladie Durée d’évolution de la maladie Durée du traitement Hospitalisations antérieures Diagnostic connu par le patient Diagnostic connu par l’entourage Usage de substances psychoactives Qualité de la relation thérapeutique Détériorée Assez bonne Bonne Excellente Insight Absent Intermédiaire Bon Nombre de neuroleptiques par jour Nombre de prise médicamenteuse par jour Nombre de comprimés par jour Voie d’administration Orale Neuroleptique à action prolongée (NAP) Orale + NAP Classe thérapeutique 1re génération 2e génération 1 + 2 génération Présence d’effets secondaires
n
%
33,7 ± 10,2 16 46
26 74
46 12 2 2
74 20 3 3
5 11 39 7
8 18 63 11
3 46 10 3
5 74 16 5
6 56
10 90
47 15
76 24
15 47 23 ± 7 ans 8,5 [4–16] 6,5 [3–13,25] 35 24 35 33
24 76
0 18 40 4
0 29 65 6
9 28 23 1 [1,2] 2 [2,3] 2,5 [2,3]
15 48 37
58 1 3
93 2 5
37 19 6 38
59,7 30,6 9,7 61
56 38,7 56,5 53,2
Les variables qualitatives sont exprimées en effectif et pourcentage ; les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type ou médiane (quartiles).
(56,5 %) que par les patients (38,7 %). Ces derniers avaient un bon degré d’insight dans 37 % des cas, un degré intermédiaire d’insight dans 48 %, et un insight négatif dans 15 % des cas ; la relation avec leurs médecins traitants était jugée de bonne qualité par 64,5 % des patients inclus. Quarante pour cent des patients auraient une mauvaise observance thérapeutique selon l’échelle MARS. La comparaison entre le groupe des patients observants et celui des patients non observants (Tableau 2), a montré que ces derniers avaient significativement plus d’antécédents d’usage de substances psychoactives que les patients observants au traitement (57, 6 %
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Tableau 2 Tableau comparatif des caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients observants et non observants. Caractéristiques
Caractéristiques sociodémographiques Âge (année) Sexe Féminin Masculin Situation matrimoniale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Niveau d’instruction Non scolarisé(e) Primaire Secondaire Supérieure Vit Seul(e) Avec les parents Avec le conjoint Avec un membre de la famille Milieu de vie Rural Urbain Activité professionnelle Non Oui Caractéristiques cliniques Mode de début Aiguë Progressif Âge du patient au début de la maladie Durée d’évolution de la maladie Durée du traitement Hospitalisations antérieures Diagnostic connu par le patient Diagnostic connu par l’entourage Usage de substances psychoactives Qualité de la relation thérapeutique Détériorée Assez bonne Bonne Excellente Insight Absent Intermédiaire Bon Nombre de neuroleptiques par jour Nombre de prise médicamenteuse par jour Nombre de comprimés par jour Voie d’administration Orale NAP Orale + NAP Classe thérapeutique 1re génération 2e génération 1 + 2 générations Présence d’effets secondaires
Patients non observants n (%)
Patients observants n (%)
p
33,8 ± 11,7
33,6 ± 9,3
NS
5 (31,3) 20 (43,5)
11 (68,8) 26 (56,5)
NS
prise médicamenteuse par jour (2,4 vs 1,9 ; p < 0,01), le nombre de comprimés par jour (2,8 vs 2,2 ; p < 0,05) et la présence d’effets secondaires (43,2 vs 56,8 ; p < 0,05). En régression logistique multivariée seules, la présence d’effets secondaires (OR 0,043, IC à 95 % = 0,006–0,34), l’absence d’insight (OR 6, IC à 95 % = 1,5–22,8), et la présence de conduites addictives (OR 0,09, IC à 95 % = 0,01–0,57) constituaient des facteurs significatifs prédictifs d’une mauvaise observance thérapeutique chez les patients schizophrènes (Tableau 3).
20 (43,5) 4 (33,3) 0 1 (50)
26 (56,5) 8 (66,7) 2 (100) 1 (50)
NS
4. Discussion
2 (40) 6 (54,5) 16 (41) 1 (14,3)
3 (60) 5 (45) 23 (59) 6 (85,7)
NS
2 (66,7) 18 (39,1) 3 (30,0) 2 (66,7)
1 (33,3) 28 (60,9) 7 (70,0) 1 (33,3)
NS
2 (33,3) 23 (41,1)
4 (66,7) 33 (58,9)
NS
21 (44,7) 4 (26,7)
26 (55,3) 11 (73,3)
NS
7 (46,7) 18 (38,3) 23,4 ± 9,4
8 (53,3) 29 (61,7) 22,7 ± 5,4
NS
5 [3–16] 2 [4–15] 15 (42,9) 8 (33,3) 12 (34,3) 19 (57,6)
10 [4–15] 3 [5,7–12] 20 (57,1) 16 (66,7) 23 (65,7) 14 (42,4)
NS NS NS NS NS < 0,05
0 11 (61,1) 12 (30,0) 2 (50,0)
0 7 (38,9) 28 (70,0) 2 (50,0)
NS
7 (77,8) 14 (46,7) 4 (17,4) 2 [1,2] 3 [2,3]
2 (22,2) 16 (53,3) 19 (82,6) 1 [1,2] 2 [1,2]
< 0,01
3 [2,3,5]
2 [2,3]
< 0,05
23 (39,7) 0 2 (66,7)
35 (60,3) 1 (100,0) 1 (33,3)
NS
18 (48,6) 5 (26,3) 2 (33,3) 21 (56,8)
19 (51,4) 14 (73,7) 4 (66,7) 16 (43,2)
NS
Les résultats ont montré que 40 % des patients atteints de schizophrénie dans notre étude n’étaient pas observants à leurs traitements antipsychotiques. Lacro et al. [4] dans leur revue de la littérature ont estimé le taux de non-observance chez les patients atteints de schizophrénie à 41,2 %, et à 49,5 % dans les études avec des méthodologies plus rigoureuses. D’après Kampman et al [16], la prévalence de la non-observance chez des patients avec un premier épisode psychotique est évaluée à 50 % environ. Elle peut atteindre jusqu’à 75 % après la sortie de l’hôpital [17]. L’étude CATIE [18] réalisée sur 57 sites nord-américains avec 1493 patients inclus a montré que même les patients volontaires pour participer à l’étude sur les traitements médicamenteux interrompent celui-ci dans des proportions très importantes. En gros, les résultats des différentes études montrent des taux de prévalence variables, parfois assez disparates. Cette variabilité constatée peut être expliquée par :
NS
NS < 0,01
< 0,05
NS : non significatif ; le test de Khi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives ; le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives indépendantes à distribution normale ; Le test U de MannWhitney a été utilisé pour la comparaison des variables quantitatives à distribution non gaussienne.
versus 42,4 % ; p < 0,05) et étaient moins conscients de leurs troubles que les patients observants au traitement (77,8 % versus 22,2 % ; p < 0,01). Concernant les caractéristiques thérapeutiques, les différences significatives entre les deux groupes concernaient le nombre de
• l’absence de consensus concernant la définition et les moyens d’évaluation de l’observance thérapeutique. Classiquement, on distingue entre les méthodes d’évaluation indirectes (l’interrogatoire du patient, les questionnaires, la tenue d’agendas, l’observation de l’amélioration et de stabilité clinique, l’observation d’effets indésirables et le comptage des comprimés) et les méthodes directes (l’observation directe de la prise, la mesure des taux plasmatiques ou urinaires et les piluliers électroniques) [19]. Ces moyens de mesure donnent des estimations qui peuvent parfois être différentes même pour la même population étudiée [20], d’où la recommandation de ne pas se limiter à une seule technique de mesure et d’en associer plusieurs pour une évaluation plus fidèle [1]. • la variabilité des durées d’évaluation. Les études réalisées évaluaient l’observance sur des durées de traitement et de suivi différentes, allant de 6 mois à 2 ans. Or, on sait bien que l’observance est un phénomène dynamique, dont la prévalence tend à baisser avec le temps [21]. D’autre part, il s’avère que l’observance est un phénomène complexe où plusieurs facteurs interagissent pour le déterminer. Ces facteurs ont été largement étudiés, et schématiquement catégorisés en facteurs liés à la personne, facteurs liés au traitement et à la relation thérapeutique, et facteurs liés à l’environnement. [1,2,4,5,7,21]. 4.1. Les facteurs sociodémographiques Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre le groupe des patients schizophrènes observants et celui des patients non observants dans notre étude. Les données de la littérature sont hétérogènes sur ce sujet, mais orientent globalement vers le même constat, sauf pour le célibat qui constituerait un facteur de risque de mauvaise observance [17]. Notre travail n’a pas démontré
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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Tableau 3 Résultats de l’analyse en régression logistique. Régression univariée
Absence d’antécédents addictifs Nombre de prise par jour Nombre de comprimés par jour Absence d’effets secondaires Absence d’insight
Régression multivariée
p
OR
IC à 95 %
p
OR
IC à 95 %
0,04 0,008 0,04 0,03 0,002
0,2 0,3 0,6 0,14 4
0,62–0,59 0,1–0,7 0,3–1,02 0,42–0,5 1,6–10,2
0,01 0,15 0,6 0,003 0,009
0,09 0,38 0,7 0,043 6
0,01–0,57 0,1–1,4 0,28–2,1 0,006–0,34 1,5–22,8
R2 : R-deux de Nagelkerke : 0,63.
cette association, ceci pourrait être expliqué par le fait que seulement 5 % de patients célibataires vivaient seuls (une caractéristique avantageuse de la société marocaine qui fonctionne encore sous un mode élargi « traditionnel »). Ce qui nous pousse à avancer que c’est plutôt l’isolement lié au statut du célibat qui augmenterait le risque de mauvaise observance. Cette hypothèse est corroborée par les données de la littérature, qui démontrent clairement que plus la famille -au sens largeest impliquée, meilleure est l’observance thérapeutique du patient atteint de schizophrénie [22–25]. 4.2. Les antécédents et comorbidités des patients Le rôle direct joué par la consommation des substances psychoactives dans la mauvaise observance est unanimement admis [21,22,24,26,27]. En effet, l’usage de substances psychoactives altère la qualité de l’observance en entraînant une perturbation des systèmes dopaminergiques au niveau mésolimbique, ce qui rendrait les patients moins sensibles à l’action efficace des neuroleptiques. Ce manque d’efficacité thérapeutique même partielle associé à la persistance des symptômes de la maladie constitue un facteur prédictif indirect de mauvaise observance au traitement [1]. 4.2.1. L’insight L’insight comme l’observance du traitement est un phénomène non dichotomique, complexe et multidimensionnel. La majorité des travaux montrent que le faible niveau d’insight est un facteur prédictif majeur de mauvaise observance médicamenteuse [26–30]. Les patients ayant une bonne conscience de leur trouble sont plus observants au traitement prescrit et bénéficient d’une bonne capacité d’introspection, par conséquent, ils repèrent précocement les signes de rechute et évitent ainsi l’hospitalisation [31]. À l’opposé, le refus du patient d’endosser le rôle de malade diminue son engagement dans une démarche thérapeutique et prédirait une évolution péjorative des troubles. Une étude réalisée par Droulout et al. [32] chez des patients atteints de schizophrénie en milieu hospitalier, qui avait l’avantage d’évaluer l’attitude des patients vis-à-vis de leurs traitements, a confirmé que plus le niveau d’insight est élevé, meilleure est la perception du traitement. En résumé, l’amélioration de l’insight aurait une double action bénéfique, directement sur l’amélioration de l’observance à travers une prise de conscience de sa maladie et de l’intérêt du traitement, et indirectement à travers l’acquisition d’attitudes positives du patient envers le traitement neuroleptique. Pour améliorer cet aspect important, des programmes psychoéducatifs et des interventions psychothérapeutiques ciblées sur la conscience du trouble ont été développés et mis en place pour améliorer l’observance thérapeutique dans les troubles psychotiques [27,33,34]. 4.3. Les facteurs thérapeutiques Seule la présence d’effets secondaires constitue un facteur clinique significatif fortement associé au défaut d’observance du
traitement chez les patients atteints de schizophrénie dans notre étude. Il est sans doute l’un des facteurs de risque de mauvaise observance thérapeutique qui revient le plus, à côté du défaut d’insight [35]. La présence d’effets secondaires est à l’origine d’attitudes négatives à la fois envers le traitement [36] et son prescripteur. Ainsi, elle détériore la qualité de l’alliance thérapeutique, qui constitue elle-même, un facteur important dans la définition du niveau d’observance [22,26,28,37]. Le poids de cet effet délétère sur l’observance est d’autant plus pesant lors des premiers épisodes, où s’établissent les premiers contacts des patients avec le prescripteur et le système de soins psychiatriques [38]. Les effets secondaires fréquemment rapportés par les patients sous neuroleptiques, et les plus incriminés dans le défaut d’observance seraient [1,37] : • • • • •
les symptômes extra-pyramidaux ; la sédation et le ralentissement cognitif ; les effets secondaires métaboliques et endocriniens ; la prise de poids ; les dysfonctions sexuelles.
Si l’impact des effets secondaires sur l’observance thérapeutique est indiscutable, des études se sont approfondies sur le sujet, et ont démontré qu’au-delà de la simple présence d’effets secondaires, ce sont la perception et l’interprétation personnelle de son propre état physiologique qui jouent un rôle déterminant dans l’acceptation ou le rejet de la médication [39]. Finalement, l’effet subjectif des effets indésirables des neuroleptiques aurait un poids plus important dans l’observance. Ceci rendrait compte encore une fois de l’intérêt des interventions psychoéducatives et psychothérapeutiques précoces et personnalisées dans la gestion des effets secondaires des traitements neuroleptiques et la prévention du défaut d’observance. En résumé, l’observance apparaît comme un processus dynamique, complexe et multifactoriel, qui peut évoluer vers une amélioration ou au contraire vers une dégradation au cours du temps en fonction de divers facteurs qui l’influencent. Les limites de notre étude sont liées aux points suivants : • la faible taille de l’échantillon ; • l’évaluation réalisée dans une seule structure hospitalière, ne permettant pas de généraliser les résultats retrouvés (bien qu’elle soit la principale structure publique de référence qui dessert une large population marocaine en matière de soins psychiatriques spécialisés) ; • l’évaluation de l’observance réalisée à l’aide d’une échelle de mesure indirecte ; ce genre de moyens de mesure à l’inconvénient de surestimer l’observance thérapeutique ; • l’inclusion intéressant des patients recrutés lors de leurs rendezvous programmés de suivi ambulatoire, ce qui laisse supposer que ce sont des patients qui à la base ont un bon degré d’observance ; • la nature transversale de l’étude ne permettant pas de déterminer le sens des associations significatives retrouvées.
Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022
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5. Conclusion Le défaut d’observance au traitement est un problème majeur dans le cadre de la prise en charge de la schizophrénie. Il est fréquent avec des conséquences lourdes sur le patient, son entourage et la société en général. Dans notre contexte marocain, les résultats de cette étude retrouvent un taux de prévalence de 40 %. Les facteurs prédictifs de cette mauvaise observance thérapeutique chez les patients schizophrènes sont la présence d’effets secondaires, l’absence d’insight, et l’usage de substances psychoactives. Son origine multifactorielle et complexe met l’accent sur la nécessité d’un travail multidisciplinaire, personnalisé s’intégrant dans une approche thérapeutique globale bio-psychosociale. En attendant la commercialisation des nouvelles molécules avec un meilleur profil de tolérance, la mise en place de stratégies thérapeutiques et préventives de l’usage de substances psychoactives, de stratégies psychoéducatives structurées pour améliorer l’insight, ainsi qu’une formation des thérapeutes à l’amélioration de l’alliance thérapeutique devraient être mis en place pour améliorer l’observance thérapeutique chez les patients atteints de schizophrénie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl. 4):1–46. [2] Gourevitch R. R. Comment améliorer l’observance chez le patient souffrant de schizophrénie. Encéphale 2006;32(5):929–30. [3] Kane JM, Leucht S, Carpenter D, et al. Expert consensus guideline series: Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2003;64(12):5–19. [4] Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, et al. Prevalence of and risk factors for medication non-adherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002;63(10):892–909. [5] Dassa D, Boyer L, Benoit M, et al. Factors associated with medication non-adherence in patients suffering from schizophrenia: a cross-sectional study in a universal coverage health-care system. Aust N Z J Psychiatry 2010;44(10):921–8. [6] Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute. Encéphale 2009;35(6):586–94. [7] San L, Bernardo M, Gómez A, et al. Sociodemographic, clinical and treatment characteristics of relapsing schizophrenic patients. Nord J Psychiatry 2013;67(1):22–9. [8] Shuler KM. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia. Patient Prefer Adherence 2014;8:701–14. [9] Offord S, Lin J, Mirski D, et al. Impact of early non-adherence to oral antipsychotics on clinical and economic outcomes among patients with schizophrenia. Adv Ther 2013;30(3):286–97. [10] Damen J, Thuresson PO, Heeg B, et al. A pharmacoeconomic analysis of compliance gains on antipsychotic medications. Appl Health Econ Health Policy 2008;6(4):189–97. ˜ Y, Siris SG. Should full adherence be a necessary goal [11] Acosta FJ, Ramallo-Farina in schizophrenia? Full versus non-full adherence to antipsychotic treatment. Compr Psychiatry 2014;55(1):33–9. [12] Maurel M, Éducation et prévention des rechutes. Encéphale 2009;35(Suppl. 1):20–3.
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Pour citer cet article : El Ammouri A, Kisra H. Étude de l’observance thérapeutique chez une population de patients atteints de schizophrénie au Maroc. Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.02.022