Adhésion au traitement prescrit et traits de personnalité dans une population de patients atteints de schizophrénie

Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 262–270

Mémoire original

Adhésion au traitement prescrit et traits de personnalité dans une population de patients atteints de schizophrénie Compliance with treatment and individual characteristics in a cohort of patients with schizophrenia D. Castro a,*, C. Zoute a, J. Le Rohellec b a

Centre médico-psychologique de Courbevoie, 1, avenue Jeanne, 92600 Asnières, France b Insep, 11, avenue du Tremblay, 75012 Paris, France Reçu le 26 février 2003 ; accepté le 19 juin 2003 Disponible sur internet le 10 mars 2004

Résumé Cette étude a pour objectif de rechercher une association possible entre certains traits stables de personnalité ou des stratégies cognitives privilégiées et l’adhésion au traitement prescrit dans une population de patients adultes atteints de schizophrénie. Cinquante patients ont été répartis en deux groupes (compliants/non compliants) et ont été évalués par le test projectif de Rorschach (Système Intégré). Les résultats obtenus montrent l’existence d’une proportion de traits narcissiques, significativement plus élevée chez les patients du groupe non compliants, alors que le recours au processus d’intellectualisation est significativement plus fréquent dans le groupe des patients compliants. La forme clinique de la schizophrénie (paranoïde vs désorganisée) semble jouer un rôle dans la qualité de l’adhésion au traitement prescrit. Les résultats obtenus attirent l’attention sur l’importance de l’étude des traits de personnalité et des stratégies cognitives dans le cadre de la maladie mentale, telle que la schizophrénie, ainsi que sur l’utilité de l’évaluation systématique de la personnalité dans la prise en charge des patients psychiatriques. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Schizophrenia is one of the most important public health problems. It is a common, tragic and devastating mental illness that typically strikes young people when they are maturing into adulthood. Among schizophrenic out-patients, 24–63% of patients are non compliant as they failed to take the correct drug in the correct dosage. Clinical experience had demonstrated the existence of several groups of patients, some who comply with the medical regimen and others who do not adhere to treatment. Some of the factors that had been linked to poor compliance included low socio-economic status, unstable lifestyle, general negative attitudes towards one’s predicament, cognitive strategies and patient’s personal and psychological characteristics. As such, several studies have shown that three personality dimensions are particularly important for understanding schizophrenia which are extraversion, neuroticism and peculiarity. The aim of this study is to search for the possible association between personality traits or cognitive strategies and compliance to treatment in a sample of adult patients with schizophrenia. Eighty-three patients were screened for suitability for inclusion into the study. Patients who fulfilled the following criteria were recruited: aged 18 and more, who received a diagnosis of schizophrenia (Axis I DSM-IV), without severe cognitive impairment, without a diagnosis of personality disorder (Axis II DSM-IV), consulting their psychiatrist for a period of one year after dismissal of their psychiatric ward and having given their written informed consent. The final study sample consisted of 50 out-patients adults, 35 males and 15 females, age 19–59 years. After inclusion, patients were divided into two groups (Compliant–C and Non Compliant–NC) on the basis of their compliance to treatment. Mean age for the two groups is, respectively, 34.59 ± 9.62 and 27.29 ± 7.93. Compliance to treatment was measured by indirect methods such as the impression of the treating psychiatrist, interviewing patients, therapeutic outcome, counting the number of tablets remaining in a patient’s supply and objective criteria such as presence to medical and staff appointments or ending the follow-up. Personality traits were measured by the Rorschach Test, scored and interpreted according to Exner’s Comprehensive System. This psychological measure was selected for its ability * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Castro). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.amp.2003.06.004

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to differentiate state and trait personality variables and its sound validity when used in the manner for which it was designed and intended. The selected trait variables in the Rorschach are: P < a + 1, which identifies tendencies to be passive and deferential in social situations; HVI index, which indicates a cautious, distant and mistrustful orientation to people ; EB which shows a cognitive style of decision making; Lambda > 0.99 which identifies a lack of adequate openness to experience and tendencies to view one’s world with an overly narrow focus of attention; and Fr + rF, associated with narcissistic marked tendencies to overvalue personal worth. The selected defense mechanisms in the Rorschach are: the intellectualization index (2AB + Art + Ay) used to keep emotion at a distance and minimize their impact. Denial (MP > MA) defines a predilection for escapist fantasy and prevents the impact of an unpleasant reality. Patients were contacted during their hospitalization period by the medical chief of staff who described the study in details. After they had consented, participants received the Rorschach test, before leaving the hospital. The Rorschach protocols have been scored by two Senior Rorschach practitioners. On the selected variables their scoring agreement percentage was 100%. Rorschach protocols were assigned to the C and NC groups by the end of the scoring process and once the medical team had finished the inclusion into the two groups (C and NC). The two Rorschach practitioners had worked single-blind on the set of Rorschach protocols. Group differences in Rorschach variables at the end of one year of medical follow-up were examined by using the v2 test. The significance level was set at P < 0.05. Results have shown that the C and NC groups differ significantly on the basis of schizophrenia subtypes. The Paranoid type (295.30) is more frequent in the C group whether the Disorganized type (295.10) is more frequent in the NC group (v2 = 12.16, P < 0.001). Compliant schizophrenic patients use significantly, more frequently the intellectualization defense mechanism (v2 = 6.17, P < 0.012). Non compliant patients appear to have significantly more marked narcissistic traits and tendencies to overvalue personal worth (v2 = 8.79, P < 0,003). These observations support the idea that paranoid delusions, even if persecutory, do not alter pervasively the ability of maintaining genuine relationships with some others, such as the treating psychiatrist, for instance. In Disorganized type patients, the orientation to people is overall disturbed, the interest in the therapeutic alliance more superficial and fragile. Due to narcissistic traits and tendencies to overvalue personal worth, non compliant patients display a sense of grandiosity and entitlement which distort the genuine perception of personal needs and that of their psychological states. Intellectualization acts as cognitive coping strategy aiming to mute the intensity of emotions and safeguard against distress. Shifting emotional experience to a cognitive level allows the schizophrenic patient to acknowledge his needs for medical therapy even if he does not recognize himself as being ill. The research presented here comprises a 1-year prospective study designed to test some associations between personality factors and compliance to treatment. The degree to which schizophrenic patients comply with the advice of health workers depends, among other factors, on their stable personality traits and coping mechanisms. Continued study of the links between personality traits and compliance to treatment in this population as well as regular psychological assessment of these patients may identify which therapeutic approaches are best for which patients. There is increasing interest in the role of psychological mechanisms in compliance behavior formation after the onset of illness and these models may also be useful in thinking about events before onset. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Adhésion au traitement ; Schizophrénie ; Traits de personnalité ; Rorschach Keywords: Compliance to treatment; Personality traits; Rorschach; Schizophrenia

Dans le cadre du suivi au long cours des pathologies mentales chroniques et sévères, telles que la schizophrénie, l’observance thérapeutique constitue une des préoccupations majeures des équipes soignantes car la bonne adhésion au traitement antipsychotique est le gage d’une stabilisation du patient. Or, dans la pratique, la compliance au traitement prescrit est très médiocre. Selon les sources, 40 à 90 % des patients sont non compliants [16] ; un schizophrène sur deux présente une mauvaise observance au traitement antipsychotique [9] et se trouve ainsi exposé à un risque accru de rechutes. La multiplication de rechutes s’accompagne d’une augmentation du temps de désocialisation du patient et d’une aggravation de la désinsertion sociale. La littérature spécialisée fait état d’une série de facteurs qui interférent avec l’adhésion du patient à son traitement. Parmi eux nous citerons : des facteurs liés à la maladie, des facteurs relatifs au traitement [6] ; des facteurs personnels [20], ainsi que la qualité de la relation médecin–malade. De son côté, l’expérience clinique permet de mettre en évidence l’existence de différents groupes de patients : ceux qui se soumettent correctement aux exigences thérapeutiques (ils honorent les rendez-vous médicaux, prennent leurs com-

primés, se présentent aux dates fixées pour leurs injections, etc.) et ceux qui négligent globalement ou partiellement leur suivi thérapeutique. Comment expliquer cette variabilité ? Mise à part toute une série de facteurs objectifs (tels que la sévérité de l’affection), une piste explicative trouverait son origine dans le domaine de la psychologie de la personnalité, et plus particulièrement dans les modèles liés aux traits de personnalité, traits qui influencent le comportement de soins ou les réactions du sujet vis-à-vis de sa maladie. En effet, dans le domaine des pathologies somatiques, certaines caractéristiques stables de la personnalité se sont révélées jouer un rôle protecteur face aux événements tels que la survenue d’une affection chronique. D’autres caractéristiques de la personnalité jouent un rôle pathogène dans la mesure où elles vulnérabilisent l’individu [21]. Les recherches actuelles portant sur l’association personnalité et schizophrénie s’articulent autour de deux grandes thématiques. La première concerne l’influence de la personnalité prémorbide sur l’apparition de la schizophrénie [3,12,17,19,22] avec la notion que les caractéristiques de personnalité constituent un élément de vulnérabilité quant à la survenue de la pathologie et son évolution. Cette concep-

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tion favorise la recherche de critères prémorbides susceptibles d’expliquer la survenue de l’affection. La seconde s’intéresse aux effets des pathologies de la personnalité sur la schizophrénie [1,25] avec l’idée qu’un diagnostic positif sur 1’Axe II du DSM-IV interfère négativement avec l’observance au traitement. Peu d’études, à notre connaissance, ont été dévolues à l’évaluation de l’influence des traits de personnalité sur l’adhésion au traitement prescrit. Le concept de trait de personnalité est défini comme une caractéristique individuelle représentant un aspect durable du fonctionnement individuel, qui exerce une influence sur le comportement dans un domaine particulier [5] et qui s’exprime en dehors de toute pathologie. L’objectif de cette étude est de rechercher une possible association entre certains traits stables de personnalité ou l’utilisation privilégiée de certains mécanismes psychiques (en termes de caractéristiques protectrices ou pathogènes) et la qualité de la compliance au traitement prescrit, dans une population de patients adultes atteints de schizophrénie.

1. Matériel et méthode 1.1. Lieu et cadre de l’étude Les patients ont été recrutés dans le secteur psychiatrique de Courbevoie et son service d’hospitalisation au CHI de Clermont-de-l’Oise, lieu de travail des investigateurs. Le service accueille une population de patients majoritairement psychotiques. La population traitée provient de milieux socioprofessionnels divers (majoritairement cadres moyens, au regard du niveau d’études des familles). Les principaux objectifs de ce service sont la réhabilitation des patients, leur maintien ou leur réintégration dans le tissu social, ainsi que leur ajustement psychologique aux différentes conditions de vie. L’éloignement du secteur du lieu d’hospitalisation impose à l’équipe de privilégier les prises en charge ambulatoires. Pour les patients porteurs d’un diagnostic de schizophrénie, les prises en charge pharmacothérapeutiques comportent des traitements par voie orale ou par injection intramusculaire de neuroleptiques-retard. La prise en charge non médicamenteuse des patients suivis est assurée par l’équipe paramédicale (infirmiers, psychologues), dans le cadre du travail institutionnel ou de secteur. 1.2. Population Les critères d’inclusion retenus sont les suivants : • patients de plus de 18 ans ; • porteurs d’un diagnostic de schizophrénie selon les critères de l’Axe I du DSM-IV ; • sans troubles cognitifs majeurs associés ; • ne réunissant pas les critères d’un trouble caractérisé de la personnalité selon l’Axe II du DSM-IV ;

• ayant accepté de participer à l’étude et de donner leur consentement éclairé ; • suivis en ambulatoire dans leur secteur d’appartenance pendant un an. L’inclusion a été proposée par le chef de service à 83 patients inscrits dans la file active du secteur. Il s’agissait soit d’une première hospitalisation, soit d’une réhospitalisation pour un épisode fécond. Pour l’ensemble des patients, un diagnostic psychiatrique de schizophrénie a été porté, selon les critères diagnostiques de l’Axe I du DSM-IV. Le diagnostic a été établi par le médecin traitant et validé par le chef de service. Aux termes de l’hospitalisation, ces patients ont bénéficié d’une prise en charge ambulatoire au Centre Médicopsychologique de leur secteur d’appartenance. Les patients ont été inclus dans l’étude, de manière chronologique, selon leur ordre d’arrivé dans le service. La durée moyenne d’hospitalisation a été de deux mois. La phase d’inclusion s’est déroulée de janvier 1999 à janvier 2000. Un examen psychologique a été effectué à la sortie, une fois que l’état mental des patients s’avérait stabilisé. L’étude a bénéficié de la souscription d’une assurance. À l’issue de l’année de suivi, deux groupes de patients ont été constitués en fonction de la qualité de leur adhésion au traitement (compliants vs non compliants). L’unité de temps d’une année a été retenue pour satisfaire aux données de la littérature internationale [2,4]. La compliance au traitement a été définie selon les recommandations de Haynes [10] : « L’observance indique dans quelle mesure le comportement d’une personne (prise de médicaments, suivi de régime, modification du mode de vie) coïncide avec les conseils des équipes médicales et médicopsychologiques. » Le diagnostic d’observance au traitement a été posé par le médecin traitant selon des méthodes indirectes et en fonction des critères suivants : • l’issue thérapeutique (épisodes de décompensation ou de réhospitalisation pour rupture des soins) ; • l’impression du médecin traitant ; • la reprise du fonctionnement social ou professionnel et des critères objectifs tels que : • la présence suivie aux rendez-vous médicaux, prise régulière de comprimés, présence aux dates fixées pour les injections, etc. ; • la quantité des oublis (systématique ; occasionnel) ; • l’attitude face aux oublis (le patient appelle pour reprendre rendez-vous ou attend d’être sollicité et convoqué par l’équipe) ; • l’arrêt de la prise en charge. Pour les patients concernés, la mesure de l’adhésion au traitement a été effectuée après la levée de la mesure d’hospitalisation sous contrainte. La répartition des patients dans le groupe des Observants (O) et des non observants (NO) a été effectuée par le médecin traitant et l’équipe infirmière par voie consensuelle. Une fois les patients inclus dans les deux groupes, la liste de leurs

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noms et de leur répartition a été communiquée à la psychologue en charge des données psychologiques et du traitement des résultats de l’examen psychologique. 1.3. Méthode L’ensemble des patients a passé une évaluation psychiatrique et un examen psychologique. • L’Évaluation médicale psychiatrique comprenait : C une évaluation diagnostique selon les critères du DSM-IV à l’inclusion ; C la mesure de l’adhésion au traitement au terme de l’année de prise en charge. • L’Évaluation psychologique comprenait : C un entretien semi-directif destiné à recueillir les perceptions et les représentations que ces patients ont de leur affection ; C le test de Rorschach, passé, coté et interprété selon le Système Intégré de John Exner (SI) en fonction de règles rigoureusement standardisées. Ce test est considéré comme une tâche de résolution de problèmes où les scores obtenus deviennent des échantillons de comportements colligés sous des conditions standardisées [27]. Ce test est aussi considéré comme un instrument pluridimensionnel qui permet de mesurer le fonctionnement de la personnalité. Il met en évidence la nature et le style préférentiel de fonctionnement des individus testés [28]. Le choix de cet instrument repose sur les observations suivantes : • le Rorschach permet d’accéder à des résultats inattendus cliniquement [8] ; • il permet de repérer les différents traits et styles de personnalité [7]; • il a démontré sa validité, lorsqu’il s’agit de différencier des variables de personnalité traits–état. Les variables traits reposent sur des concepts définis théoriquement [29] ; • il s’avère utile dans la recherche clinique lorsque le but recherché tend vers l’objectivation de caractéristiques inconscientes ou structurelles du fonctionnement psychique [24] ; • il présente des propriétés psychométriques tout à fait correctes (validité, stabilité et fidélité) et adéquates à des visées cliniques ou liées à la recherche, lorsque le test est utilisé dans l’objectif de sa construction [7,13] ; • il dispose de tables normatives ; • il est accessible au traitement statistique des données. Dans cette étude, ont été sélectionnées seulement les variables de personnalité type traits et les variables associées aux mécanismes psychiques utilisés, de manière privilégiée, par les sujets. En effet, dans la recherche avec de petits échantillons, il est recommandé de choisir un nombre limité de variables Rorschach pour pouvoir mettre en évidence des caractéristiques spécifiques [29].

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Les variables traits sont les suivantes [7] : • le style cognitif de résolution de problèmes (EB introversif, impliquant la réflexion avant l’action, et extratensif, impliquant l’agir comme modalité de réflexion) ; • la tendance à la réduction de la complexité de situations perçues comme difficiles à manier (L > 0,99) ; • la tendance marquée à hypertrophier sa valeur personnelle (Fr + rF > 0), associée à l’existence de traits narcissiques ; • la passivité relationnelle et l’évitement des responsabilités dans la prise de décision (a < p + 1) ; • le fonctionnement dans le contrôle et la maîtrise de l’environnement (HVI). Ces variables marquent la présence de caractéristiques fondamentales de la personnalité, qui influencent de manière déterminante les modes décisionnels et les comportements. Elles traduisent une préférence générale pour une certaine façon d’aborder la résolution des problèmes et la prise de décision. Elles ont une grande stabilité temporelle, et s’avèrent être indépendantes des facteurs situationnels [7,11,29]. Les variables relatives aux mécanismes psychiques privilégiés sont les suivantes [7] : • l’intellectualisation, processus psychique qui vise à réduire ou à neutraliser l’impact des émotions (2AB + ART + AY > 3) ; • l’évitement des initiatives ou de la prise de décision par un refuge excessif dans des fantaisies passives (MP > MA). Ces variables indiquent la préférence du sujet pour un certain style de « coping » (stratégie d’adaptation) face à des situations perçues comme stressantes ou conflictuelles [7]. Ces facteurs sont considérés comme des variables qualitatives qui s’interprètent en fonction de leur présence ou de leur absence dans un protocole. Les valeurs chiffrées obtenues ne modifient pas leur interprétation. D’un point de vue général, la validité de l’interprétation au Rorschach dépend de la validité du protocole mesurée en nombre total de réponses (minimum 14) et de la solidité de la cotation. Ainsi, dans cette étude, seuls les protocoles comportant 14 réponses ou plus ont été retenus. Deux praticiennes expérimentées du Rorschach, engagées dans l’enseignement de cette méthode, ont coté séparément l’ensemble des réponses. L’accord sur la cotation des variables retenues a été parfait (100 %). Les protocoles des patients ont été assignés aux groupes (O) et (NO) à la fin du travail de cotation, une fois que l’équipe médicale a effectué la répartition des patients. Les psychologues cotatrices ont donc travaillé en aveugle sur ces protocoles. 1.4. Analyse de données Les données psychologiques ont été codées selon des critères dichotomiques et traitées par le test de v2 pour la comparaison inter-groupes. Le seuil de significativité a été établi à p = 0,05.

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D. Castro et al. / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 262–270 Tableau 1 Répartition des formes de la schizophrénie dans le groupe des patients observants et non observants

2. Aspects déontologiques 2.1. Validation de l’étude

Forme de la schizophrénie

Le protocole de recherche a reçu un avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes soumis à une Recherche Médicale de Necker-Enfants malades en date du 08 septembre 1997. 2.2. Procédure d’enregistrement des informations Tout le matériel produit par le patient a été codé de manière à respecter l’anonymat et la confidentialité, par l’attribution d’un numéro d’identification à chacun des patients. Seules les données relatives à l’âge, au sexe et à la durée de la maladie ont été conservées telles quelles. 2.3. Rétrocession des résultats Au terme de l’étude, tout patient qui le souhaite a pu bénéficier d’un compte rendu oral résumant les principaux résultats du bilan psychologique.

3. Résultats 3.1. Caractéristiques générales de la population étudiée À l’issue de l’inclusion, les données de seulement 50 patients ont pu être colligées. En effet, parmi les 83 patients à qui l’étude a été proposée : • cinq ont d’emblée refusé l’étude ; • cinq ont refusé l’examen psychologique malgré un accord préalable de participation ; • 13 ont fourni des protocoles de Rorschach inutilisables (invalides du fait d’un faible nombre de réponses) ; • dix ont présenté un diagnostic associé de troubles de la personnalité sur l’Axe II du DSM-IV (personnalité antisociale ; narcissique ; non spécifiée). La population totale de l’étude comporte donc 50 patients (35 hommes, 15 femmes) âgés de 19 à 59 ans, répartis en deux groupes de 26 patients observants (O) et de 24 patients non observants (NO) selon la qualité de leur observance au traitement médical prescrit. Au moment de la sortie de l’hôpital, tous retournaient dans leur famille ou à leur propre domicile. Les moyennes d’âges des patients O et NO sont respectivement de 34,59 avec un écart-type de 9,62 et de 27,29 avec un écart-type de 7,93. Un test t de Student atteste que la différence d’âge entre les deux groupes n’est pas significative.

F 20.03 – paranoïde F 20.00 – désorganisée F 20.22 – catatonigue F 20.38 – indifférenciée Total

Observants (O) 19 4 2 1 26

Non observants (NO) 6 14 1 3 24

La durée moyenne d’évolution des troubles est respectivement de 5,47 avec un écart-type de 3,11 et de 3,81 avec un écart-type de 2,03. Le diagnostic psychiatrique selon les critères DSM-IV se répartit comme suit (Tableau 1). La répartition des formes de la schizophrénie est significativement différente dans les deux groupes. Le test du v2 met en évidence le fait que la forme paranoïde apparaît plus fréquemment dans le groupe des patients O que dans le groupe des NO, alors que la forme désorganisée est particulièrement fréquente dans le groupe des patients non observants (v2 = 12,6, p < 0,001). Les modalités d’hospitalisation se répartissent comme suit (Tableau 2) : Au niveau des traitements prescrits à l’issue de l’hospitalisation, 16 patients du groupe O reçoivent un traitement retard et les dix autres un traitement per os (majoritairement des antipsychotiques atypiques) ; 19 patients du groupe NO reçoivent un traitement retard et cinq autres un traitement per os (majoritairement des antipsychotiques atypiques). Au terme d’un an de suivi ambulatoire, aucun patient du groupe des observants (O) n’a arrêté sa prise en charge, alors que seulement 12 des 24 du groupe des non observants n’ont pas arrêté la prise en charge (Tableau 3). Les sept patients non observants, toujours suivis, sous traitement retard, sont régulièrement absents aux rendezvous médicopsychologiques et ne se présentent au Centre médico-psychologique que sur convocation, voire nouvelle convocation écrite.

Tableau 2 Répartition des modalités d’hospitalisation dans le groupe des patients O et NO Modalités d’hospitalisation HDT (à la demande d’un tiers) HO (hospitalisation d’office) HL (hospitalisation libre)

Observants N = 26 22 0 4

Non Observants N = 24 21 0 2

Tableau 3 Devenir des patients observants et non observants au terme d’une année de prise en charge Observants Non Observants

Arrêt du suivi 0 2

Réhospitalisation 2 4

Toujours suivis 23 7

Changement de secteur 1 1

D. Castro et al. / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 262–270 Tableau 4 Répartition des caractéristiques démographiques dans les deux groupes de patients O et NO N = 26 Mariés ou vivant en couple Étudiants En activité professionnelle Sans profession

Observants N = 24 3

Non Observants 0

3 8

4 5

15

15

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• les patients schizophrènes désorganisés présentent des caractéristiques psychologiques de type narcissique qui semblent interférer négativement avec l’observance au traitement prescrit. 4.1. La répartition des pathologies paranoïdes vs désorganisées

Les caractéristiques démographiques des patients sont présentées dans le Tableau 4. 3.2. Caractéristiques psychologiques de la population étudiée — les résultats Rorschach L’examen des tests du v2 réalisés a mis en évidence deux variables pour lesquelles les répartitions entre (O) et (NO) diffèrent significativement. La première appartient aux variables traits ; la seconde aux mécanismes de défense (voir Tableau 5). En effet, les patients du groupe (O) ont plus fréquemment recours au mécanisme d’intellectualisation (v2 = 6,17 ; p = 0,012) que les patients (NO)et les patients du groupe (NO) présentent plus fréquemment des traits de type narcissique que les patients (O) (v2 = 8,79 ; p = 0,03).

4. Discussion La comparaison des deux groupes de patients porteurs de schizophrénie (selon qu’ils sont observants ou non observants) a mis en évidence trois caractéristiques qui les différencient de manière significative : • les patients porteurs d’un diagnostic de schizophrénie paranoïde sont globalement plus observants que ceux ayant un diagnostic de schizophrénie désorganisée. • ces patients mettent en place, majoritairement, le mécanisme de l’intellectualisation qui semble favoriser l’observance.

La différence significative observée dans cette étude entre les formes de la schizophrénie constitue un résultat cliniquement compréhensible et cohérent, mais qui toutefois est controversé dans la littérature. En effet, Buchanan [4] montre qu’il n’existe pas de lien causal entre la présence de délires paranoïdes et la diminution de l’observance au traitement prescrit. A contrario, Wilson et Enoch [30] mettent en évidence le fait que la fréquence des délires paranoïdes est plus élevée chez des patients non observants. Par ailleurs, Bartko et son équipe [2] ne remarquent pas l’existence d’un lien significatif entre la sévérité de la schizophrénie et la qualité de l’observance au traitement. Au niveau pratique, ces contradictions ont probablement leur origine dans le type de méthodologie utilisée dans ces études. Au niveau conceptuel, ces résultats contradictoires témoignent de la difficulté à isoler les manifestations de la pathologie de ses effets ; la symptomatologie schizophrénique peut devenir cause de non observance qui, en retour, entretient et aggrave la symptomatologie. La nature de l’affection elle-même pourrait influencer la capacité du patient à être compliant au traitement prescrit. Pour clarifier ce type de données, il est nécessaire de procéder à la réplication des études, sur une plus grande échelle et avec des méthodologies comparables et standardisées. Au niveau clinique, cependant, ces résultats semblent cohérents. L’existence de délires paranoïdes, même lorsqu’ils sont de type persécutif, n’entrave pas de manière envahissante les capacités relationnelles du sujet et, de ce fait, une interaction positive reste possible notamment avec le médecin traitant. Cette interaction peut mobiliser l’intérêt du patient pour lui-même et contribuer à l’installation d’un travail de coopération. Chez les patients de type désorganisé, le système interactionnel est plus globalement perturbé, et l’in-

Tableau 5 Répartition des variables traits et des processus psychiques dans le groupe des patients observants et non observants

VARIABLES TRAITS traits narcissiques (Fr + rF >0) évitement de la complexité (L > 0,99) passivité relationnelle (a > p + 1) maîtrise de l’environnement (HVI) style cognitif (EB introversif ou extratensif) Processus psychiques évitement des responsabilités (MF > MA) intellectualisation (2AB + ART + AY)

Observants N = 26

Non Observants N = 24

v2

p

3 10 9 2 13

12 6 8 3 16

8,79 1,39 0,36 1,8 1,42

0,003 NS NS NS NS

4 13

9 4

3,17 6,17

NS 0,05

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térêt pour la coopération thérapeutique plus fragile et plus superficiel. 4.2. Traits de personnalité de type narcissique et non-observance au traitement prescrit Les patients présentant des traits narcissiques ont des tendances persistantes à valoriser leurs qualités personnelles, à placer leurs besoins au-dessus de ceux des autres et à extérioriser la responsabilité de leurs échecs ou de leurs faiblesses. La satisfaction des besoins personnels est primordiale. Ces sujets nient leurs faiblesses personnelles et ne tolèrent pas la frustration [7,29]. Ce fonctionnement entrave l’adaptation quotidienne du sujet car il retentit sur la qualité de ses relations interpersonnelles et, d’une manière générale, domine ses perceptions du monde ainsi que ses transactions avec son environnement. Ce fonctionnement repose sur un noyau défensif, typiquement constitué de rationnalisation, d’externalisation et de dénégation [7]. Ce type de fonctionnement interfère négativement avec l’observance au traitement prescrit pour différentes raisons : • en premier lieu, ces patients ont des difficultés à reconnaître la réalité de leur maladie et ont tendance à attribuer l’origine de leur trouble à des facteurs psychosociaux. Cette attitude « externalisante » contribue à minimiser les apports bénéfiques des soins médicaux ainsi que leur nécessité ; • au niveau relationnel, ces patients présentent une « incapacité à développer des attachements interpersonnels » [15] et, de ce fait, les relations thérapeutiques se fondent moins sur la coopération consentie que sur l’imposition d’une contrainte. Dans ce système, le patient a un rôle passif car il a l’impression de subir les soins. Le passage à une position active reviendrait pour lui à arrêter le traitement surtout lorsque celui-ci est perçu comme une menace à la liberté de choix [18]. L’intolérance à la frustration devient un puissant moteur de non observance, caractérisé par l’impulsivité et le rejet des règles [15]. Mais principalement, la non observance et notamment l’arrêt du traitement peuvent, chez ce type de patients, découler de la tendance marquée à hypertrophier sa valeur personnelle. Van Putten et al. [26], à partir du Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), ont trouvé des résultats similaires allant dans le sens de l’existence d’un sentiment de « grandiosité » (grandiosity) chez les non observants. Cette grandiosité s’apparente à la toute-puissance et déforme la réalité des besoins d’un sujet donné. Ainsi, par exemple, le besoin de soins est modifié et remplacé par la perception erronée d’un besoin de liberté qui renforce le sujet dans la conviction qu’il est capable d’agir seul sur les difficultés rencontrées. Ainsi, au niveau clinique, les patients non observants se présentent comme ayant une conscience irréaliste de leurs

besoins et de leur état psychique, qu’ils tentent de traiter par le recours à des processus de rationalisation, d’externalisation et de déni, ancrés dans un sentiment plus ou moins fort de toute-puissance. 4.3. Action de l’intellectualisation Dans notre étude, les patients observants, majoritairement porteurs d’une forme paranoïde de la schizophrénie, ont plus fréquemment recours au mécanisme de l’intellectualisation. L’intellectualisation est un processus psychique visant à diminuer le retentissement des émotions perçues comme déplaisantes. Il s’agit d’une stratégie cognitive qui a une fonction économique car elle modifie l’impact du déplaisir ou de la souffrance, en situant l’expérience sur un plan intellectuel ou abstrait [23]. Des recherches anglo-saxonnes ont mis en évidence, dans le cadre de la schizophrénie, que plus les symptômes positifs sont importants, plus le patient utilise des stratégies cognitives pour diminuer l’intensité émotive attachée à la problématique et ainsi en modifier l’impact sur plan émotionnel [14]. Il s’agit de stratégies de « coping » centrées sur l’émotion, définies comme des stratégies cognitives visant à modifier le sens de l’expérience [23] que mobilise une partie importante de patients schizophrènes. En resituant l’expérience sur un plan cognitif ou abstrait, le processus d’intellectualisation permettrait au sujet d’approcher, de ré-élaborer et d’utiliser différemment ses expériences tout en tenant à distance l’impact émotionnel déplaisant. De ce fait, le traitement de la souffrance psychique, néanmoins éprouvée, pourrait se traduire dans la reconnaissance du besoin d’être soigné, même si le patient ne se perçoit pas comme étant malade [2]. « J’ai besoin d’un traitement même si je suis guéri de ma schizophrénie. La preuve que je suis guéri est le fait que je ne suis plus clinophile, et que je suis moins angoissé » (patient groupe des observants). « Quand le docteur m’a donné mon diagnostic de schizophrénie, je me suis senti soulagé. J’ai pu le communiquer à ma mère et comprendre que ce que je ressentais n’était pas lié à mes expériences horribles dans ma famille. Les médicaments m’aident à dynamiser ma pensée » (autre patient du groupe des observants). L’interprétation de cette observation pourrait trouver sa cohérence dans la perspective actuelle du phénomène de l’« insight », défini comme la capacité à nommer des phénomènes morbides [4]. Dans cette optique, une explication possible serait celle selon laquelle le mécanisme de l’intellectualisation agirait comme un des processus conduisant à l’insight.

5. Limites de l’étude Cette étude a permis de mettre en évidence quelques-uns des aspects liés au style de fonctionnement des patients

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schizophrènes et des processus psychiques qui interfèrent avec l’observance au traitement ; cependant, elle comporte certaines limites. La généralisation des résultats doit se faire avec prudence du fait de la faible taille de l’échantillon, ainsi que du fait que cet échantillon a été recueilli sur un seul site hospitalier. Le problème avec l’unicité du site réside dans le fait que malgré tout, il existe des approches spécifiques et des attitudes médicales de prescription dont le rôle dans l’observance a déjà été démontré [4]. Toutes les variables, notamment celles relatives à la relation médecin–malade ou au type de traitement, n’ont pu être contrôlées. De plus, il s’agit d’une étude qualitative, tant dans la mesure de l’observance au traitement que des traits de personnalité ou du fonctionnement psychique. Des mesures quantitatives (prise de sang pour l’observance, par exemple) ou questionnaires (de personnalité) seraient en mesure d’affiner ces données. En dépit de ces limites, cette étude que nous présentons vise à attirer l’attention sur l’association qui existe entre traits de personnalité, style de fonctionnement et adhésion au traitement prescrit dans la schizophrénie. Des recherches futures en psychologie de la personnalité pourraient apporter des éclaircissements théoriques cohérents et cliniquement utiles.

Remerciements Les auteurs remercient Madame Hélène Salaün de Kertanguy pour son aide dans le traitement des protocoles de Rorschach.

Références [1]

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6. Conclusion [11]

Dans le cadre de la schizophrénie comme dans celui de la maladie somatique chronique, l’observance au traitement s’avère être une pratique sociale complexe qui s’actualise en un certain nombre de comportements observables, soustendus par une série de composantes psychiques stables et/ou des mécanismes mentaux spécifiques. Cette étude a permis de considérer la clinique de l’adhésion au traitement d’un point de vue psychologique et a tenté de relever certaines caractéristiques individuelles (traits narcissiques, qui interfèrent négativement avec l’observance au traitement) ainsi que, dans ce même cadre, l’action bénéfique de certains processus psychiques tels que l’intellectualisation. Les résultats obtenus soulignent la nécessité, pour les équipes soignantes, de pratiquer une évaluation approfondie des caractéristiques de personnalité du patient schizophrène afin d’authentiquement individualiser son suivi, et celle d’apprendre à les utiliser, dans l’intérêt des patients, tout au long de la prise en charge. Les nouvelles approches théoriques de la schizophrénie ainsi que l’évolution des idées dans le domaine de la personnalité et de la psychologie de la santé apparaissent comme des pistes de recherche prometteuses qui doivent permettre d’éclairer la complexité du concept d’observance au traitement prescrit.

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