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Évaluation de la mortalité des patients admis tardivement en réanimation depuis les urgences : une perte de chance ?
A47
Re ´sume ´s *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] ´s : CCMU ; Variabilite Mots cle ´ interservice ; Pouvoir discriminant Introduction et objectif.— Un travail ante a partir de cas ´rieur, ` cliniques virtuels pre ´sente ´s a ` 100 me ´decins urgentistes, a re ´ve ´le ´ une grande he ´te ´roge ´ne ´ite ´ de cotation pour la classification clinique des malades des urgences (CCMU). Le but de ce travail comple ´mentaire e ´tait de tester la variabilite ´ interservice et le pouvoir discriminant des distributions de classes CCMU. ´thode.— Huit cas cliniques virtuels correspondant ` Me a des situations fre ´quentes en me ´decine d’urgence ont e ´te ´ cote ´s en CCMU par 272 me a 22 services diffe ´decins appartenant ` ´rents (4 Samu, 5 Smur, 6 SAU et 7 SAU—Smur). La variabilite ´ interservice de la CCMU a e ´te ´ teste ´e par Khi-2 pour l’ensemble des cotations ainsi que pour 4 diffe ´rentes combinaisons de cas cliniques (dispersions minimum, faible, forte et maximum). Le pouvoir discriminant de la CCMU a e ´te ´e ´value ´ par sa capacite ´a ` produire une distribution diffe ´rente (p < 0,01) en comparant les huit cas cliniques par 2, par 4 et globalement (384 tests Khi-2). ´sultats.— Deux mille cent soixante-seize cotations (par 272 me Re ´decins urgentistes) ont e ´te ´ incluses. La variabilite ´ interservice e ´tait non significative (au risque alpha = 5 % pour tous les tests pratique ´s). Les re ´sultats des tests e ´valuant le pouvoir discriminant de la CCMU sont re ´sume ´s (Tableau 1).
Tableau 1 Re ´sultats des tests e ´valuant le pouvoir discriminant de la CCMU. Nombre (tests)
p < 0,01 (cas)
p > 0,01
Test global Comparaisons par 2 Comparaisons par 4
1 28 355
1 26 335
0 2 20
Total
384
362
22
Conclusion.— Sur des cas virtuels, malgre ´ l’he ´te ´roge ´ne ´ite ´ individuelle de cotation, la CCMU semble avoir une excellente valeur descriptive avec une variabilite ´ interservice non significative et un important pouvoir discriminant. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.263
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´pide ´miologique des patients ˆ ´s de plus Analyse e age de 75 ans admis aux urgences du centre hospitalier ´quipe de Salon-de-Provence ne disposant pas d’e ´riatrie mobile de ge Z. Mokrani *, K. Morin, N. Illi, F. Peyras, F. Cognet Accueil des urgences, centre hospitalier de Salon-de-Provence, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]
´quipe mobile de ge ´s : Personnes a Mots cle ˆge ´es ; Urgences ; E ´riatrie Introduction.— Les personnes ˆ age ´es repre ´sentent un enjeu important de sante age ´ publique. Le nombre de personnes ˆ ´es de plus de 75 ans, qui repre ´sente entre 12 et 14 % des consultations aux urgences, sera multiplie ´ par 1,6 et celui des plus de 90 ans par 1,9 d’ici 2025. Leur prise en charge doit reposer sur le raisonnement ge ´riatrique. Les objectifs de cette e ´tude e ´taient d’analyser les caracte ´ristiques des personnes ˆ age ´es, leur devenir et d’identifier les facteurs d’ame ´lioration de l’organisation des soins.
´tude e ´riel et me ´thode.— E Mate ´pide ´miologique re ´trospective inte ´ressant les 280 personnes, ˆ age ´es de plus de 75 ans, admises aux urgences du 1er janvier au 31 janvier 2006. Une grille de recueil comprenant les donne ´es me ´dicales et sociales fut remplie aux urgences et comple ´te ´e avec les informations des dossiers d’hospitalisations. ´sultats.— Les personnes ˆ Re age ´es de 75 ans et plus ont repre ´sente ´ 11,16 % des entre ´es. La population constitue ´e de 63,2 % de femmes, de 36,8 % d’hommes avait un ˆ age moyen de 82 ans. Les patients pre ´sentaient en moyenne 2,4 pathologies avec une pre ´valence d’ante ´ce ´dents cardiovasculaires de 70,6 %. La majorite ´ des personnes vivait a ` domicile (81,8 %). La famille accompagnait 45 % des patients. Un courrier du me ´decin traitant existe dans 20,3 % des cas. Un dossier sur deux renseignait sur les aides ` a domicile. Pour ces patients, 51,4 % be ´ne ´ficiaient de l’aide d’un soignant, 18,6 % vivaient seuls ` a domicile sans aide. Dans 30 % des cas, la famille s’occupait seule du patient. Les principaux motifs de recours inte ´ressaient les pathologies cardiovasculaires (27,1 %), de l’appareil locomoteur (22,1 %), respiratoire (20 %), neuropsychiatrique (11,1 %). Le taux d’hospitalisation s’e ´levait a ` 76,4 %. La dure ´e moyenne de se ´jour atteignait 8,7 jours. Au de ´cours du se ´jour, 68,9 % des patients retournaient ` a domicile, 11,8 % e ´taient transfe ´re ´s en soins de suite et de re ´adaptation. Les re ´hospitalisations nombreuses inte ´ressaient un tiers des patients (31,4 %). Conclusion.— L’absence d’e ´valuation me ´dico-psychosociale par une EMG conduit ` a un taux d’hospitalisation et de re ´admission e ´leve ´. Pour certains auteurs, ces re ´admissions sont des marqueurs de la qualite ´ des soins. L’inte ´gration d’une EMG assurera une diminution de la dure ´e moyenne du se ´jour, une optimisation des conditions de sortie en participant ` a l’e ´laboration du projet de soins et de vie. Le CHG doit organiser une filie a `re de soins ge ´riatrique territoriale conforme ` la circulaire DHOS du 28 mars 2007. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.264
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´ ´ des patients admis Evaluation de la mortalite ´ tardivement en reanimation depuis les urgences : une perte de chance ? J. Tabarly a,*, V. Bounes a, S. Ena b, M. Delay a, J.-L. Ducasse ´ a, A. Delahaye b a ˆle de me ´decine d’urgences, CHU de Toulouse, France Po b ´animation polyvalente, po ˆle de me ´decine d’urgences, centre Re hospitalier de Rodez, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]
´s : Urgences ; Re Mots cle ´animation ; Retard d’admission ´valuer si le retard ` Objectif.— E a l’admission en re ´animation de patients des urgences augmente la mortalite ´. ´tude de cohorte sur 18 mois de patients de ´thodes.— E Patients et me re ´animation. Groupe « entre ´e retarde ´e » constitue ´ de ceux admis en re ´animation dans les 48 heures suivant leur admission au service d’urgences. Des analyses uni- et multivarie ´es ont e ´te ´ faites pour identifier des facteurs pre ´dictifs de mortalite ´ intrahospitalie `re, selon les caracte ´ristiques des patients, le groupe entre ´es « retarde ´e » ou « directe », l’IGSII, la dure ´e d’hospitalisation, de ventilation invasive (VI) ou pas. ´sultats.— Sur les 833 admis en re Re ´animation, 7 % (n = 56) des patients pre ´sentent un retard d’admission parmi lesquels 27 % (n = 15) viennent de l’UHCD et 27 % (n = 15) de pneumologie. On retrouve 26 de ´tresses respiratoires (48 %) et 13 e ´tats septiques (23 %). Les patients « entre ´e retarde ´e » sont plus vieux (a ˆge me ´dian : 75 (63—82) vs 69 (52—79), p < 0,01), restent plus longtemps hospitalise ´s (3 jours (2—5) vs 4 (3—7,5), p < 0,05), ont un IGS2 Re ´a plus e ´leve ´ (41 (33—58) vs 34 (22—49), p < 0,01) mais ne de ´ce `dent pas
A48 Tableau 1
Re ´sume ´s Facteurs pre ´dictifs de mortalite ´ en re ´animation. ´e. Analyse univarie Rapport de co ˆtes (intervalle de confiance ` a 95 %)
ˆ ge A 1,02 (1,01—1,03) Retard d’admission 1,60 (0,83—3,07) IGS2 1,04 (1,03—1,05) Dure 0,99 (0,97—1,02) ´e hospitalisation ´e VM Dure 1,09 (1,04—1,13)
´e. Analyse multivarie Rapport de co ˆtes (intervalle de confiance ` a 95 %) — — 1,03 (1,02—1,04) — 1,05 (1,01—1,09)
d’avantage (23 % vs 16 %, p = 0,15). La dure ´e de VI constitue un facteur pre ´dictif de mortalite ´ alors que l’efficience de l’IGS2 est confirme ´e (Tableau 1). Conclusion.— Malgre ´ une tendance non significative, le retard de prise en charge ne paraıˆt pas e ˆtre un facteur de surmortalite ´ bien que 23 % des patients admis tardivement de ´ce `dent (vs 16 %). La de ´tection aux urgences par des scores (IGS2) pourrait e ˆtre utile. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.265
Re ´sume ´s *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] ´s : CCMU ; Variabilite Mots cle ´ interservice ; Pouvoir discriminant Introduction et objectif.— Un travail ante a partir de cas ´rieur, ` cliniques virtuels pre ´sente ´s a ` 100 me ´decins urgentistes, a re ´ve ´le ´ une grande he ´te ´roge ´ne ´ite ´ de cotation pour la classification clinique des malades des urgences (CCMU). Le but de ce travail comple ´mentaire e ´tait de tester la variabilite ´ interservice et le pouvoir discriminant des distributions de classes CCMU. ´thode.— Huit cas cliniques virtuels correspondant ` Me a des situations fre ´quentes en me ´decine d’urgence ont e ´te ´ cote ´s en CCMU par 272 me a 22 services diffe ´decins appartenant ` ´rents (4 Samu, 5 Smur, 6 SAU et 7 SAU—Smur). La variabilite ´ interservice de la CCMU a e ´te ´ teste ´e par Khi-2 pour l’ensemble des cotations ainsi que pour 4 diffe ´rentes combinaisons de cas cliniques (dispersions minimum, faible, forte et maximum). Le pouvoir discriminant de la CCMU a e ´te ´e ´value ´ par sa capacite ´a ` produire une distribution diffe ´rente (p < 0,01) en comparant les huit cas cliniques par 2, par 4 et globalement (384 tests Khi-2). ´sultats.— Deux mille cent soixante-seize cotations (par 272 me Re ´decins urgentistes) ont e ´te ´ incluses. La variabilite ´ interservice e ´tait non significative (au risque alpha = 5 % pour tous les tests pratique ´s). Les re ´sultats des tests e ´valuant le pouvoir discriminant de la CCMU sont re ´sume ´s (Tableau 1).
Tableau 1 Re ´sultats des tests e ´valuant le pouvoir discriminant de la CCMU. Nombre (tests)
p < 0,01 (cas)
p > 0,01
Test global Comparaisons par 2 Comparaisons par 4
1 28 355
1 26 335
0 2 20
Total
384
362
22
Conclusion.— Sur des cas virtuels, malgre ´ l’he ´te ´roge ´ne ´ite ´ individuelle de cotation, la CCMU semble avoir une excellente valeur descriptive avec une variabilite ´ interservice non significative et un important pouvoir discriminant. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.263
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´pide ´miologique des patients ˆ ´s de plus Analyse e age de 75 ans admis aux urgences du centre hospitalier ´quipe de Salon-de-Provence ne disposant pas d’e ´riatrie mobile de ge Z. Mokrani *, K. Morin, N. Illi, F. Peyras, F. Cognet Accueil des urgences, centre hospitalier de Salon-de-Provence, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]
´quipe mobile de ge ´s : Personnes a Mots cle ˆge ´es ; Urgences ; E ´riatrie Introduction.— Les personnes ˆ age ´es repre ´sentent un enjeu important de sante age ´ publique. Le nombre de personnes ˆ ´es de plus de 75 ans, qui repre ´sente entre 12 et 14 % des consultations aux urgences, sera multiplie ´ par 1,6 et celui des plus de 90 ans par 1,9 d’ici 2025. Leur prise en charge doit reposer sur le raisonnement ge ´riatrique. Les objectifs de cette e ´tude e ´taient d’analyser les caracte ´ristiques des personnes ˆ age ´es, leur devenir et d’identifier les facteurs d’ame ´lioration de l’organisation des soins.
´tude e ´riel et me ´thode.— E Mate ´pide ´miologique re ´trospective inte ´ressant les 280 personnes, ˆ age ´es de plus de 75 ans, admises aux urgences du 1er janvier au 31 janvier 2006. Une grille de recueil comprenant les donne ´es me ´dicales et sociales fut remplie aux urgences et comple ´te ´e avec les informations des dossiers d’hospitalisations. ´sultats.— Les personnes ˆ Re age ´es de 75 ans et plus ont repre ´sente ´ 11,16 % des entre ´es. La population constitue ´e de 63,2 % de femmes, de 36,8 % d’hommes avait un ˆ age moyen de 82 ans. Les patients pre ´sentaient en moyenne 2,4 pathologies avec une pre ´valence d’ante ´ce ´dents cardiovasculaires de 70,6 %. La majorite ´ des personnes vivait a ` domicile (81,8 %). La famille accompagnait 45 % des patients. Un courrier du me ´decin traitant existe dans 20,3 % des cas. Un dossier sur deux renseignait sur les aides ` a domicile. Pour ces patients, 51,4 % be ´ne ´ficiaient de l’aide d’un soignant, 18,6 % vivaient seuls ` a domicile sans aide. Dans 30 % des cas, la famille s’occupait seule du patient. Les principaux motifs de recours inte ´ressaient les pathologies cardiovasculaires (27,1 %), de l’appareil locomoteur (22,1 %), respiratoire (20 %), neuropsychiatrique (11,1 %). Le taux d’hospitalisation s’e ´levait a ` 76,4 %. La dure ´e moyenne de se ´jour atteignait 8,7 jours. Au de ´cours du se ´jour, 68,9 % des patients retournaient ` a domicile, 11,8 % e ´taient transfe ´re ´s en soins de suite et de re ´adaptation. Les re ´hospitalisations nombreuses inte ´ressaient un tiers des patients (31,4 %). Conclusion.— L’absence d’e ´valuation me ´dico-psychosociale par une EMG conduit ` a un taux d’hospitalisation et de re ´admission e ´leve ´. Pour certains auteurs, ces re ´admissions sont des marqueurs de la qualite ´ des soins. L’inte ´gration d’une EMG assurera une diminution de la dure ´e moyenne du se ´jour, une optimisation des conditions de sortie en participant ` a l’e ´laboration du projet de soins et de vie. Le CHG doit organiser une filie a `re de soins ge ´riatrique territoriale conforme ` la circulaire DHOS du 28 mars 2007. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.264
101
´ ´ des patients admis Evaluation de la mortalite ´ tardivement en reanimation depuis les urgences : une perte de chance ? J. Tabarly a,*, V. Bounes a, S. Ena b, M. Delay a, J.-L. Ducasse ´ a, A. Delahaye b a ˆle de me ´decine d’urgences, CHU de Toulouse, France Po b ´animation polyvalente, po ˆle de me ´decine d’urgences, centre Re hospitalier de Rodez, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]
´s : Urgences ; Re Mots cle ´animation ; Retard d’admission ´valuer si le retard ` Objectif.— E a l’admission en re ´animation de patients des urgences augmente la mortalite ´. ´tude de cohorte sur 18 mois de patients de ´thodes.— E Patients et me re ´animation. Groupe « entre ´e retarde ´e » constitue ´ de ceux admis en re ´animation dans les 48 heures suivant leur admission au service d’urgences. Des analyses uni- et multivarie ´es ont e ´te ´ faites pour identifier des facteurs pre ´dictifs de mortalite ´ intrahospitalie `re, selon les caracte ´ristiques des patients, le groupe entre ´es « retarde ´e » ou « directe », l’IGSII, la dure ´e d’hospitalisation, de ventilation invasive (VI) ou pas. ´sultats.— Sur les 833 admis en re Re ´animation, 7 % (n = 56) des patients pre ´sentent un retard d’admission parmi lesquels 27 % (n = 15) viennent de l’UHCD et 27 % (n = 15) de pneumologie. On retrouve 26 de ´tresses respiratoires (48 %) et 13 e ´tats septiques (23 %). Les patients « entre ´e retarde ´e » sont plus vieux (a ˆge me ´dian : 75 (63—82) vs 69 (52—79), p < 0,01), restent plus longtemps hospitalise ´s (3 jours (2—5) vs 4 (3—7,5), p < 0,05), ont un IGS2 Re ´a plus e ´leve ´ (41 (33—58) vs 34 (22—49), p < 0,01) mais ne de ´ce `dent pas
A48 Tableau 1
Re ´sume ´s Facteurs pre ´dictifs de mortalite ´ en re ´animation. ´e. Analyse univarie Rapport de co ˆtes (intervalle de confiance ` a 95 %)
ˆ ge A 1,02 (1,01—1,03) Retard d’admission 1,60 (0,83—3,07) IGS2 1,04 (1,03—1,05) Dure 0,99 (0,97—1,02) ´e hospitalisation ´e VM Dure 1,09 (1,04—1,13)
´e. Analyse multivarie Rapport de co ˆtes (intervalle de confiance ` a 95 %) — — 1,03 (1,02—1,04) — 1,05 (1,01—1,09)
d’avantage (23 % vs 16 %, p = 0,15). La dure ´e de VI constitue un facteur pre ´dictif de mortalite ´ alors que l’efficience de l’IGS2 est confirme ´e (Tableau 1). Conclusion.— Malgre ´ une tendance non significative, le retard de prise en charge ne paraıˆt pas e ˆtre un facteur de surmortalite ´ bien que 23 % des patients admis tardivement de ´ce `dent (vs 16 %). La de ´tection aux urgences par des scores (IGS2) pourrait e ˆtre utile. doi: 10.1016/j.jeur.2009.03.265